BASES TERICAS

LESIONES AFTOSAS:

AFTAS:

La palabra afta procede del trmino griego Aphtay y significa quemadura.

Es la lesin vesiculosa por antonomasia. Se trata de una lesin elemental
elevada de contenido lquido, claro, que se localizan en el epitelio y que
generalmente no dejan cicatriz, excepto el afta de Sutton. Es difcil definir
un afta verdadera ya que desde los albores de la medicina se llamaron aftas
a ulceraciones y erosiones de muy diverso origen. El nombre de afta lo
llevan diversos procesos totalmente diferentes: traumtica, vulgar, de
Bednar, neurtica etc, las cuales tienen caractersticas clnicas, histolgicas,
evolutivas, pronsticas y teraputicas diferentes.

Como ya defini Crispan desde 1973, es necesario distinguir las aftas

verdaderas, de las aftoides, que son producidas por virus y de las aftosis,
que son procesos sistmicos que cursan con aftas o aftosis. Desde entonces,
un afta verdadera ha sido definida por una serie de caractersticas
fundamentales y caractersticas secundarias tal y como exponemos en la
tabla 1.

TABLA 1.- CARACTERSTICAS DE LAS AFTAS VERDADERAS

SECUNDARIAS
FUNDAMENTALES
Tipo leve, erosivo, Tipo severo,
no cicatricial ulcerado, cicatricial
Prdida de Nmero: 2 o 3 Menos numerosas.
sustancia Loc: Muc. labial, yugal Diferentes.
Aparicin sbita, lengua Irregular.
aguda. Forma: Oval Sobrepasa 1 cm.
Dolor quemante Tamao: No ms de 0,5 Elevado.
Inicialmente
cm Mayor profundidad.
necrtica
Borde: Algo indurado, Ulceraciones.
Recidivante
eritema Necrtico.
Localizacin:
Prof: Erosivo, apenas Mayor duracin.
mucosa.
ulcerada Cura dejando cicatrices.
Fondo: Necrtico
Evolucin: Cura en
pocos das
Secuela: Sin cicatriz

PERIODOS

Las aftas se definen como un estado vesculo-ulceroso sobre una base

eritematosa y fondo amarillento y pasan por una serie de periodos.
 PERIODO VESICULOSO

Es un periodo difcil de visualizar durante el cual, el afta presenta un

dimetro de 2 a 5 mm y elevacin del epitelio que recubre un punto
amarillento rodeado por un halo eritematoso y pasados 2-3 das aparece
una cierta opacidad.

PERIODO ULCEROSO

Ocurre tras el desgarro del techo epitelial. El fondo presenta detritus

celulares y fibrina e infiltrado de neutrfilos en los mrgenes y en
profundidad. Durante este periodo, proliferan los fibroblastos en la base y
empieza la angiognesis. A su vez, el tejido de granulacin va rellenando el
fondo y la mucosa que rodea la vescula se hunde. Es un periodo muy
doloroso, durante el cual los pacientes refieren sensacin de quemazn,
dificultad en masticacin, deglucin e incluso fonacin. Pueden darse
linfadenitis regionales.

PERIODO DE CICATRIZACIN

La lcera se limpia y reepiteliza sin dejar cicatriz.

INMUNOPATOGNESIS

En la etiopatognesis est involucrada una respuesta inmune

predominantemente celular en la que las clulas T y especialmente la
produccin del factor de necrosis tumoral (TNF) juegan un papel
importante. El TNF induce la inflamacin debido a sus efectos sobre las
clulas endoteliales de adhesin y la quimiotaxis de los neutrfilos. Adems,
otras citoquinas como las interleuquinas -2; -10 o las c- lulas NK, activadas
por la IL-2, tienen un papel en la aparicin de las aftas.

ETIOPATOGENIA

La etiologa an sigue siendo desconocida. Se le atribuye una causa

multifactorial y autores como Scully, en el consenso del 2003 hablan, por un
lado, de una posible base gentica e historia familiar y por otro, de unos
factores predisponentes como el trauma, el estrs, determinados alimentos,
desequilibrio hormonal y tabaco. La bibliografa es controvertida y otros
autores hablan adems de otros posibles factores predisponentes como la
actuacin de virus o bacterias, deficiencias vitamnicas y factores
inmunolgicos.

HERENCIA

Uno de los primeros autores en estudiar la heredabilidad de las aftas

recurrentes fue Ship y col. Estos observaron, tras el estudio de 815 familias,
que ms del 45% de pacientes con aftas recurrentes tenan parientes de
primer grado afectados y que era ms severo y aparecan ms temprano en
pacientes con historia familiar que aquellos que no la tenan. Aunque los
autores no descartan una posible herencia recesiva, sugieren que la
tendencia a tener aftas de carcter recesivo o dominante aumenta debido a
factores desencadenantes.

Adems, han sido numerosas las publicaciones asociando la aftosis

recidivante con determinados antgenos del HLA como el HLA-DR2 o el HLA-
B12.

FACTORES INMUNOLGICOS

Son numerosas las hiptesis que han sido arrojadas relacionando el sistema
inmune con las aftas. Por un lado, autores defienden la existencia de niveles
aumentados de inmunoglobulinas como la IgG, IgA e IgE, otros hablan de
una posible reactividad cruzada de antgenos de la mucosa oral y antgenos
bacterianos, igualmente de una posible desproporcin de la relacin de los
linfocitos CD4 y CD8. Esta ltima teora sostiene el aumento de los LCD4 en
la fase preulcerosa (2/1) y fase de curacin (10/1) y el aumento de los LCD8
en la fase ulcerosa (10/1). Las aftas han sido asociadas igualmente con un
aumento del TNF- (2) y descenso del VEGF (12) as como un posible papel
de las molculas de adhesin (aumento de VCAM, E-selectina e I-CAM).

FACTORES PSICOLGICOS

La aparicin de un episodio de aftas ha sido comnmente asociado con la

tensin emocional.

Sugiriendo que el estrs y su posible efecto sobre el sistema inmune sea

una causa de la aparicin de aftas. Determinados estudios han tenido como
objetivo la medida de los niveles de cortisol en saliva y suero en pacientes
afectados con estomatitis aftosa recidivante observando que estos tenan
de forma estadsticamente significativa mayores concentraciones de cortisol
y niveles de ansiedad que los controles.

TRAUMATISMOS

El trauma actuara como un factor precipitante provocando la aparicin de

lceras en pacientes con estomatitis aftosa recidivante. Los traumas ms
comunes son el trauma por el cepillado, alimentos duros, anestesia
superficial brusca, dientes, aparatos y mordeduras.

FACTORES ALIMENTARIOS Y DEFICIENCIAS VITAMNICAS

Algunos alimentos pueden desencadenar un brote de aftas. Entre estos, se

han descrito la leche de vaca, el chocolate, queso, crustceos, caf,
cereales, frutos secos e incluso la piel del tomate y la harina (contiene
gluten) y, adems, se han observado mejoras clnicas en pacientes con
aftas recurrentes al excluir determinados alimentos de la dieta.
Deficiencias vitamnicas como la vitamina B12, que aparece con mayor
asociacin, el cido flico, el hierro as como bajos niveles de vitaminas A, E
y C han sido asociados con episodios de aftas.

TABAQUISMO

Los pacientes que sufren aftas recurrentes suelen ser no fumadores. La

incidencia de aftas es menor en fumadores debido a la hiperqueratinizacin
que produce el tabaco. Se ha observado que en pacientes que dejan de
fumar la incidencia de aftas aumenta, mientras que en los que retoman el
tabaco sta se controla. Adems, se ha observado que aquellos pacientes
en terapia antitabaco (reemplazo de la nicotina), la incidencia de aftas es
menor que los que no siguen ninguna terapia.

FACTORES ENDOCRINOS

En etapas premenstruales se ha descrito una mayor frecuencia de aparicin

de las aftas y, en cambio, una disminucin en los primeros meses de
embarazo. Algunos autores sugieren que en algunos pacientes stas
disminuyen durante el tratamiento con contraceptivos orales o durante el
embarazo. Otros no encuentran asociacin alguna entre la aparicin de
aftas y la menstruacin, embarazo o menopausia.

FACTORES VRICOS Y BACTERIANOS

Estos actuaran como sobre infeccin de la mucosa previamente ulcerada. El

origen viral no ha sido demostrado, adems, histolgicamente, no se
observa una degeneracin balonizante y reticular caracterstica del herpes.

En cuanto a la presencia de bacterias, se ha observado ms frecuentemente

en pacientes con dispepsia. Un alto porcentaje de aftas en pacientes en los
que se erradic helicobacter pylori desaparecieron.

FORMAS CLNICAS

ESTOMATITIS AFTOSA RECURRENTE (RAS)

La aparicin del RAS suele darse durante la infancia. La frecuencia de

aparicin y severidad disminuye con la edad. Alrededor del 80% de la
poblacin que la sufre la desarrollan antes de los 30 aos.

Existen tres formas clnicas de aparicin que iremos describiendo una a una
(Tabla 2).

Aftas menores

Tambin llamadas Aftas de Mikulicz o lceras aftosas leves. Aparecen en el

75%-85% de los casos de RAS. Son pequeas lceras bucales de 5 a 10 mm
redondas u ovaladas delimitadas y no dolorosas rodeadas por un halo
eritematoso y poco profundas. Pueden localizarse en todas las zonas no
queratinizadas de la cavidad oral incluyendo la mucosa labial, vestibular,
suelo de la boca y la zona ventral o lateral de la lengua. La duracin es de
10 a 14 das y sus recurrencias varan pero en general aparecen cada 2-3
meses. Este tipo de aftas cura de forma ms lenta que cualquier herida oral
lo que podra estar asociado a la presencia de un infiltrado linfoctico
intenso.

Aftas mayores

Tambin denominada afta crnico habitual o simple recidivante.

Clsicamente denominada periadenitisnecrtica recidivante de Sutton
(1911) o gran estomatitis aftosa cicatricial. Sutton describi la existencia de
un infiltrado inflamatorio alrededor de las glndulas accesorias de la mucosa
oral con la lmina basal conservada.

La enfermedad pasa por varios estadios: un primer estadio nodular, un

segundo estadio ulceroso y un tercer y ltimo estadio cicatricial ya que las
lceras curan dejando cicatrices de carcter fibroso y retrctil. Son
aproximadamente el 10 al 15% de la RAS. Aparecen en la poca media de la
vida tras la pubertad. Son redondeadas u ovaladas de mayor tamao que
excede de 1 cm con mrgenes claramente delimitados pero irregulares. La
ulceracin es ms profunda, el dolor muy intenso y suele aparecer 1 o 2 al
mismo tiempo. Aparecen en mucosa labial, paladar blando e istmo de las
fauces. La cicatrizacin es ms larga, puede durar semanas o meses. A
veces el proceso inicial se acompaa con fiebre, disfagia y malestar general

Estomatitis aftosa herpetiforme

Este tipo constituye slo el 5-10% de los casos de RAS. Aparecen mltiples
(de 5 a 100) lceras peque- as (1-3 mm), redondas y dolorosas agrupadas
en racimos similares a las lceras del herpes simple y localizadas en
cualquier parte de la cavidad oral. Tienden a unirse formando lceras ms
grande tras varios das (10-14 das). Suelen aparecer en la tercera edad y
son ms comunes en mujeres. La mayora de los pacientes tienen slo de 2
a 4 recurrencias por ao lo que se denomina aftosis simple. Algunos
presentan una actividad continua desarrollando lesiones nuevas al cicatrizar
las antiguas o con lceras asociadas a enfermedades sistmicas (aftosis
compleja).

AFTA DE BEDNAR

Tambin llamada afta pterigoide. Las lceras que aparecen son superficiales
y bilaterales generalmente en mucosa de la regin palatina. En recin
nacidos, la causa es la presin del pezn contra el paladar. En el adulto
suele producirse por algn trauma como el del espejo de exploracin. Cura
espont- neamente.

SNDROMES AFTOSOS
 Existe un conjunto de sndromes denominados sndromes aftosos ya que
cursan con la aparicin de aftas y por lo tanto stas no pueden considerarse
como aftas verdaderas.

Sndrome de Behcet (1937)

Enfermedad reumtica crnica que cursa con vasculitis sistmica. De

carcter recidivante, se caracteriza por la aparicin de la triada de signos
clnicos de aftas bucales, lceras genitales (65%) y alteraciones oculares
(80%). Adems para confirmar la enfermedad deben aparecer lesiones
cutneas o presentar teste de patergia positivo (1990). Pueden existir
igualmente alteraciones gastrointestinales, pulmonares, musculares y
hematolgicas. Las aftas son recidivantes apareciendo al menos 3 veces al
ao y son el signo inicial de la enfermedad en un 70% de los casos
aproximadamente. La evolucin es lenta crnica y progresiva. El tratamiento
es la administracin de corticoides y citostticos.

Afta de Newman

Tambin denominada aftosis bipolar de Newman (1895) ya que cursa con

la aparicin de aftas a nivel bucal y vulvar (70-80%). Muchos autores
consideran que se trata de una forma frustrada del sndrome de Behcet. Es
ms frecuente en mujeres. Las aftas son grandes, necrticas y presentan
bordes elevados y una base infiltrada. stas se asemejan a las de la
periadenitis necrtica de Sutton o aftas mayores verdaderas. No dan
manifestaciones generales ni aparecen en otras localizaciones, curan
difcilmente y persisten en el tiempo.

Sndrome de Reiter

Enfermedad reumtica que se caracteriza por la presencia de la triada

uretis, artritis y conjuntivitis. Adems, aparecen en un 10% de los casos,
aftas en la cavidad bucal en forma lesiones circinadas o peque- as
vesculas opacas distribuidas en todas las regiones. En la lengua, las
lesiones se parecen a las de la lengua geogrfica. Generalmente aparece en
jvenes (varones de 20-40 aos de edad) y su aparicin en nios y mujeres
es rara. El sndrome de Reiter aparece como complicacin de procesos
infecciosos aunque se habla igualmente de una base gentica y de factores
ambientales de este modo, autores sostienen la teora de la actuacin de
diversos factores genticos (como el antgeno HLA-B27) y ambientales que
causan una reactividad inmunol- gica anormal ante ciertos patgenos
bacterianos, por lo que muchos expertos actualmente lo describen con el
trmino artritis reactiva.

DIAGNSTICO

El diagnstico de RAS se realiza en base a la historia y criterios clnicos ya

que no existen tests de laboratorio especficos. Por lo tanto, las
caractersticas cl- nicas sern la base para el diagnstico diferencial de
condiciones que cursan con ulceraciones. El diagnstico mediante
laboratorio se realizar para descartar alteraciones hematolgicas o
sistmicas.

Diagnstico diferencial

Se realiza fundamentalmente con condiciones que mimetizan lceras y aftas

bucales como determinadas infecciones vricas, lesiones por agentes f-
sicos y exposicin a determinados frmacos. Del mismo modo, alteraciones
inmunolgicas y recuentos de linfocitos CD4 T inferiores a 100 clulas por
mililitro as como en pacientes VIH positivos o formas de neutropenia
pueden observarse aftas. Algunas enfermedades gastrointestinales como la
celiaqua, enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa pueden cursar con aftas
bucales. Tambin es necesario diferenciar el diagnstico de un posible
sndrome de PFAPA (fiebre peridica, aftas, faringitis y adenitis) que se
observa de forma ocasional en nios con RAS.

TRATAMIENTO

El desconocimiento de la etiologa y la naturaleza cclica del proceso hacen

que un diseo correcto de ensayos clnicos controlados a doble ciego sean
difciles de realizar y por lo tanto que no haya un tratamiento definitivo. Se
han sugerido numerosas y diversas terapias de las cuales, muy pocas han
sido evaluadas en ensayos clnicos bien diseados y por lo tanto aunque sea
muy amplia la literatura que existe sobre tratamientos de las aftas bucales,
sta cuenta con resultados inconsistentes. El tratamiento debe ser diseado
de forma individual para cada uno de los pacientes y de forma sintomtica
en el que los principales objetivos de la terapia son: acortar el proceso,
evitar recidivas y disminuir los sntomas y tamao de las lceras durante el
brote.

LNEAS DE TRATAMIENTO

Primera lnea de tratamiento

1. Tratamiento local

Geles tpicos, cremas y pomadas son ampliamente utilizados durante la

fase inicial. Son numerosos los productos que existen en el mercado y
que son administrados de forma emprica en las farmacias. stos se
componen fundamentalmente de corticoides tpicos y de otras
sustancias como el amlexanox (5%), prostaglandinas, interfern,
doximicina-cianoacrilato e hidropropilcelulosa. Incluso el cido
hialurnico aplicado de forma tpica ha resultado beneficioso. Los
enjuagues tambin se utilizan en lceras menores y pueden formularse
con diversos productos como el sucralfato, dexametasona, tetraciclina,
clorexhidina, triclosn, hidrocortisona acuosa o triamcinolona.

Los antiinflamatorios esteroideos actuaran reduciendo la exudacin de

los leucocitos y de componentes del plasma, manteniendo la integridad
de la membrana, inhibiendo la liberacin de lisosomas por los
granulocitos y de la fagocitosis e incluso inhibiendo la formacin de
cicatriz y a dosis altas teniendo efecto en la formacin de anticuerpos.

Autores han sugerido que en el tratamiento de las aftas, el grado de

potencia de los corticoides a utilizar puede oscilar entre la triamcinolona
al clobetasol.

Los autores recomiendan que para promover la curacin de las lceras

recurrentes los medicamentos t- picos deben ser aplicados
directamente sobre la lesin manteniendo el material en contacto directo
el mayor tiempo posible con una barrera que permita la permanencia.
Dale y col, en un estudio que compar el uso tpico de triamcinolona
acetnido 0,025% con clorhexidina 0,12% cubiertos con una barrera de
isobutil cianoacrilato, no se observ diferencias estadsticamente
significativas al comparar los tratamientos entre s aunque si que las
hubo al compararlos con el placebo. Otros estudios, como el de Losada-
Nur 1991, sugieren que el clobetasol propionato al 0,025% puede
igualmente dar excelentes resultados.

La tendencia que se observa en los resultados de los estudios que

valoran el tratamiento tpico con corticoides es que stos son capaces
de disminuir el tiempo de cicatrizacin de las lceras aftosas y de
mejorar el dolor.

Otras terapias utilizadas son la cauterizacin qumica,

electrocauterizacin y ultrasonidos, anestsicos locales e inyecciones de
corticoides in sito. El tratamiento con violeta de genciana, descrita por
Screder en 1983 ha sido ampliamente utilizado.

2. Tratamiento sistmico

En esta fase es necesario tratar los dficit nutricionales y hematolgicos

presentes, evitar los alimentos que produzcan reacciones alrgicas y
tratar las enfermedades sistmicas subyacentes adems del con-trol del
estrs. Se han descrito casos en los que se observa una curacin
completa nicamente con la administracin de vitamina B12 en
pacientes que presentaban dficits.
 El tratamiento sistmico con corticoides no se considera apropiado por
la posibilidad de incrementar el riesgo a candidiasis, atrofia de la
mucosa, supresin adrenal o intolerancia a la terapia sistmica.

Segunda lnea de tratamiento

Indicada en casos graves y recidivantes tras tratamiento de primera

lnea. Debido al no control de los sntomas tras la primera fase y la
gravedad de los mismos, se requiere una forma de terapia ms agresiva.
Los corticoides sistmicos tales como la prednisona son una indicacin e
incluso se ha llegado a combinar con azatiopina. Es de crucial
importancia en este punto consultar a un especialista.

Tercera lnea de tratamiento

Se trata de un tratamiento inmunomodulador para casos severos de

aftas. La talidomida y la pentoxifilina, inhibidores del FNT, se utilizan en
dosis variables dependiendo de la severidad de las lesiones y tolerancia
del paciente. As mismo se han utilizado levamisol, colchicina,
ciclosporina, pentoxifilina entre otros.

Terapia coadyuvante

Tratamiento de soporte en casos de aftas persistentes y dolorosas en el

que se emplean analgsicos tpicos y suplementos vitamnicos y
protenicos. En esta fase es importante insistir en la higiene oral para
evitar agentes precipitantes de lesiones de aftas y recomendar el uso de
lauril sulfato.