Evaluasi dan Pengobatan dari Neonatal Hiperbilirubinemia

Meskipun penyakit kuning neonatal umum, ensefalopati akut bilirubin dan kernikterus (yaitu, bilirubin ensefalopati
kronik) jarang terjadi. Screening universal untuk hiperbilirubinemia neonatal adalah kontroversial. The American
Academy of Pediatrics merekomendasikan screening universal dengan kadar bilirubin atau screening ditargetkan
berdasarkan faktor risiko. Namun, AS Preventive Services Task Force dan American Academy of Family Physicians
menemukan cukup bukti bahwa skrining meningkatkan hasil.Sscreening universal juga dapat meningkatkan tingkat
fototerapi, kadang-kadang tidak tepat. Kehamilan usia muda dan menyusui eksklusif adalah faktor risiko terkuat
untuk pengembangan hiperbilirubinemia. Bayi yang muncul kuning harus dievaluasi dengan skor risiko atau dengan
pengukuran total serum atau bilirubin transkutan. Fototerapi adalah pengobatan yang efektif untuk
hiperbilirubinemia, namun jumlah yang diperlukan untuk mengobati bervariasi tergantung pada jenis kelamin, usia
kehamilan, dan waktu sejak pengiriman. Jika diindikasikan, fototerapi harus dimulai berdasarkan usia dan faktor
risiko kehamilan. Transfusi tukar menyebabkan komplikasi di sekitar 5% dari bayi yang diobati dan memiliki
tingkat kematian tiga atau empat per 1.000 bayi. Bayi yang menyusui secara eksklusif-terutama mereka yang
mengkonsumsi kurang kalori-berada pada peningkatan risiko hiperbilirubinemia. Namun, mengganggu menyusui
untuk pengobatan penyakit kuning meningkatkan risiko penghentian awal menyusui. Dorongan dari para profesional
perawatan kesehatan adalah penting untuk mempromosikan pemberian ASI dalam situasi ini.

Ikterus neonatorum mempengaruhi hingga 84% dari newborns dan merupakan penyebab
paling umum dirawat kembali di rumah sakit pada periode neonatal. Hiperbilirubinemia berat
(serum total bilirubin [TSB] lebih dari 20 mg per dL [342,1 umol per L]) terjadi dalam waktu
kurang dari 2% dari bayi cukup bulan dan dapat menyebabkan kernikterus (yaitu, bilirubin
ensefalopati kronis) dan keterlambatan perkembangan saraf permanen. Oleh karena itu, penting
untuk secara sistematis mengevaluasi semua bayi untuk hiperbilirubinemia.
Akut bilirubin encephalopathy berkembang di satu dari 10.000 bayi dan bermanifestasi
klinik dengan hypertonia, melengkung, retrocollis, opistotonus, demam, dan menangis dengan
nada tinggi. Data pada perkembangan ensefalopati bilirubin akut kernikterus terbatas, tapi satu
studi menemukan bahwa 95% bayi dengan ensefalopati bilirubin akut memiliki resolusi gejala
penuh, dan 5% memiliki bukti kernikterus pada saat keluar. Kernikterus berkembang dalam satu
di 100.000 bayi dan bermanifestasi sebagai athetoid cerebral palsy, disfungsi pendengaran,
displasia gigi, kelumpuhan tatapan ke atas, dan cacat intelektual variabel.
Faktor risiko untuk pengembangan hiperbilirubinemia berat termasuk sefalhematoma
atau memar yang signifikan, usia kehamilan dini, pemberian ASI eksklusif (terutama menyusui
tidak berhasil dan / atau penurunan berat badan dari 8% sampai 10%), isoimmune atau anemia
hemolitik lainnya, dan saudara dengan riwayat neonatal jaundice. Selain hiperbilirubinemia, usia
kehamilan sebelumnya, hemolisis, sepsis, dan berat lahir rendah berhubungan dengan
perkembangan bilirubin encephalopathy. Satu studi menemukan bahwa kurang dari 5% dari bayi
cukup bulan yang sehat dengan tingkat TSB yang lebih besar dari 30 mg per dL (513,1 umol per
L) berkembang menjadi akut bilirubin encephalopathy atau kernicterus.

Apakah Rekomendasi Skrining untuk Hiperbilirubinemia?

The American Academy of Pediatrics merekomendasikan skrining universal dengan TSB
atau tingkat bilirubin transkutan (TcB), atau skrining ditargetkan berdasarkan faktor risiko.
Screening universal TSB / TcB akurat dapat mengidentifikasi bayi yang tingkat TSB
kemungkinan akan melebihi persentil ke-95 untuk umur. Beberapa studi telah menemukan
bahwa penggunaan
skor risiko seakurat screening universal untuk memprediksi hyperbilirubinemia. Kombinasi
screening universal dan faktor risiko scoring tampaknya menjadi metode yang paling
efektif untuk mengidentifikasi bayi berisiko hiperbilirubinemia. Skor risiko sampel tercantum
pada Tabel 1.
 Meskipun skrining dapat mengidentifikasi bayi yang TSB tingkat kemungkinan akan
melebihi persentil ke-95, AS Preventive Layanan Satuan Tugas dan American Academy
Dokter Keluarga menemukan bukti yang cukup bahwa skrining untuk hiperbilirubinemia
dikaitkan dengan peningkatan outcomes. Screening klinis akan mengidentifikasi bayi
sebelumnya yang membutuhkan fototerapi, tapi ada bukti bahwa fototerapi atau transfusi tukar
mengurangi risiko bilirubin encephalopathy. Screening universal meningkatkan tarif fototerapi,
mungkin tidak tepat. Sebuah studi retrospektif besar bayi di rumah sakit yang digunakan TSB
yang universal / screening TcB menemukan bahwa tingkat mereka fototerapi lebih dari dua kali
orang-orang dari rumah sakit tanpa screening universal (9,1% vs 4,2%; P <0,001), dan hanya
56% dari bayi yang menerima fototerapi memiliki tingkat TSB direkomendasikan untuk
phototherapy.
Namun, skrining menurunkan tingkat pendaftaran kembali untuk hyperbilirubinemia.
Biaya TSB yang universal / screening TcB untuk mencegah satu kasus kernikterus diperkirakan
$ 5.700.000 untuk $ 9,1 million.15

Bagaimana Bayi dengan Penyakit kuning Harus Dievaluasi?

 Inspeksi visual bukanlah metode yang akurat untuk menentukan tingkat bilirubin dan
sering meleset untuk hyperbilirubinemia berat. Semua bayi yang muncul penyakit kuning harus
dievaluasi dengan skor risiko atau pengukuran TSB / TcB. Tingkat bilirubin harus ditafsirkan
menurut untuk usia bayi dalam jam (Gambar 1 dan Gambar 2). Pengujian lebih lanjut dapat
diindikasikan tergantung pada risiko bayi. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa TcB
memiliki korelasi linear dengan TSB di tingkat bawah, tapi kurang begitu di levels lebih tinggi.
 The American Academy of Pediatrics merekomendasikan berikut tes laboratorium untuk
semua bayi dengan ikterus yang membutuhkan fototerapi: golongan darah neonatal,
titer antibodi langsung atau tes Coombs, hitung darah lengkap dan smear, dan / tingkat bilirubin
terkonjugasi langsung. Namun, tinjauan retrospektif dari 282 bayi yang memiliki fototerapi dan
hasil pemeriksaan laboratorium lengkap menemukan bahwa 88,3% memiliki hasil tes yang
normal
Dari mereka dengan hasil abnormal, 45% mulai fototerapi kurang dari 48 jam setelah
melahirkan. Mereka juga memiliki peningkatan kadar TSB setelah inisiasi fototerapi, sedangkan
semua
bayi dengan hasil yang normal memiliki tepat menurunkan kadar TSB sekali fototerapi
sudah dimulai. Data ini menunjukkan bahwa tambahan tes mungkin diperlukan hanya jika
penyakit kuning terjadi pada 48 jam pertama kehidupan pada bayi yang memenuhi persyaratan
untuk fototerapi, atau jika bayi tidak menanggapi dengan tepat untuk fototerapi.

Bagaimana Pengobatan Efektif untuk Hiperbilirubinemia, dan Apakah Ada Efek

samping?
PHOTOTHERAPY
Penyerapan cahaya melalui kulit merubah bilirubin tak terkonjugasi ke photoproducts
bilirubin yang diekskresikan dalam tinja dan air seni. The American Academy of Pediatrics telah
menerbitkan pedoman untuk memulai fototerapi (Gambar 3). Bayi yang dikirim pada usia
kehamilan muda atau yang jika sakit memiliki ambang yang lebih rendah untuk inisiasi
fototerapi. Tingkat penurunan dari tingkat TSB setelah memulai fototerapi adalah variabel, tetapi
penurunan 6% sampai 20% adalah expected. Pada bayi jangka tanpa hemolisis, fototerapi dapat
berlanjut sampai tingkat TSB mencapai 13 sampai 14 mg per dL (222,4 untuk 239,5 umol per L).
Bayi tidak perlu disimpan di rumah sakit untuk memeriksa rebound hiperbilirubinemia, yang
jarang.
 Meskipun tidak ada standar protokol untuk fototerapi, prinsip-prinsip termasuk yang
sesuai panjang gelombang cahaya dan radiasi, dan maksimalisasi luas permukaan tubuh yang
terbuka.
Biru untuk lampu hijau dengan panjang gelombang 460 untuk 490 nm adalah yang paling efektif
dalam mengkonversi bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini dianggap fototerapi intensif. Bayi harus
telanjang kecuali untuk popok mereka untuk memaksimalkan luas permukaan tubuh terkena
cahaya. Jenis lampu fototerapi termasuk konvensional (Halogen atau neon), light-emitting diode
(LED), dan serat optik. LED dan konvensional lampu sama-sama efektif, dengan tidak ada
perbedaan dalam durasi fototerapi, tingkat penurunan dari tingkat TSB, atau kegagalan
pengobatan. Standard lampu serat optik (digunakan di biliblankets rumah) tidak seefektif
konvensional lampu kecuali di prematur infants. Namun, serat ganda lampu optik adalah sebagai
efektif sebagai lampu konvensional tunggal pada bayi cukup bulan. Tidak ada penelitian telah
membandingkan fototerapi di rumah dengan fototerapi rumah sakit.
Studi yang lebih tua ditemukan fototerapi bahwa hasil dalam pengurangan risiko absolut
dari 10% sampai 17% untuk mencegah tingkat yang lebih besar TSB dari 20 mg per dL (jumlah
yang diperlukan untuk mengobati = 5 sampai 10) dan 84% efektif dalam mencegah pertukaran
transfusion. Bukti lebih baru menunjukkan bahwa jumlah yang diperlukan untuk mengobati
bervariasi dan tergantung pada usia kehamilan, jenis kelamin, dan umur dalam jam. Misalnya, 14
neonatus perlu diobati dengan fototerapi untuk mencegah satu transfusi tukar
di anak laki-laki yang lebih muda dari 24 jam yang disampaikan pada usia kehamilan 35 minggu,
tetapi 2176 perlu diobati untuk mencegah satu cewek lebih tua dari 72 jam yang disampaikan
pada kehamilan 40 minggu.
Fototerapi memiliki efek samping jangka pendek dan jangka panjang (Tabel 2). Hal ini
membutuhkan pemisahan fisik ibu dan bayi, darah menarik, dan dalam beberapa kasus,
berkepanjangan rawat inap. Ini dapat secara emosional menyedihkan untuk orang tua. Studi telah
menemukan bahwa orang tua dari bayi dengan penyakit kuning yang signifikan melaporkan
kesulitan pemisahan lebih dan lebih mungkin untuk membawa anak-anak mereka di untuk
Kunjungan sakit dari orang tua dari bayi dengan sejenis kesehatan status. Sebuah studi kohort
besar menemukan bahwa ada tingkat yang lebih tinggi dari kunjungan untuk subspecialists dan
kunjungan penyakit primer peduli dokter selama 60 hari pertama kehidupan pada anak-anak
yang telah menerima fototerapi (Risiko relatif = 1,07; 95% confidence interval, 1,05-1,10).
EXCHANGE TRANSFUSI
Meskipun fototerapi efektif dalam pengobatan hiperbilirubinemia, pertukaran Transfusi
kadang-kadang ditunjukkan. sebuah nomogram untuk transfusi tukar berdasarkan pada tingkat
TSB adalah available. transfusi Efek harus dilakukan pada bayi dengan tingkat TSB di kisaran
ditunjukkan oleh nomogram, dengan tingkat TSB dari 25 mg per dL (427,6 umol per L) atau
lebih besar, dan dengan penyakit kuning dan tanda-tanda akut bilirubin encephalopathy.
Kematian dalam waktu enam jam transfusi tukar pada bayi cukup bulan tanpa hemolisis adalah
tiga atau empat per 1.000 infants. Sekitar 5% bayi yang menjalani transfusi tukar memiliki
darah-terkait atau komplikasi kardiorespirasi, gangguan metabolik, atau komplikasi.

Apakah Menyusui Harus Diubah untuk Bayi yang Jaundice?

Bayi yang disusui tiga kali lebih mungkin untuk memiliki tingkat TSB lebih dari 12 mg
per dL (205,3 umol per L) dan enam kali lebih mungkin untuk memiliki tingkat yang lebih besar
dari 15 mg per dL (256,6 umol per L). Mekanisme yang tepat untuk penyakit kuning yang terkait
menyusui tidak diketahui, tetapi mungkin melibatkan penurunan asupan kalori, penghambatan
ekskresi bilirubin oleh hati, dan peningkatan bilirubin usus resorpsi. Satu studi membandingkan
neonatus yang diberikan ASI eksklusif dengan mereka yang menerima suplemen rumus jika
mereka memiliki berat badan yang signifikan, dan lain-lain yang rumus fed. Hasil penelitian
menunjukkan kalori yang kekurangan-belum tentu menyusui-meningkat risiko
hiperbilirubinemia. Meningkatkan frekuensi menyusui mengurangi kemungkinan signifikan
hyperbilirubinemia. Tanda-tanda asupan yang memadai dalam ASI bayi termasuk 4-6 popok
secara menyeluruh basah per hari, 3-4 kali per hari pada hari keempat kehidupan, dan transisi ke
kumuh, bangku mustard berwarna dengan hari ketiga atau keempat kehidupan.
Wanita menyusui yang bayinya memiliki penyakit kuning adalah pada peningkatan risiko
penghentian awal menyusui. Sebuah Studi dari 209 bayi menemukan bahwa dua kali lebih
banyak ibu bayi dengan penyakit kuning berhenti menyusui pada satu bulan dibandingkan
dengan mereka yang bayinya tidak memiliki jaundice (jumlah yang dibutuhkan untuk menyakiti
= 4). Bayi yang
menyusui disela untuk pengobatan penyakit kuning yang lebih mungkin untuk tidak menyusui
pada usia satu bulan (Jumlah yang diperlukan untuk menyakiti = 4). Studi lain menemukan
bahwa interaksi ibu dengan profesional perawatan kesehatan (Misalnya, perintah menyusui,
dorongan) adalah prediktor terkuat menyusui kelanjutan untuk bayi dengan jaundice.
The American Academy of Pediatrics merekomendasikan mempromosikan ASI untuk
bayi dengan penyakit kuning, menilai untuk kecukupan ASI, dan meningkatkan frekuensi untuk
delapan sampai 12 kali per hari. Suplementasi dengan rumus dapat dipertimbangkan jika bayi
asupan yang tidak memadai, penurunan berat badan yang berlebihan, bayi muncul dehidrasi, atau
penyakit kuning parah. pengobatan dgn cahaya harus terganggu untuk menyusui kecuali
kadar bilirubin bayi mendekati orang-orang yang membutuhkan transfusi tukar.

Apakah Ada Jangka Panjang perkembangan saraf Gejala sisa dari Hiperbilirubinemia?
Sebuah studi kasus-kontrol calon dari 146 istilah dan nearterm bayi dengan tingkat TSB
lebih besar dari 25 mg per dL tidak menemukan perbedaan dalam skor kognitif, yang abnormal
Hasil pada pemeriksaan neurologis, atau diagnosis neurologis pada dua tahun umur. Namun,
anak-anak yang memiliki titer antibodi langsung positif memiliki skor kognitif yang lebih rendah
(Rata-rata penurunan skor IQ = 7).
Sebuah penelitian kohort prospektif besar anak-anak disampaikan pada usia kehamilan 35
minggu atau lambat dibandingkan orang-orang dengan tingkat TSB lebih besar dari 13,5 mg
per dL (230,9 umol per L) dengan mereka yang memiliki kadar kurang dari 13,5 mg per dL.
Pada dua tahun follow-up, ada tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat cerebral palsy,
tuli, keterlambatan perkembangan, atau kelainan visual. Itu kohort dengan tingkat TSB lebih
besar dari 19 mg per dL (325,0 umol per L) memiliki peningkatan risiko gangguan perhatian
defisit (Risiko relatif = 1,9; 95% confidence interval, 1.1 untuk 3.3). Empat studi berkualitas
tinggi dengan tindak lanjut dari 6,5 ke 17 tahun menunjukkan tidak ada hubungan antara
hiperbilirubinemia
dan scores. IQ yang lebih rendah