Notas de Enfermera

Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermera acerca de las observaciones

del paciente, tomando en cuenta su estado fsico, mental y emocional, as como la
evolucin de la enfermedad y cuidados.
El cuidado de enfermera diario se registra a menudo en una hoja especial asignada para
dicha funcin, las notas de enfermera estn constituidas por dos tipos de datos:

Subjetivos

Objetivos

Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa. Los
datos objetivos comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los
miembros del equipo de salud, hallazgos de laboratorio y radiogrficos, y respuestas del
paciente a las medidas diagnsticas y teraputicas.

OBJETIVOS:

Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente.

Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de

enfermera brindados.

Colaborar con el mdico en el diagnstico del paciente.

Servir como instrumento de informacin en el campo de la salud como documento

cientfico legal.

Estudios de investigacin

IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERA

Poder evaluar la evolucin de la enfermedad del paciente

Sirve de informacin al equipo de salud como documento cientfico y legal

Se puede identificar las necesidades del paciente

COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA

Fecha
 Hora

Contenido

Firma

EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBE CUMPLIR LOS

ASPECTOS SIGUIENTES:

Observaciones hechas en el momento de admisin del paciente

Condicin general del paciente tomando en cuenta su estado fsico,
emocional
Reaccin a medicamentos y tratamientos
Condicin de higiene y cuidados prestados
Observaciones objetivas y subjetivas
Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos
Enseanza impartida y apoyo brindado y evaluacin del aprendizaje.

Las notas de la enfermera registran descriptivamente la evolucin del paciente. En algunos

hospitales, debe escribirse notas en cada turno. En general, las notas de la enfermera
registran los siguientes tipos de informacin:

Valoracin del paciente por el distinto personal de enfermera (ej. Palidez,

enrojecimiento de la cara, o la presencia de orina oscura o turbia.

Intervenciones de enfermera independientes, como cuidados especiales de la piel o

formacin del paciente, ejecutadas por iniciativa de la enfermera.

Intervenciones de enfermera dependientes, como medicamentos o tratamientos

prescritos por un mdico.

Evaluacin de la eficacia de cada intervencin de enfermera.

Mediciones realizadas por el mdico (ej. Acortamiento de un tubo de drenaje

posoperatorio).

Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta del mdico, fisioterapista,
trabajadora social).

En resumen, un enfoque de enfermera indica las razones y las actividades del cuidado de
enfermera que el paciente est recibiendo, describe lo que le est sucediendo al paciente
como resultado del diagnstico mdico.
 La informacin esencial de una nota de enfermera comprende lo siguiente:

Cualquier cambio de conducta:

Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo.
Cambios importantes en el estado de animo
Un cambio en el nivel de conciencia
Cualquier cambio en el funcionamiento fsico como:
Perdida de equilibrio
Prdida de fuerza
Dificultad auditiva o visual
Cualquier signo o sntoma fsico:
Sea grave ej: dolor intenso
Un aumento de la temperatura corporal
Prdida de peso gradual
Incapacidad para orinar tras ciruga
Cualquier intervencin de enfermera proporcionada como:
Medicaciones administrados
Tratamientos
Educacin

Para que una nota sea completa debemos elaborarlas contestando las siguientes
preguntas:

Cmo se encuentra el paciente?

Qu le observa y que refiere el paciente?

Qu le hace?

Cmo lo deja?

Los aspectos que se evalan en la redaccin de las notas de enfermera son:

Que sean sistemticas

Lgicas

Claras

Concretas

Precisas
 Breves

Objetivas

La narracin con orden lgico

El vocabulario que sea tcnico

Lenguaje claro

Evitar abreviaturas

ASPECTOS IMPORTANTES AL MOMENTO DE REDACTAR UNA NOTA

Todas las anotaciones se realizan con tinta oscura de forma que el registro sea
permanente y pueden identificarse los cambios. Por lo regular se utiliza color azul
en el turno de maana y rojo en el turno de la noche. La anotaciones hechas con
lpiz pueden borrarse mientras que la tinta es permanente. Si es necesario duplicar
ciertas partes, debe tenerse en mente que la tinta azul no se fotocopia.

Nunca debe pedrsele a otra persona que haga anotaciones que a usted le
corresponde, ya que puede haber equivocacin en la informacin, la anotacin la
debe realizar la persona que brind el cuidado al paciente. Cada persona es
responsable de las anotaciones efectuadas. Hacer esta tarea de otra persona la
predispone a que se le culpe en caso de que ciertas medidas no hayan sido
efectuadas de manera personal.

Escriba en forma legible y clara, que se entiendan con facilidad. Las anotaciones
ilegibles significan informacin cuestionable en los tribunales de justicia. La
anotaciones pierden su valor al intercambiar informacin si resultan ininteligibles.

Registre la informacin de acuerdo a la secuencia en que ocurri, las notas deben

reflejar los cuidados brindados en el orden que se realizaron.

No conviene confiarse de la memoria, haga las anotaciones lo ms pronto posible o

tome apuntes para hacer el registro subsecuente, hay mayor posibilidad de cometer
errores y omisiones cuando se acumula la informacin de varias personas.

Haga anotaciones de enfermera frecuentes y respete los procedimientos

hospitalarios en lo relativo al intervalo mnimo que debe guardarse entre una y otra
anotacin. Esto sirve para probar que no se abandon al paciente durante mucho
tiempo.
 Registre toda informacin significativa respecto a la condicin y estado de salud del
paciente.

Omita palabras como Uno o l, evite frases como"Parece ser que" "Dirase que"

Omita anotar el nombre del paciente, cada pgina del expediente tiene el nombre del
paciente y sus datos de identificacin. Se entiende pues que todas las anotaciones
hechas son del mismo paciente.

Llene todo el rengln de que consta cada lnea de la forma impresa, marque una
lnea a lo largo del espacio en blanco que queda en rengln no usado.

No borre palabras, ni escriba sobre ellas, mejor trace una lnea recta sobre la palabra
o palabras equivocadas y escriba la palabra error encima de lo que suprimi, luego
contine la anotacin con la informacin correcta. Cuando corriga un error debe
hacerlo cuidando las palabras escritas originalmente pueden leerse de forma clara,
especialmente cuando se emplean registros como evidencias legales. La tachaduras
originan sospechas de que se trat de ocultar o cambiar una anotacin a fin de
alterar las evidencias relacionadas con negligencia o prctica irresponsable por parte
de la enfermera.

Registre cuando el mdico o la enfermera supervisora fueron solicitados para

revisar la condicin del paciente, incluya el motivo del requerimiento y los
resultados del intercambio de informacin.

Firme cada entrada de acuerdo a los procedimientos hospitalarios, colocar el sello

de Junta de Vigilancia a la par de tu nombre y firma.

EXACTITUD
Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactos y correctos. Las anotaciones
exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o interrupciones
de una observacin. Una escritura correcta es esencial para la exactitud del registro. Si no
se est seguro de cmo se escribe una palabra debe consultar un diccionario.
INTEGRIDAD
No se puede anotar los datos que una enfermera obtiene sobre un paciente. Sin embargo, la
informacin que se registre ha de ser completa y til para el paciente, los mdicos, otras
enfermeras y trabajadores que intervengan en la asistencia sanitaria. Sin embargo, la
historia del paciente puede utilizarse para indicar el tipo de cuidado administrativo. Una
anotacin completa para un paciente que ha vomitado (comprende la hora, la cantidad, el
color y el olor del vmito, y cualquier otro dato sobre el paciente).

ASPECTO LEGAL DE LAS NOTAS DE ENFERMERA

LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBER ESTAR COMPLETAS, CON TODA LA
INFORMACION NECESARIA, CON EL OBJETIVO QUE SEA UN MEDIO DE
DEFENSA EN UN PROCESO ADMINISTRATIVO SANCIONATORIO.

EN EL AMBITO PENAL: LA ALTERACIN Y FALSIFICACIN DE NOTAS DE

ENFERMERA.

FALSEDAD MATERIAL
.- El que hiciere un documento pblico o autntico, total o parcialmente falso o alterare uno
verdadero, ser sancionado con prisin de tres a seis aos.
FALSEDAD IDEOLOGICA
.- El que con motivo del otorgamiento o formalizacin de documento pblico o autntico,
insertare o hiciere insertar declaracin falsa concerniente a un hecho que el documento
debiere probar, ser sancionado con prisin de tres a seis aos.
FALSEDAD DOCUMENTAL AGRAVADA
En los casos de los artculos anteriores, si el autor fuere funcionario o empleado pblico o
notario y ejecutare el hecho en razn de sus funciones, la pena se aumentar hasta en una
tercera parte del mximo y se impondr, adems, inhabilitacin especial para el ejercicio
del cargo, empleo o funcin por igual tiempo.

DE LAS INFRACCIONES:
INFRACCIONES RELACIONADAS CON LAS NOTAS DE ENFERMERA

Expedir certificados, constancias, dictmenes u otros documentos falsos sobre el

estado de salud o causas del deceso de una persona.

Suscribir certificados, constancias, dictmenes e informes preparados por terceras

personas sin haber examinado o presenciado los hechos consignados en tales
documentos;

Mandar a elaborar el sello de profesional o de un establecimiento SANCIONES

Recordatorio Importante:

Desde el punto de vista legal una nota de enfermera bien redactada y elaborada a tiempo te
servir como respaldo al momento de deducir responsabilidades en el cuidado del paciente,
puede ser arma de dos filos la cual puede salvarte o incriminarte, ya que el expediente
clnico es un instrumento de registro con implicaciones legales