PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

Jl. Raung No. 27 Telp (0354) 7009713 Kediri Jatim

PENGKAJIAN POSTPARTUM
KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal MRS (R.VK) : 22 Mei 2017 Jam: 14.20 Wib
Dx.Medis MRS : GIIP1001 UK 40 minggu Inpartu kala I fase laten + Letsu
Data diambil pada tanggal: 22 Mei 2017 Jam: 20.00 Wib
Dx.R.Sakura : P2oo2 Post Sc hari ke 1
Ruang rawat /Kelas : R.Sakura
No. Rekam Medis : 3654xx

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.Y Nama Suami : Tn.R

Umur : 25 thn Umur : 37 thn

Suku : Jawa Suku : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Watulimo Alamat : Watulimo

Status Menikah Penghasilan : 400-500 ribu/bln

Perkawinan :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
a. Keluhan Utama : Pasien mengatakan Nyeri pada perut bekas operasi
b. Riwayat MRS : Ibu mengatakan pada tgl 22/5/17 pkl. 06.00 wib datang periksa
ke bidan praktek, dengan keluhan Perut terasa kenceng-kencang, ketuban
merembes. Hasil pemeriksaan Bidan : VT pembukaan 3 cm, dengan presentasi
bokong belum masuk PAP dan usia kehamilan sudah 40 minggu. Kemudian
dengan Bidan langsung dirujuk ke PKM slawe, dilakukan observasi. Pada
Pkl.09.00 Wib langsung di rujuk lagi ke RSUD Soedomo Trenggalek
 Riwayat Keperawatan Sebelumnya :
Riwayat Kesehatan yang lalu :
Penyakit yang pernah di derita ( HT,DM,TBC,HBSAg) : tidak ada
Operasi : Tidak ada riwayat operasi
Alergi : Tidak ada riwayat alergi

2. Riwayat Obstetri
A.Riwayat Menstruasi :
Menarche : usia 13 thn siklus : Teratur
Banyaknya : 3-4 x ganti pembalut Lamanya : 4-5 hari
HPHT :15-8-2016. Keluhan : Tidak ada keluhan
B.Riwayat kehamilan,persalinan,nifas yang lalu :
Ank ke kehamilan persalinan Komplikasi Anak
No Thn Umur penyu jenis Peno penyu lasera infeks perdara jenis bb pj Umr
kehamilan lit long lit si i han
1 2011 39 mggu - Spont Bidan - - - - L 3200 49 4,5
an kg cm thn

2 NIFAS INI

C.Genogram

Ket :
: Laki- laki
: Perempuan
: Klien
: tinggal serumah
 D.Riwayat Persalinan sekarang :
Riwayat persalinan sekarang : Melahirkan anak ke 2 dengan tindakan operasi
SC (cito) pada tgl 22/5/2017 pkl.18.10 wib,BB: 2700gr,PB:49 cm,JK:Laki-laki
oleh Dr.Spesialis Kandungan (Dr.Bambang) di RSUD soedomo.
Lama persalinan :
Kala I : 5 Jam
Kala II : 30 menit
Kala III : - Jam
Kala IV : 2 Jam PP ( Observasi diruang sakura : UC baik,
nyeri luka operasi, flatus -, pervag +(satu softex tdk penuh),TFU 2jari dibawah pusat.
TTV jam 20.00: -TD = 113/63 mmhg, N= 86x/m , S= 36,40C, RR= 21x/m
E.Rencana perawatan bayi: sendiri
Kesanggupan dalam merayat bayi :
Breast care : ibu belum mampu melakukan perawatan payudara
Perineal Care : ibu mengatakan tidak mampu merawat perineal care
Nutrisi : ibu mengatakan tidak mampu memenuhi ma/mi
Senam Nifas : ibu mengatakan paham akan senam nifas
KB : ada rencana KB
3. Riwayat Keluarga Berencana
Melakukan KB : Pil KB
Bila ya,kontrasepsi yang digunakan : Tidak ada
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : 2013-2016
Masalah yang terjadi : Tidak ada masalah
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit yang pernah diderita oleh keluarga : Tidak ada
Perilaku yang pengaruhi kesehatan : Tidak ada
5. Status Cairan dan Nutrisi
Status cairan dan Nutrisi Saat Hamil Post Operasi
Nafsu Makan Meningkat Puasa
Frekuensi Makan 2-3 x cairan infus R. VK dan
OK cairan Asering
500ml.R.Sakura Ganti
RL 500ml flash ke 2.
Minum 600 ml -
Pantangan Makanan Tdk ada pantangan -
Kesulitan Menelan Tdk ada masalah Tenggorokan Kering
Menu makanan/diet Tdk ada diet khusus Diet Nasi
Keluhan Lain Tidak ada Tidak ada

C. PENGKAJIAN FISIK (BODY SISTEM)

Keadaan Umum : Lemah
Tanda Vital TD : 100/60 mmHg
Suhu : 36,40C, Nadi : 82 x/mnt, RR : 20 x/mnt
1. Respirasi (B1)
Pola nafas :
Irama : Teratur
Jenis : Tidak ada dispnea dll.
Retraksi otot bantu nafas : Tidak ada
Alat bantu nafas : Tidak ada, jenis :-
Keluhan: Batuk : Tidak ada batuk
Sesak : Tidak ada sesak nafas
Suara pernafasan : Vesikuler
Lain-lain : Tidak ada
2. Kardiovaskuler (B2)
Nyeri dada : Tidak ada
Timbul :-
Karakter :-
Skala :-
Irama jantung : Teratur
Bunyi jantung : S1/s2 tunggal
CRT : <3 detik
Cianosis : Tidak
Lain-lain :-
3. Persyarafan (B3)
Kesadaran :Composmentis
GCS : 4,5,6
Reflek Patella :Positif
Kejang :Tidak
Nyeri kepala :Tidak ada
Istirahat/tidur Siang : 5-6 jam, Malam :7-8 jam/hr
Gangguan Tidur : Tidak ada
Kebiasaan sebelum Tidur : Ibu mengatakan sembayang
4. Genitourinaria (B4)
Kebersihan :Bersih
Frekuensi berkemih :Px memakai Kateter
Jumlah :600 cc/24 jam( selesai operasi UT dibuang)
Bau :Khas
Warna :Kuning jernih
Masalah :Tidak ada masalah
Alat bantu yang digunakan : Kateter
Ada,jenis :-
Lain-lain : Tidak ada
5. Pencernaan (B5)
Mulut : Bersih
Mukosa : Kering
Bibir : Kering
Gigi : Bersih
Kebiasaan gosok gigi :Teratur
Tenggorokan :Tidak ada kesulitan menelan
Abdomen :Peristaltik 10-12 x/menit
Kebiasaan BAB : Teratur,1-2x/hr Konsisten :lunak
Warna :Kuning Bau :Khas
Masalah eliminasi alvi : Tidak ada masalah
Pemakaian obat pencahar :Tidak ada

6. Muskuloskeletal & Integumen (B6)

Kemampuan pergerakan sendi & tungkai
(ROM) :Terbatas
Kekuatan Otot : 5 5
5 5
Kulit : Tampak pucat
Akral : Dingin
Turgor : Elastis
Kelembapan : Kering
Oedema : Ada,Ekstremitas Bawah.
Farises :Tidak ada
Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas

7. Penginderaan (B7)
Mata
Pupil : Anisokor
Reflek cahaya : Positif
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
Ketajaman Penglihatan : Ibu mengatakan mampu melihat jelas
Alat bantu : Tidak ada
Hidung : Tidak ada secret
Penciuman : Normal
Kelainan lain : Tidak ada kelainan
Telinga : Tidak ada nyeri,sekret tidak ada
8. Endokrin (B8)
Pembesaran Kel. Tiroid : Tidak ada
Lain-lain(polidipsi,polifagi,poliuri) : Tidak ada masalah
Luka gangren :Tidak ada
9. Data Khusus:
Dada dan axilla:
Areolla Mammae : Hiperpigmentasi
Papilla Mammae : Menonjol pada area putimg susu
Colostrum : Sudah keluar warna kekuningan
ASI : Lancar untuk menyusui
Menyusui :
Alasan tidak menyusui: Tidak ada
Bendungan ASI : Tidak terdapat bendungan ASI
Produksi ASI : Lancar
Keluhan :Tidak ada

Abdomen
Linea&Striae :Terdapat linea ligrae & striae
Luka bekas operasi : Ada,tertutup lecomet
Keadaan luka bekas operasi:Baik,tidak ada infeksi
TFU : 2jari dibawah pusat
Kontraksi : Baik
Kondisi Vesika urinaria: Tidak teraba
Lain-lain :-

Perineum
Laserasi :-
Episiotomi :-
Jenis Episitomi :-
Ruptur : Ya
Tanda-tanda infeksi: Tidak ada tanda infeksi
Lokhea :-
Warna :Merah darah
Jumlah :10-20 cc
Bau :Khas Darah
Oedema/Hematom : Tidak ada oedema
Masalah Keperawatan : Nyeri akut
D. DATA PSIKOSOSIAL
Taking in : Mampu berdiri sendiri dan juga bergantung pada suami
Taking Hold : Memfokus merawat bayi dan diri sendiri
Letting go : Dapat bertanggung jawab pada bayinya

E. DATA SPIRITUAL
Kebutuhan ibadah selama di RS : Tidak terpenuhi
Ibadah yang dilakukan selama MRS : Tidak melakukan ibadah
Kendala ibadah di RS : Karena kondisi sakit

F. DATA PENUNJANG (22/05/2017)

WBC ( Leukosit ) :17,5g/dl (3,5-10)
HGB (Haemoglobin):12,4g/dl (11,5-16,5)
HCT( Hemotokrit ) :36,8% (35-50)
RBC (Eritrosit ) :4,56g/dl (3,8-5,8)
RPW 14,3% (10-15)

G. TERAPI
Inf.RL 500 + Drip Oxytocin I amp. 20 tpm
Inf.Asering 500 ml 20 tpm
Injeksi Ranitidin 25mg 2x I amp.
Injeksi Ketorolac 2x I amp.
Injeksi Ondansentron 2x I amp.
Injeksi Alinamin F. 2x I amp.
Injeksi Cefriaxon 2x I amp.

H. DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b.d Luka pasca SC
2. Intoleransi aktivitas b.d Kemampuan dan Kelemahan otot menurun
 ANALISA DATA
Hari,tgl
Jam Analisa Data Etiologi Masalah
Senin, DS: Ibu mengatakan Nyeri di luka Tindakan SC Nyeri akut
22/05/17 bekas operasi.
Pkl.20.00 DO: Insisi area SC
K/u.lemah
Px tampak meringih nyeri
Px terlihat posisi terlentang tanpa Luka bekas
ada gerakan tubuh operasi,terputus
Tampak bekas jahitan di dinding jaringan kulit
perut bawah dan ditutup
Nyeri tekan area bekas sc
Skala Nyeri: Nyeri akut
P: Nyeri luka SC
Q:Panas,perih,cenut.
R:Area dinding perut bawah,di
atas sympisis.
S: Skala 6
T: timbul sewaktu,saat ada
gerakan badan.
Ttv. TD:100/60 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 36,4 c
Rr : 20x/mnt
Senin, DS: Ibu mengatan lemah,tak bisa Tindakan SC Intoleransi
22/05/17 gerakan badan. Aktivitas
Pkl.20.00 DO: Anastesi pasca operasi
K/u.lemah
Tampak bedrest total
ADL dibantu keluarga Kelemahan fisik
Terpasang DC
Tirah baring terlentang tanpa ada
gerakan tubuh Kemampuan dan
Kekuatan otot kekuatan otot
5 5 menurun
5 5

Imobilisasi

Intoleransi aktivitas