Petunjuk Pengisian

No Uraian
Pengisian data untuk loader dilakukan pada "sheet" A1, A2, B1, B2, C1, C2,
1
D1, D2.
2 Tidak diperbolehkan merubah nama sheet yang ada
3 Pengisian dimohon mengikuti contoh yang diberikan
4 Dimohon tidak mengubah format cell
5 Penulisan menggunakan huruf besar
Dimohon tidak menggunakan karakter khusus seperti tanda kutip satu ('),
6
kutip dua ("), dolar ($)
7 Petunjuk pengisian ada pada "comment" di tiap nama kolom
8 Pengisian data dimulai pada nomor urut 1, atau baris ke-11
Dimohon untuk menghapus baris setelah baris terakhir data untuk
9
menghindari kesalahan tulis
Disarankan setelah selesai melakukan pengisian data, lakukan "copy" format
10
painter dari baris contoh

Pengisian pada sheet FORMULIR DAFTAR HARTA MANUAL dilakukan setelah

selesai mengisi sheet A1,B1,C1,D1,A2,B2,C2,D2, dengan cara copy-paste
11
data dari sheet tersebut (A1,B1,C1,D1,A2,B2,C2, D2) ke sheet FORMULIR
DAFTAR HARTA MANUAL.
etunjuk Pengisian

Keterangan
Sheet FORMULIR SPH MANUAL dan FORMULIR DAFTAR HARTA MANUAL tidak dibaca
oleh loader
menambah sheet diperbolehkan
contoh data ada di setian "sheet"

Silahkan menghapus data contoh pada tiap-tiap "sheet"

 FORMULIR
SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK

PERNYATAAN : PERTAMA KEDUA KETIGA

PERHATIAN : SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 9 7 0 8 8 6 0 7 3 0 1 9 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : A R I A I M A M A M B A R A
N I K / S I U P / AKTA PENDIRIAN : 3 1 7 4 0 7 0 3 0 7 8 7 0 0 0 3
NOMOR PASPOR : X 1 7 6 1 4 9
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA : J L . S A W O A T A S N O . 7 7 R T 0 0 1
R W 0 7 G A N D A R I A U T A R A
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI :
A. IDENTITAS

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS :

NO. TELEPON/FAKSIMILI : 0 2 1 7 2 5 3 6 7 9
NO. HP : 0 8 1 1 9 8 7 4 1 1 1
EMAIL : aria.imam.ambara@gmail.com
UMKM : YA TIDAK KLU :
PEMBUKUAN : TIDAK YA, PERIODE : -
DIAUDIT TIDAK DIAUDIT
MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK : YA TIDAK

NAMA KONSULTAN PAJAK :

URAIAN NILAI (Rp)

TAHUNAN
B. SPT

NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

1 1 110,000,000
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf A : Total A ]

2 NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI

C. TAMBAHAN HARTA BERSIH

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf B : Total B ]

DILAPORKAN DALAM SPT

2 772,000,000
YANG BELUM PERNAH

3 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf C : Total C ] 3 0

4 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf D : Total D ]
4 0

5 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)

D. DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN

a. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (2 + 3) 5a 772,000,000

b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (4) 5b 0

6 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA

a. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI 6a 0

b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI 6b 0

7 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI

a. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5a - 6a) 7a 0

b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5b - 6b) 7b 0

8. PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)

UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (Tarif* x
a. 8a
7a)
E. UANG TEBUSAN

UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
b. 8b
(Tarif* x 7b)

c. JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b) 8c

YANG MASIH HARUS DIBAYAR TANGGAL PEMBAYARAN

9 UANG TEBUSAN 9
YANG LEBIH DIBAYAR

UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON : DIKEMBALIKAN DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA

DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN
BUKTI PELUNASAN TUNGGAKAN PAJAK
BUKTI PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM/TIDAK DIBAYARKAN DALAM HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN
FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR
F. LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN MENGENAI BESARAN PEREDARAN USAHA (UMKM)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA YANG BERADA DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN (SESUAI PASAL 8 AYAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK)

SURAT KUASA KHUSUS

SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

SURAT PENGAKUAN NOMINEE

G. PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya ungkapkan dalam Surat Pernyataan ini beserta lampiran-lampirannya adalah benar. TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN

WAJIB PAJAK PEMIMPIN TERTINGGI KUASA TANGGAL :

NAMA LENGKAP meterai Rp6.000

: A R I A I M A M A M B A R A
WAJIB PAJAK/PEMIMPIN TERTINGGI/KUASA

NPWP : 9 7 0 8 8 6 0 7 3 0 1 9 0 0 0
 DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
NAMA WP: Aria Imam Ambara
NPWP : 97.088.607.3-019.000

A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM
KODE
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN SPT PPh TERAKHIR LOKASI HARTA JUMLAH/
HARTA ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
(RUPIAH) KUANTITAS
NEGARA ALAMAT
(1) (2) (3) (4) (5.A) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
97.088.607.3-
1 42 Honda Kharisma 2005 10,000,000 Indonesia Jakarta Selatan Aria Imam Ambara STNK 1 Unit
019.000
97.088.607.3-
2 43 Corola All New 1996 50,000,000 Indonesia Jakarta Selatan Aria Imam Ambara STNK 1 Unit
019.000
97.088.607.3-
3 51 Emas Batangan 2013 50,000,000 Indonesia Jakarta Selatan Aria Imam Ambara 100 Gram
019.000
SUBTOTAL (A.1) (23)
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM
KODE LOKASI PEMBERI UTANG
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN SPT PPh TERAKHIR (75%) NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
UTANG NPWP KETERANGAN
(RUPIAH) UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN
NEGARA ALAMAT
(1) (14) (15) (16) (5.A) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
750

SUBTOTAL (A.2) (24)

TOTAL A = SUBTOTAL (A.1 - A.2) (25)

B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR LOKASI HARTA JUMLAH/
HARTA ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Tanah dan Bangunan Tempat 97.088.607.3-
1 61 2014 472,000,000 Indonesia Pamulang Aria Imam Ambara Sertifikat 1 Unit
Tinggal 019.000
97.088.607.3-
2 32 Saham 2015 300,000,000 indonesia Jakarta Aria Imam Ambara Akte Notaris 1 Unit
019.000

SUBTOTAL (B.1) (26)

B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

INFORMASI UTANG
KODE
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN NILAI UTANG LOKASI PEMBERI UTANG
UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
NPWP KETERANGAN
NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN
(1) (14) (15) (16) (5.C) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

SUBTOTAL (B.2) (27)

Nilai yang dapat diperhitungkan sebagai pengurang
(Max 75% dari SUBTOTAL (B.1) untuk WP Badan atau Max 50% dari SUBTOTAL (B.1) (28)
untuk WP Orang Pribadi)

TOTAL B = SUBTOTAL (B.1) - Nilai yang dapat (29)

diperhitungkan sebagai pengurang
 DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
NAMA WP: Aria Imam Ambara
NPWP : 97.088.607.3-019.000

C. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR LOKASI HARTA JUMLAH/
HARTA ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

SUBTOTAL (C.1) (30)

C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
KODE
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN NILAI UTANG LOKASI PEMBERI UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
UTANG NPWP KETERANGAN
NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN
(1) (14) (15) (16) (5.C) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

SUBTOTAL (C.2) (31)

Nilai yang dapat diperhitungkan sebagai pengurang
(Max 75% dari SUBTOTAL (C.1) untuk WP Badan atau Max 50% dari SUBTOTAL (C.1) (32)
untuk WP Orang Pribadi)
TOTAL C = SUBTOTAL (C.1) - Nilai yang dapat (33)
diperhitungkan sebagai pengurang

D. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE LOKASI HARTA
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR JUMLAH/
HARTA ATAS NAMA JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

SUBTOTAL (D.1) (34)

D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
KODE LOKASI PEMBERI UTANG
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN NILAI UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
UTANG KETERANGAN
NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN
(1) (14) (15) (16) (5.C) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

SUBTOTAL (D.2) (35)

Nilai yang dapat diperhitungkan sebagai pengurang
(Max 75% dari SUBTOTAL (D.1) untuk WP Badan atau Max 50% dari SUBTOTAL (D.1) (36)
untuk WP Orang Pribadi)
TOTAL D = SUBTOTAL (D.1) - Nilai yang dapat
(37)
diperhitungkan sebagai pengurang
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP: Aria Imam Ambara
NPWP : 97.088.607.3-019.000
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN TERAKHIR LOKASI HARTA JUMLAH/
(RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 042 Motor (Honda Kharisma) 2005 10,000,000 Indonesia JAKARTA Aria Imam Ambara 97.088.607.3-019.000 BPKB 1 UNIT
2 043 Mobil (Corola all New) 1996 50,000,000 indonesia JAKARTA Aria Imam Ambara 97.088.607.3-019.000 BPKB 1 UNIT
3 51 Logam Mulia 2013 50,000,000 Indonesia JAKARTA Aria Imam Ambara 97.088.607.3-019.000 100 Gram
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP: Aria Imam Ambara
NPWP : 97.088.607.3-019.000
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh
KODE LOKASI PEMBERI UTANG
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN TERAKHIR
UTANG NAMA PEMBERI TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG
(RUPIAH) NPWP DOKUMEN PENDUKUNG KETERANGAN
UTANG HARTA DIBERIKAN
NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.A) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
HUTANG BANK/LEMBAGA
KEUANGAN BUKAN BANK (KPR,
1 101 2010 270,000,000 IDN JAKARTA SOEKARNO HATTA 075634267092000 SURAT PERJANJIAN UTANG MOBIL A1 NO 1 SERTIFIKAT BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
LEASING KENDARAAN BERMOTOR,
2 101 HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN
DAN SEJENISNYA) 2011 340,031,310 IDN JAKARTA SOEKARNO HATTA 075634267092000 SURAT PERJANJIAN UTANG MOBIL A1 NO 1 SERTIFIKAT BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
3 101 HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN 2012 4,446,130,000 IDN JAKARTA SOEKARNO HATTA 075634267092000 SURAT PERJANJIAN UTANG MOBIL A1 NO 1 SERTIFIKAT BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
4 101 HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN 2013 400,005,000 IDN JAKARTA SOEKARNO HATTA 075634267092000 SURAT PERJANJIAN UTANG MOBIL A1 NO 1 SERTIFIKAT BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
5 101 HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN 2014 270,000,000 IDN JAKARTA SOEKARNO HATTA 075634267092000 SURAT PERJANJIAN UTANG MOBIL A1 NO 1 SERTIFIKAT BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP: Aria Imam Ambara
NPWP : 97.088.607.3-019.000
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

Tanah dan Bangunan Tempat 97.088.607.3-

1 061 2014 472,000,000 Indonesia Pamulang Aria Imam Ambara Sertifikat 1 UNIT
Tinggal 019.000
97.088.607.3-
2 032 Saham 2015 300,000,000 Indonesia Jakarta Aria Imam Ambara Akte Notaris 1 UNIT
019.000

772,000,000
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP: Aria Imam Ambara
NPWP : 97.088.607.3-019.000
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing LOKASI PEMBERI UTANG
KODE
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NPWP KETERANGAN
UTANG PENDUKUNG HARTA DIBERIKAN
masing perolehan harta untuk WP Orang
Pribadi NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP: Aria Imam Ambara
NPWP : 97.088.607.3-019.000
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.C) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP: Aria Imam Ambara
NPWP : 97.088.607.3-019.000
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing LOKASI PEMBERI UTANG
KODE
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NPWP KETERANGAN
UTANG PENDUKUNG HARTA DIBERIKAN
masing perolehan harta untuk WP Orang
Pribadi NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP: Aria Imam Ambara
NPWP : 97.088.607.3-019.000
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.D) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP: Aria Imam Ambara
NPWP : 97.088.607.3-019.000
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing LOKASI PEMBERI UTANG
KODE
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NPWP KETERANGAN
UTANG PENDUKUNG HARTA DIBERIKAN
masing perolehan harta untuk WP Orang
Pribadi NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
 LAMPIRAN HARTA UTANG DAN NEGARA

NAMA_HARTA KODE_HARTA NO NAMA_NEGARA KODE_NEGARA

UANG TUNAI 011 1 Aruba ABW
TABUNGAN 012 2 Aruba ABW
GIRO 013 3 Afghanistan AFG
DEPOSITO 014 4 Angola AGO
SETARA KAS LAINNYA 019 5 Anguilla AIA
PIUTANG 021 6 Anguilla AIA
PIUTANG AFILIASI 022 7 land Islands ALA
PERSEDIAAN USAHA 023 8 Albania ALB
PIUTANG LAINNYA 029 9 Andorra AND
SAHAM YANG DIBELI UNTUK DIJUAL KEMBALI 031 10 United Arab Emirates (the) ARE
SAHAM 032 11 United Arab Emirates (the) ARE
OBLIGASI PERUSAHAAN 033 12 United Arab Emirates (the) ARE
OBLIGASI PEMERINTAH INDONESIA (OBLIGASI RITEL INDONESIA ATAU ORI, SURAT BERHARGA SYARIAH NEGARA) 034 13 Argentina ARG
SURAT UTANG LAINNYA 035 14 Armenia ARM
REKSADANA 036 15 American Samoa ASM
INSTRUMEN DERIVATIF (RIGHT, WARRAN, KONTRAK BERJANGKA, OPSI) 037 16 Antarctica ATA
PENYERTAAN MODAL DALAM PERUSAHAAN LAIN TIDAK ATAS SAHAM (CV, FIRMA) 038 17 French Southern Territories (the) ATF
INVESTASI LAINNYA 039 18 Antigua and Barbuda ATG
SEPEDA 041 19 Australia AUS
SEPEDA MOTOR 042 20 Austria AUT
MOBIL 043 21 Azerbaijan AZE
ALAT TRANSPORTASI LAINNYA 049 22 Burundi BDI
LOGAM MULIA (EMAS BATANGAN, EMAS PERHIASAN, PLATINA BATANGAN, PLATINA PERHIASAN, LOGAM MULIA LAINNYA) 051 23 Belgium BEL
BATU MULIA (INTAN, BERLIAN, BATU MULIA LAINNYA) 052 24 Benin BEN
BARANG-BARANG SENI DAN ANTIK (BARANG-BARANG SENI, BARANG-BARANG ANTIK) 053 25 Bonaire, Sint Eustatius and Saba BES
KAPAL PESIAR, PESAWAT TERBANG, HELIKOPTER, JETSKI, PERALATAN OLAHRAGA KHUSUS 054 26 Bonaire, Sint Eustatius and Saba BES
PERALATAN ELEKTRONIK, FURNITUR 055 27 Burkina Faso BFA
HARTA BERGERAK LAINNYA 059 28 Bangladesh BGD
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL 061 29 Bulgaria BGR
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA 062 30 Bahrain BHR
TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA (LAHAN PERTANIAN, PERKEBUNAN, PERIKANAN DARAT, DAN SEJENISNYA) 063 31 Bahamas (the) BHS
HARTA TIDAK BERGERAK LAINNYA 069 32 Bosnia and Herzegovina BIH
PATEN 071 33 Saint Barthlemy BLM
ROYALTI 072 34 Belarus BLR
MEREK DAGANG 073 35 Belize BLZ
HARTA TIDAK BERWUJUD LAINNYA 079 36 Bermuda BMU
HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) 101 37 Bolivia (Plurinational State of) BOL
KARTU KREDIT 102 38 Brazil BRA
UTANG AFILIASI (PINJAMAN DARI PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA SEBAGAIMANA DIMAKSUD DALAM PASAL 18 AYAT (4) UNDANG-UNDANG PPh) 103 39 Barbados BRB
UTANG LAINNYA 104 40 Brunei Darussalam BRN
41 Bhutan BTN
42 Bouvet Island BVT
43 Botswana BWA
44 Central African Republic (the) CAF
45 Canada CAN
46 Cocos (Keeling) Islands (the) CCK
47 Switzerland CHE
48 Chile CHL
49 China CHN
50 Cte d'Ivoire CIV
51 Cte d'Ivoire CIV
52 Cameroon CMR
53 Congo (the Democratic Republic of the) COD
54 Congo (the) COG
55 Cook Islands (the) COK
56 Colombia COL
57 Comoros (the) COM
58 Cabo Verde CPV
59 Costa Rica CRI
60 Cuba CUB
61 Curaao CUW
62 Curaao CUW
63 Christmas Island CXR
64 Cayman Islands (the) CYM
65 Germany DEU
66 Djibouti DJI
67 Dominica DMA
68 Denmark DNK
69 Dominican Republic (the) DOM
70 Algeria DZA
71 Ecuador ECU
72 Egypt EGY
73 Eritrea ERI
74 Western Sahara* ESH
75 Western Sahara* ESH
76 Spain ESP
77 Spain ESP
78 Estonia EST
79 Ethiopia ETH
80 Falkland Islands (the) [Malvinas] FLK
81 France FRA
82 Faroe Islands (the) FRO
83 Micronesia (Federated States of) FSM
84 Gabon GAB
85 United Kingdom of Great Britain and Northern GBR
86 Georgia GEO
87 Guernsey GGY
88 Ghana GHA
89 Gibraltar GIB
90 Guinea GIN
91 Guadeloupe GLP
92 Gambia (the) GMB
93 Guinea-Bissau GNB
94 Guinea-Bissau GNB
95 Greece GRC
96 Grenada GRD
97 Greenland GRL
98 Guatemala GTM
99 French Guiana GUF
100 Guam GUM
101 Guyana GUY
102 Hong Kong HKG
103 Heard Island and McDonald Islands HMD
104 Honduras HND
105 Croatia HRV
106 Haiti HTI
107 Hungary HUN
108 Indonesia IDN
109 India IND
110 British Indian Ocean Territory (the) IOT
111 Ireland IRL
112 Iran (Islamic Republic of) IRN
113 Iraq IRQ
114 Iceland ISL
115 Israel ISR
116 Italy ITA
117 Jamaica JAM
118 Jordan JOR
119 Japan JPN
120 Kazakhstan KAZ
121 Kenya KEN
122 Kyrgyzstan KGZ
123 Cambodia KHM
124 Saint Kitts and Nevis KNA
125 Korea (the Republic of) KOR
126 Korea (the Republic of) KOR
127 Kuwait KWT
128 Lao People's Democratic Republic (the) LAO
129 Lebanon LBN
130 Liberia LBR
131 Libya LBY
132 Saint Lucia LCA
133 Liechtenstein LIE
134 Lesotho LSO
135 Lithuania LTU
136 Luxembourg LUX
137 Latvia LVA
138 Macao MAC
139 Saint Martin (French part) MAF
140 Morocco MAR
141 Monaco MCO
142 Moldova (the Republic of) MDA
143 Madagascar MDG
144 Maldives MDV
145 Mexico MEX
146 Marshall Islands (the) MHL
147 Mali MLI
148 Malta MLT
149 Montenegro MNE
150 Mongolia MNG
151 Northern Mariana Islands (the) MNP
152 Mozambique MOZ
153 Mauritania MRT
154 Montserrat MSR
155 Martinique MTQ
156 Mauritius MUS
157 Malawi MWI
158 Malaysia MYS
159 Namibia NAM
160 New Caledonia NCL
161 Niger (the) NER
162 Norfolk Island NFK
163 Nigeria NGA
164 Nicaragua NIC
165 Niue NIU
166 Netherlands (the) NLD
167 Norway NOR
168 Nepal NPL
169 Nauru NRU
170 New Zealand NZL
171 Oman OMN
172 Pakistan PAK
173 Panama PAN
174 Pitcairn PCN
175 Peru PER
176 Philippines (the) PHL
177 Palau PLW
178 Papua New Guinea PNG
179 Poland POL
180 Puerto Rico PRI
181 Korea (the Democratic People's Republic of) PRK
182 Korea (the Democratic People's Republic of) PRK
183 Portugal PRT
184 Paraguay PRY
185 French Polynesia PYF
186 Qatar QAT
187 Runion REU
188 Romania ROU
189 Russian Federation (the) RUS
190 Rwanda RWA
191 Saudi Arabia SAU
192 Sudan (the) SDN
193 Senegal SEN
194 Singapore SGP
195 Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunh SHN
196 Svalbard and Jan Mayen SJM
197 Sierra Leone SLE
198 El Salvador SLV
199 San Marino SMR
200 Somalia SOM
201 Saint Pierre and Miquelon SPM
202 Serbia SRB
203 South Sudan SSD
204 Sao Tome and Principe STP
205 Suriname SUR
206 Slovakia SVK
207 Slovenia SVN
208 Sweden SWE
209 Swaziland SWZ
210 Sint Maarten (Dutch part) SXM
211 Seychelles SYC
212 Syrian Arab Republic SYR
213 Turks and Caicos Islands (the) TCA
214 Chad TCD
215 Togo TGO
216 Thailand THA
217 Tajikistan TJK
218 Tokelau TKL
219 Turkmenistan TKM
220 Timor-Leste TLS
221 Tonga TON
222 Trinidad and Tobago TTO
223 Trinidad and Tobago TTO
224 Tunisia TUN
225 Turkey TUR
226 Tuvalu TUV
227 Uganda UGA
228 Ukraine UKR
229 United States Minor Outlying Islands (the) UMI
230 United States Minor Outlying Islands (the) UMI
231 Uruguay URY
232 United States of America (the) USA
233 United States of America (the) USA
234 Uzbekistan UZB
235 Holy See (the) VAT
236 Saint Vincent and the Grenadines VCT
237 Venezuela (Bolivarian Republic of) VEN
238 Virgin Islands (British) VGB
239 Virgin Islands (U.S.) VIR
240 Viet Nam VNM
241 Viet Nam VNM
242 Vanuatu VUT
243 Vanuatu VUT
244 Wallis and Futuna WLF
245 Yemen YEM
246 South Africa ZAF
247 Zambia ZMB
248 Zimbabwe ZWE
V.2.25_07_2016 249 Zimbabwe ZWE