Anda di halaman 1dari 27

DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI

Kontrak Payung Pipa

EPM7-M17LL0009A-P27

PT PERTAMINA EP

1 / 25
DAFTAR ISI
1. PENDAHULUAN
2. PENJELASAN UMUM
3. DASAR HUKUM PROSES TENDER
4. TATA CARA DAN SYARAT-SYARAT PENILAIAN KUALIFIKASI
5. TATA CARA PENILAIAN KUALIFIKASI

LAMPIRAN - LAMPIRAN
Lampiran 1 : SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI PENILAIAN KUALIFIKASI
Lampiran 2 : SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN
Lampiran 3 (PQ-01): FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Lampiran 4 (PQ-02): TATACARA PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR, SISA KEMAMPUAN PAKET DAN SISA
KEMAMPUAN PRODUKSI
Lampiran 5 : FORM ISIAN HSE (Khusus Pekerjaan Jasa)
Lampiran 6 : LEMBAR DATA PENILAIAN KUALIFIKASI (LDPK)

2 / 25
I PENDAHULUAN
1.1 Dalam rangka mendukung keberhasilan operasi dan pencapaian produksi migas, PERTAMINA EP
bermaksud mendapatkan mitra kerja dalam melaksanakan pekerjaan sebagaimana tercantum dalam
Lembar Data Penilaian Kualifikasi (LDPK).
1.2 Calon Peserta Tender memiliki peralatan kerja atau mendapat dukungan (dengan melampirkan surat
dukungan/supporting letter) dari perusahaan pemilik peralatan kerja untuk melaksanakan pekerjaan
sebagaimana tercantum dalam LDPK, untuk mendukung kelancaran operasi pekerjaan.
1.3 PT PERTAMINA EP menawarkan pekerjaan di atas kepada Penyedia Barang/Jasa dalam negeri dengan
kualifikasi golongan usaha sebagaimana tercantum dalam LDPK, mempunyai kredibilitas dan
kompetensi sesuai bidang/sub bidang yang disyaratkan, maka calon mitra kerja yang diinginkan harus
memiliki pengalaman perusahan yang sesuai bidang/subbidang sebagaimana tercantum dalam LDPK
dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, yang memiliki dan memenuhi persyaratan profesional,
administrasi, kemampuan teknis dan manajerial serta K3LL berdasarkan pengalaman tertentu, sumber
daya manusia, modal, peralatan dan fasilitas lain yang memadai, berdasarkan ketentuan-ketentuan yang
tercantum dalam Dokumen Tender.
1.4 Penilaian kualifikasi ini digunakan oleh Panitia Tender untuk menyeleksi awal Penyedia Barang/Jasa
yang berminat sebagai calon peserta tender), dengan cara calon peserta tender diharuskan melengkapi
semua persyaratan yang akan dirinci pada butir-butir selanjutnya dalam dokumen ini. Untuk itu kepada
setiap calon peserta tender dianjurkan untuk membaca dan mempelajari dengan seksama.
1.5 Kekurangan dan kekeliruan atas dokumen yang disampaikan kembali pada Panitia Tender sehingga
mengakibatkan calon peserta tender dinyatakan tidak lulus kualifikasi adalah merupakan resiko bagi
calon peserta tender.
1.6 Penyedia Barang/Jasa yang ditetapkan sebagai pemenang pelelangan ini terikat dengan PERTAMINA
EP dalam suatu Kontrak selama sebagaimana tercantum dalam LDPK.

II PENJELASAN UMUM
Penilaian kualifikasi dimaksudkan untuk mengetahui kemampuan dan/atau pengalaman Calon Peserta
Tender dalam bidang administrasi, legalitas, teknis, sumber daya manusia, K3LL, dan finansial terhadap
lingkup kerja yang akan dilaksanakan, serta komitmen untuk melakukan pencegahan terhadap tindak
pidana korupsi dan perbuatan melawan hukum.
III DASAR HUKUM PROSES TENDER
Dasar hukum yang digunakan dalam Tender ini adalah:
a Pedoman Tata Kerja (PTK) No.PTK-007/SKKO0000/2015-S0 tentang Pedoman Pengelolaan Rantai
Suplai Kontraktor Kontrak Kerja Sama.
b Pedoman Tata Kerja (PTK) Nomor 35/PTK/III/2006, tentang PengelolaanKeselamatan, Kesehatan
Kerja dan Lindungan Lingkungan Kontraktor.
c Pedoman Sistem Manajemen HSE Kontraktor PT. PERTAMINA EP No.A-003/EP5000/2009-S0.

IV TATA CARA DAN SYARAT-SYARAT PENILAIAN KUALIFIKASI


4.1 Mempunyai pengalaman pengadaan barang/jasa sejenis dengan paket pengadaan, di industri
perminyakan maupun di luar industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh)
tahun terakhir, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai
sub kontraktor.
4.2 Bagi Calon Peserta Tender golongan usaha besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri
atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas:
1 Wajib menyerahkan surat pernyataan sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia
Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas didukung dengan:
a Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau salinan akta yang dilegalisasi oleh notaris yang
bersangkutan; atau

3 / 25
b Surat pernyataan kebenaran fakta yang dikeluarkan oleh konsultan hukum. Khusus untuk
Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas, surat pernyataan yang
dikeluarkan oleh konsultan hokum tidak berlaku, dan digantikan dengan menyerahkan salinan
akta pendirian dan perubahan terakhir dari perusahaan dan perusahaan induknya. Surat
pernyataan juga secara tegas menyatakan bahwa akta atau surat pernyataan sebagaimana
dimaksud tidak terkandung rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya, dan
apabila selama masa proses pelelangan atau selama masa berlakunya Kontrak keadaan
sesungguhnya berbeda, maka yang bersangkutan bersedia untuk dikenakan sanksi hitam dan
sanksi final sesuai ketentuan pada Pedoman Tata Kerja (PTK) No. PTK-007/SKKO0000/2015-
S0.
2 Khusus untuk Perusahaan Dalam Negeri, Akta notariat atau surat pernyataan kebenaran fakta
tersebut pada poin 4.2.1.a dan 4.2.1.b harus berisi pernyataan bahwa:
a Saham yang memiliki hak suara (voting right), hak dividen dan hak kendali manajemen dan
dimiliki oleh perseorangan WNI, Negara Republik Indonesia, pemerintah daerah, BUMN
dan/atau BUMD secara kumulatif proporsional minimal sama dengan 51% (lima puluh satu
persen).
b Minimal 2/3 (dua per tiga) jumlah anggota direksi, termasuk pimpinan tertinggi perusahaan dan
anggota direksi yang bertanggung jawab atas pengelolaan keuangan dan strategi bisnis,
adalah WNI.
3 Bagi Calon Peserta Tender golongan usaha besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam
Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas namun tidak
bersedia memenuhi ketentuan tersebut pada poin 4.2.1.a dan 4.2.1.b, tidak diakui statusnya
sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu
Migas.
4.3 Bentuk keikutsertaan Calon Peserta Tender baik sendiri-sendiri atau dalam bentuk konsorsium masih
dapat berubah, namun harus pasti pada saat pemasukan dokumen kualifikasi dengan ketentuan:
1 Konsorsium dapat dibentuk oleh Calon Peserta Tender, baik dengan sesama Calon Peserta Tender
yang telah mendaftar maupun dibentuk dengan Penyedia Barang/Jasa yang belum mendaftar;
2 Struktur dan keanggotaan Konsorsium harus sudah pasti; dan
3 Struktur dan keanggotaan Konsorsium dibuktikan dengan Nota Kesepahaman/MOU (Memorandum
of Understanding) yang mendukung hal dimaksud dan ditandatangani oleh seluruh anggota
Konsorsium.
4 Dalam hal Penyedia Barang/Jasa melakukan kemitraan dalam bentuk Konsorsium menyampaikan:
a Perjanjian kerjasama kemitraan (spesifik untuk pekerjaan yang dilelangkan) , yang memuat
antara lain:
- persentase kepemilikan/kepesertaan dalam pekerjaan
- tanggung jawab baik secara bersama dan sendiri-sendiri
- bagian lingkup pekerjaan para pihak
- hak dan tanggung jawab para pihak
- perusahaan yang menjadi Pemuka Konsorsium (Leadfirm)
b Program alih teknologi, jika dimungkinkan;
c Surat izin usaha bagi Pemuka Konsorsium (Leadfirm) yang sesuai dengan yang
dipersyaratkan di dalam Dokumen Tender; dan
d Surat Pernyataan yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi Pemuka Konsorsium (Leadfirm)
yang berisi:
- Nilai Kemampuan Dasar Konsorsium yang didukung oleh data NPt anggota Konsorsium;
dan
- Bahwa seluruh anggota Konsorsium mempunyai pengalaman menyelesaikan sebagian
atau seluruh pekerjaan yang sejenis dengan pekerjaan yang ditenderkan
- Bahwa masa perjanjian konsorsium tetap berlaku sekurang-kurangnya setahun setelah
kontrak berakhir.
5 Dalam hal peserta berbentuk Konsorsium, salah satu anggota Konsorsium harus memiliki surat izin
usaha yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam dokumen penilaian kualifikasi.

4 / 25
6 Perusahaan Dalam Negeri dapat melakukan konsorsium dengan Perusahaan Dalam Negeri
dan/atau Perusahaan Nasional dan/atau Perusahaan Asing.
Pimpinan Konsorsium adalah Perusahaan Dalam Negeri yang tergabung dalam konsorsium
tersebut dan atas nama konsorsium, bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan pekerjaan.
7 Pimpinan dan anggota konsorsium selama proses pelelangan tidak diperbolehkan berubah. Apabila
terjadi perubahan selama proses pelelangan maka calon peserta yang bersangkutan dinyatakan
"Gugur".
8 Dalam hal calon peserta merupakan pimpinan atau anggota dari konsorsium salah satu
perusahaan, tidak diperbolehkan menjadi anggota konsorsium calon peserta lainnya atau berdiri
sendiri untuk mengikuti penilaian kualifikasi ini.
9 Panitia Tender berhak melakukan verifikasi, klarifikasi dan menentukan keikutsertaan calon peserta
baik berdiri sendiri ataupun dalam bentuk konsorsium.
4.4 Khusus untuk pengadaan Pekerjaan Konstruksi:
1 Penyedia Barang/Jasa yang telah ditunjuk sebagai Pelaksana Kontrak jasa pembangunan desain
awal (FEED), tidak dapat mengikuti paket Tender pekerjaan yang sama untuk:
a Paket Tender barang dan jasa pelaksanaan konstruksi; dan/atau
b Paket Tender jasa pengawasan
2 Penyedia Barang/Jasa yang telah ditunjuk sebagai Pelaksana Kontrak jasa pengawasan, tidak
dapat mengikuti paket Tender pekerjaan yang sama untuk:
a Paket Tender jasa perencanaan awal (FEED); dan/atau
b Paket Tender barang dan jasa pelaksanaan konstruksi
3 Dalam hal dilakukan paket Tender jasa Pekerjaan Konstruksi Terintegrasi yang menggabungkan
tahapan perencanaan awal, pekerjaan perencanaan, pengadaan, dan pemasangan (FPCI) maka
ketentuan pada poin a dan b tidak berlaku.
4.5 Calon Peserta Tender wajib memiliki alamat yang tetap dan jelas serta dapat dijangkau jasa pengiriman.
4.6 Calon peserta Tender yang mempunyai hubungan istimewa dengan calon peserta Tender lainnya, tidak
diperbolehkan secara bersama-sama menjadi peserta dalam satu Paket Tender.
Hubungan istimewa dapat dilihat dari hubungan antara dua atau lebih Penyedia Barang/Jasa yang
dikendalikan langsung oleh pihak yang sama atau Peserta Tender yang lain, yaitu lebih dari 50% (lima
puluh persen) pemegang saham dan/atau salah satu pengurusnya sama.
Jika ada Calon Peserta Tender yang memiliki hubungan istimewa maka harus menetapkan satu Calon
Peserta Tender yang akan tetap mengikuti Proses Tender dan Calon Peserta Tender yang harus
mengundurkan diri.
Ketentuan hubungan istimewa ini tidak diberlakukan bagi Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah (BUMN/D).
4.7 Dalam pemasukan Dokumen Penilaian Kualifikasi, calon peserta tender harus melampirkan persyaratan
administrasi sebagai berikut:
1 Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Penilaian Kualifikasi (Lampiran 1). Bentuk dokumen sesuai
keterangan pada lampiran.
2 Surat Perjanjian Kerjasama Kemitraan/ Konsorsium (spesifik untuk pekerjaan yang dilelangkan,
apabila calon peserta konsorsium), dan mengacu point 4.3 diatas.
3 Salinan Surat izin usaha pada bidang/subbidang usaha yang dikeluarkan oleh instansi
pemerintah/lembaga yang berwenang yang masih berlaku, antara lain untuk (pilihan): - Pekerjaan
Konstruksi : Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK), Tanda Daftar Perusahaan (TDP), sertifikat
badan usaha jasa konstruksi dari asosiasi jasa konstruksi yang terakreditasi oleh Lembaga
Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) Nasional - Pengadaan Barang : Surat Ijin Usaha
Perdagangan (SIUP) - Jasa Konsultansi non Konstruksi : SIUP Jasa Konsultansi - Jasa Lainnya :
SIUP atau Ijin Usaha Tetap (IUT) Jasa - Jasa Perkapalan : Urat Izin Usaha Perusahaan Angkutan
Laut (SIUPAL) atau Surat Izin Operasi Perusahaan Angkutan Laut Khusus (SIOPSUS) - Agen :
Surat Tanda Pendaftaran (STP) yang diterbitkan oleh Kementrian Perdagangan Republik Indonesia;
dan - Penyedia Barang/Jasa Usaha Besar : Surat Keterangan Terdaftar (SKT) MIGAS
4 Salinan Akte Pendirian Perusahaan berikut salinan Akte Perubahan-perubahannya (bila ada) yang
telah disahkan/disetujui Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia, dan mengacu
pada point 4.2 diatas.

5 / 25
5 Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir dengan melampirkan salinan bukti SPT PPh Pasal
25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN yang dimasukkan pada tahun sebelum pelaksanaan Tender
dan tanda terima dari kantor pelayanan pajak (12 Bulan Terakhir). Salinan ini disyaratkan juga untuk
setiap anggota Konsorsium serta Pemuka Konsorsium (Leadfirm) dalam hal Calon Peserta Tender
mendaftar sebagai Konsorsium
6 Salinan Surat Keterangan Domisili dari instansi berwenang, yang masih berlaku.
7 Surat Pernyataan-Pernyataan dalam rangka mengikuti penilaian kualifikasi dengan bentuk dan poin-
poin pernyataan sesuai dengan Lampiran 2.
8 Melampirkan Sertifikat CSMS dari PT. Pertamina EP yang masih berlaku (Khusus Tender Jasa
dengan Resiko Menengah dan Tinggi)
9 LAMPIRAN 3 (PQ-01) : FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI.
10 LAMPIRAN 4 (PQ-02) : TATACARA PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR, SISA KEMAMPUAN
PAKET DAN SISA KEMAMPUAN PRODUKSI dengan melampirkan: salinan dokumen kontrak/PO
(Kontrak Barang untuk Tender Barang/Kontrak Jasa untuk Tender Jasa) yang telah diselesaikan
dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir dan bukti berita acara penyelesaian pekerjaan atau bukti
pembayaran yang diterima dari pemberi kontrak/PO (cukup melampirkan nilai pengalaman tertinggi
pekerjaan), dengan ketentuan:
- Bagi kontrak harga satuan, diperhitungkan dari nilai bagian kontrak yang sudah diselesaikan
- Bagi proses tender dengan masa kontrak sampai dengan 12 (dua belas) bulan, dihitung dari 1
(satu) kontrak tunggal yang telah diselesaikan; dan
- Bagi proses tender dengan masa kontrak lebih dari 12 (dua belas) bulan, dihitung dari kumpulan
nilai kontrak selama periode 12 (dua belas) bulan yang sama
- Bagi kontrak lumpsum atau turnkey, diperhitungkan dari keseluruhan nilai kontrak yang sudah
diselesaikan
(Persyaratan ini tidak diberlakukan bagi Pabrikan dan Agen yang mewakili pabrikan)
11 Referensi Bank dari Bank BUMN/BUMD
12 Bukti Kemampuan Supply Material:
- Barang Wajib harus menyerahkan bukti Keagenan atau Bukti Sebagai pabrikan dari DEPERINDAG
dan dilampirkan SKUP dengan TKDN 15%
- Barang Non Wajib dan Non APDN harus menyerahkan bukti Keagenan atau Bukti Sebagai pabrikan
atau surat dukungan dari pabrikan/agen.
13 Bukti sudah terdaftar dalam buku APDN atau salinan Sertifikat TKDN (Khusus Tender kategori
barang wajib).
14 Persyaratan tambahan sesuai dengan persyaratan-persyaratan tambahan yang tercantum pada
lembar Data Penilaian Kualifikasi (LDPK), pada Lampiran 6.
15 Memiliki Sertifikasi Pengganti Dokumen Administrasi (SPDA)
16 Melampirkan Bukti Pengalaman sejenis untuk: a. Semua Tender Jasa b. Semua Tender Barang non
APDN yang terdapat Jasa Installasi dan Kommissioning.
Catatan:
SELURUH DOKUMEN BIODATA PERUSAHAAN & DOKUMEN HSE WAJIB DISAMPAIKAN DALAM
BENTUK "SOFT COPY" (PDF File), sedangkan Surat-Surat Asli yang ditandatangani oleh Direktur
/ Pejabat Tertinggi Perusahaan selain soft copy WAJIB DISAMPAIKAN JUGA ASLINYA.
Penyimpanan dalam bentuk soft copy dibuat dalam folder terpisah sesuai dengan nomor
persyaratan yang disimpan pada USB flashdisk / CD / Media penyimpan lainnya.
Bagi perusahaan yang telah Lulus penilaian kualifikasi (dengan melampirkan bukti lulus penilaian
kualifikasi) untuk sub bidang yang disyaratkan dalam pengumuman ini dalam kurun waktu 6
(enam) bulan terakhir, cukup melampirkan persyaratan pada poin 4.7, sub poin 1, 2, 5, 7, 8, 10, 14,
15 dan dokumen pendukung yang telah dimutakhirkan, mengikuti ketentuan dan persyaratan
penilaian kualifikasi tender.
Bagi perusahaan yang telah masuk dalam Daftar Penyedia Barang/Jasa Mampu (DPM) dengan
kualifikasi yang memenuhi persyaratan kualifikasi cukup melampirkan Salinan Tanda Daftar dan
persyaratan pada poin 4.7, sub poin 1, 2, 5, 7, 8, 9, 10, 14, 15 serta tambahan dokumen lain yang
dipersyaratkan.

6 / 25
4.8 Dokumen-dokumen penilaian kualifikasi yang diserahkan kepada Panitia Tender dapat diparaf oleh wakil
perusahaan yang memiliki otorisasi yang tertera dalam akte notaris atau personil yang diberi
kewenangan oleh perusahaan. Hal tersebut dimaksudkan bahwa calon peserta telah memahami dan
bertanggung jawab terhadap isi dokumen yang disampaikan.
4.9 Sekretariat Panitia Tender beralamat sebagaimana tercantum dalam LDPK.
4.10 Dokumen Penilaian Kualifikasi dapat diakses melalui https://eproc.pertamina.com pada hari dan waktu /
jadwal pendaftaran sesuai yang tercantum dalam pengumuman pelelangan.
4.11 Batas akhir pemasukan Dokumen Penilaian Kualifikasi yang telah diisi dan dilengkapi dengan semua
persyaratan yang diminta adalah sebagaimana tercantum dalam LDPK, yang disampaikan melalui
alamat Sekretariat Panitia Tender tersebut di atas. Calon peserta tender yang memasukkan dokumennya
melewati batas waktu tersebut dinyatakan tidak diterima.
4.12 Pengajuan Dokumen Penilaian Kualifikasi calon peserta tender terdiri dari 1 (satu) asli hardcopy dan 1
(satu) softcopy, dimasukkan dalam amplop tertutup tanpa inisial calon peserta dan di sudut kiri atas
amplop dicantumkan tulisan "DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI", yang dialamatkan sebagaimana
tercantum dalam LDPK.

V TATA CARA PENILAIAN KUALIFIKASI


Dokumen penilaian kualifikasi yang telah disampaikan oleh calon peserta akan dievaluasi menggunakan
"Sistim Gugur" berdasarkan tatacara sebagai berikut :
a Panitia Tender melakukan penilaian dokumen kualifikasi dari masing-masing calon Peserta Tender
dengan mengacu kepada dokumen penilaian kualifikasi;
b Panitia Tender dapat melakukan Klarifikasi maupun meminta tambahan dokumen yang
dipersyaratkan pada dokumen penilaian kualifikasi dalam rentang waktu yang telah ditentukan.
Calon Peserta Tender dapat menambahkan dokumen untuk melengkapi persyaratan kualifikasi baik
diminta maupun tidak diminta oleh Panitia Tender dan tindakan tersebut tidak dikategorikan sebagai
Post Bidding. Batas waktu penyampaian dokumen tambahan ditentukan oleh Panitia Tender;
c Panitia Tender dapat melakukan peninjauan ke fasilitas utama termasuk fasilitas yang akan
digunakan oleh Calon Peserta Tender, hasilnya digunakan untuk penilaian kualifikasi;
d Keberatan oleh Calon Peserta Tender atas hasil ketidaklulusan pada penilaian kualifikasi diajukan
paling lambat dua hari kerja setelah pengumuman hasil penilaian kualifikasi dengan ketentuan:
1 Keberatan diajukan secara tertulis kepada Panitia Tender dan ditandatangani oleh yang
memiliki kewenangan dari Calon Peserta Tender;
2 Keberatan tentang ketidaklulusan hasil penilaian kualifikasi, hanya dapat diajukan oleh Calon
Peserta Tender yang tidak lulus;
3 Dalam hal keberatan diluar ketentuan pada V.d.1. dan V.d.2. tersebut diatas Panitia Tender
tidak berkewajiban untuk menanggapi keberatan tersebut;
4 Panitia Tender mengundang Calon Peserta Tender yang bersangkutan untuk memberikan
Klarifikasi dan/atau menanggapi secara tertulis keberatan tentang hasil penilaian kualifikasi
paling lambat tiga hari kerja setelah diterimanya keberatan dan/atau pertanyaan; dan

7 / 25
LAMPIRAN 1
[ Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail ]
SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI PENILAIAN KUALIFIKASI

[Tempat, tgl] No. [nomor surat]

Perihal: Penilaian Kualifikasi


[ JUDUL TENDER ]
Kepada : Panitia Tender

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini [Nama Direktur] bertindak untuk dan atas [Nama Perusahaan] sebagai calon
peserta penilaian kualifikasi menyatakan telah mengerti dan memahami isi Dokumen Penilaian Kualifikasiyang
telah disampaikan Panitia Tender.
Dengan ini menyatakan berminat mengikuti proses Penilaian Kualifikasi pelelanganPekerjaan:
[ JUDUL TENDER ]
[Collective Number]
Guna memberikan informasi tentang kemampuan finansial, kemampuan teknis dan pengalaman perusahaan
kami, berikut disampaikan Dokumen Penilaian Kualifikasi yang telah kami isi sesuai dengan persyaratan yang
diminta. Khusus dokumen yang memuat data perusahaan disampaikan dalam bentuk hardcopy terdiri dari 1
(satu) set asli dan 1 (satu) set soft copy. Dokumen lain disampaikan dalam bentuk softcopy dengan format PDF.
Kami menjamin kondisi file (kerusakan bukan menjadi tanggung jawab panitia).
Dalam hal terjadi keraguan atau ketidakjelasan atas dokumen yang kami sampaikan, kami bersedia untuk
diklarifikasi.
Demikian disampaikan, besar harapan kami untuk dapat mengikuti proses pelelangan selanjutnya, dan kami tidak
akan mengajukan tuntutan apapun terhadap PT PERTAMINA EP atas hasil evaluasi tersebut.
Demikian dokumen penilaian kualifikasi ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggungjawab serta mengikat sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

[ Kota ], [ Tanggal ]
[ Nama Perusahaan Peserta Tender ]

Rekatkan meterai Rp. 6.000


dan tanda tangan
mengenai meterai

[ Nama Jelas / Jabatan / Cap Perusahaan ]

9 / 25
LAMPIRAN 2
[ Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail ]
SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN

[Tempat, tgl] No. [nomor surat]

Perihal: Penilaian Kualifikasi


[ JUDUL TENDER ]
Kepada : Panitia Tender

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini [Nama Direktur] bertindak untuk dan atas [Nama Perusahaan];
Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam proses tender untuk pekerjaan:
[ JUDUL TENDER ]
[Collective Number]
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1 Bersedia untuk mematuhi ketentuan sesuai Pedoman Tata Kerja (PTK) No.PTK-007/SKKO0000/2015-S0
serta peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2 Semua informasi yang disampaikan baik dalam proses kualifikasi ini maupun tahapan Proses Tender
berikutnya adalah benar;
3 Bahwa perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan;
4 Bahwa perusahaan kami tidak dinyatakan pailit;
5 Bahwa kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan;
6 Bahwa pengurus perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak sedang menjalani
sanksi pidana;
7 Bahwa perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak sedang dalam keadaan
bersengketa yang melibatkan SKKMigas, PERTAMINA dan afiliasinya;
8 Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi merah pada PT. Pertamina EP
dan/atau tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi hitam pada Kontraktor
KKS yang lain;
9 Bahwa kami setuju dan sanggup untuk memberikan janji/komitmen untuk mencapai besaran TKDN pada
akhir pelaksanaan Kontrak, minimal sebesar ___%;
10 Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-Undang Tindak Pidana Korupsi, Foreign
Corrupt Practices Act (FPCA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor independen yang
ditunjuk oleh PT. Pertamina EP dan/atau SKK MIGAS berdasarkan data harcopy dan data digital.

10 / 25
Apabila terdapat pelanggaran minimal salah satu keadaan pada butir-butir di atas, maka kami
bersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT PERTAMINA EP,
dan kami sepenuhnya membebaskan PT PERTAMINA EP dari segala tuntutan-tuntutan hukum dalam
bentuk apapun dan atau dari pihak manapun.

[ Kota ], [ Tanggal ]
[ Nama Perusahaan Peserta Tender ]

Rekatkan meterai Rp. 6.000


dan tanda tangan
mengenai meterai

[ Nama Jelas / Jabatan / Cap Perusahaan ]

11 / 25
LAMPIRAN 3
(PQ-01)
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

No. Tender :
Judul Tender :
Kontraktor KKS : PT PERTAMINA EP
Saya yang bertanda tangandi bawah ini:
- Nama :
- Jabatan :
- Bertindak untuk dan atas nama :
- Alamat :
- Telepon :
- Faksimili :
- Email :
- Status Perusahaan :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. S a y a s e c a r a h u k u m m e m p u n y a i k a p a s i t a s m e n a n d a t a n g a n i k o n t r a k
berdasarkan.............................................
(sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/
perubahannya/ surat kuasa dan tglnya).
.2 Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau
tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
.3 Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite
profesional saya;
.4 Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:
4.1 Data Administrasi
4.1.1 Umum
1 Nama Perusahaan
2 Status
3 Alamat Kantor Cabang
Telepon
Faksimili
4 Alamat Kantor Pusat
Telepon
Faksimili
5 Alamat Kantor Pemuka Konsorsium
(Jika Konsorsium)
Telepon
Faksimili

12 / 25
4.1.2 Jenis Izin Usaha yang Dipersyaratkan
No Jenis Izin Usaha (Contoh: SIUP, Nomor Surat Izin Tanggal Masa Berlaku Instansi Pemberi Izin
IUT, SIUJK, SIUPAL, SKT, STP, Usaha Izin Usaha Usaha
dll.)
1
2
3
...
4.1.3 Landasan Hukum Perusahaan
1 Akte Pendirian
a. Nomor Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris
2 Akte Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris
4.1.4 Pengurus
4.1.4.1 Komisaris Untuk Perseroan Terbatas
No Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha
1
2
3
...
4.1.4.2 Direksi / Pengurus Badan Usaha
No Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha
1
2
3
...
4.2 Data Keuangan
4.2.1 Susunan Kepemilikan Saham
No Nama No. ID (KTP/Paspor) Warga Neagara (Indonesia/Asing) Persentase
1
2
3
...

13 / 25
4.2.2 Susunan Kepemilikan Saham
Salinan SPT PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN yang dimasukkan pada tahun sebelum
pelaksanaan Tender dan tanda terima dari kantor pelayanan pajak. Salinan ini disyaratkan juga untuk setiap
anggota Konsorsium serta Pemuka Konsorsium (Leadfirm) dalam hal Calon Peserta Tender mendaftar
sebagai Konsorsium.
1 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
2 Bukti laporan pajak No
(SPT Tahunan PPh Badan 1771)
Tanggal
3 Bukti setoran pajak
a. PPh Pasal 21; No
Tanggal
b. PPh Pasal 23; No
Tanggal
c. PPh Pasal 25; No
Tanggal
d. PPN No
Tanggal
Catatan : Jika Peserta Tender dalam bentuk Konsorsium, tambah table di atas sesuai dengan jumlah anggota
Konsorsium

4.2.3 Pengalaman Perusahaan


Bukti telah memiliki pengalaman sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir pada sub
bidang yang sejenis dengan Paket Tender, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, baik sebagai
pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor. Ketentuan ini tidak
diberlakukan bagi Pabrikan dan Agen yang mewakili Pabrikan.
No J u d u l B i d a n g / Lokasi P e m b e r i T u g a s / Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Pekerjaan SubBidang Pengguna Jasa
s e s u a i Usaha
Nama Alamat & Nomor & N i l a i Kontrak Berita
Kontrak
Telepon Tanggal (Rp/US$) Acara
Serah
Terima
1
2
3
...

14 / 25
4.2.4 Data Pekerjaan yang Saat ini sedang Dilaksanakan secara Bersamaan
Hanya untuk Tender Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Lainnya apabila sisa kemampuan paket (SKP) dipersyaratkan.
No J u d u l B i d a n g / Lokasi P e m b e r i T u g a s / Kontrak Progres Terakhir
Pekerjaan SubBidang Pengguna Jasa
s e s u a i Usaha
Nama Alamat & Nomor & N i l a i Tanggal Prestasi
Kontrak
Telepon Tanggal (Rp/US$) Kerja (%)
1
2
3
...

Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh


rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa
data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
PTK007 yang berlaku pada saat dokumen ini dibuat.

[ Kota ], [ Tanggal ]
[ Nama Perusahaan Peserta Tender ]

Rekatkan meterai Rp. 6.000


dan tanda tangan
mengenai meterai

[ Nama Jelas / Jabatan / Cap Perusahaan ]

15 / 25
LAMPIRAN 4
(PQ-02)
TATACARA PERHITUNGAN KEMAMPUANDASAR,
SISA KEMAMPUAN PAKET DAN SISA KEMAMPUAN PRODUKSI

1 Kemampuan Dasar (KD) adalah kemampuan dasar pada subbidang usaha yang bersangkutan dan
dipersyaratkan untuk golongan usaha besar, dengan ketentuan lebih besar maksimal 10% (sepuluh persen)
atau lebih kecil maksimal 20% dari nilai perkiraan Paket Tender:
Jenis Tender Masa / Waktu Besar KD Diperhitungkan Terhadap
Lumpsum Tidak lebih dari 12 Lebih besar maks 10% atau Nilai perkiraan paket tender
(dua belas) bulan Lebih kecil maks 20%
Turnkey
Barang / Jasa
Barang / Jasa Lebih dari 12 (dua Lebih besar maks 10% atau Nilai perkiraan Paket Tender rata-rata
belas) bulan s/d 5 Lebih kecil maks 20% masa 12 (dua belas) bulan
tahun
Barang / Jasa Lebih dari 5 tahun Lebih besar maks 10% atau Nilai perkiraan Paket Tender rata-rata
Lebih kecil maks 20% masa 5 tahun

- Untuk Pekerjaan Konstruksi :KD = 3 NPt


- Untuk Pengadaan Barang, Pengadaan Jasa Lainnya dan Jasa Konsultansi :
KD = 5 NPt
Dimana:
NPt = Nilai paket tertinggi berdasarkan pengalaman telah selesai menangani pekerjaan dalam kurun
waktu 7 tahun terakhir.
- Dalam hal konsorsium, yang diperhitungkan adalah jumlah kumulatif KD dari perusahaan anggota
konsorsium

2 Sisa Kemampuan Paket (SKP) adalah sisa pekerjaan yang dapat dikerjakan oleh Penyedia Jasa dalam
waktu yang bersamaan. Cara perhitungan:
SKP = KP P
Dimana:
KP = nilai Kemampuan Paket, dengan ketentuan:
a. Usaha Kecil, nilai KP ditentukan sebanyak 5 paket pekerjaan
b. Usaha non Kecil, nilai KP ditentukan sebanyak 6 atau 1,2 (satu koma dua) N
P = jumlah paket yang sedang dikerjakan (dilihat di Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan pada
Lampiran No. PQ-01)
N = jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu 7
(tujuh) tahun terakhir Dalam hal kemitraan, yang diperhitungkan adalah SKP dari semua perusahaan
yang bermitra.
3 Sisa Kemampuan Produksi (SKPr) adalah sisa kemampuan proses produksi barang pada fasilitas
terpasang dalam menyelesaikan volume/kapasitas barang sesuai dengan waktu penyerahan yang
ditetapkan.Cara perhitungan:
SKPr = KPr - Kt
Dimana:
KPr = Nilai Kapasitas Produksi
Kt = Total Nilai Kapasitas terpakai Perhitungan kemampuan produksi mengacu pada rencana waktu
perhitungan

16 / 25
LAMPIRAN 5
Form Isian HSE (Khusus untuk Pekerjaan Jasa)

Nama Perusahaan:
Nama Pekerjaan :

Elemen 1 : Kepemimpinan dan Komitmen


1.1. Komitmen HSE melalui kepemimpinan
a) Bagaimana para senior manajer terlibat secara pribadi dalam manajemen HSE?
Lampirkan bukti
b) Memberikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi?
Lampirkan bukti
c) Bagaimana Anda mempromosikan budaya yang positif terhadap masalah-masalah HSE?
Lampirkan bukti

Elemen 2 : Tujuan Kebijakan HSE dan Strategi


2.1. Kebijakan dan Dokumen HSE
a) Apakah perusahaan mempunyai dokumen kebijakan HSE?
Ya Tidak
Jika Ya, lampirkan.
b) Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari HSE dalam organisasi
Anda?
Lampirkan bagan organisasi
c) Siapa orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab terhadap kebijakan HSE yang
sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi di mana karyawannya bekerja?
2.2. Tersedianya Pernyataan Kebijakan HSE bagi Karyawan
a) Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan sebagai sumber pernyataan kebijakan HSE
kepada semua karyawan Anda.
b) Pengaturan apa yang Anda punyai untuk memberitahu karyawan mengenai perubahan kebijakan HSE?
Lampirkan bukti/prosedur

Elemen 3 : Organisasi, Sumber Daya, Standar dan Dokumentasi


3.1. Organisasi-Komitmen dan Komunikasi
a) Bagaimana keterlibatan manajemen dalam aktivitas-aktivitas HSE, penetapan tujuan dan pemantauan?
Lampirkan bukti
b) Apakah Anda punya organisasi HSE?
Ya Tidak
Kalau ada, tunjukkan bagan organisasi dan uraian tanggung jawab.
c) Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan HSE secara
efektif?
Lampirkan bagan organisasi
d) Ketentuan apa yang dibuat perusahaan Anda untuk rapat-rapat komunikasi HSE?
Lampirkan bukti/prosedur
3.2. Kemampuan & Pelatihan Manajer/Pengawas/Petugas Senior Lapangan/Penasihat HSE
Apakah para manajer dan pengawas di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau, memperkirakan
dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan formal HSE sesuai tanggung jawab mereka dalam
kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan persyaratan-persyaratan HSE?
Ya Tidak
Jika sudah, berikan rincian. Jika pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi dan lamanya kursus.
3.3. Kemampuan dan Pelatihan HSE Umum

17 / 25
a) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan mempunyai
pengetahuan tentang HSE dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar pengetahuan tersebut selalu
up to date ?
Lampirkan bukti/prosedur
b) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan mempunyai
pengetahuan tentang HSE dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar pengetahuan tersebut selalu
up to date?
Lampirkan bukti/prosedur
c) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan, termasuk
subkontraktor, juga memahami kebijakan dan tata cara HSE Anda?
Lampirkan bukti/prosedur
d) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan dan karyawan
subkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan menerima informasi mengenai bahaya spesifik yang
timbul dari sifat pekerjaan? Pelatihan apa yang telah Anda berikan untuk memastikan bahwa semua
karyawan mengetahui semua persyaratan-persyaratan perusahaan?
Lampirkan bukti/prosedur
e) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa pengetahuan HSE
karyawan yang sekarang selalu up to date? Jika pelatihan dilakukan in-house berikan rincian materi
pelatihan.
Lampirkan bukti/prosedur
3.4. Pelatihan Khusus
a) Bagaimana Anda telah mengidentifikasi lokasi di dalam operasi Anda di mana pelatihan khusus
diperlukan untuk menghadapi bahaya yang mungkin terjadi? Berikan daftar dan rincian dari pelatihan
yang diberikan.
Lampirkan bukti
b) Jika suatu pekerjaan khusus melibatkan radioaktif, pembuangan asbes, bahan kimia atau bahaya
kesehatan kerja lainnya, bagaimana bahaya tersebut diidentifikasi, dinilai dan diatasi?
Lampirkan bukti/prosedur
3.5. Karyawan yang mempunyai Kemampuan HSE-Pelatihan Tambahan
Apakah perusahaan Anda mempekerjakan staf yang memiliki kualifikasi HSE yang ditujukan untuk
memberikan pelatihan yang lebih dari sekadar persyaratan dasar?
Ya Tidak
Format kualifikasi keselamatan mana yang dipunyai oleh staf Anda?
Jelaskan dan Lampirkan bukti
3.6. Penilaian mengenai kesesuaian subkontraktor / Perusahaan Lain
a) Bagaimana Anda menilai :
Kemampuan HSE
Catatan HSE subkontraktor dan perusahaan-perusahaan yang Anda kontrak?
Lampirkan prosedur
b) Di mana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor Anda?
Lampirkan bukti
c) Bagaimana Anda memastikan standar-standar di bawah ini telah dipenuhi dan diperiksa?
- Pelatihan keselamatan bagi karyawan yang bekerja.
- Proses penerimaan karyawan yang akan bekerja untuk proyek Anda.
- Karyawan memahami komitmen, kebijakan, tujuan dan standar perusahaan.
- Rencana berhubungan dengan subkontraktor? kalau ada?
Lampirkan bukti/prosedur
d) Tolong disediakan nama-nama subkontraktor utama, pada saat ini, kalau diketahui.
3.7. Standar
a) Apakah Anda memiliki Standard HSE?
Lampirkan bukti/prosedur

18 / 25
b) Bagaimana cara Anda memastikan bahwa standar HSE tersebut dilaksanakan?
Lampirkan bukti/prosedur
c) Bagaimana Anda mengetahui standar-standar industri dan aturan baru HSE yang mungkin berlaku bagi
aktivitas Anda?
Lampirkan bukti/prosedur
d) Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbarui dan menyebarkan standar HSE?
Lampirkan bukti/prosedur

Elemen 4 : PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK


4.1. Penanganan Bahaya dan Pengaruh
Teknik apa yang Anda gunakan dalam perusahaan Anda untuk mengidentifikasi, menilai, mengawasi dan
mengurangi bahaya dan dampak?
Lampirkan bukti/prosedur
4.2. Paparan terhadap Pekerja
Sistem apa yang ada untuk memantau paparan pekerja Anda terhadap bahan kimia atau unsur-unsur fisik?
Lampirkan bukti/prosedur
4.3. Penanganan Bahaya yang Potensial
Bagaimana pekerja Anda memberitahu pekerja mengenai bahaya yang mungkin timbul seperti bahan kimia,
kebisingan, radiasi dsb. dalam pekerjaan mereka?
Lampirkan bukti/prosedur
4.4. Alat Pelindung Diri (Personal Protective Equipment)
a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengadaan dan pemberian protective equipment
dan pakaian kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan untuk kegiatan-kegiatan khusus?
Lampirkan bukti/prosedur
b) Apakah Anda menyediakan Alat Pelindung Diri / Personnel Protective Equipment (APD/PPE) yang
sesuai untuk karyawan Anda?
Berikan daftar APD/PPE untuk lingkup kerja ini.
c) Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD/PPE? Jelaskan materi pelatihan
dan setiap tindak lanjutnya.
Lampirkan bukti/prosedur
d) Apakah Anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD/PPE digunakan dan dijaga?
Lampirkan bukti/prosedur
4.5. Penanganan Limbah (Waste Management)
a) Sistem apa yang ada untuk identifikasi, klasifikasi, pengurangan dan penanganan limbah?
Lampirkan bukti/prosedur
b) Apakah sistim tersebut sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku?
c) Berikan jumlah kecelakaan yang menyebabkan kerusakan lingkungan dalam jumlah yang melebihi USD$
1,000,000 untuk 24 bulan terakhir. Lampirkan copy laporan yang dikirim ke pemerintah.
d) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk pembuangan limbah?
Ya Tidak
Lampirkan bukti/prosedur
e) Apakah sistim tersebut sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku?
f) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk melaporkan tumpahan minyak dan / atau bahan berbahaya
lainnya?
Ya Tidak
Lampirkan bukti/prosedur
g) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk pembersihan tumpahan minyak dan / atau bahan berbahaya
lainnya?
Ya Tidak
Lampirkan bukti/prosedur
h) Berikan rincian mengenai peralatan Anda yang berkaitan dengan masalah lingkungan.

19 / 25
i) Siapa orang yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan dan bagaimana dengan
pengalamannya?
Lampirkan bukti
4.6. Kesehatan Industri (Industrial Hygiene)
a) Apakah Anda mempunyai program kesehatan industri?
Ya Tidak
Kalau ada, apa saja yang termasuk di dalamnya?
Lampirkan bukti/prosedur
b) Apakah Anda mempunyai penilaian risiko, atau usaha serupa, untuk mengidentifikasi bahaya di tempat
kerja? Jelaskan proses ini.
Lampirkan bukti/prosedur
c) Jika Anda mendatangkan bahan / zat berbahaya ke tempat kerja, jelaskan proses yang akan Anda
gunakan untuk mendokumentasikan dan mengawasinya.
Lampirkan bukti/prosedur
d) Apakah Anda mempunyai kebijakan mengenai obat-obatan dan minuman keras dalam organisasi Anda?
Kalau demikian, apakah itu termasuk dalam ujian penerimaan karyawan dan pengujian acak?
Lampirkan bukti/prosedur

Elemen 5 : PERENCANAAN DAN PROSEDUR


5.1. Buku panduan HSE dan Operasi
Apakah Anda mempunyai buku panduan HSE perusahaan atau buku panduan Operasi yang sesuai dengan
aturan-aturan HSE yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja HSE dan aturan keselamatan yang disahkan
oleh perusahaan seperti yang menyangkut perancah (scaffolding) alat pengangkat, alat-alat berat, bejana
tekan atau penggalian?
Ya Tidak
Jika jawabannya Ya, lampirkan copy dari dokumen pendukung.
Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh karyawan di lapangan
konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan HSE Anda?
Lampirkan bukti/prosedur
5.2. Pengawasan dan Perawatan Peralatan
Bagaimana Anda memastikan bahwa stasiun produksi dan peralatan yang digunakan di wilayah kerja Anda,
lokasi, atau pada lokasi lain oleh karyawan Anda, didaftarkan, disertifikasi sesuai tuntutan peraturan,
diinspeksi, diawasi dan dirawat dengan benar dan dalam kondisi kerja yang baik?
Lampirkan bukti/prosedur
5.3. Penanganan dan Perawatan Keselamatan Transportasi
Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pencegahan kecelakaan kendaraan?
Lampirkan bukti/prosedur

Elemen 6 : PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA


6.1. Manajemen HSE dan pemantauan Kinerja dalam Aktivitas Kerja
a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengawasan dan pemantauan kinerja HSE?
Lampirkan bukti/prosedur
b) Kriteria kinerja seperti apa yang digunakan dalam perusahaan Anda; berikan contoh
c) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk menyampaikan setiap hasil dan temuan dari
pengawasan dan pemantauannya kepada :
1) Manajemen pusat Anda?
2) Karyawan lapangan?
Lampirkan bukti/prosedur
d) Pernahkan perusahaan Anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja HSE?
Pernah Belum
Lampirkan bukti

20 / 25
6.2. Program Keselamatan
a) Apakah Anda menyelenggarakan safety meeting di tempat Anda sendiri?
Ya Tidak
Jelaskan frekuensi, peserta dan topiknya.
Lampirkan bukti
b) Apakah Anda mengorganisasikan kampanye untuk menstimulasi cara kerja yang aman?
Ya Tidak
Jika iya, berikan rincian
6.3. Insiden /Kejadian berbahaya, Tuntutan Perbaikan, dan Pemberitahuan Larangan yang bersifat
Hukum
Pernahkan perusahaan Anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan dalam hal
insiden/kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh badan nasional yang relevan, badan yang berwenang
dalam HSE, atau otoritas penegak hukum lainnya atau diperkarakan di bawah undang-undang HSE selama
lima tahun terakhir ini?
Pernah Belum
Jika jawaban Anda Pernah, berikan rinciannya.

21 / 25
6.4. Catatan Kinerja HSE
a) Apakah Anda menyimpan catatan mengenai insiden dan
kinerja HSE Anda untuk lima tahun terakhir?
Ya Tidak
b) Jumlah korban
c) Lost Time Injuries
d) Kasus kehilanganHari Kerja
e) Kasus Tindakan Medis
f) Restricted Work Day Cases
g) Fatal Accident Rate
h) Lost Time Injury Frequency
i) Total Recordable Incident Rate for each year
Sertakan definisi perusahaan Anda mengenai istilah-istilah
di atas dalam lembaran terpisah.
b) Bagaimana kinerja kesehatan didokumentasikan?
Lampirkan bukti/prosedur
c) Bagaimana kinerja lingkungan didokumentasikan?
Lampirkan bukti/prosedur
d) Setiap berapa lama kinerja HSE Anda ditinjau? oleh siapa?
Lampirkan bukti/prosedur
6.5. Investigasi dan Pelaporan
a) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk investigasi, pelaporan, dan tindak lanjut insiden, kejadian
berbahaya atau penyakit di tempat kerja?
Ya Tidak
Jikas Ya lampirkan.
b) Bagimana temuan setelah investigasi, atau insiden yang relevan yang terjadi di tempat lain,
dikomunikasikan kepada karyawan Anda?
Lampirkan bukti/prosedur
c) Apakah pelajaran keselamatan dari Kecelakaan yang hampir terjadi (near miss) dilaporkan?
Ya Tidak
Lampirkan bukti/prosedur
d) Sediakan salinan dari laporan investigasi untuk 12 bulan terakhir.

Elemen 7 : AUDIT DAN KAJI ULANG


a) Apakah Anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit HSE
Ya Tidak
Lampirkan bukti
b) Bagaimana kebijakan tersebut menjelaskan standar audit, termasuk audit mengenai tindakan yang tidak
aman dan kualifikasi untuk auditor?
Lampirkan bukti/prosedur
c) Apakah Rencana HSE perusahaan Anda menyertakan jadwal audit?
Ya Tidak
Bidang auditing mana yang dicakup?
Lampirkan bukti/prosedur
d) Bagaimana efektifitas auditing diperiksa dan bagaimana manajemen melaporkan dan menindaklanjuti
hasil audit?
Lampirkan bukti/prosedur

Elemen 8 : PROSEDUR TANGGAP DARURAT (EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE)

22 / 25
Apakah Anda mempunyai rencana tanggap darurat?
Ya Tidak
Apakah Anda mempunyai Organisasi Keadaan Darurat?
Ya Tidak
Berikan daftar prosedur dan organisasi keadaan darurat.
Jelaskan bagaimana kesiapan darurat dijaga dan bagaimana struktur komando dalam keadaan darurat.
Elemen 9 : MANAJEMEN HSE - CIRI TAMBAHAN
a) Jelaskan sifat dan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda dalam organisasi yang relevan dengan
industri, perdagangan, dan pemerintahan.
Lampirkan bukti
b) Apakah perusahaan Anda mempunyai ciri atau aturan HSE lain yang tidak dicantumkan di dalam
tanggapan Anda terhadap kuesioner.
Lampirkan

23 / 25
LAMPIRAN 6
LEMBAR DATA PENILAIAN KUALIFIKASI (LDPK)

A JUDUL TENDER
Kontrak Payung Pipa
B COLLECTIVE NUMBER
EPM7-M17LL0009A-P27
C METODE PELAKSANAAN TENDER
Pelelangan Umum
D JENIS KOMODITAS
BARANG
E BIDANG/SUBBIDANG USAHA
Penyedia Barang/Jasa yang dapat ikut pada Tender ini harus memiliki pengalaman dalam kurun waktu 7
(tujuh) tahun terakhir yang sesuai dengan bidang/subbidang:
Materi Logam Setengah Jadi antara lain: Pipa, Casing, Flange, Fitting, Elbow, Tee, Steel Bar, Wire Rope
Dan juga melampirkan salinan Surat Ijin Usaha untuk bidang/subbidang pekerjaan yang ditenderkan
F PERSYARATAN GOLONGAN USAHA CALON PESERTA
Penyedia Barang/Jasa yang dapat ikut pada Tender ini adalah Golongan Usaha Besar
G NILAI PENGALAMAN TERTINGGI (NPT)
Minimum Nilai Pengalaman Tertinggi (NPT) yang dipersyaratkan pada Tender ini adalah: Rp
5.428.307.760,00 (Lima Milyar Empat Ratus Dua Puluh Delapan Juta Tiga Ratus Tujuh Ribu Tujuh Ratus
Enam Puluh Rupiah)
H MINIMUM TKDN
Minimum TKDN yang dipersyaratkan dalam Tender ini adalah sebesar 0,00% (Nol persen)
I PERSYARATAN TAMBAHAN
1. Bagi Peserta yang mendaftar sebagai KONSORSIUM maka Leader/Pemuka Konsorsium pada saat
pendaftaran di e-Procurement Pertamina terlebih dahulu mengunggah / upload Surat Perjanjian
Konsorsium yang telah dilegalisasi Notaris. Selanjutnya Leader / Pemuka Konsorsium mendaftarkan
anggota konsorsium untuk melakukan pendaftara melalui e-Procurement Pertamina
2. Pipa yang diadakan adalah jenis pipa seamless, merk yang ditawarkan wajib menggunakan Preferred
Manufaturer List (PML) PT Pertamina EP (dokumen PML terlampir). Untuk dokumen persyaratan PK
(Penilaian Kualifikasi) point 4.7 No. 12, yaitu "Barang Non Wajib dan Non APDN harus menyerahkan
bukti Keagenan atau Bukti sebagai pabrikan atau dukungan dari pabrikan/agen" wajib menggunakan
merk sesuai Preferred Manufaturer List (PML) PT Pertamina EP.
J BIAYA PENGGANTIAN DOKUMEN TENDER
Calon peserta yang dinyatakan lulus penilaian kualifikasi oleh Panitia Tender berhak mengambil
Dokumen Tender di Sekretariat Panitia Tender dengan dikenakan biaya penggantian Dokumen Tender
sebesar
Rp. 500.000,00 yang disetorkan secara tunai ke rekening MANDIRI cabang Juanda, A/N. PTEP-MDR-
PST/ALL/BR-OPS, No. Rekening 119-0004432744 (Isikan Coll. No. Pada bagian berita).
K PEMASUKAN DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI
Batas akhir pemasukan Dokumen Penilaian Kualifikasi adalah 08 Juni 2017.

24 / 25
PREFERRED MANUFACTURER LIST ( PML )
PT PERTAMINA EP
REVISI - 1

COMMODITY COUNTRY
COMMODITY GROUP COMMODITY MANUFACTURER BRAND
OF ORIGIN

PIPING CARBON STEEL SEAMLESS PIPE ANHUI TIANDA OIL PIPE CO., LTD ANHUI TIANDA OIL PIPE CO., LTD CHINA
HENGYANG VALIN STEEL TUBE HENGYANG VALIN STEEL TUBE
PIPING CARBON STEEL SEAMLESS PIPE CHINA
CO. LTD CO. LTD
PIPING CARBON STEEL SEAMLESS PIPE KAWASAKI STEEL - JFE KAWASAKI STEEL - JFE JAPAN

PIPING CARBON STEEL SEAMLESS PIPE NKK-JFE NKK-JFE JAPAN

PIPING CARBON STEEL SEAMLESS PIPE SUMITOMO SUMITOMO JAPAN


ARGENTINA/JAPAN/USA/
PIPING CARBON STEEL SEAMLESS PIPE TENARIS TENARIS
ITALY
PIPING CARBON STEEL SEAMLESS PIPE TPCO TPCO CHINA

PIPING CARBON STEEL SEAMLESS PIPE VALLOUREC & MANNESMAN VALLOUREC & MANNESMAN FRANCE/BRAZIL
YANGZHOU LONTRIN STEEL TUBE YANGZHOU LONTRIN STEEL
PIPING CARBON STEEL SEAMLESS PIPE CHINA
CO.ID TUBE CO.ID

PML REV-I
PT PERTAMINA EP 4

Anda mungkin juga menyukai