Posicionamento Oficial SBD

n 04/2015

ATIVIDADE FSICA E DIABETES:

A PRTICA SEGURA DE ATIVIDADES
DESPORTIVAS
 ndice
-3-
PREFCIO
-5-
Introduo
- 6-
Conceitos gerais relacionados atividade fsica
- 10 -
Fisiologia do metabolismo energtico durante o exerccio
- 14 -
Impacto do exerccio fsico na glicemia em pessoas com diabetes
- 15 -
Adaptaes metablicas resultantes da atividade fsica regular
- 16 -
Avaliao do paciente antes da atividade fsica
- 19 -
Cuidados com o exerccio fsico no diabetes
- 19 -
Hiperglicemia
- 19 -
Hipoglicemia
- 23 -
Atividade fsica na presena de complicaes crnicas
- 26 -
Cuidados especiais com o DM2 no idoso
- 28 -
Cuidados gerais na atividade fsica de pessoas com diabetes
- 29 -
Aspectos nutricionais e suplementao na atividade fsica
- 29 -
Carboidratos
- 29 -
Protenas
- 30 -
Possvel papel dos suplementos na atividade fsica do atleta com diabetes
- 32 -
Referncias bibliogrficas

2
PREFCIO

A Sociedade Brasileira de Diabetes vem sendo solicitada por instituies pblicas e pri-
vadas a se posicionar oficialmente quanto a vrios conceitos e recomendaes relativos
a importantes aspectos da assistncia pessoa com diabetes na prtica clnica diria.

Alm disso, mdicos especialistas e clnicos no especialistas tm uma urgente neces-

sidade de atualizar seus conhecimentos e suas condutas clnicas recorrendo a orien-
taes da SBD na forma de atividades presenciais de atualizao, consensos e, mais
recentemente, atravs de Posicionamentos Oficiais sobre os aspectos mais importantes
relacionados boa prtica clnica na assistncia ao portador de diabetes.

Os Posicionamentos Oficiais SBD tm por objetivo divulgar os pareceres oficiais dessa

instituio em relao a aspectos preventivos, diagnsticos e teraputicos do diabetes
e das doenas comumente associadas. Outro objetivo igualmente importante o de pro-
piciar aos associados o recebimento, via correio, dos Posicionamentos Oficiais da SBD
como mais uma prestao de servios que visa atualizar continuamente os mdicos e os
gestores de servios de ateno ao portador de diabetes.

So Paulo, setembro de 2015.

DR. WALTER J. MINICUCCI

Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes
Binio 2014-2015

3
 Atividade fsica e diabetes:
a prtica segura de atividades desportivas

Editor-chefe:
Dr. Rodrigo Lamounier
CRM-MG 31.293
Doutor em Endocrinologia pela FMUSP. Coordenador do Departamento de Atividades Fsicas SBD 2012-13 e
2014-15. Professor Visitante da Faculdade de Medicina da Universidade da Pensilvnia (EUA).

Coordenao Editorial
Dr. Augusto Pimazoni Netto
CRM-SP 11.970
Coordenador do Grupo de Educao e Controle do Diabetes do Hospital do Rim e Hipertenso da
Universidade Federal de So Paulo UNIFESP.

Editores Associados:
Dr. Fbio Moura
CRM-PE 10.909
Mestre em Cincias da Sade pela Universidade de Pernambuco.
Especialista em Endocrinologia pela SBEM.
Dr. Edson Perrotti
CRM-AL 3.874
Ps-graduao no Servio de Endocrinologia do Hospital Felcio Rocho (MG).
Ttulo de Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela SBEM.
Mestre pelo Programa de Ps-Graduao em Nutrio da Universidade Federal de Alagoas (PPGNUT, UFAL).
Dr. Mauro Scharf
CRM-PR 13.009
Chefe do Servio de Endocrinologia Peditrica do Hospital Nossa Senhora das Graas.
Fundador do Centro de Diabetes Curitiba - Collaborative SWEET Center.
Flvio Aguiar
CREF-RG 7852 G
Graduado em Educao Fsica pela UERJ. Especializao em Biomecnica UFRJ.
Professor da Rede Municipal de Ensino do Rio de Janeiro. Professor Equipe Filhos do Vento/RJ.
Nutr. Luciana Bruno
CRN-SP 7.314
Nutricionista Clnica com treinamento no Joslin Diabetes Center. Mestranda da disciplina de Cincias
Endocrinolgicas da UNIFESP. Vice-coordenadora do Departamento de Nutrio da SBD (binio 2014-2015).

4
 Introduo

A atividade fsica um dos pilares do tratamento do diabetes, e o impacto do combate ao sedentarismo nesse
tratamento enorme, seja na melhora do controle glicmico, seja no melhor manejo de comorbidades, como
excesso de peso, hipertenso arterial, dislipidemia, risco cardiovascular e sono, entre outras coisas.1,2 O be-
nefcio da prtica regular de exerccios fsicos enorme para todas as pessoas, com e sem diabetes, seja
entre crianas e adolescentes, para os quais essa prtica fundamental tambm no desenvolvimento fsico
e mental, seja entre adultos, para os quais o aspecto cardiovascular tem grande relevncia.3 Para os idosos,
alm dos benefcios j citados, acrescente-se a importncia da manuteno da massa magra, bem como a
preveno e o tratamento da sarcopenia do idoso.

H uma grande proporo das pessoas com diabetes que no pratica exerccios fsicos regularmente. Nos
Estados Unidos, estima-se que 39% dos adultos com diabetes sejam fisicamente ativos em comparao a 58%
dos norte-americanos adultos sem diabetes; entre os que tm mais de 60 anos e diabetes, o percentual de ati-
vos de 28%.4,5 Por outro lado, tanto no diabetes mellitus tipo 1 (DM1) quanto no diabetes mellitus tipo 2 (DM2),
o exerccio fsico pode requerer cuidados especiais. Assim, papel de todo profissional de sade encorajar,
insistir, estimular e capacitar as pessoas com diabetes, de todas as idades, a praticar exerccios fsicos regu-
larmente, de maneira constante, progressiva e segura.

O objetivo desse posicionamento discutir os principais aspectos prticos do exerccio fsico no diabetes e
orientar os profissionais de sade sobre os conceitos importantes relacionados a exerccio fsico e diabetes,
nas diversas idades, e sobre as peculiaridades da avaliao pr-participao, do controle glicmico e da pres-
crio de exerccios, alm dos aspectos nutricionais associados.

5
 Conceitos gerais relacionados atividade fsica

Atividade fsica (AF): movimento corporal produzido pela contrao da musculatura esqueltica que requer
gasto energtico alm do gasto energtico de repouso.

Condicionamento fsico: inclui preparo cardiovascular, alm de condicionamento (massa) muscular e flexibilidade.

Condicionamento cardiorrespiratrio (tambm chamado de condicionamento aerbico ou condicionamento

de endurance): habilidade do sistema respiratrio de suprir oxignio durante a atividade fsica sustentada. O
padro-ouro da medida do preparo cardiorrespiratrio o teste de consumo mximo de oxignio (VO2mx), que
consiste na calorimetria indireta, feita em um teste de esteira, que correlaciona a intensidade do exerccio
(pela velocidade e inclinao da esteira, alm da frequncia cardaca) com o consumo de oxignio (calorime-
tria indireta).

O VO2mx pode ser estimado com acurcia atravs de testes de esforo padro na esteira sem a calorimetria
indireta.6 (Tabela 1)

Tabela 1. CORRELAO ENTRE INTENSIDADES RELATIVAS

Intensidade VO2mx(%) FCmx(%)* TEP(BORG)** BORG(mod)***

Muito leve <20 <35 <10 1-2

Leve 20-39 35-54 10-11 2-3
Moderada 40-59 55-69 12-13 4-5
Forte 60-84 70-89 14-16 6-7
Muito forte >85 >90 17-19 8-9
Mxima 100 100 20 10
*Frequncia Cardaca Mxima (FC)=220-idade; **Escala de Percepo de esforo de Borg.
***Escala adaptada para o decimal, facilitando o uso na prtica.
Adaptado de: Haskell e Pollock de Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General

Condicionamento muscular: refere-se fora (quantidade de fora que o msculo pode exercer) e endurance
muscular (capacidade do msculo de continuar a realizar o exerccio sem entrar em fadiga).

Exerccio fsico (EF): um tipo de atividade fsica, um movimento corporal planejado, estruturado e repetitivo
executado para melhorar ou manter um ou mais dos componentes do condicionamento fsico. Neste texto os
termos Atividade Fsica e Exerccio Fsico so utilizados com o mesmo significado.7,8 (Tabela 2)

6
 Tabela 2.
Definio e frequncia
recomendada/intensidade
Definio: Movimentos rtmicos,
repetitivos e continuados de
um mesmo grande grupo
muscular, por pelo menos
10 minutos.
Frequncia recomendada:
mnimo de 150 minutos por
semana (intensidade moderada).
Definio
Exerccio de curta durao
com o uso de pesos, de
aparelhos de musculao ou
ainda bandas elsticas com o
objetivo de aumentar a fora
e a resistncia muscular.
Adaptado de: Sigal RJ, et al. Can J Diabetes 2013;37:S40-S44; Colberg SR, et al. Diabetes Care 2010;33:e147-e167.
TIPOS DE EXERCCIO FSICO
Exerccio aerbico
Intensidade Exemplos
Moderada: 50-70% do VO2mx. Ciclismo.
Caminhadas vigorosas.
Natao continuada.
Dana.
Hidroginstica.
Vigorosa: >70% do VO2mx. Caminhadas vigorosas na subida.
Corrida.
Ginstica aerbica.
Basquete.
Natao rpida.
Dana vigorosa/rpida.
Exerccio de resistncia
Frequncia recomendada: Exemplos
3 vezes por semana
Iniciar com uma srie com pesos que Exerccios com pesos manuais.
consiga realizar 15 a 20 Exerccios executados em
repeties com boa execuo. mquinas de musculao.
Progredir para duas sries,
diminuindo-se o nmero de
repeties para 10-15, com leve
aumento na carga (peso).
Caso no se consiga completar as
repeties sugeridas com boa
execuo, reduzir o peso.
Progredir para trs sries de
8 repeties, com aumento da
carga observando-se sempre
a boa execuo do exerccio.
7
 Exerccio aerbico: compe-se de movimentos rtmicos, repetitivos e contnuos, do mesmo grande grupo
muscular, feitos durante pelo menos 10 minutos por sesso. Caracteriza-se por baixos nveis de contraes
musculares que, entretanto, so mais prolongadas em termos de durao e usam carboidratos, gorduras e
alguma protena para obter oxidao mitocondrial no msculo. O metabolismo aerbico a forma primria
de produo de energia durante exerccios como corrida, ciclismo, natao e esportes de endurance. Alguns
exemplos de exerccio aerbico: caminhada, ciclismo, corrida, natao e hidroginstica, entre outras modali-
dades esportivas. Se for praticado com intensidade e frequncia suficientes, esse tipo de exerccio melhora o
condicionamento cardiorrespiratrio.

Exerccio de resistncia: atividade que usa a fora muscular para movimentar pesos ou trabalhar contra uma
carga de resistncia. Os exerccios anaerbicos caracterizam-se pela alta intensidade das contraes muscu-
lares. Alguns exemplos: levantamento de peso, exerccios com mquinas de musculao e atividades isomtri-
cas. Se realizados com regularidade e intensidade moderadas ou altas, os exerccios de resistncia melhoram
o condicionamento muscular.

Flexibilidade: refere-se capacidade de amplitude dos movimentos articulares.

Glicogenlise: a quebra de glicognio para a liberao de glicose.

Gliconeognese ou neoglicognese (formao de novo acar): a produo de glicose a partir de com-

postos aglicanos (no acares ou no carboidratos); a maior parte desse processo se realiza no fgado (prin-
cipalmente em condies de jejum), enquanto uma parte menor feita no crtex dos rins. Entre os seres
humanos, os principais precursores so: lactato, glicerol e aminocidos, principalmente a alanina.

Gliclise: um conjunto de reaes nas quais a glicose oxidada produzindo duas molculas de piruvato,
duas molculas de ATP e dois equivalentes reduzidos de NADH+, que sero introduzidos na cadeia respiratria
ou na fermentao. A gliclise uma das principais rotas para gerao de ATP nas clulas e est presente em
todos os tipos de tecidos.

Intensidade do exerccio aerbico: considerada moderada quando est entre 40 e 70% do VO2mx) (~50% a
75% da FCmx) e vigorosa quando maior que 70% do VO2mx (>75% da FCmx).

Intensidade do exerccio de resistncia: considerada alta se a resistncia for maior que 75% do mximo que
pode ser levantado de uma nica vez (75% de uma repetio mxima [1 RM]) e moderada se a resistncia for
equivalente a 50%-74% de 1 RM.9

8
MET (equivalente metablico): o MET a unidade de intensidade de gasto energtico equivalente ao gasto
energtico de repouso. Um (1) MET equivale ao gasto mdio de um adulto sentado em repouso por metro
quadrado de superfcie corporal e corresponde a cerca de 3,5 mL/kg/min de oxignio. A intensidade de um
exerccio pode ser medida por MET/h, considerando-se sua intensidade em MET e sua durao em horas.

VO2mx: a capacidade mxima de transportar e metabolizar oxignio durante um exerccio fsico. Trata-se da
varivel fisiolgica que reflete melhor a capacidade aerbica de um indivduo. A sigla deriva da expresso
volume de oxignio (O2) mximo, e a varivel expressa o fluxo em mililitros de oxignio por minuto (mL/min).

9
 Fisiologia do metabolismo energtico durante o exerccio

Em condies de elevada disponibilidade de lipdios, os msculos esquelticos utilizam principalmente os

cidos graxos como substrato na sntese de ATP; por outro lado, quando h abundncia de carboidratos, a
glicose passa a ser mais utilizada.

Os carboidratos so uma fonte importante de energia, mas sua capacidade de estoque no organismo limita-
da. A necessidade bsica de glicose dos tecidos da ordem de 300 g/dia, enquanto a capacidade de armaze-
namento na forma de glicognio se limita a 100 g/dia. J as reservas orgnicas de lipdios so bem maiores,
constituindo, portanto, a fonte energtica principal do organismo, especialmente em situaes de jejum e em
condies basais. A glicose fica, dessa forma, reservada aos rgos mais nobres que dela dependem.

Assim, tambm durante o exerccio fsico de intensidade leve a moderada, os cidos graxos so a fonte prin-
cipal de energia, evitando-se a depleo dos estoques de glicognio, o que comprometeria a performance.
Por outro lado, no exerccio de alta intensidade, h aumento da disponibilidade e da oxidao de glicose, com
diminuio da oxidao de lipdios. No exerccio de intensidade leve a moderada, os cidos graxos so mobili-
zados do tecido adiposo (perifrico e intramuscular) pela liplise e utilizados pelo sistema musculoesqueltico.
H, no exerccio de alta intensidade, diminuio da liplise e aumento da oxidao de glicose.10,11

A produo endgena (heptica) de glicose aumenta bastante durante o exerccio aerbico. Isso ocorre de forma
coordenada com o aumento, induzido pelo exerccio, da captao de glicose pelo tecido muscular perifrico.
Essa regulao se liga intrinsecamente ao da insulina e do glucagon. O exerccio leve ou moderado estimula
a secreo de glucagon, que eleva a glicogenlise e a gliconeognese. O glucagon ainda estimula o metabolismo
de aminocidos e a oxidao de gorduras, fornecendo precursores e energia para a gliconeognese. (Tabela 3)

A diminuio da insulina durante a atividade fsica fundamental para a plena resposta glicogenoltica ao exerc-
cio; experimentalmente, quando a reduo dos nveis de insulina eliminada, o aumento da produo endgena
de glicose diminui 50%.12 Esse efeito sobre o glicognio importante para manter a glicose estvel durante o
exerccio fsico aerbico, j que, aumentando-se a sensibilidade insulina e o gasto energtico, haveria tendn-
cia hipoglicemia, o que na prtica no ocorre pela ao dos hormnios contrarreguladores. No exerccio de
alta intensidade (>80% VO2mx), pelo contrrio, os nveis de adrenalina e noradrenalina aumentam at 15 vezes em
relao ao valor basal, e a produo de glicose se eleva at sete vezes durante o exerccio anaerbico. De forma
compensatria, nos indivduos sem diabetes, os nveis de insulina dobram logo aps uma sesso de exerccio
fsico de alta intensidade, fazendo com que a glicemia retorne ao normal em at 60 minutos. No indivduo com
DM1, no qual a insulina no aumenta, pode haver hiperglicemia aps exerccio de alta intensidade.13

10
 Tabela 3. PAPEL DA INSULINA E DO GLUCAGON NO
METABOLISMO DE CARBOIDRATOS E LIPDIOS

Insulina Glucagon

Efeito hipoglicemiante. Efeito hiperglicemiante.

Perodos ps-absortivos. Jejum e atividade fsica leve a moderada.

Fgado

Estimula a sntese do glicognio heptico. Aumenta a glicogenlise.

Inibe a gliconeognese. Estimula a neoglicognese (gliconeognese).

Inibe a glicogenlise. Inibe a sntese de glicognio.

Estimula a captao de cidos graxos livres.

Tecido muscular

Aumenta captao de aminocidos. Aumenta a glicogenlise.

Aumenta a sntese proteica.

Tecido adiposo

Inibe a liplise. Favorece a liplise.

Favorece a lipognese.

Resumo didtico elaborado pelos autores.

Os indivduos com DM2 que tm elevao de leve a moderada da glicose apresentam, em geral, queda dos
nveis glicmicos durante o exerccio. Esses pacientes, quando tratados apenas com dieta ou o uso associado
de sulfonilureia e apresentam glicemias ps-prandiais acima de 200 mg/dL, podem ter reduo de at 50 mg/
dL da glicose aps uma sesso de exerccios de 45 minutos de durao.14

11
 A ingesto de carboidratos importante para melhorar o exerccio de endurance devido ao aumento da dispo-
nibilidade de glicose para o msculo em trabalho.

A quantidade, a forma e o horrio da administrao da carga de carboidrato oral, assim como a intensidade e
a durao do exerccio, vo determinar a proporo adequada e o efeito dessa suplementao na manuteno
dos nveis de glicose durante e aps o exerccio fsico.

A ingesto de carboidratos diminui a mobilizao de fontes de energia durante o exerccio de longa durao
(depleo de glicognio).

A disponibilidade metablica do carboidrato (CHO) ingerido depende de diversos fatores, o que torna difcil
a determinao de sua eficincia exata; de qualquer maneira, uma estimativa razovel a de que cerca de
40% de uma poro de 50 g de CHO ingerida no incio do exerccio moderado metabolizada nos primeiros 60
minutos aps a ingesto.15

No exerccio de intensidade leve e moderada observa-se o predomnio dos cidos graxos como fonte de ener-
gia, enquanto no de intensidade elevada a principal fonte passa a ser a glicose (>80% VO2mx).11,16 (Figura 1)

Figura 1. Efeito da intensidade do exerccio no consumo de glicose e

de cidos graxos
Oxidao de cidos graxos

Oxidao de glicose

Glicose

cidos graxos

Leve (<40%) Moderada (60%-80%) Intensa (>80%)

Intensidade (VO2mx)

Adaptado de: Silveira LR, et al. Arq Bras Endocrinol Meta. 2011;55(5):303-13; Brooks GA, et al. J Appl Physiol 1994;76:2253-61.

12
Metabolismo glicmico ps-exerccio

No msculo, o estmulo captao de glicose continua mesmo bem depois do trmino do exerccio. O CHO
ingerido aps o exerccio ser direcionado para a reposio de glicognio muscular. No fgado, a reposio de
CHO aps o exerccio, dada tambm a maior sensibilidade heptica insulina nesse momento, leva sntese
de glicognio heptico; a maior parte dessa glicose absorvida aps o exerccio ser metabolizada de maneira
no oxidativa.17

13
 Impacto do exerccio fsico na glicemia em pessoas com diabetes

Devido falncia do mecanismo adaptativo na secreo de insulina diante dos exerccios aerbicos e anaer-
bicos, pode ocorrer hipoglicemia ou hiperglicemia. Durante o exerccio aerbico, a falha ou a impossibilidade da
reduo dos nveis de insulina circulante em indivduos com DM1 limita a produo de glicose heptica, favore-
cendo a ocorrncia de hipoglicemia. A exposio prvia a qualquer exerccio aerbico ou hipoglicemia tambm
bloqueia a produo de glicose durante o exerccio subsequente pela diminuio da resposta contrarregulatria
(glucagon e catecolaminas), favorecendo a exposio do indivduo ativo hipoglicemia.7,18 (Figura 2)

Figura 2. Resposta fisiolgica ao exerccio aerbico no indivduo com e

sem diabetes
DM1 bem controlado aps
Sem diabetes
uso de insulina

Aumento do fluxo sanguneo para o msculo e do

transporte de glicose no mediado por insulina

Captao de Captao de
glicose glicose

Concentrao Concentrao
de glicose de glicose

Ou
Insulina Contrarreguladores Contrarreguladores
Insulina

Normoglicemia Hipoglicemia

Adaptado de: Robertson K, et al. Pediatric Diabetes 2014: 15 (Suppl. 20): 203-223.

Em contraste, durante o exerccio anaerbico em indivduos com DM1, o aumento de catecolaminas e a perda
da regulao com a elevao compensatria de insulina no final do exerccio vigoroso fazem crescer a produ-
o heptica de glicose e limitam a disponibilizao de glicose ao sistema musculoesqueltico, o que provoca
a tendncia de aumento dos nveis de glicose circulante e o risco de ocorrncia de hiperglicemia. importante
ressaltar que muitos exerccios mesclam ambas as caractersticas (aerbicas e anaerbicas).

14
 Adaptaes metablicas resultantes da atividade fsica regular

As adaptaes crnicas dependem dos parmetros de exerccio fsico (intensidade, durao, frequncia e
tipo), assim como das caractersticas do indivduo (condicionamento fsico, doenas presentes, gentica). O
exerccio de endurance (aerbico de resistncia, tipicamente de intensidade moderada e longa durao) pro-
porciona ao msculo a capacidade de usar melhor o oxignio e os combustveis presentes no sangue, enquan-
to o exerccio de resistncia (musculao) leva gerao de fora (como hipertrofia e fora de contrao).
Em relao ao metabolismo da glicose, o treinamento fsico causa a diminuio da secreo de insulina tanto
basal quanto estimulada por glicose, enquanto, no sistema musculoesqueltico, tanto o treinamento aerbico
quanto o de resistncia leva ao aumento do GLUT4 muscular, com elevao da capacidade de transporte de
glicose nos indivduos treinados, o que melhora a sensibilidade perifrica insulina. O mecanismo pelo qual
a atividade fsica aerbica ou de resistncia eleva a captao perifrica de glicose semelhante, embora o
exerccio de resistncia tenha maior chance de induzir o aumento de massa muscular e, portanto, a capacida-
de de armazenamento muscular de glicose.19,20

Importante

A atividade fsica um dos pilares do tratamento do diabetes e da vida saudvel. Todo

profissional de sade deve ter como uma de suas prioridades a promoo da prtica
regular de exerccios fsicos e o combate ao sedentarismo.

15
 Avaliao do paciente antes da atividade fsica

As pessoas com diabetes podem necessitar de avaliao antes de iniciar um programa de exerccios fsicos,
especialmente na presena ou na suspeita de complicaes relacionadas ao diabetes, como doena cardio-
vascular, hipertenso arterial, neuropatia ou comprometimento microvascular.

Para aqueles que querem comear uma caminhada, no h necessidade de avaliao com teste de esteira,
j que no existe evidncia de benefcio e tambm porque essa medida pode tornar o acesso mais complexo,
dificultando o combate ao sedentarismo, que a prioridade.

Por outro lado, as pessoas com diabetes devem, antes de iniciar qualquer atividade fsica mais vigorosa
que uma caminhada intensa, fazer uma avaliao, seja para prevenir oscilaes excessivas da glicose,
no caso de crianas e adultos jovens com DM1 ou DM2 que fazem uso de insulina ou de sulfonilureia, seja
pelo risco cardiovascular, seja pela presena de condio que pode determinar cuidados especficos,
como os casos de neuropatia autonmica ou perifrica graves ou ainda de retinopatia pr-proliferativa
ou proliferativa.21

Importante

Para as pessoas que pretendem comear a fazer exerccios fsicos de baixa

intensidade, como caminhadas, no h, de modo geral, necessidade de teste
ergomtrico de rotina, j que no existe evidncia de benefcio e essa exigncia pode
ser uma barreira para a participao.20

No h na literatura boas evidncias do benefcio do teste ergomtrico antes do incio de um programa de

exerccios fsicos. De maneira geral, recomenda-se o teste ergomtrico nas seguintes condies:

Idade acima de 40 anos.

Idade acima de 30 anos e presena de um fator de risco CV adicional:

- Diagnstico de DM2 h mais de dez anos e de DM1 h 15 anos.

- Hipertenso arterial.

16
 - Dislipidemia.

- Tabagismo.

- Retinopatia proliferativa.

- Nefropatia (inclusive microalbuminria).

- Doena vascular perifrica.

- Neuropatia autonmica.

- Suspeita ou diagnstico de doena cardiovascular.

Deve-se estar atento, entretanto, ao fato de que quanto menor o risco absoluto do indivduo maior a chance de
teste falso-positivo, o que pode levar a testes invasivos desnecessrios.22 Por outro lado, o teste ergomtrico
traz outras vantagens alm do rastreamento de doena isqumica silenciosa, j que permite ainda:

Estimar a frequncia cardaca mxima.

Estimar a resposta pressrica ao exerccio.

Us-lo como parmetro do condicionamento fsico inicial.

Us-lo como auxiliar do planejamento da evoluo e do treinamento fsico.

Estabelecer as faixas de intensidade do treinamento.

Avaliar a capacidade funcional e o prognstico.

Assim como a percepo subjetiva de esforo (escala de Borg)23 pode sofrer variao entre diferentes indi-
vduos em relao mesma intensidade de exerccio, de forma idntica os mesmos indivduos podem obter
avaliaes diferentes quando submetidos a exerccios diferentes, embora da mesma intensidade (corrida ou
ciclismo em igual faixa de frequncia), ou ao mesmo exerccio, embora com diferentes protocolos de teste
ergomtrico.

17
 Antes do programa de exerccios fsicos (pr-participao), o teste ergomtrico em esteira deve ser realizado
em todo paciente com diabetes e risco CV em dez anos estimado pelo UKPDS Risk Engine24 acima de 10%.

18
 Cuidados com o exerccio fsico no diabetes

Hiperglicemia

Em pessoas com DM1 em privao de insulina por 12 a 48 horas ou que usam dose aqum do necessrio (por
exemplo, omisso de dose) e apresentam hiperglicemia e cetose, o exerccio fsico (EF) pode piorar a hipergli-
cemia, agravando a cetose e a desidratao. So recomendaes tradicionais a suspenso do EF se, na pre-
sena de cetose, a glicemia estiver acima de 250 mg/dL ou nos casos em que, mesmo na ausncia de cetose,
a glicemia superior a 300 mg/dL.25 (Figura 3)

Figura 3. Exerccio fsico e hiperglicemia

Cetona positiva Exerccio contraindicado

Testar cetona na urina

Glicemia >250 mg/dL
ou sangue
Cetona negativa Exerccio no contraindicado

Exerccio pode ser feito com

Glicemia >300 mg/dL cautela, mantendo-se a
Cetona negativa monitorao da glicemia e os
cuidados com a hidratao

Resumo didtico elaborado pelos autores.

No caso, entretanto, dos pacientes bem insulinizados ou que apresentam boa reserva insulnica, naqueles com
DM2, especialmente no perodo ps-prandial, o exerccio de intensidade leve a moderada ajudar a diminuir
o ndice glicmico. O paciente com DM2 no precisa adiar o EF por causa de hiperglicemia, desde que esteja
se sentindo bem, preparado e apto a realiz-lo. A tendncia que com a atividade fsica a glicose caia e o
paciente possa exercitar-se com segurana; deve estar atento, porm, hidratao.19

No DM1, o aumento dos nveis de glicose aps um EF de alta intensidade pode ser evitado com o uso de uma
pequena dose adicional de insulina ultrarrpida no meio da atividade ou aps o trmino. Deve-se atentar para
o fato de que posteriormente esse exerccio aumentar a sensibilidade insulina e poder favorecer a hipo-
glicemia tardia.

Hipoglicemia

A hipoglicemia a complicao mais frequente e grave da insulinoterapia intensiva. Esse tratamento aumenta
em duas a trs vezes o risco dessa complicao, o qual tambm maior em homens, adolescentes e nos pa-

19
 cientes com histrico de hipoglicemia grave. A atividade fsica um dos fatores precipitantes de hipoglicemia
mais frequentes.

A queda de glicose ocorre por excesso de insulina circulante durante o EF, seja pelo aumento da absoro
da insulina injetada no tecido subcutneo, seja pela perda da capacidade endgena de reduo dos nveis
circulantes de insulina, o que prejudica a liberao heptica de glicose e predispe o paciente hipoglicemia
em 20 a 60 minutos aps o incio do exerccio.

Outro fator importante a perda do mecanismo contrarregulatrio devido a sesses prvias de EF, ou tambm
a episdio hipoglicmico recente. Portanto, atletas com DM1 que apresentaram hipoglicemia nos dias prece-
dentes a uma competio esto em maior risco de hipoglicemia associada ao exerccio.

Alm disso, o EF melhora a sensibilidade insulina na musculatura perifrica, efeito que pode se manter por
vrias horas ou dias aps o exerccio. Por isso alguns atletas com DM1 apresentam um quadro chamado de
hipoglicemia tardia relacionada ao exerccio, que pode ocorrer durante o sono, determinando a necessidade
de maior monitorao do paciente ou de lanches extras.26

Os sinais e sintomas de hipoglicemia so apresentados na tabela 4.

Tabela 4. SINAIS E SINTOMAS DE HIPOGLICEMIA

Autonmicos Neurognicos (neuroglicopnicos)

Surgem, em geral, no caso de nveis de glicose 70 mg/dL Surgem com a queda mais acentuada da glicose

Taquicardia. Viso turva.

Sudorese. Fadiga.

Fome. Diculdade de raciocnio.

Nervosismo. Perda de controle motor.

Cefaleia. Agressividade.

Tremores. Convulso.

Tonteira. Perda de conscincia.

Relacionados liberao de adrenalina Relacionados ao sofrimento neuronal por

e acetilcolina. deprivao de glicose.

20
H diversas estratgias possveis para a preveno da hipoglicemia relacionada ao exerccio, que em geral
incluem suplementao de carboidratos (CHO), reduo ou supresso de dose de insulina. (Tabelas 5 e 6) Para
crianas e adolescentes com diabetes, a necessidade de carboidrato para prevenir a hipoglicemia elevada,
propondo-se a relao de 1 g de CHO/kg/h, que foi eficiente na preveno de hipoglicemia aps 1 hora de
ciclismo em intensidade moderada.27-29

Tabela 5. REDUO DA DOSE DE INSULINA ULTRARRPIDA DA REFEIO

PR-EXERCCIO EM RELAO DURAO E INTENSIDADE DO EXERCCIO

Intensidade do exerccio Reduo da dose de insulina (%)

(% de VO2 mx)
30 minutos de exerccio 60 minutos de exerccio

25 25 50

50 50 75

75 75 No aplicar

Adaptado de: Rabasa-Lhoret R, et al. Diabetes Care 2001;24: 625-630.

Tabela 6. ESTRATGIAS PARA PREVENIR HIPOGLICEMIAS

Estratgia Conduta

Monitorao glicmica (MG)
Medir antes, durante e aps o exerccio fsico (EF).
Se durao maior que 30-60 min.
Medir 2 a 3 vezes ANTES, em intervalos de 30 min (ver tendncia antes de
comear).
Se possvel, medir a cada 30 min durante o EF.
Se EF em calor ou frio extremos ou que envolva maior risco: intensicar
mais a MG.
Se histrico de hipo tardia: medir a cada 2-4h aps EF.
Se hipo noturna, medir antes de dormir, 1 vez durante a madrugada e ao
acordar.

Ingesto de carboidratos Antes: depende da glicemia, em geral necessria se glicemia <100 mg/dL.

Durante:
a. Se sesso >60 minutos, especialmente se insulina prvia no foi
reduzida pelo menos 50%.
b. Se EF durante pico de ao da insulina, mais CHO pode ser necessrio.

Aps: programar lanche ou refeio aps o treino.

Ajuste de insulina 1. Bomba de insulina Tabela continua na pgina seguinte.

(importante se a intensidade a. basal em 20-50% 1 a 2h antes do EF. 21
for de moderada a b. bolus em at 50% na refeio anterior.
intensa/muito intensa em c. Suspender ou desconectar a bomba no incio do EF. Bombas no podem
treinos por >30 min). ser desconectadas ou suspensas no EF por >60 min sem insulina
 acordar.

Ingesto de carboidratos Antes: depende da glicemia, em geral necessria se glicemia <100 mg/dL.

Durante:
a. Se sesso >60 minutos, especialmente se insulina prvia no foi
reduzida pelo menos 50%.
b. Se EF durante pico de ao da insulina, mais CHO pode ser necessrio.
Continuao da Tabela 6.
Aps: programar lanche ou refeio aps o treino.

Ajuste de insulina 1. Bomba de insulina

(importante se a intensidade
for de moderada a
intensa/muito intensa em
treinos por >30 min).
O mdico deve determinar
junto com o atleta a melhor
estratgia a ser adotada.
a. basal em 20-50% 1 a 2h antes do EF.
b. bolus em at 50% na refeio anterior.
c. Suspender ou desconectar a bomba no incio do EF. Bombas no podem
ser desconectadas ou suspensas no EF por >60 min sem insulina
suplementar.
2. Mltiplas doses de insulina
Reduzir a dose de bolus em at 50% na refeio anterior.

3. Hipoglicemia noturna
Reduzir a dose de bolus da refeio noturna em 50%.

Adaptado de: Riddell MC, et al. Can J Diabetes. 2006;30:63-71.

Do ponto de vista da modalidade do exerccio, as alternativas para minimizar o risco de hipoglicemia so

intercalar atividades de exploso (tiros curtos, por exemplo) ou antecipar o exerccio resistido, realizando-o
antes do treino aerbico e minimizando o efeito hipoglicemiante deste ltimo.30

Outras estratgias para prevenir a hipoglicemia causada pela atividade fsica so:

Ter sempre consigo opes de carboidratos.

Aumentar de forma progressiva a intensidade e a durao da atividade.

Horas antes, ingerir CHO de absoro lenta, repondo as reservas de glicognio.

No injetar insulina nos locais prximos aos grupos musculares envolvidos no EF.

Anotar os dados referentes aos treinos, ao uso de insulina e alimentao, alm das glicemias relacionadas,
para possibilitar a individualizao.

Encorajar o uso de novas tecnologias, como sensores, monitores contnuos, aplicativos em smartphones e
relgios monitores.

Nas escolas e nos locais de treinamento, devem estar disponveis alimentos que contm carboidratos, glu-
cagon injetvel (Glucagen) e orientaes sobre o tratamento da hipoglicemia.

22
 Os monitores de glicemia contnua e as bombas de insulina com tecnologias de autossuspenso e manejo
programado de hipoglicemia so teis e podem beneficiar pacientes que usam essas tecnologias.

Para a reposio de CHO no caso de atividade fsica no se deve esperar a queda dos nveis de glicose,
quando a hipoglicemia j ser inevitvel. Com a avaliao prvia da necessidade, a reposio pode ser feita
em pores divididas, prevenindo-se a hipoglicemia.

Hipoglicemias noturnas so acentuadas quando a atividade fsica feita tarde ou noite. A reduo na
basal noturna e/ou ingesto de 15 a 30g de CHO no lanche da noite podem atenuar o risco.

Atividade fsica na presena de complicaes crnicas

A presena de retinopatia restringe o tipo de exerccio que pode ser praticado, j que esforos que causem
grandes elevaes de presso arterial, especialmente contraes isomtricas e manobra de Valsalva, podem
ser contraindicados dependendo da presena de retinopatia.21 (Tabela 7)

A nefropatia diabtica no implica em recomendaes especficas, exceto a adequao do exerccio capa-

cidade fsica do indivduo. J a neuropatia diabtica tem implicao na prescrio do exerccio, dependendo
do quadro clnico.

Tabela 7. CUIDADOS DURANTE O EXERCCIO FSICO EM

INDIVDUOS COM RETINOPATIA DIABTICA

Tipo de retinopatia Exerccios fsicos Exerccios fsicos Reavaliao

diabtica aceitveis desaconselhveis oftalmolgica

Sem retinopatia. Determinados pela Determinados pela 12 meses.

avaliao clnica. avaliao clnica.

Retinopatia no Determinados pela Determinados pela 6 a 12 meses.

proliferativa leve. avaliao clnica. avaliao clnica.

Retinopatia no Determinados pela Atividades que possam 4 a 6 meses.

proliferativa moderada. avaliao clnica. elevar a presso arterial:
Levantamento de peso.
Manobra de Valsalva intensa.

Retinopatia no Determinados pela Atividades que possam elevar 2 a 4 meses

proliferativa severa. avaliao clnica. a presso arterial, incluindo (pode requerer
esportes de competio intensa. terapia com laser).

Retinopatia proliferativa. Condicionamento Atividades extenuantes, 1 a 2 meses

Tabela continua na pgina seguinte.
cardiovascular de baixo manobra de Valsalva, impacto, (pode necessitar 23
impacto: exploso, incluindo: de terapia com
Natao. Levantamento de peso. laser).
Caminhada. Corrida, aerbicos de
 proliferativa leve. avaliao clnica. avaliao clnica.

Retinopatia no Determinados pela Atividades que possam 4 a 6 meses.

proliferativa moderada. avaliao clnica. elevar a presso arterial:
Levantamento de peso.
Manobra de Valsalva intensa.

Retinopatia no Determinados pela Atividades que possam elevar 2 a 4 meses

proliferativa
Continuao da Tabela 7.severa. avaliao clnica. a presso arterial, incluindo (pode requerer
esportes de competio intensa. terapia com laser).

Retinopatia proliferativa. Condicionamento Atividades extenuantes, 1 a 2 meses

cardiovascular de baixo manobra de Valsalva, impacto, (pode necessitar
impacto: exploso, incluindo: de terapia com
Natao. Levantamento de peso. laser).
Caminhada. Corrida, aerbicos de
Exerccios aerbicos alto impacto.
de baixo impacto. Esportes com raquete.
Bicicleta ergomtrica Tocar trompete de
(leve). maneira extenuante.
Exerccios de endurance.

Adaptado de: American Diabetes Association Position Statement. Physical Activity/Exercise and Diabetes.
Diabetes Care 2004;27 (Suppl. 1):S58-S62.

A presena de neuropatia perifrica pode estar relacionada a perda de sensibilidade protetora nos ps. Ha-
vendo neuropatia perifrica significativa, deve-se evitar exerccios com suporte de peso. O exerccio repetitivo
em p com sensibilidade prejudicada pode levar ulcerao e a fraturas.21 (Tabela 8)

Tabela 8. EXERCCIOS PARA PACIENTES COM PERDA

DE SENSIBILIDADE PROTETORA

Exerccios contraindicados Exerccios recomendados

Esteira. Natao, hidroginstica.

Caminhada prolongada. Bicicleta.

Corrida. Remo.

Exerccios de step. Exerccios de cadeira.

Exerccios de braos.

Outros exerccios que no tenham que sustentar

o peso do corpo.

Adaptado de: American Diabetes Association Position Statement. Physical Activity/Exercise and Diabetes.
Diabetes Care 2004;27 (Suppl. 1):S58-S62.

A avaliao da neuropatia pode ser feita por exame clnico dos ps, avaliao de reflexos tendinosos, sensi-
bilidade vibratria e propriocepo. A sensibilidade ao toque pode ser mais bem avaliada com o uso de mono-
filamento; o de 10 g sugerido com limiar de deteco, e a ausncia de sensibilidade indica risco aumentado

24
de leses futuras por perda de sensibilidade. A presena de neuropatia autonmica pode limitar a capacidade
individual de exerccio fsico. A taquicardia em repouso (frequncia cardaca [FC] >100 bpm), assim como o
ortostatismo (queda da presso arterial acima de 20 mmHg com o paciente na posio em p), pode ser sinal
de neuropatia autonmica cardaca. Outras disautonomias podem incluir manifestaes na pele, nas pupilas,
no sistema gastrointestinal e no geniturinrio. A morte sbita e a isquemia miocrdica silenciosa podem ser
atribudas neuropatia autonmica diabtica.

Em caso de neuropatia autonmica, a cintilografia miocrdica est indicada para avaliar a presena e a ex-
tenso de doena cardiovascular nesses pacientes. A hipo e a hipertenso aps exerccio vigoroso ocorrem
com mais frequncia em pacientes com neuropatia diabtica, especialmente quando iniciam um programa
de EF. A neuropatia autonmica pode prejudicar a termorregulao, e esses pacientes devem ser orientados
a evitar EF em temperatura ambiente extrema e a estar especialmente atentos hidratao.

25
 Cuidados especiais com o DM2 no idoso

No idoso, alm da perda de funo da clula beta, ocorre aumento da adiposidade central, com diminuio
da massa magra e maior resistncia insulina. A resistncia insulnica no idoso est relacionada tambm
diminuio do tecido muscular, que pode configurar a sarcopenia, que aumenta o risco de queda e fraturas, de
eventos cardiovasculares e de perda da autossuficincia.

A sarcopenia trs vezes mais frequente na pessoa com diabetes. O risco de sarcopenia aumenta com o tem-
po de diagnstico, o mau controle glicmico e o sedentarismo.31,32

Os idosos so uma populao especial em termos de tratamento devido tendncia a caractersticas como
maior risco de hipoglicemia, doenas associadas, uso de muitas medicaes, inapetncia, m absoro, disfun-
es renais e hepticas, perda de controle de esfncteres.

A ocorrncia de hipoglicemia nessa populao est relacionada a piora do declnio cognitivo e aumento de even-
tos cardiovasculares. A associao de sarcopenia, neuropatia perifrica, disautonomia e diminuio da acuida-
de visual aumenta ainda mais o risco e a gravidade de quedas.

Nos idosos ainda mais importante a associao de exerccio resistido e aerbico,33 (Tabela 9) j que o ganho
de massa magra um objetivo do tratamento, pois melhora a sensibilidade insulina e o controle glicmico,
combatendo a sarcopenia e a fragilidade.34,35

26
 Tabela 9. EXERCCIOS FSICOS PARA IDOSOS COM DIABETES

GERAL

Os idosos com diabetes devem ser estimulados a serem to ativos quanto a sade deles permite.

O horrio e o tipo de atividade fsica deve ser adequado ao tratamento e s peculiaridades de cada pessoa.

CATEGORIA 1 FUNCIONALMENTE INDEPENDENTE

Deve-se encorajar os idosos com diabetes funcionalmente independentes a se exercitar adotando os

mesmos alvos e objetivos do adulto em geral.

CATEGORIA 2 FUNCIONALMENTE DEPENDENTE

Incentivar programas de exerccios de baixa intensidade, no domiclio, de modo a melhorar a performance

fsica e manter as ABVD* e a mobilidade.

Se possvel, avaliao com o sioterapeuta para aqueles restritos ao domiclio, ou connados ao leito,
a m de exercitar fora e exibilidade de membros superiores e inferiores.

Subcategoria A: Frgil

Treinos de equilbrio e de resistncia leves, para melhorar a performance fsica, a fora de membros
inferiores e manuteno do estado geral.

Subcategoria B: Demncia

Orientar famlia e cuidadores nos exerccios de manuteno mais seguros, simples e

ecazes, que podem ser feitos.

CATEGORIA 3 CUIDADOS PALIATIVOS

Incentivar o tipo de EF coerente com a capacidade da pessoa e seu estado de sade.

*ABVD: Atividades Bsicas da Vida Diria.

Adaptado de: International Diabetes Federation Managing Older People With Type 2 Diabetes. Global Guideline.
Disponvel em: http://www.idf.org/sites/default/files/IDF-Guideline-for-older-people-T2D.pdf (acessado em 20 de
julho de 2015).

27
 Cuidados gerais na atividade fsica de pessoas com diabetes

Toda pessoa com diabetes deve ser incentivada prtica regular de exerccios fsicos. O jovem com bom
controle metablico pode fazer a maioria das atividades com segurana. No adulto o condicionamento car-
diovascular fundamental para a sade, enquanto na fase de envelhecimento a manuteno da massa
muscular e da funcionalidade passa a ser o foco central.

Toda sesso de exerccios fsicos deve incluir perodos de 5 a 10 minutos de aquecimento com exerccio
aerbico de baixa intensidade. Aps o aquecimento deve ser feito o alongamento por outros 5 a 10 minutos
e, ao final do exerccio, o mesmo perodo deve ser reservado ao resfriamento, para reconduzir frequncia
cardaca ao repouso.

Cuidados com os ps na atividade fsica aerbica so fundamentais para as pessoas com diabetes. Eles de-
vem usar um tnis adequado, com palmilhas especiais se indicado, e meias apropriadas, sem costura interna
a fim de manter os ps confortveis e secos especialmente no caso de neuropatia diabtica. Devem ser
sempre relembrados da importncia do exame dos ps antes e depois dos exerccios, atentando-se para o
surgimento de bolhas. Um bracelete de identificao deve ser usado pelo atleta, especialmente aquele que
usa insulina, ou em risco de hipoglicemia.

Exerccio resistido de alta intensidade com peso pode ser feito por jovens com diabetes e sem complicaes,
mas no adequado para indivduos com mais idade ou muito tempo de diagnstico. Treinos de musculao
moderados, com pesos mais leves e muitas repeties, podem ser feitos para manter ou aumentar a fora
muscular por praticamente todas as pessoas com diabetes.

Recomendaes gerais de exerccios fsicos:

Crianas e adolescentes:
- 60 minutos de atividade aerbica por dia (recreativa) e trs vezes por semana uma sesso de
atividades vigorosas.

Adultos:
a)150min/semana de exerccio aerbico moderado, ou 75 min/semana de exerccio aerbico in-
tenso, ou uma combinao das duas intensidades;

b) exerccios de fortalecimento muscular no mnimo duas vezes por semana.

28
 Aspectos nutricionais e suplementao na atividade fsica

Carboidratos

Caso haja depleo das reservas de glicognio heptico, no ser mais possvel manter a intensidade do
exerccio, o que levar queda do rendimento, que pode ser prevenida com a reposio de CHO mesmo
sem risco de hipoglicemia. A recomendao de uso dirio de carboidratos nos esportes de endurance
de 6 a 10 gramas de carboidrato por quilo de peso ou mais para atletas de ultraendurance. Nas ativida-
des no endurance, recomendam-se de 5 a 6 gramas de carboidrato por quilo de peso ao dia. Para um
indivduo de 70 kg, por exemplo, seriam necessrios 350 gramas de carboidrato ao dia para atividades
no endurance e de 400 a 700 gramas de carboidrato ao dia para atletas de endurance ou de ultraen-
durance. A ingesto de carboidratos nas atividades fsicas de mais de 1 hora de durao crtica para
a performance: quanto mais longa a durao do esporte e mais alta a intensidade do exerccio, maior a
necessidade de carboidrato.

O tratamento da hipoglicemia deve, de maneira geral, ser realizado com 15 gramas de carboidrato para glice-
mias de 50 a 70 mg/dL ou com 30 gramas de carboidrato para glicemias abaixo de 50 mg/dL. Algumas opes
de 15 g de CHO: uma colher de sopa de acar, 150 mL de suco de laranja ou trs balas moles.

Protenas

A oferta de protena em quantidades apropriadas fundamental para o desenvolvimento e a manuteno da

massa muscular, uma vez que a ingesto proteica insuficiente pode produzir catabolismo muscular, intolern-
cia ao treinamento e retardo do processo de recuperao. (Tabela 10)

O aumento da necessidade proteica nos atletas ocorre devido elevao da taxa de oxidao endgena de
aminocidos durante o exerccio, necessidade de maior substrato para reparar o tecido muscular danificado
e ao aumento da massa muscular total, o que demanda maior sntese de protenas para sua manuteno. O
consumo de protenas ps-exerccio a estratgia mais eficaz para induzir incrementos da sntese proteica
muscular (SPM) e promover ganhos de massa muscular.

Entre os atletas sem diabetes, o incremento da SPM estimulado ao mximo com uma dose de aproximada-
mente 25 g de protenas ou de 10 g de aminocidos essenciais (AAE), mas no h benefcios com doses supe-
riores. As protenas de alta qualidade (ricas em AAE, como a leucina) e de absoro rpida, como a protena
do soro do leite (whey protein), so boas opes para estimular a SPM e promover a hipertrofia muscular. As

29
 necessidades de protena variam de acordo com a intensidade do exerccio fsico, e especialmente nas pes-
soas com diabetes a funo renal deve ser avaliada para determinao da cota proteica.

Tabela 10. NECESSIDADES PROTEICAS DE ACORDO

COM A PRTICA DE EXERCCIOS FSICOS
Quotas proteicas para adultos de acordo com a atividade fsica

Grupos Ingesto proteica (g/kg/dia)

Adultos sedentrios. De 0,8 a 1,0.

Atletas de endurance (elite). 1,6.

Atletas de endurance (intensidade moderada). De 1,2 a 1,4.

Atletas de endurance (recreao). De 0,8 a 1,0.

Esportes de fora (exploso). De 1,4 a 1,7.

Exerccio de resistncia (fase inicial de treinos). De 1,5 a 1,7.

Exerccio de resistncia (fase de manuteno). De 1,0 a 1,2.

Atletas do sexo feminino. Demanda 15% menor que no sexo masculino.

Resumo didtico elaborado pelos autores.

Aps a atividade fsica, para melhor recuperao dos msculos e diminuio dos episdios de hipoglicemia,
o consumo de carboidrato associado protena crucial, na proporo de 1 a 1,5 g de CHO por quilo e na
relao 4:1 (carboidrato:protena).

Possvel papel dos suplementos na atividade fsica do atleta com diabetes

H poucos estudos que demonstram claras evidncias de benefcio do uso de suplementos para o atleta com
diabetes.

Creatina: trata-se de um aminocido no essencial presente na carne bovina, no atum e no salmo. Funciona
como um sistema de ressntese de ATP de curto prazo e capaz de aumentar a concentrao de ATP na mio-

30
fibrila ao mesmo tempo em que eleva o nvel de ADP dentro da mitocndria (balanceamento da relao ATP/
ADP intracelular).

Em pessoas sem diabetes, o uso da creatina produz aumento da capacidade de realizar treinos mais intensos
e ganho de massa muscular de 1 a 2,5 kg aps 12 semanas de uso em comparao ao placebo. Em estudo de
curto prazo em pessoas com diabetes, a suplementao de creatina resultou em aumento da massa muscular
e da captao de glicose sem repercusso sobre a funo renal.36

Protena do soro do leite (whey protein): a protena do soro do leite (whey protein) uma mistura de protenas
isoladas a partir do soro do leite. Compe-se de lactoglobulinas, imunoglobulinas, lactoferrina, lactoperoxida-
se e albumina, entre outras protenas, e rica em AAE, aminocidos de cadeia ramificada e cistena. Existem
trs tipos de apresentao de whey protein: a concentrada, que apresenta quantidades variveis de protena
(at 85%), alm de carboidratos e gordura; a isolada, que geralmente tem mais de 90% de protena, com remo-
o quase total de gorduras e CHO; e a hidrolisada, forma de concentrao de protenas igual ou maior que a
isolada, porm com as protenas j parcialmente pr-digeridas e hidrolisadas, visando absoro mais rpida.
Entre os no diabticos, o uso de whey protein est associado a ganho de massa muscular, diminuio de
microleses e recuperao muscular ps-treino.

Em estudos clnicos, seu uso retardou o esvaziamento gstrico, aumentou a secreo de GLP-1 e diminuiu
a glicemia ps-prandial em pacientes com diabetes. No h trabalhos de avaliao especfica do ganho de
massa muscular em atletas com diabetes com o uso de whey protein, mas estudos de curto prazo sugerem
diminuio da resistncia insulnica em indivduos obesos.37,38

Cafena: a cafena tem sido utilizada como estimulante, pois diminui a sensao de fadiga, alm de ter ao
termognica. Em estudo feito em 13 pacientes com DM1, o uso de cafena na dose de 6 mg/kg, ingerida 45
minutos antes de exerccio fsico aerbico de alta intensidade (VO2mx acima de 60%), resultou em menor risco
de hipoglicemia durante e imediatamente aps a atividade fsica, embora tenha aumentado o risco de hipogli-
cemia tardia.39

31
 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Nocon M, Hiemann T, Muller-Riemenschneider F,
Thalau F, Roll S, Willich SN. Association of physical
activity with all-cause and cardiovascular mortality:
a systematic review and meta-analysis. Eur J
Cardiovasc Prev Rehabil. 2008:15:239-246.
2. Riddell MC, Perkins BA. Type 1 diabetes and vigorous
exercise: applications of exercise physiology to
patient management. Can J Diabetes. 2006;30:63-71.
3. Roberts L, Jones TW, Fournier PA. Exercise training
and glycemic control in adolescents with poorly
controlled type 1 diabetes mellitus. J Pediatr
Endocrinol. 2002:15:621-627.
4. Zhao G, Earl SF, Li C, Balluz LS. Physical Activity in
U.S. Older Adults with Diabetes Mellitus: Prevalence
and Correlates of Meeting Physical Activity
Recommendations. JAGS. 2011;59(1):132-137.
5. Morrato EH, Hill JO, Wyatt HR, Ghushchyan V,
Sullivan PW. Physical activity in U.S. Adults with
diabetes and at risk for developing diabetes, 2003.
Diabetes Care. 2007;30(2):203-9.
6. U.S. Department of Health and Human Services:
Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon
General. Atlanta, GA, U.S. Department of Health and
Human Services, Centers for Disease Control and
Prevention, National Center for Chronic Disease
Prevention and Health Promotion, 1996. Disponvel
em: http://www.cdc.gov/nccdphp/sgr/pdf/sgrfull.pdf
(acessado em 01 de julho de 2015).
32
7. Sigal RJ, Armstrong MJ, Colby P, Kenny GP, Plotnikoff
RC, Reichert SM, Riddell MC. Physical Activity and
Diabetes. Clinical Practice Guidelines. Canadian
Diabetes Association Clinical Practice Guidelines
Expert Committee. Can J Diabetes. 2013;37:S40-S44.
8. Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, Regensteiner JG,
Blissmer BJ, Rubin RR, Chasan-Taber L, Albright AL,
Braun B. Exercise and Type 2 Diabetes. The American
College of Sports Medicine and the American Diabetes
Association: joint position statement. Diabetes Care.
2010;33:e147-e167.
9. Pollock ML, Foster C, Schmidt D, Hellman C, Linnerud
AC, Ward A: Comparative analysis of physiologic
responses to three different maximal graded
exercise test protocols in healthy women. Am Heart
J. 1982;103:363-373.
10. Spriet LL. Regulation of skeletal muscle fat oxidation
during exercise in humans. Med Sci Sports Exer.
2002;34:1477-84.
11. Silveira LR, Pinheiro CHJ, Zoppi CC, Hirabara
SM, Vitzel KF et al. Regulao do metabolismo de
glicose e cido graxo no msculo esqueltico
durante exerccio fsico. Arq Bras Endocrinol Meta.
2011;55(5):303-13.
12. Wasserman DH, Cherrington AD: Regulation of
extramuscular fuel sources during exercise. In
Handbook of Physiology. Rowell LB, Shepherd JT,
Eds. Columbia, MD, Bermedica Production, 1996
13. Sigal RJ, Purdon C, Fisher SJ, Halter JB, Vranic M,
Marliss EB: Hyperinsulinemia prevents prolonged
hyperglycemia after intense exercise in insulin-
dependent diabetic subjects. J Clin Endocrinol
Metab. 1994;79:1049-1057.
14. Minuk HL, Vranic M, Hanna AK, Albisser AM,
Zinman B. Glucoregulatory and metabolic response
to exercise in obese noninsulin-dependent diabetes.
Am J Physiol. 1981;240:E458-E464.
15. Adopo E, Peronnet F, Massicotte D, Brisson GR, Hillaire-
Marcel C. Respective of oxidation of exogenous glucose
and fructose given in the same drink during exercise. J
Appl Physiol. 1994;76:1014-1019.
16. Brooks GA, Mercier J. Balance of carbohydrate
and lipid utilization during exercise: the crossover
concept. J Appl Physiol. 1994;76:2253-61.
17. Pencek RR, James FD, Lacy DB, Jabbour K, Williams
PE, Fueger PT, Wasserman DH. Interaction of insulin
and prior exercise in control of hepatic metabolism
of a glucose load. Diabetes. 2003;52:1897-1903.
18. Robertson K, Riddell MC, Guinhouya BC, Adolfsson P,
Hanas R. Exercise in children and adolescents with
diabetes. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines
2014 Compendium. Pediatric Diabetes. 2014:15 (Suppl.
20):203-223.
19. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-
Sceppa C. Physical Activity/Exercise and Type 2
Diabetes. Diabetes Care. 2004;27(10):2518-2539.
20. Schrauwen P, Aggel-Leijssen DPv, Hul G, Wagenmakers
AJ, Vidal H, Saris WH, Baak MAv. The effect of a
3-month low intensity endurance training program on
fat oxidation and acetyl-CoA carboxylase-2 expression.
Diabetes. 2002;51:2220-2226.
21. American Diabetes Association Position Statement.
Physical Activity/Exercise and Diabetes. Diabetes
Care. 2004;27 (Suppl. 1):S58-S62.
22. US Preventive Services Task Force: Screening for
coronary heart disease: recommendation statement.
Ann Intern Med. 2004;140:569-572.
23. Borg GA: Psychophysical bases of perceived
exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982;14:377-381.
24. https://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/ (acessado em
20 de julho de 2015).
25. Zinman B, Ruderman N, Campaigne BN, Devlin
JT, Schneider SH. Physical activity/exercise and
diabetes mellitus (Position Statement). Diabetes
Care. 2003;26 (Suppl1):S73-S77.
26. MacDonald MJ. Postexercise late-onset
hypoglycemia in insulin-dependent diabetic
patients. Diabetes Care. 1987;10:584-588.
27. Riddell MC, Bar-Or O, Ayub BV, Calvert RE,
Heigenhauser GJ. Glucose ingestion matched
with total carbohydrate utilization attenuates
hypoglycemia during exercise in adolescents with
IDDM. Int J Sport Nutr. 1999;9:24-34.
33
 28. Rabasa-Lhoret R, Bourque J, Ducros F, Chiasson
JL. Guidelines for premeal insulin dose reduction
for postprandial exercise of different intensities
and durations in type 1 diabetic subjects treated
intensively with a basal-bolus insulin regimen
(ultralente-lispro). Diabetes Care. 2001;24:625-630.
29. Riddell MC, Perkins BA. Type 1 diabetes and
exercise, part I: applications of exercise physiology
to patient management during vigorous activity. Can
J Diabetes. 2006;30:63-71.
30. Yardley JE, Kenny GP, Perkins BA, Riddell MC,
Malcolm J, Boulay P, Khandwala F, Sigal RJ.
Effects of performing resistance exercise before
versus after aerobic exercise on glycemia in type 1
diabetes. Diabetes Care. 2012;35(4):669-75.
31. Park SW, Goodpaster B, Strotmeyer E et al.
Accelerated Loss of Skeletal Muscle Strength in
Older Adults With Type 2 Diabetes. The Health,
Aging, and Body Composition Study. Diabetes Care.
2007;30(6):1507-1512.
32. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y,
Cederholm T, Landi F, Martin FC, Michel JP, Rolland
Y, Schneider SM, Topinkov E, Vandewoude M,
Zamboni M. European Working Group on Sarcopenia
in Older People: Sarcopenia: European consensus
on definition and diagnosis: report of the European
working group on Sarcopenia in older people. Age
Ageing. 2010;39:412-423.
33. International Diabetes Federation Managing Older
People With Type 2 Diabetes. Global Guideline.
34
Disponvel em: http://www.idf.org/sites/default/files/
IDF-Guideline-for-older-people-T2D.pdf (acessado
em 20 de julho de 2015).
34. Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN et al. Physical
activity and public health in older adults:
Recommendation from the American College
of Sports Medicine and the American Heart
Association. Circulation. 2007;116(9):1094-1105.
35. Mavros Y Kay S, Anderberg KA, Baker MK, Wang
Y et al. Changes in Insulin Resistance and HbA1c
Are Related to Exercise-Mediated Changes in Body
Composition in Older Adults With Type 2 Diabetes.
Diabetes Care. 2013;36(8):2372-2379.
36. Gualano B, DE Salles, Painneli V et al. Creatine in
type 2 diabetes: a randomized, double-blind, placebo-
controlled trial. Med Sci Sports Exerc. 2011;43(5):770-8.
37. Pal S, Ellis V, Dhaliwal S. Effects of whey protein
isolate on body composition, lipids, insulin and
glucose in overweight and obese individuals. Br J
Nutr. 2010;104(5):716-723.
38. Graf S, Egert S, Heer M. Effects of whey protein
supplements on metabolism: evidence from human
intervention studies. Curr Opin Clin Nutr Metab Care.
2011,14(6):569-580.
39. Zaharieva DP, Miadovnik LA, Rowan CP, Gumieniak
RJ, Jamnik VK, Riddell MC. Effects of acute caffeine
supplementation on reducing exercise-associated
hypoglycaemia in individuals with Type 1 diabetes
mellitus. Diabet Med. 2015(14). doi: 10.1111/
dme.12857. Epub ahead of print.
35
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