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La infeccin de la fosa ilaca derecha

Artculo en Las imgenes de diagnstico e intervencin Junio 2012

DOI: 10.1016 / j.diii.2012.04.026 Fuente: PubMed

CITACIONE LEE
S
63
3

6 autores, Incluyendo:

Chakib Alili F. Curros-Doyon

Centro Hospitalario Universitario de Montpellier Centro Hospitalario Universitario de Montpellier
diecisis PUBLICACIONES 62 CITACIONES 46 PUBLICACIONES 223 CITACIONES

S. Mrigeaud
Clinique du Parc a Castelnau-le-Lez
68 PUBLICACIONES 280 CITACIONES

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2015.

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Imgenes de Diagnstico y intervencionista (2012) 93, 441-452

Programa de educacin continua: FOCUS. . .

La infeccin de la fosa ilaca derecha

I. Mijo, C. Alili, E. Pginas, F. Curros
Doyon, S. Merigeaud, P. Taourel *
Departamento de Imagen Mdica, Hospital Lapeyronie, 371, avenue du Doyen-Gaston Giraud,
34295 Montpellier Cedex 5, Francia

PALABRAS CLAVE Abstracto dolor febril en la fosa ilaca derecha es una de las razones ms comunes para con-
Apendicitis; sulting en un servicio de emergencia. Dentro de este marco, el diagnstico principal que se
iletis; considera es la apendicitis, la principal complicacin de las cuales es la perforacin. Sin
Colitis; embargo, un cierto nmero de otras condiciones puede ser responsable de este cuadro clnico,
linfadenitis incluyendo principalmente el tracto digestivo y los trastornos mesenterio incluyendo
linfadenitis mesentrica, enfermedad de Crohn, rocolitis ente- infecciosa, intestino delgado o
diverticulitis colnica, colitis isqumica o cncer del intestino ciego. En este artculo se ilustra
la semiologa de formacin de imgenes de las diversas condiciones de la derecha del colon,
ilacas, mesentricos y apendiculares que potencialmente podran causar una infeccin de la
fosa ilaca derecha. Se espec- i fi ca las indicaciones de la ecografa y la tomografa
computarizada, respectivamente, que dependen de la edad del paciente y los signos y sntomas
clnicos. Aunque la TC se utiliza comnmente en situaciones de emergencia inal abdom- en
general, y en particular en cuadros clnicos de infeccin de la fosa ilaca derecha, ultrasonido
permanece recomienda como imgenes primera lnea cuando se enfrentan con sospecha de
apendicitis o linfadenitis en un sujeto joven o en el monitoreo de la enfermedad de Crohn.
2012 ditions Francesas de Radiologie. Publicado por Elsevier Masson SAS. Todos los derechos
reservados.

Infecciones de la fosa ilaca derecha son una causa muy frecuente de consulta en una sala
de emergencias. Sus signos y sntomas incluyen dolor que normalmente se encuentra en
la fosa ilaca derecha, pero a veces es ms difusa, y fiebre. Dolor en la fosa ilaca derecha
es la localizacin primaria del dolor abdominal febril. Mientras que un cuadro clnico de
dolor abdominal en la fosa ilaca derecha no es necesariamente una indicacin para la
formacin de imgenes, la presencia de un verdadero sndrome infeccioso,
es decir, confirmada por fiebre y / o seales de ensayo de laboratorio (aumento de las
clulas blancas de la sangre y los niveles de CRP), debera conducir en todos los casos a
un examen de imgenes. Los exmenes de imgenes que se sugieren son la ecografa y la
tomografa computarizada. El ultrasonido se debe preferir en nios, mujeres embarazadas
y ms generalmente en pacientes jvenes, con el uso que debera ser ms extensa de la
ruta endovaginal en las mujeres cuando el apndice no se puede visualizar a travs de la
va transparietal con el fin de buscar un apndice plvico. La tomografa computarizada
muestra ms a menudo

* Autor correspondiente.
Direccin de correo electrnico: p-taourel@chu-montpellier.fr (P. Taourel).
442
utilizado en imgenes de lnea de primera para los cuadros
clnicos que han progresado pro- o son ms difusos, o en
sujetos de edad avanzada. Tambin se lleva a cabo en la
segunda lnea de imagen si la ecografa no es exitoso. Las
limitaciones para la realizacin de la exploracin para el
dolor en la fosa ilaca derecha han sido bien codi fi cado
recientemente por Zins[1] respondiendo a las siguientes
preguntas: es una nece- Essary inyeccin? Cul es el inters
hoy en da de una exploracin centrada en la fosa ilaca
derecha y en particular en el apndice? Es necesario cacin
fi opaci oral o rectal? Es el '' dosis baja '' exploracin vlida
en esta indicacin? Qu corte de espesor y lo que la lectura
de tec- nica se recomienda? En nuestro departamento, las
exploraciones se realizan de forma automtica con la
inyeccin de un medio de contraste Duran- te la fase portal
sin digestivo fi cacin opaci. Los cortes se refieren tanto el
abdomen y la pelvis y siempre se analizan de forma axial y
coronal con cortes reconstruidos en
2,5 mm de espesor y con la posibilidad de acceder a MIL
cortes limetric si hay la sombra de una duda para aumentar
la resolucin espacial. La encuesta simple de abdomen ya
no se indica en un cuadro clnico de la infeccin de la fosa
ilaca derecha en general y en el diagnstico de apendicitis
en particular, y esto se ha declarado formalmente en un
reciente informe de la Autoridad Nacional de la Salud[2].En
la prctica, la RM tiene un uso muy limitado en esta
indicacin, y se reserva para cuando la ecografa no tiene
xito en Las mujeres embarazadas. cuadros clnicos
spticos dolorosa de la fosa ilaca derecha pueden estar
relacionados con las enfermedades digestivas, sino tambin
enfermedades urinarias (pielonefritis aguda, infarto de
renal complicado) o enfermedades ginecolgicas
(salpingitis, absceso de trompas-ovrico, complicado de
torsin de ovario). En este artculo, se discutirn slo las
causas digestivas de cuadros clnicos spticas de la fosa
ilaca derecha. De estas causas, el primero que ser
mencionado es la apendicitis aguda, que representa ms de
un cuarto de dolor abdominal agudo no traumtico que
resulta en la hospitalizacin en un departamento de
ciruga,y aproximadamente 40 a 50% de proce- dimientos
quirrgicos abdominales lleva a cabo con urgencia. Un
sndrome infeccioso puede faltar en un caso de apendicitis
y un nmero normal de clulas blancas de la sangre y los
niveles de PCR normales no permiten descartar este
diagnstico[3]. Sin embargo, una alta temperatura y
hiperleucocitosis con trophils polinucleares neu- son un
valor de cuatro puntos de cada diez en la puntuacin clsico
Alvarado, que es una puntuacin clnica / biolgico para la
prediccin de la apendicitis, y el grado de la elevacin en
los niveles de CRP es un marcador de la gravedad de
apendicitis que pueden ser potencialmente tiles en la
prediccin de la perforacin del apndice [4].
Apendicitis aguda
Semiologa de sencilla apendicitis aguda
Los exmenes de ultrasonido (Higo. 1), Igual que la CT,
detectar signos apendiculares y extra-apendicular.
signos apendiculares
El apndice es dilatada, la medicin de ms de 6 mm de
dimetro en el ultrasonido bajo compresin suave [3,5,6] y
ms de 10 mm en la TC [7-9],con una pared de espesor
medir ms de 3 mm de dimetro. Esta pared se ve reforzada
en la TC y se desdiferencia en las formas evolucionadas en
el ultrasonido. Un stercolith se visualiza con mayor
I. mijo et al.
frecuencia en la TC que en la ecografa. La traccin trasera
oscil apndice no es compresible en el ultrasonido y la
maniobra de compresin aumenta el dolor.
signos extra-apendicular
El peri-apendicular y grasa peri-cecal es en infiltrado y
hiperecognicos en el ultrasonido y densa en la TC, a veces
con un engrosamiento localizado de la pared cecal.
Tambin pueden ser no especficos-fi c ganglios peri-cecal.
Semiologa de apendicitis complicada
La perforacin del apndice se encuentra en 30% de los
casos de apendicitis aguda. Su diagnstico puede tener un
impacto cambiando conducta teraputica: primero, posible
drenaje radiolgico, a continuacin, Modificacin de la
tcnica quirrgica con la laparotoma. La semiologa de
apendicitis complicada se ha descrito principalmente con
tomografas computarizadas[10-13]. Las seales que hacen
que sea posible diagnosticar complicada tis appendici-
aguda son la presencia de gas extraluminal (Higo. 2)y la
presencia de un stercolith extra-apendicular. Estas seales
tienen muy buen valor predictivo positivo para el
diagnstico de apendicitis complicada. La presencia de un
absceso carece de sensibilidad para la perforacin
apendicular, mientras que el izacin visual- de un defecto
mejora parietal carece de especificidad. A menudo hay
captacin de contraste y engrosamiento localizado del
peritoneo parietal frente a la cin PAR- infeccioso, lo que
demuestra una reaccin peritoneal. La exploracin es
ciertamente superior a la ecografa para la evaluacin de la
apendicitis aguda complicada. Esto hace que sea posible de
distinguir el flemn apendicular con significativo y poco
limitado en la infiltracin de la grasa y el absceso, carac-
acterised por una coleccin hipodensa, las paredes de los
cuales se han mejorado. Tambin hace que sea posible
individualizar un bulto dicular appen-, que a veces se
sospecha clnicamente en una masa delimitado mal de la
fosa ilaca derecha. El inition def- de la masa apendicular
permanece estricta: es la adherencia de las vsceras
adyacentes (leon, de la vejiga, una mayor tum omen-) a la
ubicacin infecciosa. El impacto teraputico de este
diagnstico es seguro, ya que es el principal, o incluso el
nico caso en que la ciruga est contraindicada como una
emergencia y se llevar a cabo ms tarde despus de la
antibioterapia y la dieta trol con-. Por eso es importante
para que el radilogo para usar las palabras flemones,
abscesos y con conocimiento de bulto. Las otras
complicaciones de la apendicitis aguda son ms raros. La
peritonitis difusa rial bactericidas en ocasiones se pueden
observar en los nios cuando el epipln se incompletamente
desarrollado y no impide el abdomen. Pileflebitis es una
complicacin rara y grave que resulta en trombosis sptica
de la vena mesentrica superior con, en los casos tpicos,
una infiltracin de la grasa alrededor de la vena con la
trombosis o de gas en el interior del trombo.
trampas de diagnstico
A pesar de las altas sensibilidades y especificidades de
ultrasonido y exmenes de TAC para el diagnstico de
appendici- tis, que son mayores del 90% en la mayora de
los estudios prospectivos, hay un cierto nmero de falsos
negativos y falsos itives posesiones en las imgenes.
La infeccin de la fosa ilaca 443
derecha

Figura 1. apendicitis aguda no complicada en una ecografa en cortes longitudinales (A) y cortes axiales (B). Hay un aumento en appen-
dimetro dicular, con un engrosamiento parietal de la inflamada apndice y buena diferenciacin parietal. El hiperecogenicidad de lagrasa
peri-apendicular debe observarse (flecha).

Figura 2. apendicitis complicada aguda, los cortes axiales (a, b) y la reconstruccin sagital (c). Hay dos complicaciones de la apendicitis
aguda en estos recortes. En primer lugar, signos de perforacin apendicular con la presencia de aire en la posicin extra-digestivo (c, la
cabeza de la flecha), y la existencia de engrosamiento del peritoneo parietal (a, flecha). Un stercolith apendicular est bien individualizado
(b y c, flecha blanca). Adems, hay una aglutinacin del intestino delgado bucles en el apndice anormal, dando testimonio de una masa
apendicular.
444 I. mijo et al.

Los falsos negativos
La ubicacin de la apendicitis no es unvoca, lo que explica
por qu los marcadores clsicos utilizados para la deteccin
de ella, parti- larmente en la ecografa, delante del
msculo psoas y fuera de los vasos ilacos, pueden ser un
tropiezo (Higo. 3). En la ecografa, falsos negativos se
encuentran principalmente en los sujetos obesos o con
distensin de aire del abdomen, en la apendicitis retro-
cecal, en hundiendo apendicitis plvica y en perfo-
puntuacin apendicitis donde la estructura apendicular ya
no es reconocible. Por el contrario, en la TC, atives neg
falsas pueden observarse en sujetos delgados, cuando no
hay grasa a la silueta del apndice y cuando el apndice cal
pathologi- se confunde con un bucle digestivo. Por ltimo,
en los ultrasonidos como en la TC, apendicitis situado en el
punto apendicular puede ser juzgado mal[14]. De la misma
manera, en los ultrasonidos como en la TC, apendicitis
puede ser confundido con el intestino delgado o colon en
enfermedades inflamatorias si hay parietal digestivo ing
engrosamiento reactivo causado por la peri-apendicular
reaccin inflamatoria (Higo. 4).
La no visualizacin del apndice puede ser una causa de
falsos negativos, ya que en la prctica clnica la no
visualizacin del apndice, en el ultrasonido, as como la
tomografa computarizada, puede conducir a la conclusin
de que no existe una apendicitis. Hay que tener en cuenta
que en los equipos eficaces con ultrasonido y con TC, el
seguimiento de los pacientes con un apndice que no se ve
en la imagen revela la apendicitis en aproximadamente el
5% de los casos en la ecografa[3] y an ms excepcional en
la TC [15,16].El apndice nor- mal se observa ms
fcilmente con un barrido de TC que con ultrasonido, su
dimetro es inferior o igual a 6 mm bajo compresin en el
ultrasonido, mientras que puede medi- seguro de hasta 10
mm en la TC debido a la ausencia de compresin. La luz es
lo ms a menudo llenan con aire en un apndice nor- mal,
aunque a veces hay intra-apendicular fluido. En la prctica,
por un apndice de medicin de entre 6 y 10 mm de
dimetro en la tomografa computarizada, una falta de
parietal anomalas de, una falta de infiltracin de la grasa
y el contenido de aire del apndice son buenas razones para
descartar apendicitis[14].

Figura 3. apendicitis Retro-cecal en axial (a) y sagital (b) corta. El apndice anormal se encuentra detrs del ciego y claramente fuera
del msculo psoas iliaco derecho.

Figura 4. Apendicitis con un peri-apendicular reaccin inflamatoria y engrosamiento de la raz meso-sigmoide, asociado con un
engrosamiento del colon sigmoide y una diverticulosis que no debe apoyar el diagnstico de diverticulitis sigmoide (a, b).
La infeccin de la fosa ilaca
derecha
Falsos positivos
Ellos pueden estar relacionados con la identificacin de una
estructura tubular normal o anormal (circular digestivo, el
urter dilatado, vena gonadal con trombosis) como un
apndice anormal. No puede haber engrosamiento
apendicular reactiva durante las condiciones de las
infecciones de todo el apndice, por ejemplo, la ubicacin
tero-anexiales, o en condiciones inflamatorias, tales como
la enfermedad de Crohn leo-cecal.
Ecografa o tomografa computarizada
La mayora de los estudios que compararon el ultrasonido
para tomografas computarizadas [17-20] para el
diagnstico de apendicitis informaron que las TC fueron
superiores en trminos de sensibilidad y especificidad.
Adems en nios en los que, sobre todo en Francia, el
ultrasonido es el examen que se lleva a cabo primero, y en
las mujeres en edad frtil, hay una tendencia a desarrollar
ampliamente las TC en esta indicacin. Sin embargo,
teniendo en cuenta la necesidad imperiosa de controlar la
dosis de radi- acin mdica, particularmente en sujetos
jvenes, parece prudente para nosotros para llevar a cabo
la ecografa como la primera lnea de exploracin, espe-
cialmente cuando el cuadro clnico es ms localizada. Las
tomografas computarizadas se deben realizar si hay una
discrepancia entre el cuadro clnico y el ultrasonido, o de
inmediato en sujetos con una imagen peritoneal, en sujetos
de edad avanzada en los que la apendicitis, incluso
apendicitis complicada, puede ser slo levemente
sintomtica, o en sujetos con dolor difuso para los que una
tomografa computarizada sera ms apto para descartar el
diagnstico de apendicitis y para confirmar un diagnstico
alternativo.
El impacto de las imgenes en el curso del
tratamiento
El diagnstico de apendicitis apoyado solamente por los
datos clnicos y de laboratorio a veces es difcil, ya que los
resultados normales de ensayo de laboratorio no permiten
descartar apendicitis. Slo se refiere a los datos de pruebas
clnicas y de laboratorio dar lugar a dos problemas
principales: la primera, que fue la acti- tud francesa
durante mucho tiempo, es llevar a cabo demasiadas
'apendicectomas '' profilcticos', con una tasa del 15% de
salud apndices removidos, alcanzando hasta un 40% en las
mujeres en edad frtil, con un riesgo de fijacin y
adherencias en el largo plazo. Incluso si esta actitud ha
cambiado recientemente con una tasa de apendicectomas
que ha disminuido en un 35% entre 1999 y 2009, Francia
sigue siendo el tercer pas de Europa en trminos de la
incidencia anual de la apendicectoma, con grandes
disparidades en funcin de las regiones[21]. El segundo pro-
blema, que est ms desarrollada en los pases
anglosajones, se prolonga la vigilancia con apendicitis
aguda operado durante la etapa de perforacin. De
imgenes hace que sea posible para evitar claramente estos
dos problemas y su uso debe ser espec- i fi cado por la
Autoridad Nacional de la Salud, cuyo informe sobre la toma
de decisiones de datos con imgenes como la pieza primera
de la informacin es que se publicar en septiembre de
2012. La indicacin de las imgenes aparece an ms
evidente para nosotros que el dolor va junto con un
sndrome sptico que podran orientar al mdico hacia
445
apendicitis complicada. ING ima- mdica hace que sea
posible evaluar con precisin las complicaciones de la
apendicitis, la cual tiene un impacto en el tratamiento y los
que el examen clnico no puede hacer, ya que no hay lelism
paralelismos entre la intensidad de las lesiones anatmicas y
la gravedad clnica. Por lo tanto, es posible descubrir las
lesiones pre-perforative altamente evolucionados durante el
procedimiento, a pesar de que los sntomas clnicos no fueron
muy intensos[22].Adems, en uno de los tres pacientes con
un cuadro clnico compatible con la apendicitis, la imagen
hace que sea posible diagnosticar una lesin extra-
apendicular. Por ltimo, adems de lo que es posible
diagnosticar la apendicitis, la imagen puede tener un impacto
en el procedimiento que se lleva a cabo (celioscopia o
laparotoma, la ubicacin del enfoque), para lo cual es til
especificar si se trata de una apendicitis, complicado o no,
para diferenciar el flemn, absceso y el plastrn, para
identificar una oclusin mecnica del intestino delgado por
aglutinacin de los bucles de la fuente de la infeccin o por
reaccin parietal extrnseca del intestino delgado (Higo. 5),
Y finalmente, para saber la ubicacin del apndice y sobre
todo su base de implantacin cecal, en particular para guiar
el orificio de coelioscopia.
Enfermedades no apendiculares
El diagnstico diferencial de la apendicitis aguda en un
cuadro clnico sptico dolorosa de la fosa ilaca derecha son
numerosos. Hemos elegido para analizar slo los ms
comunes en relacin con mesentrica o enfermedades del
sistema digestivo. La mayora de estas enfermedades no
apendiculares son reconocidos en la TC que, en la prctica
clnica, siguen siendo el mtodo de diagnstico ms eficaz en
la evaluacin de un sndrome abdominal agudo[23].
Linfadenitis mesentrica
Linfadenitis mesentrica es la causa ms comn del
sndrome pseudo-apendicular en los nios. Razones para
Figura 5. Apendicitis aguda responsable de Sion oclusin mecnica
del intestino delgado por reaccin parietal extrnseca ileal. El
apndice anormal se ve claramente en el corte coronal, con un
engrosamiento parietal reactiva ileal provocando una oclusin
mecnica del intestino delgado que se elimin despus de la
apendicectoma.
446
lo que sugiere este diagnstico son los siguientes: historia
reciente de rino-faringitis, fiebre superior a 39 C
(demasiado alto para la apendicitis sin complicaciones) y el
dolor en la fosa ilaca derecha, pero sin verdadera
justificacin. El diagnstico se basa en el ultrasonido, lo
que descarta la apendicitis aguda y demuestra adenopata.
Sin embargo, la presencia de ganglios mesentricos no hace
que sea posible establecer el diagnstico de linfadenitis
mesentrica. Ms de tres glions gan-, su pequeo dimetro
superior a 5 mm y llegando a menudo a 10 mm (Higo. 6) y
la ausencia de un entorno en inflamatoria o afeccin
infecciosa como la apendicitis, diverticulitis o la
enfermedad de Crohn hacen posible para confirmar el
diagnstico de linfadenitis mesentrica primaria [24,25].
Enfermedad de Crohn
La enfermedad de Crohn tiene un pico de descubrimientos
entre los 15 y 30 aos de edad. Por lo general se revela en
uno de cada tres pacientes debido a un cuadro clnico
apendicular, y su diag- nstico a menudo todava se
establece sobre la apendicectoma o debido a
complicaciones despus de una apendicectoma. El
diagnstico debe ser sugerido en formacin de imgenes
cuando se enfrenta con un engrosamiento simtricamente
cal circunferencial del leon terminal y / o el colon derecho
(Higo. 7), a veces se asocia con imgenes de ulceracin
transmural que se ve mejor en el ultrasonido. La grasa es a
menudo la ubicacin de una reaccin sclerolipomatous, con
La Figura 6. linfadenitis mesentrica. La presencia de mltiples,
redondoo, ganglios mesentricos hipoecognicos oval.
La Figura 7. Enfermedad de Crohn. Claramente diferenciadas
engrosamiento de la pared del colon, predominante en el complejo
mucosa-submucosa, asociada con sclerolipomatosis
adenomegalias.
I. mijo et al.
una aparicin de la hipertrofia de la grasa mesentrica. El
ultrasonido evala el dao gastrointestinal parietal as, con
la prdida de diferenciacin inconstante parietal. El
manteni- miento de la diferenciacin parietal con un edema
de la masa muscular es ms de un signo de una enfermedad
activa, mientras que una pared o intraparietal grasa de-
diferenciado sera que corresponder a una enfermedad
crnica[26].La exploracin muestra claramente la
sclerolipomatosis, con el peine apariencia similar al diente
de los vasos mesentricos derecho relacionado con el ''
jejunisation vascular '' del leon. En las formas ms
evolucionadas, hay un absceso, una flemn o fstulas,
particularmente entrico entero-. Los daos en el colon
derecho es clsico, y daos en el apndice es posible, lo que
puede hacer el diagnstico de apendicitis cial diferenciacin
di fi culto. Incluso si el anlisis es el examen que es el ms
eficaz en el diagnstico de la enfermedad de Crohn, y
especialmente en la evaluacin de todas las complicaciones,
ecografa y ahora entero-RM tienen un papel importante en
esta evaluacin extensin, pero especialmente en el
seguimiento de enfermedad de Crohn, con el fin de reducir
la dosis de radiacin en pacientes jvenes.
Enterocolitis infecciosa
Enterocolitis infecciosa es una enfermedad clsica que
causa un cuadro clnico sptico, a veces con menos dolor
intenso y diarrea que es una reminiscencia de un cuadro
clnico de gastroenteritis viral. daos ileocecal debe ser
sugerente de yersiniosis, Campylobacter jejuni y la
salmonella[27]. Muchos casos no requieren de imagen
debido a la evolucin rpida y favorable de los signos y
sntomas, con un episodio de diarrea infecciosa que se
resuelve espontneamente. Si se realiza la formacin de
imgenes, se muestra ileal y cecal Ening grosor
circunferencial[8] que es ms o menos asociada con
adenomegalias y la infiltracin de la grasa peri-digestivos
(Higo. 8).
La colitis Neutropoenic
Colitis Neutropoenic se produce en pacientes que reciben
APY chemother- para la neoplasia, a menudo la leucemia
aguda. Se manifiesta a travs de dolor en la fosa ilaca
derecha, fiebre, diarrea y, a veces un cuadro clnico
peritoneal. El dao es generalmente cal cae-, incluso si el
resto del colon derecho y el leon terminal tambin puede
verse afectada. La exploracin realizado como imgenes
primera lnea en un paciente sptico que reciben
quimioterapia muestra una Ening grosor de las paredes
cecales con marcada infiltracin de la grasa peri-cecal, y
en formas evolucionadas, neumatosis (Higo. 9),o incluso
signos de perforacin digestiva. A Ening grosor simtrica de
las paredes cecales en un paciente inmunodeprimido debe
primero ser sugestiva del diagnstico de colitis
neutropoenic[23,28].
diverticulitis colnica
diverticulitis de colon es una enfermedad comn. Puede
causar un cuadro clnico dolorosa de la fosa ilaca derecha
a travs de dos meca- nismos. El primero es el de un bucle
sigmoide localizado en la fosa ilaca derecha, con un cuadro
y
clnico clsico de diverticulitis sigmoide. La
 La infeccin de la fosa ilaca 447
derecha

Figura 8. corte axial (a) y la reconstruccin coronal (b). caecitis infecciosa causada por la salmonela con marcado engrosamiento de la
pared cecal. En filtracin de la grasa peri-cecal es moderada y el dao se limita al intestino ciego.

segunda es la diverticulitis cecal. En ambos casos se observa
un engrosamiento de la pared colnica, los desvos y la
infiltracin de la grasa peri-colnica. Cabe sealar que en los
desvos del colon derecho [29], un nico divertculo
inflamatorio se encuentra en una pared con una pared que
est centrada en la estercolita (figura 10). La exploracin es,
por lo tanto, de gran inters y demostrar claramente la
localizacin intradiverticular y no la localizacin intra-
apendicular del estercolito, confirmar la diverticulitis, y en
la individualizacin de un apndice norma
divertculo ileal y divertculos de Meckel
Estos son lugares relativamente raras para divertculos, la
presen- tacin de que a menudo es la de un pseudo-
apendicular cuadro clinico. El divertculo ileal
adquirida[30] son ms a menudo se encuentra en el lmite
de la mesentrica
leon terminal, mientras que el divertculo de Meckel se
encuentra en el lmite anti-mesentrica, aproximadamente
a un metro de la vlvula de Bauhin. La exploracin, en el
divertculo de Meckel[31], muestra una formacin ciego de
tamao variable que los enlaces en el tracto
gastrointestinal y tiene una, pared mejorada espesado con
la infiltracin de la grasa peri-diverticular.
epiploic apendicitis
apendicitis epiploica es una causa comn nizado y ahora
bien reco- del dolor en la fosa ilaca derecha (como en la
fosa ilaca izquierda), con un cuadro clnico de dolor
altamente localizada.

La Figura 9. corte axial (a) y

la reconstruccin coronal (b).
colitis Neutropoenic en un
paciente inmunodeprimido.
El engrosamiento de las
paredes cecales con
neumatosis cecal y derrame
peri-cecal. Tambin hay que
sealar que no hay mejora de
la pared del colon hasta el
nivel del ngulo del colon
derecho.
448 I. mijo et al.

La Figura 10. cortes axiales (a, b) y la reconstruccin coronal (c). Diverticulitis del colon derecho situado en el ngulo del colon derecho,
con un divertculo colnico fi llen con una stercolith voluminosa y una muy marcada infiltracin de la grasa alrededor del divertculo. La
normalidad del apndice en el corte axial ms bajo debe observarse (b).

Sin embargo, el sndrome sptico es a menudo ausente. dolor abdominal veces a la derecha, acompaado de
Cuando este diagnstico se mantiene en mente, imgenes sangrado digestivo inferior.
de ultrasonido, como las tomografas computarizadas,
detectar fcilmente la presencia de una masa de forma
Los tumores malignos
ovalada con una densidad graso aadido al colon, de
tamao variable, rodeado por un anillo denso con la Un cierto nmero de tumores de la regin ileocecal puede
infiltracin de la grasa y tpicamente un engrosamiento revelar s mismos debido a derecha dolor fosa ilaca, una
localizado del peritoneo parietal causando el dolor masa palpable y un sndrome sptico, en particular en
localizado grave. sujetos ancianos. De estos tumores, el adenocarcinoma de
ciego es domi- nante, que, en sujetos de edad avanzada,
puede permanecer libre de sntomas durante mucho tiempo
La colitis isqumica y luego se revelan en un cuadro clnico de la sobre-infeccin
o perforacin[33]. La TC en este tipo de paciente de edad
La colitis isqumica suele ir acompaada de fiebre. Incluso
avanzada debe realizarse como imgenes primera lnea y
si el dao es a la izquierda clsica, un cierto pro contexto
muestra una masa circunferencial cecal que a menudo es
epidemiolgico Motas de polvo colitis isqumica
asimtrica, corta, con fi significativo parietal grosor Ening,
derecha[32]: sujetos de edad avanzada y renal e fi insu. La
mayor que 10 mm (Higo. 11), Marcado en la inflamacin de
TC muestra un colon engrosamiento ential circunferencia
la grasa peri-cecal, neumoperitoneo localizada en caso de
derecha, asociado o no con la infiltracin de la grasa peri-
perforacin tumoral y adenomegalias menudo peri-cecal.
digestivo y presente en las 'formas '' hmedos', pero ausente
en las formas secas. En aproximadamente el 10% de los
casos, neumatosis parietal tambin est presente. El
diagnstico es sugerido por un contexto clnico de un sujeto
de edad avanzada en situacin de riesgo cardiovascular con
La infeccin de la fosa ilaca
derecha
Figura 11. corte axial (a) y la reconstruccin coronal (b). adenocarcinoma de ciego revelado por un cuadro clnico pseudo-
apendicular: engrosamiento mercado, corto y asimtrica, de la pared del ciego.
Estrategia de diagnstico cuando se
enfrentan a un sndrome sptico de la
fosa ilaca derecha
La estrategia de diagnstico cuando se enfrentan a un
sndrome sptico de la fosa ilaca derecha se basa en la
obtencin de imgenes con ultrasonido y tomografa
computarizada. La combinacin de dolor y un sndrome
sptico hacen de imgenes necesario y urgente. La eleccin
entre el ultrasonido y la tomografa computarizada depende
de un cierto nmero de factores: la edad y el sexo,
epidemiolgicacontexto, los signos y sntomas clnicos y el
grado de experiencia del radilogo que cuida para el
paciente. La edad y el sexo del paciente con esta
sintomatologa clnica es un factor esencial por dos razones:
primero, el ultrasonido debe ser claramente preferible en
nios y en Las mujeres embarazadas debido a su
sensibilidad a la exposicin a los rayos X. En segundo lugar,
la incidencia de los diferentes diagnsticos depende de la
edad del paciente. Por lo tanto, en adolescentes y personas
jvenes, la apendicitis es la causa principal del dolor de la
fosa ilaca derecha, que requiere ciruga, y phadenitis lym-
mesentrica, lo cual es muy comn en los nios, es el
diagnstico diferencial de primera. Por otra parte, en
sujetos mayores de 75 aos de edad, apendicitis representa
slo el 4% de abdom- dolor inal y la diverticulitis sigmoide
con un dolicocolon y un bucle sigmoide en la fosa ilaca
derecha o tumores del ciego se encuentran con mucha ms
frecuencia. El contexto ical epidemiolog- es obviamente
til para orientar al mdico hacia estos diagnsticos: un
contexto de inmunosupresin, por ejemplo, podra sugerir
la deteccin de SIIT COL- neutropoenic o enterocolitis
infecciosa, una historia de la misma clase de episodios
podra sugerir la enfermedad de Crohn, una historia de
dectomy appen-, obviamente, hacer el diagnstico de
apendicitis muy improbable, incluso si el dao al mun
apendicular sigue siendo tericamente posible. El carcter
evolucionada del cuadro clnico y / o carcter muy difusa
alentara la realizacin de la TC como la imagen primera
lnea, lo que es ms eficaz para la evaluacin de las
complicaciones de la apendicitis (flemones, abscesos, a
tanto alzado) y para
449
Confirmar en cierto nmero de diagnsticos diferenciales.
Del mismo modo, si hay un sndrome peritoneal o sndrome
oclusivo que acompaa al sndrome sptico de la fosa ilaca
derecha, se debe realizar una tomografa computarizada
como imagen de primera lnea.
Finalmente, en la prctica, las habilidades ms especficas
del radilogo que cuida al paciente son un aspecto a tener
en cuenta. El operador de la dependencia de la ecografa
es sin duda una nocin clich, como el orientacin clnica,
tomografa computarizada y la ciruga son tambin depende
del operador. Sin embargo, aprender a realizar una
tomografa computarizada en el sis diag- de la derecha
dolor en fosa iliaca y en particular en situaciones de
emergencia abdominal, en general, es ms fcil que
aprender a realizar una ecografa, y, adems, la TC tiene la
ventaja de ser capaz de volver a ser ledas. Esto tambin es
sin duda una de las razones prcticas por las que el
ultrasonido se utiliza menos de la TC en urgencias
abdominales en general y ms particularmente en la fosa
ilaca derecha dolor.
Conclusin
El dolor de la fosa ilaca derecha en un cuadro clnico
sptico es una situacin clnica muy comn. A diferencia del
dolor aislado, se debe establecer un diagnstico preciso con
la mayor frecuencia posible y la imagen tiene indicaciones
muy amplias. Si se sospecha una apendicitis, especialmente
en un sujeto joven, se debe realizar una ecografa como
primera imagen lineal. Suele ser suficiente para confirmar
o descartar la apendicitis. Cuando se enfrentan con un
cuadro clnico evolucionado, o cuando hay signos de
seriedad desde el inicio (paciente inmunodeprimido,
sndrome peritoneal, sndrome sptico mayor), una
tomografa computarizada debe per- formado como
formacin de imgenes primera lnea, y especialmente si el
sujeto es de edad avanzada. Estos dos exmenes no deben
oponerse entre s, sino ms bien completar entre s, ya que
la TC permite evaluar mejor una enfermedad
gastrointestinal y estar libre de zonas que no pueden ser
visualizadas
La infeccin de la fosa ilaca
derecha
en la ecografa, pero un ultrasonido como segunda lnea la
imagen tambin tiene cierto inters para un mejor estudio y
una mejor caracterizacin engrosamiento parietal, sobre
todo en un tema delgada que tiene poca grasa, y para evaluar
diferenciacin parietal. Desde hace 20 aos, estos dos
exmenes han cambiado por completo el tratamiento del
dolor ilaca derecha fosa en general, y en particular, la
apendicitis, para el tratamiento de las cuales una encuesta
simple de abdomen ya no es til.
MENSAJES para llevar a casa
El ultrasonido es ms a menudo su fi ciente para el
diagnstico de apendicitis en un sujeto joven.
Un diagnstico de apendicitis no es su fi ciente.
Debera
especificarse fi si la apendicitis es complicada o no.
Un flemn apendicular, abscesos y nudo tienen
espec fi ca de fi niciones. Estos trminos deben
utilizarse correctamente.
Cuando se enfrentan a un engrosamiento de la ileal
y las paredes apendicular, deben ser sugeridos
enfermedad de Crohn con una ubicacin
apendicular.
La observacin de los ganglios mesentricos no es
su fi ciente para establecer un diagnstico de
linfadenitis mesentrica. Los ganglios deben ser
numerosas, pequeas, con un dimetro mayor de 5
mm y no deben ser cualquier dao digestivo que
rodea a fin de establecer este diagnstico.
Un cuadro clnico sptica de la fosa ilaca derecha en
un sujeto de edad avanzada es ms a menudo
relacionada con el dao del colon: diverticulitis
sigmoide con asa sigmoidea en la fosa ilaca
derecha, colitis isqumica o cncer cecal.
caso clnico
Este 75 aos de edad, paciente tiene derecho dolor fosa
ilaca asociada con la fiebre y el 38 C una en el sndrome
inflamatorio como se muestra por los resultados de pruebas
de laboratorio. Este paciente est recibiendo agulants
antico- y tiene una historia de la apendicectoma. Una TC
se realiz con urgencia (Higo. 12).
451
preguntas
1. Describir las anomalas en Higo. 12 a y B.
2. Describir las anomalas en Higo. 12 c y d.
3. Cul es su diagnstico?
respuestas
1. Los cortes ayb llevados a cabo durante la fase arterial
en el ostium de la arteria mesentrica inferior muestran,
en la figura a, opacificacin normal de la arteria ileo-
caeco-apendicular, que no est opacificada en la figura
b, - Observe la obstruccin de la arteria.
2. Las figuras cyd muestran un engrosamiento parietal del
bucle ileal, no mejorado en la fase portal y menos
mejorado que los bucles del intestino delgado adyacentes
durante la fase tarda.
3. El diagnstico es el de ileitis isqumica con embolismo
localizado en la arteria ileo-caeco-apendicular. El
paciente fue operado urgentemente con una reseccin
del intestino delgado con fi rmando este diagnstico.
Este caso es interesante por cuatro razones:
ilustrar la insuficiencia de la informacin clnica
En pacientes atendidos en un servicio de emergencia. Si
el paciente estaba recibiendo anticoagulantes, es porque
estaba sufriendo de arritmia cardiaca debida a fibrilacin
auricular. Estos datos no fueron mencionados en la
solicitud de imgenes mdicas, en la que simplemente se
mencion que estaba recibiendo anticoagulantes. La
entrevista con el paciente antes de la tomografa
computarizada se realiz con el radilogo de turno que
inform sobre esta arritmia cardiaca conocida por el
paciente, que justific una fase arterial til para
demostrar la embolia en la arteria ileo-caeco-
apendicular;
mostrar estas imgenes de embolia perifrica que es
fcil
Diagnosticar si se examina;
mostrar signos de iletis isqumica con gastrointestinal
Espesamiento parietal, pero especialmente una falta o
mejora o moderada y mejora tarda;
finalmente, insistir en el hecho de que la isquemia
digestiva puede
Tienen una presentacin variada, acompaada de fiebre
y sndrome inflamatorio y que si el mdico espera un
cuadro clnico muy evolucionado de peritonitis o colapsus
para examinar este diagnstico, a menudo es demasiado
tarde y la extensa isquemia digestiva permite una
Reseccin del intestino delgado.
 450
Figura 12. Dos cortes de unin a nivel abdominal bajo durante la fase arterial (a, b); corte en el nivel de la pelvis superior durante la
fase de portal (c); cortar en el mismo nivel durante la fase tarda (d).
Divulgacin de inters
Los autores declaran que no tienen conflictos de inters
relacionados con este artculo.
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