ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. W DENGAN STROKE

DI RUANG MERAK RSAU. M. SALAMUN
A. BIODATA
1. Identitas Klien
a. Nama : Ny. W
b. TTL / Umur : Cikawari, 05 September 1953 / 63 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku Bangsa : Sunda
f. Pendidikan Terakhir : Sekolah Dasar
g. Pekerjaan : Buruh Tani
h. Status Perkawinan : Sudah Menikah
i. Alamat : Kampung Cikawari RT. 02 / RW. 04 Desa
Wangun Harjo Kecamatan Lembang
j. Tanggal Massuk RS : Kamis, 11 Agustus 2016
k. Tanggal Pengkajian : Sabtu, 13 Agustus 2016
l. No. Rekam Medis : 267089
m. Diagnose Medis : Stroke Ringan

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Tn. E
b. Alamat : Kampung Cikawari
c. Hubungan dengan Klien : Anak Pertama Klien

B. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama
Klien masuk rs dengan keluhan tangan kiri dan kaki kiri tidak bisa
digerakkan

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan saat ini tangan kiri dan kaki kirinya sulit digerakkan,
badan terasa lemah. Kesadaran Klien Composmetis.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan baru kali ini dirawat di RS, sebelumnya klien selalu
melakukan kontrol ulang ke Puskesmas jika mengalami tanda-tanda
peningkatan tekanan darah seperti pusing atau sakit kepala. Klien juga
mengatakan mempunyai penyakit maag selain penyakit hipertensi.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dan baru klien yang
mempunyai penyakit hipertensi.
 5. Genogram

Keterangan :
1. : Laki-laki Meninggal 4. : Perempuan
2. : Perepuan Meninggal 5. K : Klien
3. : Laki-laki 6. : Tinggal Serumah

C. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

No Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Pola Makan & Minum
a. Makanan
- Jenis Makanan Padat Lunak
- Frekuensi 3 X Sehari 3 X Sehari
- Jumlah Makanan 1 Porsi dihabiskan 1 Porsi Dihabiskan
- Bentuk Makanan Bubur/Makanan Lunak,
Nasi, Ikan Asin, Daging,
Sayur-Sayuran, Daging,
Sayur-sayuran
Tempe
- Makanan Pantangan Yang Asin-asin, Kacang-
Yang Asin-asin, Kacang-
kacangan, Daging,
kacangan, Daging,
Makanan Tinggi Kolesterol
- Gangguan/Keluhan Makanan Tinggi Kolesterol
Sedikit Sulit Menelan
b. Minuman Tidak Ada
- Jenis Minuman Air Putih
- Frekuensi Air Putih & Sirup Marjan 4 - 6 X / Perhari
- Jumlah Minuman 6 8 X / Perhari
- Gangguan/Keluhan ( 1 Liter/Hari)
( 2 Liter/Hari) Sedikit Sulit Menelan
Tidak Ada
2 Pola Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1 X Sehari (Pagi Hari) Sudah 3 Hari Belum BAB
- Jumlah - -
- Konsistensi & Warna Lembek/Kecoklatan -
- Bau Bau Khas Feses Bau Khas Fases
- Gangguan/Keluahan Tidak Ada Sulit Bahkan Tidak Bisa
BAB
 b. BAK
- Frekuensi 5 6 X / Hari 4 5 X / Hari
- Jumlah 1 1,5 Liter / Hari 0,5 1,1 Liter / Hari
- Warna Kuning, Kadang-kadang Kuning Pekat
Putih
- Bau Bau Khas Urine Bau Khas Urine
- Gangguan/Keluahan Tidak Ada Tidak Ada
3 Pola Istirahat/Tidur
a. Siang (Waktu, Lama, Antara Jam 1 Jam 5/Hari, Sering Tertidur, 2 3
Kualitas/Gangguan 30 Menit Sering Tertidur Jam/Hari, Tidak
Istirahat & Tidur) Saat Nonton Televisi, Tidak Nyenyak/Sering Tebangun
Nyenyak, Sering Karena Bising & Ingin
Terbangun BAK
b. Malam (Waktu, Lama, Dari Jam 9 Jam 4 Pagi, Dari Jam 8 4 Pagi, 8
Kualitas/Gangguan 7 Jam, Nyenyak/Tidak Ada Jam/Hari, Tidak
Istirahat & Tidur) Nyenyak/Sering Tebangun
Karena Bising & Ingin
BAK
4 Personal Hygiene
a. Mandi 3 X / Hari 1 X /Hari
b. Cuci Rambut 3 X / Hari -
c. Gosok Gigi 2 X / Hari -
d. Ganti Pakaian 2 X / Hari 1-2 X / Hari
e. Gunting Kuku - -
f. Gangguan/Masalah Tidak Ada Ada Kelemahan Otot &
Fisik
5 Pola Aktifitas/Latihan Fisik
a. Mobilisasi/Jenis Aktifitas Berkebun & Memasak Terganggu, Hanya
Berbaring ditenpat Tidur,
Miring Kiri Kanan
a. Berkebun : Jam 6 Jam a. Berbaring ditempat
b. Waktu/Lama/Frekuensi
12 Siang, 6 Jam/Hari, tidur : 24 Jam
Tiap Hari b.Miring Kiri Kanan : 90
b. Memasak : Antara Jam Menit/Hari, 7 10
12 Jam 9 Malam, 1 X/Hari
2 Jam, Tiap Hari
c. Gangguan/Masalah Tidak Ada
Kelemahan Otot & Fisik
6 Kebiasaan Lainnya
a. Merokok Tidak Ada Tidak Ada
b. Alkohol Tidak Ada Tidak Ada
c. Ketergantungan Obat Tidak Ada Tidak Ada

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran
 1) Kualitatif : Klien Sadar Penuh ( Composmentis)
2) Kuantitatif : GCS = E : 4, V : 5 dan M : 6 (15)

b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah : 150/90 mmHg
2) Nadi : 72 X/Menit
3) Respirasi : 24 X/Menit
4) Suhu : 37,1o C

2. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

a. Kepala dan Rambut
1) Bentuk Kepala : Bulat
2) Warna Rambut : Ubanan (Hitam Putih)
3) Tekstur : Kasar
4) Distribusi : Merata
5) Kebersihan Rambut : Bersih
6) Lesi : Tidak Ada
7) Massa : Tidak Ada
b. Mata
1) Pupil : Isokor
2) Sclera : Tidak Ikterus
3) Konjungtiva : Tidak Anemis
4) Bentuk : Bulat
5) Fungsi Penglihatan : Baik
6) Pergerakan Bola Mata : Simetri Kiri dan Kanan
7) Reflek Cahaya : Baik, Merespon Terhadap Rangsangan
Cahaya
8) Visus :
9) Alat Bantu Penglihatan : Tidak Menggunakan Kacamata
c. Hidung
1) Bentuk : Pesek
2) Kesimetrisan : Simetri Kiri & Kanan
3) Secret : Tidak Ada
4) Massa Abnormal : Tidak Ada
5) Fungsi Penciuman : Baik
6) Pernafasan : Normal/Lewat Hidung
7) Cuping Hidung : Tidak Ada
8) Peradangan : Tidak Ada
d. Telinga
1) Bentuk : Normal
2) Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan
3) Ukuran : Normal
4) Warna : Sawo Matang
5) Lesi : Tidak Ada
6) Serumen : Ada, Dalam Batas yang Normal
7) Fungsi Penciuman : Baik
8) Peradangan : Tidak Ada
e. Mulut
 1) Bentuk : Normal/Simetris Atas dan Bawah/Sama
2) Mukosa Oral : Kering
3) Gigi : Disrtibusi rata, gigi bersih, terdapat caries
gigi
4) Lidah : Bersih
5) Fungsi Pengunyah : Agak Sakit Mengunyah seperti Kaku
6) Indra Pengecap : Baik
7) Refleks Menelan : Sedikit Kaku
8) Hygiene : Baik
9) Bau Mulut : Tidak Ada
10) Gusi : Tidak Ada Perubahan pada Gusi
f. Leher
1) Kelenjar Getah Bening : Normal/dalam Keadaan Baik Tidak Ada
Pembengkakan
2) Kelenjar Tiroid : normal/dalam Keadaan Baik Tidak Ada
Pembengkakan
3) JVP : Tidak Ada Pembengkakan/normal
4) Kaku Kuduk : Tidak Ada
5) Sulit Menelan : Sulit menelan/Seikit Kaku
g. Dada/Punggung dan Pernafasan
1) Bentuk : Simetris
2) Kualitas Nafas : Normal
3) Suara Nafas : Ronchi
4) Ekspansi Paru : Normal
5) Nyeri Dada : Tidak Ada
6) Pergerakkan Rongga Dada : Retraksi/Rata Kanan dan
Kiri
7) Penggunaan Obat Bantu Pernafasan : Tidak Ada
8) Lesi : Tidak Ada
9) Bunyi Nafas Tambahan : Tidak Ada
h. Jantung
1) Heart Rate :
2) Bunyi Jantung I : Normal (Lup)
3) Bunyi Jantung II : Normal (Dup)
4) Buyi Jantung Tambahan : Tidak Ada
5) Nyeri Dada : Tidak Ada
6) Edema : Tidak Ada
7) Sianosis : Tidak Ada
8) Lesi : Tidak Ada
i. Abdomen/Pencernaan
1) Keadaan Kulit : Baik
2) Bising Usus : 10x/menit
3) Keadaan Hepar : Normal
4) Keadaan Limfa : Normal
5) Nyeri Tekan : Tidak Ada
6) Lesi : Tidak Ada
7) Kembung : Tidak Kembung
8) Edema : Tidak Ada
 j. Musculoskeletal/Ekstremitas
1) Atas
Pada tangan kiri klien terpasang infus RL 20 tetes permenit, klien
mengalami kelemahan otot dan tangan sebelah kiri sulit digerakkan,
namun masih bisa merasakan rangsangan nyeri, warna kulit sawo
matang, tidak ada lesi dan edema. Ekstremitas atas kiri dan kanan
tidak mengalami fraktur, kelengkapan jari tangan semua lengkap.
ROM ektremitas atas sebelah kanan mandiri dan sebelah kiri
dibantu. Tonus otot ekstremitas atas sebelah kanan 5 dan sebelah kiri
1. Bentuk simetris kiri dan kanan.
2) Bawah
Kult klien berwarna sawo matang, tidak aa lesi dan edema, tidak ada
masalah/gangguan pada ektremitas bawah hanya saja tidak bisa
digerakkan pada ektremitas sebelah kiri dtonus otot sebelah kiri 2,
kelengkapan jari kiri dan kanan lengkap. ROM ekstremitas bawah
sebelah kiri dibantu dan sebelah kanan mandiri, ekstremitas kiri dan
kanan bawah simetris. Klien tidak dapat berjalan ke kamar mandi
aktifitas eliminasi seperti BAK/BAB dilakukan di tempat tidur
dibantu dengan anak klien begitu juga dengan aktifitas perawatan
diri seperti membersihkan badan/mandi dengan badan dilap, dan
kebersihan diri lainnya.
k. Genetalia dan Anus
Tidak dilakukan pengkajian.

E. DATA PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
a. Data Psikologi
1. Pengaruh Penyakit Terhadap Psikologi
Klien merasa sedih karena penyakitnya dia dirawat di RS dan kaki kiri
serta tangan kirinya mengalami kelemahan sehingga tidak bisa
digerakkan.
2. Persepsi Klien Tentang Penyakitnya
klien mengetahui tentang penyakit yang dialaminya, klien menganggap
penyakitnya adalah sebuah cobaan dan harus lebih menjaga pola
makan.
3. Harapan Klien Terhadap Pelayanan Keperawatan
Klien berharap setelah dirawat di RS kondisinya kembali pulih dan bisa
seperti semula, kaki kiri dan tangan kirinya dapatdigerakkan lagi
b. Data Sosial
Hubungan klien dengan orang yang ada disekitarnya baik, peran dan
fungsi klien terganggu selama sakit.
c. Data Spiritual
1. Agama : Islam
2. Perubahan Pola Ibadah : Terganggu/Tidak bisa Istirahat
3. Respon Akibat Sakit : Sebagai Cobaan
4. Dukungan dai Keluarga : Sangat Mendukung
F. PENUNJANG
1. Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Satuan
a. Kimia Klinik
1) Glukosa Puasa 86 70-100 mg/dl
2) Glukosa 2 Jam PP 120 <140 mg/dl
3) Asam Urat 5,7 P:2,4-5,7, L: 3,4-7,0 mg/dl
4) Kolesterol Total 192 <200 mg/dl
5) Kolesterol HDL 55 >60 mg/dl
6) Kolesterol LDL 123 <100 mg/dl
7) Trigliserida 75 <200 mg/dl

b. Elektrolit
1) Natrium, Na 142 137-147 mg/dl
2) Kalium, K 3,7 3,5-5,0 mg/dl
3) Calcium, Ca 4,6 4,5-5,6 mg/dl
4) Clorida, Cl 100 95-100 mg/dl

2. Radiologi
a. Klinis
b. Sinus dan Diafragma Normal
c. Corakan Paru Normal
d. Tidak Tampak Bercak Infiltrat
e. Kesan : Kardio Megali tanpa Bendungan
3. Pemeriksaan EKG
a. Sinus Rithem