LAPORAN JAGA

Rabu, 2 November 2016

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. M.S
Umur : 54 tahun
Ruang : Ruang Rajawali 6B
No.RM : C606970
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Pedagang
Status : BPJS
Tanggal Masuk : 02-11-2016

II. DATA SUBYEKTIF

A. ANAMNESIS
Anamnesis secara autoanamnesis dan allonamnesis dilakukan tanggal 02-11-2016
dengan pasien dan keluarga pasien.
Keluhan Utama : Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak 2 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Sesak napas memberat mulai 3 hari terakhir. Tidak ada faktor
memperberat ataupun memperingan. Sesak napas tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan
perubahan posisi, tidak berbunyi ngik-ngik, berkeringat pada malam hari (+),
terbangun malam hari karena sesak (-). Sesak napas tidak dicetuskan oleh oleh udara
dingin, debu ataupun perubahan cuaca. Sesak napas disertai dengan batuk (+), batuk
sejak 3 bulan yang lalu, batuk dirasakan terus-menurus, semakin memberat sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit, batuk berdahak berwarna kuning sejak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit namun saat masuk rumah sakit dahak menjadi berwarna
kehijauan, batuk darah (-).

Pasien juga mengeluh demam nglemeng (+) naik turun sejak 1 bulan yang lalu,
jika demam pasien hanya mengkonsumsi obat penurun panas yang dbeli di warung,
lemas (+), nyeri dada (-), keringat malam hari (+), mual (-), muntah (-), BAB hitam
sejak 1 minggu yang lalu, ampas (-) lendir (-) darah (-), nafsu makan menurun (+),
penurunan berat badan (+) 10 kg dalam 1 tahun terakhir. BAK dalam batas normal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit paru / batuk lama (-)
Riwayat merokok (+) selama 40 tahun.
Riwayat sakit gula (+) 1 tahun, tidak terkontrol.
Riwayat tekanan darah tinggi (-).
Riwayat sakit tumor / kanker (-)
Riwayat seks berganti pasangan (-)
Riwayat penggunaan narkoba (-)
Riwayat transfusi darah (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit paru / batuk lama (-)
Riwayat sakit tumor / kanker (-)
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat sakit gula (-)

Riwayat Psikososial
Pasien adalah seorang pedagang makanan. Pasien mempunyai 2 orang anak yang
sudah berkeluarga. Pengobatan di Rumah Sakit dengan biaya BPJS Non PBI. Kesan :
sosial ekonomi kurang.

III. DATA OBYEKTIF

A. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik dilakukan tanggal 02-11-2016
Keadaan Umum : Lemah, terpasang NaCl 0,9% 20 tpm
Kesadararan : Composmentis, GCS : E4V5M6 = 15
Tanda Vital
TD :110/70 mmHg
N : 82x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 22x/menit ; kusmaul (-), dispneu (-), orthopneu (-)
t : 36,50 C (axiller)
BB : 160 cm
TB : 60 kg
 IMT : 23,43 kg/m2 (normoweight)
Kepala : turgor dahi cukup
Kulit : turgor baik, cappilary refill <2detik
Mata : konjungtiva palpebra pucat(-/-) sklera ikterik (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-)
Mulut : oral trush (-), bibir sianosis (-), pursed lip breathing (-)
Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-)
Leher : trakea di tengah, JVP R0 cm (Barbara Bates), pembesaran KGB (-),
kaku kuduk (-), hipertrofi musculus SCM (-)
Thoraks : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi suprasternal (-), retraksi
epigastrial (-), retraksi intercostal(-), spider naevi(-), atrofi m.
Pectoralis (-)

Paru depan
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : Stem fremitus kanan kiri >>
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru kanan kiri
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara dasar bronkial pada paru kanan kiri
setinggi SIC IV - VI : RBH (+/+), wheezing (-)
Fibosis paru swag akhir inspirasi

Caverna spti meniup botol tertutup / mirip dgn trachea

Eksperium >> / pulse lip breathing

Rhonki kering? Suara monyet

RB batuk hilang stridor pernafasan

 xxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Paru Belakang
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru kanan kiri
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, pada paru kanan setinggi VTH VII - XI : RBH
(+/+), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral linea
midclavicularis sinistra, pulsasi epigastrial (-), pulsasi
parasternal (-), sternal lift (-), thrill (-)
Perkusi : Batas atas SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan linea paraternal dextra
Batas kiri sesuai ictus cordis
Pinggang jantung cekung
Auskultasi : BJ I-II murni reguler, bising (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : Datar, venektasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, PS (+) normal, PA (-), area traube timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba
membesar, ballotement (-).

Ekstremitas Superior Inferior

Edema -/- -/-
 Akral dingin -/- -/-
Pucat -/- -/-
Refleks fisiologis +/+ +/+
Refleks patologis -/- -/-
Capillary refill <2 detik +/+ +/+

Rectal Touche
TSA cukup, ampula recti tidak colaps, nyeri (+), pseudoportio (-).
Handscoon : feces hitam (+), lendir (-), darah (-).

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (02-11-2016)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin 13,7 g/dL 13,00-16,00
Hematokrit 41,1 % 40-54
Eritrosit 4,98 10^6/L 4,4-5,9
MCH 27,5 Pg 27,00-32,00
MCV 82,5 fL 76-96
MCHC 333 g/dL 29,00-36,00
Leukosit 11,7 10^3L 3,8-10,6
Trombosit 279 10^3/L 150-400
RDW 11,7 % 11,60-14,80
MPV 11 fL 4,00-11,00
Glukosa sewaktu 370 mg/dL 80-160
Albumin 3,4 U/L 15 - 34
Ureum 24 mg/dl 15 39
Kreatinin 2,1 mg/dl 0,60 1,30
Natrium 137 mmol/L 136 145
Kalium 5,0 mmol/L 3,5 5,1
Chlorida 98 mmol/L 98 107
HbsAg Negatif
Foto Thorax (02-11-2016)

Pembacaan
COR :
Bentuk dan letak jantung normal
Retrocardiac space dan retrosternal space tak nampak menyempit
PULMO :
Corakan broncovascular tampak meningkat
Tampak bercak kesuraman pada apex paru kanan
Tampak cavitas pada lobus superior paru kanan
Tampak fibrotik line pada paru kanan kiri
Kesan
- Cor tidak membesar
- Gambaran TB Paru aktif
IV. DAFTAR ABNORMALITAS
1. Sesak napas
2. Batuk tidak sembuh selama 3 bulan
3. Batuk berdahak warna kuning sejak 4 hari SMRS namun saat masuk RS dahak
menjadi hijau
4. Infiltrat paru
5. RBH (+/+) paru setinggi SIC IV - VI
6. Leukositosis (11,7)
7. Penurunan berat badan 10 kg dalam 1 tahun
8. Nafsu makan menurun
9. Hiperglikemia (GDS 370)
10. Melena
11. Hematemesis
12. Peningkatan kadar kreatinin (2,1)
V. ANALISIS DAN SINTESIS
1. Suspek TB Paru 1, 2, 3, 4, 5,6
2. DM Tipe II 7,8,9,12
3. PSCBA 10,11
VI. DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tgl No Masalah Non Tgl
Aktif
1. Suspek TB Paru 02-11-2016 1. Sosial Ekonomi 02-11-
Kurang 2016

2. DM tipe II 02-11-2016
 3. PSCBA 02-11-2016

VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

SESAK?

Sindroma obstruktif pasca tb terapi mirip PPOK

PPOK nebul (bronkodilator) tiap jam tdk release bronkodilator parenteral :

salbutamol injeksi, aminofilin ijeksi HARUS IV klo i.m bs memecah pd di sekitarnya.

Aminofilin iv harus pelan2 saat injeksi klo terlalu cepat malah shock krn vasodilatasi
pd

Aminofilin diencerkan 1:1, 1 vial 10 cc

Infeksi Sekunder Pneumonia

Problem 1. Suspek TB Paru

- Assessment : - Status bakteriologis
- Komorbid
- Initial Plan
Dx : Cek sputum BTA 3x, kultur sputum, jamur, gram
Rx : - Infus NaCl 0,9% 30 tpm
- O2 3 lpm nasal kanul jika sesak
- Injeksi Ceftriaxone 2gr / 24 jam iv
- N-asetylsistein 200mg / 8 jam po
- Paracetamol 500 mg/8 jam po jika t>380C
Pneumonia : non spesifik terapi supportif (o2, cairan, mukolitik,
rehabilitasi, diet) dan definitif (ab sesuai kultur)
Ab empiris?
TBC paru pertahanan seluler limfosit >>, LED >>
Mx : Monitoring KU/TV, keluhan sesak napas, keluhan batuk berdahak
Ex : Akan dilakukan pemeriksaan dahak untuk mengetahui bakteri penyebab
batuk
Tampung dahak untuk diperiksa penyebab batuk.
Problem 2. DM Tipe II tidak terkontrol
-Assesment : - Status glikemi
- Komplikasi (nefropati, retinopati, neuropati)
- Faktor Resiko PJI lainnya (dislipidemia, hiperurisemia)
-Initial Plan
Dx : GD puasa/2 jam, PP, HbA1c
Mikroalbuminuria, Funduskopi, EMG
Cholesterol total, HDL, LDL, Trigliserida, Asam urat, Urine rutin
Rx : Injeksi lantus 10 unit malam (22.00) basal insulin kerjanya panjang
Harusnya kasih insulin rapid acting : human insulin
Klo gak ada akut dikasin basal insulin gapapa

Sulfoniluria, glinid diminum jika mau makan (hipoglikemia agent kuat

memaksa pancreas ngeluarin insulin)
Diet DM 1700 kkal
DM Tipe I, wanita hamil dgn DM : insulin
7 indikasi insulin
Dm tdk terkontrol + infeksi tdk sembuh
Mx : Keadaan umum, tanda vital, GDS pagi sore
Ex :
- Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakit diabetes mellitus yang
diderita pasien saat ini
- Menjelaskan kepada pasien untuk meminum obat secara teratur
- Menjelaskan pada pasien agar mengkonsumsi diet dari rumah sakit
- Menjelaskan pada pasien dan keluarga bahwa akan dilakukan pengecekan
kadar gula darah pagi dan sore untuk monitoring kadar gula darah pasien
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien apabila pasien mengalami
penurunan kesadaran, lemas, keringat dingin merupakan tanda-tanda kadar gula
pasien rendah dan berikan pasien air gula kemudian segera hubungi perawat.

Problem 3. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

Mencari tahu TV (hemodinamik) shock

Hemodinamik stabil cari hipotensi postural sistole / diastole turun

Gg. hemodinamik rehidrasi cairan elektrolit isotonis (nacl, ringer)

Cara menghitung defisit cairan / osmolaritas

H2blocker mencegah keluarnya asam lambung

Mukoprotektor sucralfat (tdk bekerja pd kondisi basa saat awal h2blocker

dimasukan)
-Assessment : Gastritis erosif
Ruptur varises esofagus
Gastropati hipertensi porta
Ulkus peptikum
Konsumsi obat NSID prostaglandin
Tidak doyan makan terlalu lama erosif
Keganasan lambung
Perdarahan variceal tanda hipertensi portal / phk
-Initial Plan :
Dx : EGD
Rx : - Injeksi octreotide 100 mcg bolus dilanjutkan dengan injeksi octreotide 50
mcg/ jam syringe pump
- Injeksi cefotaxime 1 gr/8 jam IV
- Injeksi omeprazole 40 mg/12 jam IV
- Puasa sampai 8 jam bebas perdarahan, bila 8 jam bebas perdarahan mulai
diet cair I
- Ip Mx : Keluhan muntah darah berulang, berak hitam, keadaan umum,
tanda vital (tekanan darah, nadi)
- Ip Ex :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien mengalami
perdarahan saluran cerna bagian atas dan akan diberikan obat-obatan untuk
mengurangi gejala sementara.
- Menejelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien puasa
terlebih dahulu selama lebih kurang 8 jam atau hingga bebas perdarahan
agar tidak memperberat penyakit pasien.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien akan dilakukan
pemeriksaan penunjang yaitu endogastroduodenoskopi untuk mengetahui
diagnosis penyakit pasien
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien agar pasien segera
melaporkan kepada dokter atau perawat apabila pasein mengalami muntah
darah berulang