Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :.....................................................................................
2. NISN :.....................................................................................
3. Tempat/tanggal lahir :.....................................................................................
4. Jenis Kelamin :.....................................................................................
5. Agama :.....................................................................................
6. Nomor Pendaftaran :.....................................................................................
7. Diterima di kelas :.....................................................................................
8. Nama Orang tua/wali *)
a. Ayah :.....................................................................................
b. Ibu :.....................................................................................
9. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :.....................................................................................
b. Ibu :.....................................................................................
10. Pendidikan Orang Tua
a. Ayah :.....................................................................................
b. Ibu :.....................................................................................
11. Agama Orang Tua :.....................................................................................
12. Nama Wali :.....................................................................................
13. Pekerjaan Wali :.....................................................................................
14. Hubungan Keluarga dengan wali :.....................................................................................
15. Alamat orang tua/wali :.....................................................................................
:.....................................................................................
Telp/HP :.....................................................................................
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama di MTsN 1 Pandeglang ini:
1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat; proses belajar dikelas
Unggulan mulai jam 06.50 s/d 16.20 WIB.
2. Sanggup mempertahankan prestasi di kelas Unggulan dan jika tidak mampu mempertahankan prestasi
bersedia untuk dipindahkan ke kelas Reguler.
3. Sanggup untuk tidak mengundurkan diri dari kelas Unggulan kecuali pindah ke sekolah/madrasah lain
4. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat dan madrasah;
5. Sanggup menaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi pelaksanaan wiyata
mandala termasuk berpakaian seragam madrasah, OSIS dan lain-lain.
6. Siap menerima sanksi sesuai ketentuan madrasah.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
Pandeglang, ...... Juni 2017
Mengetahui : Yang membuat pernyataan
Orang tua/wali
Materai
6000

( .. ) ( .. )