Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG


Jl. Pancasan Ajibarang Ajibarang Kode Pos 53163
Telp. (0281) 6570004 Fax (0281)6570005
E-mail : rsudajibarang@banyumaskab.go.id

FORMULIR KELAYAKAN PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : ............................................................(Laki-
E-mail : rsudajibarang@banyumaskab.go.id
Laki/Perempuan)*
Tanggal Lahir/ Usia
: .............................................................................(........tahun)
Berat Badan
: ..................................................................................................
Tinggi Badan
: ..................................................................................................
Unit Kerja
: ..................................................................................................
No HP
: ..................................................................................................
No.Telp Kantor
: ..................................................................................................

JAWABLAH PERTANYAAN DIBAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA ( ) PADA


KOLOM YA ATAU TIDAK
N PERTANYAN YA TID
O AK
1 Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda
menderita penyakit jantung?
2 Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri
dibagian dada sebelah kiri (jantung anda) ?
3 Apakah anda sering merasa akan pingsanatau mengeluh
rasa pusing kepala yang agak parah?
4 Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah
anda terlalu tinggi?
5 Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda
mengidap masalah persendian atau tulang?
6 Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan
resep dokter untuk penyakit jantung,tekanan darah
tinggi,diabetes,dll?
Jika Ya, obat untuk
penyakit .............................................................................
.
7 Apakah ada lasan tertentu yang belum disebutkandi atas
yang menyatakan bahwa anda tidak boleh
mengikutisuatu program latihan fisik/ olahraga?
Jika Ya,
sebutkan..............................................................................
..................

DIISI OLEH PETUGAS :


Sebelum tes Rockport : Nadi .........x/menit Tekanan
Darah : .........../.........mmHg
Setelah tes Rockport : Nadi .........x/menit

IMT : ...................Kg/m2
*Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG
Jl. Pancasan Ajibarang Ajibarang Kode Pos 53163
Telp. (0281) 6570004 Fax (0281)6570005
E-mail : rsudajibarang@banyumaskab.go.id *
Kategori : Kurang/ Normal / Lebih/ Pas obese/ Obese ( )

Waktu Tempuh : ..............menit ..........detik


Kategori : Baik/ Cukup/ Kurang/ Kurang Sekali (*)
E-mail : rsudajibarang@banyumaskab.go.id
Catatan Dokter :

Ajibarang, .................2017

Yang Bersangkutan,
Dokter yang Memeriksa

(............................)
(.................................)

*Coret yang tidak perlu