Carcinoma de Endometrio

CARCINOMA DE ENDOMETRIO

Coordinador:

Lorenzo Balaguer Llad

Jefe de Servicio y Profesor Titular de Obstetricia y Ginecologa.
Ciutat Sanitaria i Universitaria de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat.
Barcelona

Miembros:

Rafael Comino Delgado

Jefe de Servicio y Catedrtico de Obstetricia
y Ginecologa.
Hospital Universitario Puerto Real.Cdiz.
Facultad de Medicina de Cdiz.

Ricardo Sainz de la Cuesta Abad

Mdico Adjunto de Ginecologa y Obstetricia.
Fundacin Jimnez Daz.
Profesor Asociado.
Universidad Autnoma de Madrid.

Matas Jurado Chacn

Consultor Clnico.
Profesor Agregado de Ginecologa.
Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
Clnica Universitaria de Navarra.

Jordi Xercavins Montosa

Coordinador de Ginecologa y Patologa Mamaria.
Hospital Materno-Infantil Vall dHebrn.Barcelona.
Catedrtico de Obstetricia y Ginecologa.
Universidad Autnoma de Barcelona.

Ignacio Petschen Verdaguer

Jefe del Servicio de Oncologa Radioterpica.
Hospital Universitario La Fe.
Valencia.

Introduccin

 Epidemiologa

Patologa Macroscpica

Diagnstico

Estadificacin quirrgica

Tratamiento quirrgico estndar

Va vaginal

Va laparoscpico-vaginal

Factores pronsticos

Tratamiento adyuvante

Situaciones especiales

Radioterapia en el adenocarcinoma de endometrio

Quimio/hormonoterapia

Seguimiento de la paciente tratada

Introduccin

Este documento de consenso ha sido desarrollado con el propsito de proporcionar

unas guas prcticas o lneas de actuacin que puedan servir de ayuda a todos
aquellos profesionales comprometidos, de una u otra forma, en la atencin de las
pacientes con cncer de endometrio. Los criterios que se han seguido en la
elaboracin del protocolo han sido, en primer lugar, servirse de la experiencia
adquirida en los respectivos centros de trabajo de los firmantes y, en segundo trmino,
hacer uso de la importante fuente de conocimiento procedente de grandes estudios
multicntricos, como por ejemplo los de la GOG, diseados con objetivos concretos.
Estos estudios, capaces de reunir un nmero suficiente de casos en un relativamente
corto periodo de tiempo, han permitido dar respuestas definitivas y extraer
conclusiones vlidas en muchos y fundamentales aspectos de este campo de la
ginecologa oncolgica. Existen, sin embargo, otros puntos sobre los que todava no se
dispone de evidencia cientfica ni posibilidad de responder coherentemente a los
interrogantes planteados . Cuando se trata de aspectos controvertidos, se hace
constar explcitamente en el texto que, por esta razn, no podemos considerar
absolutamente cerrado.

Epidemiologa

El carcinoma de endometrio (CE) es uno de los cnceres mas frecuentes en la mujer,

si bien hay grandes diferencias geogrficas y raciales, dndose las ms altas
incidencias en Estados Unidos y Canad y las ms bajas en China e India.

Su frecuencia es mayor en edades por encima de los 50 aos, mostrando un pico

entre los 70 y 74 aos, para descender despus, estimndose que slo 3-5% de los
casos se dan antes de los 40 aos (1,2).

Desde 1950 viene considerndose, en muchos pases desarrollados, como el cncer

genital ms frecuente, si bien en el mundo, en general, es el segundo tras el de crvix,
y su incidencia aun contina aumentando en pases de bajo y medio riesgo, de tal
manera que algunos autores le consideran la octava neoplasia maligna en el mundo
por su frecuencia (3).

Representa aproximadamente el 97% de los tumores malignos del cuerpo uterino (4).

Los datos de mortalidad por CE son menos precisos debido a que a veces no se dife
rencian bien las muertes debidas a cncer de crvix, de endometrio y a sarcoma
uterino, pero en cualquier caso tambin muestra gran variabilidad de un pas a otro,
considerndose que representa el 2,3 % de todas las muertes por cncer (5). La
mortalidad por CE tiende a descender en muchos pases (6,7), debido a que se
diagnostica en estadios ms precoces, de tal manera que en Estados Unidos la
mortalidad descendi un 66 % entre 1950 y 1990 (8).

Incidencia

En la tablaI recogemos las incidencias ms altas y ms bajas del mundo, asi como la
espaola (8-11). Como puede verse las ms altas se dan en pases muy desarrollados
y las ms bajas en pases poco avanzados. Espaa ocupa un lugar intermedio con
9.6/100000 mujeres / ao. Los datos publicados por Parkin et al (10) re fe rentes al CE
en Espaa correspondientes al periodo 1986-1992, se exponen en la tabla II (slo
datos aportados por provincias con registro poblacional de tumores). Puede v e rse
que la incidencia oscila entre 5.8/100000 en Albacete y 12.1/100000 en Mallorca,
observndose que entre el 0.80 y el 1.52 % de todas las mujeres desarrollarn un CE
hasta los 74 aos (tasa acumulativa).

Mortalidad

En EE.UU. la tasa de mortalidad ajustada por edad a la poblacin mundial para el

periodo 1986 a 1990 era de 3.5/100000, siendo menor para las menores de 50 aos, e
incrementndose con la edad (5). En el periodo 1988 a 1991 la mayor tasa de
mortalidad ajustada la tena Ecuador (13.7/100000) seguido por Venezuela
(7.9/100000) (5).

En Espaa, en el periodo 1980 a 1984, la mortalidad ajustada era de 2.3/100000 (11) y

en el periodo 1988 a 1990 de 3.8/100000 (5), muy parecida a la de EE.UU.

Factores de riesgo

En 1983 Bokhman (12) llam la atencin sobre la existencia de dos tipos

etiopatognicos muy diferentes de adenocarcinoma de endometrio: a) Un tipo
generalmente bien diferenciado, que se da cercano a la menopausia y representa el
60-70% (Tipo I). b) El otro tipo peor diferenciado aparece en mujeres de edad ms
avanzada, a veces son seropapilares o de clulas claras, generalmente mas agresivos
y RH-, representando el 30-40% (Tipo II) (Cuadro I).
Existen pues una serie de factores que se consideran de riesgo para padecer el primer
tipo, pero por lo que se refiere al segundo no podemos decir lo mismo, por lo que los
factores de riesgo que expondremos se refieren, fundamentalmente, a la primera
entidad.

1) Factores Reproductivos y Menstruales:

a) Paridad

Diversos estudios (13) encuentran un aumento de riesgo para CE, de hasta tres veces,
en nulparas; sin embargo cuando se analiza el riesgo en funcin del nmero de partos
los resultados no son concluyentes, aunque comparando nulparas con tercparas o
ms tienen un 60% menos riesgo las ltimas, siendo especialmente marcada la
reduccin del riesgo en premenopusicas, aunque esto no ha podido ser confirmado
en otros trabajos. Estudios sobre riesgo de CE en relacin a edad del primer o ltimo
parto y existencia de embarazos incompletos (abortos) previos no son concluyentes.

b) Edad de menarquia y menopausia

En general se asocia una edad adelantada de la menarquia con aumento del riesgo
para CE.

Por el contrario, a medida que se atrasa la menopausia tambin aumenta dicho riesgo,
de tal manera que cuando ocurre a los 55 aos o ms tarde, el riesgo aumenta un 80%
(13).

c) Caractersticas de la menstruacin

Se ha estudiado la relacin entre factores como trastornos menstruales, menorragias y

sndrome premenstrual, con el riesgo de padecer CE, encontrndolo aumentado en
mujeres con tales alteraciones (13).

2) Obesidad

Se estima que en mujeres obesas hay un aumento de estrgenos debido, sobretodo,

al incremento en la p roduccin de E 1 a partir de androstendiona y a la disminucin de
SHBG, y como consecuencia de ese aumento de estrgenos aumenta el riesgo de CE,
tanto en pre como en postmenopusicas, entre 2 y 20 veces.

3) Ingesta de hormonas

a) Tratamiento Hormonal Sustitutivo (THS)

Los estrgenos , como sabemos , estimulan la proliferacin endometrial, por ello es

lgico pensar que cuando se administran en el THS, sin aadir Progesterona (TES)
puedan generar hiperplasia endometrial y adenocarcinoma.

Por lo que se refiere a la Hiperplasia (HE) existen dos grandes estudios (14,15) que
han dejado bien claro cmo tras un ao de TES aumenta de forma muy marcada la
aparicin de HE. Por tanto podemos aceptar las palabras de Creasy et al (16) cuando
afirman que "la induccin de HE por el TES sin oposicin de gestgenos es algo tan
claramente demostrado que no merece la pena discutirlo".

Referente a la relacin TES y CE ya se llam la atencin en 1975, y desde entonces

han sido mltiples los artculos publicados al respecto. Comino et al (17,18) han
revisado el tema llegando a las siguientes conclusiones:

El TES no antagonizado por gestgenos:

1) Aumenta el riesgo de adenocarcionoma de endometrio de forma directamente

proporcional a la dosis y duracin,siendo de aproximadamente 10,a los diez aos de
tratamiento ininterrumpido, aunque ya aumenta a partir de los 6 meses de tratamiento.
2) Dicho riesgo aumenta tanto si el tratamiento es continuo o interrumpido
cclicamente, y permanece elevado al menos 5 aos tras su interrupcin.
3) Al parecer dicho aumento de riesgo es superior en mujeres delgadas y fumadoras.
4) No obstante los CE aparecidos bajo TES suelen tener mejor pronstico que los
aparecidos en mujeres sin dicho tratamiento, debido, en parte, a que se diagnostican
en estadios ms precoces.

El tratamiento hormonal sustitutivo compuesto por estrgenos y gestgenos:

1) Elimina el riesgo de HE y CE ocasionado por el TES, siempre que la dosis de

gestgeno sea suficiente.
2) Se estima que la dosis mnima, en pauta cclica, debera ser de 10 mlg/da de MPA
o equivalente, durante al menos 12 das del ciclo; en pauta combinada con 5 mlg/da
sera suficiente.

b) Contraceptivos orales (CO)

Tambin hay abundante bibliog rafa sobre el efecto de los CO sobre el riesgo de
padecer CE, considerndose, de forma general, que los combinados disminuyen dicho
riesgo, mientras la forma secuencial de CO parece que aumenta algo el riesgo, riesgo
que decrece a medida que aumenta la duracin de uso, estimndose en un 11.7 % por
ao, disminucin que parece ser independiente de la edad al primer uso y de la
potencia del progestgeno, siempre que se utilice largo tiempo. El efecto protector de
los CO persiste largo tiempo tras abandonar su uso, considerndose que incluso 15
aos despus aun puede persistir (13).

c) Tamoxifeno (TMX)

Aunque el TMX es un antiestrgeno, a nivel de endometrio tiene cierta accin agonista

estrognica y por tanto origina proliferacin endometrial, hiperplasia e incluso CE,
como se ha sugerido, e fecto que parece ser dosis y duracin dependiente (13).

4) Factores dietticos

Se han estudiado diversos aspectos de la dieta en relacin con el CE. Algunos

estudios indican que una dieta excesiva en caloras, especialmente rica en grasas
(tanto animales como vegetales) y protenas conlleva una discreta elevacin del
riesgo, que tambin se detecta en aquellas que consumen excesiva cantidad de
huevos, pescado fresco, leche y carne. En sentido opuesto, la alta ingesta de
vegetales se asocia a reduccin del riesgo. Los resultados son controvertidos por lo
que se refiere a ingesta de alcohol, vit A,carotenoides, vit.C y cido flico (13).

5) Antecedentes familiares

Pocos son los estudios existentes al respecto , pero algunos autores encuentran
antecentes familiares de este cncer en las portadoras, de forma significativa (19-22).
Por otra parte, sabemos que haber padecido cncer colorectal hereditario no poli
poideo es un factor de riesgo para padecer CE (23).

6) Alteraciones moleculares

En aproximadamente el 25 % de los CE se detectan mutaciones y superexpresin del

gen supresor gen p53 y superexpresin de la oncoprotena HER.2/neu (24,25). En las
pacientes con dichas alteraciones el pronstico suele ser peor (24,25).

7) Otros factores

Clsicamente se ha considerado la hipertensin arterial, diabetes, colelitiasis e

hirsutismo,como factores de riesgo para padecer CE, pero la realidad es que no est
claro que sea as y ms bien parece resultado de asociacin a otros factores (25).

En el cuadro II exponemos los factores que aumentan o disminuyen el riesgo de

padecer CE y en qu medida lo hacen (26).

Lesiones precursoras: Diagnstico y Tratamiento

Como hemos expuesto anteriormente hay unos CE que son estrgeno dependientes y
se desarrllan asociados a una situacin de hiperestronismo. Las lesiones precursoras
de estos cnceres son las HE, entendiendo por hiperplasia endometrial "una cantidad
anormalmente aumentada (en volumen y grosor) de endometrio proliferativo que
muestra grados variables y combinaciones de desrdenes arquitecturales,
estratificacin epitelial y atipias epiteliales y citolgicas" (27). Son mltiples las
clasificaciones de las HE (28) pero actualmente se impone la de la Sociedad
Internacional de Gineclogos Patlogos (29) (Cuadro III).

Analizando el potencial maligno de las HE, los resultados son dispares, tal vez porque
la clasificacin de las mismas sea diferente de unos a otros autores, pero en cualquier
caso es evidente que cuanto ms avanzada sea ms riesgo hay de que evolucione a
CE.

Comino y Lara (28) revisaron ampliamente el tema encontrando que entre el 0.4 y 8 %
de las glndulo qusticas pueden evolucionar a CE,entre el 1.6 y 27 % de la
adenomatosas tambin lo harn y de las atpicas pueden evolucionar a CE entre el 17
y 82 %.

Las HE simples o glndulo-qusticas no podran realmente considerarse lesiones

precursoras para algunos pero Lindhal y Alm (30), estudiando el DNA mediante
citometra de flujo, concluyen que cualquier HE es precursora del CE; no obstante este
punto no est del todo claro.

Otros CE no son estrgeno dependientes y por tanto no puede decirse que las HE
sean sus precursores, considerndose que el carcinoma in situ de endometrio (31) o
carcinoma intraepitelial de endometrio (32) podra ser la lesin pre c u rs o ra de ellos.
Como carcinoma in situ se entiende la sustitucin del epitelio superficial del endometrio
por varias capas de clulas atpicas, pero no ms de cuatro, con prdida de polaridad
(31, 32). Ocurre que estas lesiones son muy raras junto a un CE tipo endometrioide
(estrgeno-dependiente), pero se observan muy frecuentemente al lado de
carcinosarcomas (56%), carcinomas de clulas claras (58 %) o carcinomas sero
sopapilares, generalmente en el contexto de un endometrio atrfico o dbilmente
proliferativo (89%) (32). Adems las caractersticas clnicas de las pacientes que
presentan esta lesion coinciden plenamente con las que muestra el CE no estrgeno
dependiente descrito por Bokhman (12).

Diagnstico de las lesiones precursoras de CE Como en cualquier patologa el

diagnstico de las lesiones precursoras de CE ha de basarse en la anam-nesis-
exploracin clnica y pruebas complementarias (ecografa, citologa, biopsia-legrado,
histeroscopia). (Ver apartado de diagnstico).

Tratamiento de la lesiones precursoras

Al planificar el tratamiento de una HE hemos de tener en cuenta los siguientes

aspectos:

Tipo histolgico.
Edad de la paciente.
Deseos de descendencia.
Existencia de patologa asociada que contraindique o por el contrario recomiende
determinados tratamientos.
Posibilidad o no de hacer un seguimiento-control riguroso de la paciente.

Tratamiento mdico de la HE

Se basa, fundamentalmente, en la administracin de preparados con accin

antiestrognica. Se han empleado:

Inductores de la ovulacin
Andrgenos
Gestgenos
Estrgenos + Gestgenos
Danazol
Antiestrgenos
Anlogos de la GnRH

Pensamos que el tratamiento con gestgenos es el mas fisiolgico y sin duda el ms

empleado, habindose usado mltiples preparados (MPA, acetato de Megestrol,
acetato de noretisterona, DIU con levonorgestrel, linestrenol, etc) con muy diferentes
pautas, logrndose regresiones entre el 62 y el 100 % de los casos (28).

Anlogos de la GnRH.- Su administracin continuada da lugar a una menopausia

qumica y por tanto disminucin muy marcada de los estrgenos, lo cual causa atrofia
endometrial, por tanto su empleo es lgico, pero adems es posible, aunque no est
demostrado, que tengan cierta accin directa a nivel endometrial (42,43).

Hay algunas publicaciones con casusticas de HE tratadas con GnRH-a, logrando

regresiones, con 4-6 ciclos, entre el 90 y 100% de los casos (44-46). Pe ro hemos de
destacar que este tratamiento no mejora los resultados con gestgenos, y tiene
importantes efectos secundarios; no obstante podran emplearse en algn caso.

Tratamiento quirrgico de las HE

La histerectoma puede practicarse, especialmente en aquellas pacientes con HE

atpica y sin deseo de descendencia.

La ablacin endometrial mediante histeroscopia es una tcnica relativamente nueva y

por tanto no hay demasiada experiencia, no obstante hay acuerdo unanime al
considerar como contraindicacin absoluta para practicarla la existencia de HE atpica,
ya que siempre existe la posibilidad de que quede un resto de endometrio hiperplsico
que ms tarde genere un CE.

El tratamiento del carcinoma endometrial in situ, teniendo en cuenta que se estima no

es estrgeno dependiente y suele ser multicntrico, pensamos debera ser la
histerectoma. Es aconsejable realizar estudio de miometrio, serosa y anejos, por la
posibilidad de que ya hubiese invasin.

Conducta teraputica que proponemos en las HE

A) Premenopusicas HE sin atipias:

10 mg/da de MPA (o equivalente) del da 15 al 26 del ciclo, durante tres meses y

despus biopsia dirigida, a ser posible, mediante histeroscopia, en la segunda fase del
ciclo siguiente sin tratamiento. Si persiste repetir otros tres meses, o bien 10 mg/da de
MPA (o equivalente) del da 5 al 25 del ciclo, y despus repetir biopsia en similares
condiciones. Puede seguirse este tratamiento hasta un ao.

HE con atipias:

10-20 mg/da de MPA (o equivalente) siguiendo las mismas pautas que en las sin
atipias. Si la paciente no desea conservar el tero o no responde al tratamiento en 6
ciclos, puede indicarse la histerectoma.

B) Postmenopusicas

Consideramos que ante cualquier HE en la postmenopausia debera indicarse una

histerectoma, porque es una paciente de muy alto riesgo para padecer CE, no
obstante si hay fuerte contraindicacin para la misma, o bien se trata de HE sin atipias
pero la paciente no desea el tratamiento quirrgico, puede tratarse con progestgenos
(10 mg/da de MPA o equivalente de forma continuada y despus de tres meses dejar
un mes sin tratamiento y pra cticar biopsia dirigida mediante histeroscopia parece la
pauta ms razonable, aunque pueden emplearse otras).

Bibliografa

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Patologa macroscpica

Se reconocen dos tipos fundamentales de tumor: focal (circunscrito) o difuso.El

primero de ellos, de observacin poco comn, adopta generalmente una disposicin
papilar que remeda vagamente la propia de los tpicos plipos endometriales, cuya
malignizacin se invoca a veces para explicar su origen.

El grosor de la masa tumoral y la profundidad de invasin miometrial, con un lmite

mucoso-muscular que puede ser de tipo compresivo o infiltrante, varan
considerablemente en funcin del grado evolutivo de la enfermedad.

La extensin al crvix puede hacerse en superficie, causando slo engrosamiento de

la mucosa, o manifestarse por invasin del estroma.

Tanto la existencia y gradacin de la invasin del miometrio como la del crvix, deben
verificarse histolgicamente

y forman parte esencial del sistema de clasificacin de la FIGO, vigente desde 1989,
basado en el estadiaje quirrgico o patolgico de la enfermedad. En efecto, la
definicin de estadio II (II A = epitelio glandular, II B= estroma cervical), slo puede
hacerse con fiabilidad sobre la pieza de histerectoma. El legrado fraccionado y la
histeroscopia han demostrado tener una elevada proporcin de errores, cifrada entre
un 40 y un 50% de falsos positivos.

Clasificacin histolgica (segn la Sociedad Internacional de Patlogos

Ginecolgicos, 1994) (1)

1.Adenocarcinoma endometrioide. Incluye los patrones glandular propiamente dicho y

villoglandular.

Variantes:

secretora
de clulas ciliadas
con diferenciacin escamosa.

La ltima variante incluye los subtipos clasificados como adenoacantoma

(adenocarcinoma con metaplasia escamosa), carcinoma adenoescamoso y carcinoma
de clulas vitreas (glassy cell carcinoma).

2. Carcinoma no endometrioide, con los siguiente subtipos:

papilar seroso
clulas claras
mucinoso
escamoso
mixto (cuando contiene ms de un 10% del patrn tumoral perteneciente a un
segundo tipo celular)

3. Carcinoma indiferenciado, incluyendo el de clula pequea.

Sistema de gradacin histolgica

Grado arquitectural del carcinoma de endometrio (slo aplicable al tipo endometrioide)

Grado 1- 5% o menos del tumor constituido por masas slidas.

Grado 2- 6-50% del tumor compuesto por masas slidas.
Grado 3- Ms del 50% de la masa tumoral representado por reas slidas.

La valoracin del grado histolgico obtenido de la pequea biopsia o del material de

legrado muestra a menudo una importante discordancia con el observado en el estudio
definitivo de la pieza quirrgica. Esta posibilidad de infragradacin debe considerarse
siempre a la hora de planificar la estrategia teraputica, cuando se parta slo de los
datos procedentes del estudio preoperatorio.

Grado nuclear

1- Clulas con ncleo oval y cromatina uniformemente distribuida.

2- Clulas con rasgos nucleares entre los definidos en 1 y 3.
3- Clulas con ncleo agrandado, pleomrfico, provistas de cromatina irregular.

El grado definitivo (tal como se expresa en la clasificacin por estadios de la FIGO) se

basa en la formulacin del grado histolgico y complementariamente del nuclear:

1. En los adenocarcinomas de tipo endometrioide se eleva un grado cuando la atipia

nuclear es ms alta que la esperada para los grados arquitecturales 1 y 2.

2. Los carcinomas serosopapilares, de clulas claras o adenoescamosos, se gradan

slo por los rasgos nucleares.
Adenocarcinoma endometrioide

Constituye el tipo habitual de presentacin (hasta el 80%, si se incluyen sus variantes)

del carcinoma de endometrio. Las neoplasias clasificadas en este grupo no deben
contener, por definicin,reas mayores del 10% de diferenciacin escamosa o de otra
categora histolgica (clulas claras, serosa o mucinosa).

Se caracteriza por la presencia de una distorsin de las estructuras glandulares, cuyo

nmero y configuracin se modifican,dando lugar a una gran variedad de cuadros
histolgicos, que van desde los tumores de bajo grado, a veces difciles de distinguir
de la hiperplasia atpica, a las formas extremas muy indiferenciadas (carcinoma
slido).

La proporcin del componente glandular constituye el factor determinante del grado

arquitectural. Paralelamente a las alteraciones de la arquitectura glandular, se
observan tambin anomalas en los elementos celulares de revestimiento,
representadas esencialmente por un aumento del polimorfismo nuclear.

Una de las variantes del carcinoma endometrioide es el tipo villoglandular,

caracterizado por la presencia de papilas cortas, cuyas clulas de revestimiento
muestran un perfil morfolgico anlogo al del adenocarcinoma de bajo grado (2).

El tipo secretor o de clulas ciliadas son las variantes menos frecuentes del grupo.
Ambos se identifican con una neoplasia de bajo grado (2).

El adenocarcinoma endometrioide con diferenciacin escamosa representa una

variante frecuente (alrededor de un 25% de los cnceres de endometrio). Se admite ,
en general, que para poder incluirlo dentro de esta categora, el componente
escamoso debe constituir al menos el 10% de la masa tumoral.

Se recomienda basar el grado histolgico en el perfil del componente glandular, por

ser ste el que mejor predice el pronstico (3).

Adenocarcinomas no endometrioides

Representan variedades distintas altamente agresivas de carcinoma de endometrio.

Carcinoma papilar seroso

Es el ms frecuente del grupo de tumores no endometrioides, representando alrededor

del 5-10% de todos los carcinomas de endometrio.

Se halla con frecuencia asociado a enfermedad extrauterina e implica siempre un mal

pronstico. Sus ndices de supervivencia no superan el 50% en la mayora de
estadsticas.

Desde el punto de vista histolgico, el carcinoma papilar seroso del endometrio es

superponible al ovrico del mismo nombre. El tumor, que ha sido tambin descrito en
plipos endometriales, es altamente agresivo, con tendencia a invadir las estructuras
vasculares del miometrio y a diseminarse precozmente fuera del tero, tanto en la
superficie peritoneal como en los ganglios linfticos (4 y 5). Esta eventualidad puede
darse incluso sin evidencia macroscpica de invasin miometrial, lo que aboga en
favor de su posible origen multicntrico (6).

En aproximadamente un 30% de los casos, el carcinoma papilar seroso se halla

asociado al tipo de clulas claras . En ocasiones, pueden observarse imgenes de
adenocarcinoma intraepitelial adyacente al tumor o en reas anatmicas alejadas del
mismo, como por ejemplo la serosa uterina y las trompas.

A este tipo de tumor no se le reconoce base hormonal y suele presentarse en mujeres

mayores, en un contexto de endometrio atrfico o dbilmente proliferativo. El estudio
del DNA muestra en general aneuploidia y existe a menudo sobreexpresin de la
protena p 53 mutada ya desde el principio de la carcinognesis.

Dada la gran agresividad del tumor y la frecuente presentacin de metstasis, se

considera obligado realizar un estudio detallado y completo de los anexos, superficie
peritoneal y gangli os linfticos, mediante laparotoma o laparoscopia, de forma similar
a como se lleva a cabo en l os tumores serosos de ovario.

Carcinoma de clulas claras

Menos frecuente que el anterior, su prevalencia vara entre el 1 y 4% de los

carcinomas de endometrio en la mayora de las series.

El perfil epidemiolgico de esta variedad neoplsica es muy semejante al descrito a

propsito del adenocarcinoma papilar seroso, con el que puede tambin encontra rse
ocasionalmente asociado, sin que ello presuponga admitir entre ambos ningn tipo de
relacin histogentica (7).

Carcinoma mucinoso

Se define como tal el tumor que contiene mucina en ms de un 50% de sus tejidos
constitutivos. Su incidencia es baja, no superando el 5% en la mayora de series.

Se trata de una neoplasia bien diferenciada con un comportamiento clnico similar al

del carcinoma endometrioide.

El diagnstico diferencial con un adenocarcinoma primario endocervical extendido al

endometrio no es siempre fcil, incluso cuando se basa en el estudio de la pieza
quirrgica (2).

Otras formas histolgicas

Los otros tipos de carcinoma (escamoso, mixto o indiferenciado, incluidos los

neuroendocrinos de clula pequea) son de observacin excepcional.

Bibliografa

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Diagnstico

Mtodos de cribado en pacientes asintomticas

No existen mtodos de cribado eficaces para la deteccin del carcinoma de

endometrio. La realizacin de una toma endometrial rutinaria no ha demostrado ser
coste-eficiente en pacientes asintomticas (1).

Pacientes en las que puede estar justificado el cribado del carcinoma de endometrio
incluyen:

1. Mujeres postmenopusicas en tratamiento con estrgenos exgenos sin

progestgenos asociados.
2. Mujeres obesas postmenopusicas, con antecedentes familiares de cncer de
endometrio, mama, ovario o colon.
3. Mujeres cuya menopausia ocurri despus de los 52 aos.
4. Mujeres premenopusicas con ciclos anovulatorios, como el sndrome de ovarios
poliqusticos (SOP).
5. Mujeres en tratamiento con tamoxifeno.

La citologa cervico-vaginal que se realiza de manera rutinaria durante una exploracin

ginecolgica anual no es una prueba especfica para el diagnstico de un cncer o una
hiperplasia endometrial.Sin embargo, debemos sospechar un cncer endometrial
cuando se encuentran clulas endometriales atpicas en el frotis de una mujer no
gestante de cualquier edad, cuando se encuentren clulas endometriales normales en
mujeres postmenopusicas sin terapia hormonal sustitutiva o en citologas cervicales
durante la segunda fase del ciclo endometrial (2).

Slo el 50% de las mujeres con cncer endometrial tendrn clulas malignas en la
citologa cervico-vaginal (3).Aproximadamente un 6% de pacientes postmenopusicas
con clulas endometriales normales presentes en una citologa cervical tendrn un
carcinoma endometrial, y aproximadamente un 13% tendrn hiperplasia endometrial
(4). Si estas clulas son morfolgicamente anormales, a p roximadamente un 25%
tendrn un carcinoma endometrial (5).

Mtodos de diagnstico

El sntoma de presentacin del cncer de endometrio suele ser una metrorragia

postmenopusica, pero se debe sospechar un cncer de endometrio en los siguientes
casos:

1. Toda paciente con metrorragia postmenopusica.

2. Mujer postmenopusica con un piometra.
3. Mujer postmenopusica asintomtica con clulas endometriales en la citologa
cervico-vaginal.
4. Mujer perimenopusica con metrorragia no menstrual en aumento.
5. Mujeres premenopusicas con menometrorragias, particularmente si se asocian
antecedentes de anovulacin.

La evaluacin ambulatoria de una mujer con sospecha de tener un cncer endometrial

debe incluir lo siguiente:

* Inspeccin ginecolgica meticulosa.

* Toma citolgica exocervical y endocervical.
* Biopsia endometrial en pacientes con metrorragias postmenopusicas o cualquier
alteracin menstrual como las descritas anteriormente.
* Biopsia de cualquier lesin genital sospechosa. * Test para sangre oculta en heces
(opcional, pero recomendable en pacientes mayores de 50 aos).

Es imprescindible para el diagnstico de un carcinoma de endometrio la

obtencin de tejido endometrial para su estudio histolgico.

El mtodo ideal para obtener una muestra de tejido endometrial es la realizacin de

una HISTEROSCOPIA + BIOPSIA DIRIGIDA (6). Esta tcnica permite la visualizacin
directa de la superficie epitelial con obtencin directa del tejido patolgico.Adems, se
puede realizar de manera ambulatoria en la consulta.

Si no se tiene un histeroscopio en la consulta, se puede realizar una BIOPSIA

ENDOMETRIAL POR ASPIRACIN (cnula de Pipel o similares), que tiene una
sensibilidad de aproximadamente un 90% (7).

Cuando el canal endocervical est estentico o la paciente no tolera la obtencin de

tejido endometrial en la consulta, ser necesario realizar dicho procedimiento en el
quirfano. En un 8% de las pacientes no se puede obtener una muestra endometrial
por la existencia de un canal endocervical estentico. Este porcentaje aumenta a un
18% en pacientes de ms de 70 aos. En estos casos se puede realizar una
histeroscopia + biopsia dirigida (lo ideal), una histeroscopia + legrado, o simplemente
un legrado (si se carece de un histeroscopio).

Un tema controvertido es si se debe realizar un legrado endocervical (8) en la

evaluacin de toda paciente diagnosticada de un adenocarcinoma de endometrio, para
descartar invasin cervical. El problema de los legrados endocervicales es que
presentan un porcentaje de falsos positivos que oscila entre un 40-50%

(9). Cuando el tejido carcinomatoso obtenido en el legrado endocervical est

completamente separado del tejido endocervical, probablemente representa una
contaminacin desde el cuerpo uterino.Adems, la extensin de un carcinoma
endometrial en el estroma cervical,en ausencia de afectacin epitelial superficial,
puede no ser diagnosticada por un legrado endocervical (10). Sin embargo,esta
informacin podra modificar el tratamiento de la paciente (realizacin de una
histerectoma radical modificada) y por eso contina habiendo autores que
recomiendan realizar un legrado cervical preoperatorio. Otros (11) se conforman con la
toma citolgica endocervical con un cito-"brush".

La ECOGRAFA TRANSVAGINAL es la tcnica por imagen que ms frecuentemente

se utiliza para el estudio de metrorragias postmenopusicas. La existencia de
patologa endometrial generalmente se asocia a un endometrio engrosado para
permitira su discriminacin de un endometrio fino (atrfico), que es el normal en la
mujer postmenopusica. Hay autores que propugnan la realizacin de una ecografa
transvaginal para el cribado de pacientes con metrorragias postmenopusicas antes
de realizar un legrado endometrial. Granberg y col. (12) han sealado que menos del
10 % de mujeres con sangrado postmenopusico tienen un carcinoma endometrial. Si
la lnea endometrial tiene menos de 5 mms de grosor, se podran evitar el 80 % de los
histeroscopia/legrados. Por tanto, si no se puede realizar una biopsia endometrial, se
podra evaluar la lnea endometrial con una ecografa antes de someter a la paciente a
un procedimiento bajo anestesia. Esta conducta podra fundamentarse en los
resultados de dos estudios multicntricos (13,14) y en un reciente meta-anlisis (15).

En pacientes con metrorragias postmenopusicas, el riesgo de cncer se sita entre

un 5-10%, y el riesgo de cncer o hiperplasia est entre un 7-34% (16).En mujeres con
sangrado postmenopusico,y utilizando como un endometrio anormal un
engrosamiento de ms de 4 mm, la ecografa transvaginal detecta entre un 69%-100%
de anormalidades cuando se compara con los hallazgos en histeroscopia, biopsia
endometrial o legrado total (17).Si la lnea endometrial no se visualiza,tambin debe
considerarse como anormal.

La especificidad de la ecografa transvaginal est entre un 40-89%.

Si la paciente est con un tratamiento cclico con estrgenos, la lnea endometrial

puede aparecer engrosada durante parte del ciclo y por tanto la medicin de la lnea
endometrial debe ser realizada al principio del ciclo. Si el espesor es >5 mm debe
considerarse sospechoso (18).

Una tcnica que puede incrementar la capacidad diagnstica de la ecografa

transvaginal es la sonohis-terografa, tcnica que ofrece la posibilidad de discriminar
entre lesiones estructurales -plipo o mioma submucosoe hiperplasia o carcinoma
(19).

Otro mtodo que tambin puede incrementar la sensibilidad de la ecografa

transvaginal es el flujo por Doppler. A pesar de que existen evidencias del
beneficio que puede suponer el Doppler color (20), este mtodo no ha ganado
demasiada aceptacin en la actualidad.

La ecografa (como cualquier otro mtodo de diagnstico por imagen) se debe

considerar como orientativa para el diagnstico de un carcinoma de endometrio,
y es siempre imprescindible la obtencin de una muestra histolgica.

Diagnstico de extensin preoperatorio

Un importante factor pronstico en el cncer de endometrio es el grado de invasin

miometrial, que normalmente se determina en la pieza de histerectoma.Si surge la
necesidad de averiguar el grado de invasin miometrial preoperatoriamente, por
ejemplo en pacientes con un alto riesgo quirrgico (obesidad mrbida, enfermedad
cardiaca o pulmonar severa), se pueden utilizar tanto la ecografa transvaginal como la
resonancia magntica (RM). Ambos mtodos tienen una fiabilidad de ms de un 80%
en la determinacin del grado de invasin miometrial en este tipo de cncer (21,22).

La utilizacin de RM pude ayudar en la planificacin preoperatoria de los carcinomas

de endometrio mediante la estimacin del volumen tumoral, profundidad de la invasin
miometrial y extensin tumoral extrauterina, con una sensibilidad de un 70% una
especificidad de un 83% y una precisin de 80% (23).La estadificacin mediante RM
puede ayudar a decidir aquellas pacientes que necesitan una diseccin ganglionar
durante la ciruga y puede ayudar a tomar decisiones sobre la necesidad de un
tratamiento coadyuvante con radioterapia.

Una vez se haya diagnosticado un cncer endometrial, se debe completar la

exploracin fsica palpando adenopatas inguinales y supraclaviculares. El grado y el
tipo histolgico deben estar especificados en el informe anatomo-patolgico de la
biopsia o legrado endometrial.Adems se debe pedir una radiografa anteroposterior y
lateral del trax. En casos de alto riesgo (tumores pobremente diferenciados, papilar
serososo de clulas claras) o en los que se sospeche metstasis extra-uterina, se
puede pedir una TAC o RM del abdomen y de la pelvis, as como el marcador tumoral
CA-125 (24), pero no son necesarias de manera rutinaria.

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Estadificacin quirrgica

La estadificacin del carcinoma de endometrio, adoptada en 1988, incorpora

resultados de varios estudios y los efectos de los siguientes parmetros sobre el
pronstico (1-3): grado histolgico,profundidad de invasin miometrial, invasin
cevical,metstasis linfticas plvicas, articas, invasin anexial y citologa peritoneal
positiva.

Importancia de la estadificacin quirrgica

Existen dos motivos fundamentales para realizar un correcto estadiaje:

1. Establecer un adecuado pronstico de la enfermedad para cada paciente.

2. Conocer las pacientes que presentan un mayor riesgo de recidiva y que debern
seguir un tratamiento complementario.
1. Establecer un pronstico adecuado:

Los factores de pronstico ms importantes para el carcinoma de endometrio son la

afectacin ganglionar, la invasin miometrial , la afectacin del espacio linfovascular y
el grado histolgico (Ver factores pronstico).

La ciruga correcta puede establecer con la mayor exactitud el grado de extensin real
de la enfermedad mediante la valoracin de los ganglios retroperitoneales, ya que se
ha visto que el diagnstico por la imagen en el preoperatorio tiene una sensibilidad
entre 60-80%. Tambin se ha podido constatar que en menos del 30% de ganglios
positivos stos se encuentran aumentados de tamao intraoperatoriamente (5).

La correlacin del grado histolgico pre y postoperatoria es de slo un 60%, no

pudindose analizar correctamente intraoperatoriamente. Tampoco es posible valorar
la invasin linfovascular de todo el tumor pre y peroperatoriamente.

2. Establecer tratamientos complementarios en pacientes de alto riesgo:

Las pacientes que presentan mayor riesgo para las recidivas son aquellas con
ganglios positivos, invasin linfovascular, o mayor grado histolgico.

En el estudio del Grupo Oncolgico Ginecolgico (GOG 99) se ha visto que la

radioterapia complementaria no mejora la supervivencia en estadios Ib, Ic y II oculto.
Slo se incluan en este estudio las pacientes con carcinoma de endometrio en las que
se haba hecho una correcta estadificacin quirrgica (6).

Estadificacin por laparoscopia

Se ha establecido por distintos autores que es posible realizarla con toda seguridad.
Falta por determinar todava si es el procedimiento ms adecuado. Para ello se est
realizando un estudio comparativo prospectivo y aleatorio, en el que la nica variable
diferencial es la va de abordaje (GOG).Se realiza as el mismo estudio de extensin,
siendo los objetivos la distribucin por estadios y si existen diferencias entre
supervivencias entre estos estadios.

Hasta que no se tengan resultados de este estudio cualquier controversia parece

carecer de fundamento.

Tratamiento quirrgico estndar

El tratamiento del adenocarcinoma de endometrio es bsicamente quirrgico. Se ha

visto que hay mayor supervivencia en aquellas pacientes en las que se ha realizado un
tratamiento quirrgico adecuado.

Se recomiendan como cuidados preoperatorios practicar pro filaxis del

tromboembolismo, ya que se trata de pacientes de riesgo . Aunque es cierto que no
existen datos objetivos sobre el beneficio real de esta prctica se considera que las
pacientes con cncer y ciruga plvica son de alto riesgo.

Se recomienda tambin profilaxis antibitica sistemtica, ya que se trata de ciruga

limpia-contaminada y esta prctica disminuye el riesgo de infeccin por debajo del
10%.

El procedimiento estndar a realizar comporta los siguientes pasos:

Laparotoma media infra y supraumbilical.

Inspeccin de toda la cavidad peritoneal y extirpacin-biopsia de cualquier ndulo
sospechoso.
Revisin de intestino delgado y colon en todo su recorrido.
Citologas peritoneales con 50-100 ml de suero fisiolgico: del fondo de saco de
Douglas, espacios paraclicos y subdiafragmticos.
Histerectoma total abdominal extrafascial y salgingooforectoma bilateral. No parece
existir beneficio teraputico en la extirpacin de un manguito vaginal amplio, ni en la
oclusin del crvix o trompa, ni en la extirpacin de parametrio.Algunos centros
proponen, de todos modos, cuando existe una extensin macroscpica al crvix el
realizar una histerectoma radical tipo II III (con reseccin del parametrio hasta el
urter, o ms all del urter).
Linfadenectoma plvica (o muestreo) bilateral. Se deben incluir los territorios de los
vasos ilacos externos e internos, espacio obturador y vasos ilacos comunes. Algunos
autores proponen slo realizarlo en los vasos ilacos externos.
Linfadenectoma parartica o muestro (hasta mesentrica inferior). Este acto puede
obviarse en pacientes que presentan un adenocarcinoma endometrioide bien dife
renciado si los ganglios plvicos son negativos (siempre que sea posible realizar
biopsia intraoperatoria).

Nuestras recomendaciones para linfadenectomas en el cncer de endometrio son las

siguientes:

Exposicin de los grandes vasos plvicos con extirpacin de los ganglios

sospechosos.
Extirpacin de al menos la mitad medial del tejido graso de vasos ilacos comunes,
ilacos externos y espacio obturador.
En la linfadenectoma parartica se recomienda llegar hasta la arteria mesentrica
inferior, bilateralmente.

En las pacientes que presentan carcinomas de alto riesgo (como en los tipos
histolgicos ms agresivos) se recomienda realizar una omentectoma inframesoclica
. En algunos protocolos se contempla el realizar un estadificacin quirrgica como se
realiza en el cncer de ovario ,sobre todo en los tipos de carcinoma seroso papilar y el
de clulas cl a ras que incluira linfanedectoma o muestreo ganglionar hasta el nivel
de los vasos renales.

En los casos de extensin intraperitonal puede plantearse el practicar ciruga

citorreductora.

Excepciones al tratamiento estndar

1. Afectacin del cuello clnica-patolgica:en estos casos puede plantearse el realizar

ciruga radical (histerectoma radical tipo II o III).
2 . A fectacin parametrial y extensa vaginal: se recomienda irradiacin primaria y
laparoscopia para estadiaje.
3. Afectacin vesical, rectal: valoracin de exenteracin y estudio del abdomen
superior.

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Va vaginal

La histerectoma vaginal con anexectoma bilateral se ha aceptado tradicionalmente

como una alternativa al abordaje laparotmico, en casos seleccionados (carcinomas
tipificados clnicamente de bajo riesgo) (1).

Aunque el cncer de endometrio incide principalmente en un grupo poblacional de

edad avanzada, con sobrepeso y a menudo con estado general deficiente, la mejor
tolerancia de esta modalidad de acceso y la posibilidad de operar bajo anestesia
regional, hace que slo excepcionalmente tenga que descartarse la opcin quirrgica.

Si bien la va laparotmica es el mtodo quirrgico estndar, de casi universal

aplicacin en el adenocarcinoma de endometrio, la prcticamente nula afectacin
linftica en los tumores de bajo grado (estadio I A G1) justifica el uso exclusivo del
abordaje vaginal cuando no sea aconsejable o se presuma tcnicamente difcil la
extirpacin laparotmica (2-4).

La posibilidad de realizar la salpingo ov a riectoma por va transvaginal depende tanto

de las condiciones anatmicas locales como de la experiencia del cirujano. Se acepta,
sin embargo, que con una buena tcnica puede efectuarse la extirpacin de los ovarios
en aproximadamente un 80% de los casos, utilizando el acceso vaginal exclusivo (5).

Si bien la tcnica de la histerectoma vaginal no difiere esencialmente de la que se

considera estndar en los procesos benignos, es importante adoptar algunas medidas
preventivas orientadas a evitar la exteriorizacin de la masa tumoral: oclusin del
crvix desde el inicio de la intervencin y mantenimiento de la integridad de las
paredes del tero.

El excesivo tamao del tero y la proximidad de la lesin a la serosa constituye una

contraindicacin absoluta para la prctica de la histerectoma vaginal. Ambos factores
pueden ser veri ficados y cuantificados, con anterioridad al acto quirrgico, por medio
del examen ecogrfico o con RM.

La existencia de pequeos miomas intramurales no contraindica, por s misma, el

abordaje transvaginal, a condicin de que el dimetro transversal del tero no exceda
los 8 cm.

La exresis de la pared vaginal contigua al crvix ha sido invocada, desde hace aos,
como parte integrante de la intervencin. El riesgo de aparicin de recidivas era el
argumento justificativo de la adopcin de esta medida profilctica. En la actualidad la
colpectoma, al menos en los casos de localizacin tumoral estrictamente
endocavitaria, se considera una medida innecesaria (6).

Va laparoscpico-vaginal

La combinacin del acceso laparoscpico con la va vaginal permite la

consecucin,con menos riesgo para la paciente, de todos los objetivos que, hoy en
da,se estima deberan formar parte de todo plan lgico de t ratamiento del
adenocarcinoma de endometrio. Sin embargo , el alcance del tiempo laparoscpico y
del vaginal vara, dentro de muy amplios lmites, en funcin de las condiciones
operatorias y de la experiencia, laparoscpica o vaginal, del cirujano (7).

El abordaje laparoscpico permite llevar a cabo una exploracin abdominal

sistemtica, la realizacin de lavados peritoneales con fines de verificacin citolgica,
la anexectoma y la linfadenectoma plvica/parartica, segn criterios oncolgicos
protocolizados en cada centro, as como preparar la extirpacin del tero por va
vaginal (8-13). El grado de asistencia laparoscpica puede variar desde una simple
lisis de adherencias hasta la reseccin total del tero. Sin embargo, la principal ventaja
del acceso laparoscpico, adems de la realizacin de todos aquellos gestos que
forman parte del estadiaje quirrgico y que no son practicables por va vaginal, es el
tratamiento de los anexos.

Al igual que en ciruga abierta, el principal factor limitante de la prctica de la

linfadenectoma (plvica y parartica) por va laparoscpica es la obesidad (10-13).

Por otra parte, los factores de riesgo quirrgico que contraindican la va abdominal son
los mismos que pueden hacer desaconsejable -o incluso contraindicar formalmente- la
prctica de la laparoscopia.

El procedimiento laparoscpico-vaginal slo debe ser realizado por quienes posean la

capacitacin y experiencia necesaria para la prctica de la linfadenectoma con tcnica
abierta. No puede ni debe haber "lmites" entre la ciruga laparoscpica y la
convencional sino que, por el contrario,hay que contar con el conocimiento y dominio
de ambos mtodos operatorios.

Los resultados preliminares del tratamiento laparoscpico / transvaginal parecen

demostrar que los ndices de supervivencia obtenidos con esta nueva estrategia son
similares a los registrados en los controles tradicionales.

Por otra parte, si se respetan los criterios de efectuar la intervencin por cirujanos
expertos en oncologa y laparoscopia quirrgica avanzada, el uso de instrumentos
adecuados y la estricta seleccin de las pacientes , las complicaciones pueden
reducirse al mnimo. El GOG ha diseado sendos estudios clnicos aleatorizados con
el objetivo de responder a los interrogantes actualmente abiertos sobre la factibilidad y
morbilidad de esta modalidad teraputica.

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Factores pronsticos

De entre todos, los ms relevantes son los siguientes:

Edad: mujeres jvenes mejor pronstico que las mayores, probablem ente relacionado
con la presencia de lesiones mejor diferenciadas y menos invasivas (1).

Tipo histolgico: clsi camente se han descrito como tipos histol gicos de alto riesgo
los subtipos adenoescamoso, seroso papilar, clulas claras y escamoso. Tras los
estudios de Zaino y Kurman (2) se demostr que el compor tamiento biolgico en el
subtipo adenoescamoso dependa del grado histolgico y de la profundidad de
invasin del componente glandular y por lo tanto se consider similar al
adenocarcinoma de endometrio tpico. Los carcinomas serosopapilares, sin embargo ,
tienden a invadir el miometrio, el espacio vascular e incluso en ausencia de invasin
miometrial profunda pueden estar ampliamente diseminados por el abdomen (3). El
carcinoma de clulas claras es poco frecuente y tiene tendencia a la invasin del
espacio vascular y profundamente el miometrio (4). El carcinoma escamoso es muy
raro y se acompaa de una tasa de supervivenci a muy baja en el estadio I (5).

Grado histolgico e invasin miometrial

A mayor grado e invasin miometrial mayor es el riesgo de metstasis linfticas

plvicas y articas, citologa peritoneal positiva, recurrencias en cpula vaginal y
diseminacin hematgena (Tablas III, IV, V). (6, 7).

Invasin del espacio vascular

La invasin del espacio vascular parece ser un factor de riesgo independiente para la
recurrencia y muerte en cualquier tipo histolgico de los cnceres de endometrio (8,9).
Ambros y Kurman (10) demostraron mediante anlisis multivariante que la invasin
miometrial, el estudio de ploida y la invasin del espacio vascular se correlacionaron
significativamente con la supervivencia en pacientes con adenocarcinoma de
endometrio estadio I.

Citologa peritoneal

Su significado pronstico es controvertido, presentndose con mayor frecuencia en

pacientes con grado histolgico 3, metstasis anexiales , invasin miometrial profunda
y metstasis plvicas o articas (11, 12).En la serie de Morrow y col. (13) la tasa de
recurrencias en pacientes con citologa peritoneal positiva fue del 29% y del 10,5%
para las que tuvieron citologa negativa.

Receptores hormonales

En general se acepta que los niveles medios de receptores de estrgenos y de

progesterona son inversamente proporcionales al grado histolgico. Sin embargo
dichos receptores tienen un valor pronstico independiente, de tal manera que los
tumores con uno o los dos tipos de receptores positivos tienen una supervivencia ms
larga, persistiendo incluso su valor pronstico en pacientes con metstasis linfticas
(14, 15).

Tamao del tumor

Se ha visto que los tumores <2 cm de dimetro presentan incidencia de metstasis

linfticas plvicas del 4% mientras que en los de >2 cm llega a ser del 15%. Cuando la
afectacin tumoral es de toda la cavidad uterina se eleva al 35% (16).

Ploida: Aproximadamente un 25% de las pacientes tienen tumores aneuploides que

se acompaan de un riesgo de recurrencia precoz y de muerte significativamente
mayor (10,17).

En la Tabla VI se presenta un resumen detallado de la metstasis ganglionares en

relacin con distintos factores pronsticos .

Tratamiento adyuvante

Tras el conocimiento de los factores pronsticos estimados mediante la estadificacin

quirrgico-patolgica parece evidente que mu chas pacientes tienen tumores con una
mezcla de caractersticas de buen y mal pronstico que hacen difcil catalogarlos con
cl a ridad a la hora de valorar la necesidad de teraputica adyuvante.

Basados en los factores pronsticos anteriormente descritos, se podran establecer

diferentes grupos de riesgo para la enfermedad limitada al tero:

1.- Bajo riesgo

Pacientes con adenocarcinoma endometrioide con o sin componente escamoso, G1

o G2, con invasin miometrial <50% (Ib).
G3 restringidos al endometrio (Ia).

Sin afectacin del istmo-crvix; sin afectacin del ELV, no evidencia de enfermedad
extrauterina (citologa peritoneal, ganglionar).

No ms tratamiento.

2.- Riesgo intermedio

Pacientes con adenocarcinoma endometrioide con o sin componente escamoso, G1

o G2,con invasin miometrial <50% y con afectacin del istmocrvix (IIa).

Sin afectacin del ELV;sin evidencia de enfermedad extrauterina (citologa

peritoneal,ganglionar).

Braquiterapia vaginal postoperatoria (35-60 Gy en superficie).

3.- Alto riesgo

Metstasis anexiales
Grado 3 con cualquier profundidad de invasin miometrial.
Grado 1 2 con afectacin 50 del miometrio (Ic).
Invasin del istmo-crvix (IIb).
Metstasis linfticas plvicas.
Afectacin ELV.

RTPE (40-50 Gy) post-operatoria +/- Braquiterapia.

Esta irradiacin puede ser tan efectiva como la vaginal para la esterilizacin de
micrometstasis en la cpula vaginal y sin embargo la asociacin de ambos tipos de
irradiacin puede incrementar significativamente las complicaciones, en la experiencia
de algunos autores, especialmente despus de la amplia diseccin (linfadenectoma)
que requiere la estadificacin quirrgica (19).

Aunque todava no han sido completamente analizados los resultados del protocolo 99
del GOG sobre el beneficio de la radioterapia plvica externa en pacientes con
factores de riesgo moderados y altos (Ib, Ic, IIa y IIb oculto, cualquier grado de
diferenciacin) no han demostrado diferencia significativa en la supervivencia (18).

En relacin con el carcinoma seroso-papilar, G rice y col. (20) encontra ron que en las
pacientes con enfermedad circunscrita al tero (estadio I-II) y tratadas con RTPE el
pronstico fue similar a las de alto grado de adenocarcinoma endometrioide
circunscrito tambin al tero. Sugieren tambin la posibilidad de no tratamiento
adyuvante en los casos de estadio Ia. Aunque sus hallazgos coinciden con los de otros
autores (21) el nmero de pacientes en ambas series es pequeo. M a rtnez y col.
(22) publicaron sus resultados de tratamiento con irradiacin abdominal total en cncer
de endometrio de "alto riesgo" (estadios I y II con invasin miometrial profunda, grado
3 o histologa serosopapilar) y aunque algunas pacientes tenan tambin citologa
peritoneal positiva, la supervivencia libre de enfermedad a 5 aos fue del 85%. Dado
que el fallo extraplvico fue relativamente elevado en el estadio I de "alto riesgo", la
quimioterapia sistmica representa una estrategia potencial para el tratamiento de
enfermedad microscpica a distancia no detectada. Morrowy col. (23) publicaron un
estudio del GOG realizado con pacientes de este tipo a las que se les trat con RTPE
postoperatoria y se les randomiz para recibir o no doxorubicina (45-60 mg/m 2 cada 3
semanas hasta una dosis total de 500 mg/m2) tras dicha radioterapia. No se encontra
ron dife rencias significativas en la supervivencia global o libre de enfermedad. Las
pacientes con enfermedad exclusivamente limitada al tero (invasin miometrial
profunda o extensin al crvix) tuvieron una supervivencia global a cinco aos del 63%
y 72% respectivamente.

Enfermedad avanzada

Hay datos en la literatura (24-27) que fundamentan la divisin de este grupo de

pacientes en dos categoras:" favorable" y "desfavorable".As se ha visto que las
pacientes con enfermedad diseminada a expensas de metstasis microscpicas en los
anejos o con citologa peritoneal positiva (IIIa) tienen una evolucin ms favorable que
las que tienen metstasis linfticas o intraabdominales (IIIc y IV).

A) Situaciones "favorables"

1.- Afectacin anexial aislada

El 6% de las pacientes de la serie del GOG publicada por Creasman y col.(6) present
afectacin anexial.

En ausencia de otra afectacin extrauterina este grado de diseminacin de la

enfermedad se ha considerado como un subgrupo "favorable" de estadio III. G reven y
col. (25) en este subgrupo observ que los grados histolgicos 1, 2 y 3 se asociaron
con una supervivencia global a cinco aos del 88%, 60% y 40% respectivamente.
Igualmente, en relacin con el grado de invasin miometrial la supervivencia global fue
del 84% y 47% en las pacientes con menos de un tercio versus ms de un tercio de
invasin. Estas pacientes fueron tratadas con RT plvica externa postoperatoria y la
supervivencia libre de enfermedad a cinco aos fue del 60%. O t ras series ms
pequeas (27, 28) utilizaron como tratamiento adyuvante la irradiacin abdominal total,
consiguiendo una supervivencia global a cinco aos del 88% y una supervivencia libre
de enfermedad a tres aos del 100%. Parece pues interesante resaltar estos datos ya
que podra recomendarse en este grupo de pacientes la irradiacin abdominal total o la
QT sistmica o la hormonoterapia (especialmente si hay estudio de receptores
hormonales y es positivo).

2.- Citologa peritoneal positiva

Al rededor de un 12% de estadios clnicos I pueden presentar citologa peritoneal

positiva (6). Grisgs by y col. (29) realizaron un estudio multivariable en una serie
amplia de pacientes con estadio clnico I tratadas con ciruga y RTPE
(predominantemente preoperatoria) y encontra ron que la citologa peritoneal positiva
fue altamente pronstica del fallo plvico y a distancia. En el estudio de Creasman y
col. (6) tambin se document una elevada correlacin entre la citologa peritoneal
positiva y la presencia de enfermedad extra uterina. Por tanto, el valor de la citologa
positiva como un indicador pronstico independiente no est claro. Por otro lado la de
Morrow y col. (13) mostr que en estas pacientes fueron de mayor importancia
pronstica la profundidad de invasin miometrial y el grado histolgico. Aunque existe
la posibilidad terica de disminuir el riesgo de recurrencia con tratamiento adyuvante
en estas pacientes con citologa peritoneal positiva aislada, sin embargo es imposible
con los datos disponibles suge rir si el tratamiento debera ser local, regional o
sistmico.

Ante esta situacin podran hacerse las siguientes recomendaciones:

En primer lugar la interpretacin cautelosa de la citologa peritoneal ya que las

clulas mesoteliales reactivas tienen a veces apariencia de malignas. Por tanto, si ste
es el nico factor pronstico, antes de recomendar cualquier tratamiento adyuvante
debera realizarse una revisin citopatolgica de dicho hallazgo.

En pacientes con estadio I, grado 1 y citologa plvica positiva con presencia de

escasas clulas malignas se podra considerar tanto la observacin como la RTPE
aunque no existe consenso al respecto (30).

Con lesiones grado 2 3 y presencia importante de clulas malignas podra

considerarse la RT abdominal total, la quimioterapia o la hormonoterapia.

B) Situaciones "desfavorables"

1.- Afectacin ganglionar linftica

El significado pronstico de las metstasis plvicas como nico factor de riesgo no

est claro. Morrow y col. (13) informaron de un 75% de supervivencia libre de
enfermedad en estas pacientes despus de ciruga y RT plvica externa. El
tratamiento estndar adyuvante para este grupo de pacientes quirrgicamente
estadificados contina siendo la RT plvica, aunque parecera ra zonable la RT con
campo ampliado al rea artica en casos de mltiples ganglios plvicos afectados, a
menos que se haya realizado linfadenectoma artica sin evidenciarse enfermedad.
Cuando a las adenopatas plvicas se asocian otras formas de diseminacin
extrauterina todava no hay una teraputica adyuvante estndar, estando bajo
investigacin la irradiacin abdominal total y el uso de poliquimioterapia sistmica. En
las pacientes con metstasis articas la irradiacin ampliada puede ser curativa en un
40% de las pacientes (13). Tambin Rose y col. (31) encontraron en este tipo de
pacientes que la irradiacin artica asociada el tratamiento con gestgenos
proporcion una tasa de supervivencia significativamente mejor que cuando compar
este grupo con pacientes exclusivamente tratadas con gestgenos. Algunos autores
han propuesto la irradiacin abdominal total en estos casos, sin evidencia de otra
enfermedad extrauterina, basados en el anlisis del patrn de recurrencias de estas
pacientes en algunos estudios retrospectivos, a pesar de los resultados controvertidos.
As Potish y col. (32) encontraron que en un 44% de las pacientes que haban recibido
RT artica por afectacin linftica a este nivel, el abdomen fue el primer sitio de
recurrencia. Sin embargo , Corn y col. (33) encontra ron slo un 6% de recurrencias
abdominales entre un grupo de pacientes que haban recibido irradiacin artica y
ninguna de dichas recurrencias fue abdominal aislada. Desafortunadamente no hay
trabajos prospectivos que hayan comparado la irradiacin abdominal total versus la
irradiacin ampliada.

2.- Histologa desfavorable

El adenocarcinoma serosopapilar es un subtipo histolgico que se asocia

frecuentemente con recidivas abdominales. Eifel y col. (34) encontraron un 50% de sus
pacientes con este subtipo histolgico y recidivaron un 46% de ellas en el abdomen
superior. Igualmente Ramrez-Gonzlez y col. (35) informaron de un 50% de
recurrencias en pacientes con estadio clnico I y II, localizndose todas las
recurrencias en el abdomen superior. sto llev a algunos investigadores a estudiar el
impacto de la irradiacin abdominal total en este grupo de pacientes. As, Gibbons y
col. (36) encontraron resultados prometedores, mientras que no fue as para Frank y
col. (37).Ambas series son pequeas en lo que se refiere a este subgrupo de
pacientes y las dosis de irradiacin no son comparables.

En relacin con el carcinoma de clulas claras no existe una buena documentacin de

su patrn de recurrencias a pesar de haberse reconocido tambin como un subtipo
histolgico de riesgo. As Kurman y Scully (38) encontra ron una sola recurrencia
intraabdominal entre 21 pacientes, mientras que Kanbour-Shakir y col. (39) no
encontra ron ninguna en su serie de 20 pacientes. El protocolo 94 del GOG sobre
irradiacin abdominal total (estudio fase II) en adenocarcinoma tpico de endometrio
estadios III y IV y todos los estadios de carcinoma serosopapilar y de clulas claras
nos dar ms luz, pero an est pendiente del anlisis de sus resultados.
3.- Enfermedad residual voluminosa

El papel de la citoreduccin tumoral en el cncer de endometrio no est todava claro y

en general se maneja esta situacin como en el cncer de ovario: reduccin tumoral
mxima y poli quimioterapia sistmica u hormonoterapia si existe un nivel elevado de
receptores hormonales en el tumor. La irradiacin abdominal total en este grupo de
pacientes en los estudios que se estn realizando hasta ahora i n cl u yen a aquellas
pacientes con enfermedad residual no mayor de 2 cm. en cualquier lugar del abdomen
(40).

Situaciones especiales

1.- Diagnstico posthisterectoma

Esta situacin habitualmente puede ocurrir tras la histerectoma vaginal por prolapso y
podra evitarse si sistemticamente se abri e ra el tero para su examen intra
operatorio, realizndose el estudio histolgico oportuno ante cualquier sospecha.
Tambin puede ayudar el estudio ecogrfico preoperatorio de forma rutinaria para
valorar las caractersticas de la lnea endometrial.

Las recomendaciones post-operatorias se basan en los riesgos conocidos de

enfermedad extrauterina y extraplvica relacionados con el grado histolgico y la
invasin miometrial.

a) Lesiones grado 1 2 con invasin mnima del miometrio (<50%) sin IELV no
requieren ms tratamiento. Sera recomendable realizar anexectoma.
b) Lesiones grado 3, invasin profunda del miometrio o afectacin del ELV debera
realizrseles anexectoma y estadificacin quirrgica.
c) El manejo de las situaciones intermedias en cuanto al grado histolgico y la
profundidad de invasin miometrial debera seguir las lneas establecidas para estas
circunstancias ("riesgo inter-medio") y que precisan de la informacin derivada de la
estadificacin quirrgica.

2.- Paciente mdicamente inoperable

Se consideran aqu aquellas pacientes para las que los riesgos de la anestesia y la
ciruga se juzguen como desproporcionados incluso para la histerectoma vaginal.

a) En pacientes con lesiones bien diferenciadas, con contraindicacin temporal para la

anestesia y para aquellas que tampoco fueran adecuadas para la radioterapia, el
tratamiento de eleccin es altas dosis de gestgenos. En estas pacientes debe contro
larse la lesin uterina mediante histeroscopia y biopsia a los 3 meses, siendo
recomendable tambin realizar TAC abdominal y CA-125. Si el tumor persiste se
deben reevaluar las contraindicaciones para la ciruga.
b) Las dems pacientes son candidatas a RT.

3.- La mujer joven

Debido a lo infrecuente de esta patologa durante los aos reproductivos y a la

dificultad que a veces entraa el diagnstico diferencial entre una hiperplasia atpica y
un cncer de endometrio bien diferenciado, debera revisarse siempre antes de darlo
por definitivo, sobre todo si est en juego el deseo de conservar la fertilidad.

a) Las lesiones equvocas deben manejarse como la hiperplasia atpica.

b) Si se confirma el diagnstico de carcinoma aunque el tratamiento de eleccin es la
ciruga, si la paciente desea conservar la fertilidad se puede hacer tratamiento con
altas dosis de progesterona o antiestrgenos, si es bien diferenciado y focal.
c) Las lesiones no bien diferenciadas o extensas deben tratarse en la forma estndar.

4.- Carcinoma de endometrio y ovario sincrnicos.

El tratamiento debera ser determinado sobre la premisa de que cada tumor puede
representar una lesin primaria y como tal debe tratarse cuando el tipo histolgico es
endometrioide. Cuando intervienen otros subtipos histolgicos ms agresivos o si el
tumor de ovario y el de endometrio son distintos el pronstico es mucho peor y debe
recomendarse RTPE adyuvante. De cualquier manera la estadificacin quirrgica
patolgica siempre ayudar a establecer el tratamiento ms adecuado.

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Radioterapia en el adenocarcinoma de endometrio

El tratamiento bsico en el adenocarcinoma de endometrio es la ciruga,

establecindose solamente una radioterapia (RT) exclusiva radical en aquellas
pacientes inoperables por razones mdicas o portadoras de tumores irresecables por
su avanzada extensin.

Los resultados conseguidos con la asociacin de ciruga y RT en el estadio I reportan,

segn una recopilacin de Torrisi y cols.,supervivencias a los 5 aos prximas al 90%;
recidivas en el mun vaginal que oscilan entre un 0,9 y un 4%;fracasos plvicos
exclusivos entre un 2,6 y un 6,5%; metstasis a distancia,asociadas o no a recidivas
plvicas , entre un 3 y un 8% y, por ltimo,complicaciones que oscilan,entre un 3,5% y
un 8,5% (1).

Glassburn y Brady (2) recogen los porcentajes de recidivas vaginales tras ciruga sola
o tras ciruga y RT en el adenocarcinoma de endometrio estadio I, segn dife rentes
publicaciones, siendo netamente inferiores cuando se asocia la RT. Rango de 0-3,6%
y media de 2,1 con RT, frente a rango de 1,7-14,4% y media de 9,2 sin RT.

Se han examinado previamente en otro apartado los factores pronsticos relacionados

con la mayor o menor frecuencia de metstasis ganglionares que se relacionan con las
tasas de recada, tanto locorregional como a distancia y, una mayora de stos, se han
incluido en la clasificacin patolgica del adenocarcinoma de endometrio. De ah que
sea frecuente, como se ha indicado, encasillar los casos en tres grupos de riesgo:
bajo, moderado y alto, que nos servirn de base para establecer los protocolos
teraputicos, en cuanto a la coadyuvancia de la RT se refiere, ya que estos factores
influyen significativamente en los porcentajes de supervivencia libre de enfermedad de
las pacientes.

Radioterapia preoperatoria vs postoperatoria

En la posible combinacin radioquirrgica existen dos opciones o estrategias

teraputicas adoptadas en las ltimas dcadas, a saber:

1.) Ciruga inicial seguida de RT (externa braquiterapia) ante factores de riesgo de

recidiva locoregional.
2.) Braquiterapia preoperatoria seguida de ciruga, y de radioterapia externa (RTE)
ante factores de riesgo de recidiva locoregional.

En defensa de la primera estrategia se arguye que slo se irradiara a las pacientes

con riesgo de recada loco-regional. En favor de la segunda, que la braquiterapia (BT)
pre-operatoria provocara una destruccin o desvitalizacin de las clulas tumorales,
con lo que se dificultara que estas clulas, movilizadas durante el acto quirrgico
pudieran implantarse y originar metstasis. A nuestro entender las desventajas de la
BT inicial seran que algunas pacientes la recibiran sin necesitarla (sobre -
tratamiento) y que las radiaciones podran enmascarar algunos factores pronsticos de
importancia como puedan ser el grado de invasin miometrial y el grado
histolgico.Aunque, para no enmascarar los hallazgos patolgicos de la pieza con la
BT preciruga, en algunos centros colocan fuentes radiactivas slo a nivel del crvix,no
intratero (3) y, en otros, realizan la ciruga muy pocos das despus de la BT
endocavitaria para no dar tiempo a que sus efectos enmascaren las caractersticas
histopatolgicas de valor pronstico (4).

En cuanto a los resultados que ofrecen estas dos formas de combinar la RT,
fundamentalmente BT, con la ciruga, apenas existen estudios comparativos. En uno
de los pocos publicados, de Sause y cols. (5), se observa que los resultados globales
(supervivencia libre de enfermedad) son ligeramente superiores para el grupo de
braquiterapia pre-operatoria ( RT post-operatoria) -grupo I-, 94% , comparados con la
ciruga inicial RT post-operatoria -grupo II-, 91%,encontrndose las diferencias
prximas al lmite de la significacin.

Por otra parte Bean y cols. (6) realizaron un estudio comparando un primer grupo de
pacientes tratado con BT endocavitaria preoperatoria, frente a un segundo grupo en el
que la RT se estableca tras la ciruga en casos seleccionados de mayor riesgo de
recidiva. An no tratndose de un ensayo aleatorio, constat menor nmero de
recidivas en el segundo grupo, siendo lo ms relevante que, en este grupo, el 70% de
las pacientes no precisaron RT. La ventaja expuesta por algunos autores de menor
morbilidad con la BT preoperatoria frente a la postoperatoria, no parece ser un
argumento de peso si se adoptan las tcnicas y dosis adecuadas (7). Puede concluirse
pues que la BT sistemtica preoperatoria en el adenocarcinoma de endometrio
operable va perdiendo vigencia en favor de una BT selectiva postciruga.

Radioterapia postoperatoria (Externa BT)

No ha llegado a demostrarse un aumento en la supervivencia de las pacientes

diagnosticadas de adenocarcinoma de endometrio en estadio I cuando tras la ciruga
se asocia una RT, lo que hace que algunos autores no la consideren necesaria (8).Y
debe decirse que, en general, existe acuerdo en que la tasa de recidivas en los
adenocarcinomas de endometrio estadio I de bajo riesgo (IA-B, GI-2,LN-) es
insignificante, obtenindose supervivencias libres de enfermedad a los 5 aos
superiores al 90%, de lo que se deduce la falta de indicacin de una RT adyuvante (9).
Pero no as en los de alto riesgo de recidiva local, en donde en la mayora de las
publicaciones se pone de manifiesto que la asociacin de una RT reduce las tasas de
fracaso local (10,11).

Aceptada por la mayora de los autores la conveniencia de RT adyuvante en los re fe

ridos casos de alto riesgo de recidiva locorregional,queda por analizar que modalidad
de radioterapia es la ms adecuada.En experiencia de numerosos autores la RTE
jugara el papel fundamental en la prevencin de las recidivas locorregionales.

Irwin y cols. (11) analizan retrospectivamente la evolucin de 550 pacientes en estadio

patolgico I tratados de dife rente modo; un grupo con ciruga exclusiva y, otros grupos
asociando RTE y/o BT tras la intervencin quirrgica,y concluye recomendando
asociar una RTE sola en el grupo de alto riesgo; desaconseja combinarla con BT ya
que, no aportando ventajas en la supervivencia libre de enfermedad (77% versus
78%), aade complicaciones (0% versus 6%).

Greven y cols. (12) analizan 270 pacientes, estadio I y II, parte de los cuales
recibieron, tras la ciruga, RTE y, la otra parte, RTE + BT, concluyendo que no se pone
en evidencia que la asociacin de BT mejore el control plvico o las supervivencias
libres de enfermedad.

Aalders y cols. (13) publican en uno de los pocos trabajos prospectivos y

"randomizados" relativo al adenocar-cinoma de endometrio estadio I, cuyas pacientes
se somenten a ciruga seguida de BT endovaginal y, a continuacin, un grupo de
pacientes recibe RTE y, otro, no. Y constatan que las recidivas vaginales y plvicas
son claramente inferiores cuando se realiza la RTE,1,9% vs 6,9%.

No obstante lo dicho, algunos autores recomiendan por el contrario la exclusiva

asociacin de BT endovaginal a la ciruga,especialmente en los casos en los que se ha
realizado una linfadenectoma teraputica (14).Otros autores limitan esta prctica a los
casos en los que la linfadenectoma ha resultado negativa (15).Aunque, terceros
autores , proceden a exclusiva BT endovaginal tras la ciruga en los estadios I
sometidos a histerectoma total sin linfadenectoma,Eltabbakh (16) refiere ausencia de
recidivas vaginales en 303 pacientes de bajo riesgo (G 1-2 e invasin miometrial
<50%) tratados de esta forma.La utilizacin de equipos de alta tasa de dosis para BT,
que permiten su ejecucin de forma ambulatoria fraccionndola en 2-3 sesiones, ha
facilitado su implantacin (17).

A pesar de los variables y contradictorios criterios relacionados con la indicacin de BT

sola postciruga, una mayora de autores la establecen slo en casos seleccionados
que podramos denominar de riesgo intermedio o riesgo de recidiva vaginal exclusiva.
Para Greven (10) seran los casos con histologa desfavorable, invasin de espacios
vasculares , afectacin cervical o edad avanzada. Para Konski (18) los estadio IB.
Para Weiss (19) los IB G1-2. Para McLeod (20) los estadios IA G3 y IB G1-2.Los
referidos autores instauran RTE BT tras la ciruga en los casos de alto riesgo de
recidiva locorregional,fundamentalmente estadios IC.
Despus de analizar estas experiencias, destacando que desgraciadamente no se han
realizado ensayos prospectivos y aleatorios que hubieran podido aclarar alguno de los
puntos controvertidos referidos, se indican los criterios de actuacin radioterpica,
segn los hallazgos patolgicos tras la ciruga de los estadios operables del
adenocarcinoma de endometrio, que parecen ms razonables (Tabla VII). Insistimos
en que se trata de recomendaciones que pueden servirnos de gua y, por tanto,
modificables a la luz de la experiencia personal de cada institucin. Sabemos, por
ejemplo, que en algunos protocolos se instaura RTE + BT en todos aquellos casos de
moderado y alto riesgo, mientras que, en otros, nunca se instaura BT si se ha
procedido a una RTE.

Caso de no haberse realizado una linfadenectoma y, por tanto, faltar la constancia

histopatolgica de ausencia de invasin ganglionar, se optara por sustituir la BT por
una RTE exclusiva en los estadios iniciales IB G2, IA-B G3 y IC G1.

En los estadios II es la RTE post-operatoria plvica seguida de BT endovaginal el

tratamiento estndar, aunque, de todos modos, debe diferenciarse el estadio IIa del
IIb. El pronstico del IIa, que supone extensin caudal a la mucosa endocervical,
puede tener un excelente pronstico (podra tratarse por ejemplo de una lesin
superficial originada en regin stmica, en cuyo caso bastara una BT), estando ste
ms en funcin de la profundidad de invasin miometrial, como ocurre en el estadio I.
La invasin del estroma cervical en el estadio IIb implica evidentemente peor
pronstico.

Otro aspecto controvertido es el que hace referencia a la coadyuvancia en los estadios

IIIa, en lo que a RT se refiere;y la controversia radica,si se asume que en la mayora
de estos estadios el riesgo de recada es mayor que en los estadios I,en la tcnica de
RT tras la ciruga. Justifica la positividad citolgica del lquido del lavado peritoneal, o
una metstasis ovrica, una RT abdominal total? Al respecto Grimshaw y cols.
muestran, en su publicacin (21), los resultados con tcnica estndar para estadios
clnicos I, segn sea el lavado peritoneal positivo o negativo.Aunque en principio en
todos estos casos, estadios clnicos I, los resultados fueron peores en el grupo de
citologa positiva, supervivencias a los 5 aos del 50% vs 81% (p=0,02), se igualaron
(diferencias no significativas), 80% vs 86% (=0,55), sin que tuviese influencia la
positividad o negatividad de lquido del lavado peritoneal, cuando dicha positividad era
la nica manifestacin (se excluyeron los casos con afectacin peritoneal u ovrica).
Podra por tanto recomendarse no extender el volumen de irradiacin a todo el
abdomen ante citologa positiva o pequeas metstasis ovricas que no rompen la
cpsula; hacindolo por el contrario ante el hallazgo de grandes metstasis ovricas o
de afectacin peritoneal. De ah que en la tabla VI1 se indique pueda procederse,
desde la abstencin, hasta la RTE abdominal total.

En los estadios IIIB y IIIC postciruga parece oportuna la asociacin de RTE dado el
mayor riesgo de recidivas, tanto locorregionales como a distancia. En el IIIB parece
lgica la asociacin de RTE y BT endovaginal y, en el IIIC, RTE plvica de ganglios
para-articos. Un trabajo de Schorge y cols. (22) analiza de forma retrospectiva 86
pacientes catalogados de estadio patolgico III tras ciruga (histerectoma total con
linfadenectoma selectiva) que recibieron regmenes individualizados de RTE, BT y
quimioterapia u hormonoterapia.

Observ un beneficio de la RTE en los estadios IIIC, manifestado como aumento de la

supervivencia libre de enfermedad (recidivas del 31% versus 71%) y una tendencia al
aumento de la supervivencia global.

La estrategia de RT postoperatoria descrita en los estadios II y III se mantiene en los

casos en que no se ha realizado una linfadenectoma.
Radioterapia exclusiva

En los estadios I y II inoperables por ra zones mdicas la radioterapia comporta la

combinacin de RTE y BT. Ahora bien, hemos visto que algunas pacientes tienen muy
escaso riesgo de afectacin ganIclnico, G1 o G2, con tero no aumentado, ms an si
la TAC, RNM o ecog rafa sugieren que no existe invasin miometrial profunda. En el
MDA Cancer Center de Houston (Kupelian y col s.) la inmensa mayora de las
pacientes en estadio Io, incluso,II, con contraindicaciones de ciruga, se sometieron a
BT exclusiva ya que la RTE se administr solamente a pacientes con tero aumentado
de tamao. La supervivencia libre de enfermedad en dichos estadios fue del 87% a los
5 aos (23). Fishman y cols. (24) refieren supervivencias similares en el carcinoma
endometroide estadios I y II inoperables, tratados con BT sola.

Trabajos recientes con BT de alta tasa de dosis, exclusiva, en el estadio I inoperable

por razones mdicas, muestran excelentes tasas de supervivencia especfica (88,6% a
los 5 aos referida por Kucera -25-), y de control uterino (88% a los 3 aos referida por
Nguyen -26-). Piensa este ltimo que la reduccin en la tasa de complicaciones por no
asociar una RTE compensara el limitado beneficio de su asociacin. Se acepta pues
una BT exclusiva en estadios iniciales, sobre todo si no hay evidencia de invasin
miometrial profunda en las exploraciones diagnsticas, el tero no es excesivamente
grande, y no se trata de un G3.

Pacientes muy obesas, lo que no es excepcional en esta patologa tumoral, suelen

tambin excluirse de la RTE por dificultades tcnicas.

En los estadios avanzados, inoperables por afectacin parametrial, es la RTE seguida

de una BT la secuencia habitual. La tcnica es similar a la del carcinoma de crvix,
variando la distribucin de las cargas radiactivas (mayor carga endouterina o
"packing"). Suele tambin administrarse con RTE una "sobreimpresin" de dosis en los
para metrios o en los ganglos linfticos que se presuman afectos. Las cadenas para
rticas se irradiarn siempre que se sospeche o se haya constatado su afectacin o,
posiblemente tambin, la afectacin de las cadenas ilacas comunes, ya que su
irradiacin sistemtica o indiscriminada (tcnica "extended field") aumenta la
morbilidad o riesgo de complicaciones. Al respecto podra tomars e en consideracin la
linfadenectoma laparoscpica que, con una morbilidad escasa, podra reportarnos la
informacin deseada (27).

Directrices tcnicas de la radioterapia

RTE plvica postoperatoria

Tcnica "box"con conformacin de los 4 campos, de modo que se incluyan el lecho

tumoral y tercio superior de la vagina y las cadenas ganglionares linfticas plvicas
(ilacas comunes, ilacas externas , hipogstricas y ganglios obturadores) excluyendo
la mayor parte posible de intestino, entre la que se encuentra la parte posterior del
recto.

Se utilizarn fotones de acelerador lineal, de altas energas.

Dosis: 46-50 Gy, a ritmo de 180-200 cGy, 5 veces en semana.
BT endovaginal complementaria
Tcnica "dome" con fuente radiactiva que irradia homogneamente la cpula vaginal
(no se irradia vagina media e inferior).

Dosis (baja tasa): 30 Gy en superficie.

Dosis (alta tasa): 3 x 5 Gy a 0,5 cm.de profundidad.

BT endovaginal exclusiva

Tcnica "dome" con fuente radiactiva que irradia homogneamente la cpula vaginal
(no se irradia vagina media e inferior).
Dosis (baja tasa):60 Gy en superficie (puede realizarse en 2 frac. de 30 Gy).
Dosis (alta tasa): 3 4 frac. de 7 a 10 Gy a 0,5 cm. de profundidad.

RT radical (RTE + BT)

1. RTE:Tcnica "box" con conformacin de los 4 campos de modo que se

incluyan,adems del tero y el tercio superior de la vagina (o mayor extensin segn
su afectacin), las cadenas linfticas ganglionares plvicas excluyendo la mayor parte
posible de intestino, entre la que se encuentra la parte posterior del recto (a no ser que
exista afectacin de los ligamentos terosacros).

Se utilizarn fotones de acelerador lineal de altas energas.

Dosis: 30-50 Gy, en funcin del estadio (30 Gy si estadio precoz; 50 Gy si importante
afectacin parametrial/linftica).
Ritmo: 180-200 cGy, 5 veces por semana.

2. BT: Braquiterapia endocavitaria,tanto endouterina como endovaginal, hasta dosis

total en la isodosis de referencia, de 60 Gy (que englobe el tero), contando con la
RTE previa. Slo est justificada la tcnica de sonda nica intrauterina en el caso de
teros de pequeas dimensiones.

3. RTE parametrial complementaria: En casos de afectacin parametrial/ganglionar se

completar la dosis a dichos niveles (con proteccin central), por medio de campos
conformados AP y PA con fotones de altas energas, hasta totalizar a dicho nivel dosis
de alrededor de 60 Gy.

BT endocavitaria exclusiva

Slo est justificada la tcnica de sonda nica intrauterina en el caso de teros de

pequeas dimensiones.

De otro modo se utilizar un sistema de 2 sondas en Y o mltiples sondas o cpsulas

(tcnicas de empaquetamiento de Heyman o Simon). Se aadirn colpostatos.

Dosis (baja tasa): 2 fracciones de 25-30 Gy en la isodosis de referencia (que cubre el

tero).
Dosis (alta tasa): 5 fracciones de 7-8 Gy en la isodosis de referencia (que cubre el
tero).

En la BTde baja tasa las fracciones estarn separadas por una pausa teraputica de 2
semanas aproximadamente.
En la BT de alta tasa las fracciones se aplicarn semanalmente.

Debe insistirse en que, especialmente en lo que hace re fe rencia a las dosis

indicadas, se trata de cifras orientadoras. Se podrn modificar en funcin de la carga
tumoral y de las dosis que puedan recibir estructuras sanas prximas al tumor,
especialmente vejiga y recto.

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Quimio/hormonoterapia

Una minora de pacientes con carcinomas de endometrio van a ser diagnosticadas con
una enfermedad avanzada. Estas mujeres con enfermedad intraabominal,anexial o
metstasis pueden ser candidatas para recibir hormonoterapia o quimioterapia.

Slo ha habido un estudio grande y randomizado sobre el uso coadyuvante de

quimioterapia en el cncer de endometrio (1). Despus de un tratamiento quirrgico
completo y radioterapia plvica y/o paraartica coadyuvante, se randomizaron dos
grupos, de aproximadamente 90 pacientes cada uno, adoxirubicina (hasta una dosis
total de 500 mg/m 2 ) versus observacin.A los cinco aos no se observaron
diferencias en los casos de recidivas entre los dos grupos. Tambin hay varios
estudios randomizados importantes comparando el tratamiento adyuvante con
progestgenos [acetato de medroxiprogesterona (2) o caproato de hidroxiprogesterona
(3)] versus observacin, no encontrando beneficio alguno en el grupo tratado con
progestgenos.
El tratamiento postoperatorio debe ser individualizado con terapia hormonal (acetato
de medroxiprogesterona (AMP) o acetato de mege s t rol (AM)) o con quimioterapia
(doxirubicina, cisplatino y ciclofosfamida).

Se han descrito remisiones completas y de larga evolucin tanto con terapia hormonal
como con quimioterapia, pero estas respuestas son excepcionales (4,5).

Debido a su baja toxicidad, se deben utilizar progestgenos (AM 160 mg/d o AMP 200
mg/d) inicialmente en toda paciente con un carcinoma endometrial recidivado, sobre
todo aquellas con tumores receptores hormonales positivos (respuesta entre 15-
20%)(6), ver tabla VIII. Si se obtiene una respuesta objetivable y la tolerancia es
buena,el tratamiento debe continuarse indefinidamente. Algunas veces se observa una
respuesta mantenida durante aos. Si no se observa una respuesta en dos meses y se
conoce la positividad en receptores hormonales, se puede probar con una dosis mayor
antes de cambiar el tratamiento, aunque no est exento de riesgo.

La utilizacin de agentes antiblsticos en el tratamiento del cncer de endometrio, slo

tiene un carcter paliativo. La adriamicina es el frmaco ms activo con una respuesta
parcial de un 38 % y una remisin completa entorno a un 26% (7). Otros agentes con
cierta actividad contra el cncer de endometrio incluyen:

cisplatino (respuesta entre 4-40%), carboplatino (respuesta entre 28%-33%),

hexametilmelamina, genoxal y 5-FU. La combinacin de cisplatino,adriamicina,
genoxal parece tener algo ms de actividad (31%-81%) comparada con slo
adriamicina (8), pero la mayora de estas respuestas han sido parciales, con
duraciones entre 4 y 8 meses (tabla IX).

Los carcinomas papilares serosos de ovario son histolgicamente similares a los de

ovario, pero slo responden a tratamiento antiblstico en un 20% de los casos (9).

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treated with cisplatin, doxorubicin, and cyclophosphamide (PAC).Gynecol.Oncol
1992;46:317.

Seguimiento de la paciente tratada

Las recidivas en el adenocarcinoma de endometrio se dan con ms frecuencia en los 2

primeros aos postratamiento. Es por ello que se debe realizar un especial control en
este perodo. Proponemos a continuacin la siguiente pauta de seguimiento:

1. Pacientes de bajo riesgo: Las recidivas en este grupo son extraordinariamente

raras. La periodicidad de las visitas ser:

primera visita a los 6 meses.

segunda visita a los 6 meses.
controles posteriores anuales hasta los 5 aos.
se valorar el alta despus de los 5 aos.

2. Pacientes de moderado-alto riesgo:

Se recomienda realizar los controles con la siguiente periodicidad:

El realizar ms pruebas durante el seguimiento no ha demostrado que mejore la

supervivencia ni el diagnstico de las recidivas (1). Si existe sospecha clnica o
citolgica de recidiva local deber hacerse una biopsia de confirmacin. Si existe
sospecha clnica de metstasis a distancia se estudiar segn la localizacin:

Intraabdominal:TAC o RM (en hgado se puede utilizar la ECO abdominal).

sea: Gammagrafa.
 Trax: Radiografa simple.
Cerebro:TAC.

El Ca 125 ha demostrado ser til en el seguimiento de las pacientes con

adenocarcinoma de endometrio cuando los niveles preoperatorios estaban
aumentados (2).

El tratamiento hormonal substitutivo (TSH) no est contraindicado en las paci entes

tratadas de un adenocarcinoma de endometrio tipificado de bajo riesgo. Aunque el
rgimen y la dosis ideal no estn bien definidos, se recomienda la asociacin de
estrgenos y progesterona administrada de forma cclica. Esta prescripcin podra
incluso hacerse extensiva a los cnceres de mal pronstico como el serosopapilar o el
de clulas claras, toda vez que estas formas tumorales no se consideran hormonode
pendientes.

Tratamiento de las recidivas

El tratamiento de las recidivas depender del sitio donde se produzca y de los

tratamientos que se hayan efectuado con anterioridad:

1. Cuando la recurrencia es local, sin afectacin abdominal o pulmonar, y slo se

aprecia una lesin en la cpula vaginal:

Si no ha recibido radioterapia en su tratamiento previo (ver recomendaciones) es

aconsejable realizar una reseccin de la lesin con braquiterapia posterior. Si la lesin
no es resecable, porque llega a la pared plvica o existen ganglios sospechosos, se
recomienda realizar radioterapia plvica con braquiterapia.
Si ha recibido radioterapia previa se puede plantear una exenteracin plvica en los
casos en los que la enfermedad no se extienda a pared plvica o a ganglios linfticos.
Si existe afectacin de estas estructuras habr que considerar quimioterapia u
hormonoterapia.

2. Cuando existe afectacin pulmonar:

Si es una metstasis solitaria, considerar la reseccin de la misma asociada a

quimioterapia neoadyuvante.
Cuando existen mltiples lesiones plantear quimioterapia u hormonoterapia.

3. Cuando la enfermedad reaparece de manera diseminada puede utilizarse

hormonoterapia o quimioterapia individualizando los casos.

De todos modos, el tratamiento de las recidivas son aquellos casos que deben
valorarse ms individualizadamente.

Bibliografa
1. Agboola OO;Grunfeld E; Coyle D; Perry GA.Costs and benefits of routine follow-up
after curative treatment for endometrial cancer. CMAJ 1997;157: 879-86.

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3 . Lee RB; Burke T W ; Park RC. Estrogen replacement thera py following treatment
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4. Chapman JA; DiSaia PJ; Osann K; Roth PD; Gillotte DL; Berman ML. Estrogen
replacement in surgical stage I and II endometrial cancer survivors. Am J Obstet
Gynecol 1996;175:1195-200.