Exploracin neurolgica en urgencias

Por
Kiara Moreno Rodriguez
-
26/11/2014
14682
5
Compartir
Facebook

Twitter

Nada va a remplazar una excelente anamnesis y exploracin fsica en un

diagnstico neurolgico clnico preciso, por lo que es vital que domines el
mtodo clnico. Toda enfermedad neurolgica puede convertirse en cualquier
momento en una urgencia mdica o quirrgica, as que presta atencin a las
siguientes recomendaciones.

No solo es el qu, sino el cmo

Indaga lo ms que puedas cada sntoma, realizando una anamnesis por
separado para en cada uno de ellos, siempre corroborando antecedentes
personales y familiares.

No slo lo que platique es importante, sino cmo lo platica. Analiza la manera

en la que tu paciente relata sus sntomas, su estado de nimo, juicio, precisin
con la que relata, entre otros aspectos. Reflexiona la fiabilidad de sus
respuestas; si son vagas o ambiguas, o concretas y constantes, haciendo
hincapi en la existencia de cambios en la conducta o en sus hbitos. Algunas
enfermedades neurolgicas alteran bastante el estado mental, por lo que en
ocasiones obtendrs la historia clnica del familiar o del acompaante.

Cuando termines tu anamnesis, debers tener una idea clara del proceso
patolgico de tu paciente y una hiptesis aproximada del diagnstico. La
exploracin fsica y los exmenes paraclnicos van a corroborar o descartar esa
hiptesis. No trates de censurar al paciente, transcribe su discurso tal cual,
pues en ocasiones esto te dar la pauta de su diagnstico.
No existe un orden establecido para realizar adecuadamente la exploracin
fsica, lo importante es que no olvides ningn aspecto a evaluar. Por esto te
sugerimos que elijas un mtodo para este, te lo aprendas a la perfeccin y te
apegues a l. La sugerencia de los neurlogos expertos es, despus de una
evaluacin general breve, explorar en direccin cefalocaudal de la siguiente
manera:

Estado mental
Incluye tres reas: cognitiva, conductual y afectiva. Aunque se puede obtener
informacin precisa a travs de la anamnesis, existen escalas creadas para
cuantificar objetivamente el estado intelectual global: la ms usada es el Mini-
mental State Examination. En aquellos pacientes que sufrieron traumatismo
craneo-enceflico, realiza inmediatamente una valoracin con la escala de coma
de Glasgow modificada.

Pares craneales

Son el terror de todo estudiante de primer ao de medicina. Es necesario

recordarlos y que no se te pase ninguno al momento de explorar. Es vlido que
utilices una mnemotecnia de tu agrado para este fin.

I Olfatorio

Haz que tu paciente identifique olores de sustancias no irritantes (e.g cscara

de una naranja o caf), explorando por separado ambas fosas nasales.

II ptico

Analiza la agudeza visual mediante la tabla de Snellen, la campimetra y el

fondo de ojo en busca de anormalidades. Si no puedes ver fondo de ojo, pide
ayuda, pero lo nunca dejes sin explorar.

II Oculomotor, IV Pattico y VI Abducens

Estos pares craneales se evalan juntos, mediante la observacin de los

movimientos oculares tanto externos como internos. Observa la contraccin
pupilar simtrica, ya que cualquier alteracin aqu por lo general es grave.
Existen 4 signos esenciales para detectar lesin del III: estrabismo lateral,
ptosis, diplopa y midriasis.

No dejes de leer: Las 5 reducciones ortopdicas ms comunes

Anisocoria (Domino pblico/CC BY 0)

V Trigmino

Evala sensibilidad de la cara observando una pequea mueca de dolor en la

sensacin de un pinchazo en las diferentes reas del rostro, o pidindole a tu
paciente que distinga entre sensacin de caliente o frio. Comprueba la
movilidad y fuerza de los msculos masticadores, as como el reflejo corneal
(con un algodn).

VII Facial

Evala simetra de la cara pidindole a tu paciente que haga muecas,

principalmente de la comisura labial. Recuerda que la va eferente del reflejo
corneal desciende por el n. facial, as que una lesin aqui provocar que slo
haya reflejo del lado sano. Pdele a tu paciente que frunzca el sueo para as
poder determinar si la lesin es central o perifrica.

VIII Vestibulococlear

Se divide en 2 ramas:

Rama Auditiva: Realiza la prueba de Weber, la prueba de Rinne y la

prueba de Schwabach, para determinar conduccin area y sea.
 Rama Vestibular: Utiliza los ndices de Barany, que revelan trastornos
del equilibrio esttico y dinmico.

IX Glosofarngeo y X Vago

Estos nervios se evalan juntos: observa la elevacin el paladar cuando el

paciente dice ah, explora el reflejo nauseoso bilateral (con un abatelenguas),
escucha la calidad de voz y verifica si existe o no desviacin de la vula. Si es
necesario observa al paciente mientras bebe un vaso con agua. La funcin
exclusiva del IX es percibir sabores cidos y amargos en el tercio posterior de la
lengua.

XI Espinal Accesorio

Basta con explorar el m. trapecio y el esternocleidomastoideo: que el paciente

niegue con la cabeza girando el cuello y levante sus hombros, trata de oponer
resistencia contra estos movimientos.

XII Hipogloso mayor

Inspecciona la correcta motilidad de la lengua. Una parlisis producir atrofia

ipsilateral, protrusin, asi como fasciculaciones.

Exploracin Motriz
Su exploracin debe realizarse por segmentos musculares, evaluando varios al
mismo tiempo para hacerlo de forma rpida y efectiva. Esto es lo indispensable
a explorar:

Inspeccin

Observa atrofia, hipotrofia, hipertrofia y seudohipertrofia; fasciculaciones,

calambres, contracturas, y en general cualquier alteracin palpable.

Tono

Tambin se aprecia por palpacin y por la movilidad pasiva. El msculo sano es

firme y tenso al palparlo.
 Hipotona: msculos flcidos y blandos (Lesiones agudas en el SNC).
Hipertona: msculos duros y tensos, ya sea por lesin en la va
corticoespinal (espasticidad) o por lesin extrapiramidal (rigidez).
Asimismo pueden alterarse los ganglios basales (e. g distona
muscular deformante) o las pirmides (e. g encefalomielitis).
Paratona: resistencia al movimiento en cualquier sentido que el
examinador inicie, que cede al poco de comenzar el desplazamiento.
Se observa en ancianos, pacientes con demencia o enfermedad
degenerativa cerebral, y en pacientes con encefalopata metablica.
Catatonia: postura mantenida, sin aumento del tono basal, e
impuesta pasivamente.

Fuerza

Se utiliza el esquema del British Medical Research Council, para valorar la

fuerza muscular , en la cual se emplea una escala del 0 al 5.

Coordinacin

Evala las extremidades superiores mediante la prueba dedo-nariz y alternando

movimientos rpidos. En las extremidades inferiores, utiliza la prueba de taln-
rodilla-espinilla, la postura y la marcha. Los pacientes con disfuncin cerebelosa
tpicamente rebasan un poco el blanco en direccin horizontal. El ritmo de los
movimientos se reduce en lesiones de la va piramidal, en cambio, las lesiones
cerebelosas afectan la regularidad de este ritmo.

No dejes de leer: Biometra Hemtica: sus secretos al fin

revelados

Postura

Coloca al paciente de pie e inmvil con los pies juntos y los ojos abiertos, y pide
que cierre los ojos (prueba de Romberg); es positivo cuando el paciente no
puede mantenerse en pie o se tambalea (la causa ms comn de esto es la
ataxia cerebelosa con afeccin del tronco). Evala los reflejos posturales, coloca
al paciente en bipedetacin con los pies separados unos centmetros, y
posteriormente colcate detrs y dale un ligero jaln hacia ti (advirtindole, por
supuesto). Los pacientes con enfermedad de Parkinson u otros trastornos del
movimiento harn varios movimientos correctivos antes de recuperar el
equilibrio o simplemente caern.

Marcha

Se evala de varias formas: pidile al paciente que camine de forma normal,

despus con las puntas, posterior con los talones y por ltimo combinado
punta-taln. En presencia de debilidad muscular proximal, la marcha parecer
de pato y se dificulta levantarse de una silla sin apoyo; si levanta mucho los
pies como trepador sospecha de lesin a nivel de L5 o una neuropata perifrica
generalizada; los pacientes con hemiparesia, recargan el peso en la pierna sana
y arrastran la dbil; la marcha atxica, se observa en pacientes con lesin
cerebelosa, y la espstica en aquellos con lesin corticoespinal.

Reflejos

Osteotendinosos: Tcnicamente se tratan de reflejos de extensin muscular,

caracterizados por ser monosinpticos. Los ms comunes son:

Rotuliano: coloca al paciente sentado en una silla o sobre el borde de

la cama, con los pies pndulos y percute directamente sobre el
tendn rotuliano.
Mandibular: pdele al paciente que ponga la boca entreabierta, y
percute con el martillo directamente en el mentn.
Bicipital: pon el antebrazo del paciente en semiflexin y
semisupinacin, descansndolo sobre tu brazo y sostenindolo por el
codo. Apoya el pulgar de la mano libre sobre el tendn del bceps del
paciente, en la fosa antecubital y percute sobre la ua del pulgar.
Tricipital: has que el antebrazo de tu paciente cuelgue libremente al
lado del cuerpo, sostenlo en abduccin de 90 y percute el tendn del
trceps.
Braquioraquial: se coloca el miembro superior con el antebrazo en
semiflexin sobre el brazo, de manera que descanse por el borde
cubital del antebrazo sobre la palma de la mano del explorador, o
 sobre las piernas del sujeto. Entonces se percute la apfisis estiloides
del radio.
Tendn de Aquiles: este puedes explorarlo de distintas maneras, una
de ellas es: con el sujeto sentado y los miembros inferiores colgando
sobre el borde de la cama o silla, levanta ligeramente el pie con una
mano y con la otra percute el tendn de Aquiles.
Mucocutneos: Reflejos de la porcin ms basal del cerebro, por lo regular
polisinpticos. Si alguno de ellos est alterado, es casi seguro que tu paciente
est en peligro:

Corneal: con un trozo de algodn, roza suavemente la cornea,

provocando la contraccin del orbicular de los prpados. Es necesario
introducir el algodn lateralmente desde fuera del campo visual del
sujeto.
Palatino: se le indica al paciente que abra ampliamente la boca y se
rosa el borde libre del velo del paladar, produciendo contraccin del
velo palatino.
Farngeo: rosa la pared de la farnge con el extremo de un hisopo,
produciendo la contracin de los constrictores de la farnge, as como
la aparicin del reflejo nauseoso.
Cutneo superficial abdominal: se exploran a cada lado del abdomen,
rozando la pared abdominal con un objeto agudo por encima y por
debajo del ombligo desde afuera hacia adentro, la respuesta esperada
es la contraccin de los msculos abdominales.
Cremasteriano: con los muslos en discreta abduccin, se desplaza
una punta roma de arriba hacia abajo sobre el tercio superior de la
cara interna del muslo. Produciendo asi la contraccin del clemaster.
Anal: estimula por rose de una punta roma la piel de la regin anal,
produciendo la contraccin del esfnter anal externo.
Bulbo-cavernoso: se rosa suavemente la mucosa del glande y se
obtiene la contraccin del msculo bulbo-cavernoso palpable.
Plantar: rosa con un objeto la superficie lateral de la planta en
direccin ascendente desde el taln hasta la articulacin
metatarsofalngica, y en direccin curva medial a travs de la
almohadilla anterior, la respuesta esperada es la flexin de los dedos.
Babinski: rosa con un objeto romo la parte externa de la planta del
pie del taln hacia los dedos. Si es positivo observars la extensin
 del primer dedo, adems separacin en abanico del resto de los
dedos.

No dejes de leer: Crisis hipertensiva: urgencia o emergencia?

Exploracin Sensitiva

Incluye la exploracin de una serie de estmulos cutneos con objetos agudos y

romos, para que el paciente los distinga, as como hacer que discrimine la
sensacin de calor y de fro en la piel; todo esto de forma bilateral.

Los dermatomos pueden ser evaluados segn el nivel de sensibilidad que se

tenga:

Ausente
Alterado. Incluye: hipoestesia (sensibilidad disminuida), hiperestesia (sensibilidad
1
aumentada) o disestesia (alguna alteracin)
2 Normal
N
No evaluable. (Paciente inconsciente o no cooperador)
E

Todo lo anterior, a la velocidad de la luz

En urgencias se debe valorar todo esto de manera sistemtica y adecuada,
dndole un seguimiento a cualquier anormalidad que encuentres en tu
paciente; si crees necesario puedes usar estudios complementarios que apoyen
tu diagnstico. No olvides ninguno de los puntos mencionados, pues de ello
depender el pronstico de tu paciente.