RENCANA INTERVENSI

No Hari/tgl NOC NIC

Jam Diagnosa Keperawatan (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classification)
01 Senin, Nyeri akut b.d Luka 1. BHSP
22/5/17 pasca operasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 2. Kaji skala nyeri secara komprehensif baik
Pkl.20.00 jam,KH diharapkan: lokasi,karakteristik,frekuensi dan kualitas
3. Ajarkan pasien tekhnik relaksasi secara
nonfarmakologi
4. Obs.non verbal dari ketidaknyamanan akibat
nyeri
5. Obs.vital sign
Tidak ada nyeri yang dirasakan 6. Kolaborasi dokter dalam pemberian analgetik
Pasien mampu memenuhi kebutuhan ADL untuk mengurangi nyeri
secara mandiri
Pasien mampu mobilisasi sendiri tanpa
dibantu
Skala nyeri baik
Nyeri bisa berkurang dan pasien tampak
tenang
TTV dalam batas normal 1. Identifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
pasien secara mandiri
2. Bantu pasien identifikasi kekurangan yang
berhubungan dengan kelemahan dan
penurunan kekuatan otot
3. Obs.respon fisik pasien dalam melatih
aktivitas untuk menghindari resiko jatuh
02 Senin, Intoleransi aktivitas b.d 4. Bantu pasien buat dalam jadwal untuk
22/05/17 kemampuan dan melatih kemampuan otot dalam aktivitas
Pkl 20.00 kekuatan otot menurun 5. Dukung dan motivasi pasien dalam
melakukan aktifitas
6. Beri edukasi kepada keluarga pasien
pentingnya melatih kemampuan otot

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x

24 jam,KH diharapkan :

Kebutuhan ADL secara mandiri

Mampu mobilisasi sendiri tanpa dibantu
keluarga
Tampak tenang,nyaman
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/ No. Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift Dx
Senin , 22- 1 20.00 21.00 Dedo,
05- 17 1. Melakukan bina hubungan saling S : px mengatakan nyeri pada perut Mita
percaya kepada pasien dan bekas operasi SC
SIFT memberikan injeksi:
SIANG - Injeksi Dexametasone 5 mg
(tdk ada reaksi) P : nyeri bekas luka operasi SC
- Injeksi Alinamin.F 200 mg(tdk
ada reaksi) Q : cenut- cenut, panas
2. Mengobservasi VS tiap 15 menit:
Jam 20.00
- TD : 113/ 63 mmHg R : dibagian perut, diatas simpisis
pubis
- N : 86 x/menit
- S : 364 oC S:6
- RR : 21 x/menit
Jam 20.15
- TD : 115/ 65 mmHg T : sewaktu waktu
- N : 89 x/menit
- S : 365 oC
- RR : 20 x/menit
Jam 20.30 O:
- TD : 119/ 69 mmHg
- N : 83 x/menit
- S : 369 oC - K/u lemah
- RR : 20 x/menit - Terlihat meringis
Jam 20.45 - Nyeri tekan area bekas
opsrasi
- TD : 117/ 64 mmHg - TTVTD : 121/ 72 mmHg,
- N : 81 ox/menit N : 78 x/menit,S : 368 oC
- S : 37 C
- RR : 20 x/menit RR : 21 x/menit
SIFT 1
MALAM
Jam 21.00 - UC:Baik
- TD : 121/ 72 mmHg - TFU:Setinggi pusat,luka
- N : 78 x/menit ops.ada lecomet kondisi
- S : 368 oC 06.00 bersih pervag sedikit
(1 pembalut tdk
- RR : 21 x/menit penuh),UT:100cc
Jam 21.30
- TD : 119/ 69 mmHg A : Masalah belum teratasi
- N : 86 ox/menit
- S : 37 C P : Lanjutkan intervensi
- RR : 20 x/menit
Jam 22.00 no 2 : Obs.Vital sign
21.00 - TD : 123/ 75 mmHg
- N : 84 x/menit
 - S : 366 oC
- RR : 21 x/menit
3. Menciptakan suasana nyaman
dengan cara membatasi jumlah
pengunjung
4. Mengajarkan tehnik
nonfarmakologi S : px mengatakan nyeri pada perut
bekas operasi SC
- tarik nafas dalam
P : nyeri bekas luka operasi SC
- melatih pasien relaksasi
Q : cenut- cenut, panas
5. Mengobservasi keadaan umum
pasien ( k/u lemah, masih takut R : dibagian perut, diatas simpisis
untuk bergerak ) pubis
6. Mengobservasi pendarahan pasien
50cc S:4
7. Menyiben pasien dengan air hangat
22.00 8. Kolaborasi dokter pemberian
terapi: T : sewaktu waktu
- Injeksi Ceftri 1gr(tdk ada reaksi)
- Injeksi Dexa 5mg(tdk ada
23.00 reaksi)
- Injeksi Furamin 200mg(tdk ada
reaksi) O:
- Inj. Ketorolac 1amp(tdk ada
reaksi)
9. Mengobservasi vital sign - K/u cukup
04.00 TD : 110/70 mmHg - Nyeri tekan pada area bekas
N : 86 x/menit operasi berkurang
S : 36,6 o C - TTV
RR : 20 x/menit TD : 110/70 mmHg
Selasa, 23- 04.15 N : 80ox/menit
5- 2017 S : 36 C
SHIFT 04.20 10. Timbang terima px RR : 20 x/menit
PAGI 11. Mengobservasi keadaan umum
05.00 pasien ( k/u cukup, bergerak pelan - UC:Baik
pelan ) 14.00 - TFU:Setinggi pusat,luka
12. Memberikan infus RL Drip oxy + ops.ada lecomet kondisi
ergometri bersih pervag sedikit
(1 pembalut tdk
13. Mengikuti visite dokter advis lanjut penuh),UT:100cc
bila flatus ganti oral
14. Mengobservasi vital sign
TD : 110/70 mmHg
N : 80ox/menit A : Masalah teratasi sebagian
S : 36 C
RR : 20 x/menit P : Lanjutkan intervensi no:
15. Kolaborasi Dokter pemberian terapi
- Inj. Ceftriaxon 1gr(tdk ada reaksi)
05.30
- Inj. Dexametasone 1amp(tdk ada 2 :menciptakan suasana
reaksi) nyaman dan tenang
- Inj. Furamine 200mg(tdk ada
reaksi) 4 :mengajarkan tekhnik
- Inj. Ketorolac 1amp(tdk ada reaksi) nonfarmakologi
- Inj. Ranitidine 1amp(tdk ada
reaksi)
5 :Obs.K/U pasien
07.00
07.45 6 : Obs.perdarahan pasien
7 : menyibin pasien dengan air
hangat
08.00
9 :mengobs.Vital sign
09.00
11.30

12.00

S : px mengatakan nyeri pada perut

bekas operasi SC
P : nyeri bekas luka operasi SC
Q : cenut- cenut, panas
R : dibagian perut, diatas simpisis
pubis
S:4
T : sewaktu waktu
 O:
- K/u cukup
- Nyeri tekan pada area bekas
operasi berkurang
- TTV TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit,S : 36 o C,RR :
20 x/menit.
- UC:Baik,TFU dibawah
pusat,Luka ops.ada lecomet
tampak bersih pervag.sedikit.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no:
11:Obs.K/u pasien
14 :Obs.TTV

SIFT 1 14.00 1. Timbang terima pasien 21.00 Iin,

SIANG 14.10 2. Mengobservasi keadaan umum S : px mengatakan nyeri perut loren
pasien ( k/u cukup, ketakutan dalam berkurang
bergerak sudah mulai berkurang )
3. Px flatus off infus
16.00 4. Mengobservasi vital sign
19.30 TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit O:
S : 36,5 o C
RR : 20 x/menit
5. Kolaborasi Dokter pemberian obat - K/u Cukup
20.00 oral - Px sudah bergerak pelan
- Amox 500mg (tdk ada reaksi) pelan
- As.mef. 500mg(tdk ada reaksi) - Px dapat duduk dan berjalan
- Vit. C 50mg(tdk ada reaksi) perlahan
- TTV :TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit,S : 36,5 o
C,RR : 20 x/menit
UC:Baik,TFU dibawah
pusat,lecomet agak kotor,luka
ops.ada,pervag sedikit(1x
gnti softex)
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no:
2:Obs.K/U Pasien
4:Obs. Vital sign
 SHIFT 1 21.00 05.00 Mita
MALAM 21.10 1. Timbang terima pasien S : px mengatakan masih merakan Dedo
2. Mengobservasi keadaan umum nyeri di perut bekas luka operasi
05.00 pasien ( k/u baik ) sudah berkurang
3. Mengobservasi vital sign
TD : 120/o 80 mmHg,N : 84 x/menit
S : 36, 2 C,RR : 20 x/ menit O:
- k/u baik
4.Kolaborasi Dokter pemberian oral: - px dapat duduk sendiri
- TTV TD : 120/ 80 mmHg
Amoxcillin 500mg (tdk ada reaksi) N : 84 x/menit,S : 36, 2 oC
RR : 20 x/ menit
As.mef. 500mg (tdk ada reaksi) UC:Baik,TFU dibawah
pusat,luka ops ada,pervag
sedikit.
Vit.C 50mg (tdk ada reaksi) A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no:
2: Obs.K/U pasien
3: Obs.Vital sign

Rabu, 24-5- 1 07.00 14.00 Indi

2017 07.30 1. Timbang terima pasien S : px mengatakan nyeri di perut
SHIF PAGI 2. Mengobservasi keadaan umum bekas luka operasi sudah berkurang
12.00 pasien
3. Mengobservasi vital sign O:
TD : 120/70 mmHg - k/u baik
N : 80ox/menit - px dapat duduk sendiri
S : 36 C - TTV :
RR : 20 x/menit TD : 120/ 70 mmHg,N : 80
x/menit,S : 36 oC,RR : 20 x/
4.Mengikuti visite dokter,advis terapi mnt
lanjut - UC:Baik,TFU dibawah
pusat,luka ops ada,pervag
sedikit gantipembalut 1x.
5.Kolaborasi Dokter pemberian R/O A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no:
- Amox 500mg (tdk ada reaksi) 2: Obs.K/U px
- As.mef. 500mg(tdk ada reaksi) 3:Obs.Vital sign
- Vit. C 50mg(tdk ada reaksi) 4:mengikuti visite Dokter
 SHIFT 1 14.00 1. Timbang terima pasien 21.00
SIANG 14.20 2. Mengobservasi keadaan umum S : px mengatakan nyeri di perut
pasien bekas luka operasi sudah berkurang
20.00 3. Mengobservasi vital sign
TD : 120/80 mmHg,N : 82 x/menit
S : 36,2 o C,RR : 20 x/menit O:
4. Kolaborasi Dokter pemberian - k/u baik
R/O - px dapat duduk sendiri
- Amox 500mg (tdk ada - TTV TD : 120/80 mmHg,N :
reaksi) 82 x/menit,S : 36,2 o C,RR :
- As.mef. 500mg(tdk ada 20 x/menit
reaksi)
- Vit. C 50mg(tdk ada reaksi) UC:Baik,TFU dibawah
pusat,Luka
Ops:bersih,Pervag:sedikit ganti
pembalut 1x.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no:
2:Obs.K/U px
3:Obs.Vital sign
SHIFT 1 21.00 1. Timbang terima pasien 06.00 S : px mengatakan nyeri di perut
MALAM 21.25 2. Mengobservasi keadaan umum bekas luka operasi sudah berkurang
pasien
05.00 3. Mengobservasi vital sign O:
TD : 120/70 mmHg,N : 84 x/menit - k/u baik
S : 36,2 o C,RR : 20 x/menit - px dapat duduk sendiri
4. Kolaborasi Dokter pemberian R/O : - TTV :TD : 120/70 mmHg
Amox 500mg (tdk reaksi) N : 84 x/menitS : 36,2 o
As.mef 500mg (tdk reaksi) C,RR : 20 x/menit
Vit C50 mg (tdk reaksi) - UC:Baik,TFU dibawah
pusat,Luka ops.bersih,pervag
sedikit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no:
2 : Obs.K/U pasien
3 : Obs.Vital Sign
Kamis , 25- 1 07.00 1. Timbang terima pasien 12.00
5- 2017 07.20 2. Mengobservasi keadaan umum S:Px mengatakan nyeri sudah tdk
SHIFT pasien dirasakan lagi
PAGI 08.00 3. Melakukan rawat luka Ops.(luka O: - K/U Baik
kering ganti lecomet) - Px tampak aktivitas sndiri
4. Mengikuti visite Dokter advis KRS - TTV :TD : 120/70 mmHg
N : 84 x/menitS : 36,2 o
C,RR : 20 x/menit
A: Masalah teratasi
 P :Px KRS

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ No. Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift Dx
Senin , 22- 2 20.10 1. Mengobservasi keadaan umum 21.00 Dedo
05- 17 pasien: k/u lemah S : px mengatakan masih takut untuk Mita
2. Mengidentifikasi aktivitas yang bergerak,paham jadwal bergerak
SIFT 20.15 mampu dilakukan pasien: pasien
SIANG masih belum dapat menggerakkan
anggota tubuhnya.
3. Obs.respon fisik Px :
- Px tampak lemas untuk O:
angkat kaki
20.30 4. Membantu buat jadwal harian:
Petugas menjelaskan pada px untuk - Px merasakan lemas
melatih gerak : - Kaki masih belum bisa di
Px boleh mika/miki setelah 8 gerakan
21.00 pasca ops.
Px boleh minum setelah/12 jam A : Masalah belum teratasi
post ops.
Px boleh melakukan aktivitas
duduk dan jalan setelah 14 jam P : Lanjutkan intervensi no :
post ops. (> jam 10 )
1 : Obs.K/U
2 : Identifikasi aktivitas yg mampu
dilakukan px
3: Obs.respon fisik px

SIFT 2 21.55 06.00 Indi

MALAM 1. Timbang terima px S : px mengatakan sudah mampu
2. Memotivasi px istirahat dalam mika/miki tanpa bantuan
04.30
 04.50
05.00 3. Membantu menyiben pasien dan O:
ganti pakaian
4. Obs. Output UT: 1000 dibuang - K/u lemah
5. Melakukan off DC - Sudah dapat miring kanan
6. Membantu px untuk duduk dan kiri
- Px belum mampu dudk sndiri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi no :
2 : Motivasi px istirahat
3: Membantu px menyibin dan gnti
baju
6 : membantu px duduk

Selasa , 23- 2 07.00 1. Timbang terima pasien 14.00 Iin,

05- 17 07.20 2. Mengobservasi keadaan umum S : px mengatakan ADL sudah Loren
pasien ( k/u cukup, ketakutan dalam dilakukan sendiri
SIFT PAGI bergerak sudah mulai berkurang )

12.00 3. Membantu px ke kamar mandi

O:
- K/ u baik
- Px dapat duduk dan berjalan
- Px mulai bisa mandi
sendiri,pergi ke kamar mandi
sendiri
A : masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi,identifikasi 1

SIFT 2 14.05 1. Timbang terima pasien 21.00 Dedo,

SIANG 14.15 2. Mengobservasi keadaan umum S : px mengatakan sudah dapat Mita
pasien berjalan dan duduk sendiri
16.00 3. Px sudah mandiri dalam melakukan
aktivitas
O:
- k/u baik
- px dapat duduk,jalan sendiri
 tanpa bantuan orang lain
- ADL mandiri
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi,px KRS