doi: 10.

1093 / cerebro / awm106 cerebro ( 2007), 130, 3075 ^ 3090

ARTCULO DE REVISIN

Anosognosia de hemipleja despus del accidente cerebrovascular es

un fenmeno multifactico: una revisin sistemtica de la literatura

MD Orfei, 1 RG Robinson, 2 GP Prigatano, 3 S. Starkstein, 4 N. Ru SCH, 1 P. Bria, 5 C. Caltagirone 1,6 y

G. Spalletta 1,6

1 IRCCS Fundacin Santa Luca, Laboratorio de Clnica y Neurologa de la Conducta, Roma, Italia, 2 La Universidad de Iowa Carver College of Medicine, Iowa City,
IA, EE.UU., 3 Barrow Neurological Institute, Phoenix, 4 Universidad de Australia Occidental y el Hospital de Fremantle, Fremantle, 5 Universidad Catlica del Sagrado
Corazn, Roma y 6 Departamento de Neurociencias de la Universidad de Roma '' Tor Vergata '', Roma, Italia

Correspondencia a: Gianfranco Spalletta, MD, IRCCS Fundacin Santa Luca, Laboratorio de Clnica y Neurologa de la Conducta, Via Ardeatina, 306. 00179
Roma, Italia Correo electrnico: g.spalletta@hsantalucia.it

Anosognosia es la falta de conciencia o la subestimacin de un dficit especfico en sensorial, perceptual, motora, afectiva o el funcionamiento cognitivo debido a
una lesin cerebral. Este dficit de conciencia de s mismo se ha estudiado principalmente en pacientes hemipljicos derrame cerebral, que pueden informar sin
dficit, sobreestimar sus habilidades o negar que no son capaces de mover una extremidad partica.

En esta revisin, una bsqueda detallada de los literaturewas realiz para ilustrar clinicalmanifestations, modelos patognicos, procedimientos diagnsticos y
problemas no resueltos en la anosognosia de la alteracin motora despus del accidente cerebrovascular. los papeles de lengua francesa que abarca el perodo
comprendido entre enero de 1990 ^ de enero de 2007 se han seleccionado mediante los Servicios de PubMed y utilizando researchwords accidente cerebrovascular,
la anosognosia, la conciencia, la negacin, la falta de conciencia, hemipleja Ingls y. Se escogieron artculos con informes basados en las definiciones de signos,
datos neurolgicas y neuropsicolgicas y los resultados de ensayos clnicos o tendencias histricas de diagnstico. Como resultado, un fenmeno muy complejo y
multifactico emerge, cuya variable de comportamiento manifestaciones a menudo producen incertidumbres en las definiciones conceptuales y procedimientos de
diagnstico. A pesar de una serie de cuestionarios y mtodos de diagnstico se han desarrollado para evaluar la anosognosia despus del accidente cerebrovascular
en los ltimos 30 aos, que a menudo estn limitadas por el poder discriminativo insuficiente o un enfoque estrecho de dficits especficos. Como consecuencia, las
estimaciones epidemiolgicas son variables y las tasas de incidencia han variaban entre 7 y 77% en el accidente cerebrovascular. Adems, la patognesis de la
anosognosia es ampliamente debatido. Los modelos neuropsicolgicos ms recientes han sugerido un defecto en el sistema de alimentacin directa, mientras que los
estudios neuro-anatmica han informado constantemente sobre la participacin del hemisferio cerebral derecho, en particular la corteza prefrontal y parieto-temporal,
as como la nsula y thalamus.We destacar la la necesidad de un procedimiento de evaluacin multidimensional y sugerir algunas direcciones potencialmente
productivas para futuras investigaciones sobre el desconocimiento de la enfermedad.

palabras clave: carrera; anosognosia; conciencia; negacin; hemipleja

Recibido el 23 de diciembre de 2006. Revisado el 9 de marzo de 2007. Aceptado 12 de abril de 2007. Publicacin de Acceso de avance 28 de mayo de, de 2007

Introduccin identidad o la atencin o conciencia de la modificacin. Uno de tales

Uno de los fenmenos ms fascinantes de la mente humana es la alteraciones es la falta de conciencia aparente de deterioro que fue remitido

conciencia, es decir, la funcin psicolgica en la que se integran todas las por Babinski (1914) como anosognosia (a-noso-gnosia griega para

experiencias cognitivas individuales sobre el yo y el mundo exterior. 'Conocimiento enfermedad no').

En un nmero de Anosognosia es generalmente y de forma global define como un trastorno en

trastornos neuropsiquitricos esta funcin se altera (Flashman, 2002), el que un paciente, afectado por una disfuncin cerebral, no reconoce la
causando interferencia con personal presencia o apreciar la gravedad de

El autor (2007). Publicado por Oxford University Press en nombre de los garantes del cerebro. Todos los derechos reservados. Para los permisos, por favor correo electrnico: journals.permissions@oxfordjournals.org
3076 cerebro ( 2007), 130, 3075 ^ 3090 MD Orfei et al.

tabla 1 Conceptualizaciones y definiciones de anosognosia

autores anosognosia

Babinski (1914) La aparente falta de conciencia de la hemipleja tras una lesin cerebral aguda
Heilman et al. ( 1998), Prigatano (1996) fenmenos clnicos en los que un paciente disfuncional cerebro no es consciente de neurolgico deteriorado o
la funcin neuropsicolgica, lo que es evidente para el mdico y otros individuos razonablemente atento. La falta de
conciencia aparece especfica a los individuos dficit y no puede ser explicada por la hiperactivacin o deterioro
cognitivo generalizado
Antoine et al. ( 2004) El deterioro de la capacidad para reconocer la presencia o apreciar la gravedad de los dficit en sensorial,
perceptual, motor, afectivo o funcionamiento cognitivo
Samsonovich y Nadel (2005) alteracin reversible de las memorias autobiogrficas relacionadas con un dficit de personal, junto con
el conocimiento de estas memorias (y sin ningn conocimiento de la alteracin)

dficits en sensorial, perceptual, motor, afectivo o el funcionamiento cognitivo este manuscrito fueron juzgados byM.DO y GS a ser relevante y para cumplir con los
(Bisiach y Geminiani, 1991; Prigatano, 1996; Antoine et al., 2004). El trmino criterios cientficos y conceptuales mencionados.
anosognosia se usa ms frecuentemente para referirse slo a la falta de
conciencia de los dficit sensorial-motor siguientes lesin cerebral (Davies et
al., resultados

2005) y se puede observar en los casos de hemiplejia, afasia y hemianopsia Que contengan 'accidente cerebrovascular y anosognosia' se seleccionaron 70 artculos las palabras

(Bisiach et al., 1986; Rubens y Garrett, 1991; Heilman et al., 1998; Coslett, 2005). clave; otras combinaciones tales como 'accidente cerebrovascular y la conciencia' destacaron 566

En esta revisin, nos centraremos en la anosognosia de hemipleja, documentos, 'Accidente cerebrovascular y la negacin'

exclusivamente en el estudio de pacientes con accidente cerebrovascular. Sin 43 papeles, 'accidente cerebrovascular y el desconocimiento' 22 documentos y 'accidente

embargo, vamos a revisar la literatura seleccionada de una lesin cerebral cerebrovascular y anosognosia y hemiplejia' 28 papeles. La mayora de los documentos se

traumtica de investigacin (TBI) y alteracin de la conciencia de s mismo (ISA)
en otros grupos de pacientes para sus potenciales fuentes de informacin para la
comprensin de la anosognosia en sujetos con ictus hemipljicos y al considerar
las cuestiones metodolgicas y tericas en estudiar anosognosia para hemipleja
(Tabla 1).
La comprensin de este trastorno no es slo de inters terico, sino que tambin
tiene implicaciones clnicas de gran importancia. En primer lugar, parece representar
un signo de pronstico negativo, ya que puede poner en peligro el curso de
recuperacin y rehabilitacin (Pedersen et al., 1996; Gialanella et al., 2005; Prigatano,
en prensa); en segundo lugar, el estudio de la anosognosia de hemipleja tras el
accidente cerebrovascular puede contribuir significativamente a nuestra
comprensin de las funciones cognitivas superiores y conciencia (Pia et al., 2004).
Nuestro objetivo es comparar diferentes modelos patognicos, para examinar las
modalidades de evaluacin y diagnstico, para aclarar la relacin entre la
anosognosia de hemipleja en pacientes con accidente cerebrovascular y la
negacin psicolgica y para ilustrar los problemas que an quedan por resolver y
sugieren algunas direcciones para la investigacin futura.
Materiales y mtodo
Una bsqueda detallada de la literatura se llev a cabo. Para nuestros propsitos, la base
de datos fue seleccionado mediante los Servicios de PubMed utilizando las palabras clave:
accidente cerebrovascular, anosognosia, sensibilizacin, la negacin, la falta de
conciencia, hemiplejia. Tambin en revistas relevantes bsquedas manuales. Adems, las
bibliografas de todos los artculos importantes se buscaron otras publicaciones.
Los artculos fueron restringidos a Ingls y lengua francesa y abarc el perodo
comprendido entre enero de 1990 a enero de 2007. Elegimos artculos con informes
basados en las definiciones de signos, datos neurolgicas y neuropsicolgicas empricos
relevantes y los resultados de los ensayos clnicos. Histricamente notables artculos o
conceptualmente relacionados se incluyen tambin. Todos los artculos citados en
publicaron en Amrica del Norte o Europa.
El trabajo de Babinski (1914) fue el primero en utilizar el trmino
'anosognosia' para identificar la falta de conciencia de un dficit motor, a
pesar de que el fenmeno haba sido descrita por numerosos mdicos antes
de esta hora (Vallar et al.,
2003). Desde ese momento, la anosognosia se ha examinado principalmente
en la hemipleja tras el accidente cerebrovascular y lesin cerebral traumtica.
Estos pacientes niegan su dficit, y sobreestiman sus capacidades, afirman que
son capaces de mover sus extremidades partica y que no son diferentes que
las personas normales. Si admiten parcialmente impedimentos, van a atribuir a
otras causas (es decir, artritis, cansancio, etc.). A menudo, su falsa creencia
persiste a pesar de los argumentos lgicos y datos contradictorios y pueden
incluso producir explicaciones extraas para defender sus convicciones
(Bisiach et al.,
1986; Bisiach y Geminiani, 1991). Anosognticos por lo general no muestran una
reaccin catastrfica, o sentimientos de desesperacin sobre su condicin y son
excesivamente optimistas acerca de su pronstico y la enfermedad mdica. En
particular, pueden estar al tanto de otras enfermedades o admitir a algunas
deficiencias relacionadas con la no motores. Esto es una indicacin de la naturaleza
de modalidad especfica de anosognosia para hemipleja (Ramachandran,
1996), que tambin puede estar presente en otras formas de falta de conciencia
de la enfermedad (Rusch y Corrigan, 2002). Otros fenmenos que pueden estar
relacionados con anosognosia por deterioro motor incluyen diversas formas de
delirios corporales llamados somatoparaphrenias. Por ejemplo, los pacientes
pueden rechazar la propiedad de su extremidad (Marcel et al., 2004). Otras
manifestaciones incluyen la falta de preocupacin por el dficit, denominados
anosodiaforia o un odio hacia ella, denominados misoplegia. Los pacientes
tambin pueden presentar una alteracin de la conciencia en la direccin de una
sobreestimacin de la magnitud del dficit, con quejas exageradas. Estas
manifestaciones, sin embargo, pueden ser afectados por otros factores,
Anosognosia despus del accidente cerebrovascular
tales como los trastornos del estado de nimo, experiencias pasadas, actuales factores de
estrs, etc. La investigacin emprica se centra en estos trastornos es muy escasa,
por lo tanto, no lo har incluirlos
fenmenos en nuestra definicin de la anosognosia.
Epidemiologa
Los estudios empricos han reportado amplio de frecuencias anosognosia en
pacientes con derrame cerebral hemipljica.
Los estudios clsicos sobre las tasas de prevalencia de anosognosia por deterioro
motor se han extendido de 33 al 58% en vctimas de accidente cerebrovascular (corte,
1.978; Bisiach et al., 1986). En otros estudios ms recientes, sin embargo, que variaron de
10 a 17% (Appelros et al., 2002, 2003; Baier y Karnath, 2005). Esta variabilidad est
probablemente relacionado con las diferencias en los criterios diagnsticos utilizados por
diferentes investigadores, y las diferencias en el tiempo desde el accidente
cerebrovascular (Pedersen et al., 1996; Jehkonen et al.,
2006). Por ejemplo, Pia et al. ( 2004) que se encuentran las tasas de prevalencia de
entre 20 y 44% dependiendo del tiempo transcurrido desde la lesin cerebral. De
hecho, varios autores observaron una recuperacin progresiva de anosognosia para
la hemipleja tras una apopleja en los primeros 3 meses, haciendo la recuperacin
ms probable en la fase aguda que en el perodo crnica (Cutting, 1978; Pedersen et
al., 1996; Jehkonen et al., 2000; Marcel et al.,
2004). Por lo tanto, aunque un tercio de los pacientes hemipljicos todava puede
mostrar anosognosia durante la fase crnica de la enfermedad, el momento de la
evaluacin es crucial. Otro factor en las tasas de prevalencia variables para
anosognosia por deterioro motor despus del accidente cerebrovascular puede ser los
criterios diagnsticos utilizados. Por ejemplo, Baier y Karnath (2005) encontraron que
un nmero de investigadores diagnostica cuando los pacientes obtuvieron anosognosia
1 en la escala de Bisiach, una puntuacin asignada cuando el trastorno es reportado
por el paciente slo despus de preguntas especficas. Por lo tanto, el dficit es
evidente para el sujeto, sino que puede ser relativamente suave y subjetivamente
menos prominente para l que otros sntomas concurrentes. Como consecuencia de
ello, estos autores informaron una menor tasa de 10-18% de la anosognosia en
pacientes con ictus agudo o subagudo en base a una puntuacin de al menos un 2 en
la escala de Bisiach (Bisiach et al., 1986). Finalmente, las variaciones de prevalencia en
los estudios epidemiolgicos pueden ser influenciados tambin por el sesgo de la
seleccin de pacientes. Se produce en los estudios no aleatorios y limita su capacidad
de generalizar sus resultados, as como la comprensin de los resultados del estudio
(Swenson, 1980; Marcos, 1997). Como es evidente de la Tabla 2, las diferentes
investigaciones informan de los resultados de diferentes configuraciones, como la
rehabilitacin y hospitales de agudos o la comunidad. Por otra parte, la variabilidad de
los datos se llama la atencin no slo entre los ajustes heterogneos, sino tambin
entre los estudios llevados a cabo en los entornos comparables. Por ejemplo, la Tabla
2 muestra que anosognosia vara de 8 a 34% en estudios hospitalarios agudos. Esto
puede depender de la amplitud de la zona de influencia de cada hospital y el nmero
de camas disponibles para pacientes con accidente cerebrovascular agudo. La
consecuencia podra ser que slo los pacientes con mayor gravedad del ictus sern
admitidos. Esto puede aumentar la probabilidad de anosognosia diagnstico para el
deterioro motor debido a la gravedad de
cerebro ( 2007), 130, 3075 ^ 3090 3077
dficit de la conciencia parece estar correlacionado positivamente con el tamao de la
lesin y por lo tanto con la gravedad del accidente cerebrovascular y de la alteracin
motora (Hier et al., 1983 a, b; Pedersen
et al., 1996; Hartman-Maeir et al., 2003). Un buen ejemplo de la reduccin de sesgo de seleccin de
los pacientes es el Estudio de Copenhague (Jrgensen et al., 1995; Pedersen et al., 1996), donde la
tasa de pacientes con ictus ingresados en el hospital de agudos es del 88% de todos los casos,
independientemente de las condiciones de edad, la gravedad y pre-accidente cerebrovascular. Por
lo tanto, este estudio, aunque define como basado en el hospital, de facto
se puede considerar casi basados en la comunidad. Los criterios de inclusin
constituyen otro factor que podra influir en los datos epidemiolgicos. De
hecho, la decisin para incluir pacientes con diferentes lateralidad de la lesin,
la gravedad de la afasia y pre- y demencia post-ictus (Appelros et al., 2007)
pueden influir en la tasa de anosognosia por deterioro del motor. En contraste,
no hubo diferencias significativas en la frecuencia de la anosognosia se han
relacionado con el gnero o la edad (Pedersen
et al., 1996; Pia et al., 2004; Appelros et al., 2007).
Patogenesia
La mayora de las hiptesis etiolgicas sobre la anosognosia de hemipleja en el
accidente cerebrovascular se pueden subdividir en tres temas: modelos
neuropsicolgicos, modelos de dao hemisfricos y modelos de localizacin
intra-hemisfricos (Frith et al.,
2,000) (Tabla 3).
neuropsicologa
Algunos modelos neuropsicolgicos consideran anosognosia de hemipleja tras un
accidente cerebrovascular a ser la consecuencia de un deterioro cognitivo global
(McGlynn y Schacter, 1989; Levine
et al., 1991). Aunque se han demostrado algunas relaciones entre la funcin y
la conciencia de dficit cognitivo motor, los datos recientes no se asocian
anosognosia de la alteracin motora despus del accidente cerebrovascular,
ya sea con deterioro cognitivo global o un estado de confusin o delirio
(Starkstein et al., 1992; Coslett, 2005). Por lo tanto, si bien el deterioro cognitivo
global no parece ser un factor causal importante, puede ser un factor
predisponente o puede conducir a una mayor severidad de la anosognosia de
hemipleja tras un accidente cerebrovascular (Marcel et al., 2004; Vuilleumier,
2004).
Otros investigadores se han centrado en los dficits cognitivos especficos. Por
ejemplo, Starkstein y sus colegas (1992) sugirieron que la anosognosia de
hemipleja despus del accidente cerebrovascular puede ser consecuencia de
trastornos de la memoria. Como Marcel y sus colegas (2004) argumentan, podra
derivar de una falta de transferencia nueva informacin de la memoria de trabajo
en la memoria a largo plazo. anosognsicos pacientes seran capaces de
reconocer su motor y / o dficits sensoriales cuando se producen casos que
demuestran estas deficiencias, pero fallaran para integrarlos en su cuerpo
auto-imagen en la memoria a largo plazo. formas inconsistentes de la conciencia
no son raros en esta poblacin de pacientes. Por ejemplo, algunos sujetos pueden
quejarse de que estn paralizados y sin embargo, intentar acciones bilaterales,
otros niegan la parlisis que aceptar a permanecer en cama o en una silla de
ruedas (Marcel et al., 2004; Vuilleumier, 2004).
 30RBD
272strokepatients 56RBD 50RBD
349strokepatients 69RBD102LBD
566acutestrokepatients 36RBD
80strokepatients Muestra
100acutehemiplegicpatients

affectedbyanosognosia;

efect80%
15mild; 8moderate; 25severe) Hartman-Maeir et al. ( 2003) Rehabilitationhospital36RBD24LBD

en total: Total:

1 ^ 4 das Within60days 4 ^ 8 semanas;

Within6weeks
Within15days 55 ^ 79 das 4 ^ 8En
En 30 das semanas En 30
10 das Endas 2 ^ 3 das
los prximos 3 das 1 ^das
2 ^ 12 37 das Timeelapsedfrom
Articlenotavailable
Abreviaturas: RBD rightbraindamagedpatients, LBD leftbraindamagedpatients.

withoutneglect
unawareofmotor carrera
( norte 48:

Bisiach'sScale
Anosognosiaquestionnaire PatientCompetency
Bisiach'sScaleAwarenessinterview
Cutting'squestionnaire aboutthedeficit
Cutting'squestionnaire
Bisiach'sScale
plusexplicitverbalmeasure
Anosognosiaquestionnaire Cutting'squestionnaire
Anosognosiaquestionnaire
Bisiach'sScale
Standardizedtestbattery Herramientas diagnosticas

RatingScale
(notavailable)

(adaptedversion) Unstructuredquestions

Unimanualandbimanualtasks

17% 3% 10% 23% 31% 77% 17% 26% 7% 24% 21% 33% 34% 33% 58% Rateofanosognosia
Anosognosia despus del accidente cerebrovascular cerebro ( 2007), 130, 3075 ^ 3090 3079

Tabla 3 modelos patognicos de la anosognosia en hemiplejia despus del accidente cerebrovascular y TBI

autores Hiptesis

neuropsicologa
Levine et al. ( 1991) dficits Hemisensorial (propiocepcin) y cognitiva general
deterioro (teora descubrimiento)
Heilman (1991), Heilman et al. ( 1998), Adair et al. ( 1997) hiptesis de alimentacin hacia delante: el fracaso de comparar la planificacin y ejecucin

de una accin
Starkstein et al. ( 1992) Relacin con alteracin de los mecanismos de atencin y la excitacin;
deterioro cognitivo es ms que un factor de predisposicin
Ramachandran (1995) Deterioro en el hemisferio derecho "anomalas detector de
autopercepcin designado para establecer nuevos esquemas para nuevos datos que ponen en contraste

con el viejo auto-conocimiento

Desembocadura et al. ( 2000) Deterioro de un sistema de control que involucra las representaciones de deseado
y los estados y modelos para la generacin de estos estados predicho
Vallar et al. ( 2003) Desconocimiento de un dficit de la intencin o el movimiento de planificacin
componente, en lugar de, o adems de, el desconocimiento de un dficit motor primario

Marcel et al. ( 2004) Falta de integracin de la conciencia de los casos episdicos del dficit de
la representacin corporal a largo plazo; despido de atencin que lleva a no experimentar partes de
su cuerpo como perteneciente a uno mismo (el desapego, la indiferencia)

Pia et al. ( meta-anlisis; 2004) Consecuencia de un dao a un circuito fronto-parietal relacionada con motor
y la representacin espacial (deterioro de la computacin espacial necesaria para la
ejecucin de actos motores en el espacio)
Vuilleumier (2004) Defecto en 'ABC' (Apreciacin ^ ^ La creencia Check) funcionamiento
Coslett (2005) La falta de intencin de actuar, adems de una interrupcin de la sensorial
realimentacin

Davies et al. ( 2005) La teora de dos factores de delirios: anosognosia es un monotemtico

delirio, debido a anomalas neuropsicolgicas (primer factor) y a un deterioro cognitivo
(segundo factor), que contribuye a mantener la ilusin en la cara de evidencias.

Hemisfrico
Bisiach et al. ( 1986), Gilmore et al. ( 1992), Starkstein et al. ( 1992), carpintero et al. ( 1995),
dao en el hemisferio derecho
Pia et al. ( 2004), Coslett (2005), Karnath et al. ( 2005), Turnbull et al. ( 2005)

Geschwind (1965) Desconexin (la lesin asla el hemisferio dominante de

Friedlander (1964)
Gainotti (1997), Davidson et al. ( 1999), Meador et al. ( 2000), Turnbull et al. ( 2005)
el hemisferio no dominante derecha que supervisa la integridad de la parte izquierda
del cuerpo)
La lateralidad (el lado dominante es ms prolongada en cortical
representaciones. Por lo tanto, la anosognosia sera menos probable despus de
lesiones en el hemisferio izquierdo)
La falta de percepcin emocional y la expresin (dao del lado derecho del sistema emocin
negativa)

reas cerebrales clave en la anosognosia despus del accidente cerebrovascular y TBI

Starkstein et al. ( 1992) Superior corteza parietal y temporal inferior, ganglios basales, tlamo
Maeshima et al. ( 1997) Tlamo, putamen, una extremidad anterior de la cpsula interna
Evyapan y Kumral (1999) Medial o parte lateral de la protuberancia (medial o ncleos pontina reticulares laterales)

Karussis et al. ( 2000) tlamo derecho

Pia et al. ( meta-anlisis; 2004) Prevalencia de combinacin fronto-parietal de las lesiones; frecuente
la implicacin de los ganglios basales o insula
Berti et al. ( 2005) reas implicadas principalmente: premotora dorsal corteza (BA6), BA44,
rea somatosensorial, Estructuras corteza motora primaria diferencialmente implicado: BA46,
la nsula, lbulo parietal inferior
Karnath et al. ( 2005) nsula posterior derecha

Este tipo de disociacin cognitiva es una seal muy intrigante, especialmente relevante
cuando el paciente niega el dficit motor cuando se le pregunt a pensar en primera
persona (por ejemplo, 'en su estado actual, verdad. . .? '), Pero las respuestas
correctamente cuando se les pide que piensen en tercera persona (por ejemplo,' Si yo
estuviera en su presente
estado, podra hacerlo. . .? '). Esta evidencia ha sido recientemente investigado por
Marcel y sus colegas (2004), quien encontr que casi la mitad de los pacientes con
accidente cerebrovascular respuestas examinados pareca depender de la forma de
las preguntas. Los autores no sugieren una explicacin clara para este fenmeno, sino
que se
3080 cerebro ( 2007), 130, 3075 ^ 3090
se limitan a hablar de un 'conocimiento implcito' del dficit (vase tambin
Ramachandran, 1996; Vallar y Ronchi, 2006). La incapacidad de recordar y
utilizar correctamente este conocimiento, cuando est presente, podra
remontarse a los factores de motivacin o una especie de disociacin
cognitiva en funcin de diferentes puntos de vista. Si este ltimo es el caso,
sin embargo, es necesario postular un defecto ms general en el control de
la propia coherencia en el discurso.
Centrndose en la prdida de la propiocepcin, Levine (Levine
et al., 1991) desarrollaron la 'teora descubrimiento'. En opinin de Levine, el
paciente no puede percibirse a s mismo, ni descubrir su propia condicin fsica
mediante la auto-observacin debido a la prdida de la propiocepcin, pero
tampoco se puede interpretar que este deterioro fsico debido a una prdida
general de las capacidades cognitivas y la inflexibilidad mental, (vase tambin
Marcel et al., 2004). Sin embargo, este modelo no es capaz de explicar los casos
de pacientes que muestran anosognosia por deterioro motor sin prdida
propioceptiva y es incompatible con la falta de asociacin entre anosognosia
para hemipleja y deterioro cognitivo global (Frith et al., 2000; Davies et al.,
2005). El principal problema con la teora de Levin es que no descubrimos nuestros
problemas de motor de auto-observacin y la inferencia (por ejemplo, un silogismo, tales
como: las ramas dbiles hacen movimientos pobres, mis extremidades se mueve mal,
que tienen una extremidad dbil). La mayora de los pacientes son conscientes del
dficit y no dependen de la deduccin cognitiva.
Otros modelos sugieren un defecto en la comparacin de la planificacin de
una accin y su ejecucin. En sujetos sanos, la corteza premotora enva una
orden de motor al motor, somatosensorial y reas corticales asociados que
funciona como un comparador (Heilman, 1991; Lu et al., 2000). Por lo tanto, las
expectativas se comparan con retroalimentacin perifrica durante la ejecucin
del movimiento (Heilman et al., 1998). Si la retroalimentacin de la periferia
carece de confirmacin de movimiento, las seales aferentes se originaran
slo de la corteza premotora y el comparador interpretaran estos aferentes
como una retroalimentacin del motor, lo que resulta en la ilusin de
movimiento. formulaciones anlogas de este modelo sugieren que las
estructuras cerebrales de alto nivel producen dos tipos de informacin motor
(Wolpert et al., 1995, 2001). El primero consiste en una especificacin de la
secuencia, la fuerza y el momento de las contracciones musculares ( modelo
inverso); mientras que el segundo predice la trayectoria del movimiento y la
posicin final de la extremidad ( modelo directo). Este ltimo tambin se anticipa
a las consecuencias sensoriales del movimiento. Un deterioro en la ejecucin
del plan de motor conduce a un desajuste entre la retroalimentacin muscular y
las consecuencias sensoriales anticipados de la accin. Esta discrepancia por
lo general proporciona la conciencia acerca de las caractersticas de los
movimientos. Si el sujeto es incapaz de producir un plan de motor, no hay
retroalimentacin muscular, se genera y se producira ningn desajuste entre
experiencias reales y predichos (Heilman, 1991; Coslett, 2005). De acuerdo con
este modelo, la anosognosia de la alteracin motora en pacientes con lesin
cerebral debe ser reinterpretado como el desconocimiento de un dficit en la
funciones cognitivas superiores (intencionalidad / motor
MD Orfei et al.
la planificacin), en lugar de un fracaso en la realizacin del dficit motor per se ( Desembocadura
et al., 2000; Vallar et al., 2003). Esta teora tambin es compatible con la asociacin
entre las lesiones anosognosia y el hemisferio derecho. De hecho, el hemisferio
derecho se ha encontrado para ser dominante para la intencin (Heilman y
Valenstein, 1979), tanto para los lados derecho e izquierdo del cuerpo, mientras
que el hemisferio izquierdo genera programas slo para la mitad derecha. Por lo
tanto, razonablemente probable una lesin del hemisferio cerebral derecho a tener
un mayor efecto en la conciencia global del motor (Coslett, 2005). Sin embargo,
una teora sonido de anosognosia de deterioro motor debe explicar por qu los
pacientes niegan o minimizan sus dficits motores, incluso cuando no intentar
cualquier movimiento. Esto sugiere que el mecanismo de anosognosia para
hemipleja no puede explicarse simplemente por la interrupcin de los mecanismos
sensoriales-motoras o problemas con la intencionalidad. Ni tampoco esta cuenta la
teora de la anosognosia en modalidades no motores (por ejemplo, el dficit del
campo visual).
localizacin hemisfrica
La gran mayora de los pacientes con anosognosia de hemipleja tras un
accidente cerebrovascular o lesin cerebral traumtica tienen una lesin
cerebral que involucra el hemisferio derecho (Starkstein et al., 1992; Pedersen et
al., 1996; Vallar et al., 2003; Coslett, 2005; Turnbull et al., 2005; Baier y Karnath,
2005). Adems, cuando los barbitricos se inyectan en una o la otra arteria
cartida, de modo que un hemisferio se anestesi de forma selectiva y sujetos
sufren debilidad del lado del cuerpo opuesto a la inyeccin, una mayor
frecuencia de inconsciencia es evidente cuando se inyecta el barbitrico en el
hemisferio derecho (Bisiach et al., 1991; Gilmore et al., 1992; Adair
et al., 1997; Lu et al., 2000; Pia et al., 2004). Hace cuarenta aos se han
propuesto dos modelos para dar cuenta de esta asociacin de anosognosia
de dficit sensorial-motor con disfuncin del hemisferio derecho. Friedlander
de hiptesis de la lateralidad ( 1964) sugiri el hemisferio dominante tena
motoras y sensoriales corticales representaciones ms grandes. Como
consecuencia, anosognosia por deterioro sensorial-motor sera menos
probable siguientes lesiones en el hemisferio izquierdo (dominante), como la
percepcin cuerpo contralateral sera menos daada. Por otro lado, el dao
similar en el hemisferio derecho (no dominante) destruira una mayor
proporcin de la representacin del cuerpo izquierda. Friedlander llev a
cabo algunos experimentos para apoyar su hiptesis, pero no fueron
concluyentes debido a problemas metodolgicos (Coslett, 2005). Por el
contrario, Geschwind de hiptesis de desconexin ( 1965) postula una
desconexin interhemisfrica. La lesin aislara el hemisferio dominante
(izquierda) desde el hemisferio no dominante (derecha) el control de la
integridad del lado izquierdo del cuerpo. Sin la informacin correcta del
sistema motor righthemisphere, la izquierda (verbal) hemisferio no sera
consciente del deterioro, no pudo informar verbalmente y podra producir
explicaciones inverosmiles (es decir confabulacin). El mismo mecanismo
sera el
Anosognosia despus del accidente cerebrovascular cerebro ( 2007), 130, 3075 ^ 3090 3081

ncleo de delirios somatoparaphrenic. A pesar del atractivo de este modelo, accidente cerebrovascular se describen y los datos preliminares resaltar la mayor
que no tiene en cuenta diversas cuestiones (Adair et al., 1997). Por ejemplo, el prevalencia de anosognosia para hemipleja en pacientes con accidente cerebrovascular

paciente no se da cuenta del deterioro a pesar de que se puede obtener con lesiones con un dimetro medio de 5 cm o ms (Hier et al., 1983 a, b; Pedersen et al., 1996;

informacin por Visual Hartman-Maeir

realimentacin. Del mismo modo, por qu el paciente no et al., 2003). En particular, un tamao de lesin ms grande se correlaciona con la anosognosia

comunicar sobre el dficit que no sea verbalmente? Por otra parte, hay una de hemipleja slo en pacientes con accidente cerebrovascular en el hemisferio derecho,

minora de anosognticos con lesiones del hemisferio izquierdo (Coslett, mientras que no hay correlaciones significativas con la anosognosia y caractersticas de las

2005). lesiones fueron encontrados en pacientes con accidente cerebrovascular lefthemisphere

Ms recientemente, Ramachandran (1996) sugiri que, en condiciones (Pedersen et al., 1996; Hartman-Maeir et al., 2003). Del mismo modo, la gravedad de la

normales, el hemisferio izquierdo se ocupa de la gestin de las pequeas hemiplejia parece ser mayor en pacientes anosognsicos (Appelros

discrepancias en la percepcin y pensamiento, con el fin de hacer la vida

diaria consistente y predecible. Cuando las discrepancias son tan importantes et al., 2007). Ante esta evidencia, se podra especular que la anosognosia de

que no pueden ser ignorados o ajustados, el hemisferio derecho crea nuevos hemipleja es el resultado de un deterioro de un circuito neuronal que implica

esquemas mentales o modifica los existentes. En esta vista, anosognosia por regiones cerebrales ms. Sin embargo, una explicacin alternativa es que la

deterioro motor despus de la lesin cerebral sera un fracaso en este mala conciencia no sera evidente en los pacientes con lesiones ms pequeas

equilibrio funcional entre los dos hemisferios. y ms leves dficits simplemente porque el dficit en s es menos relevante y no
afecta a su funcionamiento diario.

Otras hiptesis se centran en el papel del hemisferio derecho en la Hay sugerencias interesantes sobre el papel de las estructuras corticales

percepcin y la expresin de la emocin (Gainotti, 1972; Meador et al., 2000;

y subcorticales especficas en la anosognosia por deterioro del motor. La
mayora de los autores han encontrado una correlacin significativa entre la
Borod, 2000). Uno de los aspectos notables de la anosognosia de hemipleja
anosognosia por deterioro motor y lesiones de las reas frontoparietal o
es la falta de preocupacin asociada o la respuesta emocional negativa a su
frontoparietal-temporales (Pia et al., 2004; Berti et al., 2005; Samsonovich y
dficit. Por el contrario, muchos pacientes daados por el lado izquierdo
Nadel, 2005). La participacin de los lbulos frontales en la conciencia de s
muestran reacciones catastrficas a sus dficits o por lo menos un estado de
mismo ya ha sido sugerido por otros autores. Por ejemplo, Prigatano y
nimo bajo (Gainotti, 1972, 1976; Jorge y Robinson, 2002; Robinson, 2003;
Schacter (1991) informaron que los daos a la corteza anterior prefrontal
Turnbull et al., 2005). A partir de estas observaciones clnicas, muchos autores
medial correlacionados con deterioro de la auto-conciencia de la conducta
han sugerido una asimetra hemisfrica en la regulacin de las emociones
social adecuada, el juicio y la planificacin y la falta de comprensin de los
(Sackeim et al., mil novecientos ochenta y dos; Davidson e Irwin,
estados mentales de los otros, mejorando as la hiptesis sobre el papel
regiones de prefrontales en la metacognitivo

1999). Como consecuencia de ello, en pacientes con accidente cerebrovascular,

la depresin sera el resultado de la interrupcin del sistema de
funcion de la auto-reflexin. Igualmente,
emocin-izquierda del lado positivo y anosognosia de hemipleja de la
Samsonovich y Nadel (2005) plantearon la hiptesis de un 'mapa egocntricos' en la
interrupcin del sistema de emocin negativa en el lado derecho (Davidson e
corteza prefrontal y un 'mapa alocntrica' en el hipocampo. Finalmente, Johnson et
Irwin, 1999; Turnbull et al., 2005). Esta explicacin, sin embargo, no tiene en
al. ( 2002) no slo confirm el papel de las regiones prefrontales mediales en funcin
cuenta ni para la negacin explcita de plejia, ni por el odio veces se observa en
de autorreflexin, sino tambin encontraron que la corteza cingulada posterior juega
algunos pacientes daados hemisferio derecho hacia la extremidad partica
un papel en la memoria, la percepcin y la evaluacin de los estmulos emocionales,
(misoplegia). Tambin es incompatible con los casos de depresin o las
as como la mediacin de recuperacin de la memoria y la emocin en sujetos
fluctuaciones del estado de nimo en pacientes con lesiones del hemisferio
sanos. Pia y colegas (2004) informaron sobre un meta-anlisis de 23 estudios
derecho. Alternativamente,
publicados en el perodo de 1938 a 2001 que describen los sujetos con lesiones
el derecho
cerebrales y que examinan la presencia de hemipleja y anosognosia. se
hemisferio podra estar implicada de forma preferencial en el manejo de la
seleccionaron los artculos que informan sobre los sitios de lesin individual. Los
conducta emocional, en lugar de especializada en las emociones negativas
autores encontraron que alrededor del 32% de los casos con motor contralateral
(Gainotti, 1997). Esta afirmacin es coherente con el hallazgo de que la alexitimia,
una forma particular de conciencia alterada del estado emocional de uno que
consiste en la incapacidad de identificar, decodificar o expresar sentimientos, discapacidad mostr anosognosia;
es
96,4% de estos casos tuvo una unilateral lesin (55%
significativamente asociada a ictus del hemisferio derecho (Spalletta et al., 2001, que implica reas frontales, 55% de reas parietales y 31% reas
2006). temporales). A pesar de estas regiones corticales, sin la participacin
reas cerebrales especficas implicadas. Varios estudios han tratado de identificar las subcortical, se asociaron con la anosognosia,
caractersticas de la lesin que se correlacionan con la anosognosia en pacientes la mayora de los casos tenan afectacin del lbulo mltiple
hemipljicos derrame cerebral. datos interesantes sobre la gravedad del accidente (56,2%) zonas especialmente fronto-parietales. El dao al sistema frontal
cerebrovascular y corticales y subcorticales especfica reas involucradas en la que podra estar relacionado con el deterioro del sistema de monitoreo para
anosognosia surgieron. Las primeras correlaciones significativas entre la anosognosia, y el la planificacin de acciones y ejecucin. Por lo tanto, la implicacin frontal
tamao de la junto con
3082 cerebro ( 2007), 130, 3075 ^ 3090
dao parietal concurrente podra ser el ncleo de un dficit en un circuito cortical
relacionado con el espacio y la representacin motor (Berti et al., 2005; vase
tambin Rizzolatti et al., 1998). Berti y sus colegas (2005) examinaron una
muestra de 30 pacientes con accidente cerebrovascular-derecha con hemipleja
izquierda. Se compararon tres grupos de pacientes, los que tienen tanto la
anosognosia de dficit motor y el descuido, los que tienen el abandono puro y
aquellos con anosognosia puro. Los autores encontraron que la presencia de
anosognosia se caracteriza por el dao a la corteza dorsal premotora [reas de
Broadman (BA) 6], BA 44, y la somatosensorial y reas motoras primarias.
Otras reas involucradas fueron diferencialmente BA 46, el lbulo parietal
inferior y la nsula. En particular, BA 3, 4, 6, 44 y la nsula aparecido estar
implicados significativamente en anosognosia puro. As,
el motor y la corteza premotora,
los cuales estn involucrados en la programacin de los actos motores, cuando
se daa tambin estn involucrados en la patognesis de la anosognosia.
Karnath y sus colegas (2005) utilizaron una tcnica de neuroimagen similar a
Berti et al. ( 2005) para encontrar diferencias en la localizacin de la lesin entre
anosognticos y no anosognticos con accidente cerebrovascular del hemisferio
derecho y hemipleja izquierda. Los dos grupos de pacientes fueron bien
adaptados para un nmero de caractersticas clnicas y demogrficas que
podran influir en sus resultados. Los autores encontraron que las nicas lesiones
que discriminaban los dos grupos se encuentran en la nsula posterior derecha.
En particular, la nsula posterior fue daado en los 14 pacientes con anosognosia
y slo en 5 de los 13 pacientes sin anosognosia. Este resultado no es
sorprendente, teniendo en cuenta las conexiones entre la nsula posterior y la
corteza somatosensorial primaria y secundaria, premotora y la corteza prefrontal,
as como la corteza temporal superior e inferior. Karnath y colaboradores (2005)
plantearon la hiptesis de que las lesiones de la nsula posterior pueden
contribuir a un dficit en la integracin de los estmulos relacionados con la
auto-conciencia y en la determinacin de los delirios corporales. Los autores
especifican que cada lesin individual en la insula fue acompaada por dao
cerebral variables que rodea esta zona patognico central para anosognosia.
Especficamente mencionaron reas corticales temporal y parietal, los ganglios
basales y la sustancia blanca profunda. Sin embargo, en contraste con la Berti et
al. ( 2005) resultados, se describen no hay lesiones en las reas prefrontales o
frontales.
Las posibles explicaciones para la discrepancia parcial en los resultados
anatmicos de estos estudios pueden ser diferencias en los criterios de seleccin
de pacientes, y los mtodos de comparacin. Por ejemplo, Berti y colegas (2005)
agrupan sus sujetos en tres subgrupos, de acuerdo a la presencia de anosognosia
y / o negligencia y que probaron los pacientes dentro de los 60 das desde el
evento agudo. En contraste, Karnath y colaboradores (2005) acertaron dos grupos
experimentales (es decir, aquellos con o sin anosognosia) con respecto a varias
variables, como la edad, el tiempo transcurrido de un accidente cerebrovascular, el
tamao de la lesin,
neurolgica motor somatosensorial sntomas,
extincin, hemianopsia y la presencia de la negligencia e incluidos pacientes con accidente
cerebrovascular slo es muy agudas. Por lo tanto, las diferencias en los resultados entre estos
dos ltimos estudios pueden deberse a
MD Orfei et al.
criterios de inclusin utilizados y el tiempo transcurrido desde el evento agudo.
Starkstein y colaboradores (1992) reportaron una frecuencia significativamente
mayor de la corteza parietal y temporal inferior, superior y lesiones talmicas en
pacientes con accidente cerebrovascular con anosognosia leves o graves para la
hemipleja en comparacin con los pacientes con moderada o ninguna anosognosia
de hemipleja, mientras que los pacientes con anosognosia moderada mostraron
una mayor tasa de lesiones que afectan a los ganglios basales en comparacin con
los pacientes sin anosognosia. El papel del tlamo ha suscitado un inters
considerable, ya que algunos autores han observado una alta incidencia de ictus
talmico en anosognticos. A pesar de esto, los mecanismos subyacentes de la
anosognosia en el ictus talmico an no estn claros (Karussis et al., 2000).
Adems, las partes medial y lateral de la protuberancia pueden estar involucrados
en la poca conciencia de dficit motor despus de un insulto cerebral (Evyapan y
Kumral, 1999), quizs basan en conexiones entre estructuras pontinas y reas
corticales fronto-parietal (Assenova et al., 2006).
Por lo tanto, en la actualidad, la nica hiptesis consistente con los datos
actuales es que la conciencia de dficit motor es el producto de una red
neuronal compleja y amplia. Sera Nai
VE para identificar una sola rea cerebral como la nica responsable de la
anosognosia de la alteracin motora despus del accidente cerebrovascular (Appelros et
al., 2007).
Anosognosia de hemipleja y el abandono
Descuido (visual y tctil) a menudo co-ocurre con anosognosia de deterioro
motor, principalmente despus de dao righthemisphere (Caltagirone et al., 1977;
Mont et al.,
1992; Starkstein et al., 1993; Mont et al., 1998; Buxbaum
et al., 2004) y ambos son buenos predictores de resultado negativo tambin.
El sndrome de hemi-inatencin se puede producir en diferentes formas,
tales como perceptual, peripersonal, personal o motor (Rode et al., 1998;
Buxbaum et al.,
2004). Varios autores han informado sobre la prevalencia de la anosognosia de
dficit motor en pacientes con negligencia despus de una lesin del hemisferio
derecho. Uno de los primeros estudios que muestran los casos de dobles
disociaciones de anosognosia de descuido personal y extra-personales en los
pacientes con accidente cerebrovascular fue publicado por Bisiach y sus colegas
(1986). Los autores describieron que la anosognosia de hemipleja no puede ser
meramente atribuida a una forma de hemi-inatencin a un espacio propio
izquierda, pero tiene que ser pensado como un dficit funcionalmente
independiente y que la co-ocurrencia de anosognosia y la negligencia deben
rastrearse simplemente la implicacin accidental de reas cerebrales vecinas
(Dauriac-Le Masson et al., 2002). Posteriormente, otros estudios han confirmado y
enriquecido estas hiptesis. Por ejemplo, Appelros y colegas (2002) describen
una muestra de 349 pacientes con accidente cerebrovascular, en el que un
subgrupo de 279 sujetos completaron las pruebas de abandono y un sub-grupo
de 276 pacientes completaron el cuestionario Anosognosia por Starkstein. En el
grupo de 279, el 23% mostr signos de abandono extra-personal y 8% de
descuido personal, mientras que en el grupo 276
Anosognosia despus del accidente cerebrovascular
17% mostr signos de anosognosia por deterioro motor. Los autores, aunque no
especificando el solapamiento entre los dos grupos de diagnstico, afirmaron que
el abandono y anosognosia para hemipleja co ocurrieron-relativamente a menudo
en la fase aguda despus del accidente cerebrovascular. Los mismos autores, en
un estudio reciente (Appelros et al., 2007), por una parte confirm la tasa de
incidencia anterior (17%) de anosognosia para hemipleja en pacientes con
accidente cerebrovascular, por otro lado no encontr ninguna asociacin definitiva
entre anosognosia y el abandono. Adems, se enumeran las discrepancias entre
los dos sndromes inconsciencia con respecto al sitio tpico de la lesin, la edad,
gravedad del accidente cerebrovascular, la demencia pre-accidente
cerebrovascular y la tasa de mortalidad. Berti y sus colegas (2005) informaron que
el 56,7% de su muestra se vieron afectados tanto por la anosognosia de hemipleja
y por negligencia, mientras que el 40% se vieron afectados por el abandono puro y
3,3% en la anosognosia puro. Los autores especularon que la conciencia de dficit
motor y la conciencia del espacio personal se relaciona con diferentes
componentes de una red frontoparietal parcialmente comn. Como consecuencia,
si la lesin es lo suficientemente grande como para incluir ambos componentes, la
anosognosia de deterioro motor y el descuido emergera juntos, mientras que si el
dao implica slo uno de los componentes, ya sea anosognosia o negligencia
surgiran. En particular, la evaluacin clnica de abandono por lo general se basa
en pruebas de papel y lpiz, incluyendo el dibujo, la lnea de biseccin o tareas de
cancelacin (Azouvi et al., 2002), que no distinguen diferentes formas clnicas de la
negligencia (Azouvi et al., 2003; Appelros et al., 2003). El Bergego Escala Catherine
(CBS; ver Azouvi et al., 2003), sin embargo, se centra en el funcionamiento de los
pacientes en 10 situaciones de la vida real mediante preguntas dirigidas tanto para
el paciente como para el cuidador, incluyendo una evaluacin de la conciencia. Los
estudios sobre las propiedades psicomtricas de la CBS han confirmado su
fiabilidad y sensibilidad (Azouvi et al., 2002, 2003).
Anosognosia frente a la negacin: manifestaciones
conductuales en diferentes poblaciones de pacientes
Weinstein y Kahn (1955) plantearon la cuestin de cul es el papel motivacin y
psicolgico de defensa podran desempear en el desconocimiento de los
dficits fsicos. En otras palabras, podra defectuoso conocimiento de
impedimento fsico proteger a los pacientes de depresin u otras formas de
reaccin (Casa et al.,
1988)? En realidad, negativa a reconocer la enfermedad (es decir, negacin de la
enfermedad) se observa comnmente en diversas condiciones mdicas, tales como
infarto de la arteria coronaria, el cncer y otras enfermedades que amenaza la vida
(Levine et al., 1987; Bisiach et al.,
1986; Levine et al., 1991; Fowers, 1992; Goldbeck, 1997; Kortte et al., 2003; Kortte
y Wegener, 2004). Por lo tanto, la falta de 'actualizacin' del esquema corporal
entre los hemipljicos podra ser debido a una falta de disposicin psicolgica
para acomodar el miembro paralizado en la imagen del cuerpo con el fin de
preservar el sentido de identidad.
observaciones clnicas recientes en este campo han establecido una distincin
entre la negacin y la anosognosia para el motor
cerebro ( 2007), 130, 3075 ^ 3090 3083
discapacidad. De hecho, son ambas formas de inconsciencia con diferentes
fuentes y manifestaciones (Ramachandran,
1995, 1996; Kortte y Wegener, 2004). Negacin es
presumiblemente debido a un proceso psicolgico, mientras que la anosognosia
parece ser debido a una lesin neurolgica. Con respecto a este tema, algunas
sugerencias interesantes surgen del estudio de TBI. Prigatano (Prigatano y
Klonoff, 1998; Prigatano, 2005) el estudio de pacientes principalmente con TCE
ingresados en un centro de rehabilitacin neuropsicolgica, observaron que los
sujetos con lesin cerebral con anosognosia para los dficits cognitivos parecen
carecer de informacin sobre s mismos, mostrar perplejidad al recibir
informacin sobre sus dficits y incluso la indiferencia cuando se le pregunt
para manejarlo. Por el contrario, los pacientes con rechazo demuestran una
resistencia y, a veces una reaccin enojado cuando se le da la regeneracin
sobre su discapacidad. Estos resultados indican la importancia de estudiar la
anosognosia frente a la negacin tambin en sujetos con hemipleja. Adems,
anosognosia por deterioro motor puede ser menos crnica, pero ms estable en
sus manifestaciones que la negacin. De hecho, los pacientes tienden a ignorar
la negacin por un perodo ms largo de tiempo que la informacin amenazante
sobre su dficit motor (Havet-Thomassin
et al., 2004). Sin embargo, la negacin y la anosognosia de dficit motor no son
mutuamente excluyentes y pueden interactuar y solapar en el tiempo. En una etapa
posterior, cuando al menos parcial de la funcin cognitiva se recupera, los pacientes
pueden mostrar un conocimiento parcial del dficit, pero todava resistir comentarios
acerca de su discapacidad. A menudo, esta etapa constituye el aumento de la
negacin (Prigatano y Klonoff, 1998).
Con respecto a la ansiedad y la depresin, Fleming y sus colegas (1998)
encontraron que los pacientes con escaso conocimiento de los dficits despus de
TBI estaban menos estresados y deprimidos, mientras que los pacientes con una
mayor conciencia del dficit eran ms ansiosos y deprimidos. Kortte y sus colegas
(2003) sugirieron que una reaccin depresiva sera ms probable si el paciente TBI
utilizado por evitacin, en comparacin con las estrategias de afrontamiento de
negacin. Por otra parte, algunos autores especulan que, a pesar de la negacin de
la enfermedad a menudo se ha visto como la prevencin de la recuperacin, en las
primeras fases de la recuperacin que puede proteger al paciente de la depresin
(Levenson et al., 1984; Levine et al., 1987; Godfrey et al., 1993). A la larga, sin
embargo, se convierte en mala adaptacin, ya que evita que el paciente desarrolle
modalidades emocionales y cognitivos ms adaptativas para manejar la
enfermedad fsica crnica (gente et al., 1988, Goldbeck, 1997; Gialanella et al., 2005).
Algo similar a lo que se ha descrito en pacientes con TCE podra ocurrir en
pacientes con accidente cerebrovascular. Desafortunadamente, pocos estudios se
han centrado especficamente en esta distincin. En particular, Starkstein et al. ( 1992)
en un estudio de la frecuencia de la depresin o la ansiedad en los pacientes con
accidente cerebrovascular con anosognosia de hemipleja en comparacin con los
que no mostraron diferencias significativas entre los grupos. Por lo tanto, los
pacientes con anosognosia de la alteracin motora podran mostrar perplejidad y / o
indiferencia de sus pacientes con dficit motor y la negacin podra reaccionar de
forma exagerada con la depresin, ansiedad o irritabilidad. La presencia real de
3084 cerebro ( 2007), 130, 3075 ^ 3090
estas manifestaciones conductuales en pacientes con accidente cerebrovascular deben ser
estudiados ms a fondo.
Evaluacin
Generalmente, los mdicos se dan cuenta de la falta de conocimiento de la
alteracin motora cuando piden a los pacientes a utilizar su extremidad
paralizada o dbil, o para comparar sus movimientos particos con
movimientos anlogos de la extremidad sana (Lu et al., 2000; Marcel et al., 2004;
Nimmo-Smith
et al., 2005). Estas observaciones clnicas, sin embargo, slo permiten a los
mdicos para detectar la presencia de anosognosia para el dficit motor, pero no
dan ninguna informacin sobre su naturaleza o extensin. Esto, en parte, llev al
desarrollo de instrumentos de evaluacin especficos para diferentes grupos de
pacientes (Tabla 4).
cuestionario con respecto a los pacientes con ictus, uno de los primeros
instrumentos para este fin fue de corte (corte, 1978). Incluye artculos sobre el
conocimiento general del dficit sensorial-motriz e investiga otros fenmenos
relacionados, como anosodiaforia o misoplegia. Este cuestionario puede ser til
en una etapa temprana de diagnstico despus del accidente cerebrovascular,
pero sus preguntas generales y su clasificacin dicotmica (consciente /
inconsciente) no son suficientes para entender completamente el fenmeno. Diez
aos ms tarde, Bisiach (Bisiach et al., 1986) publicaron una escala que permite a
los mdicos para evaluar la presencia y el grado de anosognosia para dficit
sensorial-motor en una escala de 4 puntos. Anosognosia, si est presente, puede
ser clasificado como leve, moderada o grave. Este procedimiento, aunque ms
precisa, puede ser problemtico en algunos casos. Una puntuacin de 1 en la
medida del Bisiach indica habitualmente el nivel ms leve de la falta de conciencia
de enfermedad. Estos pacientes, sin embargo, todava pueden mostrar un
conocimiento adecuado de la enfermedad si se les pregunta especficamente
acerca de su dficit motor (Baier y Karnath, 2005). Por lo tanto, los criterios de
cierre de operaciones deben especificar mayor severidad de la anosognosia
sensoriomotriz. En el Cuestionario Anosognosia, desarrollado por Starkstein y sus
colegas (1992) se pide al sujeto a responder una serie de preguntas y para
realizar algunas acciones. La puntuacin es sobre una escala de 4 puntos
bastante similar al procedimiento de Bisiach. Cada pregunta, sin embargo,
requiere que el paciente haga algo que pone de manifiesto un deterioro potencial.
Feinberg (Feinberg et al., 2000) desarrollaron un breve cuestionario bastante
similar a las anteriores, con preguntas generales iniciales sobre el dficit y con
elementos progresivamente ms especficos y pruebas clnicas adicionales. Otras
medidas investigan conciencia de s mismo desde una perspectiva ms
polifactico, no centrarse nicamente en la conciencia de los dficits hemipljicos
del paciente. Por ejemplo, la conciencia Entrevista Estructurada (Marcel et al., 2004)
es un cuestionario que consta de ocho elementos principales que son especficos
y discriminativo de los fenmenos El desconocimiento. Por otra parte, la
evaluacin implica una doble puntuacin: una puntuacin de 1-3 describe la
gravedad del dficit segn lo informado por el sujeto, y una clasificacin como
inconscientes / consciente / inaplicables evala la fiabilidad de la autopercepcin
del paciente.
MD Orfei et al.
El cuestionario tambin pide al paciente para estimar su / su capacidad para
realizar algunas actividades unimanual, bimanuales y bpedos (por ejemplo,
peinarse, atando un nudo, saltar, etc.).
Algunas sugerencias interesantes pueden ser tomados de la evaluacin de la
conciencia del dficit despus de TBI. Por lo general, estas escalas no se centran
en el dficit motor solamente.
En cuanto a la distincin entre la anosognosia y la negacin, algunas
sugerencias interesantes son propuestos por Prigatano y Klonoff (1998). Ellos
desarrollaron una escala doble calificacin para los pacientes con TCE
moderado o grave: (a) la Escala de conciencia alterada Auto para evaluar la
presencia / ausencia y la severidad de la anosognosia para sensoriomotriz y
los dficits cognitivos y (b) la negacin de la Escala de Incapacidad para
evaluar la presencia / ausencia y la gravedad de la negacin. Cada subescala
consta de una entrevista semiestructurada de 10 puntos con respecto a las
actitudes y comportamientos del paciente, la caracterizacin de la anosognosia
o negacin, respectivamente. El rasgo puede o no puede estar presente, y por
lo tanto se le asigna una puntuacin que vara de 0 (plena conciencia) a 10
(total desconocimiento / denegacin). Parece bastante completa y
discriminativo, aunque un poco compleja, ya que abarca diversos tipos de
datos, incluyendo actuaciones y actitudes que preceden a la enfermedad
neuropsicolgica.
Levine (Levine et al., 1987) tambin desarrollaron un semi-
entrevista estructurada para detectar una negacin general de la enfermedad. Esta
entrevista puede ser til en una amplia gama de condiciones mdicas. El Levine
Denegacin de Escala de enfermedad ha sido validado y muestra buenos niveles de
fiabilidad (Jacobsen y Lowery, 1992). Consiste en un cuestionario de 24 tems; cada
elemento expresa un comportamiento o actitud particular acerca de la negacin.
Algunos elementos son similares y consistentes con la negacin de Prigatano de la
Escala de Discapacidad (Prigatano y Klonoff, 1998). Por lo tanto, se podra integrar
con otras herramientas especficas para la anosognosia en hemipleja tras un
accidente cerebrovascular.
Muchos cuestionarios de auto-conciencia de TBI comparan
autoevaluacin del paciente con los informes del profesionales de la salud o
cuidador. Por ejemplo, Prigatano y colegas (1986;
vase tambin Borgaro y Prigatano, 2003)
desarrollado la Escala de Clasificacin de Pacientes Competencia (PCR).
Consta de 30 preguntas dirigidas tanto al paciente como al cuidador. En cada
artculo, las calificaciones se hacen como a 'la cantidad de un problema de' el
sujeto tendra en la realizacin de diversas actividades, en una escala Likert de
5 puntos, de '1-no puede hacer' a '5-puede ver con facilidad '. Los artculos
cubren una amplia gama de capacidades funcionales, habilidades
interpersonales y el estado emocional. Del mismo modo, Sherer y sus colegas
(1998, 2003) desarrollaron la conciencia del Cuestionario, una entrevista de tres
forma de administrar al paciente, un cuidador y el clnico. En cada forma, la
capacidad del paciente para realizar diversas tareas despus de la lesin en
comparacin con antes de la lesin se califica en una escala de 5 puntos que
van desde 'mucho peor' a 'mucho mejor'. Se compone de 17 preguntas que
abarcan reas cognitivas, fsicas y emocionales. Sin embargo, el cuidador puede
bajo / sobreestimar las capacidades del paciente (vase tambin Starkstein et al., 2006)
 ofDisability Questionnaire (Feinberg et al., 2000)
auto-awarenessoffunctional, ofillness (PSDRS; Gainotti et al., 1995)
fullawarenessandbehavioural)
toevaluatepatient'scompetency

Doublescoring
7-PointLikertscale 5-PointLikertscale 4-Pointscoring
4-PointLikertscale; doublescoring
5-PointLikertscale 5-pointLikertscale 3-Pointscale Doublescoring3-Pointscale
4-Pointscale
(0 fullawareness,
4-Pointscale Dichotomousclassification
Escalada
(Numberofproblemsandlevelofdistress) 0.5 visual-fielddefect)

Awarenessofthedeficitinhemiple

implicationsofdeficits ofhemiparesis
modificacin
(thepatientcomplains:
(1 can'tdo,
(1 strongdisagreement,
ImpairedSelf-AwarenessandDenial ScaleSubscaleofawareness
30items partialawareness, 1 inconsciencia completa)
(que tiene
(1 muchworse, 5 mucho mejor
(0 nodenial, 6 severedenial)
(behaviouralfeature AnosognosiaforHemiplegia
1 amajordeficit,
(0 adherencetoreality, 3 fullunawareness) 5 candowithease)
5 strongagreement)

(2) / StructuredAwarenessInterview
ariseofawareness,
somato-sensoryimpairmentand
2 dficit amildtomoderate, 3 nodeficit; A conscientes, U conscientes, yo inaplicable),
/ nothavinganosognosia); differentversionsarede
7itemsconcerningunawareness
(0 noanosognosia, 1 leve, 2 medio, 3 grave)
Clinician'sRatingScaleforEvaluating PostStrokeDepressionRating (0 noanosognosia, 1 leve, 2 moderado, 3 grave)
caregiver'sform;

presente / absentand10-pointscale: 0 featureabsent, 1 luz, 10 grave)

(1 fullawareness, 2 partialawareness, 3 fullunawareness)

auto-awarenessofdeficits, noawareness,

thedenialiselicited

Clinicalratingscale
Clinicalratingscale Autoinforme Clinicalratingscale
Autoinforme Autoinforme Autoinforme Clinicalratingscale
Clinicalratingscale Clinicalratingscale Administracin
Clinicalratingscale Clinicalratingscale Clinicalratingscale

(motorimpairment, 2Itemsconcerninggeneral,
cuesofdenialofillness / bimanualandbipedaltasks

(1) (beginningofthetreatmentwith

Twosubscales: /
24Itemstodetectbehavioural Paciente
Threeareasofinvestigation: Threeareasofinvestigation
Paciente 8Itemsdetectingawarenessof 10Itemsincludingsomeclinicaltasks
8Itemsplussomeunimanual, Threemajorareasofunawarenessofillness
6Mainitemsplus5questionsif Descripcin
imnvestigation
ImpairedSelf

AwarenessScaleandDenialof

DeficitScale,
clinician'sforms
of10itemseach. La contribucin de Someitemsrequirethecaregiver

del

paciente / cuidador; changeinemotional 17itemstoevaluateapossible, physicaland cognitivedomainsafterbraininjury

cognitiveand / orphysicalimpairment
3086 cerebro ( 2007), 130, 3075 ^ 3090
socavar la fiabilidad del paciente frente calificaciones cuidador
(Flamenco et al., 1996). Prigatano propio
(Prigatano et al., 2005) seala que los informes de familiares pueden ser
alterados por el sufrimiento debido a la condicin del paciente y desarrollaron
un cuestionario adicional para obtener la perspectiva del mdico sobre (a) la
naturaleza de los problemas del paciente (b) el nivel de angustia
experimentada por el cuidador en ayudar al paciente y (c) el nivel de
conciencia de sus propias dificultades del paciente (Prigatano et al., 2005).
Otra escala que vale la pena es la auto-conciencia de los dficits Entrevista
(Fleming et al., 1996) en el que se exploran tres reas principales de la
conciencia:
El general
conocimiento de dficit en sus diversas formas, las implicaciones funcionales de dficit
y la capacidad de establecer objetivos realistas proyectadas en el futuro. Las
preguntas son un poco genrico, pero pueden ser mejorados por dar algunas
indicaciones a los pacientes a centrarse en temas especficos. La entrevista
semiestructurada utiliza una puntuacin de 4 puntos para cada zona. En realidad, fue
desarrollado para pacientes con TCE, pero podra ser utilizado en pacientes con
accidente cerebrovascular, ya que requiere el tema para reflexionar sobre las posibles
consecuencias de su dficit.
Otros instrumentos se centran ms en los aspectos afectivos y emocionales.
Una de estas medidas es la conducta Neuropsicologa y afectar el perfil (NBAP;
Nelson et al., 1989), que se centra en una serie de sntomas no cognitivos: ambos
antes de la lesin y despus de la lesin auto-informes y evaluaciones hechas por
los observadores sobre el comportamiento y las emociones (Mathias y Coats,
1999). Tambin la escala de comportamiento Lesiones en la Cabeza (HIBS;
Godfrey et al., 1993) las tasas de comportamientos problemticos y la angustia que
causan. Pueden aumentar la informacin de otros instrumentos que son ms
especficos para la anosognosia de hemipleja tras un accidente cerebrovascular.
Prigatano (1999) tambin ha sugerido la necesidad de una escala que evala
los diversos sndromes de autoconciencia deteriorada. La escala reflejara
problemas especficos de la conciencia asociada con frente a frente parietales
temporales frente a las zonas frontal occipital de la disfuncin. Esta es una
sugerencia para futuras investigaciones que pueden ayudar a resolver la
cuestin de las reas cerebrales daadas en diferentes formas de anosognosia.
Tratamiento
Aunque no hay ensayos de tratamiento controlados fueron identificados en nuestra
bsqueda de la literatura sobre la anosognosia, Robinson (2004) public un anlisis
secundario de los 24 pacientes con accidente cerebrovascular con anosognosia tratados
con nortriptilina, fluoxetina o placebo en un estudio doble ciego de la depresin y la
recuperacin cognitiva despus de un ictus . Los pacientes activos y placebo fueron
agrupados por gravedad de la anosognosia. Las puntuaciones medias en la escala de
anosognosia (Starkstein et al., 1992) antes del tratamiento eran 3,8 1.6 SD para el
tratamiento activo y 3,8 1,8 para los pacientes tratados con placebo. Despus de 12
semanas de tratamiento, los pacientes tratados con placebo tuvieron una puntuacin
media de
5.3 1,5, significativamente mayor gravedad de anosognosia que el grupo de
tratamiento activo de 3,8 0,8 (medidas repetidas
MD Orfei et al.
ANOVA F 4,35, df 1, 22, PAG 0,049). Por lo tanto, los antidepresivos prevenir el
empeoramiento de los sntomas que se produjeron ms de 12 semanas en el grupo de
placebo.
Es evidente que hay una gran necesidad de nuevos estudios de tratamiento de la
anosognosia despus del accidente cerebrovascular. La modalidad de tratamiento
ms efectiva queda por demostrar.
Discusin
Mediante el examen y la comparacin de las contribuciones sobre anosognosia para
hemipleja en pacientes con accidente cerebrovascular, la descripcin de un asunto
muy complejo y multifactico emerge, en el que diferentes manifestaciones pueden
estar presentes en varios grados y prevenir el desarrollo de una sola entidad de
diagnstico (Feinberg et al., 2000; Marcel et al., 2004). Por lo tanto, el fenmeno de la
anosognosia de hemipleja necesita ms estudio con el fin de realizar la rehabilitacin
del paciente ms fcil y para enriquecer nuestro conocimiento de los procesos de la
conciencia de s mismo. descripciones clnicas actuales que emanan de diversos
autores el estudio de diferentes grupos de pacientes que presentan algn tipo de
alteracin de la conciencia de s mismo, sobre todo para dficit motor, son bastante
heterogneos, ya que implican diversos fenmenos conceptuales y clnicos. Por
ejemplo, la distincin entre la anosognosia en sujetos hemipljicos con accidente
cerebrovascular y la negacin no ha sido descifrado por completo. Algunos consejos
sobre este tema son ofrecidos por la investigacin de TBI, lo que pone de relieve que la
anosognosia y la negacin se caracterizan no slo por una fuente diferente, sino
tambin por las manifestaciones conductuales especficas. Se necesita ms
investigacin para aclarar si estas diferencias tambin se pueden encontrar en
pacientes con accidente cerebrovascular y por lo tanto se pueden utilizar como criterios
diagnsticos.
La relacin entre la anosognosia de la alteracin motora en pacientes con
accidente cerebrovascular y algunas otras condiciones de falta de conciencia (Carota
et al., 2005), tales como el abandono, es todava un tema de debate. La mayora de
los autores informan de un enlace frecuente pero no es necesario o causal entre la
anosognosia de hemipleja y el abandono. Ellos plantearon la hiptesis de que
diferentes fenmenos inconsciencia puede ser causada por dao a las reas
cerebrales vecinos que comparten la misma distribucin vascular (Bisiach et al., 1986;
Starkstein et al., 1993; Heilman
et al., 1998; Jehkonen et al., 2000; Dauriac-Le Masson et al.,
2002; Vuilleumier, 2004; Marcel et al., 2004; Coslett, 2005; Berti et al., 2005).
Estos hallazgos demuestran que no se puede atribuir solamente
anosognosia de hemipleja a un fallo en la deteccin de eventos contralateral
(Appelros et al.,
2007), como si la anosognosia eran un aspecto del sndrome de abandono.
Ms bien, estas hiptesis sugieren que la anosognosia de hemipleja y la
negligencia son fenmeno independiente basado en las correlaciones
anatmicas. La naturaleza de mltiples niveles y complejo de inconsciencia de
deterioro motor se evidencia con
promover clnico datos. por ejemplo,
Ramachandran (1996) describe algunos pacientes con accidente
cerebrovascular con anosognosia de la alteracin motora parece incapaz de
reconocer los dficits similares, incluso en otras personas. El autor
(Ramachandran, 1995, 1996; Ramachandran y Rogers-Ramachandran,
1996) sugiere ese esta
Anosognosia despus del accidente cerebrovascular
fenmeno se debe a una doble de cuerpo de ruta en nuestra mente: una para la nuestra y
otra para los esquemas del cuerpo de los dems, estrechamente representado en nuestro
cerebro. Estas observaciones clnicas podran estar vinculados a las funciones de las
neuronas espejo (Rizzolatti
et al., 1996). Esta es una demostracin de la fertilidad del estudio de la
anosognosia.
Los estudios de neuroimagen revelan no slo la fuerte asociacin de
anosognosia para hemiplegia con dao righthemisphere, sino tambin la
participacin frecuente de prefrontal y reas corticales parieto-temporal, as
como el tlamo y la nsula. A pesar de estos hallazgos, la heterogeneidad de
las correlaciones neuro-anatmica sugiere que las reas cerebrales difusas
pueden desempear un papel en la conciencia de s mismo y que un sitio de
lesin individual no pueden explicar completamente la anosognosia de
hemipleja.
Adems de los estudios de neuro-anatmica, se han propuesto muchos
otros modelos patognicos para explicar la anosognosia por deterioro del
motor. Algunos autores han abogado por un deterioro cognitivo global
(Weinstein y Kahn, 1955; Levine et al., 1991), otros la hiptesis de una
dificultad en la integracin o la transferencia de experiencias de memoria a
corto plazo en los esquemas de memoria a largo plazo (Starkstein
et al., 1992; Marcel et al., 2004) y otros han planteado la hiptesis de una
prdida de la propiocepcin (Levine et al.,
1991). Cada modelo nico, aunque pertinente e incluso interesante, sin
embargo, slo es vlido para una subpoblacin de pacientes anosognsicos.
Ninguna de las teoras son capaces de dar cuenta plenamente y de manera
exhaustiva del fenmeno en su complejidad y heterogeneidad
fenomenolgico. Uno de
los modelos ms avanzados es la alimentacin directa
hiptesis, cuya versin original de Heilman et al.
(1998) ha sido modificado en varias ocasiones y mejorado por otros
investigadores. El fracaso de las expectativas de una accin con su
retroalimentacin sensorial es el ncleo de este modelo, sin embargo, en la
versin original, parece ms adecuado para dar cuenta de los movimientos
fantasma que para anosognosia de la alteracin motora per se. En suma, en
este momento, representa un modelo nico para las variedades de
presentacin clnica y los correlatos clnicos de la anosognosia de hemipleja.
Adems, se necesita un mayor desarrollo en los criterios diagnsticos para la
anosognosia de dficit motor en el accidente cerebrovascular. A pesar de una serie
de herramientas han sido desarrolladas para evaluar esta forma de anosognosia, la
mejora de las definiciones operacionales para diagnosticar todava se necesitan.
Dada la alta complejidad y heterogeneidad de los fenmenos de sensibilizacin,
podra ser rentable para pedir prestado sugerencias de los procedimientos de TBI,
tales como la comparacin entre el paciente y de las respuestas del cuidador. Un
objetivo importante en la investigacin clnica actual es no slo para detectar la
presencia / ausencia de desconocimiento de deterioro motor, sino ms bien de
comprender la amplitud de las manifestaciones y de la serie de deficiencias que
pudieran verse afectados por este dficit. Por lo tanto, todos los aspectos de la falta
de conciencia deben ser examinados, no slo desde el punto de vista impedimento
fsico, sino tambin desde la perspectiva / relacional social, as como discriminar
cerebro ( 2007), 130, 3075 ^ 3090 3087
alteraciones en la autopercepcin y la anosognosia de la negacin psicolgica.
Adems, la variedad de instrumentos hace que las comparaciones entre los
estudios difciles de analizar. Por ejemplo, la tasa de notificacin de anosognosia
para hemipleja en poblacin con ictus vara entre 8 y 73%. Obviamente, como
hemos comentado anteriormente en este documento, esto puede ser causado por
una variedad de problemas metodolgicos, pero los criterios de diagnstico y
seleccin / de inclusin ms uniformes permitira una mayor consistencia entre los
estudios y una evaluacin ms detallada de anosognsicos fenmenos.
En conclusin, la anosognosia de la alteracin motora despus del accidente
cerebrovascular es un fenmeno interesante que ha atrado la atencin de
muchos investigadores, pero los problemas fundamentales de diagnstico,
causas, evolucin y tratamiento longitudinal son todas cuestiones que merecen
ms investigacin. Las definiciones operacionales deben definirse ms
claramente y los procedimientos de evaluacin deberan ser ms amplio con el fin
de captar la naturaleza multidimensional del fenmeno. Los avances en este
campo se puede avanzar mediante el anlisis de hiptesis y los datos obtenidos
de los estudios de pacientes con lesin cerebral traumtica que puede ampliar
nuestra visin de la conciencia alterada y nos proporcionan nuevas metodologas
y una base terica para distinguir entre la anosognosia y la negacin psicolgica.
Por ejemplo, las herramientas de diagnstico ms fiable mejoraran el
reconocimiento de los aspectos peculiares de los diferentes dficits de
sensibilizacin y en ltima instancia podran nos permiten tratar de manera ms
eficiente. Por otra parte, las diferencias en los procedimientos de diagnstico han
dado lugar a inconsistencias en los datos epidemiolgicos y complicar las
comparaciones entre los estudios. Sin embargo, la base de datos actual sugiere
que la anosognosia de hemipleja es un fenmeno frecuente que se presenta un
obstculo significativo para la terapia de rehabilitacin fsica. Adems, el
tratamiento de los dficits de sensibilizacin es importante para el cuidado de los
pacientes con accidente cerebrovascular y farmacolgico, cognitivas y
conductuales enfoques deben ser estudiados en ensayos clnicos controlados.
Con respecto a la etiopatogenia, factores tales como alteraciones cognitivas, de
comportamiento y anatmicas, pueden interactuar y superponerse. Los estudios
que examinan la interaccin de estos factores pueden conducir a la comprensin
ms completa de este trastorno. Por otra parte, los sustratos neuroanatmicos de
anosognosia de hemipleja todava tienen que ser aclarado. En particular, el papel
de las estructuras corticales y subcorticales individuales reportados con
frecuencia como daado en pacientes anosognsicos, tales como prefrontal,
frontal y reas corticales parietales, insula y el tlamo debe ser investigada con
ms detalle. Es probable que el desconocimiento de dficit motor se deriva de
deterioro de un circuito cerebral que implica ms de una nica estructura y esta
red neuronal necesita ser identificado. Por lo tanto, en esta revisin, la
anosognosia de hemipleja en pacientes con accidente cerebrovascular fue el
foco principal, pero los resultados de otras formas de lesin cerebral podra
enriquecer el conocimiento sobre los dficits de sensibilizacin relacionados con
hemianopsia y la afasia por ejemplo. Una mejor comprensin de la anosognosia
puede arrojar luz sobre los mecanismos de auto-conocimiento general y puede
ser frtil para nuevos caminos
3088 cerebro ( 2007), 130, 3075 ^ 3090
de investigacin, por ejemplo sobre el papel de las neuronas espejo
(Rizzolatti y Craighero, 2004) y otros mediadores de este mecanismo.
referencias
Adair JC, Schwartz RL, Na DL, Fennell E, Gilmore RL, Heilman KM.
Anosognosia: examinar la hiptesis de desconexin. J Neurol Neuros Psychiatry 1997; 63:
798-800.
Antoine C, Antoine P, Guermonprez P, Frigard B. La conciencia de los dficits
y anosognosia en la EA. Encephale 2004; 30: 570-7.
Appelros P, Karlsson GM, Seiger A, Nydevik I. La negligencia y anosognosia
despus del accidente cerebrovascular por primera vez: la incidencia y la relacin con la discapacidad. J Rehabil Med 2002; 34:
215-20.
Appelros P, Nydevik I, Karlsson GM, Thorwalls A, Seiger A. Evaluacin
negligencia unilateral: deficiencias de los mtodos de prueba estndar. Rehabil Disabil 2003; 25:
473-9.
Appelros P, Karlsson GM, Hennerdal S. Anosognosia frente unilateral
negligencia. Convivencia y sus relaciones con la edad, la gravedad del ictus y la cognicin. Eur
J Neurol 2007; 14: 54-9.
Assenova M, Benecib Z, Logak M. Anosognosia para hemiplegia con
infarto pontino. Rev Neurol 2006; 162: 747-9.
Azouvi P, Samuel C, Louis-Dreyfus A, Bernati T, Bartolomeo P, Beit JM,
et al. Sensibilidad de las pruebas clnicas y de comportamiento de la negligencia espacial despus del accidente
cerebrovascular del hemisferio derecho. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73: 160-6. Azouvi P, Olivier S, de
Montety G, Samuel C, Louis-Dreyfus A, Tesio L.
La evaluacin del comportamiento de abandono unilateral: estudio de las propiedades psicomtricas
de la Escala Bergego Catalina. Arco Phys Med Rehabil 2003; 84: 51-7.
Babinski J. Contribucin a` l'e'tude de problemas mentaux dans l'he'miplegie
ce're'brale organique. Revue Neurol 1914; 27: 845-7.
Baier B, Karnath HO. Incidencia y diagnstico de la anosognosia para
hemiparesia revisited. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 358-61. Berti A, Bottini G,
Gandola M, Pia L, Smania N, Stracciari A, et al. Compartido
anatoma cortical para la conciencia del motor y el control motor. Ciencia 2005; 309: 488-91.
Bisiach E, Vallar G, Perani D, Papagno C, Berti A. Desconocimiento de
la enfermedad despus de lesiones del hemisferio derecho: anosognosia de hemipleja y
anosognosia para hemianopsia. Neuropsychologia 1986; 24: 471-82.
Bisiach E, Geminiani G. Anosognosia relacionado con hemiplejia y
heminopia. En: Prigatano GP, Scahcter DL, editores. La conciencia de dficit despus de una
lesin cerebral. Nueva York: Oxford Univerisity Press; 1991. p. 17-39. Bisiach E, Rusconi ML,
Vallar G. Remisin de somatoparaphrenic
delirios a travs de la estimulacin vestibular. Neuropsychologia 1991; 29: 1029-1031.
Borgaro S, Prigatano GP. La modificacin de la puntuacin de competencia del Paciente
Escala para el uso en una unidad de neurorrehabilitacin aguda: la PCRS-NR. Cerebro Iny 2003; 17:
847-53.
Borod JC, editor. La neuropsicologa de la emocin. Oxford: Oxford
Prensa de la Universidad; 2000.
Buxbaum LJ, Ferraro MK, Veramonti T, Farne` A, J Whyte, Ladavas E,
et al. negligencia hemiespacial: subtipos, neuroanatoma y la discapacidad. Neurologa 2004;
62: 749-56.
Caltagirone C, Miceli G, Gainotti G. Caractersticas distintivas de unilateral
agnosia espacial en pacientes con daos cerebrales derecho e izquierdo. Eur Neurol 1977; 16: 121-6.
Carota A, Diequez S, Boquosslavsky J. Psicopatologa de accidente cerebrovascular. Psychol
Neuropsiquiatra Viel 2005; 3: 235-49.
Carpintero K, Berti A, S Oxbury, Molyneaux AJ, Bisiach E, Oxbury JM.
La conciencia y la memoria de debilidad en el brazo durante la prueba amital de sodio intracarotdea.
Cerebro 1995; 18: 243-51.
Coslett BH. Anosognosia y representaciones corporales cuarenta aos ms tarde. Corteza
2005; 41: 263-70.
Cortar J. Estudio de anosognosia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1978; 41:
548-55.
MD Orfei et al.
Dauriac-Le Masson V, Mailhan L, Louis-Dreyfus A, De Montety G,
Denys P, Bussel B, et al. Doble disociacin entre el abandono unilateral y anosognosia. Revue
Neurol 2002; 158: 427-30. Davidson RJ, Irwin W. La neuroanatoma funcional de las emociones y
el estilo afectivo. Trends Cogn Sci 1999; 3: 11-21. Davies M, Davies AA, Coltheart M.
Anosognosia y la teora de dos factores
de los delirios. Mente Lang 2005; 20: 209-36. Evyapan D, E. anosognosia Kumral Pontinos para
hemiplejia. Neurologa
1999; 53: 647-9.
Farne` A, Buxbaum LJ, Ferraro M, Frassinetti F, Whyte J, Veramonti T,
et al. Los patrones de la recuperacin espontnea de abandono y trastornos asociados en
pacientes daadas del cerebro derecho agudas. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75:
1401-1410. Feinberg TE, Roane DM, Ali
movimientos de las extremidades Illusory J. en
anosognosia de hemipleja. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 511-3.
Flashman LA. Trastornos de la conciencia en los sndromes neuropsiquitricos: una
actualizar. Curr Psiquiatra Rep 2002; 4: 346-56. Fleming JM, J Strong, R. Ashton
auto-conciencia del dficit en adultos
con lesin cerebral traumtica: la mejor manera de medir? Cerebro Iny 1996; 10: 1-15.
Fleming JM, J Strong, anlisis Ashton R. Cluster de los niveles de auto-sensibilizacin en
adultos con lesin cerebral traumtica y la relacin con el resultado. J Head Trauma Rehabil
1998; 13: 39-51.
La gente DG, Freeman AM 3, Sokol RS, Thustine ah. Negacin: predictor de
el resultado despus de la ciruga de derivacin coronaria. Int J Psychiatry Med 1988; 18: 57-66.
Fowers BJ. El cardaca La negacin de la Escala de Impacto: un breve, la investigacin de auto-informe
medida. J Psychos Res 1992; 36: 469-75. Friedlander WJ. Cuerpo percepcin, la lateralidad y la
anosognosia. Corteza 1964;
1: 198-205.
Frith CD, Blakemore SJ, Wolpert DM. Las anomalas en la toma de conciencia y
control de la accin. Phil Trans R Soc Londres B: Biol Sci 2000; 355: 1771-1788.
Gainotti G. El comportamiento emocional y el lado de la lesin hemisfrica. Corteza
1972; 8: 41-55.
Gainotti G. Trastornos de la conducta emocional durante lesiones cerebrales.
Schw Archiv Neurol Neuroch Psychiatrie 1976; 118: 215-29. Gainotti G. Trastornos
emocionales en relacin con el dao cerebral unilateral.
En: TE Feinberg, Farah MJ, editores. neurologa de la conducta y neuropsicologa. Nueva York:
McGraw Hill; 1997. p. 369-90. Gainotti G, Azzoni A, Lanzillotta M, Marra C, Rozzano C. Algunos
hallazgos preliminares sobre una nueva escala para la evaluacin de la depresin y los sntomas
relacionados en pacientes con accidente cerebrovascular. Ital J Neurol Sci 1995; 16: 439-51.
Geschwind N. Desconexin sndromes en los animales y el hombre. Cerebro 1965;
88: 237-94.
Gialanella B, Monguzzi V, Santoro R, Rocchi S. La recuperacin funcional
despus de hemiplejia en pacientes con negligencia: el papel de rehabilitacin de la
anosognosia. Stroke 2005; 36: 2687-90. Gilmore RL, Heilman KM, Schmidt RP, Fennell EM,
Quisling R.
Anosognosia durante la prueba de la AMA. Neurologa 1992; 42: 925-7. Godfrey HP, perdiz FM,
Knight RG, Bishara S. Curso de visin
trastorno y disfuncin emocional despus de una lesin cerrada de la cabeza: un cruzamiento
controlado en corte Estudio de seguimiento. J Clin Exp
Neuropsicologa 1993; 15: 503-15.
Goldbeck R. La negacin de la enfermedad fsica. J Psychos Res 1997; 43: 575-93.
Hartman-Maeir A, Soroker N, Katz N. Anosognosia para hemipleja en
rehabilitacin del accidente cerebrovascular. Neurorehabil Neural Rep 2001; 15: 213-22. Hartman-Maeir A,
Soroker N, Omn SD, Katz N. conciencia de las discapacidades
en la rehabilitacin del accidente cerebrovascular: un ensayo clnico. Rehabil Disabil 2003; 25: 35-44.
Havet-Thomassin V, Gardey AM, Aubin G, Legall D. varios factores a
distinguir anosognosia de la negacin despus de una lesin cerebral. Encephale 2004; 30: 171-81.
Heilman KM. Anosognosia: posibles mecanismos neuropsicolgicos.
En: Prigatano GP, DL Schacter, editores. Conciencia del dficit despus de la lesin cerebral.
Nueva York: Oxford University Press; 1991. p. 53-62.
Anosognosia despus del accidente cerebrovascular
Heilman KM, Valenstein E. mecanismos subyacentes negligencia hemiespacial.
Ann Neurol 1979; 5: 166-70.
Heilman KM, Barrett AM, Adair JC. Los posibles mecanismos de anosognosia:
un defecto en la auto-conciencia. Phil Trans R Soc Londres B: Biol Sci 1998; 353: 1903-9.
Hier DB, Mondlock J, Caplan LR. anormalidades en la conducta despus de la derecha
derrame en el hemisferio. Neurologa 1983 un; 33: 337-44.
Hier DB, Mondlock J, Caplan LR. La recuperacin de las anomalas de comportamiento
despus del accidente cerebrovascular del hemisferio derecho. Neurologa 1983 segundo; 33: 345-50. Casa A, Hodges J.
persistente negacin de discapacidad despus de un infarto de la
ganglios basales derecha: un estudio de caso. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51: 112-5.
Jacobsen BS, Lowery BJ. Un anlisis ms detallado de las propiedades psicomtricas de
la Escala Levine negacin Insight. Psychos Med 1992; 54: 372-81. Jehkonen M, Ahonen JP,
Dastidar P, Laippala P, Vilkki J. Desconocimiento
de los dficits despus de accidente cerebrovascular del hemisferio derecho: dobles disociaciones de la
anosognosia. Acta Neurol Scand 2000; 102: 378-84.
Jehkonen M, Laihosolo M, Kettunen J. Anosognosia despus del accidente cerebrovascular:
evaluacin, ocurrencia, subtipos y el impacto sobre el resultado funcional revisados. Acta
Neurol Scand 2006; 114: 293-306.
Johnson SC, LC Baxter, Wilder LS, Tubera JG, JE Heiserman, Prigatano GP.
Neuronal se correlaciona de la auto-reflexin. Cerebro 2002; 125: 1808-1814. Jorge R, Robinson RG. Los
trastornos del humor despus de una lesin cerebral traumtica.
Neurorrehabilitacin de 2002; 17: 311-24.
Jrgensen SA, Nakayama H, Raaschou HO, Vive-Larsen J, Stjer M,
Resultado curso y el tiempo T. Olsen de la recuperacin en el accidente cerebrovascular. Parte I: resultado. El
estudio derrame cerebral Copenhague. Arco Phys Med Rehabil 1995; 76: 399-405.
Karnath HO, Baier B, Ngele T. conciencia del funcionamiento de la propia
extremidades mediadas por la corteza insular? J Neurosci 2005; 25: 7134-8. Karussis D, Leker
RR, disfuncin Abramsky O. cognitiva siguiente
ictus talmico: un estudio de 16 casos y revisin de la literatura. J Neurol Sci 2000; 172: 25-9.
Kortte KB, Wegener ST, Chwalisz K. Anosognosia y la negacin: su
relacin con la superacin y la depresin en el dao cerebral adquirido. Rehabil Psychol 2003;
48: 131-6.
Kortte KB, Wegener ST. Negacin de la enfermedad en la rehabilitacin mdica
poblaciones: teora, la investigacin y definicin. Rehabil Psychol 2004; 49: 187-99.
Lam CS, McMahon BT, Priddy DA, la conciencia Gehred-Schultz A. Dficit
y el rendimiento del tratamiento entre los adultos traumatismo craneoenceflico. Cerebro Iny 1988;
2: 235-42.
Levenson JL, Kay R, Monteferrante J, Herman MV. La negacin predice
resultado favorable en la angina de pecho inestable. Psychos Med 1984; 46: 25-32.
Levine J, Warrenburg S, Kerns R. El papel de la negacin en la recuperacin de
enfermedad coronaria. Psychos Med 1987; 49: 109-17. Levine DN, Calvanio R, Rinn WE. La
patognesis de la anosognosia para
hemiplejia. Neurologa 1991; 41: 1770-1781.
Lu LH, Barrett AM, Cibula JE, Gilmore RL, Fennell EB, Heilman KM.
La disociacin de la anosognosia y el movimiento fantasma durante la prueba de Wada. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 820-3.
Maeshima S, Dohi N, Funahashi K, Nakai T, Itakura T, Komai N.
Rehabilitacin de pacientes con anosognosia de hemipleja por hemorragia intracerebral.
Cerebro Iny 1997; 11: 691-7. Marcel A, Tegne'r R, Nimmo-Smith I. Anosognosia para plegia:
especificidad,
extensin, la parcialidad y la desunin de inconsciencia corporal. Corteza de 2004; 40: 19-40.
Marcos DH. Interpretar el trmino sesgo de seleccin en la investigacin mdica.
Fam Med 1997; 29: 132-6.
Mathias JL, Coats JL. secuelas emocional y cognitiva para traumtica leve
dao cerebral. J Clin Exp Neuropsychol 1999; 21: 200-15. McGlynn SM, Schacter DL. El
desconocimiento de los dficits en neuropsicolgica
sndromes. J Clin Exp Neuropsychol 1989; 11: 143-205. Meador KJ, Loring DW, Feinberg TE,
Lee GP, Nichols ME. anosognosia
y durante asomatognosia intracarotdea amorbital inactivacin.
Neurologa 2000; 55: 816-20.
cerebro ( 2007), 130, 3075 ^ 3090 3089
Nelson LD, Satz P, Mitrushina M, Van Gorp W, Cicchetti D, Lewis R.
Desarrollo y validacin de la conducta Neuropsicologa y afectar perfil. J Clin Psychol Consultar
1989; 1: 266-72. Nimmo-Smith I, Marcel A, Tegne'r R. Una prueba de diagnstico de la falta de
conciencia de
habilidades de trabajo del motor bilaterales en la anosognosia de hemipleja. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 1167-9. Pedersen PM, Jrgensen SA, Nakayama H, Raaschou
HO, Olsen TS.
Frecuencia, determinantes y consecuencias de la anosognosia en el ictus agudo. J Neurol
Rehab 1996; 10: 243-50. Pia L, Neppi-Modona M, Ricci R, Berti A. La anatoma de anosognosia
para hemipleja: a meta-anlisis. Corteza de 2004; 40: 367-77. Prigatano GP. limitaciones de
comportamiento pacientes con TCE tienden a subestimar:
una reproduccin y extensin a los pacientes con disfuncin cerebral lateralizada. Clin
Neuropsychol 1996; 10: 191-201. Prigatano GP. Principios de la rehabilitacin neuropsicolgica.
Nueva York:
Prensa de la Universidad de Oxford; 1999.
Prigatano GP. Trastornos de la conciencia de s mismo y la rehabilitacin de los pacientes
con lesin cerebral traumtica: una perspectiva de 20 aos. J traumatismo craneal Rehabil 2005; 20:
19-29.
Prigatano GP. Anosognosia y el proceso y el resultado de neuro
rehabilitacin. En: Stuss DT, Winocur G, Robertson IH, editores. neurorrehabilitacin cognitiva:
evidencias y aplicacin. Segunda edicin, Cambridge:. Cambridge University Press; en prensa.
Prigatano GP, Fordyce DJ, Zeiner HK, Roueche JR, Pepping M, madera antes de Cristo,
editores. La rehabilitacin neuropsicolgica despus de una lesin cerebral. Baltimore: John
Hopkins University Press; 1986. Prigatano GP, DL Schachter, editores. La conciencia de dficit
despus cerebro
lesiones: aspectos clnicos y tericos. Nueva York: Oxford University Press; 1991.
Prigatano GP, Klonoff PS. escala de calificacin de un mdico para la evaluacin de deterioro
conciencia de s mismo y la negacin de la discapacidad despus de una lesin cerebral. Clin
Neuropsicologa 1998; 12: 56-67.
Prigatano GP, Borgaro S, Baker J, Wethe J. Sensibilizacin y angustia despus
lesin cerebral traumtica: la perspectiva de un pariente. J traumatismo craneal Rehabil 2005; 20: 359-67.
VS Ramachandran Anosognosia en el sndrome del lbulo parietal. Consciente
Cogn 1995; 4: 22-51.
VS Ramachandran La biologa evolutiva del autoengao, la risa,
el sueo y la depresin: algunas pistas para la anosognosia. Med Hypotheses 1996; 47: 347-62.
Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D. Denegacin de discapacidad en
anosognosia. Naturaleza de 1996; 382: 501.
Rizzolatti G, Fadiga L, Gallese V, Fogassi L. corteza premotora y la
reconocimiento de las acciones motoras. Cogn Brain Res 1996; 3: 131-41. Rizzolatti G, Luppino
G, Matelli M. La organizacin del motor cortical
Sistema: nuevos conceptos. Electroencephal Clin Neurophysiol 1998; 106: 283-96.
Rizzolatti G, Craighero L. El sistema de neuronas espejo. Ann Rev Neurosci
2004; 27: 169-92.
Robinson RG. depresin post-ictus: prevalencia, diagnstico, tratamiento y
enfermedad progresiva. Biol Psychiatry 2003; 54: 376-87. Robinson RG. Anosognosia y la
negacin de la enfermedad despus de un ictus.
En: Beitman BD, Nair J, editores. dficits conciencia de s mismo en los pacientes psiquitricos.
Neurobiologa, evaluacin y tratamiento. Nueva York:
WW Norton & Co; 2004. p. 255-79.
Rode G, Charles N, Perenin M, Vighetto A, Trillet M, Aimard G. Partial
remisin de anosognosia para hemipleja y somatopaphrenia travs de la estimulacin
vestibular en un caso de negligencia unilateral. Corteza 1992; 28: 203-8.
Rode G, Perenin MT, Honore J, Boisson D. Mejora del motor
dficit de pacientes descuidar a travs de la estimulacin vestibular: evidencia de un componente
negligencia motor. Corteza de 1998; 94: 253-61. Rubens AB, Garrett MF. Anosognosia de los dficits
lingsticos en pacientes con
dficits neurolgicos. En: Prigatano GP, DL Schacter, editores. La conciencia de dficit tras una
lesin cerebral: aspectos clnicos y tericos. Nueva York: Oxford University Press; 1991. p.
40-52.
3090 cerebro ( 2007), 130, 3075 ^ 3090 MD Orfei et al.

Rusch N, Corrigan PW. Entrevista motivacional para mejorar la penetracin y Starkstein SE, Jorge R, R Mizrahi, Robinson RG. Una formulacin de diagnstico
la adhesin al tratamiento en la esquizofrenia. Psiquitrica J Rehabil 2002; 26: 23-32. para anosognosia en la enfermedad de Alzheimer. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 719-25.

Sackeim HA, Greenberg MS, Weiman AL, Gur RC, Hungerbhler JP, Piedra SP, Halligan PW, Greenwood RJ. La incidencia de abandono
Geschwind N. asimetra hemisfrica en la expresin de emociones positivas y negativas. fenmenos y trastornos relacionados en los pacientes con un derecho aguda o derrame en el hemisferio

pruebas neurolgicas. Arco Neurol 1982; 39: 210-8. AV Samsonovich, principios fundamentales izquierdo. Envejecimiento Edad 1993; 22: 46-52. Swenson WM. sesgo de seleccin de la muestra en la

Nadel L. y el mecanismo de la investigacin clnica. psicosomtica

consciente de s mismo. Corteza de 2005; 41: 669-89. 1980; 21: 291-2.

Sherer M, Bergloff P, Boake C, High W, Levin E. La pregunta-conciencia Turnbull OH, Evans CE, Owen V. Las emociones negativas y anosognosia.
nario: factor de estructura y consistencia interna. Cerebro Iny 1998; 12: 63-8. Sherer M, T Hart, Nick TG. Corteza de 2005; 41: 67-75.
Medicin de la alteracin de conciencia de s mismo despus de Vallar G, Bottini G, Sterzi R. Anosognosia para del lado izquierdo

lesin cerebral traumtica: una comparacin de la Escala de Evaluacin de Competencia del motor y dficit sensorial, motora negligencia y sensorial

paciente y la conciencia Cuestionario. Cerebro Iny 2003; 17: 25-37. Spalletta G, Pasini A, Costa A,
De Angelis D, Ramundo N, Paolucci S,
et al. de alexitimia en el accidente cerebrovascular: efectos de la lateralidad y el gnero. Psychos Med
2001; 63: 944-50.
Spalletta G, Ripa A, Bria P, Caltagirone C, Robinson RG. respuesta de
inconsciencia emocional despus del accidente cerebrovascular al tratamiento antidepresivo. Am J Psychiatry
2006 Ger; 14: 220-7.
Starkstein SE, Fedoroff JP, Precio TR, Leiguarda R, RG Robinson.
Anosognosia en pacientes con lesiones cerebrovasculares. Un estudio de los factores causales.
Stroke 1992; 23: 1446-1453.
hemiinattention: existe una relacin? Prog Brain Res 2003; 142: 289-301.
Vallar G, Ronchi R. Anosognosia para motoras y sensoriales dficits
despus de un dao cerebral: una revisin. Restor Neurol Neurosci 2006; 24: 247-57.
Vuilleumier P. Anosognosia: la neurologa de las creencias e incertidumbres.
Corteza de 2004; 40: 9-17.
Weinstein EA, Kahn RL. Negacin de la enfermedad. Simblico y fisiolgico
Aspectos. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1955. Wolpert DM, Ghahramani Z, Jordan
MI. Un modelo interno para

Starkstein SE, Fedoroff JP, Precio TR, Robinson RG. La negacin de la escala de la enfermedad: la integracin sensomotora. Science 1995; 269: 1880-2. Wolpert DM, Ghahramani Z, Flanagan
un estudio de fiabilidad y validez. Neuropsychiatr Neuropsychol Behav Neuro 1993; 6: 93-7. JR. Perspectivas y problemas en
aprendizaje motor. Tendencias Cogn Sci 2001; 5: 487-94.