UNIVERSIT DE LOM

DIRECTION DES AFFAIRES ACADMIQUES FICHE D'INSCRIPTION

ET DE LA SCOLARIT (DAAS)
BP : 1515 Lom - Tel. : (228) 22254844
Fax : (228) 22 25 87 84 Tlex : 5258 ULTO
LOM-TOGO
_________
e-mail : daas-ul@univ-lome.tg

Numro de Carte: 473871

IDENTIT

Nom: ADAM

Prnoms: Abdoulnafiou

Date de naissance: 09/06/1997 Lieu de naissance: Gurin - Kouka Pays: TOGO

Nationalit:TOGOLAIS Ethnie*: TCHOKOSSI Prfecture*: DANKPEN

Sexe: M Situation de famille: Clibataire Nom de jeune fille:

Adresse: S/C EL HADJ TRAORE-INOUWA

BP**: 437 Ville: kara Pays: TOGO Tl.: 91435297

Prof. Pre: Commerant Prof. Mre: Commerante Nombre Frres+Soeurs: 2

Boursier(e): Non Organisme: Dbut de la bourse:

Religion***: Musulmane Salari(e): Non Profession: Pas de profession

Etat Physique : Valide Handicap : Visuel Auditif Moteur
* Pour les Togolais ** Indiquez un numro de BP diffrent de celui de l'Universit *** Catholique, Protestante, Musulmane et autres

RENSEIGNEMENTS BACCALAURAT (O/N):

Anne: 2016 Mention: Assez bien Srie: G2 Numro de Table: 84657 Pays: TOGO

Titre admis en quivalence:_________________________________________________________________________________________________________________________________

Examen d'entre (Etablissement): ____________________________________________________________________ Date:

INSCRIPTIONS
Anne Acadmique: 2016-2017 Droits d'inscription: 5 000
Domaine: Sciences Economiques et de Gestion Montant Crdits: 15 250
Etablissement: FACULTE DES SCIENCES ECONOMIQUES ET DE GESTION Mutuelle: 1 000
Parcours: Frais pdagogique: 1 000
Grade: Licence Etude de dossier : 0
Mention: Gestion TOTAL A PAYER : 22 250
Quittance(s) de(s) paiement(s) :
Spcialit: Comptabilit, Contrle Audit 1 BTCI 322776 14/11/2016 23 250
Semestre: Harmattan Mousson
Date: 19/11/2016 20:11:40
Cachet et Signature:

QUITUS DU COUL QUITUS DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

 TUDES ANTRIEURES DEPUIS L'OBTENTION DU BAC II
OU L'ACCES A L'UNIVERSIT

L'tudiant est tenu de faire cette dclaration anne par anne.

PARCOURS Nombre de crdits

ANNEE UNIVERSIT DOMAINE ETABLISSEMENT (Grade-Mention-Spcialit) capitaliss

Engagement Individuel
Je soussign M. ADAM Abdoulnafiou

tudiant(e) dsirant m'inscrire en (Semestre, Parcours, Domaine, Etablissement): Harmattan / Mousson

Licence en Gestion - Comptabilit, Contrle Audit [FASEG], Sciences Economiques et de Gestion
m'engage respecter scrupuleusement toutes les obligations lies ma qualit d'tudiant.
En particulier, je m'engage:

1- A respecter scrupuleusement les rglements en vigueur pour le logement, la restauration unuversitaire, la frquentation des bus et des insatallations
mises pour les besoins sociaux et sportifs des tudiants sur le campus;

2- A respecter scrupuleusement les rglements en vigueur dans les facults, coles et instituts de l'Universit, en particulier la rglementation
rgissant les inscriptions, la frquentation des cours ainsi que les modes et conditions d'valuation;

3- A ne pertuber de quelque manire que ce soit les activits acadmiques et pdagogiques sur le campus.

Je reconnais par ailleurs qu'en cas de manquement grave cet engagement, je m'expose aux sanctions prvues par la loi.

En foi de quoi, je signe le prsent engagement pour servir et valoir ce que de droit.

Lom, le _________________________________________________

Signature (Prcde de la mention "Lu et approuv")

NB: Les tudiants qui font de fausses dclarations s'exposent une exclusion immdiate de l'Universit de Lom.

FICHE VERIFIEE PAR: ________________________________________________ le ________________

SIGNATURE