BAB I

ILUSTRASI KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. D
No Rekam Medis : 036225
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 49 tahun
Alamat : Belo Laut, Muntok
Kebangsaan : Indonesia
Tanggal pemeriksaan : 9 Mei 2017
Ruangan : Poliklinik Umum Puskesmas Muntok

1.2 Anamnesis (Alloanamnesis)

1.2.1 Keluhan Utama
Kedua tangan kaki sering kesemutan

1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kedua tangan dan kaki sering
kesemutan, yang muncul sejak lama, muncul hilang timbul terutama
dirasakan pada malam hari. Selain itu, pasien juga mengeluhkan rasa nyeri
di kaki, dominan dirasakan di sisi kanan di bagian betis, yang muncul
setelah pasien seharian bekerja mengurus rumah tangga dan mengurus 3
orang cucunya, dan membaik seiring dengan istirahat. Nyeri ini juga
diakui pernah muncul 1 kali di tengah malam sampai pasien terbangun
dari tidur. Keluhan ini disertai juga perasaan tebal pada tangan dan
kakinya. Diakui pasien kadang ia merasakan sensasi seperti memakai kaus
kaki yang lebih dominan dirasakan di kaki sebelah kanan. Pasien juga
mengeluhkan kadang muncul rasa lemas dan mengganggu aktivitasnya.

1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat diabetes (+) terdiagnosis 7 tahun yang lalu tidak terkontrol
obat, riwayat tekanan darah tinggi (-), riwayat asma (-), riwayat alergi (-),
riwayat stroke (-), riwayat kolesterol (-), riwayat penyakit jantung (-),
riwayat penyakit paru (-), riwayat jatuh (-), traum pada kaki (-).

1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada riwayat keluhan serupa pada keluarga.

1.2.5 Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, dan Lingkungan Keluarga

Pasien bekerja mengurus pekerjaan rumah tangga, sehari hari ia
menyapu, mengepel, memasak, mencuci pakaian dan sebagainya. Selain
itu ia juga berperan sebagai pengasuh 3 orang cucunya yang dititipkan
kepadanya disaat anak anaknya bekerja. Ia mengasuh sambil melakukan
tugas tugas rumah tangga lainnya. Pasien berasal dari keluarga
sederhana. Di rumah dan lingkungan sekitar tempat tinggal pasien tidak
ada yang mengalami keluhan serupa seperti pasien.

1.2.6 Riwayat Pengobatan

Pasien rutin berobat ke poliklinik umum Puskesmas Muntok jika
mengalami keluhan.

1.3 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran Compos Mentis

Appearance Baik

BP 120/80 mm/Hg
HR 80x/ menit regular, isi cukup
RR 16x/ menit, cepat dan dangkal
Suhu 36,8 C
Kepala Normosefal, tidak ada deformitas, rambut hitam terdistribusi merata
dan tidak mudah dicabut
Mata CA -/-, SI -/-, pupil isokor, 3 mm, refleks cahaya +/+
Hidung Tidak terdapat sekret, septum tidak terdeviasi
Mulut Mukosa basah, oral trush (-)
Telinga Sekret (-), cairan (-)
Leher Tidak teraba pembesaran KGB, tidak ada massa dan trakea tidak
terdeviasi
Paru-Paru Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis, retraksi
suprasternal dan interkostal (-), sonor +/+, vesikular +/+, ronkhi -/-,
wheezing -/-
Jantung Bunyi jantung I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Abdomen datar, timpani, nyeri tekan tidak ada, bising usus (+)
Hati dan limpa tidak teraba, nyeri tekan (-)
Genital Tidak ada kelainan
Anus Tidak ada kelainan
Extremitas Akral teraba agak dingin, CRT <2 detik, pitting edema -/-, nyeri
tekan pergelangan tangan (+), Tinnel test (+), Phalen test (+)
Kulit Sawo matang

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Cek GDS hasilnya 284 mg/dL

1.5 Daftar Masalah

1. Diabetes Melitus tipe 2
2. Neuropati Perifer dd. Periferal Arterial Disease

1.6 Rencana Tatalaksana

1. Metformin 3x500 mg
2. Paracetamol 3x500 mg p.r.n nyeri
3. B.Complex 1x1 tablet
1.7 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam