Anda di halaman 1dari 5

STASE KEDOKTERAN KOMUNITAS I

PUSKESMAS PURWAHARJA II
LAPORAN KASUS
INFEKSI SALURAN KEMIH

PEMBIMBING :
Dr. Endang Mulyana

DIBUAT OLEH :
AGUS JAMJAM MAULANA
2011730119

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016
BAB I
KASUS

I.1. Hasil anamnesis, riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik

IDENTITAS PASIEN
Autoanamnesis

Nama : Ny. Aprianti


Tempat Tanggal Lahir : Banjar, 22 April 1998
Usia : 18 tahun
Alamat : Citapen, Randegan II 17/7
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status : Belum Menikah
Tanggal Kunjungan : Kamis, 17 Maret 2016

ANAMNESIS

a. KU :
Kesemutan serta rasa baal pada lengan bawah dan jari jari yang
menetap dirasakan 3 minggu yang lalu.
b. RPS :
Os mengaku sering kesemutan dan merasa baal yang menjalar pada
lengan bawah saat melakukan aktivitas. Keluhan mulai dirasakan 3
minggu yang lalu saat OS mengalami benturan saat berkendara. OS
mengeluh sakit kepala yang menjalar sampai ke punggung 3 minggu yang
lalu. OS mengaku mempunyai riwayat tekanan darah rendah..
c. RPD :
Os mengatakan belum pernah merasakan sakit seperti ini.
d. RPK :
Os mengaku tidak ada yang memiliki penyakit yang sama di
lingkungan keluarga, Penyakit keturunan ginjal (-), DM (-), Asma (-).

e. R. Pengobatan :
OS mengaku pernah berobat sebelumnya di rumah sakit dan
mendapatkan obat obatan pelemas otot dan anti nyeri (jenis obat tidak
diketahui)
f. R. Alergi :
Os mengaku tidak mempunyai riwayat alergi.
g. R. Psikososial :
OS mengaku sering mengangkat beban seperti menggendong anak
dan menimba air di sumur

PEMFIS
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
: HR : 70 x/menit, regular kuat
Vital Sign angkat
Suhu : 36.5 C
RR : 18 x/menit
TD : 100/70 mmHg
BB : 42 kg
TB : 153 cm
Status Gizi : Underweight

I.2. Status Generalisata


Kepala : Normosefal
Rambut : Rambut tidak rontok, hitam
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil
(+/+)
Hidung : Sekret (-/-), septum deviasi (-/-), epistaksis (-/-), mukosa
edem (-/-)
Mulut : Bibir kering (-), pembesaran tonsil (-), faring hiperemis (-),
Lidah bersih, mucosa bucal licin tidak ada lesi, gusi
berdarah (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Telinga : Normotia, sekret (-/-)
Kulit : Kulit tidak anemis, purpura (-), ekimosis (-), turgor kulit
cepat kembali.
Thorax
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : Tidak ada lapang paru tertinggal, massa/benjolan (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Paru-paru : Suara nafas vesikuler
Jantung : bunyi jantung I dan II normal, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar, simetris.
Auskultasi : Bising usus (+) normal 16x/menit
Palpasi : Hepatosplenomegali (-), Nyeri Tekan Pada Epigastrium (+),
turgor kulit cepat kembali (+)
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen (+), Nyeri ketuk
bagian kanan (+)
Ekstremitas
Atas Bawah
Akral : Hangat Hangat
Edem : -/- -/-
RCT : <2detik <2detik

I.3. Rencana pemeriksaan penunjang


- Rontgen Foto Polos Anteroposterior
- MRI
I.4. Resume
Ny. Umi mengaku sering kesemutan dan merasa baal yang menjalar pada lengan
bawah saat melakukan aktivitas. Keluhan mulai dirasakan 3 minggu yang lalu saat
OS mengalami benturan saat berkendara. OS mengeluh sakit kepala yang menjalar
sampai ke punggung 3 minggu yang lalu. OS mengaku mempunyai riwayat tekanan
darah rendah.
Dari hasil pemeriksaan fisik umum didapatkan kelainan bentuk pada tulang
belakang (Skoliosis)

I.5. Diagnosa banding dan diagnosa kerja


- Servikal Redikulopati
- Spondilosis Servikalis
- HNP Servikalis
I.6. Rencana penatalaksanaan
a. Terapi non-farmakologi
Menggunakan colar neck
Memperbaiki postur tubuh saat bekerja
Lakukan peregangan otot otot leher dan olahraga leher
b. Terapi farmakologi
Pemberian anti nyeri (analgetik) ibuprofen 200mg diberikan 3 x 1 hari.

I.7. Prognosa
Prognosis pada umumnya baik, kecuali bila terdapat perubahan anatomis dari
tulang vertebra servikalis dan kebiasaan postur yang tidak diperbaiki

I.8. Komunikasi informasi dan edukasi


1. Untuk mencapai kondisi pemulihan pasien sehingga bisa secepatnya
kembali bekerja adalah kesadaran tentang pentingnya kesehatan dan
lingkungan kerja yang baik. Untuk mencegah terjadinya nyeri tengkuk ada
beberapa nasehat yang bermanfaat:
2. Sikap tubuh yang baik dimana tubuh tegak, dada terangkat, bahu santai,
dagu masuk, leher merasa kuat, longgar dan santai.
3. Tidur dengan bantal atau bantal Urethane.
4. Memelihara sendi otot yang fleksibel dan kuat dengan latihan yang benar.
5. Pencegahan nyeri cervical ulangan yaitu dengan memperhatikan posisi
saat duduk, mengendarai kendaraan, dan posisi leher yang berkaitan
dengan berbagai pekerjaan atau aktivitas sehari-hari.