Anda di halaman 1dari 1

Formulir 1 : Faskes Tk.

Pertama

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI FASKES BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................

Jabatan : ................................................................................................

Nama PPK Tk. I : .................................. .............................................................

Alamat : .........................................................Kelurahan .. ..........................................

Kecamatan Kabupaten /Kota**....

Kode POS ...............

Jenis : Klinik / Praktek Bersama / Praktek Perorangan / Puskesmas **

Waktu Pelayanan : . Hari / Minggu, Jam / hari

Jam praktek : ..

Kondisi Saat Ini :

STATUS KERJASAMA* PENGALAMAN MENGGUNAKAN


SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI*
PT Askes Jamsostek Asuransi Lain Sudah Belum

Mulai Thn : Mulai Thn : Mulai Thn : Besaran :


Jml peserta :

Menyatakan bersedia / tidak bersedia ** menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan serta program
Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola BPJS Kesehatan.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................... 2014
Yang Membuat Pernyataan

...........................................

Keterangan :
* beri tanda pada kolom yang sesuai ( boleh lebih dari satu ), ** coret yang tidak perlu