PANDUAN

PENCEGAHAN DAN PENANGANAN PASIEN JATUH

RSIA ABDHI FAMILI

RUMAH SAKIT IBU & ANAK ABDHI FAMILI

JL. DIPONEGORO NO. 5

BANYUWANGI
 RSIA ABDHI FAMILI
Jl. Diponegoro No. 5 Wringinrejo-Gambiran-Banyuwangi
Telp. (0333) 842219

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSIA ABDHI FAMILI
Nomor : ...........................

Tentang
PANDUAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN
PASIEN JATUH RSIA ABDHI FAMILI

Direktur RSIA ABDHI FAMILI :

Menimbang : 1. Bahwa dalam akreditasi JCI yang diadopsi dalam akreditasi

versi 2012, upaya penanggulangan kejadian pasien jatuh di RS
mendapatkan perhatian khusus, yaitu pada poin 6 sasaran
keselamatan pasien
2. Bahwa RS harus melakukan evaluasi risiko pasien terhadap jatuh
dan segera bertindak untuk mengurangi risiko terjatuh dan
mengurangi risiko cedera akibat jatuh, sehingga RS harus
mempunyai program mengurangi pasien risiko terjatuh.
3. Bahwa untuk mengimplementasikan program tersebut di RS,
perlu dilengkapi dengan panduan sebagai cara pendekatan
untuk mengurangi risiko jatuh yang memuat tujuan, ruang
lingkup, tatalaksana hingga pendokumentasian hasil
4. Bahwa sejalan dengan hal tersebut, bidang pelayanan medis telah
menyusun panduan pencegahan dan penanganan pasien jatuh di
RSIA ABDHI FAMILI, yang penetapannya perlu disahkan

1
 melalui SK Direktur.
Mengingat : 1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga RSIA ABDHI
FAMILI
2. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. SK Menkes RI No. 436/1993 tentang "Berlakunya Standar
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Indonesia".
5. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, yang
diterbitkan Kementerian Kesehatan RI, tahun 2006.
6. Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, yang diterbitkan oleh
Direktorat Jenderal Bina Upaya Keseahtan Kementerian
Kesehatan RI dengan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS),
tahun 2011

Memperhatikan : Memo Intern Bidang Yanmed Nomer 24/MI.Yanmed/RSIA

ABDHI FAMILI/ VII/2013, tentang Manajemen Pasien Risiko
Jatuh, tertanggal 6 Juli 2013

MEMUTUSKAN

2
Menetapkan : PANDUAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN PASIEN
JATUH RSIA ABDHI FAMILI

Pertama : Menetapkan panduan pendegahan dan penanganan pasien

jatuh RSIA ABDHI FAMILI sebagaimana tersebut dalam
lampiran surat keputusan ini.
Kedua : Mengamanatkan kepada para tenaga kesehatan dam seluruh
karyawan RSIA ABDHI FAMILI untuk mengaplikasikan
panduan pencegahan dan pananganan pasien jatuh dalam
pelayanan kepada pasien di RS
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkannya
Keempat : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan
seperlunya.
Ditetapkan di : Banyuwangi
Tanggal:
Tepat tanggal :

Direktur,
RSIA ABDHI FAMILI

Dr. M. Razief

Tembusan :
1. BPH RSIA ABDHI FAMILI
2. Komite Keperawatan
3. Kabid Keperawatan
DAFTAR ISI

3
Halaman Sampul
Keputusan Direktur........................................................................................i
Daftar Isi..........................................................................................................iv
BAB I Definisi
A. Definisi ............................................................................................1
B. Tujuan ..............................................................................................2
BAB II Ruang Lingkup ...................................................................................3
BAB III Tata Laksana ......................................................................................4
1. Asesmen Awal .................................................................................4
2. Asesmen Ulang ...............................................................................7
3. Faktor Kontribusi Risiko Jatuh .......................................................8
4. Tindakan Pencegahan Pasien Jatuh .................................................8
5. Manajemen setelah kejadian jatuh ..................................................11
6. Edukasi Pasien dan atau Keluarga Pasien .......................................12

4
 BAB I
DEFINISI

A. Definisi
Jatuh adalah kehilangan posisi tegak menjadi mendarat di lantai, tanah atau
obyek atau furniture, dengan tiba-tiba, tidak terkendali, tidak disengaja,
perpindahan tubuh ke lantai / tanah atau terkena benda seperti kursi atau
tangga. (National Center for Patient Safety)

Atau dengan kata lain, jatuh adalah perubahan posisi pasien yang tidak
disengaja / tidak direncanakan atau posisi yang tidak dikehendaki yang
mengakibatkan pasien tergeletak di atas lantai, dengan atau tanpa mencederai
dirinya.

Pasien dengan risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh, pada
umumnya disebabkan oleh faktor fisiologis (misal : pingsan) atau
lingkungan (misal : lantai yang licin ).

Pencegahan pasien jatuh yaitu dengan penilaian awal risiko jatuh, penilaian
berkala setiap ada perubahan kondisi pasien, serta melaksanakan langkah-
langkah pencegahan pada pasien berisiko jatuh. Implementasi di rawat inap
berupa proses identifikasi dan penilaian pasien dengan risiko jatuh serta
memberikan tanda identitas khusus kepada pasien tersebut, misalnya gelang
kuning, penanda di pintu, serta informasi tertulis kepada pasien atau
keluarga pasien.

Dalam akreditasi internasional Joint Commission International ( JCI ), upaya

penanggulangan kejadian pasien jatuh di rumah sakit mendapatkan perhatian
khusus. Hal ini seperti disebutkan dalan section 1, chapter 1 yaitu

1
 International Patient Safety Goals IPSG ), khususnya Sasaran 6 yaitu Reduce
the Risk of Patient Harm Resulting from Falls. Maksud dan tujuan dari sasaran
ke 6 dari akreditasi JCI ini adalah sebagian besar cedera pada pasien rawat
inap terjadi karena jatuh. Dalam konteks ini rumah sakit harus melakukan
evaluasi risiko pasien terhadap jatuh dan segera bertindak untuk mengurangi
risiko terjatuh dan mengurangi risiko cedera akibat jatuh. Rumah sakit
menetapkan program mengurangi risiko terjatuh berdasarkan kebijakan dan
atau prosedur yang tepat. Program ini memantau baik konsekuensi yang
diinginkan maupun tidak diinginkan dari tindakan yang diambil untuk
mengurangi jatuh. Rumah sakit harus melaksanakan program ini. Maka dalam
standar JCI sasaran ke 6 ini disebutkan rumah sakit perlu menyusun cara
pendekatan untuk mengurangi risiko cedera yang menimpa pasien akibat
jatuh.

B. Tujuan
Tujuan Umum
Untuk meningkatkan keselamatan pasien di RSIA ABDHI FAMILI.

Tujuan Khusus
1. Mengurangi risiko pasien jatuh.
2. Mengurangi risiko cedera akibat jatuh.
3. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara
komprehensif.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pencegahan dan manajemen pasien jatuh ini diperuntukkan bagi pasien-pasien

yang indikasi rawat inap dan dirawat di :
1. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Perawatan Intensif ( IPI )
4. Unit Perawatan Post Anestesia (UPPA )

BAB III

3
 TATALAKSANA

1. Asesmen Awal
1) Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh dalam
waktu 4 jam dari pasien masuk rumah sakit dan mencatat hasil asesmen
awal ke dalam rekam medis pasien.
Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan " Morse Fall
Scale (MFS)".
Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan " The Humpty
Dumpty Scale ".
Asesmen risiko jatuh pada pasien geriatric menggunakan " Sydney
Scoring ".
2) Asesmen awal dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 2 jam
setelah dilakukan asesmen awal.
3) Tindakan pencegahan standar pasien dengan risiko jatuh dilakukan pada
pasien dengan risiko jatuh rendah dan risiko jatuh sedang.
4) Tindakan pencegahan pada pasien dengan risiko tinggi jatuh dilakukan
pada pasien dengan risiko jatuh tinggi.
5) Skrining farmasi dan / atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko
jatuh pada pasien.

MORSE FALL SCALE (MFS)

FAKTOR RISIKO SKALA SKO
R

4
MFS Score :
0-24 : risiko rendah
25-45 : risiko sedang
> 45 : risiko tinggi

Keterangan :
1. Riwayat jatuh
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau
terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam 3 bulan terakhir ini,
seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien
tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
2. Diagnosis sekunder
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15;
jika tidak, berikan skor 0.
3. Alat bantu
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika
pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien
dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.

4. Terapi intravena (terpasang infus )

Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
5. Gaya berjalan
Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan
untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk
mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada
lantai, memerlukan bantuan sedang - total untuk menjaga keseimbangan

5
 dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan
langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk;
tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau
memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya
pendek; berikan skor 10.
Jika pasien memiliki gays berjalan normal, berikan skor 0.
6. Status mental
Identifikas i asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai
kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi
terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai
dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

THE HUMPTYDUMPTYSCALE
FAKTOR RISIKO SKALA SKOR

HDS score :
7-11 : risiko rendah
>- 12 : risiko tinggi

2. Asesmen Ulang
1) Asesmen ulang risiko jatuh dilakukan : setiap pergantian shift, saat

6
 transfer ke bagian / unit lain, keluar rumah sakit, adanya perubahan
kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.
2) Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh yang sudah ditentukan
dan tindakan pencegahan disesuaikan dengan hasil asesmen ulang.
3) Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah,
diperlukan skor < 25 untuk pasien dewasa dan < 12 untuk pasien anak,
dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
4) Tindakan pencegahan standar pasien dengan risiko jatuh dilakukan
pada pasien dengan risiko jatuh rendah dan risiko jatuh sedang.
5) Tindakan pencegahan pada pasien dengan risiko tinggi jatuh dilakukan
pada pasien dengan risiko jatuh tinggi.

3. Faktor Kontribusi Risiko Jatuh

Faktor kontribusi risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori
1. Intrinsik : berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi
psikologis.
2. Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan.
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori yaitu :
dapat diperkirakan ( anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (
unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang
diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.

4. Tindakan Pencegahan Pasien Jatuh

Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan tindakan
pencegahan pasien jatuh berdasarkan pada
1. Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi ).
2. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien.
3. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety
devices).
4. Asesmen klinis harian.

7
Tindakan pencegahan pasien jatuh pada pasien yang berisiko rendah, sedang,
atau tinggi hares diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai hares
optimal. Tindakan pencegahan pasien jatuh terbagi atas
1. Tindakan pencegahan standar pasien dengan risiko jatuh
2. Tindakan pencegahan pada pasien dengan risiko tinggi jatuh

Berdasarkan National Center for Patient Safety dan dalam buku "Preventing
Falls in Hospitals: A Toolkit for Improving Quality of Care"

Tindakan Pencegahan Standar Pasien dengan Risiko Jatuh, sebagai berikut :

1) Lakukan orientasi kamar rawat inap kepada pasien.
2) Posisikan sandaran tempat tidur rumah sakit di posisi rendah ketika pasien
sedang beristirahat, dan posisikan sandaran tempat tidur yang nyaman
ketika pasien tidak tidur, pastikan roda terkunci dan pegangan tempat tidur
terpasang dengan baik.
3) Posisikan benda-benda pribadi dalam jangkauan pasien ( misalnya : telpon
genggam, kacamata ).
4) Monitor kebutuhan pasien. Keluarga menemani pasien yang berisiko
jatuh, terutama pasien anak-anak. Untuk pasien dewasa, bila tidak ada
keluarga, pasien diminta untuk menekan bel bila membutuhkan bantuan.
Posisikan bel dalam jangkauan pasien.
5) Ruangan tertata rapi.
6) Pencahayaan yang adekuat.
7) Kondisikan permukaan lantai bersih, kering, tidak licin, bebas hambatan,
jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien.
8) Memantau waktu dan dosis, efek samping dan interaksi obat-obatan.
9) Anjurkan ke kamar mandi secara rutin dan bantu pasien ke kamar mandi,
jika diperlukan, dan mengedukasi pasien untuk penggunaan pegangan
tangan di kamar mandi.
10) Anjurkan menggunakan alas kaki ataupun kaos kaki yang nyaman, tidak
licin, dan tepat pada pasien.
11) Penggunaan alat bantu ( kursi roda, alat penopang ) jika diperlukan.
12) Berikan edukasi mengenai pencegahan jatuh kepada pasien dan
keluarganya.
13) Ikuti prosedur yang aman ketika membantu pasien pada saat akan ke

8
 tempat tidur dan meninggalkan tempat tidur.

Tindakan pencegahan yang dilakukan oleh dokter sebagai berikut :

a) Lakukan evaluasi dan penatalaksanaan perubahan jalan, postural
instability, kondisi spastic.
b) Lakukan penatalaksanaan untuk gangguan penglihatan dan pendengaran
c) Evaluasi profil dari obat-obatan yang dapat menimbulkan risiko jatuh.
d) Evaluasi dan penatalaksanaan nyeri.
e) Evaluasi dan penatalaksanaan hipotensi ortostatik.
f) Nilai dan penatalaksanaan gangguan proses sentral ( dimensia, delirium,
stroke, perception )

Tindakan Pencegahan pada Pasien dengan Risiko Tinggi Jatuh :

1) Untuk pasien yang risiko tinggi mengalami jatuh, maka dilakukan
tindakan pencegahan risiko tinggi jatuh yaitu
2) Pasang penanda risiko jatuh dengan memasang identifikasi alert warna
kuning pada gelang identifikasi pasien.
3) Lakukan tindakan pencegahan standar pasien jatuh. Tawarkan bantuan ke
kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 - 3 jam ( saat pasien bangun ).
4) Kunjungi pasien / observasi kebutuhan pasien setiap 2 - 3 jam.
5) Nilai kebutuhan pasien akan
Tempat tidur rendah (khusus ) untuk pasien dengan risiko jatuh
Tempat tidur dan / atau kursi dengan alarm.
Nurse call systems.

Tindakan pencegahan yang dilakukan oleh dokter sebagai berikut :

1) Lakukan review obat-obatan yang dapat menimbulkan risiko jatuh dan
berikan sesuai indikasi.
2) CV agents - jika ortostatik (penurunan tekanan darah sistolik > 20
mm dalam 3 merit) dan simptomatik
Discontinue HCTZ (Hydrochlorothiazide ), penggunaan Sodium yang
berlebihan dalam diet.
Jika menggunakan ACE inhibitor, gunakan yang less renal metabolism
Fosinopril ).
Jika menggunakan Calcium channel blocker, jangan gunakan

9
 Nifedipine.
Jika menggunakan 0 blocker, jangan gunakan yang cardioselective / not
Metoprolol / Atenolol, gunakan Pindolol / Propanolol.
3) Pertimbangkan untuk konsul ke bagian rehabilitasi medic, THT
(audiology), mata ophthalmology ), kardiologi sesuai indikasi.
4) Optimalisasi penatalaksanaan terhadap kondisi medis pasien.
5) Evaluasi dan penatalaksanaan nyeri.
6) Evaluasi faktor kontribusi ekstrinsik dan instrinsik terhadap risiko jatuh.

5. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh

Manajemen setelah kejadian jatuh yang dilakukan perawat sebagai berikut :
1) Segera lakukan penanganan atau pertolongan terhadap pasien tersebut.
2) Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh ( misalnya : abrasi, kontusio,
laserasi, fraktur, cedera kepala ).
3) Nilai tanda-tanda vital.
4) Nilai adanya keterbatasan gerak.
5) Laporkan pada dokter.
6) Ikuti prosedur monitoring pasien, observasi / pantau pasien sesuai kondisi
pasien.
7) Catat dalam status rekam medis pasien.
8) Segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden pada
akhir jam kerja / shift kepada atasan langsung ( paling lambat 2 x 24 jam ).
9) Nilai faktor intrinsik dan ekstrinsik.
10) Mempertimbangkan teknologi untuk mencegah kejadian pasien jatuh
terulang, seperti :
Tempat tidur rendah (khusus ) untuk pasien dengan risiko jatuh
Tempat tidur dan / atau kursi dengan alarm.
Nurse call systems.
11) Informasikan kepada pasien dan keluarga pasien tentang kondisi pasien.
12) Lakukan asesmen ulang risiko jatuh sesuai prosedur asesmen risiko jatuh
13) Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi
pasien.

Manajemen setelah kejadian jatuh yang dilakukan dokter sebagai berikut :

1) Melakukan penilaian dan penatalaksanaan cedera akibat jatuh
(misalnya : abrasi, kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala ).

10
 2) Melakukan diagnosis dan penatalaksanaan terhadap factor kontribusi.
3) Menentukan kemungkinan penyebab pasien jatuh (history, factor
fisik, obat-obatan, basil laboratorium).
4) Melakukan konsultasi sesuai indikasi.
5) Evaluasi dan penatalaksanaan terhadap nyeri.
6) Informasikan kepada pasien dan keluarga pasien tentang kondisi
pasien.
7) Catat dalam status rekam medis pasien.
8) Lakukan koordinasi dengan perawat tentang pelaporan insidennya.

6. Edukasi Pasien dan t atau Keluarga Pasien

Pasien dan keluarga hares diinformasikan mengenai :
Faktor risiko pasien jatuh.
Tingkat risiko jatuh.
Akibat dari risiko jatuh.

11