Padro (POP)
Assistncia de Enfermagem
Ttulo Verso: 01 Prxima
reviso:
Cuidados com a 2017
Integridade Cutnea
Elaborado por: Djeimis Willian Kremer, Jaany A. Borges Data da criao: 04/08/2014
Prudente, Roselene Marques e Milene R Flores
Revisado por: Membros permanentes do NEPEN Data da reviso: 29/06/2016
um meio teraputico que consiste na limpeza e aplicao de uma cobertura estril em uma
ferida, quando necessrio, com a finalidade de promover a rpida cicatrizao e prevenir a
contaminao ou infeco.
2. FINALIDADES
Limpar a ferida;
Promover a cicatrizao, eliminando fatores que possam retard-la;
Tratar e prevenir infeces;
Prevenir contaminao exgena;
Remover corpos estranhos;
Proteger a ferida contra traumas mecnicos;
Promover hemostasia;
Fazer desbridamento mecnico e remover tecidos necrticos;
Reduzir edemas;
Drenar e/ou absorver secrees e exsudatos inflamatrios;
Diminuir odor;
Manter a umidade da ferida;
Fornecer isolamento trmico;
Dar conforto psicolgico ao paciente;
Diminuir a intensidade da dor;
Limitar a movimentao em torno da ferida.
3. MATERIAIS NECESSRIOS
4. REVISO TERICA
Quando ocorre a descontinuidade do tecido epitelial, das mucosas ou de rgos, as funes bsicas
de proteo da pele so comprometidas. A ferida resultante dessa descontinuidade pode ser
causada por fatores extrnsecos, como inciso cirrgica, trauma, e por fatores intrnsecos, como as
produzidas por infeco.
A sistematizao do tratamento de feridas ocorre por meio de aes simples que visam remover as
barreiras que impedem a cicatrizao. Essas barreiras so expressas na palavra TIME, onde cada
letra significa uma barreira a ser removida da leso.
As letras da sigla TIME referem-se s palavras inglesas tissue (tecido no vivel), infection
(infeco/inflamao), moisture (manuteno do meio mido) e edge (epitelizao das bordas da
leso). So quatro componentes da cicatrizao da ferida importantes na preparao do leito e na
orientao das decises teraputicas dos profissionais.
Para atingir um bom resultado em termos de cicatrizao, preciso observar esses quatro
princpios, sendo necessrio que cada um deles apresente um status adequado para que seja
possvel a progresso do processo cicatricial.
T (Tecido invivel) - Para o preparo da ferida, necessrio avaliar as condies do tecido. Se ele
estiver invivel, necrtico ou deficiente, recomendvel realizar o desbridamento, que pode ser
instrumental, autoltico, enzimtico, mecnico ou biolgico. O desbridamento tem a finalidade de
remover o tecido desvitalizado, restaurar a base da ferida e da matriz extracelular e obter tecido
vivel no leito da ferida.
I (Infeco ou inflamao) - Trata-se aqui do tecido com alta contagem bacteriana ou inflamao
prolongada, com nmero elevado de citocinas inflamatrias. Atividade das proteases e baixa
atividade dos fatores de crescimento so prejudiciais para a cicatrizao. Nessa situao
necessrio realizar a limpeza da ferida e avaliar as condies tpicas sistmicas e o uso de anti-
inflamatrios e antimicrobianos.
Nesse caso, deve-se avaliar todo o processo, observando as causas e optando por uma das terapias
corretivas, que poder ser desbridamento do tecido morto, enxerto de pele no local, uso de agentes
biolgicos e terapias adjuntas.
Com o uso das terapias adequadas, ocorre a migrao de queratincitos e resposta das clulas, com
restaurao apropriada do perfil de proteases, cujo resultado o avano da margem da ferida.
No tratamento das feridas, alm dos fatores locais, existem fatores sistmicos que podem afetar o
processo de recuperao da pele e dos tecidos, como a idade, a imobilidade, o estado nutricional,
as doenas associadas e o uso de medicamentos contnuos, principalmente drogas
imunossupressoras. Entre os fatores locais que afetam o processo, destacam-se a localizao
anatmica da ferida e a presena de infeco e de tecido desvitalizado.
O Tipo de curativo a ser realizado varia de acordo com a natureza, a localizao e o tamanho da
ferida. Em alguns casos necessria uma compresso, em outros lavagem exaustiva com soluo
fisiolgica e outros exigem imobilizao com ataduras. Nos curativos em orifcios de drenagem de
fstulas entricas a proteo da pele s em torno da leso o objetivo principal.
Curativo oclusivo: no permite a entrada de ar ou fludos, atua como barreira mecnica, impede a
perda de fludos, promove isolamento trmico, veda a ferida, a fim de impedir enfisema, e
formao de crosta.
Curativo compressivo: Utilizado para reduzir o fluxo sanguneo, promover a estase e ajudar na
aproximao das extremidades da leso.
4.5 Desbridamento
4.6.1 Hidrogel
Composio: gua 77,7% + propilenoglicol 20% + carboximetilcelulose 2,3%.
Ao:
Mantm o meio mido;
Promove desbridamento autoltico;
Estimula a cicatrizao.
Indicao: Remoo de crostas e tecidos desvitalizados de feridas abertas.
Contraindicao:
Pele ntegra;
Ferida operatria fechada;
Feridas muito exsudativas.
Frequncia da troca: Uma vez por dia.
4.6.5 Papana
Composio: Complexo de enzimas proteolticas retiradas do ltex do mamo papaia (Carica
papaia).
Ao:
Provoca dissociao das molculas de protena, resultando em desbridamento qumico;
bactericida e bacteriosttico;
Estimula a fora tnsil das cicatrizes;
Acelera o processo de cicatrizao.
Indicao:
Tratamento de feridas abertas;
Desbridamento de tecidos desvitalizados.
Contraindicao
Pele ntegra;
Ferida operatria fechada;
Na presena de tecido de granulao;
Contato com metais, devido ao poder de oxidao.
Frequncia de troca:
Uma vez ao dia;
A cobertura secundria, conforme saturao.
4.6.13 Membracel
Composio: membrana de celulose bacteriana porosa.
Ao: Membrana porosa capaz de substituir temporariamente a pele humana, promovendo a rpida
regenerao.
Indicao: Tratamentos preventivos e curativos de leses resultantes da perda do epitlio,
especialmente as com grande potencial de infeco, que sejam caracterizadas como ferimento
superficial ou profundo, com exsudao abundante ou escassa.
Contra-indicao:
Indivduos com reaes alrgicas a algum componente do produto;
Feridas infectadas.
Frequncia de troca: Ir depender da condio da ferida e do volume de exsudao. Inicialmente
normal que a necessidade de troca se d a cada 5 dias. Com o passar do tempo este intervalo
aumentar naturalmente, em decorrncia da reduo do volume de exsudato secretado pela leso.
A membrana porosa poder ser mantida at 12 dias, caso no ocorra seu
desprendimento/rompimento, sinais de infeco sob a mesma, dor aguda, odor ftido ou mau
cheiro.
5. ETAPAS DO PROCEDIMENTO
- Lavar as mos antes e aps cada curativo, mesmo que seja em um mesmo paciente;
- Verificar data de esterilizao nos pacotes utilizados para o curativo;
- Expor a ferida e o material o mnimo de tempo possvel;
- Utilizar sempre material esterilizado;
- Se as gazes estiverem aderidas na ferida, umedec-las antes de retir-las;
- No falar e no tossir sobre a ferida e ao manusear material estril;
- Considerar contaminado qualquer material que toque sobre locais no esterilizados;
- Usar luvas de procedimentos em todos os curativos, fazendo-os com pinas (tcnica assptica);
- Utilizar luvas estreis em curativos de cavidades ou quando houver necessidade de contato direto
com a ferida ou com o material que ir entrar em contato com a ferida;
- Se houver mais de uma ferida, iniciar pela menos contaminada;
- Nunca abrir e trocar curativo de ferida limpa ao mesmo tempo em que troca de ferida
contaminada;
- Quando uma mesma pessoa for trocar vrios curativos no mesmo paciente, deve iniciar pelos de
inciso limpa e fechada, seguindo-se de ferida aberta no infectada, drenos e por ltimo as
colostomias e fstulas em geral;
- Ao embeber a gaze com solues manter a ponta da pina voltada para baixo;
- Ao aplicar ataduras, faz-lo no sentido da circulao venosa, com o membro apoiado, tendo o
cuidado de no apertar em demasia;
- Os curativos devem ser realizados no leito com toda tcnica assptica;
- Nunca colocar o material sobre a cama do paciente e sim sobre a mesa auxiliar, ou carrinho de
curativo. O mesmo deve sofrer desinfeco aps cada uso;
- Todo curativo deve ser realizado com a seguinte paramentao: luva, mscara e culos. Em caso
de curativos de grande porte e curativos infectados (escaras infectadas com reas extensas, leses
em membros inferiores, e ferida cirrgica infectada) usar tambm o avental como paramentao;
- Quando o curativo for oclusivo deve-se anotar no esparadrapo a data, a hora e o nome de quem
realizou o curativo.
- Em portadores de ostomias e fstulas utilizar placa protetora e TCM na proteo da pele nas reas
adjacentes ferida;
- No comprimir demasiadamente com ataduras e esparadrapos o local da ferida para garantir boa
circulao;
- Trocar os curativos midos quantas vezes forem necessrias, o mesmo procedimento deve ser
adotado para a roupa de cama, com secreo do curativo;
- Quando o curativo da ferida for removido, a ferida deve ser inspecionada quanto a sinais
flogsticos. Se houver presena de sinais de infeco (calor, rubor, hiperemia, secreo) comunicar
o enfermeiro e/ou CCIH e anotar no pronturio, caso necessrio - colher material para cultura
conforme tcnica;
- O curativo deve ser feito aps o banho do paciente, fora do horrio das refeies;
- O curativo no deve ser realizado em horrio de limpeza do ambiente, o ideal aps a limpeza;
- Em feridas em fase de granulao realizar a limpeza do interior da ferida com soro fisiolgico em
jatos, no esfregar o leito da ferida para no lesar o tecido em formao;
- Os drenos devem ser de tamanho que permitam a permanncia na posio vertical, livre de
dobras e curva;
- Mobilizar dreno conforme prescrio mdica;
- Em lceras venosas e neuropatias diabtica (p diabtico) manter membro enfaixado e aquecido
com algodo ortopdico;
- Em lceras arteriais, manter membro elevado.
Os registros devem ter uma linguagem objetiva e mensurvel, sendo fundamental que as
informaes permitam acompanhar a evoluo das feridas. Assim, eles devem incluir:
Tipo de ferida: informar a causa da ferida, se cirrgica, traumtica ou ulcerativa. Se for
lcera por presso, classificar seu estgio de acordo com a Classificao por Estgios das
lceras por Presso.
Tempo de durao da ferida e sua origem: essa informao permite classificar a ferida em
aguda ou crnica, bem como estabelecer se a origem foi comunitria ou hospitalar.
Localizao da ferida: descrever a regio anatmica acometida, o que permite a localizao
precisa da ferida.
Dimenso da ferida: medir os bordos da ferida, registrando altura, largura e profundidade,
em centmetros.
Tipo de tecido: descrever o tipo de tecido do leito da ferida, se existe infeco, como o
meio (umidade) e a epitelizao dos bordos.
Caractersticas do exsudato: registrar o aspecto, a quantidade ou a ausncia de exsudato.
Pele perileso: registrar o aspecto e as condies da pele perilesional.
Descrio do procedimento: descrever o aspecto do curativo, a tcnica de limpeza, e a
cobertura escolhida para o leito da ferida e para a proteo dos bordos.
Dor ou queixas do paciente em relao ao procedimento: registrar se a analgesia prescrita
est adequada, se est sendo possvel realizar a limpeza da ferida com desconforto tolervel
para o paciente, e demais queixas do paciente.
5.5 Observaes
- Evitar falar no momento da realizao do procedimento e orientar o paciente para que faa o
mesmo;
- A troca do curativo ser prescrita de acordo com a avaliao diria da ferida;
- Proceder a desinfeco da bandeja, carrinho ou mesa auxiliar aps a execuo de cada curativo,
com soluo de incidin;
- Manter o Soro Fisiolgico 0,9 % dentro do frasco de origem (125 ml), desprezando o restante em
caso de sobra.
6. REFERNCIAS
7. SANTOS, J.B. et al. Avaliao e tratamento de feridas. Hospital das clnicas Porto Alegre.
Porto Alegre, 2012.