Anda di halaman 1dari 8

RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN POST OP FRAKTUR TIBIA

PADA PASIEN TN.A

DI RUANG KANA RSUP. HASAN SADIKIN BANDUNG

OLEH :

Meyske Maria Gogerino


14901-16040

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XVI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG

2017
A Pengkajian
1 Identitas
a Identitas pasien
Nama : Tn.A
Tempat tanggal lahir : Bandung , 05 April 1992
Umur : 24 tahun
Pekerjaan : mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : cimahi, kabbandung
Tanggal masuk RS : 28-1- 2017
Tanggal pengkajian : 2-2- 2017
No. Medrec : 0001809843
Diagnosa medis : Post Op Fraktur Tibia
b Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.S
Alamat :cimahi, kabbandung
Hubungan dengan klien : ayah Kandung
2 Riwayat Kesehatan Klien
a Keluhan Utama
Nyeri pada kaki kiri
b Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri saat klien menggerakkan kaki
nya, nyeri seperti tertusuk-tusuk, dengan skala 3 (0-10 NRS), nyeri
berlangsung 10 menit. Klien juga mengeluh susah tidur, gelisah dan
kurang nafsu makan. Klien mengatakan penyakitnya disebabkan oleh
kecelakaan motor.
c Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti kanker
tulang, osteomyelitis dan penyakit lain yang berhubungan dengan tulang.
Klien juga tidak mempunyai riwayat DM, Hipertensi, Asma dan tidak
mempunyai riwayat alergi.
d Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan klien.
3 Pola aktivitas sehari-hari
Aktivitas Sebelum sakit Selama sakit
1 Pola nutrisi
Makan
Jenis makanan Nasi , sayur, lauk pauk dan Bubur , sayur, lauk pauk dan
buah buah
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Jumlah makanan 1 porsi dihabiskan porsi dihabiskan
Bentuk makanan Padat Lembut
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Kurang nafsu makan

Minum
Jenis minuman Air putih, teh Air putih
Frekuensi 6-7 gelas / hari 3-4 gelas / hari
Jumlah 1200 cc 800 cc/hari
Keluhan Tidak ada Tidak Ada
2 Pola eliminasi
BAK
Frekuensi 4-5 x/ hari 3 x/hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Jumlah Tidak terukur 800 cc/ hari
BAB
Frekuensi 1 x /hari 1 x hari
Warna Kekuningan Kekuningan
Konsistensi Padat lembut Padat
3 Pola istirahat
Siang Pasien jarang tidur siang Klien sering tidur siang
Klien tertidur dengan
Malam nyenyak Klien susah tidur di malam
7 jam / hari hari
Lamanya 4 jam / hari
4 Personal higiene
Mandi 2 x / hari , mandiri 1 x/hari , dibantu oleh
keluarga
Cuci rambut 2 x/minggu , mandiri Apabila kotor dibantu
keluarga
Gosok gigi 2 x / hari , mandiri 1 x/hari , dibantu oleh
keluarga
Ganti pakaian Mandiri Dibantu oleh keluarga
Gunting kuku 1x / minggu , mandiri Dibantu oleh keluarga
5 Pola aktivitas
Mobilisasi Mobilisasi aktif ADL dibantu keluarga,

6 Kebiasaan
Merokok Tidak Tidak

Alkohol Tidak Tidak

4 Pemeriksaan fisik
a Keadaan umum :
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 V5 M6 , Total 15
Tanda- tanda vital
TD : 110/70 mmhg
Nadi : 95 x / mnt
RR : 22 x/mnt
Suhu : 36,50 C
b Data fisik persistem
1 Sistem respirasi
Bentuk hidung simetris , Frekuensi pernapasan 22 x/menit , tidak nampak
pernapasan cuping hidung, tidak nampak sianosis , nampak klien tidak
batuk, irama pernapasan regulerdan pola napas teratur, tidak nampak
retraksi dinding dada, tidak nampak penggunaan otot bantu pernapasan,
ekspansi dada simetris, taktil fremitus getaran kuat, perkusi paru resonan ,
auskultasi bunyi napas vesikuler , tidak terdengar bunyi napas tambahan.
2 Sistem kardiovaskuler
Bentuk dada simetris, konjungtiva nampak merah mudah, mukosa bibir
lembab,Frekuensi nadi 95 x/menit, tekanan darah 110/70 mmHg, JVP 2 cm.
Tidak ada nyeri tekan pada dada ( jantung ) , CRT kembali dalam 3 detik,
perkusi jantung pekak, bunyi jantung reguler, tidak terdengar bunyi jantung
tambahan, bunyi S1 dan S2 jelas.
3 Sistem urinaria
Tidak terpasang urine kateter, tidak ada distensi kandung kemih, warna urine
kuning jernih, frekuensi BAK 3 x/hari , tidak adanyeri saat berkemih.
4 Sistem gastrointestinal
Bentuk abdomen cembung lembut, tidak nampak luka di sekitar perut, tidak
nampak ascites, tidak ada mual dan muntah, turgor kulit abdomen elastis, tidak
ada distensi abdomen, perkusi perut timpani, perkusi hepar pekak, bising usus
10 x/menit. Keluhan kurang nafsu makan .
5 Sistem integumen
Warna kulit sawo matang, tidak nampak luka, tidak nampak hematom, tidak
nampak sianosis, turgor kulit elastis, suhu tubuh 36,50C, akral hangat, keadaan
rambut bersih , warna hitam, distribusi merata, tidak ada nyeri tekan.
6 Sistem Penglihatan
Sklera berwarna putih, tidak ada lesi sekitar mata, pupil berkontriksi saat
terkena cahaya ( miosis ).
7 Sistem pendengaran
Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu dengar, nampak serumen ,
tidak ada pembengkakan pada pinna, tidak ada nyeri tekan pada pinna, fungsi
pendengaran baik.
8 Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar
parotis, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,tidak ada pembesaran
kelenjar limfe dan tidak ada nyeri pada setiap kelenjar

9 Sistem muskuloskeletal
Bentuk simetris, tidak nampak oedema, tidak nampak sianosis perifer, jumlah
jari lengkap, nampak deformitas pada kaki kiri, tnampak luka post op ORIF,
CRT kembali dalam 3 detik, refleks patella normal, refleks biseps normal,
ROM Pasif pada ekstremitasbawah bagian kiri , nampak skala kekuatan otot

5 5
52
10 Sistem genitalia
Tidak ada lesi, tidak ada edema, skrotum simetris, testis terdapat 2, tidak ada
kelainan.

5 Data Psiko-Sosial-Spiritual
a. Data psikologis
Klien nampak terlihat gelisah, keluarga mengatakan merasa cemas
dengan keadaan klien, keluarga sangat berharap klien dapat sembuh dengan
adanya perawatan.
b. Data sosial
Keluarga klien mengatakan klien dekat dan ramah dengan setiap orang.
Peran dan fungsi klien dalam keluarga adalah sebagai anak.
c. Data spiritual
Klien beragama islam, keluarga klien mengatakan klien tidak pernah
meninggalkan shalat 5 waktu meskipun sedang sakit. Klien dan Keluarga klien
berharap ada hikmah dibalik cobaan yang sedang klien hadapi.

6. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan radiologi

Foto tibia

Hasil : fraktur komplit pada 1/3 proximal os tibia.

7. Analisa data
Data fokus Etiologi Masalah
DS : Kecelakaan / trauma Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada langsung
kaki kiri saat klien
menggerakkan kakinya, nyeri Fraktur tibia
seperti tertusuk-tusuk, dengan
skala 3 (0-10 NRS), nyeri Cedera pada jaringan tulang
berlangsung 15 menit dan jaringan sekitar

DO : Dilakukan pembedahan
- Klien nampak (ORIF)
meringis
- Klien nampak Terputusnya kontinuitas
menahan rasa sakit jaringan
- Klien nampak gelisah
- Foto tibia Pengeluaran mediator nyeri
Hasil : fraktur seperti bradikinin, histamin
komplit pada 1/3 dan prostaglandin
proximal ostibia.
- TD : 110/70 mmhg Merangsang reseptor nyeri di
- Nadi : 95 x / mnt thalamus
- RR : 22 x/mnt
- Suhu : 36,50 C Cortex serebri
- Nampak klien post op
ORIF Nyeri dipersepsikan

8. Diagnosa keperawatan

- Nyeri akut b/d injuri fisik , terputusnya kontinuitas jaringan

9. Implementasi & evaluasi


Tanggal Implementasi & respon Evaluasi
2-2- 2017 - Melakukan pengkajian nyeri S : klien mengatakan
R / Klien mengatakan nyeri pada kaki masih merasa nyeri
sebelah kiri saat klien menggerakkan dengan skala 3
kakinya, nyeri seperti tertusuk-tusuk,
dengan skala 3 (0-10 NRS), nyeri O:
berlangsung 10 menit - Klien nampak
- Mengontrol lingkungan sekitar klien masih meringis
R / lingkungan klen nampak tenang dan - Klien nampak
nyaman masih menahan
- Menganjurkan klien untuk tidak sering rasa sakit
menggerakkan kaki kirinya - TD: 110/70 mmhg
R / klien mengerti dengan anjuran yang - Nadi: 95 x / mnt
diberikan - RR: 22 x/mnt
- Menganjurkan klien untuk melakukan - Suhu : 36,50 C
teknik relaksasi A : masalah belum teratasi
R / klien melakukan relaksasi napas
dalam dan mendengarkan musik P : intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi pemberian analgetik
R / ketorolac 30 mg per IV