I.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M
Usia : 58 tahun
II. ANAMNESIS (autoanamnesis dan alloanamnesis)

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan sesak nafas tanpa disertai nyeri dada satu hari SMRS.
Keluhan dirasakan memburuk ketika aktivitas tetapi tidak membaik dengan istirahat.
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit jantung, tetapi memiliki tensi yang
tinggi. Pasien mengeluhkan nyeri tengkuk leher dan nyeri pada punggung. Pasien juga
mengeluhkan kesemutan pada tangan dan kaki. Pasien bercerita saat berjalan di lantai
seperti ditusuk-tusuk jarum. Pasien mengaku memiliki penyakit gula sejak lama. Pasien
juga sering mengeluhkan tidak nafsu makan. Keluhan tidak disertai dengan demam,
gangguan BAB ataupun BAK.

Riwayat Penyakit Dahulu ( sebelum masa sakit)

- Memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi (+)

- Memiliki riwayat penyakit Jantung (-)
- Riwayat penyakit (lambung) (-)
- Riwayat trauma disangkal
- Riwayat stroke disangkal
- Riwayat penyakit kencing manis (+)
- Riwayat penyakit paru disangkal
- Riwayat penyakit bawaan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama

Habitualis dan Lingkungan

o Pasien memiliki kebiasaan merokok
o Kebiasaan minum alkohol disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum

a. Keadaan Umum
Kesan sakit : Sedang Kesadaran : Composmentis

b. Keadaan Sirkulasi
Tekanan darah : 160/100 mmHg Suhu : 36,3 oC
Nadi : 80 x/menit
RR : 26 x/menit
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
1. Tengkorak : Mesocephal Rambut: bersih, tidak mudah rontok
2. Muka : simetris
3. Mata
Sklera : tidak ikterik
Konjungtiva : anemik +/+
4. Telinga : tidak ada kelainan bentuk. Sekret tidak ada
5. Hidung : Pernafasan cuping hidung : tidak ada, deviasi tidak ada.
6. Bibir : Sianosis :tidak Kering : tidak
7. Gigi dan Gusi : tidak ada pendarahan. Tidak ada infeksi.
8. Lidah
- Mukosa : basah, tidak pucat
- Permukaan: bersih
9. Rongga Mulut : mukosa oral lembab.
b. Leher
- Inspeksi :
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Pembesaran vena : tidak terlihat
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
- palpasi :
Kaku kuduk : tidak ada
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
 Kelenjar getah bening : tidak teraba

c. Pemeriksaan Thorax
1. Thorax Depan
Inspeksi
Bentuk umum : simetris
Sudut epigastrium : < 90 derajat
Sela Iga : tidak ada pelebaran
Frontal & sagital : tidak ada kelainan
Pergerakan : simetris kiri = kanan
Skeletal : tidak ada retraksi
Kulit : tidak ada ulkus
Iktus cordis : terlihat di ISC 5 linea midclavicula sinistra
Tumor : tidak ada

Palpasi
Kulit : tidak ada kelainan
Muskulator : tidak ada retraksi
Vokal fremitus : kiri = kanan
Mammae : tidak ada retraksi, tidak ada massa
Ictus cordis : - Lokalisasi : ICS 5 linea midclavicular sinistra
- Intensitas : tidak kuat angkat
- Pelebaran : tidak ada
- Irama : reguler
- Thrill : tidak ada

Perkusi
Paru-paru : - Kanan : sonor
- Kiri : sonor
- Batas paru hati : ICS 5

COR : - Batas kiri atas : L. Parasternalis sinistra SIC II

- Batas kiri bawah : L. midclavicular sinistra SIC V
 - Batas kanan atas : L. parasternal dextra SIC II
- Batas kanan bawah : L. parasternal dextra SIC IV

Auskultasi
Paru-paru : Suara pernafasan : Vesicular kanan=kiri
Vokal resonans : kiri=kanan
Suara tambahan : ronchi +/+, wheezing tidak ada

COR : Bunyi jantung : S1>S2

Murmur : tidak ada
Gallop : tidak ada

2. Thorax Belakang :
Inspeksi
Bentuk : normal
Pergerakan : simetris
Skelet : tidak ada kelainan
Palpasi
Vokal fremitus : kiri=kanan
Perkusi : sonor

Auskultasi :
Paru-paru : Suara Pernafasan : vesicular
Vokal resonans : normal
Suara tambahan : ronchi +/+ basah kasar, wheezing tidak ada

e. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi
Bentuk : datar Pergerakan waktu nafas : normal
Kulit : turgor normal
Palpasi
Dinding perut : lembut, supel
Hepar
 Pembesaran : tidak teraba
Lien
Pembesaran : tidak teraba
Ginjal
Pembesaran : tidak ada
Perkusi
Asites : tidak ada
Auskultasi
BU N (+)

f. Kaki & Tangan (Exstremitas)

Inspeksi
Bentuk : normal Palmar erythema : negatif
Kulit : normal Clubbing finger : negatif
Pergerakan : tidak terbatas Edema : +/+

Palpasi
Kulit : akral dingin
Lain-lain : Edema Pitting +/+