Anda di halaman 1dari 9

RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN SISTEMIK LUPUS ERITEMATOSUS (SLE)

PADA PASIEN Ny. I

DI RUANG FRESIA RSUP. HASAN SADIKIN BANDUNG

OLEH :

MERSIA VRISTY TIMISELA

14901-16088

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XVI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG

2016
I. PENGKAJIAN

A. BIODATA

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. I
Tempat , tanggal lahir : Bandung, 8 Agustus 1979
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Jln. Cikutra G. Neglasari V Rt 05 Rw 03
Kel. Neglasari Bandung
No medrec : 0001434572
Diagnosa medik : Sistemik Lupus Eritematosus (SLE)

2. Identitas penanggung jawab


Nama : Tn. L
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Jln. Cikutra G. Neglasari V Rt 05 Rw 03
Kel. Neglasari Bandung

B. RIWAYAT PENYAKIT KLIEN


1. Keluhan utama
Tidak napsu makan
2. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan sudah seminggu lebih luka pada mulutnya
dan tenggorokan bila makan harus makan makanan yang encer,
dan harus pelan- pelan dan bila berbicara terasa nyeri.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan klien perna dirawat dengan sakit serupa
sekitar 6 bulan yang lalu. Sejak seminggu yang lalu klien merasa
sesak napas, lemah, dan tidak ada napsu makan karena adanya
luka di nasofaring. Oleh karena itu keluarga membawah klien ke
rumah sakit Sulamun untuk mendapat perawatan. Namun pada
tanggal 14 Oktober Pihak Rs Sulamun merujuk klien ke RS.
Hasan Sadikin untuk mendapat perawatan selanjutnya.

4. Riwayat penyakit keluarga


Klien mengatakan didalma keluarganya tidak ada yang
menderita sama seperti yang dialaminya.

C. Pola aktifitas sehari-hari

No Jenis Aktifitas Sebelum sakit Selama sakit


1 Pola makan dan minuman
Makanan
Jenis makanan Bubur encer
Nasi
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jumlah makanan 1 piring 1 porsi tidak
Bentuk makanan Lembek dihabiskan
cair
Makanan Tidak ada
Tidak ada
pantangan Tidak ada Gangguan nutrisi
Gangguan/keluhan
Minum
Jenis minuman Air putih Air putih
Frekuensi 5-6x sehari 5-6x sehari
Jumlah minuman 1200 ml 1200 ml
Gangguan/keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Pola eliminasi
BAB
Frekuensi 1x sehari 1-2x sehari
Jumlah Bervariasi Bervariasi
Konsistensi dan Lembek Lembek
Aromatik Aromatik
warna
Tidak ada Tidak ada
Bau
Gangguan/keluhan 2-4x sehari 2-3 x Sehari
BAK 500 ml -
Frekuensi Cair jernih Cair seperti warna
Jumlah Aroma khas teh
Konsistensi dan Tidak ada Aroma khas
warna Tidak ada
Bau
Gangguan/keluhan

3 Pola istirahat /tidur


1/2
Siang : (waktu, 1 jam - 2 jam. 2 Jam
lama,
kualitas/gangguan
6-7 jam 6-7 jam
istirahat & tidur)
Malam : (waktu,
lama,
kualitas/gangguan
istirahat & tidur)

4 Personal hygiene
Mandi 2x sehari 1x sehari(seka)
Cuci rambut 3x seminggu
Gosok gigi 1xsehari 1xsehari
2x sehari 1x sehari
Ganti pakian
Jika panjang -
Gunting kuku
Tidak ada Gangguan
Gangguan/masalah
personal hygiene
5 Pola aktifitas/latihan fisik
Mobilisasi/jenis Berjalan dan bekerja Klien hanya
aktifitas berbaring

3-5jam -
Waktu/lama/frekuen Tidak ada Gangguan
si mobilitas fisik
Gangguan/masalah
6 Kebiasaan lain
Merokok Tidak Tidak

Alkohol Tidak Tidak

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran :
Kealitatif : Compos Mentis
Kuantitatif : GCS (E : 4,V : 5, M : 6)
b. Tanda-Tanda Vital : TD:120/80mmHg, N:80x/mnt,RR:26x/mnt,S:
37 0c
2. Data Fisik
Pemeriksaan Fisik Per Sistem
a. Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris, pernapasan cuping hidung, terpasang
O2 nasal kanul 2 liter,RR 26x/menit, bentuk dada simetris,
pengembangan paru tidak maksimal, bunyi napas ronkii,
b. Sistem Cardiovaskuler
Kongjungtiva anemis, tidak ada pembesaran pada vena
jugularis, tekanan darah 120/80 mmHg , frekwensi nadi radialis
80x/menit, tidak ada bunyi jantung tambahan seperti mur-mur
dan galop, CRT < 2 detik.
c. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada tremor
pada ekstremitas.
d. Sistem Integumen
Turgor kulit jelek, pucat
e. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas : Bentuknya simetris, tidak ada luka pada
ekstremitas atas, adanya nyeri di persendian,refleks
bisep/trisep positif.
Ekstremitas bawah : Bentuknya simetris, tidak terdapat atropi
otot, tidak ada luka pada ekstremitas bawah,tidak tampak
deformitas, refleks patela/achiles positif, refleks babinsky
negatif.
f. Sistem Perkemihan
Tidak terdapat distensi kandung kemih ataupun nyeri tekan,
tidak ada keluhan nyeri ataupun perasaan sakit pada waktu
BAK, klien terpasang kateter.
g. Sistem Pencernaan
Mukosa bibir kering, ada lesi pada daerah mulut, klien
mengalami kesulitan menelan, kebersihan mulut kurang
bentuk abdomen simetris, tidak ada distensi abdomen. Bising
usus 10x/mnt.
h. Sistem Genitalia
Klien tidak mau dilakukan pemeriksaan.
E. Data psiko-sosial-spiritual
1. Data psikologis
a) Klien menganggap bahwa penyakit yang di alaminya bukan
merupakan penyakit kutukan tapi memang sudah di takdirkan
b) Klien berharap dengan pelayanan yang ia dapatkan saat ini
membawa dampak kesembuhan terhadap penyakit yang
dialaminya.
2. Data Sosial
Klien menjalin hubungan yang baik dengan teman, petugas
kesehatan dan keluarganya.
3. Data spiritual
Klien merasa sangat dicintai oleh orang-orang yang ada
disekitarnya karena mendapatkan pelayanan kasih dalam bentuk
dukungan doa

F. THERAPY

N NamaObat Dosis
o
1. Forasemid 1x40 mg/ IV
2. Catopril
3x6,25/ PO
3. Colos
4. Bienat 3x500 mg/ PO
5. Ceftiaxon
3x 500 mg / PO
6. Cefotaxin
7. Asam Folat 2x1 mg / IV
8. Pulse dose Mp
7,50 mg /IV
9. NAT
1x 5 mg / PO
500 mg/ 3 hari
3x200mg / PO

G. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

1. Hematologi
Hemoglobin 5,6 P: 12-15 g/dl
Hematokrit
15 P: 35-47 %
Eritrosit
Leukosit 1.43 L: 3.6-5 Juta/uL
Trombosit 4,100 4400-11300 /mm3
Index eritrosit 194,000 150000-450000 /mm3
MCV
MCH 103.5 80-100 fL
MCHC 39,2 26-34 pg
Hitung jenis
37,8 32-36 %
leukosit
Basofil
Esinofil 0 0-1 %
Batang 0 1-6 %
Segmen 2 3-5 %
Limfosit
60 40-70 %
Monosit
24 30-45 %
8 2-10 %

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Nutrisi kurang dari


- Klien mengatakan tidak ada kebutuhan tubuh
napsu makan
- Klien mengatakan setiap
kali makan terasa sakit di
tenggorokan
DO:
- Klien tampak tidak
menghabiskan porsi yang
disediakan
- Klien tampak lemah
- Klien tampak kurus
2 Intoleransi aktifitas
DS:
- Klien mengatakan muda
lelah
- Klien mengatakan selalu di
bantu dalam memenuhi
kebutuhan
DO:
- Klien tampak hanya
berbaring
- Klien tampak di bantu
dalam memenuhi
kebutuhannya
- Klien tampak lemah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan
nutrisi yang tidak adekuat.
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan

IMPLEMENTASI

No Tanggal Implementasi dan Evaluasi Tanda


Dx respon tangan
1. Senin, Kesya Bani
17-10-2016 1. Observasi S: Klien
tanda-tanda mengatakan
vital dan masih merasa
timbang berat mual dan
badan muntah
TD: O:
110/80mmHg - Klien tidak
N : 80x/menit
menghabis
S : 37 0c
RR: 20x/menit kan porsi
2. Memberi yang
makanan dalam disediakan
jumlah kecil - Tanda-
dan sering. tanda vital:
3. Menganjurkan TD:
keluarga 110/70mm
memberi Hg
makanan N :
selingan
80x/mnt
diantara waktu
makan. S : 37 0c
4. Berkolaborasi RR: 20x/mnt
dengan ahli A: Masalah
gizidalam gangguan
pemberian nutrisi kurang
bubur lunak dari kebutuhan
tubuh belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan

2. Senin, Keysa Bani


17-10-2016 1. Mengkaji S: Klien
mobilitas yang mengatakan
ada observasi muda lelah
peningkatan O:
kerusakan yang - Klien
ada. Kaji secara tampak
teratur fungsi dibantu
motorik. dalam
2. Membantu klien beraktifitas
melakukan - Tidak
latihan ROM, tampak
perawatan diri berbaring
sesuai toleransi di tempat
. tidur
3. Menganjurkan
mandi hangat
dan masase
otot. A: Masalah
4. Menganjurkan gangguan
keluarga untuk mobilitas fisik
ganti pakaian belum teratasi
dengan bahan P: Intervensi
linen dan dilanjutkan
pertahankan
tempat tidur
dalam keadaan
kering