FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTASKEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT Family Medical Centre
Nama : Kelvin Wilbent Daffa Tanda Tangan
NIM : 112015173..
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH, FINASIM

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Tn AM Jenis kelamin: Laki-laki
Usia: 56 tahun Suku Bangsa:Sunda
Status perkawinan: Menikah Agama : Islam
Pekerjaan: Karyawan Pendidikan: Sarjana S1
Alamat: Cibinong, Bogor

I. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 4 Maret 2016 Jam: 10.00
Keluhan utama:
Nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 7 bulan yang lalu SMRS pasien sering merasakan nyeri pada bagian uluhatinya,
nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk, nyeri tidak menyebar hongga kebelakang pinggang dan
tangan. keluhan dirasakan hilang timbul dan disertai mual, rasakurang nyaman dan penuh dan
kembung di dalam perutnya serta pasien merasa sering kurang nafsu makan. Pasien tidak merasa
ada rasa nyesek atau terbakar didada, rasa pahit dan asam dilidah. Nyeri dirasakan tidak
membaik atau memburuk setelah pasien makan. Tidak ada keluhan demam, diare, kulit berwarna
menguning, serta urin berwarna seperti teh dan saat BAB kotora yang seperti dempul ataupun
berwarna gelap kehitaman. Keluhan nyeri ataupun sulit saat menelan makanan juga tidak ada.
Pasien juga tidak ada riwayat bepergian jauh dalam beberapa bulan pasien mengaku tidak
mengalami muntah darah disertai penurunan berat badan secara derastis dalam 7 bulan ini pasien
mengaku selama ini hanya membeli obat maag diwarung setiap kali nyeri uluhatinya sengan
perbaikan keadaaan yang kurang cukup memuaskan.

1
 3 hari SMRS keluhan dirasakan makin memburuk, pasien merasakan nyeri ulu hati
seperti ditusuk-tusuk yang terus-menerus disertai mual dan muntah tanpa disertai rasa terbakar
dan pahit dan asam dilidah. Pasien muntah setiap selesai makan dan minum dengan isi muntahan
sebagian makanannya, kurang lebih sebanyak 1/3 gelas. Rasa kembung dan penuh juga dirasakan
pasien semakin memburuk. Pasien mengaku minum obat maag namun tidak ada perbaikan. Pada
muntahan pasien tidak didapati darah, dan warna kehitaman. keluhan memburuk hingga
membuat pasien sulit untuk tertidur. Demam, diare, dan kesulitan menelan tidak dirasakan oleh
pasien. keluhan terus memburuk 1 hari SMRS sehingga membuat pasien datang berobat ke
dokter.
Sebelumnya, pasien merupakan pengidap penyakit diabetes Meliitus semenjak 10 tahun
yang lalu serinng mengalami kencing berlebih, rasa lemas dan penurunan berat badan. dan
mengkonsumsi obat-obatan anti diabetes yang diantaranya metformin sebanyak 1 kali sehari, dan
memiliki riwayat hipertensi yang sudah lama tidak terkontrol sejak beberapa tahun terakhir,
pasien juga mengatakan selama ini tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan penghilang nyeri.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya (+ ), bila tidak ( - ) )

(-)Cacar (-) Tifus abdominalis (-) Tumor
(-)Cacar air (-) Skrofula (-) Penyakit pembuluh
(-)Difteri (-) Sifilis (-) Perdarahan otak
(-)Batuk rejan (-) Gonore (-) Psikosis
(-)Campak (-) Hipertensi (-) Neurosis
(-)Influenza (-) Ulkus ventrikuli Lain Lain: (-) Operasi
(-)Tonsilitis (-)Ulkus duodeni (-) Kecelakaan
(-)Korea (+) Gastritis
(-)Demam rematik akut (-) Batu empedu Riwayat Keluarga
(-)Pneumonia (-) Batu ginjal/sal. kemih
(-) Pleuritis (-) Burut (hernia)
(-)Tuberkulosis (-) Penyakit prostat
(-) Malaria (-)Wasir
(-) Disentri (-) Diabetes
(-) Hepatitis (-) Alergi
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Penyebab
(Tahun) Kesehatan Meninggal
Kakek - L Meninggal Penyakit Tua

Nenek - P Meninggal Penyakit tua

Ayah 72 L Meninggal Penyakit tua

Ibu 65 P Meninggal DM tipe 2

Saudara 50 L Sehat - 2
 Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

Diabetes Ibu Pasien ANAMNESIS SISTEM

Melitus Catat keluhan tambahan positif disamping
judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Kuning/ikterus (-) Makula
(-) Kuku (-) Keringat malam (-)Petechie
(-) Rambut (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma (-) Sekret
(-) Nyeri (-) Epistaksis

3
(-) Gejala penyumbatan (-) Pilek
(-) Gangguan penciuman
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Dada (Jantung / Paru - paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
(+) Rasa kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
(+) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(+) Nyeri perut (-) Benjolan
(+) Perut membesar
Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(+) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat
Katanemia
(-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Lain-lain
Saraf dan Otot
(-)Anestesi (-) Afasia
(-) Parestesi (-) Amnesia
(-) Otot lemah (-) lain-lain
(-) Kejang (-) Sukar mengingat

4
(-) Ataksia (-) Kedutan ('tick')
(-) Hipo/hiper-esthesi (-) Pusing (Vertigo)
(-) Pingsan (-) Gangguan bicara (disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 68kg
Berat tertinggi (Kg) : 70kg
Berat badan sekarang (Kg) : 65 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap (-)
Turun (+)
Naik (-)

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah (-) Rumah Bersalin (+) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : (+) Dokter(-) Bidan (-) Dukun (-) lain - lain
Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (+) BCG(+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3 kali sehari
Jumlah/hari : Cukup
Variasi / Hari : Bervariasi
Nafsu makan : Berkurang
Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (-) SLTA (-) Sekolah Kejuruan (-)Akademi
(+) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Ada
Lain-lain : Tidak ada

II. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 65 Kg
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36 C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 26x/menit
Keadaan gizi : overweight

5
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : piknikus
Cara berjalan :Tegak
Mobilisasi (aktif/pasif) : Aktif
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar/gelisah /tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan : biasa/sedih/gembira /cemas/takut/marah
Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
Kulit
Warna : Sawo matang Efloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Suhu raba : Normotermi Lembab/kering : Kelembapan normal
Keringat : Umum (+) Turgor : Baik
Lapisan lemak : Sentral Ikterus : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada Edema :Tidakada

Kelenjar getah bening

Submandibula :tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula: tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesa

Kepala
Ekspresi wajah : tenang Simetri muka : simteris
Rambut :\merata, Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi
hitam
Mata
Exophthalmus : tidak ada Lensa : jernih
Kelopak : oedem (-) Visus : normal
Konjungtiva : anemis (-) Gerakan mata : aktif
Sklera :ikterik (-) Tek. bola mata : normal
Lapangan penglihatan : normal Nistagmus :tidakada
Enopthalmus : tidak ada

Telinga
Tuli : tidak tuli Cairan : tidak ada
Lubang : lapang Selaput pendengaran : utuh, intak (+)
Serumen : tidak ada Penyumbatan : tidak ada

6
Perdarahan :tidak ada

Mulut

7
 Bibir : lembab, tampak pucat
Langit-langit : tidak ada kelainan
Gigi geligi : utuh, caries dentis (-)
Faring : tidak hiperemis
Lidah : bersih tidak berselaput
Tonsil : T1-T1 tenang
Bau pernapasan : tidak ada
Trismus : tidak ada
Selaput lendir : normal

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2cm H2O
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : tidak teraba membesar
Deviasi trakea : tidak ada
Dada
Bentuk : simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, sela iga
normal
Pembuluh darah : tidak terlihat spider nevi
Buah dada : simetris, tidak ada ginekomastia

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kiri simetris saat statis dan simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Palpasi Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang
paru paru
Kiri Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang
paru paru
Auskultasi Kanan Suara nafas vesikuler Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-) Wheezing (-) ronki (-)
Kiri Suara nafas vesikuler Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-) Wheezing (-) ronki (-)

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat pada ICS 5
Palpasi Ictus cordis teraba kuat angkat dan reguler
pada ICS 5garis midclavicularis kiri
Perkusi Batas atas: ICS II linea sternal kiri
 Batas pinggang: ICS III linea parasternal kiri
Batas kanan: ICS 4 linea sternal kanan
Batas kiri: ICS V 2 cm lateral linea
midclavicula kiri
Auskultasi BJ 1 2 murni reguler
Murmur(-) gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior :teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : datar, caput medusa (-), pembuluh darah (-), spider
nevi (-), dilatasi vena (-), smilling umbilikus (-)
Palpasi : Dinding perut: tidak distensi, tidak ada massa, tidak ada
benjolan, nyeri tekan epigastrium (+)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-), nyeri ketuk CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : timpani shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : bunyi usus Normoperistaltik
Refleks dinding perut : baik

Alat Kelamin
Pria
Tidak diperiksa
Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan: aktif aktif
Kekuatan: +5 +5
Lain-lain: palmar eritem (-) palmar eritem (-)
flapping tremor (-) flapping tremor (-)
Tungkai dan Kaki
Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot :normotonus, eutrofi normotonus, eutrofi
Sendi : normal normal
 Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain : tidak ada tidak ada

Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon ++ ++
Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++ ++
Kremaster - -
Refleks kulit ++ ++
Refleks patologis - -

III. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Laboratorium tanggal
Hb : 12,2gr/dL
Ht : 37,7%
Leukosit : 9000/Ul
Trombosit : 239000 /Ul
Gula darah sewaktu : 298 mg/dL

IV. RINGKASAN (RESUME)

Pria 65 tahun, sering nyeri uluhati sejak 7 bulan SMRS dan keluhan memburuk 3 hari
ini sampai 1 hari SMRS semakin parah. Nyeri dirasakan terus menerus tanpa dicetus atau
membaik saat makan. Ada mual, muntah, kembung, dan nafsu makan turun. BAB normal dan
BAK poliuri. Minum obat maag namun belum ada perbaikan kondisi.
PF: KU tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD 110/80mmHg, suhu 36
C, nadi 90x/menit, RR 26x/menit, nyeri tekan epigastrium (+), Conjuctiva anemis (-), Sklera
ikterik (-), palpasi hepar tidak teraba, BJ 1 dan 2 Normal, murmur (-), gallop (-), paru
vesikuler.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 12,2 gr/dL, Ht 37,7%, Leukosit 15900/IU,
Trombosit 239000/IU, GDS 298 mg/dL
V. MASALAH
1. Dispepsia Fungsional
2. Diabetes Mellitus tipe 2
3. Hipertensi

VI. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Dispepsia Fungsional
 Dipikirkan dyspepsia fungsional berdasarkan adanya keluhan nyeri uluhati disertai
mual muntah yang sudah terjadi sejak 7 bulan yang lalu, tanpa adanya cetusan minum
obat OAINS serta pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium.
Rencana diagnostik:
Endoskopi didasarkan atas usia pasien yang diatas 55 tahun sebagai tanda
alarm untuk memastikan ada tidaknya keganasan.
Urea bhreat test didasarkan untuk melihat apakah ada infeksi dari Helico
bacter pylori
USG untuk menyingkirkan kelainan pankreotobilier
Rencana pengobatan:
Omeprazol tab 2x20 mg PO
Metoklopramid tab 1x10mg PO
Sucralfat syr 2x10cc PO
Rencana edukasi:
Atur pola makan secara teratur dan tidak terlambat makan.
Makan porsi seikit sedikit namun sering
Tidak makan makanan yang keras, pedas, dan asam.
Hindari makan sebelum tidur, minum kopi atau pun teh
Minum obat secara teratur, istirahat yang cukup.
2. Hipertensi
Dipikirkan sebagai hipertensi esensial grade 3 didasarkan pada saat pemeriksaan
tekanan darah didapatkan tensi sebanyak 180/100 mmHg tanpa adanya keluhan atau
kelainan pada ginjal
Rencana diagnostik :
Pemeriksaan ureum keratinin dan LFG untuk mengetahui apakah ada
hipertensi sekunder akibat kelainan ginjal
Pemeriksaan urin untuk mengetahui apakah ada proteinuria dan
mikroalbuminuria
Rencana pengobatan:
Captropil tab 3x25mg PO
Amlodipine tab 1x5mg PO
Rencana Edukasi:
 Diet rendah garam dan makanan yang diawetkan dengan garam
Banyak makan makanan yang berserat
hindari stress

3. Diabetes Mellitus tipe 2

Dipikirikan sebagai DM tipe 2 dikarenakan pada pemeriksaan GDS didapatkan gula
darah 298mg/dL dan adanya riwayat DM sejak 10 tahun yang lalu. Serta riwayat
keluarga yaitu ibu yang memiliki DM. Pasien juga meminum Metformin 1x500mg/
hari.
Rencana diagnostik:
Mikroalbuminurine
Kurve gula darah 2xseminggu untuk memantau terkendalinya DM
Profil lipid untuk melihat ada tidaknya dislipidemia
EKG untuk melihat ada tidaknya gangguan jantung
Rencana pengobatan:
Diet DM 1700 kalori
Metformin 1x500mg PO
Glibenclamid 1x2,5mg PO
Rencana edukasi:
Jelaskan mengapa harus menghindari gula
Jelakan diet DM yang baik
Jelaskan pola hidup sehat dan olahraga yang teratur

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Pria 56 tahun, dispepsia fungsional dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 7 bulanan ini disertai
mual muntah dan rasa kembung diperut. Pasien juga memiliki riwayat diabetes mellitus dan
hipertensi yang tidak terkontrol.

PROGNOSIS:
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 5 maret 2016 pk.10.00
1. Masalah Dispepsia fungsional
S nyeri ulu hati, mual dan rasa kembung sudah berkurang. Muntah-muntah
sudah tidak ada. Pasien sudah dapat mulai tidur seperti biasa
O PF: suhu 36 C, RR 20x/menit, HR 90x/menit, TD:150/90 mmHg. nyeri tekan
epigastrium (+), Conjuctiva anemis (-), Sklera ikterik (-), palpasi hepar tidak
teraba.
Hasil endoskopi tidak ada kelainan organik, ureabhreat test (-)
Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 12,4 gr/dL, Ht 36,7%, Leukosit
9000/IU, Trombosit 240000/IU
A Sesuai dengan hasil anamnesis, endoskopi dan ureabhreat tes diagnosis
dispepsia fungsional makin kuat. Secara klinis, kondisi pasien telah membaik.
P Terapi dilanjutkan, edukasi pasien.
2. Masalah hipertensi
S pasien tidak perasakan keluhan pusing ataupun penegangan pada bagian leher
O PF: TD 160/90 mmHg
A Hipertensi masih belum terkendali namun sudah menjadi hipertensi essensia
grade 2. Sudah ada perbaikan dengan penurunan dari grade 3 ke 2 tekanan
darah sebanyak 20mmHg
P Lanjutkan terapi, edukasi, kontrol keadaan pasien.

3. Masalah diabetes mellitus

S pasien masih sedikit merasakan sering buang air kecil
O GDS pk 06.00 180gr/dL.
A Diabetes mellitus tipe 2 belum terkendali mungkin karna melanggar pantangan
dan dosis obat belum tepat namun sudah ada perbaikan dengan penurunan
kadar gula darah
P Tingkatkan dosis terapi, edukasi, kontrol keadaan pasien.

4. Masalah baru: dyslipidemia

S tidak ada keluhan
O Kolesterol total 277 mg/dL. LDL 142 mg/dL, Trigliserid 140 mg/dL
A masalah baru ditegakkan berdasarkan kadar kolesterol total 277 mg/dL, LDL
142 mg/dL, dan Trigliserid 142mg/dL. dislipidemia mungkin merupakan salah
satu faktor atherosklerosis yang membuat pasien menjadi hipertensi
P Rencana diagnostik : Periksa ulang lipid sesudah 2 minggu terapi
Rencana Pengobatan : diet rendah lemak, simvastatin 1x20mg
Rencana edukasi: Jelaskan hubungan kadar lemak dengan faktor resiko
hipertensi dan jelaskan pantangan dalam diet rendah lemak