Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Putra Elba

NRPKD : 18

Jabatan : Dokter Umum UPTD Puskesmas Perawatan Sungai


Sirih

Alamat Unit Kerja : JL.Melati Jalur 3 Desa Sungai Sirih Kec. Singingi

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Dokter Penanggung Jawab Klinik
dibawah ini:

Nama Klinik : Klinik Pratama Dokter Putra

Alamat Klinik : JL.Poros F4 Desa Sungai Sirih RT/RW 007/003 Kec. Singingi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sungai Sirih, 14 Januari 2017

dr. Putra Elba