Anda di halaman 1dari 8

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN

Jl. H. Zafry Zam-Zam No. 08 Banjarmasin, Kalimantan Selatan


Telp & Fax: 0511 3361654
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

PROFIL DEMOGRAFI KELUARGA

A. DATA KEPALA KELUARGA


Nama Kepala Keluarga :
Agama :
Umur :
Suku :
Pendidikan terakhir :
Penghasilan rata-rata/ bulan :
Pengeluaran rata-rata/ bulan :
Pengambil keputusan :
B. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

No. Nama Anggota Keluarga Hubungan L/ Umur Tanggal Pendidikan Pekerjaan Status
dengan Kepala P Lahir Terakhir Perkawinan
Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL DUNIA

No. Nama Anggota Keluarga Hubungan L/ Umur Saat Sebab Kematian


dengan Kepala P Meninggal
Keluarga

Tingkat Kesejahteraan Keluarga Tipe Keluarga

Prasejahtera Keluarga Inti


Sejahtera I Keluarga Besar
Sejahtera II Keluarga Janda/ Duda
Sejahtera III Bujangan/ Single
Sejahtera III Plus

C. RUMAH DAN LINGKUNGANNYA


1. Rumah

Milik Sendiri Sewa Menumpang


Tembok Permanen Semi Permanen Kayu Gedek
Ukuran Rumah :
Jumlah Kamar Tidur :

Lantai : Semen Tanah Papan Keramik


Penerangan : Listrik Lampu Minyak Tanah
Ventilasi : Ada Tidak Ada
Kebersihan Rumah : Baik Cukup Kurang
2. Dapur
Alat Masak yang digunakan:

Kompor Minyak Tanah Kayu Bakar


Kompor Gas Tungku
Kompor Listrik

3. Pembuangan Air Limbah

Terbuka Sawah Sungai Kolong Rumah


Tertutup Selokan Tertutup Selokan

4. Sumber Air

Sumber Air : Ledeng/ PDAM Sumur Gali/ Bor Air Hujan


Sungai Mata Air
Pengolahan Air Minum : Dimasak Tidak Dimasak Air Minum Isi Ulang
Keadaan Makroskopik Air :

Air Minum/ Masak : Berwarna Berbau Berasa


Air Cuci/ Mandi : Berwarna Berbau Berasa
Jarak Sumber Air dari Jamban (kecuali keluarga menggunakan Ledeng/ PDAM): Meter

5. Jamban

Jenis Jamban : Jamban Cemplung Jamban Plengsengan Jamban Septic Tank


Kebersihan : Baik Cukup Kurang

6. Pembuangan Sampah
Tong Sampah Dibakar Kolam Kolong Rumah
Selokan Ke Sungai Berserakan

7. Kandang Hewan Peliharaan

Dalam Rumah Menempel


Luar Rumah Kolong Rumah
Pembuangan Limbah Kandang

Dibiarkan Saja Dialirkan ke Sungai Kolong Rumah


Kebersihan Kandang

Baik Cukup Kurang

8. Lingkungan

Halaman : Ada Tidak Ada


Kebersihan : Baik Cukup Kurang
Pemanfaatan Halaman : Apotik Hidup Tanaman Hias Warung Hidup Tidak Dimanfaatkan

D. KELUARGA BERENCANA

Pasangan Usia Subur/ PUS Ya Tidak


(20-45 tahun)
Mengetahui tentang KB Ya Tidak
Sumber Pengetahuan Tetangga Televisi
Petugas Kesehatan Radio
Setuju KB Ya Tidak
Bila Setuju, Kontrasepsi yang digunakan:

Pil Kondom Susuk/ Implant Pantang Berkala


Injeksi IUD/ AKDR Steril
E. KEADAAN IBU HAMIL (Bila tidak terdapat Ibu Hamil cukup isi poin pertolongan persalinan dan riwayat persalinan)
Riwayat Kehamilan :
Umur Kehamilan : Minggu
Kehamilan ke : G_______P_______A_______O______
Pemeriksaan Kehamilan:

Bidan Perawat Dokter Dukun Terlatih Dukun Tidak Terlatih


Posyandu Puskesma Rumah Sakit Klinik Tidak Periksa
s
Alasan Memilih:

Murah Percaya Dekat Rumah


Lain-lain: ________________________________________________
Keteraturan Pemeriksaan Kehamilan:
(Sesuaikan dengan Usia Kehamilan)

Trimester I 1x
Trimester II 2x
Trimester III 3-4x
Abortus/ Keguguran

Pernah Tidak Pernah


Bila Pernah: Berapa kali: Anak ke: Ditolong oleh:
Selera Makan Selama Kehamilan

Kurang Nafsu Makan (mual muntah)


Selera baik
Biasa saja
Pantangan Makanan

Ada Sebutkan:
Tidak Ada
Keluhan Saat Hamil

Mual, muntah Pusing/ lemah, pucat Bengkak pada Kaki Hipertensi


Lain-lain Sebutkan:
Konsumsi Tablet Zat Besi/ Tablet Fe

Tidak Pernah Pernah Mulai Kehamilan Minggu ke:


Imunisasi Tetanus Toxoid

Tidak Pernah Pernah Berapa Kali:


Pertolongan Saat Persalinan

Bidan Perawat Dokter Dukun Terlatih Dukun Tidak Terlatih


Posyandu Puskesma Rumah Sakit Klinik
s
Riwayat Persalinan

Anak Ke- L/ Penolong Persalinan BB Saat Lahir Keadaan Lahir Jenis Persalinan
P

F. KEADAAN BALITA (Bila terdapat Balita)

Kartu Menuju Sehat Ada Tidak Ada


Status Kesehatan Saat Ini:

Balita I Balita II Balita III


Berat Badan: Kg Berat Badan: Kg Berat Badan: Kg
Umur : Bulan/ Thn Umur : Bulan/ Thn Umur : Bulan/ Thn
Sehat/ Tidak Sehat Sehat/ Tidak Sehat Sehat/ Tidak Sehat
Status Imunisasi:
Pernah Tidak Pernah
Imunisasi yang didapatkan:

BCG DPT I
POLIO I DPT II
POLIO II DPT III
POLIO III CAMPAK
POLIO IV HEPATITIS B1
HEPATITIS B2
Konsumsi Vitamin A

Pernah Tidak Pernah


Gizi/ Susu yang diberikan saat umur 0-2 tahun

ASI PASI/ Susu Formula


Bila ASI, Bayi disapih/ tidak menyusui lagi saat usia:

< 2 tahun Tepat usia 2 tahun


Makanan Tambahan (MPASI/ MPPASI) diberikan saat usia:

< 6 bulan 6 bulan keatas

G. PEMANFAATAN FASILITAS KESEHATAN


Bila Sakit, Pertolongan dari:

Bidan Perawat Dokter Balai Pengobatan Dukun Kampung


Posyandu Puskesma Rumah Sakit Klinik Tidak Periksa
s

H. RIWAYAT KESEHATAN/ PENYAKIT KELUARGA


Penyakit yang Pernah dialami:
(Kaji Sesuai Jumlah Anggota Keluarga)
Kepala Keluarga:_______________________________________________________________________________________
Anggota Keluarga I:_____________________________________________________________________________________
Anggota Keluarga II:____________________________________________________________________________________
Anggota Keluarga III:____________________________________________________________________________________
Keadaan Kesehatan Anggota Keluarga Saat Ini
(Kaji Sesuai Jumlah Anggota Keluarga)
Kepala Keluarga:_______________________________________________________________________________________
Anggota Keluarga I:_____________________________________________________________________________________
Anggota Keluarga II:____________________________________________________________________________________
Anggota Keluarga III:____________________________________________________________________________________

I. TUGAS DAN FUNGSI KELUARGA

Mampu mengenal masalah kesehatan dalam keluarga


Mampu mengambil keputusan yang berhubungan dengan kesehatan keluarga
Mampu merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan kesehatan
Mampu memodifikasi lingkungan yang berhubungan dengan kesehatan
Mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan di lingkungan sekitar

Mahasiswa yang mengkaji,


Tanggal

( )
Catatan : untuk pengkajian keluarga tambahkan pemeriksaan fisik setiap anggota keluarga (head to toe)