BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN BBLS POST SC

Unit : RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya

Ruang/Kamar : Mawar /P2
Tanggal masuk RS : 16 01 2017
Tanggal pengkajian : 16 01 2017
Waktu pengkajian : 23.00 WIB
Auto Anamnese : NKB+SMK POST SC
Allo Anamnese : NKB+SMK POST SC NEONATUS INFEKSI

3.1 IDENTIFIKASI
I BAYI
Nama Inisial : By. Ny. S
Tempat/Jam lahir : Palangka Raya, 16-01-2017. Jam 22.00 wib
Umur saat pengkajian : 0 hari
Jenis kelamin : laki-laki
No. rekam medik : 24 76 XX
II IBU
Nama Inisial : Ny. S
Tempat/Tgl Lahir (umur) : 24 Tahun
Agama/Suku : Kristen protestan
Warga Negara : WNI
Bahasa yang digunakan : Indonesia dan dayak
Daerah : palangka raya
Asing : tidak ada
Pendidikan : Tidak terkaji
Alamat : Jl. Karya baru No. 57
III AYAH
Nama Inisial : Tn. J
Tempat/Tgl Lahir (umur) : 26 Tahun
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : WNI
Bahasa yang digunakan : Indonesia dan Banjar
 Daerah : Buntok
Asing : tidak ada
Pendidikan : SWASTA
Alamat : Jl. Karya baru No. 57
IV PENANGGUNG JAWAB
Nama/Umur : Tn. J/26 tahun
Alamat : Jl. Karya baru No. 57
Hubungan dengan klien : ayah
1 DATA MEDIK
I DIKIRIM OLEH : IGD Ponek RSUD
Dr. doris sylvanus palangka raya
II Diagnosa Medis : BBLS post SC
III Riwayat kesehatan sekarang : Pada
tanggal 16 Januari 2017, Ny. S merasakan mulas
yang jarang dari tadi dan air ketuban pecah
sekitar jam 13.00 wib lalu dan dibawa keluarga
ke RSUD Dr. doris sylvanus palangka raya
dengan kondisi kehamilan letak sungsang, By.
Ny. S lahir pada pukul 22.00 WIB dengan BB
2600 gram, PB 47 cm, LK 34 cm, LD 32 cm.
By. Ny. S bayi tampak pucat dan dingin karena
habis dilahirkan. Kemudian By. Ny. S
dipindahkan ke ruang Mawar untuk diberikan
terapi selanjutnya.
IV Riwayat kesehatan lalu
1 Riwayat kehamilan/prenatal : G3P2A1
2 Riwayat persalinan : Persalinan pertama anak dari Ny.S yang masih
hidup semua lahir spontan. Namun untuk
anaknya yang 2 mengalami keguguran pada
usia kehamilan < 37 minggu, masing-masing di
tahun 2012, dan 2015.
3 Jenis persalinan : SC (sectio caesarea)
4 Pertolongan persalinan : dokter
5 Usia kehamilan : 37 minggu
 6 Anak ke : 3
7 Lama persalinan : Kala I : tidak terkaji
Kala II : tidak terkaji
Kala III : tidak terkaji
Kala IV : tidak terkaji
8 Waktu pecah ketuban : jam 13.00 tanggal 16-01-2017 (24 jam)
9 Warna air ketuban : Jernih
10 Bayi lahir 30 detik : Menangis
11 Resusitasi : Tidak dilakukan
12 Inisiasi Menyusui Dini (IMD): Tidak dilakukan

APGAR SCORE
No Kriteria 1 Menit 5 Menit Keterangan
.
1. Appearance 1 2 Bayi tampak kemerahan
2. Pulse 2 2 >100x/mnt
3. Grimace 2 2 Manangis keras
4. Activity 2 2 Gerakan aktif
5. Respiration 2 2 Pernafasan bayi baik dan teratur
Total 9 10 Normal
2 RIWAYAT KEHAMILAN
Internatal Care : Dokter : tidak ada
Bidan : oleh Bidan
Lain-lain : tidak ada
Imunisasi TT : 2 Kali
Tablet Fe : Tidak terkaji
Keluhan
Trimester I : Mual muntah
Trimester II : Mual muntah
Trimester III : Kelelahan dan nyeri pinggang
Kebiasaan waktu hamil
Makan : Frekuensi 2 x sehari, jenis makanan nasi, lauk
dan sayur
Minum : 2 liter sehari 8 10 gelas
Obat-obatan : Tidak ada
Jamu : Tidak ada
 Rokok : Tidak ada
Penyulit Kehamilan : Tidak ada

3 RIWAYAT KESEHATAN
I Penyakit yang diderita oleh ibu : Ny. S
mengatakan tidak mengeluh apapun
Riwayat operasi ibu
Jenis operasi : tidak ada
Kapan/tahun : tidak ada
Dimana : tidak ada
Yang mengoperasi/operasi : tidak ada
II Penyakit yang diderita oleh ayah : Tn.
J tidak ada menderita penyakit menular maupun
DM
III Peyakit yang diderita keluarga : Di dalam
keluarga By. Ny. S tidak ada penyakit keturunan
dan tidak ada yang mengalami sakit yang sama
seperti By. Ny. S
4 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya : Menerima
Penerimaan suami di keluarga terhadap kehadiran bayinya : Menerima
Hubungan ibu dan suami dan keluarga : Baik
Keluarga yang masih tinggal di rumah : Anak, Ibu, dan Ayah By.
Ny. S

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: By. Ny. S
 : Meninggal
: Garis keturunan
: Tinggal serumah

Nama Klien : By. Ny. S Diagnosa Medik : BBLS POST SC

Tanggal : 16 Januari 2017 Ruang : Mawar
Gestasi : 37 minggu No. RM : 24 76 XX

Data data Masalah keperawatan dan kolaborasi

1 Pernafasan
Spontan : Ya Tidak Tidak Ada Masalah Keperawatan
Frekuensi : 60 Kali/Mnt
Oksigen : Nasal Head Box Cat Resiko/Aktual Pola Nafas Tidak Efektif
Saturasi Okigen : %
Nilai Apgar : 9/10 normal Resiko/Aktual Bersihan Jalan Nafas
Umur Kehamilan : 37 Minggu Tidak Efektif

Ketuban : Resiko/Aktual Gangguan Pertukaran Gas

Dipecahkan Pecah Sendiri Jam :13.00
: Lain-lain
Warna Air Ketuban :
Jernih Keruh Hijau

Keadaan Saat Ini :

Lendir Sesak Retraksi
Terpasang WSD Sianosis Wheezing
Ronchi Continous Suction

Alat Bantu Nafas :

ETT Ventilator CPAP

Hasil Analisis Gas Darah :

AsidosisRespiratorik
Asidosis Metabolic
Alkalosis Respiratorik
Alkalosis Metabolic

Keterangan :

2 Sirkulasi
Takanan Darah Mmhg Tidak Ada Masalah Keperawatan
Nadi 140 Kali/Mnt Reguler Irreguler
Pengisian Kembali Kapiler <2 Detik Resiko/Aktual Gangguan Perfusi
Denyut ArteriFermoralis: Jaringan
Kanan : Kuat Lemah
 Kiri : Kuat Lemah Resiko/Aktual Terjadi Syok

Ekstremitas Resiko/Aktual Terjadi Pendarahan

Hangat Dingin Sianosis
Pendarahan : Ya Tidak Lain-lain

Keadaan Saat Ini :

Edema Lemah Pucat
UAV : Ya Tidak

UVC : Ya Tidak
Perifer :
Intravena : Ya Tidak
Intra Arteri: Ya Tidak

Hasil Laboratorium :
Anemia Trombositopenia
Leukositosis Hipoproteinemia
Keterangan :

3 Makanan, Cairan dan Elektrolit

Umur : 0 Hari Tidak Ada Masalah Keperawatan
Diet : SUSU FORMULA 30 CC TIAP 2 JAM/24
JAM Resiko/Aktual Gangguan Kebutuhan
Berat Badan Lahir : 2600 G Nutrisi
Berat Badan Masuk : 2600 G
Berat Badan Masuk Sekarang :2600 G Resiko/Aktual Keseimbangan Cairan
BB Naik BB Tidak Berubah BB Dan Elektrolit
Turun
Reflek Rooting : Ada Tidak Resiko/Aktual Gangguan Keseimbangan
Reflek Saching : Ada Tidak Asam Basa

Keadaan Saat Ini : Resiko/Aktual Gangguan Selaput mukosa

Muntah Resid 50% Cms 10% Mulut
Labioschizizs Palatoschizizs
Gnatoschizizs Lain-lain
Labiopalatognatoschizizs Puasa

Abdomen : Supel Kembung Tegang

Cara Minum : Dot Sonde Lambung

Lidah : Lembab Kering Kotor
Lain-lain

Selaput Lendir
Lembab Kering Lesi
Lain-lain

Turgor : Baik Sedang Buruk

Hasil Laboratorium :
Hipoproteinemia Hipoalbuminemia
 Asidosis Metabolic
Hipokalemia Hiponatremia
Alkalosis Metabolic Hipokalsemia
Hipoglikemia

Dexrostik : Normal Low High

Keterangan :

4 Neurosensori
Tingkat Kesadaran : Tidak Ada Masalah Keperawatan
Berespon Terhadap nyeri
Tidak Berespon Terhadap Nyeri Resiko/Aktual Terjadinya Injuri

Tangisan : Kuat Kurang Kuat Resiko/Aktual Gangguan

Tidak Ada Melengkling Pengembangan
Merintih
Lain-lain
Kepala :
Lingkar Kepala : 34 Cm
Tidak Ada Kelainan An Enchepal
Ceptal Hematoma Hydrocephalus
Caput Succadeneum
Perdarahan Ventrikuler

Ubun-Ubun : Datar Cekung Cembung

Pupil :
Isokor An Isokor
Tidak Breaksi Terhadap Cahaya
Dilatasi

Gerakan : Lemah Paralisis Aktif

Kejang : Suble Tonik/Klonik

Keterangan :

5 Kebersihan Kulit
Warna Kulit : Kemerahan Pucat Ikterus Tidak Ada Masalah Keperawatan
Suhu : Hangat Dingin Naik Turun
Turgor : Baik Buruk Resiko/Aktual Gangguan Integritas
Kulit
Integritas : Utuh Kering
Rash Bullae Resiko/Aktual Infeksi
Pustule Ptechie Lesi
Mengelupas Kemerahan Aktual Perubahan Suhu tubuh
Kepala : Bersih Kotor Bau Hipotermi
Kuku : Pendek Panjang
Mata : Resiko/Aktual Terjadinya Injuri Internal
Secret : Ya Tidak
 Tali Pusat : Ada Tidak Ada
Punting Umblikal : Lain-lain
Kering Basah Bau Busuk
Kemerahan Push

Abdomen : Kolostomi Luka OperAsi

Keterangan :
Suhu 36C WBC 16.33 x 10^3/uL tanggal: 16-01-
2017

6 Alat Genital
Perempuan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
Vagina : Bersih Kotor
Pseudo Menstruasi : Ya Tidak Resiko/Aktual Gangguan Pola
Kateter : Ya Tidak Eliminasi Baik
Labia : Prominen : Ya Tidak
Resiko/Aktual Infeksi
Laki-Laki :
Preputium : Bersih Kotor Lain-lain
Hipospadia : Ya Tidak
Keterangan :

7 Eliminsai
A Buang Air Kecil : Tidak Ada Masalah Keperawatan
Frekuensi Bak 6 7 X/Hari Ganti Diapers
Produksi Urine Cc/Kgbb/Jam Resiko/Aktual Gangguan Integritas
Kulit
Keadaan Saat Ini :
Retensio Urine Inkontenensia Lain-lain
Jernih Pekat Hematuric

Alat Bantu Yang Digunakan :

Ya, Sebutkan
Tidak Ada
Keterangan Lain :

B Buang Air Besar (Bab) Tidak Ada Masalah Keperawatan

Anus : Ada Tidak Ada
Keluar Mekonium : - Jam Setelah Lahir Resiko/Aktual Gangguan Keseimbangan Cairan
Frekuensi Bab 7 X/hari ganti pampers Dan Elektrolit

Konstanta Feses : Resiko/Aktual Gangguan Keseimbangan Asam

Lembek Cair Berampas Basa
Cair Tanpa Ampas
Resiko/Aktual Terjadinya Pola Eliminasi BAB
Keadaan Saat Ini :
Kembungg Kostipasi Iliestomi Lain-lain
Kolostomi Lain-Lain
Keterangan :
8 Keamanan/Mobilisasi
Gerakan : v Aktif Tidak Aktif Tidak Ada Masalah Keperawatan

Keadaan Saat Ini : Resiko/Aktual Kurang Dalam Perawatan Diri

Kejang Lemah Paralise - Makan
Gerakan Terbatas Kelemahan Otot - Berpakaian
Status Klien Masih Bayi - Mandi
- Eliminasi
Resiko/Aktual Terjadinya Injuri
Keterangan :
Lain-lain

9 Rasa Nyaman
Saat Tidak Disentuh/Disentuh Menangis : Tidak Ada Masalah Keperawatan
Keras Melengking Tidak Menangis
Resiko/Aktual Gangguan Rasa Nyaman
Keterangan :
Lain-Lain

10 Tidur dan Istirahat

Lebih Banyak Siang Hari Tidak Ada Masalah Keperawatan
Lebih Banyak Malam Hari
Resiko/Aktual Gangguan Pola Tidur
Klien Lebih Banyak :
Tidak Tidur Menangis Tidur Lain-lain

Keterangan :

11 Psikososial Tidak ada masalah keperawatan

Persepsi Orang Tua Terhadap Klien Saat Ini
Kami merasa bahagia anak kami telah lahir, Resiko/Aktual Kurang pengetahuan orang tua
karena sudah sangat lama kami menantikan
kehadirannya dalam hidup kami Resiko/Aktual Gangguan Ikatan Kasih
Harapan Orang tua Terhadap Pelayanan Sayang / Bonding
Keperawatan dan Pengobatan Saat Ini
Kami berharap pelayanan diberikan sebaik- Resiko Aktual Cemas
baiknya dan anak kami cepat pulih sehingga
dapat segera kami bawa pulang dan berkumpul Lain lain
bersama keluarga besar kami
Keterangan :
......
......
......
12 Sosial Ekonomi Tidak ada masalah keperawatan
 Biaya Perawatan :
Ditanggung Sendiri Resiko Aktual Perubahan peran orang tua
Ditanggung Perusahaan
Resiko Aktual Cemas akan biaya perawatan
Dll, sebutkan
Resko/Aktual Gangguan Pola Eliminasi
Status Anak :
BAB
Diharapkan Lain-lain
Tidak diharapkan
Orang Tua
Berkunjung : Ya Tidak
Kontak Mata Ya Tidak
Menyentuh Ya Tidak
Berbicara Ya Tidak

Menggendong
Yang akan merawat bayi di rumah :
Ibu Nenek Pengasuh
13 Agama Orang Tua Tidak ada masalah keperawatan
Resiko / Aktual Gangguan menumbuhkan
Islam Kristen Hindu
Semangat
Budha Lain-lain
Resiko / Aktual Gangguan Spiritual
Adakah hal-hal yang mempengaruhi agama
Lain-lain
dalam :
Diet misalnya .
Pengobatan misalnya .
Lain-lain :
Keterangan : Tidak ada
*) Coret yang tidak perlu Pengkajian dilakukan oleh :
Nama : Nopa Raska Kristina, S.Kep
Tanggal : 16 Januari 2017
tanda Tangan :

5 DATA PENUNJANG (Tgl 16/01/2017)

No. Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
1. WBC 16.33 x 10^3/uL 4.00-10.00
2. RBC 4.83 x 10^6/uL 3.50-5.50
3. HGB 16.5 g/Dl 11.0-16.0
4. PLT 192 x 10^3/uL 150-400
5. Glukosa sewaktu 44 mg/dl < 200

6 TERAPI YANG DIBERIKAN (Tgl 07/01/2017)

No. Terapi Indikasi Kontraindikasi
1. Ampicillin 3x90 mg
Ampisilin (ampicillin) Penggunaan antibiotik
 digunakan juga untuk
pengobatan gonorrhoea,
infeksi kulit dan jaringan
lunak, Infeksi saluran kemih,
infeksi Salmonella dan
shigela .
2. Gentamicin 2x7 g Infeksi supervisial topikal
pada kulit
ampisilin (ampicillin) harus
dihindari pada pasien
hipersensitifitas pada
ampisilin (ampicillin) dan
antibiotika bata laktam
lainnya seperti penicillin dan
cephalosporin.
Gentamicin tidak boleh
diberikan pada penderita
yang alergi terhadap
gentamisin.
 7 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN

MASALAH
OBYEKTIF PENYEBAB
1 DS : BBL Perubahan suhu
DO : tubuh:hipotermi b.d
- N : 140 x /menit Adaptasi patologis pajanan suhu
- RR : 60x /menit lingkungan yang
- S : 36 0C Perubahan termoregulasi ekstrem
- BB lahir 2600 gr
- BB Sekarang 2600 gr (setelah Suhu bayi turun beberapa
perawatan 3 hari) saat
- Akral bayi terasa dingin
- Umur bayi 0 hari Linkungan dingin
- Ekstermitas teraba dingin
- Bayi memakai blangket dan selimut Hipotermi
hangat

Resiko terjadinya
2 DS : BBL infeksi b.d
DO : ketidakadekuatan
- N : 140 x /menit Sistem imun imunitas yang di dapat
- RR : 60x /menit
- S : 36 0C Belum bisa membatasi
- BB lahir 2600 gr organisme yang masuk
- BB Sekarang 2600 gr (setelah
perawatan 4 hari) Resiko terjadinya infeksi
- Akral bayi terasa dingin
- WBC 16.33 x 10^3/Ul
- Tali pusat tampak masih basah habis
di potong
- Umur bayi 0 hari
- Obat antibiotic: Ampicillin 3x90 mg
Gentamicin 2x7 g
-
 8 PRIORITAS MASALAH

1 Perubahan suhu tubuh:hipotermi b.d pajanan suhu lingkungan yang ekstrem

2 Resiko terjadinya infeksi b.d ketidakadekuatan imunitas yang di dapat
 9 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : By Ny. S
Ruang Rawat : P2
Diagnosa Tujuan (kriteria hasil) Intervensi Rasional
Keperawata
n
1 Gangguan Tujuan : 1 Observasi suhu tubuh bayi 1 Deteksi dini adanya
termogulas Setelah diberikan 2 Berikan nutrisi dan kelainan
i tidak tindakan asuhan masukan cairan secara 2 Mencegah terjadinya
efektif b.d keperawatan 1 x 7 jam adekuat penurunan suhu
pajanan diharapkan suhu tubuh 3 Berikan warm blanket dan tubuh karena
suhu kembali normal. selimuti hangat sesuai dehidrasi
lingkunga KH : dengan kebutuhan 3 Menjaga kehangatan
n yang - Suhu tubuh 36,5 4 Ajarkan keluarga untuk agar tidak terjadi
ekstrem 37,50C memberi selimuti hangat proses penurunan
- Akral hangat atau bendong suhu tubuh
- Bayi tidak tampak 5 Kolaborasi dengan tim 4 Agar bayi tetap
lemah medis untuk pemberian terjaga kehangatan
obat dan pemeriksaan saat bersama keluarga
laboratorium mencegah terjadinya
penurunan suhu
tubuh yang ekstrem
5 Pemberian terapi
yang tepat
mempercepat
penyembuhan.
2 Resiko Tujuan : 1 Pertahankan suhu tubuh 1 Suhu tubuh yang
terjadinya Setelah diberikan tetap hangat hangat dapat
infeksi tindakan asuhan 2 Berikan asi menjadikan system
b.d keperawatan 1 x 7 jam 3 Berikan injeksi antibiotik konstan
ketidakad diharapkan infeksi dapat 2 Kebutuhan energy
ekuatan teratasi. terpenuhi
imunitas KH : 3 Untuk mencegah
yang di - Suhu tubuh 36,5 terjadinya infeksi
dapat 37,50C
- Nadi 120-160 x/m
- RR 40-60x/m
- Akral hangat
- Tidak ada tanda
infeksi seperti
kemerahan,
bengkak, nyeri,
panas dan
kehilangan fungsi
- Bayi tidak tampak
lemah