PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata
Desa. Lalanglinggah Kec. Selemadeg Barat Kode Pos. 82162
Telp/Fax.0361-8311286, E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGGUNAAN KENDARAAN

NOMOR: /Pusk.Selbar/I/2017

Pada hari ini,Senin tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama : Ni Made Sri Marhaeni

NIP :19650922198503 2 001
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang pada Puskesmas Selemadeg Barat
Alamat : Jalan Denpasar-Gilimanuk, Banjar Suraberata, Desa Lalanglinggah

yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,

Nama : Ns. I Made Wikantra, S.Kep

NIP : 19720530199203 1 003
Jabatan : Staf Puskesmas Selemadeg Barat
Alamat : Jalan Denpasar-Gilimanuk, Banjar Suraberata, Desa Lalanglinggah

yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Kendaraan Roda Dua sebagai mana daftar terlampir:

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang inventaris sesuai data di atas, dan PIHAK KEDUA telah
menerima barang tersebut dalam keadaan baik dan lengkap. Dengan serah terima tersebut PIHAK KEDUA wajib
mempertanggungjawabkan Penggunaan, Penyimpanan,Pemeliharaan, Penyamsatan dan lain-lainnya yang terkait
dengan barang-barang tersebut.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lalanglinggah, 2 Januari 2017

Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ni Made Sri Marhaeni Ns. I Made Wikantra, S. Kep

NIP. 19650922198503 2 001 NIP. 19720530199203 1 003

Mengetahui
Kepala Puskesmas Selemadeg Barat

dr. Wayan Arya Putra Manuaba

NIP. 19721107200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata
Desa. Lalanglinggah Kec. Selemadeg Barat Kode Pos. 82162
Telp/Fax.0361-8311286, E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGGUNAAN KENDARAAN

NOMOR: /Pusk.Selbar/I/2017

Pada hari ini,Senin tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama : Ni Made Sri Marhaeni

NIP :19650922198503 2 001
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang pada Puskesmas Selemadeg Barat
Alamat : Jalan Denpasar-Gilimanuk, Banjar Suraberata, Desa Lalanglinggah

yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,

Nama : I Ketut Sumaartha

NIP : 197307241994021003
Jabatan : Staf Puskesmas Selemadeg Barat
Alamat : Jalan Denpasar-Gilimanuk, Banjar Suraberata, Desa Lalanglinggah

yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Kendaraan Roda Dua sebagai mana daftar terlampir:

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang inventaris sesuai data di atas, dan PIHAK KEDUA telah
menerima barang tersebut dalam keadaan baik dan lengkap. Dengan serah terima tersebut PIHAK KEDUA wajib
mempertanggungjawabkan Penggunaan, Penyimpanan,Pemeliharaan, Penyamsatan dan lain-lainnya yang terkait
dengan barang-barang tersebut.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lalanglinggah, 2 Januari 2017

Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ni Made Sri Marhaeni I Ketut Sumaartha

NIP. 19650922198503 2 001 NIP. 197307241994021003

Mengetahui
Kepala Puskesmas Selemadeg Barat

dr. Wayan Arya Putra Manuaba

NIP. 19721107200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata
Desa. Lalanglinggah Kec. Selemadeg Barat Kode Pos. 82162
Telp/Fax.0361-8311286, E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGGUNAAN KENDARAAN

NOMOR: /Pusk.Selbar/I/2017

Pada hari ini,Senin tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama : Ni Made Sri Marhaeni

NIP :19650922198503 2 001
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang pada Puskesmas Selemadeg Barat
Alamat : Jalan Denpasar-Gilimanuk, Banjar Suraberata, Desa Lalanglinggah

yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,

Nama : Ns. I Made Andi Umbara Jaya, S.Kep

NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas Selemadeg Barat (Petugas Promkes)
Alamat : Jalan Denpasar-Gilimanuk, Banjar Suraberata, Desa Lalanglinggah

yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Kendaraan Roda Dua sebagai mana daftar terlampir:

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang inventaris sesuai data di atas, dan PIHAK KEDUA telah
menerima barang tersebut dalam keadaan baik dan lengkap. Dengan serah terima tersebut PIHAK KEDUA wajib
mempertanggungjawabkan Penggunaan, Penyimpanan,Pemeliharaan, Penyamsatan dan lain-lainnya yang terkait
dengan barang-barang tersebut.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lalanglinggah, 2 Januari 2017

Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ni Made Sri Marhaeni Ns. I Made Andi Umbara Jaya, S.Kep

NIP. 19650922198503 2 001 NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Selemadeg Barat

dr. Wayan Arya Putra Manuaba

NIP. 19721107200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata
Desa. Lalanglinggah Kec. Selemadeg Barat Kode Pos. 82162
Telp/Fax.0361-8311286, E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGGUNAAN KENDARAAN

NOMOR: /Pusk.Selbar/I/2017

Pada hari ini,Senin tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama : Ni Made Sri Marhaeni

NIP :19650922198503 2 001
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang pada Puskesmas Selemadeg Barat
Alamat : Jalan Denpasar-Gilimanuk, Banjar Suraberata, Desa Lalanglinggah

yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,

Nama : I Ketut Budiatmika

NIP : 19710901200801 1 004
Jabatan : Staf Puskesmas Selemadeg Barat
Alamat : Jalan Denpasar-Gilimanuk, Banjar Suraberata, Desa Lalanglinggah

yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Kendaraan Roda Dua sebagai mana daftar terlampir:

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang inventaris sesuai data di atas, dan PIHAK KEDUA telah
menerima barang tersebut dalam keadaan baik dan lengkap. Dengan serah terima tersebut PIHAK KEDUA wajib
mempertanggungjawabkan Penggunaan, Penyimpanan,Pemeliharaan, Penyamsatan dan lain-lainnya yang terkait
dengan barang-barang tersebut.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lalanglinggah, 2 Januari 2017

Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ni Made Sri Marhaeni I Ketut Budiatmika

NIP. 19650922198503 2 001 NIP. 19710901200801 1 004

Mengetahui
Kepala Puskesmas Selemadeg Barat

dr. Wayan Arya Putra Manuaba

NIP. 19721107200501 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata
Desa. Lalanglinggah Kec. Selemadeg Barat Kode Pos. 82162
Telp/Fax.0361-8311286, E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGGUNAAN KENDARAAN

NOMOR: /Pusk.Selbar/I/2017

Pada hari ini,Senin tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama : Ni Made Sri Marhaeni

NIP :19650922198503 2 001
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang pada Puskesmas Selemadeg Barat
Alamat : Jalan Denpasar-Gilimanuk, Banjar Suraberata, Desa Lalanglinggah

yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,

Nama : I Ketut Budiatmika

NIP : 19710901200801 1 004
Jabatan : Staf Puskesmas Selemadeg Barat
Alamat : Jalan Denpasar-Gilimanuk, Banjar Suraberata, Desa Lalanglinggah

yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Kendaraan Roda Dua sebagai mana daftar terlampir:

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang inventaris sesuai data di atas, dan PIHAK KEDUA telah
menerima barang tersebut dalam keadaan baik dan lengkap. Dengan serah terima tersebut PIHAK KEDUA wajib
mempertanggungjawabkan Penggunaan, Penyimpanan,Pemeliharaan, Penyamsatan dan lain-lainnya yang terkait
dengan barang-barang tersebut.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lalanglinggah, 2 Januari 2017

Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ni Made Sri Marhaeni I Ketut Budiatmika

NIP. 19650922198503 2 001 NIP. 19710901200801 1 004

Mengetahui
Kepala Puskesmas Selemadeg Barat

dr. Wayan Arya Putra Manuaba

NIP. 19721107200501 1 008