PROGRAM KERJA

TIM AKREDITASI POKJA YANMED BAB PAB

WAKTU PELAKSANAAN
NO URAIAN KEGIATAN FEB MAR APR MEI JUN JUL INDIKATOR PENCAPAIAN UNIT TERKAIT (RS) PIC
IV II IV II IV II IV II IV II IV
1 STANDAR PAB.1
Tersedia pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) untuk
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua
pelayanan tersebut memenuhi standar di
rumah sakit, standar nasional, undang-
undang dan peraturan serta standar
profesional.
EP.1 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi Kebijakan Pimpinanan RS
moderat dan dalam) memenuhi standar di PPK (Pemberi Pelayanan
rumah sakit, nasional, undang-undang dan Kesehatan) memberikan
peraturan yang berlaku ansetesi, sedasi-moderat,
sedasi-dalam
EP.2 Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler Kebijakan
Tim anastesi dari luar
dan nyaman (termasuk sedasi moderat
Pasien
dan dalam), tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pasien
EP.3 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi Kebijakan
moderat dan dalam) tersedia untuk
keadaan darurat di luar jam kerja
EP.4 Sumber dari luar rumah sakit diseleksi Kebijakan
berdasarkan rekomendasi direktur, suatu
rekor/catatan kinerja yang akseptabel,
serta dapat memenuhi undang-undang
serta peraturan yang berlaku.
 WAKTU PELAKSANAAN
NO URAIAN KEGIATAN FEB MAR APR MEI JUN JUL INDIKATOR PENCAPAIAN UNIT TERKAIT (RS) PIC
IV II IV II IV II IV II IV II IV
2 STANDAR PAB.2
Seorang individu yang kompeten
(qualified) bertanggung jawab untuk
pengelolaan pelayanan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan dalam)
EP.1 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi Pedoman
moderat dan dalam) harus seragam pada Pimpinanan RS
seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat Penanggung jawab/kepala
juga PP.1, EP 1) pelayanan anestesi
Pasien
EP.2 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi Pedoman
moderat dan dalam) berada dibawah
kepemimpinan satu orang atau lebih yang
kompeten (lihat juga TKP 5)
EP.3 Tanggung jawab yang meliputi Pedoman
pengembangan, implementasi dan
memelihara/menegakkan kebijakan serta
prosedur yang ditetapkan dan
dilaksanakan
EP.4 Tanggung jawab untuk Pedoman
memelihara/mempertahankan program
pengendalian mutu yang ditetapkan dan
dilaksanakan
EP.5 Tanggung jawab dalam Pedoman
merekomendasikan sumber luar untuk
pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)
EP.6 Tanggung jawab untuk memantau dan Pedoman
menelaah seluruh pelayanan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan dalam)
yang ditetapkan dan dilaksanakan
 WAKTU PELAKSANAAN
NO URAIAN KEGIATAN FEB MAR APR MEI JUN JUL INDIKATOR PENCAPAIAN UNIT TERKAIT (RS) PIC
IV II IV II IV II IV II IV II IV
PELAYANAN SEDASI
3 STANDAR PAB.3
Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelayanan pasien untuk sedasi moderat
dan dalam
EP.1 Kebijakan dan prosedur yang tepat, SPO, Pedoman, Kebijakan PPK Sedasi
menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai Pasien
dengan f) tersebut diatas, mengarahkan
pelayanan pasien untuk menjalani sedasi
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3;
PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1).
EP.2 Petugas yang kompeten yang diidentifikasi Pedoman
di PAB.2 berpartisipasi dalam
pengembangan kebijakan dan prosedur.
EP.3 Harus ada asesmen prasedasi, sesuai Pedoman
kebijakan rumah sakit, untuk
mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi
bagi pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).
EP.4 Petugas yang kompeten, dan yang Pedoman
bertanggung jawab untuk sedasi, harus
memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya
untuk elemen g) sampai dengan k)
tersebut di Maksud dan Tujuan
EP.5 Seorang petugas yang kompeten Pedoman
memonitor pasien selama sedasi dan
mencatat semua pemantauan.
EP.6 Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk DP, SPO
pemulihan dan discharge dari sedasi.
EP.7 Sedasi moderat dan dalam diberikan Kebijakan
sesuai kebijakan rumah sakit
 WAKTU PELAKSANAAN
NO URAIAN KEGIATAN FEB MAR APR MEI JUN JUL INDIKATOR PENCAPAIAN UNIT TERKAIT (RS) PIC
IV II IV II IV II IV II IV II IV
PELAYANAN ANESTESI
4 STANDAR PAB.4
Petugas yang kompeten PPK Anestesi
menyelenggarakan asesmen pra anestesi Pasien
dan asesmen prainduksi.
EP.1 Asesmen pra anestesi dikerjakan pada W.Px, DP, Pedoman
setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1)
EP.2 Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk SPO, Pedoman
re-evaluasi pasien segera sebelum induksi
anestesi, sesaat sebelum diberikan
induksi anestesi
EP.3 Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas Pedoman
yang kompeten untuk melakukannya
EP.4 Kedua asesmen didokumentasikan dalam W.Staf, DP
rekam medis
5 STANDAR PAB.5
Pelayanan anestesia pada setiap pasien
direncanakan dan didokumentasikan di
rekam medis pasien
EP.1 Pelayanan anestesi setiap pasien W.Px, SPO PPK Anestesi
direncanakan Pasien
EP.2 Rencana tersebut didokumentasikan DP
6 STANDAR PAB.5.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan
dengan pasien dan keluarganya atau
mereka yang membuat keputusan bagi
pasien.
EP.1 Pasien, keluarga dan pengambil W.Px, W.Keluarga, DP Ketua dan anggota tim
keputusan diberi pendidikan tentang risiko, anestesi
manfaat dan alternatif anestesi (lihat juga Pasien dan atau keluarga
HPK.6.4, EP 2).
EP.2 Antestesiolog atau petugas lain yang DP
kompeten memberikan edukasi tersebut
 WAKTU PELAKSANAAN
NO URAIAN KEGIATAN FEB MAR APR MEI JUN JUL INDIKATOR PENCAPAIAN UNIT TERKAIT (RS) PIC
IV II IV II IV II IV II IV II IV
7 STANDAR PAB.5.2
Anestesi yang digunakan dan tehnik
anestesi ditulis di rekam medis pasien
EP.1 Anestesi yang digunakan dituliskan dalam DP, SPO, Pedoman, PPK Anestesi
rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP Kebijakan Pasien
7, dan MKI.19.1, EP 4)
EP.2 Teknik anestesi yang digunakan dituliskan DP
dalam rekam medis anestesi pasien
EP.3 Dokter spesialis Anestesi dan atau DP, Evaluasi
perawat anestesi dan asisten anestesi di
catat di rekam medis anestesi pasien.
8 STANDAR PAB.5.3
Selama pemberian anestesi, status
fisiologis setiap pasien terus menerus
dimonitor dan dituliskan dalam rekam
medis pasien
EP.1 Kebijakan dan prosedur mengatur SPO, Pedoman, Kebijakan PPK Anestesi
frekuensi minimum dan tipe monitoring
selama tindakan anestesi dan polanya
seragam untuk pasien yang serupa yang
menerima tindakan anestesi yang sama
waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2,
EP 1 3)
EP.2 Status fisiologis dimonitor secara terus
menerus selama pemberian anestesi,
sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga
AP.2, EP 1 dan 2)
EP.3 Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam DP, Evaluasi
medis anestesi pasien (lihat juga
MKI.19.1, EP 4)
 WAKTU PELAKSANAAN
NO URAIAN KEGIATAN FEB MAR APR MEI JUN JUL INDIKATOR PENCAPAIAN UNIT TERKAIT (RS) PIC
IV II IV II IV II IV II IV II IV
9 STANDAR PAB.6
Setiap status post anestesi pasien
dimonitor dan didokumentasikan dan
pasien dipindahkan dari ruang pemulihan
oleh petugas yang kompeten atau dengan
menggunakan kriteria baku.
EP.1 Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama SPO, Pedoman, Kebijakan PPK Anestesi, Pelayanan
periode pemulihan pasca anestesi (lihat ruang pulih
juga AP.2, EP 3) Pasien
EP.2 Temuan selama monitoring dimasukkan SPO
ke dalam rekam medis pasien, baik dicatat
atau secara elektronik (lihat juga MKI.19.1,
EP 4)
EP.3 Pasien dipindahkan dari unit pasca SPO
anestesi (atau monitoring pemulihan
dihentikan) sesuai dengan alternatif yang
diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan
Tujuan
EP.4 Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan DP, Evaluasi
dicatat dalam rekam medis pasien
PELAYANAN BEDAH
10 STANDAR PAB.7
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan
dan didokumentasikan berdasarkan hasil
asesmen.
EP.1 Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter DP Dokter pelayanan
yang bertanggungjawab bedah/DPJP Bedah
mendokumentasikan informasi asesmen Pasien
yang digunakan untuk mengembangkan
dan mendukung tindakan invasif yang
direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1;
AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
EP.2 Setiap asuhan bedah pasien direncanakan DPO
berdasarkan informasi asesmen
EP.3 Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif DP
dan rencana tindakan didokumentasikan
dalam rekam medis pasien oleh dokter
yang bertanggungjawab (lihat juga
AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)
 WAKTU PELAKSANAAN
NO URAIAN KEGIATAN FEB MAR APR MEI JUN JUL INDIKATOR PENCAPAIAN UNIT TERKAIT (RS) PIC
IV II IV II IV II IV II IV II IV
11 STANDAR PAB.7.1
Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan
dengan pasien dan keluarganya atau
orang yang berwenang membuat
keputusan bagi pasien.
EP.1 Pasien, keluarga dan pembuat keputusan W.Px, W.Keluarga, DP, DPJP Bedah
diedukasi tentang risiko, manfaat, Pedoman Pasien dan keluarga
komplikasi yang potensial serta alternatif
yang berhubungan dengan prosedur
bedah yang direncanakan (lihat juga
HPK.6.4, EP 1).
EP.2 Edukasi mencakup kebutuhan untuk, DP, Pedoman
risiko dan manfaat dari, maupun alternatif
terhadap darah dan produk darah yang
digunakan
EP.3 Dokter bedah atau petugas lain yang DP, Pedoman
kompeten memberikan edukasi (lihat juga
HPK.6.1, EP 2)
12 STANDAR PAB.7.2
Ada laporan operasi atau catatan operasi
singkat dalam rekam medis pasien untuk
keperluan pelayanan berkesinambungan.
EP.1 Laporan tertulis operasi atau ringkasan SPO, Pedoman, Kebijakan Ahli Bedah/DPJP
catatan operasi termasuk sekurang- Perawat bedah
kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari
Maksud dan Tujuan.
EP.2 Laporan tertulis operasi, atau ringkasan DP, Evaluasi
catatan operasi dalam rekam medis
pasien, tersedia sebelum pasien
meninggalkan lokasi pemulihan pasca
anestesi (lihat juga PP.2.3, Maksud dan
Tujuan)
 WAKTU PELAKSANAAN
NO URAIAN KEGIATAN FEB MAR APR MEI JUN JUL INDIKATOR PENCAPAIAN UNIT TERKAIT (RS) PIC
IV II IV II IV II IV II IV II IV
13 STANDAR PAB.7.3
Status fisiologis setiap pasien dimonitor
terus menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam status
pasien
Catatan : Hal ini akan dinilai bila
tindakannya dilakukan dengan anestesi
lokal tanpa anestesi umum atau regional
maupun sedasi.
EP.1 Status fisiologis pasien dimonitor secara W.Staf, DP, SPO, Pedoman, Ahli Bedah/DPJP
terus menerus selama pembedahan (lihat Kebijakan, Evaluasi Perawat bedah
juga AP.2, EP 1)
EP.2 Temuan dimasukkan ke dalam status W.Staf, DP
pasien (lihat juga AP.2, EP 1, dan
MKI.19.1, EP 4)
14 STANDAR PAB.7.4
Asuhan pasien setelah pembedahan
direncanakan dan didokumentasikan
EP.1 Setiap asuhan pasca bedah yang segera W.Px, SPO Ahli Bedah/DPJP terkait
pada pasien direncanakan dan termasuk Perawat terkait
asuhan medis, keperawatan, dan yang Pasien
lainnya sesuai kebutuhan pasien.
EP.2 Rencana pasca bedah didokumentasikan DP
di dalam rekam medis pasien oleh ahli
bedah yang bertanggung jawab / DPJP
atau diverifikasi oleh DPJP yang
bersangkutan dengan ikut menanda
tangani (co-signature) pada rencana yang
didokumentasikan oleh seorang yang
mewakili DPJP.
EP.3 Rencana asuhan keperawatan pasca DP
bedah didokumentasikan pada rekam
medis pasien.
EP.4 Bila ada kebutuhan pasien itu, maka DP
rencana asuhan pasca bedah oleh pihak
lain didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
EP.5 Rencana pelayanan didokumentasikan W.Px, DP
pada rekam medis pasien dalam 24 jam
tindakan bedah.
EP.6 Rencana pelayanan dilaksanakan.