LAMPIRAN

Lampiran 1 Lembar informant consent

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED

CONSENT)
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Setelah mendapat penjelasan tentang tujuan dan manfaat penelitian, maka
saya :
Bersedia / TidakBersedia*)
Untukberperansebagairesponden.Saya mempunyai hak untuk mengundurkan diri dari
penelitian ini tanpa adanya sanksi atau paksaan. Adapun catatan mengenai data
responden akan dirahasiakan dan peneliti akan memusnahkan instrument penelitian
setelah proses pengumpulan data selesai.

Samarinda, .......2017
Yang menyatakan,
______________

Keterangan :
*) Coret yang tidakdipilih
Lampiran 2 . Kuisioner

DAFTAR PERTANYAAN

PENGARUH KETERSEDIAAN SARANA SANITASI DASAR, STATUS

RAWAN BANJIR DAN PRILAKU TERHADAP KEJADIAN DIARE

No. Responden :...............................................................................

Tanggal wawancara :...............................................................................

Kelompok : kasus / kontrol (coret salah satu)

Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang pengaruh

ketersediaan sanitasi dasar terhadap kejadian diare pada masyarakat di wilayah rawan
banjir. Hasil dari penelitian ini akan dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
meningkatkan program kesehatan masyarakat mengenai penyakit diare.

IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
Alamat :
RT/RW:
Umur : tahun
Beri tanda (X) sesuai pilihan Anda.
Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan terakhir : 1. Tidak tamat SD 4. Tamat SMA
2. Tamat SD 5. Tamat perguruan tinggi
3. Tamat SMP

Pekerjaan : 1. Buruh 5. PNS

2. Petani 6. Siswa / Mahasiswa
3. Wiraswasta 7. Lainnya,.............(sebutkan)
4. Karyawan swasta

PETUNJUK PENGISIAN
Berilah tanda (X) pada pilihan jawaban disamping sesuai dengan yang anda lakukan.

1. Apakah anda pernah terkena diare ( berak encer lebih dari 3 kali sehari ) ? selama 6
bulan terakhir ?
A. ya
B. tidak
jika iya pada bulan berapa ( September 2016 s/d Februari 2017 )
.

2. Apakah ada anggota keluarga anda yang juga mengalami diare saat itu ?

29
a. ya
b. tidak
3. Apakah jenis diare anda ?
a. berdarah
b. tidak berdarah

A. Kejadian Banjir
1. a) Apakah rumah Anda pernah terkena banjir selama 6 bulan terakhir ?
a. Ya b. Tidak
jika iya pada bulan berapa ( September 2016- februari 2017 ) jelaskan
............................................................................................................
B. Ketersediaan Sarana Sanitasi Dasar
I. Sumber air Bersih
1. Apakah di rumah Anda mempunyai sarana penyedia air bersih?
a. Ya b. Tidak
2. Jenis sumber air bersih yang ada di rumah Anda termasuk yang mana?
a. Sumur Gali b. sungaic. PDAM d. Air mineral e. penampungan air hujan
3. Apakah air bersih yang anda gunakan berbau?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah air bersih yang anda gunakan berasa?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah air bersih yang anda gunakan berwarna?

a. Ya b. Tidak

6. Apakah air yang anda gunakan keruh?

a. Ya b. Tidak

II. Jenis Tempat Pembuangan Tinja

1. Apakah di rumah Anda mempunyai jamban?
a. Ya b. Tidak
2. Bila ya, apa jenis jamban di rumah ?
a. Jamban tanpa tangki septic / jamban cemplung
b. Jamban dengan tangki septic / leher angsa
3. Bila tidak, ke mana keluarga buang air besar (BAB) ?
a. Sungai/kali
b. Kebun/pekarangan
c. Lain-lain ___________________________(Sebutkan)
4. Apakah jamban anda selalu tertutup?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah anda membersihkan jamban?

30
 a. Ya b. Tidak

Jika Ya, berapa kali sehari ......................................

III. Jenis Ketersediaan Sarana Tempat Pembuangan Sampah

1 Apakah di rumah Anda mempunyai tempat pembuangan sampah?
a. Ya b. Tidak
2 . Apakah tempat pembuangan sampah tertutup hingga tidak terjamah lalat dan kedap
air,

a. Ya b. Tidak

IV. Jenis Ketersediaan Sarana Pembuangan Limbah

1. Apakah di rumah Anda mempunyai saluran pembuangan air kotor? Misalnya, airbekas
mencuci pakaian dan piring.
a. Ya b. Tidak

V. Kebiasaan Cuci Tangan Pakai Sabun

1. Apakah sumber air untuk mencuci tangan anda ?

a. Sumur Gali b. sungaic. PDAM d. Air mineral e. penampungan air hujan
2. Apakah anda mencuci tangan menggunakan air dan sabun sebelum mengolah dan
menghidangkan makanan?

a. Ya
b. Tidak

3. Apakah anda mencuci tangan menggunakan air dan sabun sesudah BAB?

a. Ya
b. Tidak

4. Apakah anda mencuci tangan menggunakan air bersih, sabun dan air mengalir

setelah memegang hewan/unggas?

a. Ya
b. Tidak

VI. Kebiasaan Memotong Kuku

1. Apakah dalam seminggu anda memotong atau memendekkan kuku ?

a. Ya b. Tidak

VII. Sanitasi Makanan

1. Apakah makanan yang anda konsumsi di masak sendiri?

31
a. Ya b. Tidak

2. Apakah bahan makanan sebelum di masak di cuci terlebih dahulu?

a. Ya b Tidak

jika iya , dicuci dengan sumber air apa ?

sebutkan

3. Apakah tempat penyimpanan bahan maknan tertutup ?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah makanan yang tersaji tertutup ?

a. Ya b Tidak

32
 LEMBAR CHECKLIST PENELITIAN
PETUNJUK PENGISIAN
Berilah tanda () pada kolom jawaban disamping sesuai dengan yang Anda
lakukan.
JAWABAN
No VARIABEL SKOR
YA TIDAK
1. Kondisi fisik sarana air bersih

Sumur gali dan sumur pompa: terdapat

dinding 3 meter ke bawah. Perlindungan
mata air dan perpipaan: jaringan pipa
tidak bocor / terendam air.
Tempat penampungan air dalam keadaan
bersih dan dikuras sekurang-kurangnya
seminggu sekali.
Tempat penyimpanan air minum dalam
keadaan bersih dan dicuci sekurang-
kurangnya seminggu sekali.
2. Kondisi fisik sarana pembuangan tinja /
jamban
Mencegah kontaminasi ke badan air.
Mencegah kontak antara manusia dan
tinja
Membuat tinja tidak dapat dihinggapi
Serangga
Septic tank tidak mencemari air tanah dan
air permukaan, jarak dengan sumber air >
10 meter.
(a) Bila berbentuk leher angsa, air
penyekat selalu menutup lubang tempat
jongkok.
(b) Bila tanpa leher angsa, harus
dilengkapi dengan penutup lubang tempat
jongkok yang dapat mencegah lalat atau
serangga atau binatang kainnya.
3. Kondisi fisik sarana tempatpembuangan
sampah
Setiap keluarga mempunyai tempat
pembuangan sampah sendiri di rumah.
Tempat pembuangan sampah tertutup
hingga tidak terjamah lalat dan kedap air.
4. Kondisi fisik sarana pembuangan air
limbah
Tidak mencemari sumber air bersih.
Tidak menimbulkan genangan air yang
dapat menjadi sarang nyamuk.
Tidak menimbulkan bau

33
 Tidak menimbulkan becek-becek atau
pandangan yang tidak menyenangkan.
5 Jenis lantai rumah

34