Tanggal :.....................................
Pasien :
Bed D-1 :
Bed D-2 :
Bed D-3 :
Bed D-4 :
Bed D-5 :
Bed D-6 :
Bed D-7 :
Bed D-8
Pasien lama :
Pasien baru :
Pasien pulang :
BOR :
Surabaya, ....................................2013
Kepala Ruangan
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