Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN PENDAHULUAN

CEREBROVASKULAR ACCIDENT

A. DEFINISI CVA

CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang dan
bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama 24
jam atau lebih yang menyebabakan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan
bicara, proses berpikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan
kematian (Muttaqin, 2008).
CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat,
berupa defisit neurologi fokal atau global yang berlangsung 24 jam terjadi karena
trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang
jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria
karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung
aorta jantung (arcus aorta) (Suzanne, 2002).

B. ETIOLOGI
Ada beberapa penyebab CVA infark (Muttaqin, 2008: 235)
1. Trombosis serebri
Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya.
Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur.
Terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah.
Trombosis serebri ini disebabkan karena adanya:
Aterosklerostis: mengerasnya/berkurangnya kelenturan dan elastisitas
dinding pembuluh darah
Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang akan menyebabkan
viskositas/ hematokrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran darah
cerebral.
Arteritis: radang pada arteri
2. Emboli
Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluhan darah otak oleh
bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus di jantung
yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat
menimbulkan emboli:
Penyakit jantung reumatik
Infark miokardium
Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil
yang dapat menyebabkan emboli cerebri.
Endokarditis : menyebabkan gangguan pada endocardium.

C. FAKTOR RESIKO
1. Faktor Yang Tidak Dapat Dikontrol
1.1 Umur
Setiap manusia akan bertambah umurnya, dengan demikian kemungkinan
terjadinya stroke semakin besar. Meningkatnya usia harapan hidup yang didorong
oleh keberhasilan pembangunan nasional dan berkembangnya modernisasi serta
globalisasi di Indonesia akan cenderung meningkatkan risiko terjadinya penyakit
vaskular (penyakit jantung koroner, stroke dan penyakit arteri perifer) kemungkinan
disebabkan penurunan fungsi organ tubuh yang salah satunya elastisitas pembuluh
darah sehingga mudah terjadi aterosklerosis (Riskesdas, 2008).
1.2 Jenis Kelamin
Stroke lebih banyak dijumpai pada laki-laki dibandingkan wanita. Namun,
kematian akibat stroke lebih banyak dijumpai pada wanita dibanding laki-laki karena
umumnya wanita terserang stroke pada usia yang lebih tua. Hal ini disebabkan
karena pemakaian hormon estrogen pada wanita sebelum pascamenopause dapat
melindungi dirinya dari risiko terjadinya stroke tipe iskemik sebesar 44% (Ginanjar,
2009).
1.3 Ras/Suku Bangsa
Ras kulit hitam lebih berisiko terkena stroke dibandingkan dengan ras kulit
putih. Hal ini berkaitan dengan pola makan yang tidak sehat, seperti konsumsi
garam yang tinggi pada ras kulit hitam (Ginanjar, 2009).
1.4 Riwayat Stroke/TIA Sebelumnya
Serangan ini harus dianggap sebagai suatu ancaman stroke dan
menunjukkan adanya risiko bagi permasalahan peredaran darah dimasa
mendatang. Seseorang yang pernah mengalami serangan iskemik sepintas tanpa
memperoleh pengobatan mempunyai kemungkinan kurang lebih sebesar 7% untuk
mengalami gangguan peredaran darah yang serius setiap tahunnya. Dalam waktu 5
tahun kemungkinan akan terserang stroke kembali sebanyak 35-42%.Para medis
sepakat bahwa serangan TIA merupakan suatu ancaman serius yang mengacu
terjadinya serangan stroke (Madiyono. 2003).

2. Faktor Yang Dapat Dikontrol


2.1 Hipertensi
Faktor ini merupakan faktor resiko utama terjadinya stroke iskemik dan
perdarahan. Sering disebut sebagai silent killer karena hipertensi meningkatkan
risiko terjadinya stroke sebanyak empat sampai enam kali. Makin tinggi tekanan
darah kemungkinan stroke makin besar karena terjadinya kerusakan pada dinding
pembuluh darah sehingga memudahkan terjadinya penyumbatan/ perdarahan otak
(Madiyono, 2003).
2.2 Penyakit Jantung
Penyakit jantung yang berisiko besar menyebabkan penderita stroke
meninggal antara lain aritmia jantung seperti fibrasi atrium, infark miokard, gagal
jantung Terbentuknya embolus akibat fibrasi atrium, infark miokard, gagal jantung
yang terlepas akan mengalir ke otak dan ke bagian tubuh yang lain, dan embolus ini
akan menyumbat arteri dan menyebabkan infark otak (kematian jaringan otak)
(Feigin, 2006)
2.3 Merokok
Merokok meningkatkan risiko terjadinya stroke hampir 2 kali lipat. Adapun
perokok pasif berisiko terkena 1,2 kali lebih besar. Nikotin dan karbondioksida yang
ada pada rokok menyebabkan kelainan pada dinding pembuluh darah, disamping itu
juga mempengaruhi komposisi darah sehingga mempermudah terjadinya proses
gumpalan darah (stroke iskemik) (Madiyono, 2003)
2.4 Diabetes Mellitus
Diabetes melitus menimbulkan perubahan pada sistem vaskular (pembuluh
darah dan jantung). Diabetes melitus mempercepat terjadinya arteriosklerosis yang
lebih berat, lebih tersebar sehingga risiko penderita stroke meninggal lebih besar
(Feigin. 2006).
2.5 Alkohol
Konsumsi alkohol berlebihan dapat mengganggu metabolisme tubuh,
sehingga terjadi dislipidemia, diabetes mellitus, mempengaruhi berat badan dan
tekanan darah, dapat merusak sel-sel saraf tepi, saraf otak dan lain-lain. Peminum
alkohol berat dapat meningkatkan resiko terkena stroke 1-3 kali lebih besar
(Bambang, 2003).

2.6 Hiperkolesterolemi
Kondisi ini dapat merusak dinding pembuluh darah dan juga menyebabkan
jantung koroner. Kolesterol yang tinggi akan membentuk plak di dalam pembuluh
darah dan dapat menyumbat pembuluh darah baik di jantung maupun di otak. Kadar
kolesterol total >220 mg/dl meningkatkan resiko stroke 1,31-2,9 kali (Madiyono.
2003; Zia, 2009).

D. KLASIFIKASI
Dasar klasifikasi yang berbeda beda diperlukan, sebab setiap jenis stroke
mempunyai cara pengobatan, pencegahan dan prognosa yang berbeda, walaupun
patogenesisnya sama (Misbach, 2011).
1. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya
1.1 Stroke Iskemik
Transient Isvhemic Attack (TIA)
Trombosis serebri
Emboli Serebri
1.2 Stroke Hemoragik
Perdarahan intraserebral
Perdarahan subarachnoid
2. Berdasarkan stadium/pertimbangan waktu
2.1 Transient Ischemic Attack (TIA)
Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di
otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.
2.2 Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam,
tetapi tidak lebih dari seminggu.
2.3 Progressing stroke atau stroke in evolution
Gejala neurologik yang makin lama makin berat.
2.4 Completed stroke
Gejala klinis yang telah menetap.
3. Berdasarkan sistem pembuluh darah
3.1 Sistem carotid
3.2 Sistem vertebrobasiler.
4. Klasifikasi Bamford untuk tipe infark yaitu :
4.1 Partial Anterior Circulation Infarct (PACI)
4.2 Total Anterior Circulation Infarct (TACI)
4.3 Lacunar Infarct (LACI)
4.4 Posterior Circulation Infarct (POCI)
5. Klasifikasi Stroke Iskemik berdasarkan kriteria kelompok peneliti TOAST (Sjahrir,
2003)
5.1 Aterosklerosis Arteri Besar
Gejala klinik dan penemuan imejing otak yang signifikan (>50%) stenosis atau oklusi
arteri besar di otak atau cabang arteri di korteks disebabkan oleh proses
aterosklerosis. Gambaran computed tomography (CT) sken kepala MRI
menunjukkan adanya infark di kortikal, serebellum, batang otak, atau subkortikal
yang berdiameter lebih dari 1,5 mm dan potensinya berasal dari aterosklerosis arteri
besar.
5.2 Kardioembolisme
Oklusi arteri disebabkan oleh embolus dari jantung.
5.3 Oklusi Arteri Kecil
Sering disebut juga infark lakunar, dimana pasien harus mempunyai satu gejala
klinis sindrom lakunar dan tidak mempunyai gejala gangguan disfungsi kortikal
serebral. Pasien biasanya mempunyai gambaran CT Sken/MRI kepala normal atau
infark lakunar dengan diameter <1,5 mm di daerah batang otak atau subkortikal.

E. TANDA DAN GEJALA


Menurut Hudak dan Gallo dalam buku keperawatn Kritis (1996: 258-260), yaitu:
1. Lobus Frontal
a. Deficit Kognitif : kehilangan memori, rentang perhatian singkat, peningkatan
distraktibilitas (mudah buyar), penilaian buruk, tidak mampu menghitung, memberi
alasan atau berpikir abstrak.
b. Deficit Motorik : hemiparese, hemiplegia, distria (kerusakan otot-otot bicara),
disfagia (kerusakan otot-otot menelan).
c. Defici aktivitas mental dan psikologi antara lain : labilitas emosional, kehilangan
kontrol diri dan hambatan soaial, penurunan toleransi terhadap stres, ketakutan,
permusuhan frustasi, marah, kekacuan mental dan keputusasaan, menarik diri,
isolasi, depresi.
2. Lobus Parietal
a. Dominan :
1) Defisit sensori antara lain defisit visual (jaras visual terpotong sebagian besar
pada hemisfer serebri), hilangnya respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan,
nyeri, tekanan, panas dan dingin), hilangnya respon terhadap proprioresepsi
(pengetahuan tentang posisi bagian tubuh).
2) Defisit bahasa/komunikasi
- Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara
yang dapat dipahami).
- Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan).
- Afasia global (tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat).
- Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan).
- Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan).
b. Non Dominan
Defisit perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat
danmenginterpretasi diri/lingkungan) antara lain:
- Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap
ekstremitas yang mengalami paralise).
- Disorientasi (waktu, tempat dan orang)
- Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek dengan
tepat)
- Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui indra)
- Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruangan.
- Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat.
- Disorientasi kanan kiri
3. Lobus Occipital: deficit lapang penglihatan penurunan ketajaman penglihatan,
diplobia (penglihatan ganda), buta.
4. Lobus Temporal : defisit pendengaran, gangguan keseimbangan tubuh.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Periksaan penunjang pada pasien CVA infark:
1. Laboratorium :
a. Pada pemeriksaan paket stroke: Viskositas darah pada apsien CVA ada
peningkatan VD > 5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), Asam Arachidonic (AA),
Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen (Muttaqin, 2008: 249-252)
b. Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL pasien CVA infark
mengalami penurunan HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl, Laju endap darah
(LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur kecepatan sel darah merah
mengendap dalam tabung darah LED yang tinggi menunjukkan adanya radang.
Namun LED tidak menunjukkan apakah itu radang jangka lama, misalnya artritis,
panel metabolic dasar (Natrium (135-145 nMol/L), kalium (3,6- 5,0 mMol/l),
klorida,) (Prince, dkk ,2005)
2. Pemeriksaan sinar X toraks: dapat mendeteksi pembesaran jantung (kardiomegali)
dan infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal jantung kongestif (Prince,dkk,2005).
3. Ultrasonografi (USG) karaois: evaluasi standard untuk mendeteksi gangguan aliran
darah karotis dan kemungkinan memmperbaiki kausa stroke (Prince,dkk ,2005).
4. Angiografi serebrum : membantu menentukan penyebab dari stroke secara Spesifik
seperti lesi ulseratrif, stenosis, displosia fibraomuskular, fistula arteriovena, vaskulitis
dan pembentukan thrombus di pembuluh besar (Prince, dkk ,2005).
5. Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET): mengidentifikasi
seberapa besar suatu daerah di otak menerima dan memetabolisme glukosa serta
luas cedera (Prince, dkk ,2005).
6. Ekokardiogram transesofagus (TEE): mendeteksi sumber kardioembolus potensial
(Prince, dkk ,2005).
7. CT scan : pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di
ventrikel atau menyebar ke permukaan otak (Muttaqin, 2008).
8. MRI : menggunakan gelombang magnetik untuk memeriksa posisi dan besar /
luasnya daerah infark (Muttaqin, 2008).
H. PENATALAKSANAAN
Ada bebrapa penatalaksanaan pada pasien dengan CVA infark (Muttaqin, 2008:14):
1. Untuk mengobati keadaan akut, berusaha menstabilkan TTV dengan :
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten
b. Kontrol tekanan darah
c. Merawat kandung kemih, tidak memakai keteter.
d. Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam, latihan gerak pasif.
2. Terapi Konservatif
a. Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral
b. Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi
thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
c. Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosisiatau
embolisasi dari tempat lain ke sistem kardiovaskuler.
d. Bila terjadi peningkatan TIK, hal yang dilakukan:
1) Hiperventilasi dengan ventilator sehingga PaCO2 30-35 mmHg
2) Osmoterapi antara lain :
- Infus manitol 20% 100 ml atau 0,25-0,5 g/kg BB/ kali dalam waktu 15-30 menit,
4-6 kali/hari.
- Infus gliserol 10% 250 ml dalam waktu 1 jam, 4 kali/hari
3) Posisi kepala head up (15-30)
4) Menghindari mengejan pada BAB
5) Hindari batuk
6) Meminimalkan lingkungan yang panas.

I. KOMPLIKASI

Ada beberapa komplikasi CVA infark (Muttaqin, 2008: 253)


1. Dalam hal imobilisasi:
a. Infeksi pernafasan (Pneumoni),
b. Nyeri tekan pada dekubitus.
c. Konstipasi
2. Dalam hal paralisis:
a. Nyeri pada punggung,
b. Dislokasi sendi, deformitas
3. Dalam hal kerusakan otak:
a. Epilepsy
b. Sakit kepala
4. Hipoksia serebral
5. Herniasi otak
6. Kontraktur

J. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN


1. Pengkajian.
Pengkajian asuhan keperawatan (Doengoes, 2000)
a. Identitas : Biasanya dialami oleh usia tua, namun tidak menutup kemungkinan juga
dapat dia alami oleh usia muda, jenis kelamin, dan juga ras juga dapat
mempengaruhi.
b. Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi, dan penurunan kesadaran pasien.
c. Riwayat kesehatan sekarang : Stroke infark mendadak saat istirahat atau bangun
pagi,
d. Riwayat penyakit dahulu : Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya,
diabetes mellitus, penyakit jantung (terutama aritmia), penggunaan obat-obatan anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obesitas. Adanya riwayat merokok, penggunaan
alkohol dan penyalahgunaan obat (kokain).
e. Riwayat penyakit keluarga : Adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi,
diabetes mellitus, atau adanya riwayat stroke pada generasi terdahulu.
f. Riwayat psikososial-spiritual : Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan
dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat
mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga. Perubahan hubungan
dan peran terjadi karena pasien kesulitan untuk berkomunikasi akibat sulit berbicara.
Rasa cemas dan takut akan terjadinya kecacatan serta gangguan citra diri.
g. Kebutuhan
1) Nutrisi : adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut,
kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia ditandai
dengan kesulitan menelan, obesitas.
2) Eliminasi : menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti inkontinensia
urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder berlebih), bising usus
negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan
peristaltik usus.
3) Aktivitas : menunjukkan adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah, gangguan tonus otot,
paralitik (hemiplegia).
4) Istirahat : klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Respirasi (Breathing) : batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas,
penggunaan otot bantu nafas, serta perubahan kecepatan dan kedalaman
pernafasan. Adanya ronchi akibat peningkatan produksi sekret dan penurunan
kemampuan untuk batuk akibat penurunan kesadaran klien. Pada klien yang sadar
baik sering kali tidak didapati kelainan pada pemeriksaan sistem respirasi.
b. Sistem Cardiovaskuler (Blood) : dapat terjadi hipotensi atau hipertensi, denyut
jantung irreguler, adanya murmur
c. Sistem neurologi
1) Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi koma. Penilaian GCS untuk
menilai tingkat kesadaran klien.
2) Refleks Patologis : Refleks babinski positif menunjukan adanya perdarahan di
otak/ perdarahan intraserebri dan untuk membedakan jenis stroke yang ada
apakah bleeding atau infark
3) Pemeriksaan saraf kranial
a) Saraf I: biasanya pada klien dengan stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman
b) Saraf II: disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensorik primer
diantara sudut mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visula-spasial
sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat
memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
c) Saraf III, IV dan VI apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis seisi otot-
otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral
disisi yang sakit.
d) Saraf VII persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot
wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
e) Saraf XII lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi.
Indera pengecapan normal..
d. Sistem perkemihan (Bladder) : terjadi inkontinensia urine
e. Sistem reproduksi: hemiparese dapat menyebabkan gangguan pemenuhan
kebutuhan seksual.
f. Sistem endokrin: adanya pembesaran kelejar kelenjar tiroid.
g. Sistem Gastrointestinal (Bowel) : adanya keluhan sulit menelan, nafsu makan
menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mungkin mengalami inkontinensia alvi
atau terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya gangguan pada
saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf
trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah pada sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisi otot-otot
pterigoideus dan pada saraf IX dan X yaitu kemampuan menelan kurang baik,
kesukaran membuka mulut.
h. Sistem muskuloskeletal dan integument : kehilangan kontrol volenter gerakan
motorik. Terdapat hemiplegia atau hemiparesis atau hemiparese ekstremitas. Kaji
adanya dekubitus akibat immobilisasi fisik.

3. Diagnosa Keperawatan
Menurut ( Barbara Engram, 1998, Doengoes, 2000, Lynda, Juall).
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekresi secret
dan ketidakmampuan batuk efektif sekunder akibat cedera serebrovoskular yang
ditandai dengan adanya sekret pada saluran pernapasan, suaran napas ronkhi,
adanya suara nafas tambahan.
b. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder
akibat cedera serebrovaskuler.
c. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan lesi pada
neuron motor atas yang ditandai dengan ketidakmampuan dalam eliminasi urine,
ketidakmampuan miksi.
d. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.
e. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area
bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat
berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.
f. Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf
sensori, penurunan penglihatan yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu
tempat dan orang, konsentrasi buruk berubahan proses berpikir yang kacau.
g. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/ hemiplagia, kerusakan
neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak ,
keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot
h. Gangguan eliminasi alvi (kontispasi) berhubungan dengan defek stimulasi saraf, otot
dasar pelviks lemah dan imobilitas sekunder akibat stroke yang ditandai
dengan pasien belum BAB selama 4 hari/konstipasi, teraba distensi abdomen.
i. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima
pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan keterbatasan
kognitif, kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber
informasi.

4. Intervensi dan Rasional


a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekresi secret dan
ketidakmampuan batuk efektif sekunder akibat cedera serbrovaskuler yang ditandai
dengan adanya sekret pada saluran pernapasan, suaran napas ronkhi, adanya suara
nafas tambahan
Tujuan: pasien menunjukkan bersihan jalan nafas setelah dilakukan tindakan
keperawatan.
Kriteria Hasil: ronkhi tidak terdengar Px menunjukkan batuk yang efektif, frekuensi
nafas 16- 20 x/menit.
Intervensi:
1) Jelaskan kepada klien mengapa terdapat penumpukan secret di saluran
pernapasan dan kegunaan batuk efekif .
R/ pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan
klien terhadap rencana terapeutik.
2) Beri minum hangat jika keadaan memungkinkan
R/ membantu pengenceran secret sehingga mempermudah pemngeluaran
3) Ajarkan pasien batuk efektif.
R/ batuk yang efektif dapat mengeluarkan secret dari saluran pernapasan.
4) Lakukan pengisapan lender, batasi durasi pengisapan dengan 15 detik atau
lebih.
R/ pengisapan lender dilakukan untuk mengurangi adanya penumpukkan secret
dan durasinya pun dapat dikurangi untuk mencegah bahaya hipoksia.
5) Kolaborasi dalam pemberian bronkodilator
R/ mengatur ventilasi dan melepaskan secret karena relaksasi notot
brokosposme.
6) Observasi keadaan umum TTV
R/ mengetahui keberhasilan tindakan.

b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia, kerusakan


neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak ,
keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.
Tujuan: klien mampu meningkatkan aktivitas fisik yang sakit atau lemah, dengan
Kriteria hasil:
1) Ekstremitas tidak tampak lemah
2) Ekstremitas yang lemah dapat diangkat dan digerakkan secara mandiri
3) Ekstremitas yang lemah dapat menahan posisi tubuh saat miring kanan atau
kiri
Intervensi:
1) Jelaskan pada pasien akibat dari terjadinya imobilitas fisik
R/ imobilitas fisik akan menyebabkan otot-otot menjadi kaku sehingga penting
diberikan latihan gerak.
2) Ubah posisi pasien tiap 2 jam
R/ menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang
jelek pada daerah yang tertekan
3) Ajarkan pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang sakit
R/ gerakan aktif memberikan dan memperbaiki massa, tonus dan kekuatan otot
serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.
4) Anjurkan pasien melakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang tidak sakit
R/ mencegah otot volunter kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih
untuk digerakkan
5) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
R/ peningkatan kemampuan daam mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan
dengan latihan fisik dari tim fisioterapi
6) Observasi kemampuan mobilitas pasien
R/ Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan gerak pasien setelah di lakukan
latihan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya.

c. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder
akibat cedera serebrovaskuler
Tujuan:Pasien tetap menunjukan pemenuhan nutrisi selama dilakukan tindakan
keperawatan.
Kriteria hasil :tidak terjadi penurunan berat badan, HB dan albumin dalam batas
normal HB: 13,4 17,6 dan Albumin: 3,2 - 5,5 g/dl.
Intervensi :
1) Jelaskan pentingnya nutrisi bagi klien
R/ nutrisi yang adekuat membantu meningkatkan kekuatan otot
2) Kaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan
R/ untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan kepada klien
3) Letakkan kepala lebih tinggi pada waktu selama & sesudah makan
R/ memudahkan klien untuk menelan
4) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual
dengan menekan ringan di atas bibir / bawah dagu jika dibutuhkan.
R/ membantu dalam melatih kembali sensoro dan meningkatkan kontrol
muskuler
5) Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral atau memberi makanan melalui
NGT.
R/ membantu memberi cairan dan makanan pengganti jika klien tidak mampu
memasukan secara peroral.
6) Observasi keadaan, keluhan dan asupan nutrisi
R/ mengetahui keberhasilan tindakan dan untuk menentukan intervensi
selanjutnya.

d. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan defek stimulasi saraf, otot
dasar pelviks lemah dan imobilitas sekunder akibat stroke ditandai pasien belum BAB
selama 4 hari, teraba distensi abdomen.
Tujuan: pasien mampu memenuhai eliminasi alvi dengan kriteria hasil:
1) pasien dapat defekasi secara spontan dan lancar dengan menggunakan obat
2) konsistensi feses lembek
3) tidak teraba distensi abdomen
Intervensi:
1) Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga tentang penyebab konstipasi.
R/ konstipasi disebabkan oleh karena penurunan peristaltic usus.
2) Anjurkan pada pasien untuk makan makanan yang mengandung serat.
R/ diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi
reguler
3) Bila pasien mampu minum, berikan asupan cairan yang cukup (2 liter/hari) jika
tidak ada kontraindikasi.
R/ masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang
sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler
4) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan pasien.
R/ aktivitas fisik membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus otot abdomen
dan merangsang nafsu makan dan peristaltic
5) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laksatif,
supositoria, enema)
R/ pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang
melunakkan massa feses dan membantu eliminasi.

e. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas sekunder


akibat stroke.
Tujuan: pasien mampu mempertahankan keutuhan kulit dengan kriteria hasil:
1) Pasien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
2) Mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
3) Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.
Intervensi:
1) Anjurkan untuk melakukan latihan mobilisasi.
R/ menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
2) Ubah posisi tiap 2 jam
R/ menghindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang menonjol
3) Observasi terhadap eritema, kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi
R/ mempertahankan keutuhan kulit
4) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin, hindari trauma dan panas pada
kulit.
R/ menghindari kerusakan-kerusakan kapiler.

f. Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf


sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu tempat orang, perubahan
dalam respon terhadap rangsangan.
Tujuan : meningkatnya persepsi sensorik secara optimal setelah dilakukan tindakan
keperawatan dengan kriteria hasil:
1) Adanya perubahan kemampuan yang nyata
2) Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat dan orang
Intervensi:
1) Tentukan kondisi patologis klien
R/ untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan
2) Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi
R/untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien
3) Latih klien untuk melihat suatu objek dengan telaten dan seksama
R/agar klien tidak kebinggungan dan lebih konsentrasi
4) Observasi respon prilaku klien seperti menanggis, bahagia, bermusuhan,
halusinasi setiap saat
R/ untuk mengetahui keadaan emosi klien.

g. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area
bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat
berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.
Tujuan : proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal dengan kriteria
hasil:
1) Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi
2) Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat.
Intervensi
1) Berikan metode alternatif komunikasi misalnya bahasa isyarat
R/ memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien
2) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
R/ mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain
3) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya
ya atau tidak
R/ mengurangi kecemasan dan kebinggunan pada saat berkomunikasi
4) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
R/mengurangi rasa isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif
5) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
R/ memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi
6) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan Bicara
R/ melatih klien berbicara secara mandiri dengan baik dan benar.

h. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan lesi pada neuron
motor atas.
Tujuan : klien mampu mengontrol urine setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan kriteria hasil:
1) Klien melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia
2) Tidak ada distensi bladder
Intervensi:
1) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering
R/ berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih
yang berlebih
2) Ajarkan membatasi masukan cairan selama malam
R/pembatasan cairan pada malam hari mencegah terjadinya enuresis
3) Ajarkan tehnik untuk mencetuskan refleks berkemih ( rangsangan kutaneus
dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal).
R/ melatih dan membantu penggosongan kandung kemih
4) Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang
telah direncanakan.
5) R/ kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume
urien sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih
6) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikit 2000cc perhari bila
tidak ada kontraindikasi).
R/ hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran kemih dan batu
ginjal.

i. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien


tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan berhubungan dengan
kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yanf
dtandai dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi dan tidak
mengenal sumber-sumber informasi.
Tujuan: Pasien mengerti tentang penyakit yang diderita dengan kriteria hasil:
1) Pasien dan keluarga tahu tentang penyakit yang diderita.
2) Pasien dan keluarga mau berperan serta dalam tindakan keperawatan.
Intervensi:
1) Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga.
R/ Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang dimiki pasien dan keluarga dan
kebenaran informasi yang didapat.
2) Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita.
R/ Penjelasan tentang kondisi yang sedang dialami dapat membantu
menambah wawasan pasien dan keluarga.
3) Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang setiap tindakan keperawatan yang
akan dilakukan.
R/ Agar pasien dan keluarga mengetahui tujuan dari setiap tindakan
keperawatan yang akan dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall.(1999) Diagnosa Keperawatan.(2000) alih bahasa Monica


Ester.Jakarta : EGC
Doengus, Maryln.(1993). Rencana asuhan keperawatan.(1999).alih bahasa Monica Ester.
Jakarta: EGC.
Feigin, V,2006 Stroke Panduan Bergambar Tentang Pencegahan dan Pemulihan Stroke. PT
Bhuana Ilmu Populer, Jakarta.
Ginanjar, G, 2009. Stroke Hanya Menyerang Orang Tua?. PT Benteng Pustaka, Yogyakarta.
Henger, Barbara R.(2003).Asisten Keperawatan : Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan. EGC:Jakarta
Hudak, C.M. Gallo, B.M. (1996). Keperawatan Kritis. Pendekatan holistic Edisi VI volume II.
EGC:Jakarta
Madiyono,B dkk, 2003. Pencegahan Stroke dan Serangan Jantung Pada Usia Muda.Jakarta
: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Mansjoer, dkk. (2000).Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta: Media Aesculapius
Muttaqin, Arif (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan.
salemba medika: jakarta.
Price, Sylvia A.(2002).Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. alih bahasa
Huriawati, Hartanto.(2005). Jakarta:EGC.
Riskesdas Depkes., (2008). Proporsi Penyebab Kematian Pada Kelompok Umur 55-64
Tahun Menurut Tipe Daerah.
Smeltzer, Suzanne.(1996). Keperawatan Medikal Bedah.(2002) alih bahasa Monica Ester.
Jakarta : EGC.
Zia E dkk, 2009. Three Year Survival and Stroke Reccurence Rates in Patients With Primary
Intracerebral Hemorrage. http://stroke.ahajournals.org/subscriptions.com/ diakses 3
Juni 2017.

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN


PADA PASIEN DENGAN CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA)
Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Profesi Ners Departemen Manajemen di
Ruang Lantai 3 Unit 2 Rumah Sakit Panti Nirmala Malang
Oleh :
NI KOMANG MIMING WIDIYASIH
150070300011061
KELOMPOK 13

PROGRAM STUDI PROFESI NERS-ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2017

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN CEREBROVASCULAR ACCIDENT
DI RUANG LANTAI 3 UNIT 2 RSPN
Oleh :
Ni Komang Miming Widiyasih
NIM. 150070300011061

Telah diperiksa dan disetujui pada :


Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(____________________________) (___________________________)
NIP : NIP.
F. PATOFISIOLOGI

Peningkatan Usia

Elastisitas pembuluh darah


menurun

Aterosklerosis

Penurunan suplai darah & O2 ke MK : Resiko Ketidakefektifan


otak Perfusi Jaringan Serebral

Hipoksia cerebri

Infark jaringan
otak

Arteri Arteri
Arteri vertebra
carotis cerebri
basilaris
Kerusakan neurologis interna media
Kerusakan Penurunan fungsi N. X
Disfungsi N. XI neurocerebrospinal N. deficit N. I (Olfaktorius), (Vagus), N. IX Disfungsi
(assesoris) Disfungsi
VII (Fasialis), N. IX N. II (optikus), N. IV (Glossofaringeus) N. XI
N. II
Penurunan fungsi (Glossofaringeus), N. XII (Troklearis), N. XII (Assesorius
(Optikus)
motoric anggota gerak (Hipoglosus) (Hipoglosus
Penurunan Proses menelan tidak Penurunan
muskuloskeletal
aliran Kontrol otot fasial/oral Perubahan ketajaman efektif fungsi
darah ke menjadi lemah sensori, penghidu, motoric
Kelemahanretina
pada 1 / pengelihatan dan anggota
Refluks
ke-4 anggota gerak pengecap gerak
Kehilangan fungsi
tonus otot fasial/oral muskuloske
letal
MK : Hambatan
Mobilitas Fisik
Bed Ketidakmampuan
rest Ketidakmampuan Disfagia Kemempua Kegagalan
berbicara, menyebut menghidu, melihat, n retina menggerak
kata-kata mengecap untuk kan
MK : Resiko Anoreksia
menangkap anggota
Dekubitus objek/baya tubuh
Kerusakan articular, MK : Gangguan MK : ngan
tidak dapat berbicara perubahan persepsi MK :
Ketidakseimbangan
sensori Kebutaan Defisit
Kebutuhan Nutrisi:
MK : Kerusakan Kurang Dari Perawata
Komunikasi Verbal Kebutuhan Tubuh MK : n Diri
Resiko
Tinggi
MK :
Resiko
Jatuh