FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus: 27 Mei 2016
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: RSUD Tarakan

Nama : Erly Furhana Furny Binti Saharudin Tanda Tangan

NIM : 112015192

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Ni Wayan, SpP

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap: Tn.B Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir: Jakarta Suku Bangsa: Sunda
Status Perkawinan: Sudah menikah Agama: Islam
Pekerjaan: Tidak berkerja Pendidikan: SMP
Alamat: Kemayoran

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis, Tanggal: 20 Mei 2016 2015, Jam: 12.00

Keluhan utama:
OS datang ke poli dengan keluhan sesak sejak 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

1
 OS datang ke poli paru dengan keluhan sesak napas beberapa jam yang lalu. Menurut OS,
dari usia 30 tahun OS suka sesak setiap kali bangun dari tidur. Sesak yang dirasakan tidak
menentu. Semakin lama sesak dirasakan semakin memberat. Mulai mendapat pengobatan pada
usia 50 tahun. 1 hari sesak dirasakan 3-4 kali. OS terutama sesak kalau naik tangga atau
beraktivitas berat dan sekiranya OS bau asap sesaknya akan muncul. OS masih bisa berjalan kaki
kurang lebih 100 meter. Menurut OS setiap kali sesak napasnya ada bunyi mengi. OS juga
mengatakan saat tidur pakai 3 bantal. OS tidak ada batuk, dahak tidak ada. Menurutnya lagi, ahli
keluarganya juga ada keluhan yang sama yaitu adik ibunya.
OS mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan jantung. Riwayat
alergi tidak ada tetapi OS mengeluh badannya keluar bintik merah kalau lagi panas. Riwayat
merokok diakui, dan mulai merokok sejak usia 17 tahun. Satu hari dapat menghabiskan setengah
bungkus rokok. Sudah berhenti merokok sejak usia 50 tahun. Os juga ada riwayat minum alkohol
tetapi sudah berhenti sejak menikah. Riwayat minum obat OAT tidak ada. OS pernah melakukan
operasi prostat pada tahun 2014, katarak mata kanan November 2014, katarak mata kiri April
2015 dan hernia Juni 2105.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (+) Burut (hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (+) Penyakit prostat
(-) Batuk rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (+) Katarak (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh
(-) Demam rematik akut (-) Ulkus ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-)Ulkus duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu empedu Lain Lain: (+) Operasi :
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Jenis Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
Kelamin
Kakek (ayah) Tidak diketahui Laki-laki Tidak diketahui -
Nenek (ayah) Tidak diketahui Perempuan Tidak diketahui -
Kakek (ibu) Tidak diketahui Laki-laki Tidak diketahui -

2
Nenek (ibu) Tidak diketahui Perempuan Tidak diketahui -
Ayah Tidak diketahui Laki-laki Tidak diketahui -
Ibu Tidak diketahui Perempuan Tidak diketahui -

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - V -
Asma V - Sedara (Adik Ibu)
Tuberkulosis - V -
Artritis - V -
Rematisme - V -
Hipertensi - V -
Jantung - V -
Ginjal - V -
Lambung - V -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan

3
 (-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah, terdapat sedikit bercak putih di lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Dada (Jantung / Paru-paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Rasa kembung (-) Wasir
(-) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(-) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
(-) Perut membesar
Saluran kemih / Alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuri (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat

4
Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Lain-lain
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo/hiperestesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (tick)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (Disarti)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan sekarang (kg) : 51 kg
Berat badan rata-rata (kg) : 58 kg

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir: (+) di rumah (-) rumah bersalin (-) RS bersalin
Ditolong oleh: (-) dokter (+) bidan (-) Dukun (-) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
Tidak diketahui

Riwayat Makanan
Frekuensi / hari : 3x/hari

5
 Jumlah / hari : sedang
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : bagus

Pendidikan
(-) SD (+) SMP (-) SLTA (-) Sekolah Kejuruan (-) Akademi
(-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan:
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 51 kg
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 81x/menit
Suhu : 36,7C
Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 21x/menit tipe abdominotorakal
Keadaan gizi : Kurang gizi, IMT:18,73 kg/m2.
Kesadaran : Compos Mentis

6
 Sianosis : tidak ada
Udema umum : tidak ada
Habitus : astenikus
Cara berjalan : baik
Mobilisasi (aktif/pasif) : aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna: sawo matang Effloresensi: tidak ada
Jaringan parut: tidak ada Pigmentasi: baik, merata
Pertumbuhan rambut: baik Pembuluh darah: normal
Suhu raba: normal Kelembaban: baik
Keringat: umum Turgor: baik
Lapisan lemak: tipis Ikterus: tidak ada
Lain-lain: - Edema: tidak ada
Kelenjar getah bening
Submandibula: normal, tidak teraba Leher: normal, tidak teraba
Supraklavikula: normal, tidak teraba Ketiak: normal, tidak teraba
Lipat paha: normal, tidak teraba
Kepala
Ekspresi wajah: baik Simetri muka: simetris
Rambut: hitam bercampur putih, kuat, tidak bercabang
Pembuluh darah temporal: tidak terlihat
Mata
Exophthalmus: tidak ada Enophthalmus: tidak ada
Kelopak: tidak hiperemis Lensa: normal
Konjungtiva: anemis -/- Visus: tidak ada gangguan
Sklera: ikterik -/- Gerakan mata: mulus ke segala arah

7
 Lapangan penglihatan: normal Tekanan bola mata: normal
Deviatio konjugae: normal Nystagmus: tidak ada
Telinga
Tuli: tidak ada Selaput pendengaran: normal
Lubang: tidak ada Penyumbatan: tidak ada
Serumen: tidak ada Perdarahan: tidak ada
Cairan: tidak ada
Mulut
Bibir: tidak sianosis, tidak kering Tonsil: T1-T1
Langit-langit: normal Bau pernapasan: tidak ada
Gigi geligi: lengkap Trismus: tidak ada
Faring: tidak hiperemis, tidak ada lendir Selaput lendir: tidak ada
Lidah: tidak ada bercak putih
Leher
Tekanan vena jugularis (JVP): 5-2 cmH2O
Kelenjar tiroid: tidak membesar
Kelenjar limfe: tidak teraba
Dada:
Bentuk: normal, datar
Pembuluh darah: tidak terlihat

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri Sela iga sedikit melebar, tidak Sela sedikit melebar, tidak ada
ada benjolan, tidak ada nyeri benjolan, tidak ada nyeri tekan,
tekan, vocal fremitus melemah vocal fremitus melemah
Kanan Sela iga sedikit melebar, tidak Sela iga sedikit melebar, tidak
ada benjolan, tidak ada nyeri ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan, vocal fremitus normal tekan, vocal fremitus normal

8
Perkusi Kiri Normal, sonor Normal, sonor
Kanan Normal, sonor Normal, sonor
Auskultasi Kiri Normal, vesikuler, ronki -/- Normal, vesikuler ronki -/-
wheezing -/- wheezing -/-
Kanan Normal, vesikuler, ronki -/-, Normal, vesikuler ronki -/-
wheezing -/- whzing -/-
Jantung
Inspeksi Tidak terlihat ictus cordis
Palpasi Ictus cordis teraba di linea midclavicularis kiri sela
iga 4
Perkusi Batas atas jantung terletak di linea sternalis kiri sela
iga 2
Batas pinggang jantung terletak di linea parasternal
kiri sela iga 3
Batas kiri jantung terletak di 2 jari lateral linea
midclavicularis sela iga 4
Batas kanan jantung terletak di linea sternalis kanan
sela iga 4
Auskultasi Katup mitral terdengar regular murni, BJ1>BJ2, tidak
ada murmur, tidak ada gallop
Katup tricuspid terdengar regular murni, BJ1>BJ2,
tidak ada murmur, tidak ada gallop
Katup pulmonal terdengar regular murni, BJ2>BJ1,
tidak ada murmur, tidak ada gallop
Katup aorta terdengar regular murni, BJ2>BJ1, tidak
ada murmur, tidak ada gallop
Pembuluh darah
Arteri temporalis : pulsasi teraba
Arteri karotis : pulsasi teraba
Arteri brakialis : pulsasi teraba
Arteri radialis : pulsasi teraba
Arteri femoralis : pulsasi teraba
Arteri poplitea : pulsasi teraba

9
 Arteri tibialis posterior : pulsasi teraba
Arteri dorsalis pedis : pulsasi teraba

Perut
Inspeksi : Tidak tampak bekas operasi, benjolan, perut datar,
simetris, tidak terlihat gerakan usus
Palpasi Dinding perut : Tidak terdapat nyeri tekan
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba
Lain-lain : Pada pemeriksaan ascites: tidak ada undulasi, tidak
ada shifting dullness.
Perkusi : Suara normal, timpani
Auskultasi : Bising usus terdengar normal
Refleks dinding perut : Baik

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa: Tidak Atrofi Tidak Atrofi
Sendi: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan: Aktif Aktif
Kekuatan: 5555 5555
Lain-lain: Tidak ada Tidak ada
Tungkai dan Kaki
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises: Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan massa): Normotonus, tidak Normotonus, tidak
atrofi atrofi
Sendi: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan: Aktif Aktif

10
 Kekuatan: 5555 5555
Edema: Tidak ada Tidak ada
Lain-lain: Tidak ada Tidak ada
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
Patela ++ ++
Achiles ++ ++
Refleks Patologis - -

C. LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

X-Foto Toraks
(29 Desember 2014)

( 28 Februari 2015)

11
D. RINGKASAN
Anamnesis
OS datang ke poli paru dengan keluhan sesak napas beberapa jam yang lalu. Menurut OS,
dari usia 30 tahun OS suka sesak setiap kali bangun dari tidur. Sesak yang dirasakan tidak
menentu. 1 hari sesak dirasakan 3-4 kali. OS terutama sesak kalau naik tangga atau beraktivitas
berat dan sekiranya OS bau asap sesaknya akan muncul. Menurut OS setiap kali sesak napasnya
ada bunyi mengi. OS juga mengatakan saat tidur pakai 3 bantal. OS tidak ada batuk, dahak tidak
ada. Menurutnya lagi, ahli keluarganya juga ada keluhan yang sama yaitu adik ibunya.
OS mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan jantung. Riwayat
alergi tidak ada tetapi OS mengeluh badannya keluar bintik merah kalau lagi panas. Riwayat
merokok sejak usia 17 tahun hingga 50 tahun.. Satu hari dapat menghabiskan setengah bungkus
rokok.

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien tampak sakit ringan dengan kesadaran
compos mentis. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital ialah tekanan darah 130/80 mmHg,
frekuensi nadi 81 x/menit, suhu 36,7oC, frekuensi pernapasan 21 x/menit. Indeks massa tubuh

12
pasien sangat kurang yaitu 18,73 kg/m2. Tidak ditemukan bunyi napas tambahan seperti ronki
atau wheezing.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. Hasil rontgen menunjukkan sinus dextra dan
sinistra tumpul dan diafragma mendatar.

E. Diagnosis
Asma bronkial persisten sedang

F. Diferensial Diagnosis
- Penyakit paru obstruktif kronik
- Bronkitis kronik

G. Rencana Pengelolaan
Medika mentosa
- Kortikosteroid inhalasi : Beclomethasone dipropionate
- Beta Agonis kerja panjang : Formoterol inhalasi
- Antikolinergik : Ipratropium Bromide inhalasi
-

13
- Non-Medika Mentosa
- - Hindari pemicu
-
- F. Prognosis
- Ad vitam: dubia ad bonam
- Ad fungsionam: dubia ad bonam
- Ad sanationam: dubia ad bonam
-

14