RS CITAMA

RUMAH SAKIT CITAMA
Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas

Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email :
rumahsakitcitama@gmail.com
Daftar nama rohaniawan RS Citama
1. Bpk Ustadz Atjang, Kelurahan Cipayung,Pabuaran. Telf 085717698149

2. Pendeta Jimmy Sinaga,GKPS Depok No Telf. 081311197636
RUMAH SAKIT CITAMA
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT CITAMA
NOMOR : /SK/DIR/RSC/XII/2015
TENTANG
PEMBERLAKUAN PELAYANAN KEPERAWATAN RUMAH SAKIT CITAMA
Menimbang : 1. Bahwa Pelayanan keperawatan menjamin adanya asuhan yang bermutu.

Pendekatan secara sistematik digunakan untuk memberikan asuhan
keperawatan yang berorientasikan pada kebutuhan pasien dengan
menggunakan proses keperawatan
2. Bahwa untuk pemberlakuan pelayanan keperawatan perlu dikeluarkan Surat
Keputusan Direktur sebagai penetapan dan pengesahan.
Mengingat : 1. Undang undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Undang-Undang no 36 Tahun 2009 tentang kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES//SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
: 1. Pemberlakuan Kebijakan Pelayanan Keperawatan Rumah Sakit Citama terhitung

Menetapkan
tanggal 19 Desember 2015.
2. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan
diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Bogor
Pada tanggal : 19 Desember 2015 2016
Direktur
Rumah Sakit Citama
RUMAH SAKIT CITAMA
Dr. Yustitia MARS
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : /SK/DIR/RSC/VI/2016
TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN RUJUKAN RUMAH SAKIT CITAMA
RUMAH SAKIT CITAMA
: 3. Bahwa perlu adanya panduan merujuk untuk tertib administrasi Rumah Sakit
Citama.
Jl. Raya Pabuaran No.52
4. Bahwa Bojonggede,
Panduan merujuk Bogor Jawa
perlu dibuat Barat
sesuai 16922
format Panduan Penyusunan
Telepon : 021-8798
Dokumen Akreditasi ,Komisi Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2012 :
4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email
5. Bahwa untuk itu perlu dikeluarkan Surat Keputusan Direktur sebagai penetapan
Menimbang
dan pengesahan.

2. Permenkes no. 012 Tahun 2012 Tentang Akreditasi.
MEMUTUSKAN
: 3. Pemberlakuan Panduan Merujuk Rumah Sakit Citama terhitung tanggal 2 Juni

Menetapkan
2016.
Pada tanggal : 2 Juni 2016
Direktur
Rumah Sakit Citama
Dr. Yustitia MARS

RUMAH SAKIT CITAMA
KEBIJAKAN RUJUKAN PASIEN RS CITAMA
I. Pengiriman pasien
RUMAH SAKIT CITAMA
Pengiriman pasien rujukan harus dilaksanakan sedini mungkin untuk
Jl. Rayaperawatan
Pabuarandan
No.52 Bojonggede,
pengobatan lebih Bogor Jawa
lanjut ke Barat
sarana 16922 yang
pelayanan lebih
lengkap.
Perujukan bersifat rujukan horizontal yaitu rujukan dilakukan apabila perujuk tidak dapat
memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan
fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap.
II. Kriteria pasien yang perlu dirujuk.
Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk. Adapun kriteria
pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari:
a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.

b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak mampu
diatasi.
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan harus
disertai pasien yang bersangkutan.
d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,pengobatan dan
perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
III. Prosedur Standar Merujuk Pasien
1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpenunjang medik untuk

menentukan diagnosa utama dan diagnosa sebanding.
2. Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus berdasarkan Standar Prosedur Operasional
(SPO).
3. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.Untuk RS Citama :
i. Untuk Pasien BPJS
a. RSUD Cibinong
b. RSUD PMI
RUMAH SAKIT CITAMA
c. RSUD Kota Bogor
d. RSUD
Jl. Raya Ciawi No.52 Bojonggede, Bogor Jawa Barat 16922
Pabuaran
e. RSUD Cisarua 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email :
Telepon : 021-8798
f. RSUD Marzuki Mahdi
ii. Untuk Pasien Umum atau Asuransi
a. RS Sentra Medika
b. RS Mitra Keluarga
c. RS Perta Medika Sentul
4. Bila Keluarga Pasien memutuskan ingin berangkat ketempat rujukan tanpa menggunakan
fasilitas RS karena keputusan keluarga,keluarga , diberikan informasi yang lengkap dan jelas
tentang hal-hal yang akan dihadapi oleh pasien serta diberikan surat informed consent untuk diisi
keluarga pasien.
5. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas Medis /Paramedis yang kompeten
dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
6. Apabila pasien diantar dengan kendaraan Puskesmas keliling atau ambulans, agar petugas dan
kendaraan tetap menunggu pasien di IGD tujuan sampai ada kepastian pasien tersebut mendapat
pelayanan dan kesimpulan dirawat inap atau rawat jalan.
LAMPIRAN
Daftar Rumah Sakit di Bogor, alamat, nomor telpon
1.Rumah Sakit Azra
Jl. Pajajaran No 219 bogor 16153
telp 0251 - 8318456 fax 8331773

RUMAH SAKIT CITAMA
http://www.rsazra.co.id/
2.Rumah Sakit Bersalin Melania
Jl. Pahlawan No. 91, Bogor 1631
Telp : (0251) 8321196
http://www.rsiamelania.co.id
3.Rumah Sakit Bogor Medical Centre
Jl. Pajajaran Indah V No. 97 Bogor
Telp. (0251) 8390435 Fax. (0251) 8313987
http://www.bogormedicalcenter.co.id/
4.Rumah Sakit H. Marzoeki Mahdi
Jalan dr. Sumeru No. 114, Kel. Menteng Bogor
Telp (0251) 8320467
Fax (0251) 8324025
5.Rumah Sakit Ibu dan Anak Hermina
Jl. Ring Road I Kav 23, 25, 27 Perumahan Taman Yasmin Bogor
Telp (0251) 8382525 Fax (0251)8328252
http://herminahospitalgroup.com/
RUMAH SAKIT CITAMA
6.Rumah Sakit Islam Bogor
Jl. Perdana
Telepon Raya No 224444
: 021-8798 , Budi/ Agung
8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email :
Telp. (0251) 8316822
Fax. (0251)8347139
7.Rumah Sakit Umum Daerah Bogor
. Dr. Semeru No. 120 Bogor
Telp. (0251) 8312292
8.Rumah Sakit PMIJl. Raya Pajajaran 80 Bogor
Telp : (0251) 8324080
http://www.rspmibogor.or.id/
9.Rumah Sakit SalakJl Jend Sudirman 8, Sempur, Bogor Utara 16154
Telp (0251) 8344627
10.RS Lanud Atang SendjayaJI.Raya Semplak Bogor
Telp: (0251) 7535976
11.RS Bersalin Pasutri
JL. Merak No. 3 Tanah Sareal

RUMAH SAKIT CITAMA
Telp. (0251) 8349707 Fax. (0251) 8331938
12.RS Bhayangkara
Jl. Kapten Muslihat No. 18 Paledang Bogor
Telp. (0251) 8348987 Fax. (0251) 8348987
KEPUTUSAN
NOMOR : / RSC / SK / XI / 2015
TENTANG
PEMBENTUKAN UNIT KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KPRS)
RUMAH SAKIT CITAMA
RUMAH SAKIT CITAMA
DIREKTUR
Jl. Raya Pabuaran No.52 RUMAH
Bojonggede, SAKIT
Bogor CITAMA
Jawa Barat 16922
Menimbang : a Bahwa keselamatan pasien rumah sakit merupakan
kewajiban moral bagi seluruh pemberi pelayanan kesehatan di rumah sakit.
b. Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit oleh Menteri
Kesehatan RI pada tanggal 21 Agustus 2005 di Jakarta.
c. Bahwa sebagai tindak lanjut Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit, perlu
dibentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
d. Bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut diatas perlu ditetapkan dalam
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit.
Mengingat : 1. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Peraturan Pemerintah No. 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
M E M U T U S K AN
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Unit Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) Rumah Sakit
Citama dengan struktur organisasi, keanggotaan dan uraian tugas tercantum
dalam lampiran Surat Keputusan ini.
KEDUA : Tugas dan tanggung jawab Unit Keselamatan Pasien Rumah Sakit sebagaimana
Diktum PERTAMA adalah sebagai berikut :
a. Tugas Unit Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1. Membantu Direktur dalam hal menangani masalah-masalah yang
berkaitan dengan keselamatan pasien.
2. Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang 7 langkah
Keselamatan pasien rumah sakit.
3. Mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit.
4. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan

pasien rumah sakit.
5. Menjalankan peran dan melakukan : motivator, edukator, konsultasi,
monitoring dan evaluasi implementasi program keselamatan pasien
rumah sakit.
6. Bersama-sama dengan bagian diklat RS melakukan pelatihan internal
keselamatan pasien rumah sakit.
RUMAH SAKIT CITAMA
7. Melakukan pencatatan, pelaporan dan analisa masalah terkait dengan
kejadianNo.52
Jl. Raya Pabuaran tidak Bojonggede,
diharapkan (KTD),
Bogorkejadian nyaris 16922
Jawa Barat cedera (KNC) dan
Telepon : 021-8798 4444 /
kejadian sentinel. 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email :
8. Memproses laporan insiden keselamatan pasien (eksternal) ke KKPRS-
PERSI
9. Secara berkala membuat laporan kegiatan ke Pimpinan RS.
b. Tanggung Jawab Unit KPRS :
Ketua Unit Keselamatan Pasien Rumah sakit bertanggung Jawab kepada
Direktur Rumah Sakit.
KETIGA : Susunan keanggotaan dan kebijakan unit KPRS, pada lampiran surat keputusan
ini.
KEEMPAT : Masa Kerja keanggotaan Unit Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah selama 3
(tiga) tahun.
KELIMA : Biaya operasional Unit Keselamatan Pasien Rumah Sakit dibebankan pada
anggaran Rumah Sakit Citama.
KEENAM : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
DITETAPKAN DI : Bogor
PADA TANGGAL : 7 Nov 2015
RS Citama
Dr. Yustitia MARS
Direktur
RUMAH SAKIT CITAMA
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : /SK/DIR/RSC/IV/2016
TENTANG
PEMBUATAN STANDARD PROSEDUR OPERASIONAL
RUMAH SAKIT CITAMA
: 1. Bahwa perlu adanya penyusunan Standar Prosedur Operasional Rumah Sakit
Citama.
Jl. Raya Pabuaran
2. BahwaNo.52 Bojonggede,
Standard Bogor Jawa
Prosedur Operasional ( SPOBarat
) perlu16922
dibuat sesuai format dan
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666,
penomoran , sesuai Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Email :
,Komisi Akreditasi
Rumah Sakit Tahun 2012.
Menimbang
dan pengesahan

2. Undang undang No. 29 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
: 1. Seluruh Kepala Unit wajib membuat Standar Prosedur Operasional.Untuk Unit

Menetapkan
yang tidak ada Kepala Unit ,dikerjakan oleh Supervisor.
2. Pemberlakuan Pembuatan Standar Prosedur Operasional Untuk Seluruh Unit
Rumah Sakit Citama sebagaimana terlampir, terhitung tanggal 12 April 2016.
Pada tanggal : 12 April 2016
Direktur
Rumah Sakit Citama
Dr. Yustitia MARS
Lampiran SK NOMOR : /SK/DIR/RSC/IV/2016
NAMA UNIT PELAYANAN DAN KEPALA UNIT

RUMAH SAKIT CITAMA
UNIT PELAYANAN KEPALA UNIT
No
RUMAH
POLIKLINIK
SAKIT CITAMA
Ratna Dewi Sari Purba
1
2 INSTALASI GAWAT DARURAT Asni Mahini
3 ADMISSION Adhytyas Octaviani Rahayu
4 REKAM MEDIK Tika Kartika Sari, Amd.RM
5 INSTALASI FARMASI Lailatul Fitriyah, Apt
6 INSTALASI LABORATORIUM Nur Siti Maryam, Amd.AK
7 INSTALASI RADIOLOGI Hendry Setiadi
8 FISIOTERAPI Ayu Vani Sukmardhani
9 KAMAR BEDAH Laila Trisna Agus
10 RAWAT INAP HCU Julia Sandy Kelana
11 RAWAT INAP KEBIDANAN Kenca Theresia
PERINATOLOGI
12 RAWAT INAP ANAK Melva Irnyanti Matondang
13 RAWAT INAP DEWASA PRIA Isbethy Saragih
14 RAWAT INAP DEWASA WANITA Dewi Andriyani
15 INSTALASI GIZI Nina Hardini
16 AMBULANS DAN KAMAR JENAZAH Dr.Iklaq Muluk
17 KASIR Fauziyatun Nurul Farida, Amd
18 HRD DAN LEGAL David Sitiyo SH
19 SEKURITI Dang Tarandap Purba
20 KEUANGAN Mandalina Silalahi SE
21 LOGISTIK Juliati Purba
22 KESEHATAN LINGKUNGAN DAN Ajeng Estu Hidayah
RUMAH TANGGA
23 IPSRS/PEMELIHARAAN SARANA Erlina Surbakti SE
PRASARANA
24 TEHNIK INFORMATIKA Winarno, S.Komp
Bogor, 12 April 2016
Dr. Yustitia MARS

Direktur
SURAT KEPUTUSAN
RUMAH SAKIT CITAMA
NOMOR : 262 /SK/DIR/RSC/IV/2016
TENTANG
PEMBERLAKUAN TATA NASKAH PENOMORAN
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, SPO RUMAH
Fax. : 021-8798 6666,SAKIT
EmailCITAMA
:
Menimbang : 6. Bahwa perlu adanya panduan tata naskah untuk tertib administrasi Rumah Sakit
Citama.
7. Bahwa Standard Prosedur Operasional ( SPO ) perlu dibuat sesuai format dan
penomoran , sesuai Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi ,Komisi Akreditasi
Rumah Sakit Tahun 2012
dan pengesahan.

MEMUTUSKAN
: 5. Pemberlakuan tata naskah untuk penomoran Standard Prosedur Operasional

Menetapkan
Rumah Sakit Citama terhitung tanggal 11 April 2016.
Direktur
Rumah Sakit Citama
Dr. Yustitia MARS

RUMAH SAKIT CITAMA
Lampiran
Jl. SK NOMORNo.52
Raya Pabuaran : /SK/DIR/RSC/IV/2016
Bojonggede, Bogor Jawa Barat 16922
PENOMORAN UNIT PELAYANAN RS CITAMA
01 POLIKLINIK
02 INSTALASI GAWAT DARURAT
03 ADMISSION
04 REKAM MEDIK
05 INSTALASI FARMASI
06 INSTALASI LABORATORIUM
07 INSTALASI RADIOLOGI
08 FISIOTERAPI
09 KAMAR BEDAH
10 RAWAT INAP HCU
11 RAWAT INAP KEBIDANAN
12 RAWAT INAP ANAK
13 RAWAT INAP DEWASA PRIA
14 RAWAT INAP DEWASA WANITA
15 INSTALASI GIZI
16 AMBULANS DAN KAMAR JENAZAH
17 KASIR
HRD DAN LEGAL
18
SEKURITI
19 KEUANGAN
20 LOGISTIK
21 KESEHATAN LINGKUNGAN
22 IPSRS / PEMMELIHARAAN SARANA PRASARANA
23
Kode-kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor :
Kode Unit Kerja, sebagai contoh instalasi gawat darurat mempunyai kode 02.
Kode Jenis SPO : Kode berbentuk angka.nomor 01 adalah kode SPO Profesi
( Keilmuan dan tehnis ), Nomor 02 adalah kode SPO pelayanan / manajerial, Nomor
03 adalah kode administrasi.
Nomor Urut SPO adalah urutan nomer SPO di dalam unit kerja.
RUMAH SAKIT CITAMA
RUMAH SAKIT CITAMA
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : /SK/DIR /RSC/IV/2016
TENTANG
PEMBERLAKUAN MANAJER ON DUTY UNTUK SUPERVISOR RS CITAMA
Menimbang : 1. Peraturan Yayasan Citama Raya Tentang Pedoman Pola Tata Kelola Rumah Sakit
Citama Tahun 2014.
2. Peraturan Umum Perusahaan RS CITAMA Tahun 2015 - 2017
3. Bahwa untuk itu perlu dikeluarkan Surat Keputusan Direktur sebagai
penetapan dan pengesahan pemberlakuan Manajer On Duty Untuk
Supervisor RS Citama.

5. Peraturan Yayasan Citama Raya Nomor 01/Per/YCR/VIII/2014 tentang
Struktur Organisasi, Uraian Tugas dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum
Citama Kabupaten Bogor
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
1. Pemberlakuan Manajer On Duty untuk Supervisor terhitung mulai tanggal 10
April 2016.
2. Tugas Manajer On Duty dilaksanakan pada saat hari libur , mengisi shift pagi
tugas Manajer On Duty.
3. Untuk tugas Supervisor akan mendapatkan insentif lembur dan tunjangan
transport dan makan.
4. Tidak ada lepas libur setelah bertugas sebagai Manajer On Duty.
diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
RUMAH SAKIT CITAMA
Direktur
Rumah Sakit Citama
dr. Yustitia, MARS
SURAT EDARAN
No /DIR/RSC/IV/2016
Kepada Yth :
Dokter Instalasi Gawat Darurat RS Citama
Sehubungan dengan evaluasi pelayanan dan pembiayan Pasien BPJS, dan untuk
meningkatkan efiseinsi dan efektifitas pelayanan di instalasi gawat darurat,, bersama ini
diberitahukan bahwa untuk tindakan observasi pada pelayanan BPJS sudah termasuk dalam
paket pemeriksaan ( tidak ada jasa medis untuk tindakan observasi pasien BPJS).
Demikian pemberitahuan ini untuk diketahui dan dilaksanakan.
Bogor, 1 April 2016
dr. Yustitia, MARS

Direktur RS Citama
RUMAH SAKIT CITAMA
SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Alamat
No KTP
Dengan ini menyatakan sudah mendapatkan penjelasan tentang rencana pengobatan untuk :
Nama :
Umur:
No RM
Yang mana kami sudah memaklumi bahwa kami bersedia membayar biaya di luar paket
pengobatan apabila dibutuhkan.
RUMAH SAKIT CITAMA
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : 1 /SK/DIR/RSC/III/2016
TENTANG
PENGELOLAAN KAMAR BEDAH ( OK )
Menimbang : 4. Bahwa profesionalisme staf medis perlu ditingkatkan untuk menjamin mutu
pelayanan kesehatan dan melindungi keselamatan pasien
5. Bahwa perlu mewujudkan pelaksanaan pelayanan di Instalasi Bedah yang
berfokus pada keselamatan pasien.
dan pengesahan
Mengingat : 6. Undang undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

7. Undang undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
9. Peraturan Yayasan Citama Raya Nomor 01/Per/YCR/VIII/2015 tentang Struktur
Organisasi, Uraian Tugas dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Citama Kabupaten
Bogor
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 7. Terhitung Mulai Tanggal 04 Februari 2016 untuk pengelolaan Kamar Bedah
dibawah tanggung jawab Manajer Pelayanan Medis
diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
Asli Surat Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan
Pada tanggal : 04 Februari 2016
Direktur
Rumah Sakit Citama
RUMAH SAKIT CITAMA
dr. Yustitia, MARS
SURAT EDARAN
230/SE/DIR/RSC/III/2016
Lampiran :- Bogor, 12 Maret 2016

Perihal : Penutupan Kamar Bedah Sementara
Kepada Yth
Dr. Spesialis, Dr. Umum, Seluruh Unit Pelayanan
RS Citama
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya perbaikan sarana di kamar bedah yang diperkirakan
selesai dalam 2 hari ke depan, maka pelayanan di kamar bedah untuk hari Sabtu tanggal 12
Maret 2016 dan hari Minggu tanggal 13 Maret 2016 sementara waktu tidak dapat dilakukan.
Demikian edaran ini disampaikan untuk ditindaklanjuti. Atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terimakasih.
Direktur
Rumah Sakit Citama
( dr. Yustitia, MARS )

RUMAH SAKIT CITAMA
TARIF DAN JASA MEDIS DOKTER ANAK PAKET BPJS
N TINDAKAN TARIF JASA TARIF JASA TARIF JASA

O KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3
RESUSITASI
BAYI 332,750 266,200 302,500 242,000 275,000 220,000
Direktur
Rumah Sakit Citama

RUMAH SAKIT CITAMA
No : ./SP/UM/RSC/III/2015 Bogor, 24 Maret 2105

Perihal : Tanggal penggajian dokter Kepada Yth
dr .
Di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan perubahan skema penggajian yang baru terhitung 1 Maret 2015, maka
berlaku sistem penggajian dokter sebagai berikut :
1. Untuk gaji tetap akan ditransfer pada akhir bulan sesuai dengan yang berlaku pada karyawan.
2. Perhitungan jasa tindakan dokter umum dan spesialis terhitung tanggal 1 (awal bulan) sampai
dengan akhir bulan berjalan sesuai dengan tanggal di bulan tersebut (30 atau 31).
3. Rekapan gaji dokter wajib dilaporkan di tanggal 1 bulan berikutnya.
4. Jasa tindakan dokter akan diberikan ( ditransfer ) di tanggal 3.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Direktur
Rumah Sakit Citama
drg. Muhammad Hasan, MARS

NIK. 0814458
RUMAH SAKIT CITAMA
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 426/SK/DIR/RSC/VII-Refisi/2015
Tentang
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Rumah Sakit Citama
Direktur Rumah Sakit
Menimbang : 1. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan cepat, tepat,

akrab dan tuntas di rumah sakit Citama yang optimal dan
menjamin keselamatan pasien perlu ditetapkan kebijakan Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
2. Bahwa untuk mencapai tujuan pada butir (a) perlu ditetapkan

melalui surat keputusan Direktur
Mengingat : 1. Undang-undang No.29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
2. Undang-undang RI no.36 tahun 2009 tentang kesehatan
3. Undang-undang No.44 tahun 2009 tentang tenaga Rumah sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit
5. SK Direktur RS Citama No.134/SK/DIR/RSC/II/2015 tentang

Standard Pelayanan Minimal Rumah Sakit
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Pertama : 1. Setiap pasien di Rumah Sakit Citama berhak mendapatkan

pelayanan dari seorang DPJP
RUMAH2.SAKIT CITAMA
Setiap pasien di Rumah Sakit Citama yang dilayani
oleh No.52
Jl. Raya Pabuaran satu orang dokter,Bogor
Bojonggede, makadokter tersebut
Jawa Barat adalah
16922
DPJP
3. Setiap pasien di Rumah Sakit Citama yang dilayani lebih dari

seorang dokter dengan spesialisasi berbeda maka DPJPnya lebih
dari satu orang dokter, dan dokter yang menangani kasus utama
menjadi DPJP utama
Kedua : Daftar nama DPJP di Rumah Sakit Citama sebagaimana lampiran

surat keputusan ini
Ketiga : Tugas DPJP dan pola operasional diuraikan dalam buku pedoman
yang terlampir, antara lain (1) melaksanakan asuhan medis, (2)
memberi informasi kepada pasien tentang hak dan kewajibannya,
(3) menjawab pertanyaan yang berhubungan dengan pasien
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila dikemudian

hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya
Pada Tanggal : 15 Maret 2016
Dr.Yustitia, MARS
RUMAH SAKIT CITAMA Direktur Rumah Sakit
Citama
LAMPIRAN SK DIREKTUR RS CITAMA
Nomor : 426/SK/DIR/RSC/VII/2015 Tentang Dokter Penanggung Jawab

Pelayanan (DPJP) Rumah Sakit Citama
N Nama DPJP
O
1. Dr. Richard Zilver Sihotang, Sp.B DPJP Bedah
2. Dr. Andrew Jackson Yang, Sp.B DPJP Bedah
3. Dr. Fodriastiko, Sp.P DPJP Paru
4. Dr. Benry P Simbolon, Sp.A DPJP Anak
5. Dr. Saloma Clementina Saing, Sp.A DPJP Anak
6. Dr. Ady Bhakti Ginandjar, Sp.OG DPJP Obstetri dan

Ginekologi
7. Dr. Edwin Perdana, Sp.OG DPJP Obstetri dan

Ginekologi
8. Dr. Divi, Sp.OG DPJP Obstetri dan

Ginekologi
9. Dr. Damson, Sp.S DPJP Syaraf
10 Dr. Edward, Sp.S DPJP Syaraf

.
11 Dr. Rifky Sulaeman, Sp.S DPJP Anastesi

.
12 Dr. Bernard A.S Dakhi, SP.PD DPJP Penyakit Dalam

RUMAH SAKIT CITAMA
.
13 Dr. Khairiyah Djarot, Sp.PD DPJP Penyakit Dalam

.
14 Dr. Bambang, Sp.PD DPJP Penyakit Dalam

.
15 Dr. Tiara Sp, THT DPJP THT

.
BUKU PEDOMAN OPERASIONAL DPJP
Pendahuluan :
Rumah Sakit adalah Institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Dalam melaksanakan
fungsinya rumah sakit harus pula mengendalikan atau meminimalkan resiko
baik klinis maupun non klinis yang mungkin terjadi selama proses pelayanan
kesehatan berlangsung, sehingga terlaksana pelayanan yang aman bagi
pasien. Oleh karena itu, keselamatan pasien di rumah sakit merupakan
prioritas utama dalam semua bentuk kegiatan di rumah sakit. Untuk mencapai
kondisi pelayanan yang efektif, efisien dan aman bagi pasien itu diperlukan
komitmen dan tanggung jawab yang tinggi dari seluruh personil pemberi
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan kompetensi dan wewenangnya.
Selanjutnya kerjasama tim merupakan prasyarat untuk mencapai tujuan

tersebut, dan dilengkapi dengan komunikasi yang baik. Serta tidak dapat
dipungkiri bahwa peranan dokter sangat besar dan sentral dalam menjaga
keselamatan pasien, karena semua proses pelayanan berawal dan ditentukan
oleh dokter. Sebagai instrument monitoring dan evaluasi maka tidak kalah
pentingnya factor catatan medis yang lengkap dan baik, dimana semua proses
pelayanan terhadap pasien direkam secara real time dan akurat. Sehingga
RUMAH SAKIT CITAMA
apabila terjadi sengketa medis rekam medis ini benar benar dapat
menjadi
Jl. alat bukti
Raya Pabuaran bagiBojonggede,
No.52 rumah sakitBogor
bahwa pelayanan
Jawa telah
Barat 16922
dijalankan dengan benar dan sesuai prosedur, atau kalauEmail
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, terjadi
:
sebaliknya dapat pula berfungsi sebagai masukan untuk
memperbaiki prosaes pelayanan yang ada.
Maksud dan Tujuan :
Buku pedoman ini dimaksudkan sebagai petunjuk pelaksanaan dari kebijakan

direktur tentang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), yang
menjelaskan tata cara operasional dari konsep dan kebijakan DPJP di RS
Citama.
Tujuan Umum
Tercapainya mutu pelayanan yang baik disemua lini pelayanan dengan

mencegah dan meminimalisasi kejadian tidak diharapkan ( KTD) dan kejadian
nyaris celaka (KNC) serta meningkatnya kepuasan pasien terhadap rumah
sakit.
Tujuan Khusus
1. Adanya prdoman bagi seluruh staf rumah sakit (baik medis,

keperawatan, maupun penunjang) dalam menerapkan pola operasional
DPJP, sehingga terjadi persamaan pengertian, keseragaman dalam
pelaksanaan, pencatatan dan pelaporan.
2. Pengelolaan asuhan medis pasien oleh DPJP terlaksana dengan baik
sesuai kebijakan dan SPM, SOP dan standar keselamatan pasien yang
ditetapkan oleh Kemenkes dan Komisi Nasional keselamatan pasien.
Ruang Lingkup
RUMAH SAKIT CITAMA
Pedoman ini berlaku pada semua lini pelayanan rumah sakit yang
meliputi:
Jl. IGD, Rawat
Raya Pabuaran No.52Jalan, Ruang Perawatan,
Bojonggede, Ruang
Bogor Jawa Barat tindakan
16922 (OK
dan VK) dan sarana penunjang medis.
Definisi :
1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP): adalah dokter yang

bertanggung jawab sepenuhnya atas pengelolaan asuhan medis seorang
pasien di RS Citama (apabila pasien hanya perlu asuhan medis dari 1
orang dokter).
2. DPJP Utama: adalah dokter koordinator yang memimpin proses
pengelolaan asuhan medis bagi pasien yang harus dirawat bersama oleh
lebih dari 1 orang dokter.
3. DPJP Tambahan: adalah dokter yang ikut memberikan asuhan medis
pada seorang pasien, yang oleh karena kompleksitas penyakitnya
memerlukan perawatan bersama oleh lebih dari 1 orang dokter.
Hak dan Kewajiban DPJP :
Hak DPJP :
1. Mengelola asuhan medis seorang pasien secara mandiri dan otonom,

yang mengaku pada standar pelayanan medis rumah sakit, secara
komprehensif mulai dari diagnosa, terapi, tindal lanjut sampai
rehabilitasi.
2. Melakukan konsulrasi dengan disiplin ilmu lain yang dianggap perlu
untuk meminta pendapat atau perawatan bersama demi kesembuhan
pasien.
Kewajiban DPJP :
1. Membuat rencana pelayanan pasien dalam berkas rekam medis yang

memuat segala aspek asuhan medis yang akan dilakukan, termasuk
konsultasi, rehabilitasi dll.
RUMAH SAKIT CITAMA
2. Memberikan penjelasan secara rinci kepada pasien dan
Jl. Rayakeluarga
Pabuaran tentang rencana danBogor
No.52 Bojonggede, hasilpelayanan
Jawa Barat baik
16922tentang
Telepon pengobatan, prosedur maupun kemungkinan hasil yang :tidak
: 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email
diharapkan.
3. Memberikan pendidikan/edukasi kepada pasien tentang kewajibannya
terhadap dokter dan rumah sakit, yang dicatat dalam berkas rekam
medis.
4. DPJP berkewajiban memberikan kesempatan kepada pasien atau
keluarganya untuk bertanya atas hal-hal yang tidak/belum dimengerti.
Hak dan Kewajiban DPJP Utama :
Hak DPJP Utama :
1. Melakukan koordinasi asuhan medis oleh DPJP yang terlibat

2. Menyeleksi dan mengefisienkan pemeriksaan yang akan dilakukan
terhadap pasien
3. Menyeleksi dan mengefisienkan pengobatan yang akan diberikan kepada
pasien
4. Menghentikan keterlibatan DPJP lain dalam perawatan bersama apabila
dianggap perannya tidak dibutuhkan lagi.
Kewajiban DPJP Utama :
1. Menegakkan dan menuliskan diagnose primer dan sekunder sesuai ICD

10
2. Menulis semua prosedur, tindakan yang telah dilakukan sesuai ICD 9 CM
3. Membuat resume medis pasien secara lengkap dan jelas selama pasien
dirawat di rumah sakit
4. Memberikan penjelasan medis kepada keluarga atas kemajuan atau

kondisi pasien
5. Menjawab pertanyaan pihak ketiga atas kondisi pasien
Pola Operasional DPJP
Kebijakan :
1. Setiap pasien yang berobat di RS Citama harus memiliki DPJP

RUMAH SAKIT CITAMA
2. Apabila pasien berobat di unit rawat jalan maka DPJPnya
Jl. Rayaadalah dokter
Pabuaran poliklinik
No.52 terkait
Bojonggede, Bogor Jawa Barat 16922
3. Apabila
Telepon pasien
: 021-8798 berobat
4444 / 8798 ke di IGD
5555, Fax.dan tidak dirawat
: 021-8798 inap,: maka
6666, Email
DPJPnya adalah dokter jaga IGD
4. Apabila pasien dirawat inap maka DPJPnya adalah dokter specialis
disiplin yang sesuai
5. Apabila pasien dirawat bersama oleh lebih dari 1 orang dokter specialis,
maka harus ditunjuk seorang sebagai DPJP utama yang lain sebagai DPJP
tambahan
6. Apabila pasien dirawat inap, dan belum dikonsulkan by phone ke dokter
specialis, lalu pasien tersebut pulang, meninggal atau dirujuk sebelum
dokter specialis visit, maka DPJPnya adalah dokter diruangan terakhir
pasien berada
Penentuan DPJP :
1. Penentuan DPJP harus dilakukan sejak pertama pasien masuk rumah

sakit (baik rawat jalan, IGD, maupun rawat inap) dengan menggunakan
cap stempel pada berkas rekam medis pasien
2. Cap stempel DPJP Dr.. untuk pasien yang dirawat oleh satu orang
dokter
3. Cap stempel DPJP UTAMA Dr.. untuk npasien yang dirawat bersama
beberapa dokter
4. Dokter Specialis yang belum melakukan visite pada pasien diruangan
rawat inap, meski sudah dikonsul by phone, maka diberikan waktu 1 x
24 jam. Jika dokter specialis tidak visit maka akan dialihkan ke dokter
specialis lain yang memiliki kompetensi serupa.
Klarifikasi DPJP di Ruang Rawat Inap :
Apabila dari IGD maupun rawat jalan DPJP belum ditentukan, maka petugas
ruangan wajib segera melakukan klarifikasi tentang siapa DPJP pasien
tersebut. Apabila pasien dirawat bersama petugas ruangan juga wajib
melakukan klarifikasi siapa DPJP Utama dan siapa DPJP tambahannya. Petugas
ruangan yang melakukan klarifikasi DPJPUtama/DPJP Tambahan adalah dokter
ruangan.
Penentuan DPJP bagi pasien baru di ruangan:
Pengaturan penetapan DPJP dapat berdasarkan:

RUMAH SAKIT CITAMA
a. Jadwal Konsulen jaga di IGD atau ruangan; konsulen jaga hari
Jl. Rayaitu menjadiNo.52
Pabuaran DPJP Bojonggede,
dari semua pasien
Bogor masuk pada16922
Jawa Barat hari tersebut,
Telepon kecuali kasus dengan surat rujukan
: 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email :
b. Surat rujukan langsung kepada konsulen; dokter specialis
yang dituju otomatis menjadi DPJP pasien tersebut, kecuali dokter yang
dituju berhalangan, maka beralih ke konsulen jaga hari itu
c. Atas permintaan keluarga; pasien dan keluarga berhak meminta salah
seorang dokter specialis untuk menjadi DPJPnya sepanjang sesuai
dengan disiplinnya. Apabila penyakit yang diderita pasien tidak sesuai
dengan disiplin dokter dimaksud, maka diberi penjelasan kepada pasien
atau keluarga, dan bila pasien atau keluarga tetap pada pendiriannya
maka dokter specialis yang dituju yang akan mengkonsulkan kepada
disiplin yang sesuai
d. Jika pasien dari IGD, maka DPJP / DPJP Utama ditentukan oleh dokter IGD,
jika berhasil dikonsul by phone.
e. Hasil rapat Komite Medis pada kasus tertentu; pada kasus yang sangat
kompleks atau sangat spesifik maka penentuan DPJP berdasarkan rapat
komite medis
Rawat Bersama :
1. Seorang DPJP hanya memberikan pelayanan sesuai bidang/disiplin dan

kompetensinya saja. Bila ditemukan penyakit yang memerlukan
penanganan multidisiplin, maka perlu dilakukan rawat bersama
2. DPJP awal akan melakukan konsultasi kepada dokter pada disiplin lain
sesuai kebutuhan
3. Segera ditentukan siapa yang menjadi DPJP Utama dengan beberapa
cara antara lain; penyakit yang terberat, atau penyakit yang
memerlukan tindakan segera atau dokter yang pertama mengelola
pasien. Dalam hal rawat bersama harus ada pertemuan bersama antara
DPJP yang mengelola pasien dan keputusan rapat dicatat dalam berkas
rekam medis
Perubahan DPJP Utama :
Untuk mencapai efektifitas dan efisiensi pelayanan, DPJP utama dapat saja
beralih dengan peertimbangan seperti diatas, atau atas keinginan
pasien/keluarga atau keputusan Komite medis.
RUMAH SAKIT CITAMA
Perubahan DPJP utama ini harus dicatat dalam berkas rekam medis
dan ditentukan sejak kapan berlakunya.
DPJP Pasien rawat ICU :
Apabila pasien dirawat di ICU, maka otomatis DPJP ICU yang menjadi DPJP
Utama yang berwenang mengendalikan pengelolaan pasien dengan tetap
berkoordinasi dengan DPJP awal pasien atau DPJP Utama (bila pasien dirawat
bersama sebelum masuk ICU).
DPJP Utama di OK :
Adalah dokter operator yang melakukan operasi dan bertanggung jawab atas
seluruh kegiatan pembedahan, sedangkan dokter anastesi sebagai DPJP
tambahan. Dalam melaksanakan tugas mengikuti SOP masing-masing, akan
tetapi semua harus mengikuti prosedur Save Surgery Checklist (sign in, time
out dan sign out) serta dicatat dalam berkas rekam medis.
Pengalihan DPJP di IGD :
Pada pelayanan di IGD, dalam memenuhi respon time yang adekuat dan demi
keselamatan pasien, maka apabila konsulen jaga tidak dapat dihubungi atau
3x dihubungi tidak ada jawaban dapat dilakukan pengalihan DPJP kepada
konsulen lain yang dapat segera dihubungi.
Koordinasi dan transfer Informasi antar DPJP
1. Koordinasi antar DPJP tentang rencana dan pengelolaan pasien harus

dilaksanakan secara komprehensif, terpadu dan efektif serta selalu
berpedoman pada SPM dan Standar Keselamatan pasien
2. Koordinasi dan transfer informasi antar DPJP harus dilaksanakan secara
tertulis
3. Apabila secara tertulis dirasa belum optimal maka harus dilakukan
koordinasi langsung, dengan komunikasi pribadi atau pertemuan/rapat
formal
4. Koordinasi dan transfer informasi antar DPJP dalam
Departemen/kelompok SMF yang sama dapat ditulis dalam berkas rekam
medis, tetapi antar departemen/kelompok SMF harus menggunakan
formulir khusus/lembar konsultasi
5. Konsultasi bisa biasa atau segera
RUMAH SAKIT CITAMA
6. Dalam keadaan tertentu seperti konsul diatas meja operasi, lembar
konsul bisa menyusul, sebelumnya melalui telepon
7. Konsultasi bdari dokter jaga IGD kepada konsulen jaga bisa lisan
pertelpon kemudian ditulis dalam berkas rekam medis oleh dokter jaga.
RUMAH SAKIT CITAMA
Kepada Bogor, 24 April 2015
PT. Dos ni roha ( DNR )
Di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya pergantian apoteker penanggung jawab RS Citama, maka untuk
pembelian obat selanjutnya atas nama Puspita Rachma Sari, Apt dengan alamat RS Citama Jl. Raya
Pabuaran No.52 Kelurahan Pabuaran Kecamatan Bojong Gede. Diharapkan seluruh faktur pembelian
sudah tercantum dengan alamat tersebut.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Bogor, 24 April 2015
Raymunda Gultom, S.Pd

Kepala Bagian Umum
RUMAH SAKIT CITAMA
SURAT
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 EDARAN
5555, Fax. : 021-8798 6666, Email :
374/SE/DIR/RSC/VI/2015
Tentang Ketentuan Pemeriksaan Penunjang

Pasien SC BPJS
1. Berdasarkan evaluasi biaya pelayanan termasuk pemeriksaan penunjang, maka perlu

dibuatkan ketentuan untuk pemeriksaan penunjang khususnya pada pasien yang akan
dilakukan Tindakan Sectio Caesaria (SC).
2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, untuk pemeriksaan penunjang pada pasien SC
BPJS adalah sebagai berikut :
a. Darah rutin
b. Masa pembekuan
c. Masa pendarahan
d. EKG
3. Pemeriksaan penunjang lainnya dilakukan apabila ada instruksi dokter penanggung jawab
atau atas indikasi medis. Adapun jenis pemeriksaan penunjang tersebut adalah sebagai
berikut :
a. GDS ( Gula Darah Sewaktu )
b. Golongan Darah
c. Ureum
d. Creatinin
e. SGOT
f. SGPT
g. Foto Thoraks
4. Demikian edaran ini disampaikan untuk diketahui dan ditindaklanjuti.
Jakarta, 22 Juni 2015
dr. Yustitia, MARS

Direktur RS Citama
Tembusan :
a. Ketua Komite Medik
b. Dokter Penanggung Jawab Laboratorium
c. Kasi. Pelayanan Medik
d. Kabag. Keperawatan
RUMAH SAKITSURAT
CITAMA
EDARAN
523/SE/DIR/RSC/VIII/2015
Berdasarkan kesepakatan Kemenkes RI dan BPJS sesuai surat edaran HK
03.03/X/1185/2015 tentang Pedoman Penyelesaian Permasalahan Klaim INA-CBGs dalam
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional, maka berlaku ketentuan sebagai berikut :
1. Bagi pasien BPJS yang dirawat inap di ruang non kelas seperti ruang observasi IGD, ruang
peralihan dan ruang kemoterapi, maka klaim dapat ditagihkan sesuai hak pasien kelas 3.
2. Bagi pasien dengan kondisi tersebut, jasa konsultasi via telepon kepada dokter konsulen akan
dibayarkan setara dengan visite rawat inap kelas 3.
3. Berkaitan dengan hal tersebut Dokter Penanggung Jawab ( DPJP ) wajib menandatangani
resume medis pasien tersebut.
Demikian edaran ini disampaikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 26 Agustus 2015
dr. Yustitia, MARS

Direktur RS Citama
RUMAH SAKIT CITAMA
SURAT EDARAN
Lampiran :- Bogor, 1 April 2016
Perihal : Kebijakan Pasien DBD
Kepada Yth
Dr. Spesialis, Dr. Umum,
RS Citama
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelayanan pasien BPJS di Rumah Sakit Citama, agar tercapai
pelayanan yang efektif dan efisien, untuk hal hal yang berkaitan dengan pelayanan di
poliklinik spesialis dan IGD pasien BPJS diberlakukan sebagai berikut :
1. Untuk pasien DBD yang akan dilakukan rawat inap diberikan penjelasan pada saat di
awal bahwa ada kemungkinan kelebihan pembayaran di luar paket DBD.
2. Paket pemeriksaan darah DBD : Darah Lengkap 1x pemeriksaan, Darah Rutin 5x
pemeriksaan.
3. Paket Obat DBD : cairan Ringer Laktat, Injeksi Ranitidin, Paracetamol Tablet.
diucapkan terimakasih
Direktur
Rumah Sakit Citama
SURAT EDARAN
046/SE/DIR/RSC/I/2016
RUMAH SAKIT CITAMA
Lampiran
Jl. : Daftar
Raya Pabuaran No.52lampiran Alkes tentang
Bojonggede, Bogor, 11
Bogor Jawa Barat 16922
Januari 2016
Perihal : Pengadaan alkes
Kepada Yth
Seluruh Bagian
RS Citama
Dengan hormat,
Berdasarkan Peraturan Perusahaan Rumah Sakit Citama tentang peraturan umum.
Perusahaan tahun 2015 2017 pasal 20 pont 33, tentang berdagang / berjual beli untuk
kepentingan pribadi dilingkungan Rumah Sakit dan telah bekerja sama Rumah Sakit Citama
dengan BPJS sejak tahun 2014 agar tercapainya pelayanan pasien yang efektif dan efisien,
bersama ini disampaikan bahwa alkes yang digunakan adalah alkes yang tersedia untuk
Rumah Sakit Citama harus melalui bagian pengadaan
Demikian surat edaran ini disampaikan untuk ditindaklanjuti. Atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terimakasih
Direktur
Rumah Sakit Citama
KEBIJAKAN UNTUK DOKTER ANESTESI PER 15 MARET 2016

RUMAH SAKIT CITAMA
1. Tunjangan tetap untuk transport akan diberikan sebesar 400.000/ hari :
4 hari per minggu : Rp. 6.400.000,-
Dengan ketentuan 1 hari adalah 24 jam dengan kondisi :
Jadwal elektif : 08.00-20.00

Jadwal on call :20.00-08.00
Apabila dokter tidak bisa memenuhi 24 jam dan harus dialihkan kepada dr anestesi
lain maka tunjangan akan dikurangi proporsional.
2. Tunjangan on call 24 jam (hari Minggu) adalah Rp. 400.000,

3. Jasa Medis 40% dari operator per pasien.
4. Dokter Anestesi wajib mengisi daftar hadir.
5. Bila Dokter berhalangan, secara otomatis dialihkan kepada dokter anestesi yang
lainnya.
6. Apabila kedua dokter tidak bisa datang dengan alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan maka manajemen meminta dr anestesi mendelegasikan
kepada penata anestesi dengan tetap pertanggung jawaban tetap di dr anestesi.
7. Bila tidak hadir oleh karena suatu alasan yang tidak jelas selama akan berdampak
kepada besaran tunjangan tanggungjawab secara proporsional.
8. Apabila dokter tersebut tidak datang maka dokter anestesi mendapat jasa medis 20%.
9. Untuk penata on call yang didelegasikanakan diatur oleh manajemen.
Direktur
Rumah Sakit Citama
SURAT EDARAN
RUMAH SAKIT243/SE/DIR/RSC/III/2016
CITAMA
Lampiran : 1 lembar Bogor, 14
Maret 2016
Perihal : Kebijakan Dokter Anestesi
Kepada Yth
Dokter Anestesi, Bagian Kamar Bedah, Bagian Keuangan
RS Citama
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelayanan pasien BPJS di Rumah Sakit Citama, agar tercapai
pelayanan yang efektif dan efisien, untuk hal hal yang berkaitan dengan pelayanan di
bagian anestesi dilakukan revisi jasa medis dokter anestesi seperti yang terlampir.
Direktur
Rumah Sakit Citama

RUMAH SAKIT CITAMA
SURAT EDARAN

Perihal : Revisi Pemberitahuan tentang Kebijakan
Pelayanan Pasien yang Membutuhkan Injeksi
Streptomycine dan ATS di IGD
Kepada Yth
Dokter IGD, Perawat IGD, Bagian Keuangan dan Kasir, Admission, Farmasi dan MOD
RS Citama
Dengan hormat,
Untuk meningkatkan kualitas pelayanan di IGD, bersama ini diberitahukan hal-hal
yang terkait dengan pelayanan pasien di IGD.
1. Pasien BPJS yang membutuhkan injeksi streptyomycine pada hari Minggu/Libur
dapat dilayani di IGD. Selanjutnya pasien diarahkan ke poliklinik untuk meminta
surat rujukan ke RS Cisarua untuk mendapatkan pelayanan injeksi. Apabila
pasien menolak dirujuk maka dapat dilayani dengan pembiayaan umum. Hal
ini juga berlaku untuk pasien yang datang di hari Senin sampai dengan Sabtu
dikarenakan adanya pelayanan PPK1 dari pagi sampai sore hari maka hanya dapat
dilayani di IGD menggunakan pembiayaan umum.
2. Untuk pasien BPJS rawat jalan dan rawat inap yang membutuhkan injeksi Anti
Tetanus maka diberikan injeksi TT. Apabila tetap dibutuhkan injeksi ATS maka
sebelumnya dilakukan informed consent yang jelas dan surat persetujuan pasien
untuk membuat surat permohonan.
RUMAH SAKIT CITAMA
Demikian surat edaran ini disampaikan untuk ditindaklanjuti. Atas perhatian
danRaya
Jl. kerjasamanya
Pabuarandiucapkan terimakasih. Bogor Jawa Barat 16922
No.52 Bojonggede,
Direktur
Rumah Sakit Citama
SURAT EDARAN
155/SE/MDK/RSC/III/2016
Lampiran :- Bogor, 21 Maret 2016

Perihal : Revisi no.139/SE/MDK/RSC/II/2016 Penata Anastesi On Call
Kepada Yth
Dr. Specialis Anastesi, Dr. Specialis Bedah, Dr.Specialis Obgyn, Dr.Specialis THT
RS Citama
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat pemberitahuan tentang on call penata Anastesi tanggal
04 februari 2016 nomor 139/SE/MDK/RSC/II/2016 dimana tertulis jasa penata anastesi
sebesar 10% dari dokter anastesi dengan ini disampaikan ralat, bahwa jasa penata anastesi
on call adalah sebesar Rp 120.000,- per pasien.
Demikian agar pemberitahuan ini dapat ditindak lanjuti. Atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terimakasih
Direktur
RUMAH SAKIT CITAMA Rumah Sakit
Citama
Nomor : Bogor, 28 Maret

2016
Perihal : Permohonan Pembelian Solar
Kepada YTH
SPBU
Di tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : MURDO SUWARDJOKO
Jabatan : MANAGER UMUM
Alamat : RUMAH SAKIT CITAMA
JL RAYA PABUARAN NO 52, BOJONGGEDE, KAB. BOGOR
Telp 021 87985555 EXT : 108
Dengan ini kami mengajukan pembelian SOLAR sebanyak 150 Liter untuk keperluan
operasional genset, apabila PLN mati
Demekian surat permohonan ini kami ajukan ,atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih
Hormat kami
RUMAH SAKIT CITAMA
Murdo Suwardjoko
Peraturan RS CITAMA Untuk Dokter Umum,Spesialis,dan Dokter Gigi
1. Dokter wajib mengikuti tata tertib / peraturan yang berlaku di RS Citama.

2. Dokter wajib hadir tepat waktu dan tidak terlambat untuk praktek di RS Citama dan wajib
mengisi daftar hadir. Apabila dokter terlambat lebih dari 15 menit tanpa pemberitahuan
kepada supervisor Yanmed atau tanpa keterangan maka akan dilakukan denda pemotongan
insentif sebesar 10 % per prakteknya.

3. Dokter wajib menjalankan praktek sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
4. Dokter wajib mengikuti kebijakan pelayanan pasien BPJS
5. Dokter wajib menulis resume medis dengan benar, lengkap dan tepat waktu. Untuk Rawat
Jalan 1x24 jam, untuk Rawat Inap 2x 24 jam. Apabila tidak bisa menulis resume dengan
lengkap dan tepat waktu maka akan dikenakan pemotongan jasa medis Rp 10.000 per
status.
6. Dokter wajib mengikuti kebijakan pembuatan status pasien.
7. Dokter wajib menulis resep dengan jelas sesuai dengan Formularium RS dan Formularium
Nasional (pasien BPJS).

8. Semua dokter wajib melakukan kontrak kerja sama dengan RS Citama.
9. Dokter yang sudah melakukan kontrak tidak boleh membatalkan secara sepihak.Apabila
dokter memutuskan kontrak secara sepihak,maka hasil evaluasi kinerja dokter yang
bersangkutan akan dinilai oleh Komite Medik,untuk diserahkan kepada Organisasi Profesi.
Direktur
Rumah Sakit Citama
RUMAH SAKIT CITAMA ( dr. Yustitia,
MARS
Jl. ) Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor Jawa Barat 16922
Raya
SURAT EDARAN
Lampiran : 1 lembar Bogor, 2 April 2016

Perihal : Peraturan RS Citama untuk Dokter
Kepada Yth
Seluruh Bagian
RS Citama
Dengan hormat,
Direktur
Rumah Sakit Citama

RUMAH SAKIT CITAMA
SURAT EDARAN
Lampiran : 3 lembar Bogor, 2 April 2016

Perihal : Revisi Alur Perencanaan OPERASI ELEKTIF BPJS
Kepada Yth
Seluruh Bagian
RS Citama
Dengan hormat,
Perusahaan tahun 2015 2017 pasal 20 pont 33, tentang berdagang / berjual beli untuk
kepentingan pribadi dilingkungan Rumah Sakit dan telah bekerja sama Rumah Sakit Citama
dengan BPJS sejak tahun 2014 agar tercapainya pelayanan pasien yang efektif dan efisien,
bersama ini disampaikan bahwa alkes yang digunakan adalah alkes yang tersedia untuk
Rumah Sakit Citama harus melalui bagian pengadaan
Direktur
Rumah Sakit Citama

RUMAH SAKIT CITAMA
SURAT EDARAN
263/SE/DIR/RSC/IV/2016

Perihal : Pemeriksaan PA
Kepada Yth
Dr. Spesialis, Dr. Umum, Seluruh Unit Pelayanan
RS Citama
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya pelayanan pasien BPJS di Rumah Sakit Citama, agar
tercapai pelayanan yang efektif dan efisien, untuk hal hal yang berkaitan dengan pelayanan
di bagian kamar bedah diharapkan agar dalam pemeriksaan PA (Patologi Anatomi) hanya
dilakukan pada pasien dengan indikasi yang jelas dan dilakukan konfirmasi terlebih dahulu ke
bagian manajemen.
diucapkan terimakasih.
Direktur
Rumah Sakit Citama

RUMAH SAKIT CITAMA

RS CITAMA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS CITAMA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT CITAMA

Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas

Daftar nama rohaniawan RS Citama

1. Bpk Ustadz Atjang, Kelurahan Cipayung,Pabuaran. Telf 085717698149

Menimbang : 1. Bahwa Pelayanan keperawatan menjamin adanya asuhan yang bermutu.

Mengingat : 1. Undang undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

: 1. Pemberlakuan Kebijakan Pelayanan Keperawatan Rumah Sakit Citama terhitung

Mengingat : 1. Undang undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

: 3. Pemberlakuan Panduan Merujuk Rumah Sakit Citama terhitung tanggal 2 Juni

Dr. Yustitia MARS

KEBIJAKAN RUJUKAN PASIEN RS CITAMA

II. Kriteria pasien yang perlu dirujuk.

a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.

III. Prosedur Standar Merujuk Pasien

1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpenunjang medik untuk

Daftar Rumah Sakit di Bogor, alamat, nomor telpon

1.Rumah Sakit Azra

Jl. Pajajaran No 219 bogor 16153

telp 0251 - 8318456 fax 8331773

Jl. Pahlawan No. 91, Bogor 1631

Telp : (0251) 8321196

3.Rumah Sakit Bogor Medical Centre

Jl. Pajajaran Indah V No. 97 Bogor

Telp. (0251) 8390435 Fax. (0251) 8313987

4.Rumah Sakit H. Marzoeki Mahdi

Jalan dr. Sumeru No. 114, Kel. Menteng Bogor

Telp (0251) 8320467

Fax (0251) 8324025

5.Rumah Sakit Ibu dan Anak Hermina

Telp (0251) 8382525 Fax (0251)8328252

7.Rumah Sakit Umum Daerah Bogor

. Dr. Semeru No. 120 Bogor

Telp. (0251) 8312292

8.Rumah Sakit PMIJl. Raya Pajajaran 80 Bogor

Telp : (0251) 8324080

9.Rumah Sakit SalakJl Jend Sudirman 8, Sempur, Bogor Utara 16154

Telp (0251) 8344627

10.RS Lanud Atang SendjayaJI.Raya Semplak Bogor

Telp: (0251) 7535976

11.RS Bersalin Pasutri

JL. Merak No. 3 Tanah Sareal

Jl. Kapten Muslihat No. 18 Paledang Bogor

Telp. (0251) 8348987 Fax. (0251) 8348987

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

4. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan

KEENAM : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Dr. Yustitia MARS

Mengingat : 1. Undang undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

: 1. Seluruh Kepala Unit wajib membuat Standar Prosedur Operasional.Untuk Unit

Dr. Yustitia MARS

Lampiran SK NOMOR : /SK/DIR/RSC/IV/2016

NAMA UNIT PELAYANAN DAN KEPALA UNIT

Bogor, 12 April 2016

Dr. Yustitia MARS

Mengingat : 1. Undang undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

: 5. Pemberlakuan tata naskah untuk penomoran Standard Prosedur Operasional

Dr. Yustitia MARS

Kode-kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor :

Mengingat : 4. Undang undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

dr. Yustitia, MARS

Dokter Instalasi Gawat Darurat RS Citama

Bogor, 1 April 2016