YAYASAN PONDOK PESANTREN AS-

SHIDDIQIYAH
MI AS - SHIDDIQIYAH
TERAKREDITASI
Alamat : Jl. Lintas Timur Km.123. Lubuk Seberuk. Kec. Lempuing Jaya . Kab. Oki Sum-Sel 30657 emai : smpasshidiqiyah@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...........................
NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah :...........................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. perhitungan yang terdapat pada Jumlah siswa yang diusulkan untuk menerima
Manfaat Program Indonesia Pintar ( PIP ) pada Madrasah..............................
Berjumlah ......
2. Apabila dikemudian hari terdapat data siswa yang TIDAK BENAR maka siswa
yang menerima Program Indonesia Pintar tersebut, kami bersedia untuk
menyetorkan ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

................. , .... Maret 2017

Kepala Madrasah

Materai
6000

(...............................)
 YAYASAN PONDOK PESANTREN AS-
SHIDDIQIYAH
MI AS - SHIDDIQIYAH
TERAKREDITASI
Alamat : Jl. Lintas Timur Km.123. Lubuk Seberuk. Kec. Lempuing Jaya . Kab. Oki Sum-Sel 30657 emai : smpasshidiqiyah@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Kadir , S.Pd.I

NIP : 19680912 199403 1 006:
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MI Nashriyah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. perhitungan yang terdapat pada Jumlah siswa yang diusulkan untuk menerima
Manfaat Program Indonesia Pintar ( PIP ) pada Madrasah Ibtidaiyah Nashriyah
Berjumlah 70 ( Tujuh Puluh ) Orang Siswa
2. Apabila dikemudian hari terdapat data siswa yang TIDAK BENAR maka siswa
yang menerima Program Indonesia Pintar tersebut, kami bersedia untuk
menyetorkan ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Tanjung Baru, Juni 2016

Kepala Madrasah

Materai
6000

Abdul Kadir,S.Pd.I
 DAFTAR NAMA SISWA
PENERIMA PROGRAM INDONESIA PINTAR ( PIP ) MI.NASHRIYAH

Tempat Nama Orang Tua

No Nama Alamat
TanggalLahir Ayah Ibu
Ulak Kapal,
1 Anitaliah Abu Bakar Aminah Ulak Kapal
12 Februari 2009
Seri Tanjung,
2 Yuli Maryani Sonin Komariah Ulak Kapal
29 Mei 2009
Seri Tanjung,
3 Ari Rusman Jauhari Asiah Seri Tanjung
02 Desember 2006
Ulak Kapal,
4 Illiansyah 17 September Diman Indah Sari Ulak Kapal
2007
Seri Tanjung ,
5 Serly Indah 20 September Jumbuk Maimunah Seri Tanjung
2007
Ulak Kapal,
6 Sonia Pratama 04 Desember M.Basri Jamilawati Ulak Kapal
2007
Ulak Kapal,
7 Ayu Rahmawati A.Hasan Habibah Ulak Kapal
14 Mei 2006
Ulak Kapal,
8 Hasanudin Adani Jamila Ulak Kapal
14 April 2007
Ulak Kapal,
9 Ahmad Diman 13 September Usman Jaya Masnah Ulak Kapal
2004
Tanjung Baru,
10 Aminudin 30 September Abu Hasan Jamiah Tanjung Baru
2005
Tanjung Merindu, Tanjung
11 Ahmad Samudra M.Ali Ning Ayu
30 Oktober 2004 Harapan
Abdullah Tanjung Baru,
12 Muslim Rohila Tanjung Baru
Muslim 21 Oktober 2004
Ulak Kapal,
13 Astuti Sangun Soriyati Tanjung Baru
19 April 2006
Ulak Kapal,
14 Rusliman 24 September Adani Jamila Ulak Kapal
2005

Tanjung Baru, Juni 2016

Kepala Sekolah

ABDUL KADIR,S.Pd.I
NIP 197109121994031006