SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BEKERJASAMA

Program Hibah Bina Desa

---
Tanggal : 10 Maret 2017

Pada hari ini, Jum'at tanggal Sepuluh maret tahun dua ribu tujuh belas kami yang bertandatangan
di bawah ini :

1. Nama :
Jabatan : Kepala Desa Wukirsari
Alamat : Desa Wukirsari, Kecamatan Cangkringan, Sleman

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Fadli Mukti

NIM : 142150208
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana PHBD
Jur/Fak/Univ : Akuntansi/ FEB/UPN "Veteran" Yogyakarta
Alamat : Kampus I UPN "Veteran" Yogyakarta

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk mengadakan kerjasama
dalam perencanaan pelaksanaan program hibah bina desa dengan judul ---

Direktorat Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan,Kementerian Riset, Teknologi, dan

Pendidikan Tinggi dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersedia bekerjasama dalam pelaksanaan kegiatan
tersebut diatas apabila proposal program tersebut lolos seleksi dari DirektoratPembelajaran dan
Kemahasiswaan, Ditjen Dikti 2017.

2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas pelaksanaan kegiatan tersebut dan berkewajiban
menyampaikan laporan pelaksanaan kegiatan tersebut kepada PIHAK PERTAMA apabila lolos
seleksi Dir. Pembelajaran dan Kemahasiswaan, Dikjen Dikti Kemendikbud 2017

3. Biaya materai dibebankan kepada PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Fadli Mukti (...............................)

NIM : 142150208