Nama FKTP :
Bulan / Tahun :
Keterangan :
* Total Kunjungan : jumlah peserta BPJS Kesehatan yang berkunjung ke FKTP
(Rawat jalan+Rawat inap+Prolanis) pada bulan pelayanan tersebut
* Rujukan : jumlah peserta BPJS Kesehatan yang dirujuk ke Rumah Sakit pada bulan
pelayanan tersebut
LAPORAN PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN PESERTA PROLANIS (DM TIPE 2 DAN HIPERTENSI)
Nama FKTP :
Bulan :
Jan-17 Feb-17
MULAI
NO NAMA No.Kartu JENIS KELAMIN P/I/S/A ALAMAT No. Telp/HP NAMA FKTP TERDAFTAR DIAGNOSA Berat Tinggi DIABETES TEKANAN DARAH Berat Tinggi DIABETES TEKANAN DA
(TGL/BLN/TH) Badan Badan IMT *) Badan Badan IMT *)
(kg) (cm) GDP GDPP GDS Sistole Diastole (kg) (cm) GDP GDPP GDS Sistole
1 #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 dst..
Keterangan :
1. Data peserta merupakan akumulasi setiap bulannya
2. Peserta yang tidak berkunjung di bulan berikutnya, data identitasnya jangan dihapus, kolom pemeriksaan bulan tersebut saja yang dikosongkan
contoh : Peserta berkunjung di bulan Januari dan Maret 2016
Laporan bulan Februari data peserta tersebut tetap ada, tetapi hasil pemeriksaan tidak diisi
3. Nomor Kartu hanya 13 digit
4. Jenis Kelamin (Perempuan "P" , Laki - Laki "L")
5. P/I/S/A = status kepesertaan (Peserta/Istri/Suami/Anak)
6. IMT = BB (kg)/((TB (cm)/100)x(TB (cm)/100))
Feb-17
TEKANAN DARAH
Diastole
DAFTAR PESERTA PRB (PROGRAM RUJUK BALIK)
Nama FKTP :
Bulan :
MULAI
NO NAMA No.Kartu JENIS KELAMIN P/I/S/A ALAMAT No. Telp/HP NAMA FKTP TERDAFTAR DIAGNOSA
(TGL/BLN/TH)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan :
1 Data peserta merupakan akumulasi setiap bulannya
2 P/I/S/A = status kepesertaan (Peserta/Istri/Suami/Anak)
3 Diagnosa PRB :
1. Asthma
2. Penyakit Jantung
3. PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik)
4. Schizophrenia
5. Stroke
6. Epilepsi
7. Systemic Lupus Erythematosus
4 Peserta PRB Adalah peserta yang mendapatkan rujuk balik dari dokter spesialis dari rumah sakit dan sudah stabil, selanjutnya pengobatan dapat dilanjutkan di FKTP
DAFTAR HADIR EDUKASI PROLANIS/PENYULUHAN KELOMPOK
.......................... (ACARA/MATERI)
FKTP ...................
TANGGAL : ...................
NO NAMA PESERTA NO. KARTU NO. TELP/HP
KELOMPOK
TANDA TANGAN
FORMULIR HOME VISIT PESERTA BPJS KESEHATAN
A. DATA DASAR
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Nomor Kartu JKN :
3. Alamat rumah :
RT/RW : / Desa/Kel :
Kabupaten :
4. No. Tlp rumah/HP :
5. Pekerjaan/Instansi :
C. LINGKUNGAN
1. Higiene rumah secara umum : baik / cukup / kurang / buruk
2. Lantai rumah : tanah / ubin / keramik
3. Jendela rumah : cukup / kurang / tidak ada
4. Sumber air bersih : sumur / sungai / PDAM
5. Jamban : baik / buruk / tidak ada
6. Tempat pembuangan sampah : baik / buruk / tidak ada
7. Hewan peliharaan : kucing / anjing / ayam / burung /ikan / sapi
lainnya :
D. KESEHATAN MATERNAL
1. Menikah tahun :
2. Kontrasepsi :
3. Riwayat kehamilan : kali
4. Riwayat persalinan : kali, spontan ........ kali, sectio .......... Kali
5. Abortus : kali
.............................., ............................
Petugas Yang dikunjungi
( ............................................ ) ( ............................................ )
CATATAN : Laporan ini sebagai bukti kunjungan di faskes tingkat pertama, hanya untuk arsip faskes tingkat pertama,
yang dikirimkan ke BPJS Kesehatan hanya 3 sheet pertama (rekap kunjungan dan rujukan, Prolanis, dan Peserta PRB)
LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ... TAHUN ..
Nama Faskes :
Alamat :
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA L/P UMUR (TH) ALAMAT NO TELP DIAGNOSA