CARTILLA DE CODIFICACION HIS - ADULTO MAYOR

Versin: V 1.0 11/9/2016

OR
 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17
HISTORIA CLNICA /FINANC.PERTE-
F.FAM DISTRITO DE ESTA- SER- DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA
DIA 9 DE NENCIA PROCEDENCIA EDAD SEXO BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
DOCUMENTO IDENTID
SALUD TNICA
VALORACIN CLNICA DEL ADULTO MAYOR (VACAM)
Persona Adulta Mayor Saludable
Otros examenes generales / valoracion
N N 1.
clinica del adulto mayor
24352 M
80 Cajamarca
2 2 70A C C 2. Consejeria Integral

23456789 F
R R 3.

Persona Adulta Mayor Enferma

Otros examenes generales / valoracion
N N 1.
clinica del adulto mayor
24352 M
80 Cajamarca
2 2 69 A C C 2. Hipertensin Esencial (primaria)

23456789 F
R R 3. Consejera integral

Persona Adulta Mayor Fragil

Otros examenes generales / valoracion
N N 1.
clinica del adulto mayor
24352 M
80 Cajamarca
Enfermedad Cardiaca hipertensiva con
2 2 80 A C C 2. insuficiencia cardiaca

23456789 F
R R 3. Consejera integral

Persona Adulta Mayor Geriatrico complejo

Otros examenes generales / valoracion
N N 1.
clinica del adulto mayor
24352 M
80 Cajamarca
2 2 80 A C C 2. Diabetes mellitus insulinodependiente

23456789 F
R R 3. Osteocondropata, no especificada

N N 1. Consejera integral
M
C C 2.

F
R R 3.

PLAN DE ATENCIN
Plan de Atencion Integral Elaborado 1 Forma
Otros examenes generales / valoracion
N N 1.
clinica del adulto mayor
24352 M
80 Cajamarca
2 2 80 A C C 2. Diabetes mellitus insulinodependiente

23456789 F
R R 3. Osteocondropata, no especificada

N N 1. Consejera integral
M
C C 2. Plan de atencin integral

F
R R 3.
 2 Forma
Otros examenes generales / valoracion
N N 1.
clinica del adulto mayor
24352 M
80 Cajamarca
2 2 80 A C C 2. Plan de atencin integral

23456789 F
R R 3.

Plan de Atencion Integral Ejecutado

Otros examenes generales / valoracion
N N 1.
clinica del adulto mayor
24352 M
80 Cajamarca
2 2 65 A C C 2. Plan de atencin integral

23456789 F
R R 3.
 18 19 20
TIPO DE CDIGO
DIAGNSTICO LAB. CIE / CPT
P D R

P D R AS Z008

P D R 1 99401

P D R E Z008

P D R I10X

P D R 2 99401

P D R AF Z008

P D R I110

P D R 2 99401

P D R GC Z008

P D R E109

P D R M939

P D R 1 99401

P D R

P D R

P D R AF Z008

P D R E109

P D R M939

P D R 1 99401

P D R 1 C8002

P D R
P D R AF Z008

P D R 1 C8002

P D R

P D R AF Z008

P D R TA C8002

P D R
 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
HISTORIA CLNICA /FINANC.PERTE-
F.FAM DISTRITO DE ESTA- SER- DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO
DIA 9 DE NENCIA PROCEDENCIA EDAD SEXO BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGN
DOCUMENTO IDENTID
SALUD TNICA P
ENTREVISTA DE TAMIZAJE EN SALUD MENTAL
Tamizados
N N 1. Tamizaje de Salud Mental P
24352 M
80 Cajamarca
2 2 70A C C 2. Consejera en Salud Mental P
23456789 F
R R 3.

Violencia Intrafa
Transtornos Depre
Alcohol y d
Episodio Psic
Positivos
N N 1. Tamizaje de Salud Mental P
24352 M
80 Cajamarca
Problemas relacionados a la salud
2 2 69 A C C 2.
mental
P
23456789 F
R R 3. Consejera en Salud Mental P

Cuando el tamizaje es positivo utilice los siguientes cdigos

Violencia Intrafamiliar
Transtornos Depresivos
Transtornos Depresivos
Episodio Psictico
VIF Problemas relaciona
Problemas Relacionados con
AD Problemas Sociales Relacionados con
Problemas Sociales Relacionados con
TD Pesquisa de problemas relacionados
EP Pesquisa de problemas relacionados

Tamizaje y Tamizaje Positivo en Vctimas de Violencia Poltica

N N 1. Tamizaje de Salud Mental P
24352 M
80 Cajamarca
Problemas relacionados a la salud
2 2 80 A C C 2. P
mental
23456789 F
R R 3. Consejera en Salud Mental P
Vctima de crimen o terrorismo,
N N 1.
incluyendo tortura
P
M
2 C C 2.

F
R R 3.

CLASIFICACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL ADULTO MAYOR

En el diagstico
N N 1. Obesidad P
24352 M
80 Cajamarca
Consejera Nutricional
2 2 80 A C C 2. P
23456789 F
R R 3. P

Si se repite el diagnstico con tipo de definitivo D se duplican, en

los controles el tipo de diagnstico siempre es R
En los controles
N N 1. Obesidad P
24352 M
80 Cajamarca
Consejera Nutricional
2 2 65 A C C 2. P
23456789 F
R R 3. P

En los pacientes recuperados

N N 1. Obesidad P
24352 M
80 Cajamarca
2 2 65 A C C 2. P
23456789 F
R R 3. P
 18 19 20
TIPO DE CDIGO
DIAGNSTICO LAB. CIE / CPT
D R

D R VIF U140

D R 99404

a Intrafamiliar = VIF
os Depresivos = TD
cohol y drogas = AD
odio Psictico = EP

D R TD U140

D R Z133

D R 99404

elacionados con violencia R456

ados con el Uso de Tabaco Z720
dos con el Uso de Alcohol Z721
ados con el Uso de drogas Z722
cionados a la salud mental Z133
ionados a la salud mental Z133

D R TD U140

D R Z133

D R 99404

D R Z654

D R IMC E669

D R 1 99403

D R
D R IMC E669

D R 1 99403

D R

D R IMC E669
D R PR
D R
 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17
HISTORIA CLNICA /FINANC.PERTE-
F.FAM DISTRITO DE ESTA- SER- DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA
DIA 9 DE NENCIA PROCEDENCIA EDAD SEXO BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
DOCUMENTO IDENTID
SALUD TNICA
Evaluacin del Permetro Abdominal
N N 1. Sobrepeso
24352 M
80 Cajamarca
Control y Evaluacin Nutricional
2 2 70A C C 2.
(Evaluacin del PAB)
23456789 F
R R 3. Consejera Nutricional

Mini Valoracin Nutricional

N N 1. Delgadez
24352 M
80 Cajamarca
Control y Evaluacin Nutricional
2 2 69 A C C 2.
(Evaluacin del PAB)
23456789 F
R R 3. Riesgo de Desnutricin

N N 1. Consejera Nutricional
24352 M
80 Cajamarca
2 2 80 A C C 2.

23456789 F
R R 3.

En el casillero del resultado de la evaluacin nutricional D si es la 1 vez que se diagnstica, R en los controles

Si la valoracin es realizada por un nutricionista se deber registrar inicialmente la actividad Atencin en Nutricin
N N 1. Atencin en Nutricin
24352 M
80 Cajamarca
2 2 80 A C C 2. Delgadez

23456789 F Control y Evaluacin Nutricional

R R 3.
(Evaluacin del PAB)

N N 1. Riesgo de Desnutricin
M
C C 2. Consejera Nutricional

F
R R 3.

Atencin e indicacin nutricional

N N 1. Atencin en Nutricin
24352 M
80 Cajamarca
2 2 80 A C C 2. Riesgo de Desnutricin

23456789 F
R R 3.
 Recomendac
Prescripcin Nu

Prescripcin D
Consejera - nutricional
N N 1. Sobrepeso
24352 M
80 Cajamarca
Control y Evaluacin Nutricional
2 2 65 A C C 2.
(Evaluacin del PAB)
23456789 F
R R 3. Consejera Nutricional
 18 19 20
TIPO DE CDIGO
DIAGNSTICO LAB. CIE / CPT
P D R

P D R IMC E660

P D R RSA U8170

P D R 1 99403

Bajo Riesgo = RSM

Riesgo Alto= RSA
Riesgo Muy Alto = RMA

P D R IMC E46X

P D R RSA U8170

P D R MVN Z724

P D R 1 99403

P D R

P D R
s controles

tricin
P D R 1 99209

P D R IMC E64X

P D R RSA U8170

P D R MVN Z724

P D R 1 99403

P D R

P D R 1 ###

P D R MVN Z724

P D R PD
 Recomendacin Nutricional= RN
Prescripcin Nutrioteraputica= PN
Recomendacin Diettica= RD
Prescripcin Dietoteraputica= PD

P D R IMC E660

P D R RSA U8170

P D R 1 ###
7 8 10 11 12 13 14 15 16 17
HISTORIA CLNICA /FINANC.PERTE-
F.FAM DISTRITO DE ESTA- SER- DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA
DIA 9 DE NENCIA PROCEDENCIA EDAD SEXO BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
DOCUMENTO IDENTID
SALUD TNICA
Consejera - integral
Otros examenes generales / valoracion
N N 1.
clinica del adulto mayor
24352 M
80 Cajamarca
Enfermedad Cardiaca hipertensiva con
2 2 70A C C 2. insuficiencia cardiaca
23456789 F
R R 3. Consejera integral

Consejera - salud mental

N N 1. Tamizaje de Salud Mental
24352 M
80 Cajamarca
Problemas relacionados a la salud
2 2 69 A C C 2.
mental
23456789 F
R R 3. Consejera en Salud Mental

Consejera - Prevencin de Cncer

Otros examenes generales / valoracion
N N 1.
clinica del adulto mayor
24352 M
80 Cajamarca
Enfermedad Cardiaca hipertensiva con
2 2 80 A C C 2. insuficiencia cardiaca

23456789 F
R R 3. Consejera integral

N N 1.
M
C C 2.

F
R R 3.

Cncer de Cuello Uterino= CU Cncer de Prstata= PRO Cncer de Recto= REG

Cncer de Mama= MA Cncer de Pulmn= PUL Cncer de Hgado= HIG
Cncer de Estmago= ES Cncer de Colon= COL Leucemia= LEU

Tamizaje de Cncer - Examen para Tumor de Prostata - Antigeno Prostatico Especifico (PSA)
N N 1. Examen para Tumor de Prstata
24352 M
80 Cajamarca
2 2 80 A C C 2. Antgeno Prosttico Especfico (PSA)

23456789 F
R R 3.

Normal = N
Biopsia de Prstata
N N 1. Tumor Maligno de la Prstata
24352 M
80 Cajamarca
Biopsia de Prstata con Aguja o en
2 2 65 A C C 2.
Sacabocado
23456789 F
R R 3.

Papanicolaou
N N 1. Examen Plvico
24352 M
80 Cajamarca
2 2 65 A C C 2. Toma de Papanicolaou
 80 Cajamarca
2 2 65 A C C 2. Toma de Papanicolaou

23456789 F
R R 3. Consejera integral

Primra Vez = PV
Evaluacin de los Resultados de PAP
Displasia Cervical Leve / Neoplasia
N N 1.
Intraepitelial Cervical Grado 1
24352 M
80 Cajamarca
Evaluacin y entrega de resultados de
2 2 65 A C C 2.
PAP
23456789 F
R R 3. Consejera integral

M N N 1.

Lesin Intraepitelial de Alto Grado LIEA (NIC II, NIC III) N871, N
 18 19 20
TIPO DE CDIGO
DIAGNSTICO LAB. CIE / CPT
P D R

P D R AF Z008

P D R I110

P D R 1 ###

P D R TD U140

P D R Z133

P D R ###

P D R AF Z008

P D R I110

P D R 1 ###

CU

Cncer Linftico= LIN

Cncer de Piel= PIE
Otros tipos de cncer= OTR

P D R A Z125

P D R N ###

P D R

Anormal = A

P D R RF C61X

P D R 55700

P D R

P D R A Z0142

P D R PV 88141
 P D R PV 88141

P D R 1 99401

Segunda a + veces= PC

P D R N870

P D R 1 U2601

P D R 1 99401

CU
I, NIC III) N871, N872
 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17
HISTORIA CLNICA /FINANC.PERTE-
F.FAM DISTRITO DE ESTA- SER- DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA
DIA 9 DE NENCIA PROCEDENCIA EDAD SEXO BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
DOCUMENTO IDENTID
SALUD TNICA
Carcinoma in Situ
Carcinoma In Situ Del Endocervix /
N N 1. Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado 3
24352 M (NIC 3)
80 Cajamarca
Evaluacin y entrega de resultados de
2 2 70A C C 2.
PAP
23456789 F
R R 3. Consejera integral

Carcinoma= D060, D061, D067, D069

Examen Plvico
N N 1. Examen Plvico
24352 M
80 Cajamarca
2 2 65 A C C 2. Toma de Papanicolaou

23456789 F
R R 3. Consejera integral

Normal = N
IVVA / IVVAM
N N 1. Examen Plvico
24352 M
80 Cajamarca
2 2 65 A C C 2. Toma de Papanicolaou

23456789 F Inspeccin Visual con cido Actico

R R 3.
(IVAA)

N N 1. Consejera integral
M
C C 2.

F
R R 3.

Examen Clnico de Mama (ECM)

N N 1. Examen Clnico de Mama
24352 M
80 Cajamarca
2 2 80 A C C 2.

23456789 F
R R 3.

Cuando el examen es Anormal y la paciente es referida a otro establecimiento para Mamografa

N N 1. Examen Clnico de Mama
24352 M
80 Cajamarca
2 2 65 A C C 2. Masa no Especificada en la Mama

23456789 F
R R 3.

Mamografa
N N 1. Masa no Especificada en la Mama
24352 M
80 Cajamarca
2 2 62 A C C 2. Mamografa Bilateral

23456789 F
R R 3.
 Unilateral = 77055 Bilateral= 77056
Biopsia por Aspiracin con Aguja Fina (BAAF)
N N 1. Mastopata Qustica Difusa
24352 M
80 Cajamarca
2 2 65 A C C 2. Biopsia por Aspiracin con Aguja Fina

23456789 F
R R 3.

M N N 1.
 18 19 20
TIPO DE CDIGO
DIAGNSTICO LAB. CIE / CPT
P D R

P D R D060

P D R 1 U2601

P D R 1 99401

CU
061, D067, D069

P D R A Z0142

P D R PC 88141

P D R 2 99401
Anormal = A

P D R A Z0142

P D R PV 88141

P D R A Z0182

1 99401

CU

P D R N Z0143

P D R PV

P D R

ografa
P D R A Z0143

P D R DVR N63X

P D R PV

P D R N63X

P D R 77056

P D R
 Screening= 77057

P D R N601

P D R 19000

P D R
 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17
HISTORIA CLNICA /FINANC.PERTE-
F.FAM DISTRITO DE ESTA- SER- DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA
DIA 9 DE NENCIA PROCEDENCIA EDAD SEXO BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
DOCUMENTO IDENTID
SALUD TNICA
Entrega de Resultados Biopsia de Mama
Tumor Maligno del Cuadrante Superior
N N 1.
Externo de la Mama
24352 M
80 Cajamarca
2 2 70A C C 2. Entrega de Resultados Biopsia de Mama

23456789 F
R R 3.

Resultado Positivo = RP
Identificacin de factores de riesgo y tamizaje laboratorial
N N 1. Valoracion clinica de factores de riesgo
24352 M
80 Cajamarca
2 2 65 A C C 2. Consejeria Integral

23456789 F
R R 3. Obesidad

Control y Evaluacion Nutricional

N N 1.
(Evaluacion del PAB)
M
C C 2. Examen de la presion sanguinea

F
R R 3.

Atencin del adulto mayor en el domicilio

Diabetes mellitus asociada a
N N 1.
desnutricin
24352 M
80 Cajamarca
2 2 80 A C C 2. Visita familiar integral

23456789 F
R R 3.
 18 19 20
TIPO DE CDIGO
DIAGNSTICO LAB. CIE / CPT
P D R

P D R C504

P D R RP U2612

P D R

Resultado Negativo = RN

P D R DNT Z019

P D R 1 99401

P D R IMC E669

P D R RMA U8170

P D R A Z013

P D R E129

P D R 99344

P D R