RUJUKAN RESUME KLINIS PASIEN YANG

DIRUJUK

No. Dokumen : / /SOP/UKP/2017

No. Revisi : 00

SOP Tgl. Terbit : 20 APRIL 2017

Halaman : 1/3

PUSKESMAS Hj. Betti Hariyanti, SKM

TIRTAYASA Ttd Ka. Puskesmas Tirtayasa
NIP. 19630724 198312 2 002

1. Pengertian Resume Klinis Pasien yang dirujuk adalah fasilitas penerima

rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan
tindakan yang telah dilakukan oleh puskesmas pada saat pengirim
pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memuat kondisi
klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan
kebutuhan pasien lebih lanjut.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Tirtayasa No. / /KAPUS/UKP/2017
Tentang Rujukan Resume Klinis Pasien yang dirujuk.
4. Referensi PMK No. 10 Tentang Standar Pelayanan Keperawatan di Rumah
Sakit.
5. Prosedur / A. Tim mutu membuat formulir resume klinis pasien yang dirujuk meliputi :
Langkah-Langkah 1. Identitas pasien (nama, umur, alamat).
2. Diagnosa utama.
3. Kondisi klinis pasien.
4. Prosedur dan pemeriksaan yan telah dilakukan dan kebutuhan pasien
lebih lanjut.
5. Therapi yang sudah diberikan lengkap dengan waktu pemberian
therapi.
B. Tim mutu melakukan sosialisasi formulir resume klinis pasien yang
dirujuk kepada semua penanggung jawab pelayanan.
C. Kepala Puskesmas meninstruksikan agar semua pasien yang dirujuk
harus dibuat resume klinisnya.

Rujukan Resume Klinis Pasien Yang Dirujuk

 D. Penanggung jawab di unit pelayanan melakukan sosialisasi formulir
resume klinis pasien yang dirujuk dan menginstruksikan semua petugas
agar mengisi formulir tersebut dengan benar dan lengkap setiap akan
merujuk pasien.
E. Paramedis Perujuk mengisi formulir dengan benar dan lengkap.
F. Paramedis perujuk membawa resume klinis pasien bersama pasien.
G. Paramedis perujuk menyerahkan salinan resume kepada fasilitas
kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien.
H. Paramedis perujuk menyimpan salinan resume dipuskesmas sebagai
dokumentasi.
6. Diagram Alir -
7. Unit Terkait - Rawat jalan
- IGD
- Rawat Inap
8. RekamanHistorisPerubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.Mulai Diberlakukan

Rujukan Resume Klinis Pasien Yang Dirujuk

 RUJUKAN RESUME KLINIS PASIEN YANG
DIRUJUK

No. Dokumen : / /SOP/UKP/2017

DAFTAR No. Revisi : 00

TILIK Tgl. Terbit : 20 APRIL 2017

Halaman : 1/3

PUSKESMAS Hj. Betti Hariyanti, SKM

TIRTAYASA
NIP. 19630724 198312 2 002

Kegiatan TidakBe
No Ya Tidak
rlaku
1. Apakah Tim mutu membuat formulir resume klinis pasien yang
dirujuk?
2. Apakah Tim mutu melakukan sosialisasi formulir resume klinis
pasien yang dirujuk kepada semua penanggung jawab
pelayanan?
3. Apakah Kepala Puskesmas meninstruksikan agar semua pasien yang
dirujuk harus dibuat resume klinisnya
4. Apakah Penanggung jawab di unit pelayanan melakukan sosialisasi
formulir resume klinis pasien yang dirujuk dan
menginstruksikan semua petugas agar mengisi formulir
tersebut dengan benar dan lengkap setiap akan merujuk
pasien?
5. Apakah Paramedis Perujuk mengisi formulir dengan benar dan
lengkap?
6. Apakah Paramedis perujuk membawa resume klinis pasien bersama
pasien?
7. Apakah Paramedis perujuk menyerahkan salinan resume kepada
fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan
pasien?
8. Apakah Paramedis perujuk menyimpan salinan resume dipuskesmas
sebagai dokumentasi?
CR : %.

Auditor Tirtayasa, ......................................

Pelaksana/auditee

Rujukan Resume Klinis Pasien Yang Dirujuk

 (.................................................) (.................................................)

Rujukan Resume Klinis Pasien Yang Dirujuk