SURAT KETERANGAN KESEPAKATAN

Dengan ini menerangkan, bahwa:

1. MULYANI (almarhum) ............................... anak pertama

2. SISRI ........................................................... anak kedua

3. ENDANG ..................................................... anak ketiga

4. ASIH ............................................................ anak keempat

5. MULYONO . anak kelima

6. MURNI anak keenam

7. KABUL anak ketujuh

8. SRI UTOMO anak kedelapan

Adalah anak dari Bapak SUHARTO INANGUN dengan Ibu NGATIYEM, maka dengan rasa
kekeluargaan dan rasa ingin terus menjalin rasa kekeluargaan, maka pada:
Hari : Minggu, 29 Januari 2017
Waktu : 13.00
Tempat: di rumah sdr. Sriutomo
Alamat : DK Ngepringan Serenan Juwiring Klaten

Kami telah mengadakan musyawarah yang menghasilkan kesepakatan atas sebidang tanah
Panjang . Lebar .., dimana hasil kesepakatannya adalah sebagai berikut:

1. Sebidang tanah dibagi Dua,

2. Sebagian Tanah Dengan Panjang.. Lebar Telah Dibeli Dan Menjadi milik Sdri.
Endang.

3. Dan yang sebagian tanah dengan Panjang . Lebar . Tetap menjadi milik
kedua orang tua yaitu Bapak Suharto Inangun dan Ibu Ngatiyem.

Demikian surat pernyataan kesepakatan ini dibuat agar nantinya bisa dijadikan bukti bahwa
pembagian atas tanah dan orang tua kami adalah melalui suatu proses kesepakatan bersama
antara:
 1. SISRI 2. ENDANG
2. ASIH 4. MULYONO
4. MURNI 6. KABUL

5. SRI UTOMO

Kediri, .... februari 2012

Yang membuat kesepakatan:

1. RAHMAT SUBAGYO ( ..........)

2. SOLIKIN PRIBADI ( ..........)

3. NASDIB SULASTOMO ( .........)

Saksi:

1. TUGI selaku ketua RT ...(.........)

2. ..........

3. ..........