PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RAWAT INAP

Ruang : Nama pasien : .............................

Tgl. Pengkajian : . Dx Medis : .........................
Tgl. Masuk Rawat : ................................. NRM : ............................
TB/BB : ......cm/........kg Tindakan medis di RS:
Gol.Darah : .......... Rh:.... a. ................................................
b. ...............................................

I. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama :..
2. Lama Keluhan :.......................................................................................
3. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan :.........................
............................................................................................................................................

II. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami............................................................................
Tidak dirawat
Di Rawat, tgl/ bln/ tahun.................
Operasi.................................................................., tgl/ bln/ tahun..........
B. Alergi
Tidak
Ya: Makanan Debu Dingin Panas Obat,...........................................
lain- lain..............................................
Reaksi :...........
Tindakan :
C. Kebiasaan:
Merokok : Tidak Ya , berapa batang......../ hr, lamanya..............
Minum Alkohol : Tidak Ya, berapa gelas........../ hr, lamanya...........
Obat- Obatan : Tidak Ya, nama obat.........................................
Jamu/herbal : Tidak Ya, nama jamu/herbal..............................
Lama mengkonsumsi jamu/herbal:................................. tahun
Lain- lain....................................................................................

III. GENOGRAM
Keterangan :

Perempuan

Laki- laki

Perempuan
X meninggal

Laki-laki
X
meninggal

45 Pasien dgn umur?

th

1
IV. PENGKAJIAN
Tanda- tanda Vital : TD....mmHg, N..X/mnt, S.......C, RR......X/ mnt
Tingkat Kesadaran : CM Apatis Delirium Somnolen Soporocoma Coma

A. NUTRISI
BMI = ........
1. Keluhan : Tidak ada masalah yang berhubungan dengan nutrisi

Terdapat masalah yang berhubungan dengan nutrisi

Tidak nafsu makan
Mual
Muntah
Lain-lain...........................................
2. Kebiasaan
a. Pola makan : Teratur (3X/ hari) Tidak Teratur,porsi/ hari
b. Jenis makanan dan minuman
- Disukai :................................
- Tidak disukai: ...................................
c. Diet saat ini ......................................................................................................
3. Pengkajian nutrisi
a. Mulut : Benjolan Stomatitis Bau
b. Gigi : Lengkap Tdk lengkap Caries Nyeri
c. Lidah : Benjolan Kotor Nyeri
d. Esoephagus : Reflek Menelan Ada Tdk ada
e. Tenggorokan : Merah Tdk merah Dysphagia
f. Abdomen: - Bising Usus: Normal ( 12-16 X/mnt) Abnormal
- Suara : Tymphani Redup
g. Gangguan Sal. Cerna: Nyeri Mual Muntah Distensi
Asites Tumor luka lain2:...............
h. Intake Nutrisi : Oral NGT Parenteral Gastrostomi Yeyu nustomi
4. Berat badan : Penurunan BB (5 kg/6 bulan)
5. Penyakit : DM yang tidak terkontrol Gangguan saluran cerna
Terapi Diet .....................................
6. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

B. ELIMINASI
1. Keluhan :.
2. Kebiasaan
a. Frekuensi Buang Air Besar (BAB) :....X/ hari
b. Frekuensi Buang Air Kecil (BAK) :....X/ hari
3. Pengkajian eliminasi
a. BAB : - Warna : Kuning Hitam Dempul Merah
- Konsistensi : Encer Lunak Keras Berbusa
Berlendir
- Alat bantu : Colostomy Ileustomy

2
 b. BAK : Normal
Abnormal : Retensi Polyuria (> 1500 cc/ 24 jam)
Dysuria Anuria Inkontinen
Oliguri ( < 400 cc/ 24 jam )
- Warna : Kuning Seperti Teh Merah Keruh
- Alat Bantu : Kondom cateter Chateter urine, ukuran...........
Nefrostomy Urostomy
Cystostomi
4. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
................................................................................................................................
................................................................................................................................

C. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT
1. Keluhan.................................................................
2. Kebiasaan:
a. Mandi : 1x/ hari 2 x/hari 3 X/ hari
b. Cuci Rambut : 1 x/ mg 2 x/mg 3 x/mg 4 x/ mg
c. Sikat gigi : 1 x/hari 2 x/hari 3 x/hari 4 x/ hari
d. Tidur : lama..jam
3. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari
Tidak tergantung Perlu pengawasan Ketergantungan Total Bantuan sebagian
4. Pengkajian Sistem Muskuloskletal
a. Berjalan : Penurunan kekuatan dan/ROM Paralysis Sering jatuh
Tidak ada kesulitan Hilang keseimbangan
Deformitas Riwayat patah tulang
b. Lokasi : Ekstremitas : Atas Bawah Kiri Kanan
c. Aktivitas : Mandiri Bantu sebagian Bantu total
d. Gangguan Pergerakan: Oedem Tumor luka
e. Alat ambulatory : Walker Tongkat Kursi roda ........................
f. Kekuatan otot :

5. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

................................................................................................................................
................................................................................................................................

D. SIRKULASI
1. Keluhan.......
2. Pengkajian sirkulasi
CRT : ................detik Akral : dingin/hangat

a. Hidung : Benjolan Polip Epistaksis Luka

- Warna Cairan : Kuning Merah Hijau
- Bau : Ya Tidak
b. Dada : Benjolan luka
VCSS ( Syndroma Vena Cava Superior )
c. Jantung
- Inspeksi : ...............................................................................................
- Perkusi : ...............................................................................................

3
 - Palpasi : ...............................................................................................
- Auskultasi : ................................................................................................
- HR : Reguler Irregular
d. Gangguan Paru: Batuk Sekret Ronkhi Wheezing
Tachypneu/ Bradypneu Dyspnea Cuping hidung
Cyanosis Retraksi dada Krepitasi Sub Kutis
e. Perdarahan : Lokasi perdarahan..........Volume : .........cc/24 jam
f. Turgor : Normal Tidak normal
g. Ascites : Ya Tidak
h. Oedema Ekstremitas :
Atas, Tidak Ya. didaerah...............pitting/non pitting............grade= .....
Bawah , Tidak Ya, didaerah..............pitting/non pitting............grade= .....

3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

E. KENYAMANAN
1. Keluhan..................................................................................................................
2. Nyeri/Tidak nyaman : Ya Tidak
Hal-hal yang
Lokasi Intensitas Lama Faktor Pencetus Kualitas Pola menyebabkan nyeri
(0-10) Nyeri Nyeri Serangan hilang
1
2
3
Nyeri mempengaruhi : Tidur Emosi
Ativitas Fisik Konsentrasi Nafsu makan

K KUALITAS POLA METODE PENGALIHAN NYERI

E Terbakar, Tumpul, Menetap Istirahat, Panas, Dingin, Obat-obatan, Lain-lain
Y Tertekan, Berat, Tajam, Intermiten
Kram
3. Kesehatan Mulut : Stomatitis Benjolan Halitosis (bau
Mulut )
Hipersalivasi perdarahan gusi Caries Nyeri
4. Integritas Kulit : Petechie Hematom Oedema
Lymphedema Pruritus Urtikaria
5. Luka Tidak
Ya, - Lokasi......................................................................
- Eksudat: Banyak Sedikit
- Warna : Merah Kuning Hitam
Bau Nyeri Mudah
Berdarah
6. Dekubitus : Tidak
Ya, - Lokasi :.....................................................................
- Warna : Merah Kuning Hitam

4
 - Grade : I II III
7. Tanda-tanda Infeksi: Tidak
Ya, Tumor Dolor Kalor Rubor
Fungsiolesa Lokasi...............................
8. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
F. SEKSUAL/REPRODUKSI
1. Pola seksualitas setelah sakit: Tidak terganggu Terganggu
2. a.Gangguan : Keputihan Benjolan Luka Jamur
Oedema Prolaps Bau
b.Perdarahan di luar haid:
Tidak
Ya, kapan..............., warna.............., banyaknya.....................
3. a.Penis : Benjolan Luka Oedema Nyeri
b.Sekret : Kuning Merah Bau
c.Skrotum : Membesar Hernia Oedema
4. Tanggal haid terakhir :..............................Masalah Prostat : Tidak Ya
5. Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear) : .................................................................
6. Pemeriksaan Payudara sendiri : Tidak Ya Mammografi terakhir tgl :..............
7. Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak Ya, Jenis : ...............................................
Lama menggunakan alat kontrasepsi: ...................tahun
5. Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium/ Radiologi ) :
......................................................................................................................................
...............................................................................................................................
G. PSIKOSOSIAL
1. Suasana hati : Gembira Sedih
2. Emosi : Stabil Labil Takut Cemas
Depresi Mudah Tersingung
3. Kepribadian : Terbuka Tertutup
4. Komunikasi : Jelas Relevan Tidak Relevan
5. Pertahanan/ Koping
a. Pengambilan Keputusan : Sendiri Dibantu Orang Lain
b. Cara untuk mengatasi kecemasan: Sendiri Dibantu Orang Lain
c. Mekanisme Koping yang digunakan : Sendiri Dibantu Orang Lain
6. Sistem Nilai Kepercayaan
a. Apakah Agama/ Kepercayaan penting bagi anda?...............................................
b. Ajaran agama yang dilakukan ?...........................................................................
c. Ketaatan dalam beragama : Sering dilakukan Jarang dilakukan
Tidak pernah dilakukan
7. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : Penyakit yang diderita
Tindakan pemeriksaan lanjut Perubahan aktifitas sehari-hari
Tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan Perencanaan diet
Perawatan setelah di rumah
8. Dukungan keluarga : Sering dilakukan Jarang dilakukan
Tidak pernah dilakukan

5
 H. KESELAMATAN
1. Sistem Penglihatan
a. Bola Mata : Simetris Asimetris Menonjol
b. Palpebra : Ptosis Oedema Benjolan
c. Konjunctiva : Pucat Merah Muda
d. Sklera : Ikteric Merah Normal
2. Sistem Pendengaran
a. Gangguan : Benjolan Serumen Cairan Bau
Tinitus
b. Pendengaran : Baik Tuli Kurang
3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................

I. PROTEKSI
Status mental : Orientasi Agitasi Menyerang Tidak ada respon
Letargi Kooperatif
Disorientasi : Orang Tempat Waktu
Kejang tipe & frekuensi :......................................................
Pengkajian Restrain :
Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Pernah menggunakan restrain sebelumnya Tidak Ya ................................
Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi ....................................................
Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan restrain

J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bahasa sehari-hari : Indonesia, aktif/pasif Daerah, sebutkan :...................
Inggris, aktif/pasif Lain-lain, sebutkan : ...............
Perlu penerjemah : Tidak Ya, bahasa ..............Bahasa isyarat : Ya/Tidak
Hambatan belajar : Bahasa Pendengaran Hilang Memori
Kognitif .........................................
Cara belajar yang disukai : Menulis Audio-visual/gambar Diskusi
Demonstrasi

L. KEBUTUHAN SPIRITUAL

Faith (makna hidup) :

a. Agama : ........................................................................................
...........
b. Makna ber-agama:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Importance & Influence
Bagaimana peran agama bagi hidup pasien:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

6
Community
a. Apakah pasien menjadi anggota dari kegiatan keagamaan?
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
b. Peran organisasi keagamaan selama pasien sakit?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Address and Application

a. Bagaimana makna sakit saat ini bagi pasien?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
b. Bagaimana kegiatan keagamaan pasien saat sakit?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
c. Apakah pasien membutuhkan bantuan untuk memenuhi kebutuhan spiritualnya?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

MASALAH KEPERAWATAN yang muncul :

1. Perubahan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan 18. Penurunan Curah Jantung
2. Perubahan Nutrisi Lebih dari Kebutuhan 19. Resiko Aspirasi
3. Mual 20. Kekurangan Volume Cairan
4. Konstipasi 21. Kelebihan Volume Cairan
5. Resiko Konstipasi 22. Resiko Kekurangan Volume Cairan
6. Diare 23. Resiko Ketidakseimbangan.Cairan
7. Retensi Urin 24. Gangguan perfusi jaringan
8. Inkontinensia Urin 25. Nyeri
9. Perubahan Eliminasi Urin 26. Resti Infeksi
10. 24.
Resiko Intoleransi
Gangguan Aktivitas
perfusi jaringan 27. Disfungsi Seksual
11. 26.
Intoleransi Aktivitas
Resti Infeksi 28. Ketidakefektifan Pola Seksual
12. Kurangnya perawatan diri 29. Ansietas
13. Resiko kerusakan integritas Kulit 30. Ketidakefektifan Koping
14. Kerusakan integritas kulit 31. Gangguan Identitas Personal
15. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas 32. Konflik Peran Pengasuhan
16. Gangguan Pertukaran Gas 33. Resiko Cedera
17. Ketidakefektifan pola napas 34. Lain- lain..............................

Yogyakarta ,....................................2016
KONERS
Ttd

7
(..................................................)