Ditetapkan : Di Mojokerto
Tanggal : 18 Juli 2016
Kepala Madrasah,
Nomor : ..
Tanggal : 18 Juli 2016
Perihal : Susunan Tim Pengembang Madrasah
Surabaya, .
Kepala Madrasah,
NIP. .............................................
..
NIP. ............................................