lampiran 2

Sasaran Audit
Unit Tujuan Auditor Standart/ Kriteria Yang Menjadi Acuan
(kegiatan/ proses yang diaudit)
Menilai kondisi sarana dan prasarana serta Nur Masillah, SST
Sarpras (lingkungan fisik) kebersihan ruangan SDM, SOP, Uraian tugas
lingkungan fisik drg. Erna Trisnawati
Sucipto, S. Kep. Ners
Poli Umum Menilai kajian awal Kajian awal sesuai SOAP Standart Akreditasi kelengkapan form RM
drg. Erna Trisnawati
Prosedur kerja bendahara drg. Erna Trisnawati
Keuangan Menilai tertib administrasi keuangan SOP Penerimaan Keuangan
penerimaan
Promkes Menilai proses kegiatan promosi kesehatan Kegiatan SMD Sulastri, SST SOP SMD
Sulastri, SST
Menilai capaian kinerja Waktu tanggap pelayanan pasien Target kinerja
drg. Erna Trisnawati
UGD
Sertifikat ACLS/ ATLS/ Sulastri, SST
Menilai Kompetensi tenaga ahli Standar Akreditasi
BTCLS/ GELS drg. Erna Trisnawati
Kesesuaian struktur dengan SK Nur Masillah,SST
Kepegawaian Menilai struktur organisasi PKM SK Kepala Dinas Kesehatan Gresik
Kepala Dinas Kesehatan drg. Erna Trisnawati
Menilai kepatuhan petugas dalam Anan Suhastra, Amd. Kep
Kesling Hasil capaian Pemeriksaan DAM SDM, SOP, Pencapaian kinerja
pemeriksaan DAM Sulastri, SST
Kelengkapan dokumen klas Sulastri, SST Standart Akreditasi BAB 6
KIA Menilai pelaksanaan klas ibu hamil
ibu hamil Nur Masillah,SST Elemen penilaian 2
Laboratorium Menilai pemberian informed consent Proses pengambilan darah David Azizul K, S. Kep. Ners SOP pengambilan darah
drg. Erna Trisnawati SOP surat menyurat dan Dokumentasi
Bagian Umum Meniali tertib administrasi Prosedur surat menyurat
surat menyurat
Gizi Menilai pelaksanaan posyandu Kelengkapan dokumen posyandu Sulastri, SST SOP Posyandu
Kamar Obat Menilai pemberian informasi obat Proses penyerahan obat Farida Yuliawati, Amd. Kep Standart akreditasi BAB 8
Bukti pelaksanaan pemeliharaan drg. Erna Trisnawati Standart akreditasi BAB 2
Inventaris Barang Menilai tertib administrasi inventaris
barang Elemen penilaian 2.1.5
Anan Suhastra, Amd. Kep
P2P (DBD) Menilai pelaksanaan PSN Dokumen pelaksanaan PSN SOP
Sulastri, SST
Sulastri, SST
Ranap Menilai Kelengkapan informed consent Dokumen kelengkapan informed Standar Akreditasi elem Bab 7
 Mengetahui,
Ketua Tim Audit Internal

drg. Erna Trisnawati

 Metode Instrumen Audit Tgl dan Waktu Audit I Tgl dan Waktu Audit II Keterangan

Wawancara dan Observasi Checklis 21-31 Agustus 2016 7-14 Februari 2017

Observasi dan RM Checklis 21-31 Agustus 2016 7-14 Februari 2017

Wawancara dan Observasi Checklis 1-15 September 2016 1-15 Mei 2017
Wawancara dan Observasi Checklis 1-15 September 2016 1-15 Mei 2017
Obsevasi dan pemeriksaan Target kinerja dan
1-15 September 2016 1-15 Mei 2017
dokumen stopwatch
Wawancara dan periksa
Daftar tilik 1-15 September 2016 1-15 Mei 2017
dokumen
Struktur Kepala
Wawancara dan Observasi 7-21 Setember 2016 7-21 Maret2017
DinKes Gresik
Wawancara dan Observasi Checklis 7-21 Oktober 2016 7-21 April 2017

Wawancara dan Observasi Checklis 7-21 Oktober 2016 7-21 April 2017
Wawancara dan Observasi Checklis 7-21 Oktober 2016 7-21 April 2017
Wawancara dan Observasi Checklis 7-21 November 2016 7-21 November 2017
Wawancara dan Observasi Checklis 7-21 November 2016 7-21 Mei 2017
Wawancara dan Observasi Checklis 14-21 November 2016 14-21 Mei 2017
Wawancara dan Observasi Checklis 8-14 Desember 2016 8-14 juni 2017

Wawancara dan Observasi Checklis 8-14 Desember 2016 8-14 juni 2017
Standar akreditasi dan
Observasi dan Rekam medis 21-31 Desember 2016 21-30 juni 2017
Rekam Medis
 Gresik, 1 Agustus 2016
Anggota Tim Audit Internal :
1. Sulastri, SST
2. Nur Masillah, SST
3. Anan Suhastra, Amd. Kep
4. Farida Yuliawati, Amd. Kep
5. David Azizul K, S. Kep. Ners
6. Sucipto, S. Kep. Ners