Anda di halaman 1dari 50

LAPORAN KASUS POLI SARAF

LOW BACK PAIN (LBP)

Pembimbing
dr. Andar Setyawan, Sp. S

Disusun oleh :

Nirmala Maulida NIM 101611101036


Athiyah Naila NIM 1016111010
Maulida Nusantari NIM 111611101035
Hany Maghfiroh NIM 111611101036

PKL ILMU KEDOKTERAN KLINIK (IKK)


KLINIK PENYAKIT SARAF
RSUD BLAMBANGAN BANYUWANGI

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI


UNIVERSITAS JEMBER
2017

1
BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah merupakan gangguan
muskuloskeletal yang disebabkan oleh berbagai penyakit dan aktivitas tubuh yang
kurang baik.1 Low back pain merupakan keluhan yang sering dijumpai di tempat
praktek sehari-hari, dan diperkirakan hampir semua orang pernah mengalami nyeri
punggung, paling kurang sekali semasa hidupnya.2
Di Amerika Serikat lebih dari 80% penduduk pernah mengeluh nyeri
punggung bawah. LBP terhitung hampir mengurangi produktivitas hingga 20 juta
USD atau setara dengan 200 milyar rupiah setiap tahunnya di Amerika. Lebih dari 80
juta USD dihabiskan setiap tahunnya untuk mengatasi LBP di Amerika Serikat. LBP
sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di negara-negara industri.
Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama
hidupnya. Prevalensi pertahunnya bervariasi dari 15-45%, dengan point prevalence
rata-rata 30%.3 Di Indonesia, nyeri punggung bawah merupakan masalah kesehatan
yang nyata dan merupakan penyakit nomor dua setelah influenza. Kira-kira 80%
penduduk Indonesia pernah sekali merasakan nyeri punggung bawah. Dalam
penelitian multisenter di 14 rumah sakit pendidikan Indonesia yang dilakukan
kelompok studi nyeri PERDOSSI pada bulan Mei 2002 menunjukkan jumlah
penderita nyeri sebanyak 4456 (25% dari total kunjungan), dimana 1598 orang
(35,86%) merupakan penderita nyeri kepala dan 819 orang (18,37%) adalah penderita
nyeri punggung bawah.4
Nyeri punggung bawah (LBP) merupakan salah satu gangguan
muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat mobilisasi yang salah. LBP
menyebabkan timbulnya rasa tidak nyaman pada daerah lumbal dan sacrum.
Walaupun LBP jarang fatal, namun nyeri yang dirasakan menyebabkan pasien
mengalami disabilitas yaitu keterbatasan fungsional dalam aktifitas sehari-hari dan

2
banyak kehilangan jam kerja terutama pada usia produktif, sehingga merupakan
alasan terbanyak dalam mencari pengobatan. Tulang punggung menerima beban lebih
besar sebagai konsekuensi tugasnya untuk menjaga posisi tegak tubuh, dan beban ini
akan lebih banyak terkonsentrasi di bagian bawah dari tulang punggung tersebut.5
Etiologi low back pain dapat bervariasi dari yang paling ringan (misalnya
kelelahan otot) sampai yang paling berat (misalnya tumor ganas) tetapi sebagian
besar low back pain pada masyarakat adalah akibat adanya faktor mekanik hal ini
terjadi karena kekakuan dan spasme otot punggung akibat aktivitas tubuh yang
kurang baik serta tegangnya postur tubuh. Selain itu berbagai penyakit juga dapat
menyebabkan LBP seperti osteomielitis, osteoporosis, sclerosis, rematik dan lain-
lain.5
Dari aspek rehabilitasi medik, LBP menyebabkan nyeri pada tulang belakang
(impairment), keterbatasan dalam melakukan aktifitas sehari-hari (disabilitas), dan
keterbatasan dalam melakukan pekerjaan dan aktivitas sosial (handicap). Sehingga
diperlukan penanganan dari segi rehabilitasi medik dengan tujuan yaitu agar
penderita dapat kembali kepada kondisi semula atau mendekati keadaan sebelum
sakit, menghindari semaksimal mungkin timbulnya cacat sekunder, mengusahakan
sedapat mungkin penderita cepat kembali ke pekerjaan semula atau pekerjaan baru,
serta psikologi penderita menjadi lebih baik.5

3
BAB 2
LAPORAN KASUS

Dipresentasikan pada kegiatan Kepaniteraan Klinik, Laboratorium Saraf.


Pemeriksaan dilakukan pada hari Senin, 29 Mei 2017 di Poliklinik Saraf RSUD.
Blambangan, Banyuwangi. Sumber data: Autoanamnesis.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Edi Susanto


Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 34 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta (Suplayer Meuble)
Suku : Jawa
Alamat : Vila Bukit Mas 12/A, Giri, Banyuwangi

ANAMNESIS

Keluhan Utama
Nyeri punggung bagian bawah sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang


Autoanamnesis
Lokasi : punggung bawah sebelah kiri
Onset : sejak 3 tahun yang lalu, dan terasa memberat sejak 2 minggu yang
lalu saat pasien mengangkat beban berat saat berkerja.

4
Karakteristik : Nyeri tajam seperti ditusuk, muncul hilang timbul, dipengaruhi posisi
tubuh, nyeri menjalar dari punggung ke lutut, betis dan kaki. Di
daerah penjalaran terasa panas dan kaki terasa berat bila diangkat.
Penjalaran : Dari punggung ke paha, lutut, betis lalu kaki. Terasa lebih pada sisi
bagian luar dari betis.
Asosiasi : Demam (-) sulit BAK (-) Sulit BAB (-) nyeri kencing (-) gangguan
siklus haid (-)
Waktu : Nyeri muncul hilang timbul. Setiap muncul durasi 5-10
menit. Dapat muncul kapanpun (tidak dipengaruhi waktu) terutama
saat berubah posisi kaki dan saat mengangkat kaki kiri.
Pencetus : Nyeri bertambah bila pasien mengangkat benda berat dan
membungkuk. Nyeri juga muncul pada saat pasien berjalan jauh dan
jalan menanjak. Duduk dalam jangka waktu lama juga menambah
nyeri. Bila batuk kadang terasa seperti ada yang menyetrum pada
bagian punggung bawah. Bila pasien istirahat (berbaring) nyeri
berkurang.
Keparahan : Sejak awal muncul sampai dibawa berobat gejala terasa makin
memberat.
Kronologi :
Sejak 2 minggu yang lalu, pasien mengeluh nyeri di punggung bawah
sebelah kiri yang menjalar ke kaki sebelah kiri. Keluhan ini telah diderita pasien 3
tahun yang lalu namun memberat 2 minggu ini setelah pasien mengangkat beban
berat saat berkerja. Pasien telah berobat ke puskesmas dan mendapatkan obat minum
untuk anti nyeri Meloxicam dan vitamin saraf. Namun selama 2 minggu
mengkonsumsi obat nyeri pada punggung pasien dirasakan tidak berkurang dan
kemudian pasien dirujuk ke poli saraf RSUD. Blambangan.
Pasien berkerja sebagai Suplayer Meubel yang membuat pasien harus
mengangkat barang-barang berat saat melakukan bongkar muat. Saat mengangkat
barang-barang tersebut, tak jarang pasien mengangkatnya dari posisi membungkuk.

5
Saat ini pasien masih mengeluh nyeri di punggung bawah kiri, masih bisa melakukan
aktivitas sehari-hari namun cukup kesulitan karena merasa nyeri.
Faktor memperingan : Obat anti nyeri, istirahat (berbaring)
Faktor memperberat : Membungkuk, mengangkat benda berat, berjalan jauh,
berjalan menanjak, duduk dalam jangka waktu lama.
Gejala Penyerta : Perasaan panas pada kaki dan kaki terasa berat bila diangkat.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Atopi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Keganasan : disangkal
Riwayat keluhan yang sama : sejak 3 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat atopik : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Keganasan : disangkal

Riwayat Kebiasaan
Pasien bekerja sebagai Suplayer Meubel dan terbiasa mengangkat benda berat
selama bekerja. Kebiasaan olahraga (+) bermain sepak bola, kebiasaan merokok (+)
2 bungkus /hari, minuman beralkohol (-) konsumsi obat-obatan terlarang (-).

6
PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Kesan sakit : Sakit sedang
Kesadaran : CM, GCS E4V5M6
Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 60 Kg
IMT : 22,6 (Normal)

Tanda Vital
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHG
Frekuensi nadi : 88 x/menit, reguler, kuat angkat
Frekuensi napas : 22 x/menit, reguler
Suhu aksiler : 36,6C
VAS skor :5

Kepala / leher
Mesosefal (+) Anemis (-/-) ikterik (-/-) sianosis (-) Pembengkakan KGB (-/-)
Trakea tepat di tengah (+)

7
Toraks
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicula kiri
Perkusi : Batas jantung kanan: ICS 4 linea parasternal kanan
Batas jantung kiri: ICS 5 linea midclavikula kiri
Auskultasi : S1S2 reguler, bising jantung(-)
Paru
Inspeksi : gerakan pernafasan simetris kiri = kanan
Palpasi : stem fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor kiri = kanan
Auskultasi : suara pernafasan vesikuler, Ronki -/-, Wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi : Flat (+) distended (-)
Palpasi : Soefl (+) Hepar dan lien tidak teraba. Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani (+) Asites (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

Ekstremitas
Akral hangat, sianosis (-), edema (-) pada kedua tungkai, CRT <2 detik

STATUS LOKALIS DAN NEUROLOGIS

Nervus cranialis
N.I ( OLFAKTORIUS ) Kanan Kiri
Subjektif : (+) (+)
Objektif : tidak diperiksa

8
N.II ( OPTICUS ) Kanan Kiri
Tajam penglihatan : tidak diperiksa
Lapangan penglihatan : tidak diperiksa
Melihat warna : (+) (+)
Fundus okuli : tidak diperiksa
N.III ( OKULOMOTORIUS ) Kanan Kiri
Sela mata : 1.5cm 1.5cm
Pergerakan bulbus : dalam batas normal
Strabismus : (-) (-)
Nystagmus : (-) (-)
Eksofthalmus : (-) (-)
Pupil diameter : 2.5mm 2.5mm
Pupil bentuk : bulat isokor bulat isokor
Reflek terhadap sinar : (+) (+)
Reflek konvergensi : (+) (+)
Reflek konsensual : (+) (+)
Melihat kembar : (-) (-)

N.IV ( TROCHLEARIS ) Kanan Kiri


Pergerakan mata : (+) (+)
Sikap bulbus : sentral sentral
Melihat kembar : (-) (-)

N.V ( TRIGEMINUS ) Kanan Kiri


Membuka mulut : (+) (+)
Mengunyah : (+) (+)
Menggigit : (+) (+)
Reflek kornea : tidak diperiksa

9
Sensibilitas muka : (+) (+)

N.VI ( ABDUSCENTS ) Kanan Kiri


Pergerakan mata ke lateral : (+) (+)
Sikap bulbus : sentral sentral
Melihat kembar : (-) (-)

N.VII ( FASCIALIS ) Kanan Kiri


Menutup mata : (+) (+)
Memperlihatkan gigi : (+) (+)
Bersiul : (+) (+)
Mengerutkan dahi : (+) (+)
Perasa lidah 2/3 depan: tidak diperiksa

N.VIII ( VESTIBULOKOKLEARIS ) Kanan Kiri


Tes gesekan : (+) (+)
Detik arloji : (+) (+)
Suara berbisik : (+) (+)
Tes Rinne : tidak diperiksa
Tes Weber : tidak diperiksa
Tes Swabach : tidak diperiksa

N.IX ( GLOSOPHARINGEUS ) Kanan Kiri


Perasa lidah 1/3 belakang: tidak diperiksa
Sensibilitas pharinx : tidak diperiksa

N.X ( VAGUS )
Arcus pharynx : simetris
Bicara : jelas

10
Menelan : (+)
Okulokardiak : tidak diperiksa

N.XI ( ACCESORIUS ) Kanan Kiri


Mengangkat bahu : (+) (+)
Memalingkan kepala : (+) (+)

N.XII ( HYPOGLOSSUS )
Pergerakan lidah : dalam batas normal
Tremor lidah : (-)
Artikulasi : jelas
Deviasi : (-)

Anggota gerak atas


Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : (+) (+)
Kekuatan : 5-5-5 5-5-5
Tonus : N N
Trofi : Eutrofi Eutrofi
Refleks Kanan Kiri
Refleks biceps : (+) (+)
Refleks triceps : (+) (+)
Refleks radius : (+) (+)
Refleks ulna : (+) (+)
Refleks Hoffmann : (-) (-)
Refleks Tromner : (-) (-)
Sensibilitas Kanan Kiri
Sensibilitas taktil : (+) (+)

11
Perasaan nyeri : (+) (+)
Termal : (+) (+)
Diskriminasi dua titik : (+) (+)
Perasaan lokalis : (+) (+)
Posisi : (+) (+)
Perasaan getar : tidak diperiksa
Perasaan posisi : tidak diperiksa
Parestesi : (-)

Anggota gerak bawah


Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : (+) (+)
Kekuatan : 5-5-5 5-5-5
Tonus : N N
Trofi : E E
Refleks Kanan Kiri
Refleks Patella : (+) (+)
Refleks Achilles : (+) (+)
Refleks Babinsky : (-) (-)
Refleks Chaddock : (-) (-)
Refleks Schaefer : (-) (-)
Refleks Oppenheim : (-) (-)
Refleks Gordon : (-) (-)
Refleks Gonda : (-) (-)
Refleks Bing : (-) (-)
Refleks Mendel-Bechterew : (-) (-)
Refleks Rosolimo : (-) (-)
Klonus paha : (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-)

12
Sensibilitas Kanan Kiri
Sensibilitas taktil : (+) (+)
Perasaan nyeri : (+) (+)
Termal : (+) (+)
Diskriminasi dua titik : (+) (+)
Perasaan lokalis : (+) (+)
Posisi : (+) (+)
Perasaan getar : tidak diperiksa
Perasaan posisi : tidak diperiksa

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan


Cara berjalan : normal gait
Test Romberg : tidak diperiksa
Ataxia : tidak diperiksa
Disdiadokinesia : tidak diperiksa
Rebound phenomenon : tidak diperiksa
Dismetri : (-)

Gerakan gerakan abnormal


Tremor : (-)
Athetose : (-)
Myocloni : (-)
Chorea : (-)

Alat Vegetatif
Miksi : dalam batas normal
Defekasi : dalam batas normal

13
Tes Tambahan
Tes Laseque : (-)/ (+) nyeri pada kaki kiri
Tes Patrick : (-) / (-)
Tes Kontra Patrick : (-) / (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Polos

Interpretasi:

Kesan: Spondylosis lumbalis dengan paralumbal muscle spasme.

DIAGNOSIS

14
Diagnosis Klinis : Ischialgia sinistra e.c spondilosis lumbalis
Diagnosis Topis : Vertebra Lumbal
Diagnosis Etiologik : Spondilosis Lumbalis

PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa
a) Eperisone tablet 3 x sehari
b) MST tablet 1 x sehari
c) Natrium Diclofenac 50 mg, 2 x sehari

2. Non medikamentosa
Edukasi
Waktu beraktivitas:
Dianjurkan pada saat beraktivitas penderita jangan dulu mengangkat barang
terlalu berat.
Dianjurkan untuk sementara waktu tidak menaiki tangga terlalu sering atau
jalan mendaki serta aktivitas lain yang membebani punggung.
Waktu berdiri:
Bila berdiri dalam waktu lama, selingilah dengan periode duduk sebentar.
Bila mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk, tetapi jongkoklah
pada lutut.
Waktu berjalan:
Berjalanlah dengan posisi tegak, rileks dan jangan tergesa-gesa.
Waktu duduk:
Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut lebih rendah dari paha.
Bila duduk seluruh punggung sebanyak mungkin kontak dengan punggung
kursi.
Waktu tidur:

15
Sebaiknya menggunakan alas yang padat.
Saat akan bangun tidur, posisi tubuh menyamping dan angkat tubuh anda
dengan tangan, lutut ditekuk disamping tempat tidur sehingga kaki
menyentuh lantai, bangunlah dengan menggunakan kekuatan kaki.

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : dubia ad bonam


Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

16
BAB 3
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi
Nyeri Punggung Bawah (NBP) adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung
bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini
terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal
atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan
kaki. LBP yang lebih dari 3 bulan disebut kronik. 4

3.2 Anatomi dan Fisiologi


Untuk dapat memahami bagaimana rasa nyeri timbul pada low back pain
maka harus dipahami anatomi dan fisiologi tulang belakang pada umumnya dan
tulang lumbosakral pada khususnya.
1. Kolumna Vertebralis
Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari:
a. Segmen anterior, yang berfungsi sebagai penyangga beban, dibentuk oleh
korpus vertebra yang dihubungkan satu dengan yang lainnya oleh diskus
intervertebra. Struktur ini masih diperkuat oleh ligamen longitudinal
posterior dan ligamen longitudinal anterior. Ligamen longitudinal posterior
mempunyai arti penting dalam patofisiologi penyakit justru karena
bentuknya yang unik. Sejak dari oksiput, ligamen ini menutup seluruh
permukaan belakang diskus intervertebra. Mulai L1 ligamen ini menyempit,
hingga pada daerah L5-S1 lebar ligamen hanya tinggal separuh asalnya.
Dengan demikian pada daerah ini terdapat daerah lemah, yakni bagian
posterolateral kanan dan kiri diskus intervertebra, daerah tak terlindung oleh
ligamen longitudinal posterior. Akan nyata terlihat, bahwa tingkat L5-S1
merupakan daerah paling rawan.6

17
Gambar 2.1 Segmen Anterior Kolumna Vertebrata7
b. Segmen posterior, bagian ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan
prosesus spinosus. Satu dengan yang lainya dihubungkan oleh sepasang
artikulasi dan diperkuat oleh ligamen serta otot. Ditinjau dari sudut kinetika
tubuh (di luar kepala dan leher), maka akan tampak bahwa gerakan yang
paling banyak dilakukan tubuh ialah fleksi, kemudian ekstensi. Dalam
kenyataannya gerakan fleksi-ekstensi merupakan tugas persendian daerah
lumbal dengan pusat sendi L5-S1. Hal ini dimungkinkan oleh bentuk dan
letak bidang sendi yang sagital. Lain halnya dengan bidang sendi daerah
torakal yang terletak frontal, bidang sendi ini hanya memungkinkan gerakan
rotasi dan sedikit latero-fleksi.6

Anterior column posterior column

18
Gambar 2.2 Segmen Anterior Dan Posterior Columna Vertebralis7
2. Diskus Intervertebra
Struktur lain yang tidak kalah penting peranannya dalam persoalan low back
pain adalah diskus intervertebra. Disamping berfungsi sebagai penyangga beban,
diskus intervertebra berfungsi pula sebagai peredam kejut. Diskus intervertebra
dibentuk oleh anulus fibrosus yang merupakan anyaman serat-serat fibroelastik
hingga membentuk struktur mirip gentong. Tepi atas dan bawah gentong melekat
pada end plate vertebra sedemikian rupa hingga terbentuk rongga antar
vertebra. Rongga ini berisi nukleus pulposus suatu bahan mukopolisakarida
kental yang banyak mengandung air. Nukleus pulposus adalah bagian dalam
gelatin dari diskus. Nukleus pulposus terdiri dari air, proteoglikan, dan kolagen.
Nukleus pulposus terdiri dari 90% air saat lahir. Diskus mengering dan merosot
seiring dengan pertambahan usia dan menyebabkan kehilangan sebagian dari
tinggi badan seseorang, itulah salah satu alasan mengapa geriatri sedikit lebih
pendek daripada usia mudanya.
Annulus fibrosus terdiri dari lapisan konsentris persis pada sudut miring satu
sama lain, yang membantu menahan ketegangan ke segala arah. Lapisan luar
anulus terdiri dari lebih banyak kolagen, lebih sedikit proteoglikan dan air dari
pada lapisan dalam.19 Komposisi yang bervariasi mendukung peran fungsional
dari lapisan luar yang bertindak seperti ligamen untuk menahan gerakan fleksi,
ekstensi, rotasi, dan gerakan lainnya.
Menjelang usia dekade kedua, mulailah terjadi perubahan-perubahan, baik
menyangkut nukleus pulposus maupun anulus fibrosus. Pada beberapa tempat
serat-serat fibroelastik terputus, sebagian rusak, dan sebagian diganti jaringan
ikat. Proses ini akan berlangsung secara kontinu hingga dalam anulus terbentuk
rongga-rongga.1,6

19
Gambar 2.3 Diskus Intervertebra 8

Fungsi utama diskus intervertebralis adalah sebagai shock arbsober (Gambar


2.5). Hal ini terutama diperankan oleh anulus, bukan nukleus. Saat tubuh
mendapat beban aksial, terjadi kenaikan tekanan paksa di dalam inti dan
mendorong anulus sehingga seratnya membentang. Jika terjadi kerusakan anulus,
maka hasilnya adalah hernia nukleus pulposus.
Gerakan fleksi membuat diskus anterior menyempit sehingga nukleus
dipindahkan ke posterior. Jika kekuatannya cukup besar, nukleus dapat
mengalami hernia melalui gelang annular posterior. Bagian lateral dari ligamen
longitudinal posterior adalah yang tertipis, sehingga membuat herniasi
diskolateral paling banyak terjadi (Gambar 2.4). Bagian posterolateral dari diskus
paling berisiko saat gerakan tertentu (membungkuk dan memutar).

20
Gambar 24 Posterolateral herniasi diskus intervertebra

Gambar 2.5 Mekanisme transmisi bobot pada diskus intervertebralis


A. Kompresi meningkatkan tekanan pada nukleus pulposus. Arah tekanan
muncul secara radial ke anulus fibrosus, dan tekanan di anulus
meningkat. B. Tekanan di anulus diberikan pada nukleus, mencegahnya
dari perluasan radial. Tekanan nukleus kemudian dsalurkan pada ujung plate
vertebra. C. Bebean ditanggung sebagian oleh anulus fibrosus dan oleh nukleus
pulposus D, Tekanan radial di nukleus meningkatkan tekanan serat anulus, dan

21
Tekanan pada pelat ujung mentransmisikan beban dari satu vertebra ke vertebra
berikutnya

3. Ligamen
Dua set utama ligamen vertebra lumbal adalah Ligamen longitudinal dan
ligamen segmental. Ligamen longitudinal terdiri dari 2 bagian yaitu anterior dan
posterior. Mereka diberi nama menurut posisi pada badan vertebra. Ligamentum
Longitudinal anterior bertindak untuk menahan gerakan ekstensi, translasi, dan
rotasi. Ligamentum longitudinal posterior bertindak untuk menahan gerakan
fleksi. Gangguan ligamen terutama terjadi pada gerakan rotasi dan bukan dengan
fleksion atau ekstensi. Ligamentum longitudinal anterior dua kali lebih kuat
dibadingkan Ligamentum longitudinal posterior.
Ligamentum segmental utama adalah ligamentum flavum, yang merupakan
struktur berpasangan yang bergabung dengan lamina yang berdekatan. Ini adalah
ligamen yang ditusuk saat melakukan lumbar pungsi. Melewati tulang belakang
lumbalis menempatkan ligamen ini pada peregangan, mengurangi redundansi dan
membuatnya Lebih mudah ditembus saat tusukan lumbal. Ligamen segmental
lainnya adalah supraspinous, interspinous, dan intertransversum. Ligamen
supraspinous adalah ligamen kuat yang bergabung dengan ujung yang berdekatan
dengan proses spinous dan berfungsi untuk melawan gerakan fleksi. Ligamen ini,
bersama dengan ligamentum flavum, bertindak untuk menahan tulang belakang
dan mencegah pergeseran yang berlebihan dalam membungkuk ke depan.

4. Muskulus Yang Terdapat di Vertebra Lumbal


Otot-otot ini bisa dibagi secara anatomis menjadi posterior dan otot anterior.
Otot posterior meliputi Latissimus dorsi dan paraspinal. Para paraspinal lumbal
terdiri dari spina erektor (iliocostalis, longissimus, Dan spinalis), yang bertindak
sebagai ekstensor utama tulang belakang, Dan lapisan dalam (rotator dan
multifdi) (Gambar 2.6 Dan 2.7). Multifdi adalah stabilizer segmental kecil yang

22
Bertindak untuk mengendalikan lumbar flion karena mereka tidak memiliki
kekuatan yang cukup untuk benar-benar memperpanjang tulang belakang. Fungsi
terpenting mereka telah dihipotesiskan sebagai organ sensorik untuk memberikan
sensasi proprioseptik untuk tulang belakang, mengingat dominasi spindle otot
yang terlihat secara histologis. Otot anterior tulang belakang lumbalis meliputi
Psoas dan kuadratus lumborum. Karena adanya keterikatan langsung antara
psoas pada tulang belakang lumbalis, mengkontraksikankan otot ini akan
menonjolkan lordosis lumbar normal. Hal ini dapat meningkatkan kekuatan pada
elemen posterior dan bisa berkontribusi pada nyeri sendi zygapophyseal.

Gambar 2.6 Lapisan intermediete dari otot punggung. Otot erektor spinal.

23
Gambar 2.7 Lapisan dalam dari otot punggung.

Gambar 2.8 A. Otot abdominal superficial. B. Otot abdominal profunda

M. Abdomen
Muskulus abdomen superfisial termasuk m. rektus abdominis dan m.
obliques eksternal (Gambar 2.8. A). Lapisan dalam terdiri dari obliques internal
dan transversus abdominis (Gambar 2.8. B). Dalam penelitian terbatu, muskulus
transversus abdominis diketahui sebagai otot terpenting untuk dilakukan latihan

24
dalam mengobati nyeri punggung bawah. Hal ini didgua karena muskulus ini
memiliki sambungan ke fasia thoracolumbar (dan kemampuannya untuk bekerja
di atas tulang belakang lumbal).

Fasia Torakolumbal
Fasia torakolumbar , memiliki ikatan dengan m. transversus abdominis dan
m. oblikus internal, yang berperan sebagai korset bagi vertebra lumbar.
Berfungsi untuk mengurangi gaya geser yang diciptakan dari gerakan lumbar dan
otot-otot disekitarnya. Mekanisme korset ini muncul dari kontraksi antara otot-
otot abdomen bagian dalam dengan fasia torakolumbar. Kedua otot ini akan
menimbulkan gaya ekstensi dari vertebra lumbar tanpa meningkatkan gaya geser.

Pelvic Stabilizers
Pelvic stabilizers dianggap sebagai otot "inti" karena memiliki efek tidak
langsung pada vertebra lumbal, meskipun mereka tidak memiliki keterikatan
langsung ke tulang belakang. Otot gluteus medius menstabilkan panggul saat
berjalan. Kelemahan atau penghambatan otot ini berujung pada ketidakstabilan
pelvis, dengan cara menimbulkan lekukan pada sisi lumbar dan meningkatkan
gaya geser atau gaya torsional pada diskus lumbaris. Otot piriformis, sebagai otot
rotator dari pinggul dan sakrum dapat menyebabkan rotasi eksternal yang
berlebihan dari pinggul dan sakrum saat otot ini tegang/ berkontraksi berlebihan.
Hal ini dapat menyebabkan peningkatan gaya geser pada sambungan
lumbosakral (diskus L5-S1). Beberapa praktisi juga percaya bahwa lapisan otot
pelvis lainnya berfungsi untuk mempertahankan posisi tulang belakang yang
tepat dan merupakan fokus penting dari beberapa rehabilitasi tulang belakang
Program.

5. Inervasi Saraf di Vertebra Lumbal

25
Konus medularis berakhir pada setinggi level vertebra L2, dan di bawah
level ini adalah cauda equina. Cauda equina terdiri dari akar dorsal dan ventral,
yang bergabung bersama di neuroforamen intervertebralis menjadi tulang
belakang Saraf (Gambar 2.9). Saraf tulang belakang mengeluarkan ramus ventral
primer. Ramus ventral primer dari masing-masing tingkat membentuk pleksus
lumbal dan lumbosakral untuk menginervasi ekstrimitas bawah. Ramus primer
dorsal, dengan ketiga cabangnya (medial, intermediate, dan lateral), memberikan
inervasi pada setengah bagian posterior dari tubuh, otot paraspinal, dan sendi
zygapophyseal, dan memberikan sensasi pada bagian belakang. Cabang medial
adalah yang paling penting untuk diingat karena menginervasi sendi
zygapophyseal dan lumbar multifidi dan merupakan target dari frekuensi
radioterapi selama neurotomi untuk kasus yang diduga sebagai nyeri sendi
zygapophyseal (Gambar 2.10).

Gambar 2.9 Persarafan vertebra lumbalis, akarnya, dan lapisan meningennya. Akar
saraf dikelilingi oleh pia mater, dan ditutupi oleh arachnoid dan duramater sepanjang

26
saraf spinal. Kantung duramater membentuk cabang di sekitar akar sebagai lengan
dural, yang menyatu dengan epineurium saraf tulang belakang.

Gambar 2.10 Inervasi sendi zygapophyseal berasal dari cabang medial dari ramus
primer dorsal

6. Pengangkatan Biomekanik dan Hubungan dengan Aktivitas Muskular dan Beban


Diskus
Aktivitas otot lumbal berkorelasi baik dengan tekanan intradiskal
(contohnya, saat otot punggung berkontraksi, terdapat peningkatan tekanan
diskus yang terkait). Tekanan ini berubah tergantung pada postur tulang belakang
dan aktivitasnya. Gambar 40-9 menunjukkan perubahan pada tekanan diskus di
L3 pada berbagai posisi dan latihan. Menambahkan gerakan rotasi pada postur
tubuh yang sudah fleksi akan meningkatkan tekanan diskus secara drastis. Jika
membandingkan berbagai manuver mengangkat, diketahui bahwa tidak ada
perbedaan yang signifikan dari tekanan diskus saat beban diangkat dengan kaki
(yaitu, dengan punggung lurus dan lutut ditekuk) dibandingkan diangkat dengan
punggung (yaitu, dengan punggung depan fleksi dan kaki lurus). Manuver yang

27
dapat menurunkan tekanan pada vertebra lumbal adalah mengangkat beban dekat
dengan tubuh anda, karena semakin jauh bebannya dari dada, semakin besar
tekanan pada vertebra lumbal.

Gambar 2.11 A. Perubahan tekanan (atau beban relatif) pada diskus lumbal ketiga di
berbagai posisi dalam aktivitas keseharian hidup . B. Perubahan relatif tekanan (atau
beban) pada Diskus lumbal ketiga selama berbagai latihan penguatan otot. Sikap
tegak netral dianggap 100% pada gambar ini.

3.3 Etiologi
Berdasarkan etiologinya, Low Back Pain dibagi dalam 4 kelompok :5
1. LBP oleh faktor mekanik (berdasarkan kelainan muskuloskeletal)
a. Mekanik akut : biasanya timbul bila tubuh melakukan gerakan mendadak,
melakukan gerakan melampaui batas kemampuan sendi dan otot (range of
motion) atau melakukan sesuatu untuk jangka waktu lama.
b. Mekanik kronik (menahun) : disebabkan oleh sikap tubuh yang jelek
(membungkuk ke depan, kepala menunduk, perut membuncit dan dada
kempes mendatar). Sikap tubuh yang demikian mendorong Titik Berat
Badan (TBB) tergeser ke arah depan.
2. LBP oleh faktor organik (proses patologik primer berada di tulang vertebra,
diskus intervertebra atau dalam kanalis spinal) :
a. Osteogenik : radang, trauma (fraktur, osteoporosis), keganasan, kongenital.

28
b. Diskogenik : spondilosis (proses degenerasi progresif diskus intervertebra
dan menimbulkan nyeri yang bersumber dari osteoartritis dan radikulitis
jebakan), Hernia Nukleus Pulposus (HNP) yang terbagi menjadi hernia
posterosentral (penekanan ligamen longitudinal posterior) dan hernia
posterolateral yang mungkin melibatkan radix, spondilitis ankilosa (dimulai
dari sendi sakroiliaka, lalu menjalar ke atas daerah leher).
c. Neurogenik : neoplasma arakhnoiditis, stenosis kanal (akibat proses
degenerasi, timbul penyempitan kanal spinal).
3. Nyeri rujukan
4. Nyeri psikogenik

Kondisi Hubungan dengan klinik

NPB tdk spesifik(mekanik, Tidak ada gangguan saraf, nyeri terlokalisir di area
nyeri sendi, lumbosacral
osteoarthritis,spasme otot)

Sciatica / herniasi diskus Punggung-ekstremitas inferior berhubungan, pola


spasme radikuler, lassegue (+)

Fraktur spina (fraktur Riwayat trauma(+), osteoporosis, nyeri terlokalisir


kompresi) pada spina

Spondylolysis Pada atlet muda nyeri pd ekstensi spina, gambaran


defek pd interartikularis pd foto obliq

Proses keganasan (multiple BB turun tanpa sebab yg jelas, demam, gambaran


myeloma), metastase serum protein abnormal pd elektroporesis, riwayat
keganasan

Penyakit jaringan ikat (SLE) Demam, LED , antinuclear antibodies(+), scleroderma,


rheumatoid arthritis

29
Infeksi (disc space, spinal Demam, penyalahgunaan obat terlarang IV, riwayat TB
tuberculosis)

Aneurisma aorta abdominal Tdk dpt mnemukan posisi yg nyaman, NPB tdk hilang
dgn istirahat, teraba masa berdenyut di abdomen

Sindrom kauda equina (spinal Retensi urin, ggn miksi&defekasi, anestesi saddle,
stenosis) kelemahan ekstremitas inferior scr progresif

Hiperparathyroidism Berhubungan dgn hypercalcemia, batu ginjal,


konstipasi

Ankylosing spondylitis Laki-laki usia 20, HLA-B27 antigen (+), family


(morning stiffness) history(+), LED

Batu ginjal Nyeri flank area yg kolik ke arah groin, hematuria, Tdk
dpt mnemukan posisi yg nyaman

3.4 Klasifikasi
a. Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua yaitu:5,9
a) Acute low back pain
Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya
sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang
atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti
kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian
tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon.
Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat
masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang akut
terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.

b) Chronic low back pain


Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-
ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan

30
sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena
osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan
tumor.

b. Klasifikasi Low back pain berdasarkan keluhan nyeri:


Keluhan nyeri yang beragam pada pasien NPB dan nyeri diklasifikasikan
sebagai nyeri yang bersifat lokal, radikular, dan menjalar ( refered pain 0 atau
spasmodik :
1. Nyeri yang bersifat lokal
Nyeri lokal yang berasal dari proses patologik yang merangsang ujung
saraf sensorik, umumnya menetap , namun dapat pula interminten, nyeri
dipengaruhi perubahan posisi, bersifat tajam atau tumpul.
2. Nyeri radikular
Nyeri radikular berkaitan erat dengan distribusi radiks saraf saraf spinal
(spinal never root), dan keluhan ini lebih dirasakan berat pada posisi yang
mengakibatkan tarikan seperti membungkuk dan berkurang dengan
istirahat.
3. Nyeri menjalar (referred pain)
Nyeri alih atau menjalar dari pelvis visera umum yang mengenai
dermatom tertentu, bersifat tumpul dan terasa lebih dalam.

c. Klasifikasi nyeri punggung bawah berdasarkan sumber penyebabnya yaitu,


1. Nyeri punggung bawah Spondilogenik
Nyeri spondilogenik merupakan nyeri yang disebabkan oleh berbagai
proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang
(osteogenik), diskus intervertebralis (diskogenik) dan miofasial (miogenik) dan
proses patologik di artikulasio sakroiliaka.

31
2. NPB Osteogenik
NPB osteogenik dapat disebabkan oleh proses radang atau infeksi, trauma
yang menyebabkan fraktur maupun spondilitesis, kekeganasan, kongenital
maupun metabolik

3. NPB Diskogenik
NPB diskogenik merupakan nyeri punggung bawah yang berhubungan
dengan diskus intervertebralis, penyebabnya meliputi spondilosis, hernia nukleus
pulposus (HNP), spondilitis ankilosa.
Spondilosis, ini disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada
diskus intervertebralis, yang mengakibatkan makin menyempitnya jarak antar
vertebra sehingga mengakibatkan terjadinya osteofit, penyempitan kanalis
spinalis dan foramen intevertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri
pada spondilosis ini disebabkan oleh terjadinya osteoartritis dan tertekannya
radiks oleh kantung duramater yang mengakibatkan iskemia dan radang. Pada
foto rontgen lumbal orang usia lanjut sering ditemukan gambaran spondilosis
mskipun tidak ada keluhan NPB. Oleh karena itu, bila pada manusia usia lanjut
ada keluhan NPB dan ditemukan spondilosis, maka masih perlu dicari
kemungkinan penyebab yang lain. Gejala neurologiknya timbul karena gangguan
pada radiks , yaitu gangguan sensabilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan
mungkin atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan cairan serebrospinal
dinaikkan dengan cara mengejan (percobaan Valsava) atau dengan menekan
kedua vena jugularis (percobaan Naffziger).
Hernia nukleus pulposus (HNP), ialah keadaan dimana nukleus pulposus
keluar menonjol untuk kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus
fibrosus yang robek.
Penonjolan dapat terjadi di bagian lateral dan ini yang banyak terjadi,
disebut HNP lateral, dapat pula di bagian tengah dan disebut HNP sentral.

32
Dasar terjadinya HNP ini adalah proses degenerasi diskus intervertebralis, maka
banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada yang berusia muda mungkin ada
faktor penyebab yang lain. Ada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang
berlebihan misalnya mengangkat benda berat (terutama secara mendadak),
mendorong benda berat. Laki laki banyak mengalami HNP daripada wanita.
Gejala yang timbul pertama kali adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai
nyeri di otot otot sekitar lesi dan nyeri tekan di temapt tadi. Hal ini disebabkan
oleh spasme otot dan spasme ini menyebabkan mengurangnya lordosis lumbal
dan terjadi skoliosis. HNP sentral akan menimbulkan paraparese flaksid,
parestesi dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4-
L5. Pada HNP lateral L5-S1 antara rasa nyeri terdapat di punggung bawah, di
tengah tengah antara kedua pantat dan betis, belakang tumit, dan telapak kaki.
Di tempat tempat tersebut akan terasa nyeri bila ditekan. Kekuatan ekstensi jari
ke V kaki berkurang dan refleks achiles negatif. Pada HNP latelar L4 L5
rasanyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat,
tungaki bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari
kkai berkurang dan refleks patela negatif. Sensabilitas pada dermatom yang
sesuai dengan radiks yang terkena menurun.
Spondilitis ankilosa, proses ini biasanya mulai dari sendi sakroiliaka yang
kemudian menjalar ke atas, daerah leher, gejala permulaan berupa rasa kaku di
punggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan.
Pada foto rontgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas ruas bambu
sehingga bamboo spine.

4. NPB Miogenik
NPB miogenik merupakan nyeri punggung bawah disebabkan ketegangan
otot, spasme otot, defisiensi otot, otot yang hipersensitif.

33
Ketegangan otot,disebabkan oleh sikap tegang yang konstan atau berulang
ulang pada posisi yang sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan
menimbulkan perasaan nyeri. Keadaan ini tidak akan terlepas dari kebiasaan
buruk atau sikap tubuh yang tidak atau kurang fisiologik. Pada struktur yang
normal, kontraksi otot otot menjadi lelah, maka ligamentum yang kurang elastis
akan menerima beban yang lebih berat.
Rasa nyeri timbul oleh karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan
yang berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap tulang, serta regangan pada
kapsula.
Spasme otot atau kejang, disebabkan oleh gerakan yang tiba tiba dimana
jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang
pemanasan. Spasme otot ini memberi gejala khas, ialah dengan adanya kontraksi
otot ini memberikan gejala yang khas, ialah dengan adanya kontraksi otot yang
disertai nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaigus
menambah kontraksi.
Defisiensi otot, disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari
mekanisme yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena
mobilisasi.
Otot yang hipersensitif, akan menciptakan satu daerah kecil yang apabila
dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu (target
area). Daerah kecil tadi disebut sebagai noktah picu, dalam pemeriksaan klinik
terhadap penderita NPB, tidak jarang dijumpai adanya noktah picu ini. Tidak ini
apabila ditekan dapat menimbulkan rasa nyeri bercampur rasa sedikit nyaman.

5. Nyeri punggung bawah Viserogenik


Nyeri yang disebabkan karena kelainan pada organ dalam, misalnya
kelainan ginjal atau visera, kelainan ginekologik, dan tumor retroperitoneal. Nyeri
yang dirasakan tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang

34
dengan istirahat. Penderita LBP viserogenik yang mengalami nyeri hebat akan
selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik
akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan
nyerinya.

6. Nyeri punggung bawah Vaskulogenik


Nyeri yang disebabkan karena kelainan pembuluh darah, misalnya
anerisma, dan gangguan peredaran darah. Insufisiensi arteria glutealis superior
dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan
mereda saat berdiri.
Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia,
tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya:
membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan
sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten nyerinya menyerupai
iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.

7. Nyeri punggung bawah Psikogenik


Nyeri yang disebabkan karena gangguan psikis seperti neurosis, ansietas,
dan depresi. Nyeri ini tidak menghasilkan definisi yang jelas, juga tidak
menimbulkan gangguan anatomi dari akar saraf atau saraf tepi. Nyeri ini superficial
tetapi dapat juga dirasakan pada bagian dalam secara nyata atau tidak nyata,
radikuler maupun non radikuler, berat atau ringan. Lama keluhan tidak mempunyai
pola yang jelas, dapat dirasakan sebentar ataupun bertahun tahun.

3.5 Faktor Risiko


Banyak faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya Nyeri Punggung
Bawah :
1. Lifestyle seperti pengguna tembakau, kurangnya latihan atau olahraga dan
juga inadekuat nutrisi yang dapat mempengaruhi kesehatan diskus

35
2. Usia, perubahan biokimia yang natural menyebabkan diskus menjadi lebih
kering yang akhirnya menyebabkan kekakuan atau elastisitas dari diskus
3. Postur tubuh yang tidak proporsional yang dikombinasikan dengan
mekanisme gerak tubuh yang tidak benar dapat menyebabkan stres dari
lumbal spine
4. Berat tubuh
5. Trauma
Beberapa membagi faktor resiko menjadi :
1. Faktor resiko fisiologis : usia 20-50 tahun, kurangnya latihan fisik, postur
tubuh yang tidak anatomis, kegemukan, scoliosis berat (Kurvutura berat >80),
HNP, spondilitis, spinal stenosis, osteoporosis, merokok
2. Faktor resiko lingkungan : duduk terlalu lama, terlalu lama menerima getaran,
terpelintir.
3. Faktor resiko psikososial : ketidaknyamanan bekerja, depresi dan stres.

3.6 Patofisiologi
Struktur spesifik dalam sistem saraf terlibat dalam mengubah stimulus
menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut
sebagai sistem nosiseptif. Sensitifitas dari komponen sistem nosiseptif dapat
dipengaruhi oleh sejumlah faktor dan berbeda diantara individu. Tidak semua orang
yang terpajan terhadap stimulus yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama.
Sensasi sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain.
Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons
hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli
tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jaras multi
arah yang kompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan serabut asalnya
pada kulit (serabut kutaneus) dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah lokal.
Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan

36
berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra sistem saraf dan dengan organ
internal yang lebih besar.11
Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri
meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin dan prostaglandin. Substansi lain dalam
tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan
enkefalin yang ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam sistem saraf pusat.
Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana
agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada sistem assenden harus diaktifkan.
Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan
organ internal.11
Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi
nyeri. Patofisiologi pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna
vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas
banyak unit vertebra dan unit diskus intervertebra yang diikat satu sama lain oleh
kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi
punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara, disisi lain tetap
dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sum-sum tulang belakang.
Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari
atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot
abdominal dan toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak
pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur,
masalah struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat
berakibat nyeri punggung. Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat
ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas
fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang
padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra merupakan penyebab nyeri
punggung biasa. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S6, menderita stres paling
berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi

37
dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis,
yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut.1, 11

3.7 Gejala Klinis


Berdasarakan pemeriksaan yang cermat, LBP dapat dikategorikan ke dalam
kelompok :
a. Simple Back Pain (LBP sederhana) dengan karakteristik :
1. Adanya nyeri pada daerha lumbal atau lumbosacral tanpa penjalaran atau
keterlibatan neurologis
2. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu, dan tergantung dari
aktivitas fisik
3. Kondisi kesehatan pasien secara umum adalah baik.
b. LBP dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya 1 atau lebih
tanda atau gejala yang mengindikasikan adanya keterlibatan neurologis
- Gejala : nyeri menjalar ke lutut, tungkai, kaki ataupun adanya rasa baal
di daerah nyeri
- Tanda : adanya tanda iritasi radikular, gangguan motorik maupun
sensorik/refleks.
c. Red flag a LBP dengan kecurigaan mengenai adanya cedera atau kondisi
patologis yang berat pada spinal. Karakteristik umum :
- Trauma fisik berat seperti jatuh dari ketinggian ataupun kecelakaan
kendaraan bermotor
- Nyeri non mekanik yang konstan dan progresif
- Ditemukan nyeri abdomen dan atau thoracal
- Nyeri hebat pada malam hari yang tidak membaik dengan posisi
terlentang
- Riwayat atau adanya kecurigaan kanker, HIV, atau keadaan patologis
lainnya yang dapat menyebabkan kanker
- Penggunaan kortikosteroid jangka panjang

38
- Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya, menggigil dan
atu demam
- Fleksi lumbal sangat terbatas dan persisten
- Saddle anestesi, dan atau adanya inkonentinensia urin
- Risiko terjadinya kondisi yang lebih berat adalah awitan NPB pada
usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 55 tahun.

3.8 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan
neurologis serta pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
Untuk mendapatkan diagnosis low back pain seawal mungkin, perlu adanya
anamnesis yang terarah yaitu:12
Awitan
Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi
mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau
iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.

Lama dan frekuensi serangan

LBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan.
Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi
diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama
2-4 minggu.

Lokasi dan penyebaran

Kebanyakan LPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah
lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai
bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat

39
disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola
penyebaran yang tetap.

Faktor yang memperberat / memperingan

Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas.
Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau
manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat
atau menetap jika berbaring.

Kualitas/intensitas

Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya


dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai,
mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang
biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari
pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin
memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri
tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga
biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala LBP yang sudah lama dan
intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu
LBP yang terjadinya secara mekanis.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang
biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun
sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif
sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang ringan.

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan


bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya
berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan

40
meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk,
bersin dan mengejan sewaktu defekasi.

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada
malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya
suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

Penyakit penyerta lain


Adakah keluhan nyeri di bagian tubuh lain, gangguan libido, jika penderita
seorang wanita ditanyakan adakah gangguan dalam siklus haid, atau memakai
IUD (kemungkinan inflamasi).
Riwayat penyakit yang dahulu dan keluarga
Diabetes Melitus, Hipertensi, penyakit jantung, hati, ginjal, paru dll

2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Pada inspeksi yang peru diperhatikan :
- Kurvatura yag berlebihan, pendataran arkus lumbal, adanya angulasi, pelvis
yang miring atau asimetris, muskular paravertebral atau pantat yang asimetris,
postur tungkai yang abnormal
- Observasi punggung, pelvis, dan tungkai selama bergerak apakah ada hambatan
selama melakukan gerakan
- Pada saat penderita menanggalkan atau mengenakan pakaian, apakah ada
gerakan yang tidak wajar atau terbatas
- Observasi penderita saat berdiri, duduk, bersandar maupun berbaring dan
bangun dari berbaring
- Perlu dicari kemungkinan adanya atrofi otot, fasikulasi, pembengkakan,
perubahan warna kulit.
-

41
Palpasi dan perkusi
- Pada palpasi, terlebih dahulu diraba daerah yang sekitarnya paling ringan rasa
nyerinya, kemudian menuju ke arah daerah yang terasa paliag nyeri.
- Ketika meraba kolumna vertebralis sejogjanya dicari kemungkinan adanya
deviasi ke lateral atau anterior posterior

Pemeriksaan Neurologik
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri
pinggang bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang
lain.
1. Pemeriksaan sensorik
Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf
tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan
menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat
diketahui. Pemeriksaan sensorik ini meliputi pemeriksaan rasa rabaan, rasa
sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar (vibrasi). Bila ada kelainan maka
tentukanlah batasnya sehingga dapat dipastikan dermatom mana yang
terganggu.
2. Pemeriksaan motorik
Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang
terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka
musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya. Pemeriksaan yang
dilakukan :
a. Kekuatan : fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu
jari, dan jari lainnya dengan menyuruh penderita melakukan gerakan
fleksi dan ekstensi, sementara pemeriksaan menahan gerakan tadi.
b. Atrofi : perhatikan atrofi otot
c. Perlu perhatikan adanya fasikulasi ( kontraksi involunter yang bersifat
halus) pada otot otot tertentu.

42
3. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron
bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang
disebabkan HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun
atau menghilang
- Refleks lutut/patela : lutut dalam posisi fleksi ( penderita dapat
berbaring atau duduk dengan tungkai menjuntai), tendo patla dipukul
dengan palu refleks. Apabila ada reaksi ekstensi tungkai bawah, maka
refleks patela postitif. Pada HNP lateral di L4-L5, refleksi ini negatif.
- Refleks tumit/achiles : penderita dalam posisi berbaring, lutut dalam
posisi fleksi, tumit diletakkan di atas tungkai yang satunya, dan ujung
kaki ditahan dalam posisi dorsofleksi ringan, kemudian tendo achiles
dipukul. Apabila terjadi gerakan plantar fleksi maka refleks achiles
positif. Pada HNP lateral L5-S1, refleksi ini negatif.
4. Tes-tes yang lazim digunakan pada penderita low back pain
a. Tes lasegue (straight leg raising)
Tungkai difleksikan pada sendi coxa sedangkan sendi lutut tetap lurus.
Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi
pasa saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan
saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.
b. Crossed lasegue
Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri
pada tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif.
Artinya ada lesi pada saraf ischiadicus atau akar-akar saraf yang
membentuk saraf ini.
c. Tes kernig
Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah
sendi coxa 90 derajat dicoba untuk meluruskan sendi lutut

43
d. Patrick sign (FABERE sign)
FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi,
extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu
diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini
dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila
timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non
neurologik misalnya coxitis.
e. Chin chest maneuver
Fleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini akan
mengakibatkan tertariknya myelum naik ke atas dalam canalis
]spinalis. Akibatnya maka akar-akar saraf akan ikut tertarik ke atas
juga, terutama yang berada di bagian thorakal bawah dan lumbal atas.
Jika terasa nyeri berarti ada gangguan pada akar-akat saraf tersebut
f. Viets dan naffziger test
Penekanan vena jugularis dengan tangan (viets)atau dengan manset
sebuah alat ukur tekanan darah hingga 40 mmhg(naffziger)
g. Obers sign
Penderita tidur miring ke satu sisi. Tungkai pada sisi tersebut dalam
posisi fleksi. Tungkai lainnya di abduksikan dan diluruskan lalu secara
mendadak dilepas. Dalam keadaan normal tungkai ini akan cepat turun
atau jatuh ke bawah. Bila terdapat kontraktur dari fascia lata pada sisi
tersebut maka tungkainya akan jatuh lambat.
h. Neris sign
Penderita berdiri lurus. Bila diminta untuk membungkuk ke depan
akan terjadi fleksi pada sendi lutut sisi yang sakit.
i. Percobaan Perspirasi
Percobaan ini untuk menunjukkan ada atau tidaknya gangguan saraf
autonom, dan dapat pula untuk menunjukkan lokasi kelainan yang ada
yaitu sesuai dengan radiks atau saraf spinal yang terkena.

44
Pemeriksaan Non Neurologik Pada Sindrom Nyeri Punggung Bawah
1. Pemeriksaan rectal
Pertimbangkan adanya gangguan karsinoma prostate yang mungkin akan
menimbulkan nyeri bila sudah metastase tulang, piriformis sindrom, penyakit
urilogik atau ginekologik yang berada di panggul
2. Pemeriksaan vaginal
Kemungkinan adanya gangguan pada uteroscral ligament, misalnya
penjalaran karsinoma uteri, malposisi uterus, myoma uteri.
3. Pemeriksaan untuk mengetahui mobilitas dari sacroiliac joint

45
Bila diduga ada penekanan di daerah sacroiliac. Biasa dilakukan oleh bagian
ortopedi.

3.9 Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan Darah
1. Laju endap darah
Pada proses keganasan ataupun keradangan akan dijumpai peningkatan laju
endap darah yang menyolok.
2. Leukositosis
Pada proses keradangan (infeksi tulang pyogenik terjadi leukositosis)
3. Protein elektroporesis dan imunoelektroporesis
Pada multiple myeloma akan dijumpai protein yang abnormal
4. Serum kalsium, alkali dan acid pospatase (pria), rheumatoid faktor.

Pemeriksaan Cairan Otak


Pada tumor myelum mungkin dijumpai kenaikan jumlah protein tanpa
kenaikan jumlah sel. Pada keradangan myelum justru akan dijumpai kenaikan jumlah
sel dalam cairan otak. Mungkin juga ditemukan sel-sel ganas dalam cairan otak.

Pemeriksaan Radiologi
1. Plain X-Ray Columna Vertebralis
Dalam posisi AP, lateral, obliq, berdiri, berbaring untuk mendapatkan
gambaran yang lebih jelas dari intervertebral space, foramen intervetebralis,
sacroiliac joint. Gambaran osteoporosis untuk nyeri punggung bawah kronis
bisa didapatkan.
2. X-foto dengan kontras
Untuk memperjelas kelaianan yang kurang jelas pada plain film.
3. Discografi

46
Untuk mendapatkan sumber nyeri berdasarkan anatomi dari pasien. Dengan
ini dapat diketahui adanya penyakit degenaratif pada discus yang dapat
menimbulkan nyeri. Discogram juga dapat digunakan untuk perencanaan
preoperative lumbar spinal fusion.5
4. CT-Scan
Dapat memperlihatkan beberapa kelainan seperti stenosis kanal sentral, lateral
recess entrapment, fraktur, tumor, infeksi. Dapat juga dilakukan CT Scan
kontras dengan memasukkan radioaktif marker IV.4,5
5. MRI

3.10 Penatalaksanaan
Pada prinsipnya penanganan LBP terdiri dari :5,18,19
a. Obat-obatan (medikamentosa)
Medikamentosa (obat-obatan untuk mengurangi nyeri tanpa menghiraukan
penyebab dasar LBP) :
- Analgetika (analgetik antipiretik dan analgetik narkotik, NSAID)
- Transquilizer minor (menurunkan respon terhadap rangsangan nyeri.
Disamping itu untuk mengurangi kegelisahan dan untuk relaksasi otot)

b. Rehabilitasi medik
Berdasarkan definisi, dokter spesialis KFR dalam menangani para
penderitanya, sebagaimana hal-nya dengan dokter spesialis kedokteran bidang
lain, harus berpikir secara ilmiah Ilmu Kedokteran yaitu berpikir Logiko
Hipotetiko Verivikatif untuk melakukan pemeriksaan dengan menganalisis
semua data yang ada mulai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis penyakit dan diagnosis
kecacatan (Impairment, Disability, Handicap) dan selanjutnya menentukan
manajemen atau program yang komprehensif dengan tepat dan profesional
dan terbukti benar secara medis (evidence based). Dalam prakteknya

47
disabilitas paling sering disebabkan oleh penyakit atau cidera yang mengenai
sistem neuro-muskulo skeletal dan kardio-respirasi. Pelayanan medis tidak
lengkap jika penderita yang mengalami disabilitas tidak dapat hidup dan
bekerja kembali menurut kemampuan fungsi yang masih ada.
Strategi upaya rehabilitatif dilaksanakan melalui paduan intervensi
medik, keterapian fisik, keteknisan medik dan upaya rehabilitatif lainnya
melalui pendekatan psiko sosio-edukasiokupasi-vokasional yang bertujuan
mengembalikan dan meningkatkan kemampuan fungsi dan meningkatkan
kemampuan partisipasi (posisi dan peran) di masyarakat sehingga terjadi
peningkatan kualitas hidup. Harus dipahami oleh semuanya bahwa menangani
penderita dengan kecacatan fisik harus dilakukan secara Tim yang kompak
dan berfilosofi yang sama yaitu bahwa tujuan terpenting dari pekerjaan secara
tim ini adalah untuk kepentingan penderita.

48
DAFTAR PUSTAKA

1. Pinzon, R. 2012. Jurnal Cermin Dunia Kedokteran: profil Klinis Pasien Nyeri
Punggung Bawah Akibat Hernia Nukleus Pulposus. CDK-198/ vol. 39 no. 10
2. Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung
Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.
Jakarta, 2003.
3. Kasjmir YI. Penatalaksanaan Medik Nyeri Punggung Bawah. Dalam Meliala L,
Suryono B, Wibowo S. Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah I Indonesian Pain
Society, Yogyakarta, 2003.
4. Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri Punggung Bawah. dalam: Nyeri Neuropatik,
Patofisioloogi dan Penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS,
Sadeli HA. Perdossi, 2001:145-167.
5. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, et al. Back and Neck Pain. Dalam
Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition. New York: McGraw-
Hill, 2008.
6. Ropper AH, Brown RH. Pain in the back, neck, and extremities. Dalam Adams and
Victors: Principles of Neurology. Eight Edition. New York: McGraw-Hill, 2005.
7. Rumawas RT. Nyeri Pinggang Bawah (Pandangan umum). Kumpulan makalah
lengkap Kongres Nasional Perhimpunan Dokter Saraf Indonesia (PERDOSSI).
Palembang, 8-12 Desember 1996.
8. Cianflocco, A.J., 2013. Low back pain. Available from:
http://www.merckmanuals.com/home/bone_joint_and_muscle_disorders/l
ow_back_and_neck_pain/low_back_pain.html [Accesed 1May, 18 2016]
9. Bratton, Robert L. Assessment And Management Of Acute Low Back Pain. The
American academy of family physician. November 15, 1999 [Accesed 18 Mei
2016]

49
10. Waddel. G, A.K.Burton. Occupational Health Guideline for The Management
Low Back Pain at Work Evidence Review. Occup Med vol.51no. 2 pp 124 135.
Oxford University Press. Great Britain. 2001
11. Patel AT, Ogle AA. Diagnosis and management of acute low back pain.
Available from:
URLhttp://www.afp/low%20back%20pain\Diagnosis%20Managemen [Accesed
18 Mei 2016]
12. Yuliana,2011. Jurnal Cermin Dunia Kedokteran: Low Back Pain. CDK
185/Vol.38 no.4/Mei-Juni 2011
13. Hills, E.C. 2012. Mechanical Low Back Pain. Available
from:http://emedicine.medscape.com/article/310353-overview [Accesed 20 Mei
2016]
14. Tunjung R. Diagnosis dan penatalaksanaan nyeri punggung bawah di puskesmas.
dokterblog.wordpress.com/2009/05/17/diagnosis-dan-penatalak sanaan-nyeri-
punggung-bawah-di-puskesmas/
15. Departement Of Health and Human Service. Acute Low Back Problem in Adult:
Assessment and Treatment.
http://www.chirobase.org/07Strategy/AHCPR/clinicians.pdf [Accesed 20 Mei
2016]
16. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Edisi kedua. Yogyakarta: Gadjah Mada
University Press, 2009

50