Bagian Ilmu BTKV Mini Cex

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

PNEUMOTHORAX SINISTRA +
MULTIPLE FRAKTUR COSTA SINISTRA

Disusun oleh:
Mayshia Prazitiya Shakti
1410029050

Pembimbing:
dr. Ivan Joalsen, Sp. BTKV

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE
SAMARINDA
MEI 2017
 STATUS PASIEN

Pasien MRS pada tanggal 5 Maret 2017 melalui IGD RSUD Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda

Primary Survey
Airway and C-spine control : bicara jelas (+), snorring (-), gurgling (-) Airway
patent.
Breathing and ventilation : RR 36x/menit
SpO2 : 90% dipasang NRM 10L SpO2 : 99%
Trakea di tengah, dada tidak simetris kiri dan kanan
(dada kiri tertinggal), penurunan suara napas pada
dada kiri gangguan breathing.
Circulation and hemorrhage control : Nadi 110 kali/menit, tekanan darah
80/palpasi, perdarahan aktif (+), pelvic
stable, akral dingin gangguan sirkulasi.
- Guyur RL 2000 cc TD : 80/palpasi,
N : 98 kali/menit, lemah, urin output :
(-)
- Guyur RL 1000 cc TD : 90/palpasi,
N : 95 kali/menit, adekuat, urin
output : 20 cc
- Gelofusin 500 cc TD : 100/60, N :
92 kali/menit, adekuat, urin output : 50
cc
Disability : GCS E3V5M6, pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
Exposure : Terdapat vulnus laceratum regio frontal, jejas regio thorak
anterior, edema dan deformitas regio brachii sinistra dan
regio cruris sinistra

2
Secondary Survey
Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 45 tahun
Alamat : Surya Baku No. 24 Loa Janan
Pekerjaan : Petani
Suku : Bugis
Pendidikan terakhir : SD
MRS : 5 Maret 2017

Keluhan utama
Sesak napas sejak 3 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD AWS dengan keluhan sesak napas disertai nyeri
dada dirasakan tiba-tiba sejak 3 jam SMRS. Berdasarkan penuturan dari anak
kandung pasien, sebelumnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas tertabrak
mobil dari arah kiri. Posisi pasien saat itu sedang duduk di atas sepeda motor yang
sedang parkir, dan setelah itu pasien tidak sadarkan diri. Mekanisme kejadian
secara lengkap tidak diketahui. Tidak ada riwayat muntah hebat ataupun kejang.

Riwayat penyakit dahulu

Belum pernah mengalami kejadian serupa. Alergi obat, hipertensi, DM, TB, dan
asma disangkal. Keluarga pasien mengaku pasien tidak sedang mengkonsumsi
obat-obatan.

Riwayat penyakit keluarga

Alergi obat, hipertensi, DM, dan asma dalam keluarga disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : GCS E3V5M6
Tanda-tanda Vital : Tekanan darah 100/60 mmHg
Nadi 92x/menit, regular, adekuat

3
 Laju pernapasan 36x/menit
Suhu 36,4 0C
K/L : anemis (-), ikterik (-) sianosis (-), pembesaran KGB (-)
Paru :
Inspeksi : Jejas (+) regio hemithorak sinistra, gerak napas asimetris
(gerak dada kiri tertinggal)
Palpasi : Gerakan dada asimetris (gerak dada kiri tertinggal), krepitasi
(+)
Perkusi : Sonor pada paru kanan/redup pada paru kiri
Auskultasi : Vesikuler/suara napas kiri menurun, Rhonki (-/-), Wheezing
(-/-)
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di sela iga V midclavicular line
Perkusi : Batas atas : sela iga III sternal line kiri
Batas kanan : sela iga IV parasternal line kanan
Batas kiri : sela iga V midclavicular line kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), organomegali (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising Usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat (+), CRT <2, edema (-/-)

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap
5/32017 6/32017 14/3/2017
Leu 24.890 7.950 9.640
Hb 9,2 9,0 11,4
Eri 2,78 x 106 2,79 x 106 3,56 x 106
HCT 26,8 % 27,0 % 33,9%
Tro 222.000 143.000 360.000
Na 139 - -

4
 K 3,9 - -
Cl 112 - -
GDS 177 - -
Ur 44,9 - -
Cr 1,7 - -
BT 3 - -
CT 8 - -
HbsAg NR
112 NR

Analisa Gas Darah (5 Maret 2017)

5/3/2017 7/3/2017
pH 7,34 7,45
pCO2 48 53,40
pO2 195 92,30
HCO3- 25,7 37,5
BE -0,2 -0,5

Ro Thorax AP
Kesan : tampak ground glass opasiti pada hemithorax kiri curiga suatu
hematothorax. Fraktur pada os clavicula kiri, costa IV-IX kiri lateral.

5
Ro Brachii Sinistra AP
Kesan : tampak fraktur pada humerus 1/3 distal sinistra

Ro Genu Sinistra AP/Lateral

Kesan : tampak fraktur pada condylus lateral tibia serta pada 1/3 proksimal fibula
sinistra

6
Diagnosis Kerja
Pneumothorax + multiple fraktur costa + fraktur clavicula + fraktur condylus
lateral tibia + fraktur fibula 1/3 proksimal + fraktur humerus 1/3 distal

Penatalaksanaan
Co dr. Isti Sp. B
- Guyur RL 3000 cc + gelofusin 500cc
- Cek lab
- Rontgen thorax cito bed
- BGA
- USG FAST
Co dr. Ivan Sp. BTKV
- Pro chest tube
- Observasi ketat
- Cek BGA/ 6 jam
- Pro ORIF costa elektif 8 Maret 2017
Co dr. Gregorius Sp. OT
- Pro ORIF elektif
Co dr. Satria Sp. An
- ACC masuk ICU

Penatalaksanaan Operatif
Insersi chest tube CITO di OK IGD tanggal 5 Maret 2017

Laporan Operasi
Diagnosa Pre Operatif : Pneumothorax sinistra + multiple fraktur costa sinistra
Diagnosa Post Operatif : Pneumothorax sinistra + multiple fraktur costa sinistra
Operator : dr. Ivan Joalsen, Sp. BTKV
Anestesi : dr. Dwiyana Sulistyanti, Sp. An
Tanggal : 5 Maret 2017
Macam Operasi : Insersi chest tube
1. Informed consent
2. Desinfeksi hingga drapping
3. Injeksi lidokain pada ICS V sinistra midaxillary line
4. Insisi kulit di costa V

7
 5. Diperdalam menyusuri superior costa V hingga tembus cavum pleura
6. Jahit benang fiksasi
7. Insersi chest tube no. 28
8. Fiksasi chest tube
9. Sambungkan chest tube dengan WSD
10. Tutup dengan kasa steril
11. Operasi selesai
Instruksi post Operasi
1. Inj. ceftriaxon 2 x 1 gr
2. Inj. Tramadol 3 x 100 mg drip dalam NaCl 0,9% 100 cc
3. Cek BGA ulang
4. Rencana clipping costae hari rabu tanggal 8 maret 2017
5. Chest fisioterapi

Foto rontgen pre operatif (5/3/17)

8
 Foto rontgen post insersi chest tube (5/3/17)
Penatalaksanaan Operatif
Clipping costa elektif di OK IBS hari rabu tanggal 8 Maret 2017

Laporan Operasi
Diagnosa Pre Operatif : Pneumothorax sinistra + multiple fraktur costa sinistra
Diagnosa Post Operatif : Pneumothorax sinistra + multiple fraktur costa sinistra
Operator : dr. Ivan Joalsen, Sp. BTKV
Anestesi : dr. Benida, Sp. An
Tanggal : 8 Maret 2017
Macam Operasi : Thorakotomi explorasi + clipping costae 5,6,7 lateral
1. Informed consent, IV line, CVC, double line ETT
2. Posisi pasien miring kiri atas, dalam pengaruh GA
3. Desinfeksi lapangan operasi
4. Insisi posterolateral sinistra, diperdalam lapis demi lapis
5. Identifikasi fraktur costae, didapatkan :
Fraktur costae 3,4,5,6,7,8 lateral sinistra
6. Dilakukan pemasangan SHAPP clip ke costa 5,6,7 lateral sinistra
Dilanjutkan pleura di bawah : Pleura rongga thorax sinistra

9
 Didapatkan : Paru lobus superior dan inferior sinistra intak
Diafragma intak
Dilakukan cuci cavum pleura sinistra
7. Pemasangan drain no. 28
8. Fiksasi drain
9. Lapangan operasi dijahit lapis demi lapis
10. Operasi selesai
Instruksi post Operasi
1. Observasi TTV/24 jam
2. Observasi produksi drain/24 jam
3. IVFD RL : Aminofusin 1000cc:500cc
4. Balance cairan -500cc/24 jam
5. Inj.tramadol 1 amp drip/8 jam dalam 100cc NaCl 0,9% atau inj. morphine
TS anastesi
6. Inj. Lasix 1 x 40 mg IV
7. Ganti balutan 2x/hari
8. Cek DL, GDS, GDS
9. Bising usus (+) makan sedikit-sedikit
Diet TKTP

10
Foto rontgen pre operatif (7/3/17)

Foto klinis post operatif (9/3/17)

11
 Foto klinis post operatif (13/3/17)
Prognosis
Dubia

12