Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas Revisi 2016

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan
peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama
untuk mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Pokok Pikiran:
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu
ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada
di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.
Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait, dan kegiatan
survei mawas diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis)
sebagai bahan penyusunan rencana Puskesmas.
Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran
tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan,
baik untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa,
kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis Jenis-jenis pelayanan
pelayanan yang disediakan yang disediakan di
berdasarkan prioritas puskesmas (baik UKM
maupun UKP) ditetapkan
dalam bentuk Surat
Keputusan Kepala
0
Puskesmas. Ada
informasi yang perlu 5
diberi layanan misal
kasus gadar ya gawat 10
darurat. Untuk pusk rajal
sesuai jam kerja
2. Tersedia informasi Informasi tentang jenis

tentang jenis pelayanan dan pelayanan disediakan 0
jadwal pelayanan. dalam bentuk, antara lain:
Brosur, flyer, papan 5
pemberitahuan, poster.
10
3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi Rekam kegiatan menjalin

menjalin komunikasi Kepala Puskesmas dg komunikasi 0
dengan masyarakat. Puskesmas, masyarakat
5
Petugas.
10
4. Ada Informasi tentang Ada bukti dokumen yang

kebutuhan dan harapan berisi hasil-hasil
masyarakat yang identifikasi kebutuhan
dikumpulkan melalui dan harapan masyarakaat
survei atau kegiatan yang dikumpulkan 0
lainnya. melalui kegiatan survei
dan/atau kegiatan lain 5
10
1
5. Ada perencanaan Kepala Proses RUK dan RPK
Puskesmas yang disusun Puskesmas, penyusunan Puskesmas, yang
berdasarkan analisis pengelola perencanaan didalamnya menunjukkan
kebutuhan masyarakat program, lintas Puskesmas bahwa perencanaan
dengan melibatkan sektor, tokoh disusun berdasar hasil 0
masyarakat dan sektor masyarakat analisis kebutuhan
terkait yang bersifat masyarakat 5
komprehensif, meliputi
10
promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
2
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Pada dokumen rencana,
Penanggung jawab, dan Puskesmas, penyusunan memuat visi, misi, fungsi
Pelaksana Kegiatan Penanggung jawab perencanaan dan tugas pokok
menyelaraskan antara Program/Upaya Puskesmas: puskesmas yang menjadi
kebutuhan dan harapan Puskesmas, keselarasan dasar dalam penyusunan
0
masyarakat dengan visi, pelaksana antara rencana, rencana. Pada rapat
misi, fungsi dan tugas kegiatan. kebutuhan dan penyusunan rencana, 5
pokok Puskesmas harapan kepala puskesmas
masyarakat, visi, menjelaskan kembali 10
misi, tupoksi. tentang visi,misi, fungsi
dan tugas pokok
puskesmas
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons
masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya
Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat
dan pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun
pertemuan-pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, Umpan balik Bukti dilakukannya
diikutsertakan secara aktif sasaran program, pelayanan upaya mendapat umpan
untuk memberikan umpan pasien/keluarga balik dari masyarakat,
balik tentang mutu, kinerja pasien bisa melalui survei, kotak
pelayanan dan kepuasan saran, keluhan, klaim,
terhadap pelayanan maupun pertemuan di
Puskesmas puskesmas atau di
lapangan yang
mengundang pengguna
pelayanan untuk 0
memperoleh umpan balik.
Ada kebijakan kapus ttg 5
umpan balik jika
semuanya disebutkan ya 10
harus ada.
2. Ada proses identifikasi Kepala Proses SOP identifikasi

terhadap tanggapan Puskesmas, identifikasi dan kebutuhan masyarakat
masyarakat tentang mutu Penanggung jawab analisis umpan dan tanggap masyarakat
pelayanan program, balik masyarakat. terhadap mutu pelayanan.
pelaksana Boleh pertemuan Hasil identifikasi dan
kegiatan. wakil2 dari analisis umpan balik 0
pelayanan yang masyarakat
penting ada tim 5
mutu
10
3
3. Ada upaya menanggapi Kepala Upaya-upaya Dokumen bukti respons
harapan masyarakat Puskesmas, yang telah terhadap umpan balik
terhadap mutu pelayanan Penanggung jawab dilakukan untuk masyarakat. Harus
dalam rangka memberikan Program/Upaya menanggapi dipaparkan di papan
kepuasan bagi pengguna Puskesmas, umpan balik pengumuman 0
pelayanan. pelaksana
kegiatan, tokoh 5
masyarakat,
pasien. 10
4
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi
secara inovatif
Pokok Pikiran:
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan
dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan Upaya dan kegiatan Puskesmas, serta peluang
perbaikan mutu dan kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Peluang pengembangan Kepala Identifikasi dan Hasil identifikasi peluang
dalam penyelenggaraan Puskesmas, respons peluang perbaikan dan tindak
upaya Puskesmas dan Penanggung jawab pengembangan lanjutnya. Ada di catatan.
pelayanan diidentifikasi Program/Upaya pelayanan Contoh pmt gizi buruk
dan ditanggapi untuk Puskesmas, dgn mengikutsertakan 0
perbaikan pelaksana linsek,swasta. Puskesmas
kegiatan. bisa mengembangkan tdk 5
harus dgn biasa yg
dilakukan. Ada 10
pertemuan yang
membuktikan
2. Didorong adanya inovasi Penanggung jawab Motivasi dari Bukti-bukti inovasi

dalam pengembangan Program/Upaya Kepala perbaikan
0
pelayanan, dan diupayakan Puskesmas, Puskesmas untuk program/pelayanan di
pemenuhan kebutuhan pelaksana kegiatan
melakukan Puskesmas,dengan 5
sumber daya inovasi melalui metoda PDSA/PDCA.
diterapkannya Telusur kolom PDCA 10
siklus
PDSA/PDCA
3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Hasil-hasil perbaikan
teknologi diterapkan dalam program, mekanisme kerja program/pelayanan
pelayanan untuk pelaksana kegiatan (SOP) dan (melalui siklus
memperbaiki mutu teknologi sebagai PDSA/PDCA) ditunjukan
pelayanan dalam rangka hasil inovasi dengan adanya perbaikan
memberikan kepuasan perbaikan mekanisme kerja (SOP)
kepada pengguna dan/atau penggunaan 0
pelayanan. tehnologi untuk
perbaikan mutu 5
pelayanan. Bisa contoh
10
perbaikan SPO,
teknologi, mekanisme
kerjadll
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara
terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pokok Pikiran:
Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan
masyarakat menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun
Rencana Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang
merupakan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan
berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang
akan dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
5
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas: SPM Kesehatan
Kegiatan (RUK) disusun bandingkan dengan Kabupaten dan rencana
berdasarkan Rencana Lima rencana lima tahunan pencapaian SPM 0
Tahunan Puskesmas, puskesmas apakah sesuai Kabupaten yang
melalui analisis kebutuhan atau tidak. RUK harus menjadi dasar 5
masyarakat. ada di RSB. Minimal di penyusunan rencana
lokmin ada catatannya ini lima tahunan 10
Puskesmas
2. Ada Rencana RPK Puskesmas: periksa Pedoman Perencanaan

Pelaksanaan Kegiatan apakah kegiatan-kegiatan Tingkat Puskesmas
(RPK) Puskesmas sesuai dalam RPK sesuai (Kementerian
dengan anggaran yang dengan rencana anggaran Kesehatan Republik 0
ditetapkan oleh Dinas yang ditetapkan oleh Indonesia)
5
Kesehatan Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan
untuk tahun berjalan. Kabupaten/Kota 10
3. Penyusunan RUK dan Kepala Proses Notulen rapat

RPK dilakukan secara Puskesmas, penyusunan RUK penyusunan perencanaan
lintas program dan lintas Penanggung jawab dan RPK Puskesmas: keselarasan
0
sektoral. Program/Upaya rencana dengan informasi
Puskesmas dan kebutuhan harapan 5
lintas sektor masyarakat, serta visi,
misi, tupoksi Puskesmas 10
4. RUK dan RPK RUK dan RPK 0

merupakan rencana Puskesmas merupakan
terintegrasi dari berbagai rencana terintegrasi baik 5
Upaya Puskesmas. UKM maupun UKP
10
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK
Rencana Pelaksanaan Puskesmas merupakan
0
Kegiatan (RPK) dengan rencana terintegrasi, dan
Rencana Usulan kegiatan rencana lima tahunan 5
(RUK) dan Rencana Lima pencapaian SPM
Tahunan Puskesmas. Puskesmas 10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak
lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Pokok Pikiran:
Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun
dari hasil monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai
upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
6
1. Ada mekanisme Ketentuan tentang
monitoring yang dilakukan mekanisme monitoring
oleh Pimpinan Puskesmas yang dituangkan dalam
dan Penanggung jawab kebijakan Kepala
Upaya Puskesmas untuk Puskesmas (mekanisme
menjamin bahwa pelaksana monitoring antara lain
melaksanakan kegiatan dilakukan melalui
sesuai dengan perencanaan minilokakarya bulanan,
operasional. pertemuan oleh masing-
masing penanggung 0
jawab upaya puskesmas,
5
telaah terhadap laporan
bulanan, atau supervisi 10
oleh kepala puskesmas
ataupun penanggung
jawab terhadap
pelaksanaan kegiatan .
Ada SK
7
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas
digunakan untuk tentang penetapan Kesehatan
monitoring dan menilai indikator prioritas untuk Kabupaten/Kota
proses pelaksanaan dan monitoring dan menilai tentang indikator- 0
pencapaian hasil kinerja. Jika indikator tdk indikator prioritas
pelayanan. ada d sk kadinkes bisa dalam pelayanan 5
dari permenkes kesehatan di
10
Kabupaten/Kota.
Sebagai acuan
3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP monitoring, analisis

melaksanakan monitoring Program/Upaya monitoring oleh thd hasil monitoring, dan
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, Kepala tindak lanjut monitoring
dan tindaklanjutnya baik pelaksana Puskesmas,
oleh Pimpinan Puskesmas kegiatan. Pelaksanaan
maupun Penanggung jawab monitoring oleh
Upaya Puskesmas. Penanggung 0
jawab
Program/Upaya 5
Puskesmas dan
Penanggung 10
jawab pelayanan.
Ini ada d UKM
4. Ada mekanisme untuk Kepala Revisi rencana Revisi rencana, program

melakukan revisi terhadap Puskesmas, berdasarkan hasil kegiatan, pelaksanaan
perencanaan operasional Penanggung jawab monitoring program berdasar hasil
jika diperlukan Program/Upaya monitoring
berdasarkan hasil Puskesmas dan 0
monitoring pencapaian Penanggung jawab
5
kegiatan dan bila ada pelayanan
perubahan kebijakan 10
pemerintah.
80% terpenuhi
sebagian
Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang
berlaku dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang
disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap
pelayanan yang dibutuhkan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala kriteri 1.1.1 sdh ada
pelayanan sesuai dengan Puskesmas ttg jenis
Peraturan Perundangan dan pelayanan yang
Pedoman dari Kementerian disediakan oleh 0
Kesehatan untuk Puskesmas 5
memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat 10
8
2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman Bukti dilakukannya pasien ditanya. Siapkan
mengetahui jenis-jenis pasien, keluarga tentang jenis sosialisasi tentaang jenis- brosur yg dipahami
pelayanan yang disediakan pasien pelayanan yang jenis pelayanan pada pasien ttg layanan
oleh Puskesmas dan disediakan pengguna pelayanan 0
memanfaatkan jenis-jenis
5
pelayanan yang disediakan
tersebut. 10
9
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang
memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.
Pokok Pikiran:
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, oleh lintas program, dan sektor
terkait untuk meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan
kesehatan untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Masyarakat dan pihak Sasaran program, Informasi ttg Rekam bukti pemberian
terkait baik lintas program masyarakat, tujuan, sasaran, informasi lintas program
maupun lintas sektoral pasien, keluarga tupoksi, dan dan lintas sektor tentang
mendapat informasi yang pasien, lintas kegiatan tujuan, sasaran, tugas
memadai tentang tujuan, program, lintas Puskesmas. pokok, fungsi, dan 0
sasaran, tugas pokok, sektor. kegiatan puskesmas. Bisa
fungsi dan kegiatan dengan lokmin tribulan, 5
Puskesmas ada pertemuan yg
mewakili masy, 10
pertemuan kader
2. Ada penyampaian Sasaran program, Kejelasan dan Hasil evaluasi dan tindak
informasi dan sosialisasi masyarakat, ketepatan lanjut terhadap
yang jelas dan tepat pasien, keluarga pemberian penyampain informasi
berkaitan dengan program pasien, lintas informasi kepada masyarakat,
kesehatan dan pelayanan program, lintas sasaran program, lintas
yang disediakan oleh sektor program, lintas
Puskesmas kepada sektor.Setelah pertemuan
masyarakat dan pihak ada evaluasi apakah
terkait. sudah tahu ttg jenis 0
layanan. Kmd dievaluasi.
Kmd ada rencana tindak 5
lanjutnya. Misal diulang
lagi informasinya 10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam
pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas
dengan masyarakat.
Pokok Pikiran:
Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh
masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan
kemampuan Puskesmas. UKM dibuatkan juga
Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat dikembangkan, antara lain melalui papan
pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media cetak, telepon, sms, media elektronik, ataupun internet.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang di UKM juga ada. Bisa
dijangkau oleh pengguna pasien, keluarga menjangkau akses terhadap petugas dibuat satu. Hasil
pelayanan pasien Puskesmas yang melayani program, evaluasi: instrumen
dan akses terhadap pertanyaan: misal
Puskesmas posyandu bisa diakses 0
tdk, kelas ibu bisa
diakses tidak, harusnya 5
dg prosedur dibicarakan
dgn masy/kader. Isinya 10
kesepakatan dg
masyarakat utk lokasi
kegiatan
10
2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang
pelayanan memberi pasien, keluarga memperoleh kemudahan untuk
kemudahan bagi pelanggan pasien pelayanan memperoleh pelayanan 0
untuk memperoleh Puskesmas yang dibutuhkan
pelayanan 5
10
3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan Jadwal pelayanan dan 1.1.1

sesuai jadwal yang program, jadwal pelayanan bukti pelaksanaan 0
ditentukan. pelayanan di
5
Puskesmas
10
11
4. Teknologi dan Petugas pelaksana Mekanisme alur pelayanan
mekanisme kerja dalam program, penyelenggaraan pelayanan ukp dan
penyelenggaraan pelayanan pelayanan di pelayanan ukm/sehat dalam
gedung( contoh konsul 0
memudahkan akses Puskesmas
terhadap masyarakat. gizi, kesling) ( asal
pasien tdk diuncal- 5
uncalke) misal
pemanggilan dgn 10
mikrofon.
5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan co. lokasi posyandu tdk
untuk memfasilitasi program, komunikasi komunikasi dengan strategis, tp kebijakan
kemudahan akses pelayanan di dengan masyarakat untuk kadus. Kmd ada rtl.
masyarakat terhadap Puskesmas masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan Dicatat di buku bantu
pelayanan. memfasilitasi akses 0
kemudahan akses
masyarakat 5
terhadap
pelayanan 10
6. Tersedia akses Media komunikasi yang sms gateway

komunikasi dengan disediakan dan rekam discreenshoot
pengelola dan pelaksana bukti adanya komunikasi
untuk membantu pengguna masyarakat/pengguna 0
pelayanan dalam pelayanan dengan
memperoleh pelayanan pengelola dan/atau 5
sesuai kebutuhan spesifik pelaksana
10
pengguna pelayanan.
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Pokok Pikiran:
Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal
yang direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan 0
pelaksanaan kegiatan kegiatan Puskesmas
Puskesmas. 5
10
2. Jadwal pelaksanaan Penanggung jawab Proses/cara yang di dlm gedung/ukp
kegiatan disepakati Program/Upaya penyusunan kesepakatan secara
bersama. Puskesmas, jadwal dan internal. Kalau jadwal
0
pelaksana kegiatan memperoleh posyandu dengan masy
kesepakatan misal kader. Notulen dan
5
daftar hadir pertemuan
dengan
pengguna/masyar 10
akat
3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap dgn instrumen daftar tilik 0
sesuai dengan jadwal dan dan pelayanan di program sesuai pelaksanaan kegiatan ( yang sponya jelas).
rencana yang disusun Puskesmas dengan jadwal apakah sesuai dengan Misal jadwal layanan di 5
jadwal pusk dan
posyandusesuai tidak. 10
12
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu
mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan
mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.
Pokok Pikiran:
Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu
mekanisme kerja yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam
pelaksanaan kegiatan.
Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak
terjadi kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersifat
reaktif maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.
Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui
mekanisme lokakarya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SOP koordinasi dan Pedoman Mini
integrasi dalam lintas sektor. Misal integrasi dalam integrasi penyelenggaraan lokakarya Puskesmas
penyelenggaraan pelayanan yandu ada plkb, penyelenggaraan program dan (Kementerian
dan Upaya Puskesmas pertanian, pkk program dan penyelenggaraan Kesehatan Republik
dengan pihak terkait, pelayanan di pelayanan. Buat SOP Indonesia)
sehingga terjadi efisiensi Puskesmas. global : mengundang 0
dan menjamin Contoh balita linsek dan linprog terkait,
keberlangsungan sehat ada membagi tugas sesuai 5
pelayanan. keterlibatan dgn peran linsek linprog.
linprog dan 10
linsek
2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan Bukti pendokumentasian

prosedur dan pelaksanaan dan pelayanan di pendokumentasia prosedur dan pencatatan 0
kegiatan Puskesmas n prosedur dan kegiatan.
didokumentasikan. pencatatan Pendokumentasian sop 5
kegiatan dan pencatatan kegiatan
10
3. Dilakukan kajian Kepala Proses SOP tentang kajian dan secara umum melingkupi
terhadap masalah-masalah Puskesmas, identifikasi, tindak lanjut thd masalah- admen, ukm dan ukp
spesifik yang ada dalam Penanggung jawab kajian, tindak masalah spesifik dalam
proses penyelenggaraan Program/Upaya lanjut masalah- penyelenggaraan program
pelayanan dan Upaya Puskesmas, masalah spesifik dan pelayanan di
Puskesmas, untuk pelaksana. yang terkait dg Puskesmas. Hasil kajian 0
kemudian dilakukan penyelenggaraan terhadap masalah-
koreksi dan pencegahan program dan masalah spesifik dalam 5
agar tidak terulang kembali pelayanan penyelenggaraan program
Puskesmas dan pelayanan di 10
Puskesmas
4. Dilakukan kajian Kepala Proses Hasil kajian dan tindak

terhadap masalah-masalah Puskesmas, identifikasi, lanjut thd masalah-
yang potensial terjadi Penanggung jawab kajian, tindak masalah yang potensial
dalam proses Program/Upaya lanjut masalah- terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, masalah potensial penyelenggaran
0
dan dilakukan upaya pelaksana. yang mungkin pelayanan
pencegahan. terjadi dalam 5
penyelenggaraan
program dan 10
pelayanan
Puskesmas
13
5. Penyelenggara Pelaksana program Monitoring Bukti pelaksanaan
pelayanan secara konsisten dan pelayanan di pelaksanaan kegiatan monitoring
mengupayakan agar Puskesmas kegiatan dan pelaksanaan kegiatan dan
pelaksanaan kegiatan pelayanan pelayanan Puskesmas, 0
dilakukan dengan tertib Puskesmas serta tindak lanjutnya.
5
dan akurat agar memenuhi
harapan dan kebutuhan 10
pelanggan.
6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian Bukti pemberian

dan konsisten diberikan sasaran program, informasi ttg informasi kepada
kepada pengguna pasien/keluarga kegiatan program masyarakat kegiatan
pelayanan dan pihak pasien dan pelayanan program dan pelayanan
terkait. Puskesmas Puskesmas. Hasil 0
evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai 5
kebutuhan dan konsisten.
10
7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan

proses alur kerja untuk alur kerja dalam
meningkatkan efesiensi pelaksanaan program dan 0
agar dapat memenuhi pelayanan Puskesmas
kebutuhan dan harapan 5
pengguna pelayanan
10
8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan Bukti pelaksanaan contoh rujukan internal,
pelaksana pelayanan untuk dan pelayanan di konsultasi dalam konsultasi antara tertulis, atau buku 0
memperoleh bantuan Puskesmas pelaksanaan pelaksana dan pimpinan koordinasi/buku harian
konsultatif jika program dan atau penanggung jawab 5
membutuhkan pelayanan program/pelayanan
10
9. Ada mekanisme yang Pelaksana program Koordinasi dalam SOP koordinasi dalam sop secara garis besar
mendukung koordinasi dan pelayanan di pelaksanaan pelaksanaan program melingkupi 3 pokja 0
dalam pelaksanaan Puskesmas program dan
kegiatan pelayanan pelayanan 5
10
10. Ada kejelasan prosedur, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP,

SOP tentang asli d admen yg lain
kejelasan tertib Program/Upaya tertib penyelenggaraan program copy
administrasi, dan dukungan Puskesmas, administrasi, dan
untuk masing-masing
tehnologi sehingga pelaksana pengembangan UKM Puskesmas, SOP
pelaksanaan pelayanan kegiatan. teknologi. tentang penyelenggaraan
minimal dari kesalahan, pelayanan klinis, SOP
tidak terjadi penyimpangan tentang tertib administrasi
maupun keterlambatan. (misal tertib adminstrasi 0
surat menyurat, tertib
administrasi keuangan, 5
tertib administrasi
10
kepegawaian, tertib
adminstrasi logistik),
Pemanfaatan teknologi
(bila dimungkinkan)
untuk mempercepat
proses pelayanan maupun
untuk meminimalkan
kesalahan, misalnya
11. Pelaksana kegiatan Penanggung jawab Dukungan kepala penggunaan tehnologi
mendapat dukungan dari Program/Upaya Puskemas dalam informasi
pimpinan Puskesmas Puskesmas, pelaksanaan
pelaksana kegiatan program 0
kegiatan. dan pelayanan di
Puskesmas 5
10
14
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan
pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti
oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat
dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.
Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang SOP untuk menerima
jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik
keluhan dan umpan balik dari masyarakat,
dari pengguna pelayanan, pengguna pelayanan, 0
maupun pihak terkait media komunikasi yang
5
tentang pelayanan dan disediakan untuk
penyelenggaraan Upaya menyampaikan umpan 10
Puskesmas. balik
2. Keluhan dan umpan Pelaksana program Jenis-jenis Hasil analisis dan rencana 0
balik direspons, dan pelayanan di keluhan tindak lanjut keluhan dan
diidentifikasi, dianalisa, Puskesmas umpan balik 5
dan ditindaklanjuti
10
3. Ada tindak lanjut Pelaksana program Tindak lanjut Bukti tindak lanjut 0
sebagai tanggapan terhadap dan pelayanan di keluhan terhadap keluhan dan
keluhan dan umpan balik. Puskesmas umpan balik. 5
10
4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak dengan daftar tilik, 0
tindak lanjut lanjut keluhan/umpan kolom2 analisis juga
keluhan/umpan balik. balik mmasalah-identifikasi 5
pyb-rtl-tl-evaluasi-tl dst
10

sebagian
Standar:
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk
perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan
perencanaan pada periode berikutnya.
Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik
sebagai bahan untuk perbaikan.
Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam menyusun indikator-indikator tersebut
harus mengacu pada indikator-indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian
Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
15
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme untuk SOP penilaian kinerja PKP, intrumen dinas, SK
melakukan penilaian oleh Pimpinan dan dinkes,sop
kinerja yang dilakukan Penanggung jawab 0
oleh Pimpinan Puskesmas
5
dan Pelanggung jawab
Upaya Puskesmas dan 10
kegiatan pelayanan
puskesmas
2. Penilaian kinerja Kepala Fokus penilaian Dalam kebijakan
difokuskan untuk Puskesmas, kinerja dalam perencanaan puskesmas
meningkatkan kinerja Penanggung jawab upaya dan evaluasi kinerja
0
pelaksanaan Upaya Upaya Puskesmas peningkatan menyebutkan fokus
Puskesmas dan kegiatan dan pelayanan kinerja penilaian kinerja adalah 5
pelayanan Puskesmas untuk meningkatkan
kinerja pelaksanaan 10
UKM maupun UKP
3. Ada indikator yang jelas Kepala Indikator- Kebijakan perencanaan sesuai pembagian waktu,
untuk melakukan penilaian Puskesmas, indikator yang puskesmas dan penilaian misal tribulanan( tdk ada
kinerja Penanggung jawab digunakan untuk kinerja menyebutkan yang lbh 100%) 0
Upaya Puskesmas penilaian kinerja Indikator-indikator yang
dan pelaksana ditetapkan untuk 5
penilaian kinerja
10
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Penetapan SK

menetapkan tahapan Puskesmas, tahapan untuk
cakupan Upaya Puskesmas Penanggung jawab mencapai target
untuk mencapai indikator Upaya Puskesmas yang ditetapkan 0
dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan 5
target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan 10
Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Kepala Pelaksanaan Rencana monitoring dan

Penilaian Kinerja Puskesmas, monitoring dan penilaian kinerja, hasil
dilakukan secara periodik Penanggung jawab penilaian kinerja dan tindak lanjutnya 0
untuk mengetahui Program/Upaya
kemajuan dan hasil Puskesmas dan 5
pelaksanaan pelayanan
penyelenggaraan Upaya 10
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas

sebagian
Kriteria:
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data
dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metode
evaluasi yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Hasil penilaian kinerja Kepala umpan balik hasil Hasil penilaian kinerja pada saat dinkes monev
Puskesmas dianalisis dan Puskesmas, penilaian kinerja dan distribusi hasil bisa utk kajian
0
diumpan balikkan pada Penanggung jawab penilaian kinerja pada puskesmas. ( misal
pihak terkait Upaya Puskesmas, pihak-pihak terkait puskesmaslain ada yang
5
dan pelaksana capaiannnya sdh bagus)
10
2. Hasil analisis data Kepala perbandingan Hasil pembandingkan

kinerja dibandingkan Puskesmas, data kinerja data kinerja terhadap
dengan acuan standar atau Penanggung jawab terhadap standar standar dan kajibanding 0
jika dimungkinkan Upaya Puskesmas, dan kajibanding dengan Puskesmas lain,
dilakukan juga kajibanding dan pelaksana dengan serta tindak lanjutnya 5
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
Puskesmas lain 10
16
3. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan Rekam tindak lanjut
digunakan untuk Puskesmas, hasil penilaian penilaian kinerja dalam 0
memperbaiki kinerja Penanggung jawab kinerja untuk bentuk upaya perbaikian
pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas, perbaikan kinerja kinerja 5
Puskesmas dan pelaksana
10
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan RUK yang memuat data

digunakan untuk Puskesmas, hasil penilaian dan analisis penilaian
perencanaan periode Penanggung jawab kinerja untuk kinerja 0
berikutnya Upaya Puskesmas, perencanaan
dan pelaksana puskesmas 5
10
5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian kinerja

dan tindak lanjutnya dan tindak lanjut kepada
dilaporkan kepada Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota 0
10
17
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
80% terpenuhi
sebagian
Tata kelola sarana Puskesmas
Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio
ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan
Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana
strategis atau rencana pembangunan Puskesmas
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Bukti analisis kebutuhan tata ruang sebelum
terhadap pendirian pendirian Puskesmas permenkes 75 diabaikan
Puskesmas yang tetapi 3 tahun kemudian
0
mempertimbangkan tata harus dievaluasi. Tat ruang
ruang daerah dan rasio seuai kebijakan daerah 5
jumlah penduduk dan masing. Rasio 1
ketersediaan pelayanan puskesmas 30 ribu 10
kesehatan
0
2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata
mempertimbangkan tata ruang daerah dalam
5
ruang daerah pendirian puskesmas
10
3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio
mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan 0
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
ketersediaan pelayanan 5
kesehatan
10
0
4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional
perizinan yang berlaku puskesmas 5
10
13
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
Persyaratan Bangunan dan Ruangan
Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Pokok Pikiran:
Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian
Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Puskesmas Bangunan fisik Apakah
diselenggarakan di atas Puskesmas bangunan 0
bangunan yang permanen. Puskesmas
adalah bangunan 5
permanen
10
2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung yang gabung dg kelurahan 0

bergabung dengan tempat Puskesmas. dengan tempat harus ada batas yang jelas
tinggal atau unit kerja yang tinggal dan unit 5
lain. kerja lain.
10
3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan ada pembatasan pasien
memenuhi persyaratan Puskesmas bangunan infeksius dan non 0
lingkungan yang sehat. Puskesmas infeksius. Ada di
permenkes 75, anti petir, 5
ventilasi
10
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan
dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas. 1 ruangan utk 1 pelayanan,
jika lebih jadwal harus beda
Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker,
ruang tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan
pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut,
demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan. ada akses utk disabilitas, usila
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Ketersediaan 0
persyaratan minimal dan Puskesmas pelayananan dan
kebutuhan pelayanan kemudahan akses 5
10
2. Tata ruang Tata ruang Kemudahan Denah Puskesmas
memperhatikan akses, akses, 0
keamanan, dan pertimbangan
kenyamanan. keamanan dan 5
kenyamanan
10
3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah

mengakomodasi mengakomodasi
kepentingan orang dengan kepentingan 0
disabilitas, anak-anak, dan orang dengan
orang usia lanjut disabilitas, anak- 5
anak, dan usia
lanjut 10
14
20% - 79% terpenuhi
sebagian
Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang
dipersyaratkan. Permenkes 75
Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara (exhaus fan lbh bagus di
layanan bukan AC.jika pelayanan AC dimatikan atau penataan/posisis diperhatikan), sistem pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan kebakaran,
kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan. instalasi listrik dan
pembuangan air/sanitas harus ada
Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prasarana Prasarana Pemenuhan
Puskesmas sesuai Puskesmas kebutuhan sesuai 0
kebutuhan pada Pokok
Pikiran: sumber 5
air bersih,
instalasi sanitasi, 10
dsb
2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan jadwal ada jamnya, contoh 0
yang terjadwal terhadap pemeliharaan Pelaksanaan bukti pelaksanaan kebersihan
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan 5
10
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan dimonitor kapus atau 0
terhadap pemeliharaan Pelaksana pelaksanaan monitoring, hasil Pjnya. Kalau d pihak
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan monitoring ke3kan ada petugas yang 5
jd PJnya
10
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti monitoring 0
terhadap fungsi prasarana Pelaksana fungsi prasarana
Puskesmas yang ada pemeliharaan yang ada 5
10
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut 0
terhadap hasil monitoring Pelaksana hasil monitoring monitoring
pemeliharaan 5
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Persyaratan Peralatan Puskesmas
Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis
dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan
dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Utk tahun ini labkesda bisa kalibrasi bbrp alat
kesehatan. pemeliharaaan harus bagus. contoh dopler jika dipakai vaselin harus dibersihkan. stetoskop diletakan yang bagus
Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku. Alat rontgen biasanya yg berdampak ke lingkungan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan medis Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan sudah mulai dicocokan dg 0
dan non medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis medis dan non medis aspak. Data harus baik
pelayanan yang disediakan logistik dan non medis 5
10
2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Puskesmas, Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan
yang terjadwal terhadap penanggung jawab Pelaksanaan bukti pelaksanaan 0
peralatan medis dan non peralatan medis dan pemeliharaan pemeliharaan
medis penanggung jawab 5
peralatan non medis
10
15
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan
terhadap pemeliharaan penanggung jawab pemeliharaan monitoring, hasil 0
peralatan medis dan non peralatan medis dan peralatan monitoring
medis penanggung jawab 5
peralatan non medis
10

terhadap fungsi peralatan penanggung jawab fungsi peralatan monitoring, hasil 0
medis dan non medis peralatan medis dan medis dan non monitoring
penanggung jawab medis 5
peralatan non medis
10
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring penanggung jawab hasil monitoring 0
peralatan medis dan
penanggung jawab 5
peralatan non medis
10
6. Dilakukan kalibrasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu ada daftar dan penjadwalan
untuk peralatan medis dan penanggung jawab kalibraisi dikalibrasi, jadwal, dan sudah lumayan 0
non medis yang perlu peralatan medis dan bukti pelaksanaan kalibrasi
dikalibrasi penanggung jawab 5
peralatan non medis
10
7. Peralatan medis dan non Penanggung jawab Perizinan alat-alat Bukti izin peralatan 0
medis yang memerlukan peralatan medis dan yang memerlukan
izin memiliki izin yang non medis izin 5
berlaku
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas
tersebut.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Profil kepegawaian Kepala 0
adalah tenaga kesehatan Puskesmas: kepala
puskesmas adalah tenaga 5
kesehatan
10
2. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi peraturan kabupaten kota. 0
persyaratan Kepala Kepala Puskesmas. Ada juga di peraturan
Puskesmas menpan 5
0 10
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Kepala sdh ditentukan kepala
tugas Kepala Puskesmas Puskesmas dinas. Ada juga di anjab 5
10
4. Terdapat bukti Kepala Puskesmas Kesesuaian profil Dokumen profil Permenkes tentang
pemenuhan persyaratan kepegawaian kepegawaian dan Puskesmas. Ada syarat
0
penanggung jawab sesuai Kepala persyaratan Kepala kompetensi pelatihan
dengan yang ditetapkan. Puskesmas Puskesmas manajemen puskesmas jika
5
dengan belum di RTL kan
persyaratan
10
16
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan
kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan
tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan
perundang-undangan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas Analisis Bukti analisis kebutuhan berdasarkan permenkes 75
kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan tenaga tenagan ada puskesmas perkotaan
dengan kebutuhan dan dan perdesaan. Kepala
pelayanan yang disediakan puskesmas sdh 0
menentukan pelayanan
harus dianalisa lagi utk 5
pengajuan tenaga, sesuai
kondisi masing. Tdk hy 10
berdasarkan peraturan
menteri
2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi standar ketenagaan

kompetensi untuk tiap-tiap untuk tiap jenis tenaga disesuaikan dg permenkes 0
jenis tenaga yang yang ada 75, jika ada kesenjangan
dibutuhkan ada rtl, pengusulan atau 5
disekolahkan,
dimagangkan 10
3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan tdk dipenuhi sbg evaluasi
pemenuhan kebutuhan kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga terhadap 0
tenaga sesuai dengan yang persyaratan, rencana
dipersyaratkan pemenuhan kebutuhan, dan 5
tindak lanjut
10
4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap tugas pokok, tugas 0
tugas untuk setiap tenaga tenaga yang ada integrasi,tanggungjawab,
yang bekerja di Puskesmas dan wewenangnya dalam 1 5
format
10
5. Persyaratan perizinan Bukti berupa surat izin semua yang praktek:
untuk tenaga medis, sesuai yang dipersyaratkan promkes, gizi dan kesling 0
keperawatan, dan tenaga juga punya sip
kesehatan yang lain 5
dipenuhi
10
80% terpenuhi
sebagian
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan
keterkaitan dengan pengelola yang lain.
Pokok Pikiran:
Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang
posisi baik pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi permenkes 75. perkesmas
Puskesmas yang ditetapkan Puskesmas yang adalah kegiatan wajib 0
oleh Dinas Kesehatan ditetapkan oleh Kepala
Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota
10
17
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas
0
menetapkan Penanggung tentang penetapan
jawab Program/Upaya Penanggung jawab
5
Puskesmas program Puskesmas
10
3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi SOP komunikasi dan sesuai alur sotk 0
komunikasi dan koordinasi Penanggung jawab dan koordinasi koordinasi
pada posisi-posisi yang ada Program/Upaya 5
pada struktur Puskesmas
10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab
dan karyawan.
Pokok Pikiran:
Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala tugas pokok, integrasi,
tanggung jawab dan Puskesmas, Penanggung tanggungjawab dan 0
kewenangan yang berkait jawab program dan wewenang jadi satu
dengan struktur organisasi pelaksana kegiatan 5
Puskesmas
10
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala

Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab terhadap uraian Puskesams, Penanggung
Puskesmas, dan karyawan Program/Upaya tugas masing- jawab program dan
memahami tugas, tanggung Puskesmas masing pelaksana kegiatan 0
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan 5
Program/Upaya
Puskesmas. 10
3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan 0

terhadap pelaksanaan Penanggung jawab pelaksanaan uraian tugas
uraian tugas Program/Upaya uraian tugas 5
Puskesmas
10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan
perubahan
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan
kebutuhan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap
terhadap struktur organisasi Penanggung jawab struktur struktur organisasi 0
Puskesmas secara periodik Program/Upaya organisasi Puskesmas
Puskesmas Puskesmas 5
10
2. Hasil kajian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian yang penting sampai 0
ditindaklanjuti dengan Penanggung jawab hasil kajian struktur organisasi, berupa pengususlan
perubahan/ penyempurnaan Program/Upaya struktur usulan ke Dinas Kesehatan 5
struktur Puskesmas organisasi Kabupaten/Kota
10
18
80% terpenuhi

sebagian
Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang
dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan. memakai pola ketenagaan dan RTL nya.spt di 2.2.2
Pokok Pikiran:
Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program
maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Pedoman tentang standar
persyaratan/standar Kepala Puskesmas, dan kompetensi tenaga
kompetensi sebagai Penanggung jawab kesehatan 0
Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana
Penanggung jawab Upaya kegiatan 5
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan. 10
2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses Pola ketenagaan, pemetaan

pengembangan pengelola Penanggung jawab penyusunan kompetensi, rencana
Puskesmas dan karyawan Program/Upaya rencana pengembangan kompetensi 0
sesuai dengan standar Puskesmas pengembangan Kepala Puskesmas,
kompetensi. kompetensi Penanggung jawab 5
program, dan pelaksana
kegiatan 10
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan 0

Puskesmas yang disusun kompetensi.
berdasarkan kebutuhan 5
10
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file
catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk semua 0
dengan kompetensi, pegawai di Puskesmas
pendidikan, pelatihan, yang update 5
keterampilan dan
pengalaman 10
5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana jika renacana sdh
kompetensi dan hasil Penanggung jawab pengembangan pengembangan kompetensi dilaksanakan.srt tugas bisa, 0
pengembangan pengelola Program/Upaya kompetensi (STTPL, sertifikat undangan bisa
dan pelaksana pelayanan Puskesmas, melalui pelatihan, dsb) 5
pelaksana pendidikan dan
pelatihan 10
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak kapan evaluasinya jg
hasil pelatihan terhadap Penanggung jawab evaluasi lanjut penerapan hasil disebutkan
pengelola dan pelaksana Program/Upaya penerapan hasil pelatihan 0
pelayanan Puskesmas, pelatihan
pelaksana 5
10
19
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab
yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan. Buat SK payung.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas
persyaratan bagi Pimpinan tentang kewajiban
Puskesmas, Penanggung mengikuti program 0
jawab Upaya Puskesmas orientasi bagi Kepala
dan Pelaksana kegiatan Puskesmas, Penanggung 5
yang baru untuk mengikuti jawab program dan
orientasi dan pelatihan. pelaksana kegiatan yang 10
baru.
2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program KAK ada jadwal dan
orientasi bagi karyawan Penanggung jawab kegiatan orientasi orientasi, bukti kegiatan yang dilakukan
baru baik Pimpinan Program/Upaya pelaksanaan kegiatan biasanya 2 minggu
Puskesmas, Penanggung Puskesmas, orientasi tergantung SK ,siapa yang 0
jawab Upaya Puskesmas, pelaksana mengorientasi. Bukti
maupun Pelaksana orientasi. Yang diorientasi 5
kegiatan dan tersedia membuat laporandan ada
kurikulum pelatihan ttd. 10
orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang SOP untuk mengikuti

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab mengikuti seminar, pendidikan dan
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya kegiatan seminar pelatihan.
Puskesmas, maupun Puskesmas, 0
Pelaksana kegiatan untuk pelaksana.
mengikuti seminar atau 5
kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di 10
tempat lain.
20
sebagian
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam
penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu
memenuhi kebutuhan masyarakat.
Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas Dokumen proses SK Kepala Puskesmas
tujuan, dan tata nilai penyusunan tentang visi, misi, tujuan
Puskesmas yang menjadi dan tata nilai Puskesmas 0
acuan dalam
penyelenggaraan 5
pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas 10
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Komunikasi ttg SOP tentang Komunikasi bisa dg banner, lokmin
mengkomunikasikan tata program, tokoh visi, misi, tata visi, misi, tujuan dan tata linsek, pertemuan dg masy 0
nilai dan tujuan Puskesmas masyarakat nilai nilai Puskesmas
kepada pelaksana 5
pelayanan, dan masyarakat
10
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SOP tentang peninjauan
meninjau ulang tata nilai program, tokoh tata nilai dan kembali tata nilai dan
dan tujuan, serta menjamin masyarakat tujuan dalam tujuan Puskesmas. Bukti 0
bahwa tata nilai dan tujuan penyelenggaraan pelaksanaan peninjauan
relevan dengan kebutuhan program dan ulang tata nilai dan tujuan 5
dan harapan pengguna pelayanan penyelenggaraan program
pelayanan dan pelayanan 10
4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan SOP tentang penilaian tokoh masyarakat menilai
menilai apakah kinerja program, tokoh penilaian kinerja kinerja yang contoh 3 S dgn daftar tilik,
Puskesmas sejalan dengan masyarakat. untuk disesuaikan mencerminkan penilaian kuisener, ikm, asal sesuai 0
visi, misi, tujuan dan tata dengan visi, misi, kesesuaian terhadap visi, SOP. Buat tata nilai sesuai
nilai Puskesmas. tujuan, tata nilai misi, tujuan, tata nilai 5
Puskesmas. Puskesmas
10
21
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Pokok Pikiran:
Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan
dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana program Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan bukti pertemuan, kapan
jelas bahwa Pimpinan dan kegiatan. Pengarahan dan pengarahan yang melaksanakan, buku
Puskesmas mengarahkan dukungan dilakukan oleh kepala harian,
dan mendukung pimpinan. Puskesmas kepada 0
Penanggung jawab Upaya penanggung jawab,
Puskesmas dan pelaksana penanggung jawab pada 5
dalam menjalankan tugas pelaksana, baik melalui
dan tanggung jawab rapat pertemuan maupun 10
mereka. kegiatan konsultatif
2. Ada mekanisme Pelaksana program Pelaksanan SOP penilaian kinerja, ada di atas 1.3.1 0
penelusuran kinerja dan kegiatan. penilaian kinerja. bukti penilaian kinerja.
pelayanan untuk mencapai 5
tujuan yang ditetapkan.
10
3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap yang banyak orangnya, 0
Penanggung jawab Upaya program. misal kia. Ditempel di
Puskesmas yang efektif. ruangan masing2 5
10
4. Ada mekanisme SOP pencatatan dan harus sama dan harus 0
pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen dibakukan
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan. 5
10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan
pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Pokok Pikiran:
Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan
derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan
Puskesmas
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tanggung Uraian tugas Kepala
jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung
Puskesmas, Penanggung jawab program dan
jawab Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan yang
dan pelaksana kegiatan menunjukkan tanggung
untuk memfasilitasi jawab untuk memfasilitasi 0
kegiatan pembangunan kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan berwawasan kesehatan dan 5
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat.
mulai dari perencanaan, 10
pelaksanaan, dan evaluasi.
2. Ada mekanisme yang Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP pemberdayaan misal pembangunan jalan,
jelas untuk memfasilitasi Program/Upaya pemberdayaan masyarakat dalam masjid harus ada masukan
0
peran serta masyarakat Puskesmas dan masyarakat. perencanaan maupun yg hub dg kesehatan misal
dalam pembangunan pelayanan dan pelaksanaan program drainase, pembuatan got,
5
berwawasan kesehatan dan pelaksana kegiatan Puskesmas. resapan air.sama 2.2.2
Upaya Puskesmas. program. ditambah dg pembangunan
10
22
3. Ada komunikasi yang Sasaran program, Pelaksanaan SOP komunikasi dengan misal masy diajak rapat
efektif dengan masyarakat tokoh masyarakat. komunikasi dg sasaran program dan koordinasi ttg program
dalam penyelenggaraan sasaran program masyarakat tentang atau masukan perencanaan 0
Upaya Puskesmas. dan masyarakat penyelenggaraan program puskesmas. Puskesmas
tentang program dan kegiatan Puskesmas. merekap dan mengurutkan 5
dan kegiatan prioritas. Sdh ada d bab
Puskesmas. 1.1.3 10
23
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan
kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan
kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun.
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan
tindak lanjut untuk perbaikan.
Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan pendelegasian wewenang kepada pelaksana
kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pendelegasian wewenang itu akan
diberikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP, kerangka PJ harus dimonitor oleh
periodik terhadap Penanggung jawab penilaian acuan/pedoman penilaian, kapus. Ini bisa dibuat
akuntabilitas Program/Upaya akuntabilitas instrumen penilaian PEDOMAN MUTU
Penanggungjawab Upaya Puskesmas/ Penanggung akuntabilitas para 0
Puskesmas oleh Pimpinan pelayanan jawab penanggung jawab
Puskesmas untuk 5
mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai dan 10
tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun
2. Ada kriteria
strategi yang jelas
pelayanan. Penanggung jawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan pendelegasian wewenang
dalam pendelagasian Program/Upaya wewenang SOP tentang pendelegasian dokter ke perawat tidak
wewenang dari Pimpinan Puskesmas dan wewenang dengan kriteria boleh dibuat. Hanya srt
dan/atau Penanggung pelayanan dan yang jelas pelimpahan tugas. 0
jawab Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan misalnya pustu.
kepada Pelaksana Kegiatan program. Pendelegasian wewenang 5
apabila meninggalkan hanya utk yang punya
tugas. kompetensi yang sama 10
24
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan SOP umpan balik
memperoleh umpan balik Penanggung jawab balik pelaksanaan (pelaporan) dari pelaksana
dari pelaksana kegiatan Program/Upaya program kepada kepada Penanggung jawab
kepada Penanggung jawab Puskesmas dan pimpinan. program dan pimpinan 0
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab Puskesmas untuk
Pimpinan Puskesmas untuk pelayanan. perbaikan kinerja. 5
perbaikan kinerja dan
tindak lanjut. 10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN sebagian
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam
membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor
di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas
sektoral.
Dokumen
Telusur
sebagai acuan
1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas

dalam penyelenggaraan program dan lintas sektor
Upaya Puskesmas dan yang membahas 0
kegiatan pelayanan identifikasi dan peran
Puskesmas diidentifikasi. pihak-pihak terkait dalam 5
penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas 10
2. Peran dari masing- Uraian tugas dari masing- 0

masing pihak ditetapkan. masing pihak terkait.
5
10
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan lokmin linsek, koord
komunikasi dan koordinasi lintas sektor. komunikasi dan komunikasi dan koordinasi linsek,pusk pas jg
0
dengan pihak-pihak terkait. koordinasi. dg pihak-pihak tekait. diundang. Bisa ttd, bisa
notulen bisa undangan
5
10
25
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan evaluasi
0
terhadap peran serta pihak Penanggung jawab evaluasi peran peran pihak terkait dan
terkait dalam Program/Upaya pihak terkait. tindak lanjut.
5
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
Puskesmas. Penanggung jawab 10
pelayanan.
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
dikendalikan.
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman
kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu

(manual) mutu dan/atau Puskesmas, Pedoman 0
panduan mutu/kinerja Pelayanan Puskesmas,
Puskesmas. Pedoman/Kerangka acuan 5
Penyelenggaraan Program
10
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan pedoman adalah ketentuan

panduan kerja kerja penyelenggaraan dasar yg memberi arah
penyelenggaraan untuk tiap untuk masing-masing bgm sesuatu hrs dilakukan.
Upaya Puskesmas dan Upaya Puskesmas Dasar utk
kegiatan pelayanan menentukan/melaksanakan 0
Puskesmas. kegiatan.mengatur bbrp
hal. Panduan: petunjuk 5
melakukan kegiatan hy
meliputi satu 10
kegiatan.Pedoman/pandua
n perlu SK pemberlakuan
3. Ada prosedur SOP pelaksanaan kegiatan-

pelaksanaan Upaya kegiatan Upaya Puskesmas 0
pelayanan Puskesmas 5
sesuai kebutuhan.
10
4. Ada kebijakan, SK, Pedoman, dan SOP 0

pedoman, dan prosedur pengendalian dokumen
yang jelas untuk dan SOP pengendalian 5
pengendalian dokumen dan rekaman
pengendalian rekaman 10
5. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan 0
jelas untuk menyusun pedoman, panduan,
pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan SOP. 5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Pokok Pikiran:
Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan Pena
Telusur Dokumen

26
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas
pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi
internal di semua tingkat internal, Komunikasi
0
manajemen. internal dapat dilakukan
melalui kegiatan lokakarya
5
mini, pertemuan-
pertemuan, kegiatan
10
konsultasi maupun
koordinasi
0
2. Ada prosedur SOP komunikasi internal.
komunikasi internal. 5
10
3. Komunikasi internal Penanggung jawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
dilakukan untuk koordinasi Program/Upaya komunikasi komunikasi internal.
dan membahas Puskesmas dan internal. 0
pelaksanaan dan Penanggung jawab
permasalahan dalam pelayanan dan 5
pelaksanaan pelaksana kegiatan
Upaya/Kegiatan program. 10
Puskesmas.
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian 0

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi
didokumentasikan. internal. 5
10
27
5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut 0
nyata terhadap rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal. 5
komunikasi internal.
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian
perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur,
kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kajian dampak Bukti dilakukan kajian contoh ukl upl. Di ukp dan
kegiatan Puskesmas dampak negatif kegiatan ukm 0
terhadap gangguan/dampak Puskesmas terhadap
negatif terhadap lingkungan. 5
lingkungan.
10
2. Ada ketentuan tertulis Penanggung jawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas berkaitan bab 9.
tentang pengelolaan risiko Program/Upaya manajemen tentang penerapan
akibat penyelenggaraan Puskesmas dan risiko. manajemen risiko. 0
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab Panduan manajemen
kegiatan pelayanan pelayanan dan risiko. Hasil pelaksanaan 5
Puskesmas. pelaksana kegiatan manajemen risiko:
program. identifikasi risiko, analisis 10
risiko pencegahan risiko.
28
3. Ada evaluasi dan tindak Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap Program/Upaya tindak lanjut hasil lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif Puskesmas dan kajian dampak ganggung/dampak negatif 0
terhadap lingkungan, untuk Penanggung jawab negatif thd thd lingkungan dan
mencegah terjadinya pelayanan dan lingkungan. pencegahannya. 5
dampak tersebut. pelaksana kegiatan.
10
80% terpenuhi

sebagian
Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan
dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan
UKM dan UKP yang mudah diakses oleh masyarakat.
Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, puskesmas keliling, bidan di desa, dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi jaringan dan minimal ada data jaringan

jaringan dan jejaring jejaring fasilitas pelayanan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di 0
kesehatan yang ada di wilayah kerja
wilayah kerja Puskesmas 5
10
2. Disusun program Kepala Puskesmas, Program Program pembinaan pembinaan harus

pembinaan terhadap Penanggung Upaya pembinaan jaringan dan jejaring terjadwal. Bisa 0
jaringan dan jejaring Puskesmas dan jaringan dan fasilitas pelayanan mengikutsertakan lintas
fasilitas pelayanan Penanggung jawab jejaring fasilitas kesehatan, jadual dan esktor. MOU juga bisa 5
kesehatan dengan jadual pelayanan. pelayanan penanggung jawab tiap
dan penanggung jawab kesehatan kegiatan pembinaan 10
yang jelas
3. Program pembinaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rekam kegiatan pelaksanaan kegiatan

terhadap jaringan dan Penanggung Upaya pembinaan pelaksanaan pembinaan
jejaring fasilitas pelayan Puskesmas dan jaringan dan jaringan dan jejaring
kesehatan dilaksanakan Penanggung jawab jejaring
sesuai rencana. pelayanan. 0
10
4. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Rekam tindaklanjut

terhadap hasil pembinaan Penanggung Upaya hasil pembinaan kegiatan pembinaan
Puskesmas dan jejaring 0
Penanggung jawab
pelayanan. 5
10
29
5. Dilakukan Rekam pelaksanaan ada laporan. Ada
pendokumentasian dan pembinaan jaringan dan sistematikanya
pelaporan terhadap jejaring dan pelaporannya 0
pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan 5
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan 10
80% terpenuhi
sebagian
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria:
Pokok Pikiran: 2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola
keuangan pelayanan
Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan melihat catatan proses

mengikutsertakan Penanggung jawab dalam perencanaan, ke kepala
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya perencanaan, puskesmas, pada
Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan penggunaan, wawancara pimpinan
dalam pengelolaan Penanggung jawab monitoring
0
anggaran Puskesmas mulai pelayanan, dan penggunaan
dari perencanaan anggaran, pelaksana. anggaran.
5
penggunaan anggaran
maupun monitoring
10
penggunaan anggaran.
2. Ada kejelasan tanggung SK dan uraian tugas dan

jawab pengelola keuangan tanggung jawab pengelola 0
Puskesmas. keuangan.
5
10
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan Pedoman Pengelolaan

mekanisme penggunaan anggaran. Keuangan (sesuai dengan 0
anggaran dalam dana yang tersedia di
pelaksanaan Upaya Puskesmas, misalnya 5
Puskesmas dan kegiatan BOK, Jamkesmas, dsb).
pelayanan Puskesmas. 10
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan 0

pembukuan. anggaran.
5
10
5. Ada mekanisme untuk SOP audit penilaian kinerja
melakukan audit penilaian pengelola keuangan. 0
kinerja pengelola keuangan
Puskesmas. 5
10
30
0
6. Ada hasil Kepala Puskesmas, Proses audit Hasil audit kinerja
audit/penilaian kinerja pengelola keuangan. kinerja pengelola pengelola keuangan.
5
keuangan. keuangan.
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pokok Pikiran:
Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan
Standar Akuntansi Profesi (SAP).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
0
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan
Pengelola Keuangan tanggung jawab pengelola
5
keuangan.
10
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola tanggung jawab pengelola 0
keuangan. keuangan.
5
10
3. Pengelolaan keuangan Pengelola keuangan Pelaksanaan Panduan pengelolaan Pedoman pengelolaan

sesuai dengan standar, pengelolaan keuangan, dokumen keuangan program dari
peraturan yang berlaku dan keuangan, dan rencana anggaran, Dinas Kesehatan 0
rencana anggaran yang penyusunan dokumen proses Kabupaten/Kota. Perbup,
disusun sesuai dengan rencana anggaran pengelolaan keuangan. DAK 5
rencana operasional. Puskesmas.
10
4. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan 0

Pertanggungjawaban pertanggungjawaban keuangan program dari
keuangan dilaksanakan keuangan. Dinas Kesehatan 5
sesuai ketentuan yang Kabupaten/Kota.
berlaku. 10
31
5. Dilakukan audit Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan dibuat 0
terhadap pengelolaan pengelola keuangan. tindak lanjut tindak lanjut audit
keuangan dan hasilnya audit keuangan. keuangan. 5
ditindaklanjuti.
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk
pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
Pokok Pikiran:
Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan
informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-
program kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas minimal di pokok pikiran

data dan informasi yang tenatang data dan
harus tersedia di informasi apa saja yang 0
Puskesmas. harus ada di Puskesmas
(lihat pada pokok pikiran). 5
SK pengelola informasi
dengan uraian tugas dan 10
tanggung jawab.
2. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pengumpulan, SOP pengumpulan,

pengumpulan, Program/Upaya penyimpanan, penyimpanan, dan
penyimpanan, dan Puskesmas dan retrieving data. retrieving (pencarian 0
retrieving (pencarian Penanggung jawab kembali) data.
kembali) data. pelayanan dan 5
pelaksana kegiatan
program. 10
3. Tersedia prosedur Penanggung jawab Analisis data dan SOP analisis data. bagamana data mjd
analisis data untuk diproses Program/Upaya informasi. informasi yang bisa
menjadi informasi. Puskesmas dan disampaikan ke 0
Penanggung jawab masyarakat
pelayanan dan 5
pelaksana kegiatan
program. 10
4. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pelaporan dan tidak semua informasi 0
pelaporan dan distribusi Program/Upaya pelaporan dan distribusi informasi. disampaikan ke publik
informasi kepada pihak- Puskesmas dan distribusi 5
pihak yang membutuhkan Penanggung jawab informasi.
dan berhak memperoleh pelayanan dan 10
informasi. pelaksana kegiatan
program.
32
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak 0
tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaann data
pengelolaan data dan dan informasi. 5
informasi.
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN sebagian
Standar:
2.4. pengguna
Hak dan kewajiban Hak dan Kewajiban
PuskesmasPengguna Puskesmas
Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan
tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan
Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas hak dan kewajiban harus
kewajiban pengguna tentang hak dan kewajiban terpampang dan terlihat
Puskesmas. sasaran program dan oleh setiap pasien
pasien pengguna
pelayanan Puskesmas. 0
Brosur, leaflet, poster ttg
hak dan kewajiban sasaran 5
program dan
pasien/pengguna jasa 10
Puskesmas.
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, Hak dan Brosur, leaflet, poster ttg
masyarakat dan pihak- tokoh masyarakat. kewajiban hak dan kewajiban sasaran
pihak yang terkait tentang sasaran program program dan 0
hak dan kewajiban mereka. dan pasien/ pasien/pengguna jasa
pengguna jasa Puskesmas. 5
Puskesmas.
10
3. Ada kebijakan dan Penanggung jawab Sikap dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur pemyelenggaraan Program/Upaya perilaku SOP untuk memenuhi hak
Puskesmas mencerminkan Puskesmas dan pelayanan. dan kewajiban pengguna. 0
pemenuhan terhadap hak Penanggung jawab
dan kewajiban pengguna. pelayanan dan 5
pelaksana kegiatan
program. 10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
serta tujuan program kegiatan.
Pokok Pikiran:
Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
33
1. Ada peraturan internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
yang disepakati bersama Penanggung jawab aturan main. kesepakatan tentang
oleh pimpinan Puskesmas, Program/Upaya peraturan internal yang
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan berisi peraturan bagi 0
Puskesmas dan Pelaksana Penanggung jawab karyawan dalam
dalam melaksanakan pelayanan, pelaksanaan Upaya 5
Upaya Puskesmas dan pelaksana. Puskesmas dan kegiatan
kegiatan Pelayanan pelayanan di Puskesmas. 10
Puskesmas.
34
2. Peraturan internal Peraturan internal 0
tersebut sesuai dengan visi, karyawan sesuai dengan
misi, tata nilai, dan tujuan visi, misi, tata nilai dan 5
Puskesmas. tujuan Puskesmas
10
80% terpenuhi
sebagian
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang
ditetapkan
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan
spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti
peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana
dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian sebagai acuan Skor
1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas contohcleaning service,

jelas petugas pengelola tentang penyelenggaraan penanganan limbah 0
Kontrak / Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja
Sama sama dengan pihak ketiga, 5
SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja 10
2. Ada dokumen Dokumen Peraturan Presiden No

Kontrak/Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja 70/2012 0
Sama yang jelas dan sesuai sama dengan pihak ketiga.
dengan peraturan yang 5
berlaku.
10
3. Dalam dokumen Dokumen

Kontrak/Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja 0
Sama ada kejelasan, sama dengan pihak ketiga.
kegiatan yang harus 5
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing- 10
masing pihak, personil 80% terpenuhi
yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, 20% - 79% terpenuhi
indikator dan standar KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN sebagian
kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
35
Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan
dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan
dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen

1. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan limbah: misal diambil

0
dan standar kinerja pada standar kinerja yang berapa kali sebualn,
pihak ketiga dalam dituangkan dalam realisasinya bagaimana
5
melaksanakan kegiatan. dokumen kontrak atau
perjanjian kerja sama
10

dan evaluasi oleh pengelola Penanggung jawab kinerja pihak monitoring kinerja pihak 0
pelayanan terhadap pihak Program/Upaya ketiga. ketiga berdasar kontrak
ketiga berdasarkan Puskesmas dan atau perjanjian kerjasama 5
indikator dan standar Penanggung jawab
kinerja. pelayanan 10
36
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil 0
terhadap hasil monitoring monitoring
dan evaluasi 5
10
80% terpenuhi
sebagian
Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Pokok Pikiran:
Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang
siap pakai dan terpelihara dengan baik.
Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai
dengan standar sarana dan peralatan Puskesmas.
Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.
Telusur Dokumen

1. Ditetapkan Penanggung SK dan uraian tugas dan SK bupati

jawab barang inventaris tanggung jawab pengelola
Puskesmas. barang. 0
10
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris

sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan 0
untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan 5
Upaya Puskesmas.
10
3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan 0

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja. bukti pelaksanaan program
peralatan Puskesmas. pemeliharaan. 5
10
4. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan
pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja. 0
peralatan sesuai program
kerja. 5
10
5. Ada tempat Penanggung jawab Ketersediaan Peraturan tentang

penyimpanan/ gudang pengelola barang, tempat, dan pengelolaan barang dan 0
sarana dan peralatan yang Gudang tempat pemenuhan bahan berbahaya.
memenuhi persyaratan. penyimpanan. persyaratan 5
penyimpanan
10
6. Ada program kerja Penanggung jawab Penyusunan SK penanggung jawab petugas kebersihan akan
kebersihan lingkungan kebersihan. program kerja. kebersihan lingkungan ditanya. Gudang juga akan 0
Puskesmas. Puskesmas. Program kerja diperiksa
kebersihan lingkungan. 5
10
37
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung jawab Pelaksanaan
0
lingkungan Puskesmas kebersihan. program kerja.
sesuai dengan program
5
kerja.
10
8. Ada program kerja Penanggung jawab Bukti SK Penanggung jawab 0

perawatan kendaraan, baik kendaraan. pelaksanaan kendaraan Program kerja
roda empat maupun roda kegiatan perawatan kendaraan. 5
dua. pemeliharaan
10
9. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan 0
pemeliharaan kendaraan pemeliharaan program kerja.
sesuai program kerja kendaraan. 5
10
10. Pencatatan dan Dokumen pencatatan dan 0
pelaporan barang pelaporan barang
inventaris. inventaris. 5
10
38
39
40
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
80% terpenuhi
sebagian
Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan
dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan,
memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten
dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas
untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya
menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan
Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Pimpinan Puskesmas SK penanggung jawab harus ada jika tdk ada 0 0
menetapkan Penanggung manajemen mutu
jawab manajemen mutu. 5
10
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang uraian tugas bisa menjadi satu 0
wewenang dan tanggung dan tanggung jawab dgn format uraian
jawab Penanggung jawab penanggung jawab tugas,integrasi, tg jawab dan 5
manajemen mutu. manajemen mutu. wewenang
10
3. Ada Pedoman Kepala Proses Pedoman peningkatan bagaimana prosesnya, siapa
Peningkatan Mutu dan Puskesmas, penyusunan mutu dan kinerja yang nyusun. Apa yang akan
Kinerja disusun bersama Penanggung pedoman. puskesmas. dilakukan utk peningkatan
oleh Penanggung jawab jawab mutu ada di pedoman mutu 0
manajemen mutu dengan Manajemen
5
Kepala Puskesmas dan Mutu.
Penanggung jawab Upaya 10
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata Kepala Proses SK Kepala Puskesmas visi: tujuan, misi: bgm
nilai disusun bersama dan Puskesmas, penyusunan tentang Kebijakan mutu. melaksanakan visi. Dalam SK
dituangkan dalam pedoman Penanggung kebijakan mutu. kebijakan mutu pemberlakuan
(manual) mutu/Pedoman jawab kebijakan mutu. Jika tdk ada
Peningkatan Mutu dan Manajemen proses nilai 5. proses tdk bisa
diperbaiki pada saat 0
Kinerja sesuai dengan visi, Mutu.
survey.Proses: ada
misi dan tujuan Puskesmas. catatan/notulen waktu 5
pembuatan.ada pertemuan yg
terdiri dari kapus,pj mutu, dan 10
pj upaya. Kebijakan mutu
isinya indikator mutu
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Bukti yang menunjukkan penggalangan komitmen tdk
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, penggalangan adanya Komitmen bersama hanya TTD, semua harus tahu
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung komitmen seluruh jajaran puskesmas apa yang akan dicapai. Bila di
Kegiatan Puskesmas jawab bersama. untuk meningkatkan mutu break down ke UKM dan UKP 0
berkomitmen untuk Manajemen dan kinerja (pernyataan lebih bagus. Prosesnya:
natulen pembentukan yang 5
meningkatkan mutu dan Mutu. tertulis, foto). akan dikomitmenkan
kinerja secara konsisten 10
dan berkesinambungan.
38
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung
jawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu
jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan di bab 1 ada. Berdasar 0
perbaikan mutu dan kinerja program/kegiatan evaluasi thn lalu
Puskesmas. perbaikan mutu dan kinerja 5
puskesmas.
10
2. Kegiatan perbaikan Kepala Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan
mutu dan kinerja Puskesmas, kegiatan perbaikan mutu dan
Puskesmas dilakukan Penanggung perbaikan mutu kinerja, notulen tinjauan
sesuai dengan rencana jawab dan kinerja. manajemen.
kegiatan yang tersusun Manajemen 0
dan dilakukan pertemuan Mutu.
tinjauan manajemen yang 5
membahas kinerja
pelayanan dan upaya 10
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan Kepala Pelaksanaan SOP pertemuan tinjauan tinjauan manajemen yg brtg
manajemen membahas Puskesmas, pertemuan manajemen. Hasil-hasil jawab/idenya PJ manajemen
umpan balik pelanggan, Penanggung tinjauan pertemuan dan mutu.dalam sop:jadwal( atau
keluhan pelanggan, hasil jawab manajemen. rekomendasi. setahun minimal 2 kali),
audit internal, hasil Manajemen dilaksanakan stl isi pokok
pikiran,bgm prosedurnya,
penilaian kinerja, Mutu.
perubahan proses
penyelenggaraan Upaya
0
pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan 5
kebijakan mutu jika
diperlukan, serta 10
membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen
sebelumnya, dan
rekomendasi untuk
perbaikan
4. Rekomendasi hasil Kepala Pelaksanaan Rencana tindak lanjut

pertemuan tinjauan Puskesmas, rekomendasi terhadap temuan tinjauan
0
manajemen ditindaklanjuti Penanggung hasil temuan manajemen, bukti dan hasil
dan dievaluasi. jawab tinjauan pelaksanaan tindak lanjut. 5
Manajemen manajemen.
Mutu. 10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan
menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan
pada pengguna Puskesmas.
Telusur Dokumen
39
acuan
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Pemahaman masing2 upaya akan

Penanggung jawab Upaya puskesmas, peran masing- ditanyakan bgm ca
Puskesmas dan Pelaksana penanggung masing dalam peningkatan mutu, dinilai jg
0
Kegiatan memahami tugas jawab Program/ peningkatan saat presentasi kapus saat
dan kewajiban mereka Upaya mutu. survey
5
untuk meningkatkan mutu Puskesmas,
dan kinerja Puskesmas. pelaksana. 10
40
2. Pihak-pihak terkait Pimpinan Keterlibatan Identifikasi pihak-pihak misal rapat penyusunan
terlibat dan berperan aktif puskesmas, pihak terkait terkait dan peran masing- kebijakan mutu( wakil
dalam peningkatan mutu Penanggung dalam masing. program dan layanan) 0
dan kinerja Puskesmas. jawab Program/ peningkatan mutu
Upaya dan kinerja 5
Puskesmas, Puskesmas.
pelaksana. 10
3. Ide-ide yang Pimpinan Tindak lanjut ide- Notulen rapat atau catatan
disampaikan oleh pihak- puskesmas, ide peningkatan yang menunjukkan adanya
pihak terkait untuk penanggung mutu. penjaringan aspirasi atau
meningkatkan mutu dan jawab Program/ ide-ide dari pihak terkait 0
kinerja Puskesmas Upaya untuk perbaikan. Rencana
ditindaklanjuti. Puskesmas, program perbaikan mutu, 5
pelaksana, dan bukti pelaksanaan.
penanggung 10
jawab mutu.
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja
melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik. (ada di monitor PJ ke pelaksana jg)
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit
internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas,
maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.
Telusur Dokumen
acuan
1. Data kinerja Laporan kinerja, Analisis sama dg monitor pj ke
dikumpulkan, dianalisis data kinerja. pelaksana 0
dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja 5
Puskesmas.
10
2. Dilakukan audit internal Kepala Pelaksanaan audit SOP audit internal. pelatihan belum disyaratkan
secara periodik terhadap Puskesmas, internal. Pembentukan tim audit
upaya perbaikan mutu dan Penanggung internal. Pelatihan tim
kinerja dalam upaya jawab audit internal. Program 0
mencapai sasaran- Manajemen kerja audit internal.
5
sasaran/indikator-indikator Mutu.
mutu dan kinerja yang 10
ditetapkan.
41
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit
balik hasil audit internal internal.
kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu 0
dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk 5
mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan 10
program dan kegiatan
Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut 0

terhadap temuan dan temuan audit internal.
rekomendasi dari hasil 5
audit internal.
10
5. Terlaksananya rujukan Kepala Rujukan masalah Ada bukti melakukan
untuk menyelesaikan Puskesmas, yang tidak dapat rujukan ke Dinas
masalah dari hasil Penanggung diselesaikan. Kesehatan atau pihak lain
rekomendasi jika tidak jawab yang berkompeten jika
dapat diselesaikan sendiri Manajemen Puskesmas tidak dapat
oleh Puskesmas. Mutu. menyelesaikan masalah
hasil rekomendasi audit 0
internal. (Jika tidak ada
masalah yang perlu dirujuk 5
ke pihak yang lebih
kompeten, maka untuk EP 10
ini dapat diberlakukan
TDD)
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta
dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan
dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh
Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan
melakukan pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada mekanisme untuk SOP untuk mendapatkan sama dg bab 1. SOP sama dgn
0
mendapatkan asupan dari asupan pengguna tentang sop umpan balik
pengguna tentang kinerja kinerja Puskesmas. 5
Puskesmas.
10
2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei sama dg bab 1

masukan melalui forum- atau kegiatan forum-forum
forum pemberdayaan pemberdayaan masyarakat. 0
masyarakat untuk
mengetahui bahwa 5
kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi. 10
3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut sama dg bab 1
maupun forum-forum terhadap asupan. 0
pemberdayaan masyarakat
dianalisis dan 5
ditindaklanjuti.
10
42
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan
yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.
Pokok Pikiran:
Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang
tidak sesuai tersebut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif
tersebut dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali
Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan indikator SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas Kesehatan
mutu dan kinerja yang tentang penetapan Kabupaten/Kota tentang
dikumpulkan secara indikator mutu dan kinerja indikator mutu dan kinerja
periodik untuk menilai Puskesmas, data hasil puskesmas, SK Kepala 0
peningkatan kinerja pengumpulan indikator Dinas Kesehatan
5
pelayanan. mutu dan kinerja yang Kabupaten/Kota tentang
dikumpulkan secara SPM. Ada di bab 1 10
periodik.
2. Peningkatan kinerja Kepala Pelaksanaan yang ditanyakan prosess

pelayanan tersebut sebagai Puskesmas, perbaikan mutu
0
akibat adanya upaya Penanggung dan kinerja.
perbaikan mutu dan kinerja jawab 5
penyelenggaraan pelayanan Manajemen
Mutu, pelaksana. 10
3. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan hal yang sdh terjadi. proses
korektif. Puskesmas, mutu/hasil yang korektif./perbaikan perbaikan seperti apa
0
Penanggung tidak sesuai dan
jawab tindak korektif. 5
Manajemen
Mutu, pelaksana. 10
4. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan preventif. sama dengan SOP tindakan
preventif. Puskesmas, mutu/hasil yang preventif/pencegahan/amntisip
Penanggung tidak sesuai dan asi agar kesalahan tdk terjadi 0
jawab tindak preventif. lagi. Misa sbl layanan baca
sop, cek sasaran 5
Manajemen
Mutu, pelaksana. 10
5. Hasil pelayanan/program Kepala Hasil tindak Bukti pelaksanaan tindak

dan kegiatan yang tidak Puskesmas, lanjut terhadap lanjut terhadap hasil yang
sesuai ditindaklanjuti Penanggung hasil yang tidak tidak sesuai. 0
dalam bentuk koreksi, jawab sesuai.
tindakan korektif, dan Manajemen 5
tindakan preventif. Mutu, pelaksana.
10
43
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji
banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua
belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar puskesmas, atau dapat
dilakukan atas insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.
Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan
capaian indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Rencana kajibanding sebelum kaji banding buat
bersama dengan Puskesmas, rencana kaji (kerangka acuan kaji instrumen, tidak perlu ke suatu
0
Penanggung jawab Upaya Penanggung banding. banding). tempat tp bisa
Puskesmas menyusun jawab Program/ membandingkan hsl. Setelah
5
rencana kaji banding. Upaya kaji banding buat laporan
Puskesmas. 10
2. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Instrumen kaji banding.

bersama dengan Puskesmas, instrumen kaji
0
Penanggung jawab Upaya Penanggung banding.
Puskesmas dan pelaksana jawab 5
menyusun instrumen kaji Program/Upaya
banding. Puskesmas. 10
3. Kegiatan kaji banding Kepala Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan kaji

dilakukan sesuai dengan Puskesmas, kegiatan kaji banding.
0
rencana kaji banding. Penanggung banding.
jawab Program/ 5
Upaya
Puskesmas. 10
4. Hasil kaji banding Kepala Analisis hasil kaji Analisis hasil kaji banding.
dianalisis untuk Puskesmas, banding.
mengidentifikasi peluang Penanggung 0
perbaikan. jawab Program/
Upaya 5
Puskesmas,
pelaksana. 10
5. Disusun rencana tindak Kepala Penyusunan Rencana tindak lanjut kaji

lanjut kaji banding. Puskesmas, rencana tindak banding.
Penanggung lanjut kaji 0
jawab Program/ banding.
Upaya 5
Puskesmas,
pelaksana. 10
6. Dilakukan pelaksanaan Kepala Pelaksanaan

tindak lanjut kaji banding Puskesmas, tindak lanjut kaji
dalam bentuk perbaikan Penanggung banding. 0
baik dalam pelayanan jawab Program/
maupun dalam pelaksanaan Upaya 5
program dan kegiatan. Puskesmas,
pelaksana. 10
7. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan kaji Puskesmas, evaluasi terhadap lanjut terhadap
banding, tindak lanjut dan Penanggung penyelenggaraan penyelenggaraan kegiatan 0
manfaatnya. jawab Program/ kegiatan kaji kaji banding.
Upaya banding. 5
Puskesmas,
pelaksana. 10
44
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang
disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Pokok Pikiran:
Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya
mengacu pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.
Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui survei, kotak saran, maupun temu muka
dengan tokoh masyarakat.
Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun
individu yang menjadi sasaran.
Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
kebutuhan dan harapan Puskesmas, identifikasi identifikasi kebutuhan dan
masyarakat, kelompok Penanggung kebutuhan harapan masyarakat/
masyarakat, dan individu jawab UKM masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan
yang merupakan sasaran Puskesmas, sasaran. UKM. 0
kegiatan. Tokoh
masyarakat, 5
sasaran kegiatan.
10
2. Identifikasi kebutuhan Penanggung Proses Kerangka acuan, metode,

dan harapan masyarakat, jawab UKM penyusunan instrumen analisis
kelompok masyarakat, dan Puskesmas. kerangka acuan, kebutuhan
individu yang merupakan metode, masyarakat/sasaran
sasaran kegiatan dilengkapi instrumen kegiatan UKM. 0
dengan kerangka acuan, analisis
metode dan instrumen, cara kebutuhan. 5
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM 10
Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat Catatan hasil analisis dan

0
dan dianalisis sebagai identifikasi kebutuhan
masukan untuk kegiatan UKM dan 5
penyusunan kegiatan. rencana kegiatan UKM
10
4. Kegiatan-kegiatan Kepala Proses Rencana kegiatan UKM Pedoman-pedoman

tersebut ditetapkan oleh Puskesmas, penyusunan yang ditetapkan oleh penyelenggaraan UKM
Kepala Puskesmas bersama Penanggung rencana kegiatan kepala Puskesmas. Puskesmas dari Kemenkes.
dengan Penanggung jawab jawab UKM program apakah
UKM Puskesmas dengan Puskesmas. berdasar hasil
mengacu pada pedoman analisis
dan hasil analisis kebutuhan dan
kebutuhan dan harapan pedoman sebagai
masyarakat, kelompok acuan. 0
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan 5
UKM.
10
48
5. Kegiatan-kegiatan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
tersebut dikomunikasikan Puskesmas, sosialisasi sosialisasi kegiatan kepada
kepada masyarakat, Penanggung kegiatan. masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, jawab UKM masyarakat, dan sasaran.
maupun individu yang Puskesmas, 0
menjadi sasaran. pelaksana,
kelompok 5
masyarakat,
10
sasaran kegiatan.
6. Kegiatan-kegiatan Lintas program, Komunikasi dan Bukti-bukti pelaksanaan Pedoman penyelenggaraan

tersebut dikomunikasikan lintas sektor. koordinasi lintas koordinasi dan komunikasi UKM dari Kemenkes.
dan dikoordinasikan program dan lintas program dan lintas
kepada lintas program dan lintas sektor. sektor.
lintas sektor terkait sesuai 0
dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan 5
UKM
10
7. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan UKM 0

tersebut disusun dalam yang ditetapkan oleh
rencana kegiatan untuk tiap kepala Puskesmas. 5
UKM Puskesmas.
10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun
individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada
perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk
melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu
yang merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-
forum komunikasi yang lain.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Proses Kerangka acuan untuk
Penanggung jawab UKM Puskesmas, penyusunan memperoleh umpan balik
Puskesmas menyusun Penanggung kerangka acuan (asupan) pelaksanaan
kerangka acuan untuk jawab UKM agar dapat program kegiatan UKM.
memperoleh umpan balik Puskesmas. memperoleh 0
dari masyarakat dan umpan balik
sasaran program tentang (asupan) 5
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan
10
UKM Puskesmas. program kegiatan
UKM.
2. Hasil identifikasi umpan Kepala Proses analisis Dokumen hasil identifikasi

balik didokumentasikan Puskesmas, dan tindak lanjut umpan balik, analisis dan 0
dan dianalisis. Penanggung hasil identifikasi tindak lanjut terhadap hasil
jawab UKM umpan balik. identifikasi umpan balik. 5
Puskesmas,
pelaksana. 10
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan SOP pembahasan umpan

terhadap umpan balik dari Puskesmas, umpan balik balik, dokumentasi
masyarakat maupun Penanggung program. pelaksanaan pembahasan,
sasaran oleh Kepala jawab UKM hasil pembahasan, tindak
Puskesmas, Penanggung Puskesmas, lanjut pembahasan. 0
jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
pelaksana, lintas program, program, lintas 5
dan jika diperlukan dengan sektor.
10
lintas sektor terkait.
49
4. Hasil identifikasi Penanggung Pemanfaatan Bukti perbaikan rencana
digunakan untuk perbaikan jawab UKM hasil pembahasan pelaksanaan program
rencana dan/atau Puskesmas. umpan balik kegiatan UKM.
pelaksanaan kegiatan. untuk perbaikan
0
rencana dan/atau
pelaksanaan 5
program kegiatan
UKM. 10
5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut dan

0
dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun perbaikan yang dilakukan. 5
10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan
kegiatan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknologi, maka dapat dilakukan upaya-
upaya inovatif untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan
masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi masalah, Regulasi yang terkait
Penanggung jawab UKM Puskesmas, permasalahan perubahan regulasi, dsb. dengan program, pedoman
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung dalam penyelenggaraan program
mengidentifikasi jawab UKM pelaksanaan, dari Kemenkes.
permasalahan dalam Puskesmas, perubahan
0
pelaksanaan kegiatan pelaksana. regulasi, dsb.
penyelenggaraan UKM 5
Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan 10
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
2. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi peluang-

Penanggung jawab UKM Puskesmas, peluang inovatif peluang perbaikan inovatif
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung untuk perbaikan (melalui proses
melakukan identifikasi jawab UKM kegiatan UKM PDSA/PDCA). Catatan:
peluang-peluang inovatif Puskesmas, Puskesmas untuk yang dimaksud inovasi
untuk perbaikan pelaksana. mengatasi adalah segala bentuk
pelaksanaan kegiatan untuk masalah dan perbaikan dalam mengatasi 0
mengatasi permasalahan perkembangan. masalahmelaluiproses
tersebut maupun untuk PDSA/PDCA) 5
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi, 10
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui

perbaikan dibahas melalui Puskesmas, pembahasan forum-forum komunikasi
forum-forum komunikasi Penanggung melalui forum- dengan masyarakat,
atau pertemuan jawab UKM forum sasaran kegiatan UKM, 0
pembahasan dengan Puskesmas, lintas komunikasi. lintas program, dan lintas
5
masyarakat, sasaran program, lintas sektor.
kegiatan, lintas program sektor 10
dan lintas sektor terkait.
50
4. Inovasi dalam Kepala Pelaksanaan, Rencana perbaikan
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, evaluasi, dan inovatif, evaluasi, dan
UKM Puskesmas Penanggung tindak lanjut tindak lanjut terhadap hasil 0
direncanakan, jawab UKM inovasi. evaluasi.
dilaksanakan, dan Puskesmas, lintas 5
dievaluasi. program, lintas
sektor. 10
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, Sosialisasi Bukti pelaksanaan

evaluasi terhadap inovasi lintas sektor, kegiatan inovatif. sosialisasi.
kegiatan dikomunikasikan Dinas Kesehatan
kepada lintas program, Kabupaten/ Kota. 0
lintas sektor terkait, dan
5
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. 10
80% terpenuhi
sebagian
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan
kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala
Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan
yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk
melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
Telusur Dokumen
acuan
0
1. Jadwal pelaksanaan Jadual kegiatan, rencana
kegiatan ditetapkan sesuai program kegiatan. 5
dengan rencana.
10
0
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian
dilakukan oleh pelaksana pelaksana UKM 5
yang kompeten. Puskesmas.
10
3. Jadwal dan pelaksanaan Sasaran program. Informasi tentang Bukti pelaksanaan 0
kegiatan diinformasikan jadwal kegiatan sosialisasi.
kepada sasaran. UKM 5
Puskesmas.
10
4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan 0
sesuai dengan jadwal yang sasaran program. kegiatan UKM UKM Puskesmas.
5
ditetapkan. Puskesmas.
10
5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak 0
tindak lanjut terhadap lanjut.
pelaksanaan kegiatan. 5
10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan
akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan
dilaksanakan, tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin
pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
51
Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal
kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.
52
Telusur Dokumen
acuan
1. Informasi tentang Tokoh Informasi ttg Bukti penyampaian
kegiatan disampaikan masyarakat, kegiatan UKM informasi kepada
0
kepada masyarakat, kelompok Puskesmas. masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, masyarakat, masyarakat dan sasaran 5
individu yang menjadi sasaran kegiatan kegiatan UKM
sasaran. UKM. 10
2. Informasi tentang Lintas program Informasi tentang Bukti penyampaian 0

kegiatan disampaikan terkait. program kegiatan informasi kepada lintas
kepada lintas program UKM . program terkait 5
terkait.
10
3. Informasi tentang Lintas sektor Informasi tentang Bukti penyamppaian

0
kegiatan disampiakan terkait. kegiatan UKM informasi kepada lintas
kepada lintas sektor terkait. Puskesmas. sektor terkait 5
10
4. Dilakukan evaluasi Sasaran program, Evaluasi terhadap Bukti evaluasi tentang

terhadap kejelasan lintas program, kejelasan pemberian informasi 0
informasi yang lintas sektor informasi. kepada sasaran, lintas
disampaikan kepada terkait. program, dan lintas sektor 5
sasaran, lintas program, terkait
dan lintas sektor terkait. 10
0
5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan
terhadap evaluasi Tindak lanjut hasil 5
penyampaian informasi. evaluasi.
10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat
Pokok Pikiran:
Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
sasaran. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses informasi
tentang kegiatan, maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Penanggung jawab dan Penanggung Cara memastikan Jadwal pelaksanaan
pelaksana kegiatan UKM jawab UKM ketepatan waktu kegiatan UKM Puskesmas.
Puskesmas memastikan Puskesmas, dan pelaksanaan
waktu dan tempat pelaksana UKM UKM 0
pelaksanaan kegiatan yang Puskesmas, Puskesmas,
mudah diakses oleh sasaran program. kemudahan akses 5
masyarakat. terhadap kegiatan
UKM 10
Puskesmas.
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Metode dan Rencana kegiatan program,

dilakukan dengan metode kegiatan, sasaran teknologi dalam hasil evaluasi tentang
dan teknologi yang dikenal program. pelaksanaan metode dan teknologi
oleh masyarakat atau kegiatan, cara dalam pelaksanaan
sasaran. untuk mengetahui program, dan tindak
bahwa metode lanjutnya. 0
dan teknologi
yang digunakan 5
sesuai dengan
kebutuhan 10
masyarakat.
53
3. Alur atau tahapan Sasaran kegiatan Sosialisasi alur Jadwal sosialisasi, daftar
kegiatan dikomunikasi UKM, dan tahapan hadir, notulen dalam
dengan jelas kepada masyarakat. pelaksanaan mengkomunikasikan 0
masyarakat. kegiatan UKM program kegiatan dan
5
tahapan pelaksanaan
UKM dengan masyarakat. 10
4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap

terhadap akses masyarakat UKM, akses. akses.
0
dan/atau sasaran terhadap masyarakat.
kegiatan dalam 5
pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.

terhadap evaluai akses kegiatan UKM, terhadap hasil
masyarakat dan/atau sasaran kegiatan evaluasi akses. 0
sasaran terhadap kegiatan UKM, tokoh 5
dalam pelaksanaan UKM masyarakat.
Puskesmas. 10
6. Informasi tentang waktu Pelaksana Informasi jika Bukti dilakukannya

dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM, terjadi perubahan komunikasi tentang
kegiatan UKM termasuk sasaran kegiatan waktu dan tempat penyampaian informasi
jika terjadi perubahan UKM, tokoh pelaksanaan waktu dan tempat
diberikan dengan jelas dan masyarakat. kegiatan. pelaksanaan kegiatan
mmudah diakses oleh termasuk jika terjadi 0
masyarakat dan sasaran perubahan waktu atau
kegiatan UKM tempa. 5
10
54
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan
dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Pokok Pikiran:
Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakai bersama oleh Penanggung jawab, pelaksana,
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik di
antara pengelola, pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Tokoh Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan
menetapkan cara untuk masyarakat, dan waktu jadual dan tempat
menyepakati waktu dan kelompok pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang
0
tempat pelaksanaan masyarakat, kegiatan. mencerminkan
kegiatan dengan sasaran kegiatan kesepakatan bersama 5
masyarakat dan/atau UKM. dengan sasaran kegiatan
sasaran. UKM dan/atau 10
masyarakat.
2. Kepala Puskesmas Lintas program Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan

menetapkan cara untuk dan lintas sektor. dan waktu jadual dan tempat
menyepakati waktu dan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang 0
tempat pelaksanaan kegiatan. mencerminkan
kegiatan dengan lintas kesepakatan bersama 5
program dan lintas sektor dengan lintas program dan
10
terkait. lintas sektor.
3. Penanggung jawab Penanggung Monitoring Hasil monitoring.

UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan
memonitor pelaksanaan Puskesmas, kegiatan. 0
kegiatan tepat waktu, tepat pelaksana.
sasaran dan sesuai dengan 5
tempat yang direncanakan.
10
4. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan monitoring dan evaluasi 0
melakukan evaluasi Puskesmas, kegiatan UKM terhadap ketepatan waktu,
terhadap ketepatan waktu, pelaksana. Puskesmas. sasaran, dan tempat 5
ketepatan sasaran dan pelaksanaan kegiatan
tempat pelaksanaan. UKM. 10
5. Penanggung jawab Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil

UKM Puskesmas dan Puskesmas, terhadap hasil evaluasi.
Pelaksana menindaklanjuti Penanggung evaluasi akses. 0
hasil evaluasi. jawab UKM
Puskesmas, 5
pelaksana.
10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan,
oleh karena itu Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
acuan
55
1. Kepala Puskesmas, Kepala Masalah dan Hasil identifikasi masalah
Penanggung jawab UKM Puskesmas, hambatan dan hambatan pelaksanaan
Puskesmas, dan pelaksana Penanggung pelaksanaan kegiatan UKM.
0
mengidentifikasi jawab UKM kegiatan UKM.
permasalahan dan Puskesmas, 5
hambatan dalam pelaksana.
2. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis masalah Bukti pelaksanaan analisis

Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan hambatan. masalah dan hambatan,
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung rencana tindak lanjut. 0
melakukan analisis jawab UKM
terhadap permasalahan Puskesmas, 5
dan hambatan dalam pelaksana.
pelaksanaan. 10
3. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut Rencana tindak lanjut.

UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap hasil
Pelaksana merencanakan Puskesmas, analisis masalah 0
tindak lanjut untuk pelaksana. dan hambatan.
mengatasi masalah dan 5
hambatan dalam
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan tindak

UKM Puskesmas dan jawab UKM tindak lanjut. lanjut. 0
Pelaksana melaksanakan Puskesmas dan
tindak lanjut. pelaksanan 5
program. 10
5. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut Evaluasi terhadap tindak

UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap rencana lanjut masalah dan 0
Pelaksana mengevaluasi Puskesmas dan mengatasi hambatan.
keberhasilan tindak lanjut pelaksana. masalah dan 5
yang dilakukan. hambatan.
10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Pokok Pikiran:
Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan, baik dalam
pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan,
misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang
menetapkan media jawab UKM komunikasi untuk media komunikasi yang
0
komunikasi untuk Puskesmas dan menangkap digunakan untuk
menangkap keluhan pelaksana. keluhan. menangkap keluhan 5
masyarakat/sasaran. masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM. 10
2. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang

menetapkan media jawab UKM komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan memberikan digunakan untuk umpan 0
memberikan umpan balik pelaksana. umpan balik balik terhadap keluhan 5
terhadap keluhan yang keluhan. masyarakat atau sasaran
disampaikan. kegiatan UKM. 10
56
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Penerimaan Bukti analisis keluhan.
Penanggung jawab UKM jawab UKM keluhan dan 0
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas dan analisis keluhan.
melakukan analisis pelaksana. 5
terhadap keluhan.
10
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap keluhan. lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung 0
melakukan tindak lanjut jawab UKM 5
terhadap keluhan. Puskesmas,
pelaksana. 10
5. Kepala Puskesmas, Sasaran kegiatan Umpan balik dan Bukti penyampaian

Penanggung jawab UKM UKM, tindak lanjut informasi tentang umpan
Puskesmas, dan pelaksana masyarakat. keluhan. balik dan tindak lanjut
memberikan informasi terhadap keluhan. 0
umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran 5
tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk 10
menanggapi keluhan.
80% terpenuhi
sebagian
Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari
Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk masing- masing UKM Puskesmas
Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.
Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Penetapan SK Kepala Puskesmas Indikator dan target dari
menetapkan indikator dan Puskesmas, indikator dan tentang indikator dan target Dinas Kesehatan 0
target pencapaian Penanggung target pencapaian pencapaian kinerja UKM. Kabupaten/Kota.
berdasarkan jawab UKM kinerja UKM. 5
pedoman/acuan. Puskesmas.
10
2. Penanggung jawab Penanggung Pengumpulan Hasil pengumpulan data

UKM Puskesmas dan jawab UKM data bedasarkan berdasarkan indikator yang 0
Pelaksana mengumpulkan Puskesmas dan indikator yang ditetapkan.
data berdasarkan indikator pelaksana. ditetapkan. 5
yang ditetapkan.
10
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis capaian Hasil analisis pencapaian

Penanggung jawab UKM Puskesmas, untuk tiap indikator pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung indikator yang kegiatan UKM. 0
melakukan analisis jawab UKM ditetapkan.
terhadap capaian indikator- Puskesmas, 5
indikator yang telah pelaksana.
ditetapkan. 10
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap hasil lanjut.
0
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung analisis
menindaklanjuti hasil jawab UKM pencapaian 5
analisis dalam bentuk Puskesmas, indikator.
upaya-upaya perbaikan. pelaksana. 10
57
5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis 0
lanjut didokumentasikan. dan tindak lanjut.
5
10
58
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
80% terpenuhi
sebagian
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan
dengan tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan
peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya
tersebut dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi persyaratan yang
ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggung
jawab.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggung Penetapan SK persyaratan Pedoman
menetapkan persyaratan jawab UKM Penanggung jawab kompetensi penyelenggaraan UKM
kompetensi Penanggung Puskesmas dan UKM Puskesmas. Penanggung jawab Puskesmas. 0
jawab UKM Puskesmas pelaksana. UKM Puskesmas.
sesuai dengan pedoman 5
penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 10
2. Kepala Puskesmas SK penetapan

menetapkan Penanggung Penanggung jawab 0
jawab UKM Puskesmas UKM.
sesuai dengan persyaratan 5
kompetensi.
10
3. Kepala Puskesmas Hasil analisis

melakukan analisis kompetensi. 0
kompetensi terhadap
Penanggung jawab UKM 5
Puskesmas.
10
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan

menindaklanjuti hasil kompetensi.
analisis kompetensi 0
tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung 5
jawab UKM Puskesmas.
10
58
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus
mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Pokok Pikiran:
Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi
tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi
Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
mewajibkan Penanggung tentang kewajiban
jawab UKM Puskesmas mengikuti program 0
maupun Pelaksana yang orientasi.
baru ditugaskan untuk 5
mengikuti kegiatan
orientasi. 10
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan

menetapkan kerangka program orientasi yang 0
acuan kegiatan orientasi ditetapkan oleh Kepala
untuk Penanggung jawab Puskesmas. 5
maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan. 10
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Pelaksanaan SOP dan bukti

Penanggung jawab dan jawab UKM orientasi. pelaksanaan orientasi
0
Pelaksana yang baru Puskesmas dan (laporan pelaksanaan
ditugaskan dilaksanakan pelaksana. orientasi). 5
sesuai dengan kerangka
acuan. 10
4. Kepala Puskesmas Kepala Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan

melakukan evaluasi Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan Penanggung terhadap pelaksanaan orientasi. 0
kegiatan orientasi jawab UKM pelaksanaan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, orientasi. 5
Puskesmas dan Pelaksana pelaksana.
yang baru ditugaskan. 10
59
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala
Puskesmas perlu menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang ada.
Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab,
dan pelaksana, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka
dapat optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, sasaran, tata
sasaran, dan tata nilai dari nilai UKM Puskesmas 0
tiap-tiap UKM Puskesmas yang dituangkan dalam
yang ditetapkan oleh kerangka acuan 5
Kepala Puskesmas. program kegiatan
UKM. 10
2. Tujuan, sasaran, dan tata Penanggung Sosialisasi tentang Bukti pelaksanaan

nilai tersebut jawab UKM tujuan, sasaran, komunikasi tujuan,
dikomunikasikan kepada Puskesmas dan tata nilai. sasaran dan tata nilai
pelaksana, sasaran, lintas pelaksana, kepada pelaksana, 0
program dan lintas sektor sasaran kegiatan sasaran, lintas program,
terkait. UKM, lintas dan lintas sektor. 5
program, lintas
10
sektor.
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan

terhadap penyampaian jawab UKM evaluasi tindak lanjut terhadap
informasi yang diberikan Puskesmas. penyampaian sosialisasi tujuan,
kepada sasaran, pelaksana, informasi. sasaran, dan tata nilai. 0
lintas program dan lintas
sektor terkait untuk 5
memastikan informasi
tersebut dipahami dengan 10
baik.
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian
kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam
melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan,
maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum
mini lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggungjawab UKM Pelaksana Pembinaan oleh Bukti-bukti
Puskesmas melakukan kegiatan UKM. Penanggung jawab. pelaksanaan pembinaan 0
pembinaan kepada oleh penanggung jawab
pelaksana dalam kepada pelaksana 5
melaksanakan kegiatan.
10
60
2. Pembinaan meliputi Penanggung isi pembinaan Notulen pembinaan
penjelasan tentang tujuan, jawab UKM antara lain yang antara lain berisi:
tahapan pelaksanaan Puskesmas. meliputi: tujuan, tujuan, tahapan 0
kegiatan, dan teknis tahapan pelaksanaan, dan tehnis
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan, dan pelaksanaan kegiatan 5
berdasarkan pedoman yang teknis pelaksanaan
berlaku. kegiatan 10
3. Pembinaan dilakukan Pelaksana Kesesuaian jadwal Bukti pelaksanaan

secara periodik sesuai program. pelaksanaan pembinaan dan jadwal 0
dengan jadwal yang pembinaan. pelaksanaan
disepakati dan pada waktu- pembinaan. 5
waktu tertentu sesuai
kebutuhan. 10
4. Penanggung jawab Lintas program, Komunikasi Bukti komunikasi

UKM Puskesmas lintas sektor. tentang tujuan, dengan lintas program
mengkomunikasikan tahapan, jadwal dan lintas sektor
0
tujuan, tahapan kegiatan UKM. tentang tujuan, thapan,
pelaksanaan kegiatan, jadual pelaksanaan 5
penjadwalan kepada lintas kegiatan.i
program dan lintas sektor 10
terkait.
5. Penanggung jawab Lintas program, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas lintas sektor. koordinasi dalam koordinasi lintas
melakukan koordinasi pelaksanaan program dan lintas 0
dalam pelaksanaan kegiatan. sektor.
kegiatan kepada lintas 5
program dan lintas sektor
terkait. 10
6. Ada kejelasan peran Lintas program, Kejelasan peran Adanya bukti

lintas program dan lintas lintas sektor. masing-masing kesepakatan peran
sektor terkait yang program atau masing-masing yang 0
disepakati bersama dan sektor terkait. diidentifikasi dan
sesuai pedoman disepakati melalui 5
penyelenggaraan UKM lokakarya mini
10
Puskesmas.
7. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi dan Bukti hasil evaluasi dan

UKM Puskesmas jawab UKM tindak lanjut tindak lanjut
melakukan evaluasi dan Puskesmas. komunikasi dan pelaksanaan
0
tindak lanjut terhadap koordinasi lintas komunikasi dan
pelaksanaan komunikasi program dan lintas koordinasi lintas 5
dan koordinasi lintas sektor. program dan lintas
program dan lintas sektor. sektor. 10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan
terhadap lingkungan.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi
oleh Penanggung jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan
kegiatan terhadap lingkungan.
Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan,
cuaca, bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi risiko. Hasil identifikasi risiko
UKM Puskesmas jawab UKM terhadap lingkungan
melakukan identifikasi Puskesmas. dan masyarakat akibat
0
kemungkinan terjadinya pelaksanaan kegiatan
risiko terhadap lingkungan UKM. 5
dan masyarakat dalam
61
2. Penanggung jawab Penanggung Analisis risiko. Hasil analisis risiko.
UKM Puskesmas dan jawab UKM 0
pelaksana melakukan Puskesmas dan
5
analisis risiko. pelaksana.
10
3. Penanggung jawab Penanggung Proses penyusunan Rencana pencegahan

UKM Puskesmas dan jawab UKM rencana dan minimalisasi risiko. 0
pelaksana merencanakan Puskesmas dan pencegahan risiko.
upaya pencegahan dan pelaksana. 5
minimalisasi risiko.
10
4. Penanggung jawab Penanggung Upaya pencegahan Rencana upaya

UKM Puskesmas dan jawab UKM dan minimalisasi pencegahan risiko dan 0
pelaksana melakukan Puskesmas dan risiko. minimalisasis risiko
upaya pencegahan dan pelaksana. dengan bukti 5
minimalisasi risiko. pelaksanaan. 10
5. Penanggung jawab Penanggung Proses evaluasi Hasil evaluasi terhadap

UKM Puskesmas jawab UKM terhadap upaya upaya pencegahan dan
0
melakukan evaluasi Puskesmas dan pencegahan dan minimalisasi risiko.
terhadap upaya pencegahan pelaksana. minimalisasi 5
dan minimalisasi risiko. risiko.
10
6. Jika terjadi kejadian Penanggung Kejadian tidak Bukti pelaporan dan

yang tidak diharapkan jawab UKM diharapkan akibat tindak lanjut.
akibat risiko dalam Puskesmas dan risiko.
pelaksanaan kegiatan, pelaksana.
dilakukan minimalisasi 0
akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh 5
Kepala Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan 10
Kabupaten/Kota.
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
Pokok Pikiran:
Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan,
monitoring dan evaluasi.
Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media
yang tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta
masyarakat.
Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur
yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
menetapkan kebijakan tentang kewajiban
yang mewajibkan Penanggung jawab
Penanggung jawab dan UKM Puskesmas dan
Pelaksana UKM pelaksana untuk
Puskesmas untuk memfasilitasi peran
memfasilitasi peran serta serta masyarakat. 0
masyarakat dan sasaran
5
dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, 10
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
62
2. Penanggung jawab Rencana, kerangka
UKM Puskesmas acuan, SOP 0
menyusun rencana, pemberdayaan
kerangka acuan, dan masyarakat. 5
prosedur pemberdayaan
masyarakat. 10
3. Ada keterlibatan Tokoh Keterlibatan dalam SOP pelaksanaan SMD,

masyarakat dalam survey masyarakat SMD Dokumentasi 0
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan SMD, dan
pelaksanaan, monitoring, hasil SMD 5
dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas. 10
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan SOP komunikasi

UKM Puskesmas jawab UKM komunikasi dengan dengan masyarakat dan
melakukan komunikasi Puskesmas, masyarakat dan sasaran UKM 0
dengan masyarakat dan pelaksana, tokoh sasaran UKM Puskesmas.
sasaran, melalui media masyarakat, Puskesmas. 5
komunikasi yang sasaran UKM
ditetapkan. Puskesmas. 10
5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan

pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
0
Puskesmas yang bersumber Puskesmas yang
dari swadaya masyarakat bersumber dari 5
serta kontribusi swasta. swadaya
masyarakat/swasta. 10
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan
UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan
visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan
indikator kinerja yang jelas.
Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas 0
mendatang terintegrasi dengan kejelasan
dalam RUK Puskesmas. kegiatan tiap UKM. 5
10
2. Rencana untuk tahun RPK Puskesmas, 0
berjalan terintegrasi dalam dengan kejelasan
RPK Puskesmas. kegiatan tiap UKM. 5
10
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK.
pembiayaan baik pada 0
RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN, 5
APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat. 10
4. Kerangka Acuan tiap Kerangka acuan 0

UKM Puskesmas disusun kegiatan tiap UKM.
oleh Penanggung jawab 5
UKM Puskesmas.
10
63
5. Jadwal kegiatan disusun Jadwal kegiatan tiap 0
oleh Penanggung jawab UKM.
UKM Puskesmas dan 5
Pelaksana.
10
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran
dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu
memperhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kajian kebutuhan Kepala Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan
masyarakat (community Puskesmas, kebutuhan masyarakat.
health analysis) dilakukan. Penanggung masyarakat. 0
jawab UKM
5
Puskesmas,
pelaksana. 10
2. Kajian kebutuhan dan Kepala Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan

harapan sasaran dilakukan Puskesmas, kebutuhan sasaran. dan harapan sasaran. 0
Penanggung
jawab, 5
pelaksana.
10
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis Hasil analisis kajian

Penanggung jawab Puskesmas, pembahasan hasil kebutuhan dan harapan
membahas hasil kajian Penanggung kajian. masayarakat dan 0
kebutuhan masyarakat, dan jawab UKM sasaran
hasil kajian kebutuhan dan Puskesmas, 5
harapan sasaran dalam pelaksana.
penyusunan RUK. 10
4. Kepala Puskesmas, Kepala Proses penyusunan RPK Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas, RPK dengan
Puskesmas membahas hasil Penanggung mempertimbangka
kajian kebutuhan jawab UKM n hasil kajian. 0
masyarakat, dan hasil Puskesmas,
5
kajian kebutuhan dan pelaksana.
harapan sasaran dalam 10
penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan

kegiatan dilaksanakan kegiatan apakah sesuai 0
dengan memperhatikan dengan usulan
usulan masyarakat atau masyarakat/sasaran. 5
sasaran.
10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan
kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung
jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat
dan sasaran, maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait.
Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
64
1. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring 0
UKM Puskesmas jawab UKM monitoring
melakukan monitoring Puskesmas. 5
10
2. Pelaksanaan monitoring Penanggung Pelaksanaan SOP monitoring, jadwal 0

dilakukan dengan prosedur jawab UKM monitoring. dan pelaksanaan
yang jelas. Puskesmas dan monitoring. 5
pelaksana.
10
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan hasil SOP pembahasan hasil

terhadap hasil monitoring Puskesmas, monitoring. monitoring, bukti
0
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung pembahasan,
Penanggung jawab UKM jawab UKM rekomendasi hasil 5
Puskesmas dan Pelaksana. Puskesmas, pembahasan.
pelaksana. 10
4. Dilakukan penyesuaian Kepala Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian

rencana kegiatan oleh Puskesmas, monitoring rencana.
Kepala Puskesmas, Penanggung disesuaikan dalam
Penanggung jawab UKM jawab UKM perencanaan
Puskesmas, lintas program Puskesmas, kegiatan.
dan lintas sektor terkait pelaksana.
0
berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada 5
perubahan yang perlu
dilakukan untuk 10
menyesuaikan dengan
masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk Kepala Proses perubahan SOP perubahan rencana

perubahan rencana Puskesmas, rencana kegiatan. kegiatan. 0
kegiatan dilakukan Penanggung
berdasarkan prosedur yang jawab UKM 5
jelas. Puskesmas,
pelaksana. 10
6. Keseluruhan proses dan Dokumentasi hasil 0

hasil monitoring monitoring.
5
didokumentasikan.
10
7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi proses
hasil pembahasan dan hasil pembahasan. 0
perubahan rencana
kegiatan 5
didokumentasikan.
10
80% terpenuhi
sebagian
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan
kewenangan yang jelas.
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai
tujuan, perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan
tugas integrasi.
Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
65
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
0
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab.
Puskesmas yang ditetapkan 5
oleh Kepala Puskesmas.
10
2. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas 0

Pelaksana yang ditetapkan pelaksana.
oleh Kepala Puskesmas. 5
10
3. Uraian tugas berisi Isi dokumen uraian 0
tugas, tanggung jawab, dan tugas. 5
kewenangan.
10
0
4. Uraian tugas meliputi Isi dokumen uraian
tugas pokok dan tugas tugas. 5
integrasi.
10
5. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
disosialisasikan kepada jawab dan sosialisasi uraian sosialisasi uraian tugas. 5
pengemban tugas pelaksana. tugas.
10
0
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian
didistribusikan kepada uraian tugas. 5
pengemban tugas.
10
7. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
disosialisasikan kepada jawab UKM sosialisasi uraian sosialisasi urairan tugas 0
lintas program terkait. Puskesmas dan tugas. pada lintas program.
pelaksana, lintas 5
program.
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai
dengan uraian tugas.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai
hasil kinerja yang diharapkan.
Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring Hasil monitoring
melakukan monitoring Puskesmas, pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian 0
terhadap Penanggung Penanggung tugas. tugas.
jawab UKM Puskesmas jawab UKM 5
dalam melaksanakan tugas Puskesmas.
berdasarkan uraian tugas. 10
2. Penanggung jawab Penanggung Monitoring Hasil monitoring.

UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan uraian
melakukan monitoring Puskesmas, tugas. 0
terhadap pelaksana dalam pelaksana
melaksanakan tugas program. 5
berdasarkan uraian tugas.
10
3. Jika terjadi Kepala Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.

penyimpangan terhadap Puskesmas. monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas tugas.
oleh Penanggung jawab 0
UKM Puskesmas, Kepala 5
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil 10
monitoring.
66
4. Jika terjadi Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.
penyimpangan terhadap jawab UKM monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas Puskesmas. tugas.
oleh pelaksana, 0
Penanggung jawab UKM
5
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil 10
monitoring.
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas
Penanggung jawab dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen Eksternal Skor
Dokumen di Puskesmas sebagai acuan
1. Periode untuk SK Kepala Puskesmas
melakukan kajian ulang tentang kajian ulang 0
terhadap uraian tugas uraian tugas, SOP
ditetapkan oleh Kepala kajian ulang uraian 5
Puskesmas. tugas.
10
2. Dilaksanakan kajian Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

ulang terhadap uraian jawab UKM tinjauan ulang. kajian ulang dan Hasil 0
sesuai dengan waktu yang Puskesmas dan tinjauan ulang.
ditetapkan oleh penangung pelaksana. 5
jawab dan pelaksana.
10
3. Jika berdasarkan hasil Kepala Proses dan Uraian tugas yang

kajian perlu dilakukan Puskesmas, Pelaksanaan revisi direvisi.
perubahan terhadap uraian Penanggung uraian tugas. 0
tugas, maka dilakukan jawab UKM
revisi terhadap uraian Puskesmas, dan 5
tugas. pelaksana.
10
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi

ditetapkan oleh Kepala uraian tugas.
0
Puskesmas berdasarkan
usulan dari Penanggung 5
jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian. 10
67
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan
dan pencapaian hasil yang optimal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas
program, maupun lintas sektoral.
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu
didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk
lintas program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak Pedoman
bersama dengan Puskesmas, terkait dalam UKM terkait dan peran penyelenggaraan UKM
Penanggung jawab UKM Penanggung Puskesmas. masing-masing. Puskesmas.
Puskesmas jawab UKM
mengidentifikasi pihak- Puskesmas.
pihak terkait baik lintas 0
program maupun lintas
sektor untuk berperan serta 5
aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM 10
Puskesmas.
2. Penanggung jawab Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas

UKM Puskesmas bersama jawab UKM lintas program. program untuk tiap
dengan lintas program Puskesmas, lintas program Puskesmas. 0
mengidentifikasi peran program.
masing-masing lintas 5
program terkait.
10
3. Penanggung jawab Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas

UKM Puskesmas bersama jawab UKM lintas sektor. sektor untuk tiap 0
dengan lintas sektor Puskesmas, lintas program Puskesmas.
mengidentifikasi peran sektor. 5
masing-masing lintas
sektor terkait. 10
4. Peran lintas program dan Kerangka acuan 0

lintas sektor program memuat peran
didokumentasikan dalam lintas program dan 5
kerangka acuan. lintas sektor.
10
5. Komunikasi lintas Lintas program, Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan
program dan lintas sektor lintas sektor. program dan lintas pertemuan lintas
0
dilakukan melalui sektor. program dan lintas
pertemuan lintas program sektor. 5
dan pertemuan lintas
sektor. 10
68
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana serta lintas program dan lintas
sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
menetapkan kebijakan dan dan SOP tentang 0
prosedur komunikasi dan mekanisme komunikasi
koordinasi program. dan koordinasi 5
program.
10
2. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas jawab UKM komunikasi lintas komunikasi lintas
0
melakukan komunikasi Puskesmas, lintas program dan lintas program dan lintas
kepada pelaksana, lintas program, lintas sektor. sektor. 5
program terkait, dan lintas sektor.
sektor terkait. 10

UKM Puskesmas dan jawab UKM koordinasi. koordinasi.
pelaksana melakukan Puskesmas,
koordinasi untuk tiap pelaksana
kegiatan dalam program, lintas 0
pelaksanaan UKM program, lintas
5
Puskesmas kepada lintas sektor.
program terkait, lintas 10
sektor terkait, dan sasaran.
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi, rencana

UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi terhadap tindak lanjut, dan
melakukan evaluasi Puskesmas. pelaksanaan tindak lanjut terhadap 0
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas pelaksanaan koordinasi 5
koordinasi dalam program dan lintas lintas program dan
pelaksanaan kegiatan. sektor. lintas sektor. 10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas
peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka acuan
dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
harus dikendalikan.
Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
69
menetapkan peraturan, tentang peraturan,
kebijakan, dan prosedur kebijakan, dan
yang menjadi acuan prosedur-prosedur yang 0
pengelolaan dan digunakan sebagai
5
pelaksanaan UKM acuan dalam
Puskesmas. pengelolaan dan 10
pelaksanaan UKM
70
2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian 0
prosedur, dan format- dokumen Kebijakan
format dokumen yang dan SOP. 5
digunakan dikendalikan.
10
3. Peraturan perundangan SOP Pengendalian

dan pedoman-pedoman dokumen eksternal dan 0
yang menjadi acuan pelaksanaan
dikendalikan sebagai pengendalian dokumen 5
dokumen eksternal. eskternal.
10
4. Catatan atau rekaman SOP dan bukti

yang merupakan hasil Penyimpanan dan 0
pelaksanaan kegiatan pengendalian arsip
disimpan dan dikendalikan. perencanaan dan 5
penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan,
kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan
yang telah ditetapkan.
Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring SK Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan Puskesmas. pengelolaan dan tentang monitoring
monitoring kesesuaian pelaksanaan UKM pengelolaan dan
pengelolaan dan Puskesmas sesuai pelaksanaan UKM 0
pelaksanaan UKM kerangka acuan, Puskesmas. Hasil
Puskesmas terhadap rencana dan monitoring pengelolaan 5
peraturan, pedoman, prosedur. dan pelaksanaan UKM
kerangka acuan, rencana Puskesmas. 10
kegiatan, dan prosedur
2. Kepala Puskesmas SOP monitoring, jadwal 0

menetapkan prosedur dan pelaksanaan
monitoring. monitoring. 5
10
3. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman
UKM Puskesmas jawab UKM terhadap kebijakan 0
memahami kebijakan dan Puskesmas. dan prosedur
5
prosedur monitoring. monitoring.
10
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring.

UKM Puskesmas jawab UKM monitoring. 0
melaksanakan monitoring Puskesmas dan
sesuai dengan ketentuan pelaksana. 5
yang berlaku.
10
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap

monitoring dievaluasi Puskesmas. kebijakan dan kebijakan dan prosedur 0
setiap tahun. prosedur monitoring.
5
monitoring.
10
71
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang
dilaksanakan oleh Penanggung jawab.
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
perlu melakukan evaluasi kinerja
Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-
tiap UKM Puskesmas
72
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja 0
menetapkan kebijakan UKM
evaluasi kinerja tiap UKM 5
Puskesmas.
10
2. Kepala Puskesmas SOP evaluasi kinerja. 0
menetapkan prosedur
5
evaluasi kinerja.
10
UKM Puskesmas jawab UKM terhadap kebijakan 0
memahami kebijakan dan Puskesmas. dan prosedur
prosedur evaluasi kinerja. evaluasi kinerja. 5
10
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan SOP evaluasi kinerja,

UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi kinerja. hasil evaluasi. 0
melaksanakan evaluasi Puskesmas.
kinerja secara periodik 5
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku. 10
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi terhadap

evaluasi terhadap UKM kebijakan dan prosedur 0
Puskesmas tersebut evaluasi UKM
dievaluasi setiap tahun. Puskesmas. 5
10
80% terpenuhi
sebagian
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM
Puskesmas secara periodik
Pokok Pikiran:
Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun,
dan mencapai sasaran dan target yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Pelaksanaan SOP monitoring
Penanggung jawab UKM Puskesmas, monitoring. kesesuaian proses 0
Puskesmas melakukan Penanggung pelaksanaan program
monitoring sesuai dengan jawab UKM kegiatan UKM. Bukti 5
prosedur yang ditetapkan. Puskesmas. pelaksanaan monitoring
10
2. Hasil monitoring Kepala Hasil dan tindak Hasil monitoring,

ditindaklanjuti untuk Puskesmas, lanjut hasil rencana tindak lanjut 0
perbaikan dalam Penanggung monitoring. dan bukti tindak lanjut
pengelolaan dan jawab UKM hasil monitoring. 5
pelaksanaan kegiatan. Puskesmas.
10
3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil 0

tindak lanjut perbaikan monitoring dan tindak
didokumentasikan. lanjut. 5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan
UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.
73
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian
Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja kepada
Kepala Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk menjamin keberhasilan
program.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab Pelaksana. Arahan tentang Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas pelaksanaan pengarahan kepada 0
memberikan arahan kepada kegiatan UKM . pelaksana.
pelaksana untuk 5
10
2. Penanggung jawab Penanggung Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas jawab UKM kinerja. kajian. 0
melakukan kajian secara Puskesmas,
periodik terhadap pelaksana. 5
pencapaian kinerja.
10
3. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM penilaian kinerja. tindak lanjut. 0
pelaksana melakukan Puskesmas dan
tindak lanjut terhadap hasil pelaksana. 5
penilaian kinerja. 10
4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil 0

lanjut didokumentasikan kajian dan pelaksanaan
dan dilaporkan kepada tindak lanjut. 5
Kepala Puskesmas.
10
5. Dilakukan pertemuan Penanggung Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan
untuk membahas hasil jawab UKM penilaian kinerja. pertemuan penilaian 0
penilaian kinerja bersama Puskesmas, kinerja.
5
dengan Kepala Puskesmas. pelaksana.
10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja
secara periodik
Pokok Pikiran:
Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja secara
periodik, paling sedikit dua kali setahun.
Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan
perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Penilaian kinerja. Hasil penilaian kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
0
Puskesmas melakukan Penanggung
penilaian kinerja sesuai jawab UKM 5
dengan kebijakan dan Puskesmas.
prosedur penilaian kinerja. 10
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

penilaian kinerja paling Puskesmas, pertemuan pertemuan penilaian 0
sedikit dua kali setahun. Penanggung penilaian kinerja. kinerja paling sedikit
jawab UKM dua kali setahun 5
Puskesmas.
10
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut, 0

ditindaklanjuti, laporan ke Dinas
didokumentasikan, dan Kesehatan 5
dilaporkan. Kabupaten/Kota.
10
74
80% terpenuhi
sebagian
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang
terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang
berfokus pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas,
sehingga terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban 0
menetapkan hak dan sasaran.
kewajiban sasaran sesuai 5
dengan kerangka acuan.
10
2. Hak dan kewajiban Sasaran, Sosialisasi hak dan Bukti sosialisasi hak
sasaran dikomunikasikan pelaksana, lintas kewajiban sasaran. dan kewajiban sasaran. 0
kepada sasaran, pelaksana, program, lintas
lintas program dan lintas sektor. 5
sektor terkait.
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta
tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, visi,
misi, tujuan Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan kepada sasaran.
Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai,
menentukan aturan, tata Puskesmas, budaya dalam budaya dalam
nilai dan budaya dalam Penanggung pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM jawab UKM Puskesmas. Puskesmas (Kebijakan 0
Puskesmas yang disepakati Puskesmas. ini sebaiknya masuk
5
bersama dengan dalam peraturan
Penanggung jawab UKM internal yang ada pada 10
Puskesmas dan Pelaksana. Bab2 kriteria 2.4.2

UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap aturan,
Pelaksana memahami Puskesmas dan tata nilai, dan 0
aturan tersebut. pelaksana. budaya dalam
penyelenggaraan 5
UKM Puskesmas. 10
3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan

UKM Puskesmas dan jawab UKM aturan, tata nilai,
Pelaksana melaksanakan Puskesmas dan dan budaya dalam 0
aturan tersebut. pelaksana. penyelenggaraan
UKM Puskesmas. 5
10
75
4. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut.
UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan tidak
melakukan tindak lanjut Puskesmas dan sesuai dengan 0
jika pelaksana melakukan pelaksana. aturan, tata nilai,
tindakan yang tidak sesuai dan budaya. 5
dengan aturan tersebut.
10
76
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan
tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang
ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab
dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana
dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada
sasaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada komitmen Kepala Kepala Proses Bukti adanya komitmen
Puskesmas, Penanggung Puskesmas, penggalangan bersama untuk
jawab UKM Puskesmas Penanggung komitmen. meningkatkan kinerja
0
dan Pelaksana untuk jawab UKM (bukti-bukti proses
meningkatkan kinerja Puskesmas, pertemuan, maupun
pengelolaan dan pelaksana. dokumen lain yang 5
pelaksanaan kegiatan membuktikan adanya
UKM Puskesmas secara kegiatan penggalangan
berkesinambungan. komitmen). 10

menetapkan kebijakan tentang peningkatan 0
peningkatan kinerja dalam kinerja.
pengelolaan dan 5
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
10
3. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas 0

menetapkan tata nilai tentang tata nilai dalam
dalam pengelolaan dan pengelolaan dan 5
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan.
10
UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap
Pelaksana memahami Puskesmas dan kebijakan dan 0
upaya perbaikan kinerja pelaksana. tata nilai.
dan tata nilai yang berlaku 5
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
10
5. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan

UKM Puskesmas jawab UKM penyusunan kinerja, dan tindak
menyusun rencana Puskesmas dan rencana lanjut. 0
perbaikan kinerja yang pelaksana. perbaikan kinerja.
merupakan bagian 5
terintegrasi dari
perencanaan mutu
Puskesmas. 10
6. Penanggung jawab Pelaksana, lintas Kesempatan Bukti-bukti inovasi

UKM Puskesmas program, lintas untuk program kegiatan UKM
memberikan peluang sektor. menyampaikan (melalui proses
inovasi kepada pelaksana, pendapat inovatif PDSA/PDCA) atas 0
lintas program, dan lintas untuk perbaikan masukan pelaksana,
sektor terkait untuk program kegiatan lintas program, lintas 5
perbaikan kinerja UKM. sektor.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM 10
Puskesmas.
74
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
Kriteria: terpenuhi
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja
disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota,
Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pertemuan
UKM Puskesmas bersama jawab UKM pertemuan pembahasan kinerja dan 0
pelaksana melakukan Puskesmas dan pembahasan upaya perbaikan.
pertemuan membahas pelaksana. kinerja dan upaya 5
kinerja dan upaya perbaikan.
perbaikan yang perlu
dilakukan. 10
2. Penilaian kinerja Penanggung Indikator yang Indikator penilaian

dilakukan berdasarkan jawab UKM digunakan untuk kinerja dan hasil-
indikator-indikator kinerja Puskesmas dan penilaian kinerja, hasilnya.
yang ditetapkan untuk pelaksana. dan acuan yang 0
masing-masing UKM digunakan.
Puskesmas mengacu
5
kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota,
dan Kebijakan Dinas 10
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab Penanggung Komitmen dalam Bukti komitmen untuk

UKM Puskesmas dan jawab UKM meningkatan meningkatkan kinerja 0
Pelaksana menunjukkan Puskesmas dan kinerja dan wujud secara
komitmen untuk pelaksana. kegiatan. berkesinambungan. 5
meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.
10
4. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM penyusunan kinerja berdasarkan hasil
dengan Pelaksana Puskesmas dan rencana monitoring. 0
menyusun rencana pelaksana. perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja 5
berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian
kinerja. 10

UKM Puskesmas bersama jawab UKM perbaikan kinerja. perbaikan kinerja. 0
dengan pelaksana Puskesmas dan
melakukan perbaikan pelaksana. 5
kinerja secara
berkesinambungan.
10
75
80% terpenuhi
terpenuhi
< sebagian
20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka
dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam
upaya perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas,
tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari
survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan
dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Keterlibatan lintas Lintas program, Keterlibatan Bukti pelaksanaan
program dan lintas sektor lintas sektor. dalam pertemuan pertemuan monitoring 0
terkait dalam pertemuan monitoring dan dan evaluasi kinerja
monitoring dan evaluasi evaluasi kinerja. yang melibatkan lintas 5
kinerja. program dan lintas
terkait.
10
2. Lintas program dan Kepala Saran-saran Bukti-bukti saran

lintas sektor terkait Puskesmas, inovatif lintas inovatif dari lintas 0
memberikan saran-saran Penanggung program dan program dan lintas
inovatif untuk perbaikan jawab UKM lintas sektor, dan sektor. 5
kinerja. Puskesmas, proses
pelaksana. menyampaikan
saran. 10
3. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

lintas sektor terkait lintas sektor. dalam penyusunan rencana 0
berperan aktif dalam penyusunan perbaikan kinerja.
penyusunan rencana rencana 5
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
10
4. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti-bukti keterlibatan 0

lintas sektor terkait lintas sektor. dalam dalam pelaksanaan
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. 5
pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja.
kinerja.
10
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
Kriteria: terpenuhi
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan
serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan
pelaksanaan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan
yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan mutu
dan kinerja
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan survei untuk Kepala Proses Panduan dan instrumen
memperoleh masukan dari Puskesmas, pelaksanaan survei, bukti 0
tokoh masyarakat, lembaga Penanggung survei, metode, pelaksanaan survei
swadaya masyarakat jawab UKM analisis, hasil- untuk memperoleh 5
dan/atau sasaran dalam Puskesmas, hasil yang masukan dari tokoh
upaya untuk perbaikan pelaksana. diperoleh. masyarakat, LSM,
kinerja. dan/atau sasaran. 10
76
2. Dilakukan pertemuan Tokoh Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
bersama dengan tokoh masyarakat, pertemuan untuk pertemuan dengan tokoh 0
masyarakat, lembaga LSM, sasaran memberikan masyarakat, LSM,
swadaya masyarakat kegiatan UKM. masukan untuk sasaran kegiatan UKM 5
dan/atau sasaran untuk perbaikan kinerja. untuk memperoleh
memberikan masukan masukan.
perbaikan kinerja. 10
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam penyusunan rencana 0
swadaya masyarakat LSM, sasaran penyusunan perbaikan kinerja,
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. rencana rencana (plan of action) 5
perencanaan perbaikan perbaikan kinerja. perbaikan program
kinerja. kegiatan UKM.
10
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam pelaksanaan perbaikan 0
swadaya masyarakat LSM, sasaran pelaksanaan kinerja.
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. perbaikan kinerja. 5
pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
10
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana
perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan
kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,
menetapkan kebijakan dan SOP pendokumentasian 0
prosedur kegiatan perbaikan
pendokumentasian kinerja. 5
kegiatan perbaikan kinerja.
10
0
2. Kegiatan perbaikan Dokumentasi kegiatan
kinerja didokumentasikan perbaikan kinerja. 5
sesuai prosedur yang
ditetapkan.
10
3. Kegiatan perbaikan Lintas program, Sosialisasi Bukti sosialisasi 0
kinerja disosialisasikan lintas sektor. kegiatan kegiatan perbaikan
kepada pelaksana, lintas perbaikan kinerja. kinerja ke lintas program 5
program dan lintas sektor dan lintas sektor.
terkait.
10
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji
banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan akan
memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
77
1. Kepala Puskesmas Kepala Rencana dan Rencana kaji banding
bersama dengan Puskesmas, pelaksanaan kaji pelaksanaan UKM 0
Penanggung jawab UKM Penanggung banding. Puskesmas.
Puskesmas menyusun jawab UKM 5
rencana kaji banding. Puskesmas,
pelaksana.
10
2. Kepala Puskesmas Kepala Proses Instrumen kaji banding.

bersama dengan Puskesmas, penyusunan 0
Penanggung jawab UKM Penanggung instrumen kaji
Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM banding. 5
menyusun instrumen kaji Puskesmas,
banding. pelaksana.
10
3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan 0

UKM Puskesmas bersama jawab UKM kegiatan kaji kaji banding.
dengan Pelaksana Puskesmas dan banding. 5
melakukan kegiatan kaji pelaksana.
banding.
10
4. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi Rencana perbaikan
UKM Puskesmas bersama jawab dan peluang pelaksanaan program
dengan Pelaksana pelaksana. perbaikan, dan kegiatan UKM berdasar 0
mengidentifikasi peluang proses hasil kaji banding.
perbaikan berdasarkan perencanaan 5
hasil kaji banding yang perbaikan.
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja. 10
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan 0

UKM Puskesmas bersama jawab dan perbaikan kinerja perbaikan.
dengan Pelaksana pelaksana. berdasarkan hasil 5
melakukan perbaikan kaji banding.
kinerja.
10
6. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan 0
UKM Puskesmas jawab UKM kaji banding. kaji banding.
melakukan evaluasi Puskesmas dan 5
kegiatan kaji banding. pelaksana.
10
7. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi perbaikan
UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi kinerja sesudah kegiatan 0
melakukan evaluasi Puskesmas dan perbaikan kinerja kaji banding.
terhadap perbaikan kinerja pelaksana. sesudah kegiatan 5
setelah dilakukan kaji kaji banding.
banding.
10
78
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas.
Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka
dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama
pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien,
terutama dalam identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
0
1. Tersedia prosedur SOP pendaftaran
pendaftaran.
5
0 10
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran
pendaftaran.
5
10
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SOP pendaftaran 0
mengikuti prosedur pendaftaran prosedur,
tersebut. pelaksanaan 5
prosedur
10
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur 0
dan mengikuti alur yang pendaftaran
ditetapkan. 5
10
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SOP untuk menilai
mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau kepuasan pelanggan,
pelanggan puas terhadap mekanisme lain form survei pasien
proses pendaftaran. (misalnya kotak 0
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui 5
kepuasan
pelanggan, hasil 10
survei pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut Hasil survei dan tindak 0

jika pelanggan tidak puas lanjut survei
5
10
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SOP identifikasi pasien
terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran. menunjukkan
upaya menjamin 0
keselamatan/
mencegah 5
terjadinya
kesalahan 10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang
dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan
bahasa yang dimiliki oleh pasien.
82
Telusur Dokumen
1. Tersedia media Media informasi di 0

informasi tentang tempat pendaftaran
pendaftaran di tempat 5
pendaftaran
10
2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi 0
pendaftaran memperoleh pendaftaran di tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan 5
yang dibutuhkan
10
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas Proses pemberian SOP penyampaian

memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, 0
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas 5
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang 10
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat 0
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas 5
10
5. Tersedia informasi Pasien, petugas Proses pemberian Ketersediaan informasi

tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat tentang fasilitas 0
fasilitas rujukan lain pendaftaran rujukan, MOU dengan
tempat rujukan 5
10
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat 0

tentang bentuk kerjasama rujukan
dengan fasilitas rujukan 5
lain
10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat
pendaftaran.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan
mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan
yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan
kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami
tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh
hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas,
pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas
yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien
tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan
informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
83
Telusur Dokumen
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman Informasi tentang hak UU No. 36/2009
pasien/keluarga terhadap hak-hak dan kewajiban tentang Kesehatan, UU
diinformasikan selama dan kewajiban pasien/keluarga No. 44/2009 tentang 0
proses pendaftaran dengan pasien Rumah Sakit
cara dan bahasa yang 5
dipahami oleh pasien
dan/keluarga 10
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah 0
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak-
selama proses pendaftaran hak pasien 5
10
3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan Bukti penyampaian

pasien/keluarga dan petugas penyampaian informasi tetang hak
petugas memahami hak pendaftaran informasi tentang dan kewajiban pasien 0
dan kewajiban masing- hak dan kewajiban kepada pasien dan
masing pasien petugas 5
10
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola
dengan memperhatikan ketenagaan, dan 0
hak-hak pasien/ keluarga kesesuaian terhadap
pasien persyaratan kompetensi 5
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti 10
0
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi
yang bertugas di ruang petugas pendaftaran
5
pendaftaran
10
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SOP pendaftaran
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran. pasien 0
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan 5
10
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SOP koordinasi dan

koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan 0
lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit-unit penunjang
pasien/ keluarga pasien koordinasi antar terkait (misal SOP rapat 5
memperoleh pelayanan unit termasuk antar unit kerja, SOP
transfer pasien transfer pasien) 10
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak

Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang dan kewajiban pasien
dan kewajiban memperhatikan baik kepada pasien 0
pasien/keluarga, dan hak dan kewajiban (misal brosur, leaflet,
petugas dalam proses pasien/keluarga poster) maupun 5
pemberian pelayanan di karyawan (misal
Puskesmas melalui rapat) 10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai
pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin
kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan
tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan 0
prosedur pelayanan klinis pasien
yang dipahami oleh 5
petugas
10
84
2. Sejak awal Pasien dan Pemberian SOP alur pelayanan
pasien/keluarga petugas informasi tentang pasien 0
memperoleh informasi dan pendaftaran alur pelayanan
paham terhadap tahapan klinis 5
dan prosedur pelayanan
klinis 10
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan 0

pelayanan di Puskesmas pengumuman tentang
berserta jadwal pelayanan jenis dan jadwal 5
pelayanan
10
4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan ke Perjanjian kerja sama
dengan sarana kesehatan petugas klinis sarana kesehatan dengan sarana
lain untuk menjamin lain kesehatan untuk 0
kelangsungan pelayanan rujukan klinis, rujukan
klinis (rujukan klinis, diganostik, dan rujukan 5
rujukan diagnostik, dan konsultatif, bukti
rujuakn konsultatif) pelaksanaan rujukan. 10
85
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang
dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses
asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi
dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam
memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi Hasil identifikasi
Puskesmas Puskesmas, hambatan hambatan bahasa,
mengidentifikasi hambatan petugas budaya, bahasa,
0
bahasa, budaya, kebiasaan, kebiasaan dan
dan penghalang yang penghalang lain.
5
paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
10
2. Ada upaya tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya

untuk mengatasi atau pendaftaran dan prosedur untuk tindak lanjut untuk 0
membatasi hambatan pada pemberi mengatasi mengatasi hambatan
waktu pasien pelayanan hambatan dalam pelayanan. 5
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas. 10
3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan upaya

dilaksanakan. pendaftaran dan untuk mengatasi 0
pemberi hambatan dalam
pelayanan pelayanan 5
10
80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan
kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur
untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus
ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi
minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik,
profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan
kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
86
Telusur Dokumen
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal
pengkajian awal yang klinis
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang 0
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai 5
pasien dan keluarga pasien 10
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
87
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan
oleh tenaga yang kompeten pelayanan klinis: medis dan kajian kompetensi, pola 0
untuk melakukan kajian dokter dan awal keperawatan ketenagaan, dan
perawat kondisi ketenagaan 5
yang memberikan
pelayanan klinis 10
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SOP pelayanan medis, Standar profesi
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan SOP asuhan pelayanan medis,
standar profesi dan standar diagnosis dan keperawatan Standar asuhan
asuhan pemberian asuhan, keperawatan 0
mencocokkan
proses penegakan 5
diagnosis
10
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SOP pelayanan medis 0

yang ada menjamin tidak pengulangan yang
terjadi pengulangan yang tidak perlu 5
tidak perlu
10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap
pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam
medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut
dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang
segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta
rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh
karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan
dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang
ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SOP, SOP dan formulir Peraturan tentang
informasi apa saja yang pelayanan klinis, kelengkapan kajian awal yang Rekam Medis
dibutuhkan dalam rekam medis catatan dalam memuat informasi apa
pengkajian dan harus rekam medis saja yang harus
dicatat dalam rekam medis pasien diperoleh selama
proses pengkajian (tim 0
pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi 5
apa saja yang perlu
dicantumkan dalam 10
rekam medis pasien)
2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SOP SOP dan formulir

meliputi informasi yang pelayanan klinis, kajian awal yang 0
dibutuhkan untuk kajian rekam medis memuat informasi apa
medis, kajian keperawatan, saja yang harus 5
dan kajian lain yang diperoleh selama
diperlukan proses pengkajian 10
3. Dilakukan koordinasi Petugas Pelaksanaan

dengan petugas kesehatan pelayanan klinis, koordinasi dan
yang lain untuk menjamin rekam medis komunikasi 0
perolehan dan pemanfaatan tentang informasi
informasi tersebut secara kajian kepada 5
tepat waktu petugas/unit terkait
10
88
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan
pengobatan.
Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi
sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin
diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan
diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan
pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses pelaksanaan SOP Triase Pedoman Triase
Puskesmas melaksanakan Petugas gawat triase di unit gawat 0
proses triase untuk darurat darurat
memprioritaskan pasien 5
dengan kebutuhan
emergensi. 10
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan 0

menggunakan kriteria ini. gawat darurat pelatihan pelatihan petugas unit
gawat darurat, bukti 5
pelaksanaan
10
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Proses pelaksanaan
atas dasar urgensi Petugas gawat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat darurat dan 0
pemilahan pasien
berdasarkan triase 5
10
89
4. Pasien emergensi Pasien dan Proses stabilisasi SOP rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil Petugas gawat pasien sebelum emergensi (yang
terlebih dahulu sesuai darurat dirujuk. Proses memuat proses
kemampuan Puskesmas komunikasi ke stabilisasi, dan 0
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan memastikan kesiapan
pelayanan yang yang menjadi tempat rujukan untuk 5
mempunyai kemampuan tujuan rujukan. menerima rujukan)
lebih tinggi 10
80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan
diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika
diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai
dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga kompetensi, pola
profesional dan kompeten profesional sesuai ketenagaan, dan 0
persyaratan kondisi ketenagaan
yang memberikan 5
pelayanan klinis.
10
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian ketersediaan tim

antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila
profesional untuk pasien secara tim dibutuhkan (termasuk 0
melakukan kajian jika bila diperlukan pelaksanaan perawatan
diperlukan penanganan kesehatan 5
secara tim masyarakat/home care
10
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SOP pendelegasian

proses pendelegasian pelayanan klinis: pelayanan klinis wewenang 0
wewenang secara tertulis dokter dan sesuai
(apabila petugas tidak perawat pendelegasian 5
sesuai kewenangannya) wewenang
10
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan

kewenangan telah yang harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk
memadai, apabila tidak tenaga profesional yang
tersedia tenaga kesehatan belum memenuhi
profesional yang persyaratan 0
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti
mengikuti 5
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan 10
pelatihan
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan
privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian,
menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang
akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
90
Telusur Dokumen
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan Standar peralatan klinis
0
tempat pemeriksaan yang klinis di Puskesmas, di Puskesmas
memadai untuk melakukan Daftar inventaris
5
pengkajian awal pasien peralatan klinis di
secara paripurna Puskesmas
10
2. Ada jaminan kualitas Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan
terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan peralatan, SOP 0
tempat pelayanan Petugas sesuai SOP dan sterilisasi peralatan
sterilisasi jadwal yang perlu disterilisasi, 5
jadwal pemeliharaan
alat 10
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan

pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan sarana (gedung), jadwal 0
menjamin keamanan sarana, Petugas sarana. pelaksanaan, SOP
pasien dan petugas sterilisasi. Pelaksanaan sterilisasi peralatan 5
sterilisasi sesuai yang perlu disterilkan.
dengan SOP. 10
80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun
dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika
pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan.
Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SOP 0
medis dan rencana layanan penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika 5
penanganan secara tim. diperlukan penanganan
secara tim. 10
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

terkait dalam pelayanan pelayanan klinis: tentang kebijakan
klinis mengetahui dokter dan dan prosedur 0
kebijakan dan prosedur perawat penyusunan
tersebut serta menerapkan rencana layanan 5
dalam penyusunan rencana medis, dan layanan
terapi dan/atau rencana terpadu 10
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan Bukti evaluasi

kesesuaian pelaksanaan pelayanan klinis: evaluasi layanan kesesuaian layanan 0
rencana terapi dan/atau dokter dan klinis klinis dengan rencana
rencana asuhan dengan perawat terapi/rencana asuhan 5
kebijakan dan prosedur
10
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan klinis: lanjut hasil tindak lanjut terhadap 0
antara rencana layanan dokter dan evaluasi hasil evaluasi
dengan kebijakan dan perawat 5
prosedur
10
0
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap
terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak
hasil tindak lanjut. lanjut 5
10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
91
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk
bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
92
Telusur Dokumen
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan:
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan
menyusun rencana layanan pasien,
menjelaskan, 0
menerima reaksi
pasien, 5
memutuskan
bersama pasien. 10
2. Rencana layanan Rekam medis Rencana layanan 0

disusun untuk setiap pasien
dengan kejelasan tujuan 5
yang ingin dicapai
10
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,
layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi rencana layanan. 0
kebutuhan biologis, pelayanan.
psikologis, sosial, spiritual 5
dan tata nilai budaya
pasien 10
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas

tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak dan
pasien diperbolehkan untuk klinis. kewajiban pasien yang
memilih tenaga/ profesi di dalamnya memuat 0
kesehatan hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika 5
dimungkinkan
(informed choice) 10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan
tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan
yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan
kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan Bukti Kajian (SOAP)
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu oleh masing-masing 0
mencapai hasil yang klinis, rekam anggota tim terhadap
diinginkan oleh tenaga medis kondisi pasien 5
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien 10
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan Bukti Kajian (SOAP)

tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu oleh masing-masing 0
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam anggota tim terhadap
medis kondisi pasien, lihat 5
pentahapan waktu yang
direncanakan) 10
3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu rencana layanan yang 0
dengan klinis, rekam didokumentasikan
mempertimbangkan medis dalam rekam medis 5
efisiensi pemanfaatan
sumber daya manusia 10
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan Bukti dalam SOAP jika
terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko ada asesmen risiko 0
dipertimbangkan sejak klinis, rekam klinis yang mungkin
awal dalam menyusun medis terjadi selama 5
rencana layanan pelayanan
10
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang Bukti pemberian
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan informasi tentang efek 0
klinis, rekam risiko pengobatan samping dan risiko
medis pengobatan 5
10
93
6. Rencana layanan Rekam medis Pendokumentasian Bukti 0
tersebut didokumentasikan rencana layanan pendokumentasian
dalam rekam medis terpadu rencana layanan dalam 5
rekam medis
10
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien Bukti dilakukan
disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan 0
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien dan dituliskan
pasien. medis dalam rekam medis 5
10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan
tindakan medik.
Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan
informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang
berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien
masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh
Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka
dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain).
Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi
kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
94
Telusur Dokumen
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian Bukti pelaksanaan
memperoleh informasi pasien yang informasi tentang informed consent 0
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan 5
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan 10
2. Tersedia formulir Form informed consent 0

persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu 5
yang berisiko
10
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent 0
memperoleh persetujuan
tersebut 5
10
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti 0
consent didokumentasikan. rekam medis informed consent pelaksanaan informed
consent pada rekam 5
medis
10
5. Dilakukan evaluasi dan SOP evaluasi informed 0
tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi,
pelaksanaan informed tindak lanjut 5
consent.
10
80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan
pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
0
1. Tersedia prosedur SOP rujukan
rujukan yang jelas serta
5
jejaring fasilitas rujukan
10
2. Proses rujukan Pasien, petugas Proses rujukan ke Bukti pelaksanaan
dilakukan berdasarkan pemberi layanan sarana kesehatan rujukan sesuai dengan
kebutuhan pasien untuk lain kebutuhan pasien, lihat
menjamin kelangsungan juga kelengkapan
layanan resume klinis pasien 0
pada saat rujukan
(buktikan pada waktu 5
melakukan telusur
rekam medis tertutup 10
maupun terbuka)
3. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP persiapan pasien 0

mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan
keluarga pasien untuk pasien rujukan 5
dirujuk
10
4. Dilakukan komunikasi Petugas pemberi Komunikasi Bukti komunikasi
dengan fasilitas kesehatan layanan dengan fasilitas dengan fasilitas
yang menjadi tujuan kesehatan sasaran kesehatan yang 0
rujukan untuk memastikan rujukan menjadi tujuan rujukan
kesiapan fasilitas tersebut 5
untuk menerima rujukan.
10
95
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus
disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada
pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan
rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan
fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.
Telusur Dokumen
1. Informasi tentang Pasien, petugas Pelaksanaan Bukti penyampaian
rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian informasi tentang 0
dengan cara yang mudah informasi tentang rujukan pada
dipahami oleh rujukan pada pasien/keluarga 5
pasien/keluarga pasien pasien
10
2. Informasi tersebut Pasien, petugas Isi informasi Dalam catatan pada

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan rekam medis mencakup
sarana tujuan rujukan, dan informasi tentang 0
kapan rujukan harus alasan rujukan, tujuan
dilakukan rujukan, dan kapan 5
rujukan harus
dilakukan 10
3. Dilakukan kerjasama Perjanjian Kerja Sama

dengan fasilitas kesehatan dengan fasilitas 0
lain untuk menjamin kesehatan rujukan
kelangsungan asuhan 5
10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah
dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut
diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan
pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
96
Telusur Dokumen
1. Informasi klinis pasien Pasien, petugas Resume klinis Bukti adanya Resume
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang klinis pasien yang 0
dikirim ke fasilitas dirujuk dirujuk
kesehatan penerima 5
rujukan bersama pasien.
10
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien
kondisi pasien. kesehatan yang dirujuk: lihat isi 0
resume apakah memuat
kondisi pasien 5
10
3. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien
prosedur dan tindakan- kesehatan yang dirujuk: apakah
tindakan lain yang telah memuat prosedur atau 0
dilakukan tindakan klinis yang
dilakukan termasuk 5
pengobatan yang
diberikan 10
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien 0
kebutuhan pasien akan kesehatan yang dirujuk: apakah
pelayanan lebih lanjut memuat kebutuhan 5
tindak lanjut
10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat
berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus
tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer
ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien Bukti monitoring 0
secara langsung semua pemberi selama proses kondisi pasien selama
pasien selalu dimonitor pelayanan rujukan rujukan 5
oleh staf yang kompeten.
10
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi
0
melakukan monitor sesuai petugas yang
dengan kondisi pasien. melakukan monitoring
5
dan bukti
pelaksanaannya
10
80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan
persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed
choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas
dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal.
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme,
contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
1. Tersedia pedoman dan Pedoman pelayanan Pedoman pelayanan 0
prosedur pelayanan klinis klinis dan/atau SOP klinis dari organisasi
pelayanan klinis profesi 5
10
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan
0
penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan
mengacu pada pedoman rencana layanan
5
dan prosedur yang berlaku
10
97
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan bukti pelaksanaan 0
sesuai dengan pedoman pemberi layanan layanan dilihat pada saat telusur
dan prosedur yang berlaku rekam medis 5
10
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan bukti pelaksanaan 0
sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan dilihat pada saat telusur
layanan rekam medis 5
10
5. Layanan yang diberikan bukti 0
kepada pasien pendokumentasian
didokumentasikan dilihat pada saat telusur 5
rekam medis
10
6. Perubahan rencana bukti 0
layanan dilakukan pendokumentasian
berdasarkan perkembangan dilihat pada saat telusur 5
pasien. rekam medis
10
0
7. Perubahan tersebut bukti
dicatat dalam rekam medis pendokumentasian 5
dilihat pada saat telusur
rekam medis 10
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
0
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
5
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
10
consent.
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur
yang berlaku
Pokok Pikiran:
Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam
pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu
diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus 0
darurat dan/atau berisiko gawat darurat/berisiko
tinggi yang biasa terjadi tinggi yang biasa 5
diidentifikasi ditangani
10
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP 0
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien
pasien gawat darurat gawat darurat 5
(emergensi)
10
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP 0
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien
pasien berisiko tinggi berisiko tinggi 5
10
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama
0
dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan
yang lain, apabila tidak
5
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
10
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SOP Panduan Kewaspadaan
pencegahan (kewaspadaan layanan Kewaspadaan Kewaspadaan Universal
universal) terhadap Universal Universal
terjadinya infeksi yang 0
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan 5
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan 10
pasien berisiko tinggi.
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
98
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu
perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas
penggunaan dan pemberian dan SOP penggunaan 0
obat/cairan intravena dan pemberian obat
diarahkan oleh kebijakan dan/atau cairan 5
dan prosedur yang baku intravena
10
2. Obat/cairan intravena Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien: 0

diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian pencatatan pemberian
dan prosedur obat/cairan obat/cairan intravena 5
intravena
10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis
terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk
meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien;
sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap
pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan indikator Daftar indikator klinis 0
untuk memantau dan yang digunakan untuk
menilai pelaksanaan pemantauan dan 5
layanan klinis. evaluasi layanan klinis
10
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan
penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan 0
klinis dilakukan secara penilaian dengan
kuantitatif maupun menggunakan 5
kualitatif indikator yang
ditetapkan 10
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring

0
dibutuhkan untuk dan evaluasi
mengetahui pencapaian
5
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
10
0
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data analisis hasil
terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan
5
dikumpulkan indikator evaluasi
10
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut 0
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi 5
layanan klinis
10
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan
layanan
Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien.
Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP
prosedur untuk identifikasi dan
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan 0
pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan 5
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan 10
99
2. Tersedia prosedur untuk SOP tindak lanjut/ 0
menangani dan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan 5
tersebut
10
0
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi
pasien ditindaklanjuti pemberi layanan keluhan keluhan, analisis dan 5
pasein/keluarga tindak lanjut
10
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil 0
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis,
lanjut keluhan dan tindak lanjut 5
pasien/keluarga pasien. keluhan
10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan
yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian
dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas
prosedur untuk yang mewajibkan
menghindari pengulangan penulisan lengkap
yang tidak perlu dalam dalam rekam medis:
pelaksanaan layanan semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi 0
pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP 5
layanan klinis memuat
jika terjadi 10
pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat,
petugas kesehatan
wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas

prosedur untuk menjamin dan SOP layanan klinis 0
kesinambungan pelayanan yang menjamin
kesinambungan 5
layanan
10
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan

pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin 0
dengan baik, sehingga kesinambungan
tidak terjadi pengulangan 5
yang tidak perlu.
10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan
dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan
yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari
keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif
pelayanan dan pengobatan.
100
Telusur Dokumen
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
pelayanan memberitahukan pemberi pemberian tentang hak dan
pasien dan keluarganya pelayanan informasi tentang kewajiban pasien yang
tentang hak mereka untuk hak menolak dan didalamnya memuat
menolak atau tidak tidak melanjutkan hak untuk menolak atau
melanjutkan pengobatan. pengobatan tidak melanjutkan
pengobatan. SOP 0
tentang penolakan
pasien untuk menolak 5
atau tidak melanjutkan
pengobatan 10
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang 0
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk 5
menolak dan tidak
melanjutkan 10
pengobatan

pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tanggung jawab tanggung jawab 0
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak 5
atau tidak
melanjutkan 10
pengobatan

pasien dan keluarganya informasi tentang 0
tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif 5
pengobatan. pelayanan dan
pengobatan 10
101
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi
sebagian
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional,
undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi
tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan
antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis 0
anestesi lokal dan sedasi sedasi/anaestesi lokal
sesuai kebutuhan di yang dapat dilakukan di 5
Puskesmas Puskesmas.
10
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga
dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang
0
tenaga kesehatan yang mempunyai
kompeten kewenangan
5
melakukan
sedasi/anestesi lokal
10
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SOP pemberian 0

lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi anestesi lokal dan
dengan kebijakan dan sedasi di Puskesmas 5
prosedur yang jelas
10
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien Bukti pelaksanaan
anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian monitoring status 0
petugas melakukan anestesi lokal dan fisiologi pasien selama
monitoring status fisiologi sedasi pemberian anestesi 5
pasien lokal dan sedasi
10
5. Anestesi lokal dan Rekam medis Pencatatan

sedasi, teknik anestesi pemberian anestesi
lokal dan sedasi ditulis lokal dan sedasi 0
dalam rekam medis pasien dan teknik
pemberian anestesi 5
lokal dan sedasi
dalam rekam medis 10
102
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar
nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi
standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian Catatan pada rekam
yang akan melakukan dokter gigi sebelum medis yang
pembedahan minor melakukan membuktikan 0
melakukan kajian sebelum tindakan pelaksanaan kajian
melaksanakan pembedahan pembedahan sebelum dilakukan 5
pembedahan (asesmen
pra bedah) 10
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan Bukti SOAP

yang akan melakukan dokter gigi rencana asuhan pembedahan minor dan 0
pembedahan minor pembedahan rencana asuhan
merencanakan asuhan pembedahaan 5
pembedahan berdasarkan
hasil kajian. 10
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada Bukti penyampaian
yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum informasi/edukasi pada
pembedahan minor melakukan pasien/keluarga
0
menjelaskan risiko, pembedahan sebelum pembedahan
manfaat, komplikasi
5
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
10
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP informed consent 0

tindakan harus dokter gigi informed consent
mendapatkan persetujuan 5
dari pasien/keluarga pasien
10
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP tindakan 0
berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan pembedahan, dan
ditetapkan prosesnya dicatata 5
dalam rekammedis
10
0
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan Bukti pencatatan
dituliskan dalam rekam operasi laporan operasi dalam
5
medis rekam medis
10
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status Bukti pelaksanaan
0
dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien monitoring status
selama dan segera setelah fisiologi pasien selama
5
pembedahan dan dituliskan pembedahan dan
dalam rekam medis setelah pembedahan
10
80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah
dipahami
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan
pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup
bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan
komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
103
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ Bukti pelaksanaan
pelaksanaan layanan pemberi layanan, penyuluhan pada pendidikan/penyuluhan
mencakup aspek rekam medis pasien, catatan pada pasien 0
penyuluhan kesehatan pendidikan/
pasien/keluarga pasien penyuluhan pada 5
pasien pada rekam
medis 10
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi pendidikan/ Panduan penyuluhan

penyuluhan kesehatan pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien
mencakup informasi rekam medis pasien, catatan 0
mengenai penyakit, pendidikan/
penggunaan obat, peralatan penyuluhan pada 5
medik, aspek etika di pasien pada rekam
Puskesmas dan PHBS. medis 10
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metode Panduan penyuluhan

media pemberi layanan, pendidikan/ pada pasien. Media
penyuluhan/pendidikan rekam medis penyuluhan pada penyuluhan
kesehatan bagi pasien dan pasien, catatan 0
keluarga dengan pendidikan/
memperhatikan kondisi penyuluhan pada 5
sasaran/penerima informasi pasien pada rekam
(misal bagi yang tidak bisa medis 10
membaca
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian Hasil evaluasi terhadap

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/ penyampaian
kepada pasien/keluarga penyuluhan pada informasi/edukasi pada 0
pasien agar mereka dapat pasien, catatan pasien
berperan aktif dalam proses pendidikan/ 5
layanan dan memahami penyuluhan pada
konsekuensi layanan yang pasien pada rekam 10
diberikan medis
80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia
secara reguler.
Pokok Pikiran:
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu
disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta
dalam perencanaan dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana
asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra
indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
104
Telusur Dokumen
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SOP pemesanan,
0
yang sesuai untuk pasien pemberi gizi pemberian penyiapan, distribusi
tersedia secara reguler makanan secara dan pemberian
5
reguler makanan pada pasien
rawat inap
10
2. Sebelum makanan Petugas gizi Pemesanan Bukti pemesanan dan
diberikan pada pasien, makanan untuk pencatatan dilakukan 0
makanan telah dipesan dan pasien rawat inap sesuai prosedur
dicatat untuk semua pasien 5
rawat inap.
10
3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan Bukti pelaksanaan 0

didasarkan atas status gizi rencana asuhan SOAP gizi
dan kebutuhan pasien gizi pasien rawat 5
inap
10
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan Jika tidak ada variasi
pilihan makanan, maka gizi makanan pilihan maka EP ini
makanan yang diberikan dianggap TDD. Jika
konsisten dengan kondisi ada variasi, maka harus
dan kebutuhan pasien ada dokumen tentang
informasi adanya
variasi menu pilihan 0
(informed choice), dan
bukti pelaksanaannya. 5
Pemberian variasi
menu juga didasarkan 10
pada hasil SOAP gizi
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada Bukti pemberian

keluarga tentang petugas pemberi keluarga tentang edukasi tentang
pembatasan diit pasien, nutrisi pembatasan diet pembatasan diit pasien
bila keluarga ikut pasien untuk pasien yang 0
menyediakan makanan memerlukan
bagi pasien. pembatasan diit, bila 5
keluarga menyediakan
makanan 10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi
peraturan perundangan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan
sesuai dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien
pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk
memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
1. Makanan disiapkan Petugas gizi Proses penyiapan SOP penyiapan
dengan cara yang baku dan distribusi makanan dan distribusi
mengurangi risiko makanan makanan 0
kontaminasi dan mencerminkan upaya
pembusukan mengurangi risiko 5
terhadap kontaminsasi
dan pembusukan 10
2. Makanan disimpan Petugas gizi Proses

dengan cara yang baku penyimpanan
mengurangi risiko makanan dan 0
kontaminasi dan bahan makanan
pembusukan 5
10
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi Jadual pelaksanaan

secara tepat waktu, dan gizi makanan, distribusi makanan, 0
memenuhi permintaan ketepatan waktu catatan pelaksanaan
dan/atau kebutuhan khusus distribusi makanan kegiatan distribusi 5
makanan
10
105
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya
risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli
gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.
106
Telusur Dokumen
1. Pasien yang pada kajian Pasien, ahli gizi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
awal berada pada risiko asuhan gizi pada kajian awal pada pasien 0
nutrisi, mendapat terapi pasien dengan dengan risiko nutrisi
gizi. risiko nutrisi dan pelaksanaannya 5
10
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan Catatan pada rekam
dipakai untuk perawat, ahli gizi koordinasi dalam medis yang
merencanakan, pemberian nutrisi menunjukkan
memberikan dan pada pasien dengan kerjasama antar profesi
memonitor pemberian risiko nutrisi yang menangani dalam
asuhan gizi perencanaan, 0
pemberian, monitoring
pemberian asuhan gizi, 5
misal pada kasus DM
atau hipertensi) 10
3. Respons pasien terhadap Dokter, perawat, Pelaksanaan Bukti catatan dalam

asuhan gizi dimonitor ahli gizi monitoring respons rekam medis yang
pasien terhadap menunjukkan 0
terapi gizi dilakukannya monitorin
pelaksanaan asuhan 5
gizi
10
4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons 0

asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap asuhan
rekam medis gizi dalam rekam medis 5
10
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang
dipandu oleh prosedur yang standar
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun
rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik
dari fasilitas kesehatan tersebut.
Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu
dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak
lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan
Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan
tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan
kemandirian pasien/keluarga
107
Telusur Dokumen
0
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SOP pemulangan
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut
5
lanjut pasien dan tindak lanjut pasien
10
2. Ada penanggung jawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan 0
dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab
pemulangan dan/tindak dalam pemulangan 5
lanjut tersebut pasien
10
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan
digunakan untuk pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut 0
menetapkan saat dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak sesuai dengan 5
lanjut pasien kriteria
10
4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat Pelaksanaan tindak Bukti umpan balik dari
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap sarana kesehatan lain,
pasien yang dirujuk umpan balik dari SOP tindak lanjut
kembali sesuai dengan sarana rujukan terhadap umpan balik 0
prosedur yang berlaku, dan yang merujuk balik dari sarana kesehatan
rekomendasi dari sarana rujukan yang merujuk 5
kesehatan rujukan yang balik
merujuk balik. 10
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP alternatif

alternatif penanganan bagi perawat prosedur penanganan pasien 0
pasien yang memerlukan yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan rujukan tetapi tidak 5
tetapi tidak mungkin mungkin dilakukan
dilakukan 10
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap

80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan
atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian Bukti pemberian
dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang informasi tentang
tindak lanjut layanan tindak lanjut tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas layanan pada saat ketika pemulangan
kepada pasien/keluarga pemulangan atau pasien atau ketika 0
pasien pada saat rujukan pasien dirujuk ke
pemulangan atau jika faskes yang lain 5
dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain 10
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui Dalam catatan rekam

bahwa informasi yang bahwa informasi medis tertulis bukti
0
disampaikan dipahami oleh yang diberikan pemahaman
pasien/keluarga pasien dipahami pasien/keluarga tentang
5
edukasi yang diberikan
10
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap Bukti evaluasi dan

periodik terhadap prosedur prosedur tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penyampaian penyampaian penyampaian informasi
informasi tersebut informasi pada pasien/keluarga 0
pasien (misalnya
evaluasi ini dilakukan 5
melalui audit rekam
medis) 10
108
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan
pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk
itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SOP tranportasi
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan rujukan
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi, 0
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana 5
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses 10
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian Bukti penyampain

dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang infromasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana pilihan tempat rujukan
rujukan tersebut, tujuan rujukan, (informed choice)
pasien/keluarga pasien peluang bagi 0
diberi informasi yang pasien dan
memadai dan diberi keluarga untuk 5
kesempatan untuk memilih memilih tujuan
sarana pelayanan yang rujukan 10
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP rujukan, kriteria 0

dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang
SOP rujukan kriteria rujukan perlu/harus dirujuk 5
10
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
rujukan dari layanan, rekam persetujuan informed consent
pasien/keluarga pasien medis rujukan rujukan 5
10
109
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian
pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan
berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya
keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai
dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama
jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di
Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis- Panduan
pemeriksaan laboratorium jenis pemeriksaan pemeriksaan
yang dapat dilakukan di laboratorium yang laboratorium 0
Puskesmas tersedia, SOP
pemeriksaan 5
laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium 10
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan,

jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan
yang kompeten sesuai ketersediaan kompetensi, 0
kebutuhan dan jam buka pelayanan, ketentuan jam
pelayanan pelayanan buka pelayanan 5
laboratorium oleh
petugas yang
10
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas Pemenuhan Persyaratan 0

laboratorium dilakukan laboratorium persyaratan kompetensi
5
oleh analis/petugas yang kompetensi analis/petugas
terlatih dan berpengalaman laboratorium
10
4. Interpretasi hasil Petugas Pelaksanaan Persyaratan
pemeriksaan laboratorium laboratorium interpretasi hasil kompetensi 0
dilakukan oleh petugas pemeriksaan petugas yang
yang terlatih dan laboratorium melakukan 5
berpengalaman interpretasi hasil
pemeriksaan
laboratorium 10
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan
laboratorium
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan
dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen,
pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta
pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan

prosedur untuk permintaan laboratorium prosedur SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan pemeriksaan, 0
spesimen, pengambilan dan penerimaan
penyimpan spesimen spesimen, 5
pengambilan dan
penyimpanan
spesimen 10
104
0
2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium laboratorium prosedur laboratorium 5
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pemantauan SOP pemantauan
secara berkala terhadap Puskesmas, berkala pelaksanaan
pelaksanaan prosedur penanggung pelaksanaan prosedur 0
tersebut jawab/koordinator prosedur pemeriksaan
layanan klinis laboratorium, hasil 5
pemantauan,
tindak lanjut
pemantauan 10
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan SOP penilaian

terhadap ketepatan waktu Puskesmas, tindak lanjut ketepatan waktu 0
penyerahan hasil penanggung pemantauan penyerahan hasil,
pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator ketepatan waktu hasil evaluasi dan 5
layanan klinis penyerahan hasil tindak lanjut hasil
laboratorium evaluasi
10
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SK dan SOP

prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja pelayanan di luar 0
luar jam kerja (pada laboratorium jam kerja
Puskesmas rawat inap atau 5
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja) 10
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pemeriksaan

prosedur untuk petugas prosedur laboratorium yang 0
pemeriksaan yang berisiko laboratorium berisiko tinggi
tinggi (misalnya spesimen 5
sputum, darah dan lainnya)
10
7. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP kesehatan dan 0

kesehatan dan keselamatan laboratorium prosedur keselamatan kerja
kerja, dan alat pelindung bagi petugas 5
diri bagi petugas
laboratorium
10
8. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP penggunaan
terhadap penggunaan alat laboratorium prosedur, alat pelindung diri, 0
pelindung diri dan pemantauan SOP pemantauan
pelaksanaan prosedur terhadap terhadap 5
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan penggunaan alat
kerja prosedur pelindung diri
10
9. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

pengelolaan bahan laboratorium prosedur bahan berbahaya 0
berbahaya dan beracun, dan beracun, SOP
dan limbah medis hasil pengelolaan 5
pemeriksaan laboratorium limbah hasil
pemeriksaan
10
laboratorium
0
10. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan
pengelolaan reagen di laboratorium prosedur reagen 5
laboratorium
10
11. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan 0
dan tindak lanjut terhadap laboratorium prosedur limbah
pengelolaan limbah medis 5
apakah sesuai dengan
prosedur
10
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil
dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi
pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan
laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan
kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
105
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, petugas penyampaian hasil penyampaian
diharapkan untuk laporan laboratorium pemeriksaan laporan hasil
hasil pemeriksaan. laboratorium pemeriksaan
laboratorium, SK 0
tentang waktu
penyampaian 5
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium untuk 10
pasien urgen (cito)
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP pemantauan

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan waktu
pemeriksaan yang laboratorium pelaporan hasil penyampaian hasil
0
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium untuk laboratorium untuk 5
pasien urgen/gawat pasien urgen/gawat
darurat darurat. Hasil
pemantauan. 10
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan 0

dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil pelaporan hasil
waktu guna memenuhi laboratorium pemeriksaan pemeriksaan 5
kebutuhan pasien laboratorium laboratorium
10
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara
signifikan di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien.
Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana
praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi
untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang
nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring
yang memenuhi ketentuan.
106
Telusur Dokumen
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam Bukti proses
digunakan untuk petugas penyampaian hasil kolaboratif dalam
mengembangkan prosedur laboratorium laboratorium yang menyusun 0
untuk pelaporan hasil yang kritis prosedur pelaporan
kritis dan pemeriksaan hasil krtis dan 5
diagnostik pemeriksaan
diagnostik
10
2. Prosedur tersebut adanya penetapan

menetapkan nilai ambang nilai ambang kritis 0
kritis untuk setiap tes untuk tiap tes pada
prosedur pelaporan 5
hasil pemeriksaan
10
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan dalam SOP

menetapkan oleh siapa dan petugas prosedur: siapa dan pelaporan hasil
kepada siapa hasil yang laboratorium kepada siapa hasil pemeriksaan 0
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis laboratorium yang
diagnostik harus dilaporkan kritis, disebutkan 5
dilaporkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil
harus dilaporkan 10
Rekam medis dalam SOP terseut 0

4. Prosedur tersebut Pencatatan hasil
menetapkan apa yang laboratorium yang ditetapkan apa yang 5
dicatat di dalam rekam kritis dicatat dalam rekam
medis pasien medis pasien
10
5. Proses dimonitor untuk Kepala Monitoring Bukti hasil
memenuhi ketentuan dan puskesmas, pelaksanaan montiroing, tindak
0
dimodifikasi berdasarkan penanggung prosedur lanjut monitoring,
hasil monitoring jawab/koordinator penyampaian hasil terhadap 5
layanan klinis laboratorium yang penyampaian hasil
kritis kritis, misalnya
melalui rapat 10
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan
ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang
diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan
akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis 0
esensial dan bahan lain reagensia esensial
yang harus tersedia dan bahan lain 5
yang harus tersedia
10
2. Reagensia esensial dan Petugas Ketersediaan SK tentang
bahan lain tersedia, dan ada laboratorium reagensia, buffer menyatakan kapan 0
proses untuk menyatakan stock reagen di reagensia tidak
jika reagen tidak tersedia laboratorium tersedia (batas 5
buffer stock untuk
melakukan order) 10
3. Semua reagensia Petugas Penyimpanan dan SOP penyimpanan

disimpan dan didistribusi laboratorium distribusi reagensia dan distribusi
0
sesuai pedoman dari reagensia
produsen atau instruksi 5
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
10
107
4. Tersedia pedoman Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis
tertulis yang dilaksanakan laboratorium panduan untuk evaluasi 0
untuk mengevaluasi semua reagensia, bukti
reagensia agar memberikan evaluasi dan tindak 5
hasil yang akurat dan lanjut
presisi 10
0
5. Semua reagensia dan Bukti dilakukan
larutan diberi label secara pelabelan yang 5
lengkap dan akurat lengkap pada
reagensia
10
108
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal
untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam
dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi
bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode
pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai 0
menetapkan nilai/rentang yang menjadi
nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil 5
pemeriksaan yang pemeriksaan
dilaksanakan laboratorium
10
2. Rentang nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil 0
harus disertakan dalam petugas pemeriksaan pemeriksaan
catatan klinis pada waktu laboratorium laboratorium laboratorium 5
hasil pemeriksaan memuat rentang
dilaporkan nilai normal
10
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil 0
dilakukan oleh petugas pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium luar harus laboratorium laboratorium luar laboratorium luar 5
mencantumkan rentang memuat rentang
nilai nilai normal
10
0
4. Rentang nilai dievaluasi Dokter, petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
dan direvisi berkala laboratorium evaluasi terhadap evaluasi terhadap 5
seperlunya rentang nilai rentang nilai, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut 10
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan
laboratorium
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di
Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP 0
prosedur pengendalian laboratorium pengendalian mutu pengendalian mutu
5
mutu pelayanan laboratorium
laboratorium
10
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan SOP Kalibrasi, dan 0
validasi instrumen/alat laboratorium kalibrasi dan Bukti pelaksanaan
ukur tepat waktu dan oleh validasi kalibrasi dan 5
pihak yang kompeten validasi instrumen
sesuai prosedur
10
3. Terdapat bukti Bukti-bukti 0
dokumentasi dilakukannya pelaksanaan
5
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau
masih berlaku validasi
10
4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
penyimpangan dilakukan laboratorium perbaikan perbaikan, bukti
tindakan perbaikan pelaksanaan 5
perbaikan
10
5. Dilakukan pemantapan Bukti pelaksanaan 0
mutu eksternal terhadap PME, Hasil PME.
5
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten
10
109
6. Terdapat mekanisme Petugas Pelaksanaan SOP rujukan
rujukan spesimen dan laboratorium rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak 0
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas 5
memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan 10
kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti Petugas Pelaksanaan PMI Bukti pelaksanaan 0

dokumentasi dilakukannya laboratorium dan PME PMI dan PME 5
pemantapan mutu internal
dan eksternal
10
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam
laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan
pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program
keselamatan di Puskesmas
Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru
dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.
Telusur Dokumen
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keselamatan/keamanan laboratorium program program
laboratorium yang keselamatan/ keselamatan/keam
mengatur risiko keamanan anan laboratorium, 0
keselamatan yang potensial laboratorium bukti pelaksanaan
5
di laboratorium dan di area program
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium. 10
2. Program ini adalah Kerangka acuan

bagian dari program program
keselamatan di Puskesmas keselamatan/keam
anan laboratorium, 0
dan Panduan
5
Program
Keselamatan
Pasien di 10
Puskesmas
3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan kegiatan SOP pelaporan

melaporkan kegiatan laboratorium program program
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan
keselamatan kepada pelaporan insiden, 0
pengelola program bukti laporan.
5
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila 10
terjadi insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses Penanganan SK dan SOP 0

prosedur tertulis tentang Puskesmas, dan pembuangan tentang
penanganan dan petugas bahan berbahaya penanganan dan 5
pembuangan bahan laboratorium. pembuangan
berbahaya bahan berbahaya
10
5. Dilakukan identifikasi, Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
analisis dan tindak lanjut laboratorium manajemen risiko manajemen risiko:
risiko keselamatan di di laboratorium identifikasi risiko, 0
laboratorium analisis, dan tindak
lanjut risiko 5
10
110
6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi
diberikan orientasi untuk laboratorium orientasi prosedur dan
0
prosedur dan praktik praktik
keselamatan/keamanan keselamatan/keam 5
kerja anan kerja, bukti
pelaksanaan
program orientasi 10
7. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

mendapat laboratorium pendidikan dan pelatihan dan
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan pendidikan untuk 0
prosedur baru dan prosedur baru,
penggunaan bahan bahan berbahaya, 5
berbahaya yang baru, peralatan baru
maupun peralatan yang (jika ada)
10
baru.
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
111
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang
memadai
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi
pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan.
Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam
beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat
adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi
ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain
yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter
gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metode penilaian, Pedoman/SOP 0
digunakan untuk menilai pengendalian, penilaian,
dan mengendalikan penyediaan dan pengendalian, 5
penyediaan dan penggunaan obat penyediaan dan
penggunaan obat penggunaan obat
10
0
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP penyediaan
prosedur penyediaan dan prosedur dan penggunaan 5
penggunaan obat obat
0 10
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung
bertanggung jawab jawab pelayanan 5
obat
10
4. Ada kebijakan dan Kepala Bagaimana SK dan SOP 0
prosedur yang menjamin Puskesmas, menjamin tentang penyediaan
ketersediaan obat-obat penanggung jawab ketersediaan obat obat yang 5
yang seharusnya ada farmasi, pelaksana di Puskesmas menjamin
ketersediaan obat
10
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

obatan selama tujuh hari kebijakan pelayanan obat 24 0
dalam seminggu dan 24 pelayanan obat 24 jam
jam pada Puskesmas yang jam 5
memberikan pelayanan
gawat darurat 10
0
6. Tersedia daftar Formularium obat
formularium obat 5
Puskesmas
10
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
tindak lanjut ketersediaan evaluasi evaluasi
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat ketersediaan obat 0
formularium terhadap
formularium, hasil 5
evaluasi dan tindak
lanjut
10
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

tindak lanjut kesesuaian evaluasi evaluasi
0
peresepan dengan kesesuaian kesesuaian
formularium. peresepan dengan peresepan dengan 5
formularium formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut 10
112
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang
efektif
Pokok Pikiran:
Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas
bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga
diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu
diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan
dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai
dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan
Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang
diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan
obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Telusur Dokumen
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang 0
petugas yang berhak kebijakan persyaratan
memberikan resep petugas yang 5
berhak memberi
resep
10
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang 0
petugas yang menyediakan kebijakan persyaratan
obat dengan persyaratan petugas yang 5
yang jelas berhak
menyediakan obat
10
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

petugas yang diberi kebijakan pelatihan bagi
kewenangan dalam petugas yang 0
penyediaan obat tidak diberi kewenangan
5
dapat dipenuhi, petugas menyediakan obat
tersebut mendapat jika belum sesuai
pelatihan khusus persyaratan 10
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP 0

proses peresepan, peresepan,
5
pemesanan, dan pemesanan, dan
pengelolaan obat pengelolaan obat
10
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi Pelaksanaan SOP menjaga tidak
menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya 0
pemberian obat yang pemberian obat
kedaluwarsa kepada pasien kedaluwarsa, 5
pelaksanaan FIFO
dan FEFO, Kartu
stok/kendali 10
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
0
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 5
Kabupaten/Kota secara
teratur
10
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SOP

yang berhak menuliskan kebijakan dan SOP peresepan 0
resep untuk obat-obat psikotropika dan
tertentu (misal psikotropika narkotika 5
dan narkotika)
10
8. Ada kebijakan dan Dokter, petugas Pelaksanaan SK dan SOP

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SOP penggunaan obat
obatan pasien rawat inap, yang dibawa 0
yang dibawa sendiri oleh sendiri oleh
5
pasien/ keluarga pasien pasien/keluarga
(rekonsiliasi obat)
10
113
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Pedoman
psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SOP pengawasan dan penggunaan
obat-obatan lain yang pengendalian psikotropika dan
berbahaya diawasi dan penggunaan narkotika
dikendalikan secara ketat psikotropika dan
narkotika, antara 0
lain: lemari
narkotika terkunci 5
dengan dua kunci,
pembatasan siapa
yang boleh 10
meresepkan, dan
memberikan)
114
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan
penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai
dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien
memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi
Telusur Dokumen
0
1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan
penyimpanan obat obat 5
0 10
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP
sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat 5
10
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian
pasien disertai dengan label obat kepada pasien 0
obat yang jelas (mencakup dan pelabelan
nama, dosis, cara 5
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
10
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian

dengan informasi farmasi informasi 0
penggunaan obat yang penggunaan obat
memadai dengan bahasa 5
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien 10
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP Bukti pemberian 0

penjelasan tentang farmasi (lakukan informasi tentang
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek samping obat 5
samping obat atau efek dalam pemberian atau efek yang
yang tidak diharapkan informasi) tidak diharapkan
10
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP Bukti penjelasan 0
petunjuk tentang farmasi (lakukan tentang petunjuk
penyimpanan obat di juga observasi penyimpanan obat 5
rumah dalam pemberian di rumah
informasi)
10
0
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP
prosedur penanganan obat penanganan obat 5
yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak
0 10
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan
dikelola sesuai kebijakan penanganan obat 5
dan prosedur. kedaluwarsa/rusak
10
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi
terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat.
Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk
mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara
ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk
mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk
mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat,
misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.
Telusur Dokumen
115
0
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pelaporan
pelaporan efek samping farmasi efek samping obat 5
obat
0 10
2. Efek samping obat Rekam medis Pendokumentasian
didokumentasikan dalam efek samping obat 5
rekam medis
10
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan,
0
memantau, dan melaporkan pelaporan efek
bila terjadi efek samping samping obat, 5
penggunaan obat dan KTD, KTD,
termasuk kesalahan
pemberian obat 10
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan

obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan tindak lanjut efek 0
ditindaklanjuti dan kejadian efek samping obat dan
didokumentasikan samping obat, KTD 5
KTD dan
tindaklanjut
10
80% terpenuhi
terpenuhi
< sebagian
20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang
ditetapkan oleh Puskesmas
Pokok Pikiran:
Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera
(KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta
mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses
kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah
bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan
staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi 0
mengidentifikasi dan dan pelaporan
melaporkan kesalahan kesalahan 5
pemberian obat dan KNC pemberian obat
dan KNC
10
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat 0
tepat waktu menggunakan kesalahan dan KNC
prosedur baku pemberian obat 5
dan KNC sesuai
waktu yang
ditentukan 10
3. Ditetapkan petugas Penanggung Penanggung jawab SK Penanggung 0

kesehatan yang jawab farmasi, untuk mengambil jawab tindak lanjut
bertanggung jawab petugas farmasi tindak lanjut pelaporan 5
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi
10
4. Informasi pelaporan Penanggung Pemanfaatan Laporan dan bukti
kesalahan pemberian obat jawab farmasi, pelaporan untuk perbaikan 0
dan KNC digunakan untuk petugas farmasi perbaikan
memperbaiki proses 5
pengelolaan dan pelayanan
obat. 10
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan
lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk
memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian
atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau
kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
Telusur Dokumen
116
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit penyediaan obat- 0
diperlukan atau dapat pelayanan obat emergensi di
terakses segera untuk unit kerja. Daftar 5
memenuhi kebutuhan yang obat emergensi di
bersifat emergensi unit pelayanan
10
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SK dan SOP 0

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat penyimpanan obat
obat emergensi disimpan, emergensi di unit emergensi di unit 5
dijaga dan dilindungi dari pelayanan pelayanan
kehilangan atau pencurian
10
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP monitoring
dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat emergensi di unit 0
kebijakan Puskesmas emergensi di unit kerja. Hasil
5
setelah digunakan atau bila kerja monitoring dan
kedaluwarsa atau rusak tindak lanjut.
10
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga
yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan
memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat
disediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku
untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP Peraturan
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SOP tentang jenis dan perundangan tentang 0
standar nasional, undang- pelaksanaan pelayanan
undang dan peraturan yang pelayanan radiodiagnostik 5
berlaku. radiodiagnostik
10
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SOP pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SOP radiodiagnostik 0
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan 5
kebutuhan pasien. pelayanan)
10
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik.
Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman
dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program
keselamatan Puskesmas.
Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
117
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SOP program dan SOP 0
mengatur risiko keamanan pengamanan
dan antisipasi bahaya yang radiasi 5
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja 10
2. Program keamanan Kerangka acuan

merupakan bagian dari program dan 0
program keselamatan di dokumen program
Puskesmas, dan wajib keselamatan di 5
dilaporkan sekurang- Puskesmas
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian 10
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan Peraturan

tertulis yang mengatur dan Puskesmas, kebijakan dan SOP SOP tentang perundangan tentang
memenuhi standar terkait, penanggung jawab pemenuhan pelayanan
undang-undang dan pelayanan standar dan radiodiagnostik 0
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik peraturan
5
perundangan
penggunaan
peralatan 10
radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan SK dan SOP

0
tertulis yang mengatur Puskesmas, kebijakan dan SOP penangan dan
penanganan dan penanggung jawab pembuangan 5
pembuangan bahan pelayanan bahan infeksius
infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik dan berbahaya
10
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP manajemen

yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, risiko pelayanan
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan radiodiagnostik, 0
atau peralatan khusus peralatan khusus SOP penggunaan
untuk mengurangi risiko untuk mengurangi peralatan khusus 5
(seperti apron timah, badge risiko untuk mengurangi
radiasi dan yang sejenis) risiko radiasi
10
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP program

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi orientasi,
diberi orientasi tentang pelaksanaan
prosedur dan praktik program orientasi, 0
keselamatan evaluasi dan tindak
lanjut program 5
evaluasi. Bukti
pelaksanaan,
evaluasi dan tindak 10
lanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP pendidikan

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program untuk prosedur 0
mendapat pendidikan pendidikan jika ada baru dan bahan
untuk prosedur baru dan prosedur baru berbahaya, bukti 5
bahan berbahaya ataupun bahan pelaksanaan,
berbahaya evaluasi, dan
tindak lanjut 10
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik,
siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung 0
melakukan pemeriksaan jawab dan petugas
5
diagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik
10
118
2. Tersedia petugas yang Penanggung Kesesuaian dengan SK tentang
kompeten dan pengalaman jawab farmasi, persyaratan persyaratan
yang memadai petugas penanggung jawab
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik dan petugas 0
radiodiagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik, 5
pola ketenagaan,
profil pegawai dan
kesesuaian dengan 10
persyaratan
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang

dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas 0
memadai menginterpretasi yang
hasil pemeriksaan. menginterpretasi 5
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
10
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas 0
memverifikasi dan yang
membuat laporan hasil memverifikasi dan 5
pemeriksaan membuat laporan
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik 10
5. Tersedia staf dalam Penanggung Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk jawab ketenagaan dan pemenuhan 0
memenuhi kebutuhan radiodiagnostik tindak lanjut terhadap pola
pasien ketenagaan, tindak 5
lanjut jika tidak
sesuai 10
119
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
Kriteria: terpenuhi
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu
didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk
pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran
mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan
sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu 0
menetapkan tentang pelaporan hasil
5
harapan waktu pelaporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan.
10
2. Ketepatan waktu Penanggung Monitoring Bukti pelaksanaan 0
pelaporan hasil jawab ketepatan waktu monitoring
pemeriksaan diukur, radiodiagnostik ketepatan waktu 5
dimonitor, dan dan tindak lanjut
ditindaklanjuti monitoring
10
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu Hasil evaluasi
0
radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian ketepatan waktu
kerangka waktu untuk laporan hasil penyampaian hasil
5
memenuhi kebutuhan pemeriksaan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik laboratorium
10
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa,
dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima
dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah
dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya
didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Program/Kerangka 0
pemeliharaan peralatan jawab, petugas program acuan atau
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan panduan program 5
pemeliharan
peralatan radiologi
10
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Dalam program 0

inventarisasi peralatan jawab, petugas program pemeliharaan ada
radiodiagnostik pemeliharaan kegiatan 5
inventarisasi
peralatan
10
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Dalam progra
inspeksi dan testing jawab, petugas program pemeliharaan ada
0
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan jadwal dan
kegiatan inspeksi 5
dan testing
10

kalibrasi dan perawatan jawab, petugas program pemeliharaan ada
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan kegiatan kalibrasi 5
dan perawatan
peralatan
10
120
monitoring dan tindak jawab, petugas program pemeliharaan ada
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan kegiatan 5
monitoring dan
tindak lanjut,
10
6. Ada dokumentasi yang Dokumen bukti 0
adekuat untuk semua pelaksanaan hasil
testing, perawatan dan testing, perawatan, 5
kalibrasi peralatan dan kalibrasi
peralatan
10
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan
sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting
lain perlu dilaksanakan secara efektif.
Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan
pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
1. X-ray film, reagensia SK tentang film, 0
dan semua perbekalan reagensia, dan
penting ditetapkan perbekalan yang 5
harus disediakan
10
0
2. X-ray film, reagensia Petugas Ketersediaan film,
dan perbekalan penting lain radiodiagnostik reagensia, dan 5
tersedia perbekalan
10
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP SOP dan Bukti 0
simpan dan didistribusi radiodiagnostik penyimpanan dan
sesuai dengan pedoman distribusi 5
perbekalan
10
4. Semua perbekalan Penanggung Monitoring SOP dan Bukti
dievaluasi secara periodik jawab ketersediaan monitoring 0
untuk akurasi dan hasilnya. radiodiagnostik perbekalan ketersediaan
5
perbekalan, hasil
monitoring, dan
tindak lanjut 10
0
5. Semua perbekalan diberi Bukti Pemberian
label secara lengkap dan label pada semua 5
akurat perbekalan
10
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang
terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional
bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang
spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten
Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:

o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Telusur Dokumen
121
1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai terhadap SK tentang 0
dibawah pimpinan Puskesmas, persyaratan persyaratan
seseorang yang kompeten penanggung jawab penanggung jawab 5
pelayanan
radiodiagnostik
10
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian SK tentang 0
dilaksanakan oleh petugas jawab, petugas terhadap persyaratan
5
yang kompeten. radiodiagnostik persyaratan pelaksana
pelayanan
10
3. Penanggung jawab Penanggung Pengembangan Bukti
pelayanan radiologi jawab kebijakan prosedur, pengembangan
mengembangkan, radiodiagnostik monitoring kebijakan dan 0
melaksanakan, pelaksanaan prosedur,
mempertahankan kebijakan pelayanan pelaksanaan 5
dan prosedur, ditetapkan radiodiagnostik monitoring, hasil
dan dilaksanakan. monitoring dan
tindak lanjut 10
4. Penanggung jawab Penanggung Monitoring Bukti monitoring 0

pelayanan radiologi jawab admistrasi administrasi
melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik radiodiagnostik 5
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
10
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Program
pelayanan radiologi jawab program pengendalian mutu
mempertahankan program radiodiagnostik pengendalian mutu pelayanan 0
kontrol mutu ditetapkan radiodiagnostik,
dan dilaksanakan. bukti pelaksanaan 5
pengendalian,
pelaporan, tindak
10
lanjut
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan

pelayanan memantau dan jawab, petugas pemantauan dan dan review 0
me-review pelayanan radiodiagnostik review serta tindak pelayanan
radiologi yang disediakan lanjut radiologi, tindak 5
lanjut hasil
pemantauan dan
review 10
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Ada program kontrol Penanggung Pelaksanaan Dokumen Program 0
mutu untuk pelayanan jawab dan petugas program pengendalian mutu
5
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan.
10
2. Program kontrol mutu Penanggung Pelaksanaan Program 0
termasuk validasi metode jawab dan petugas program pengendalian mutu
5
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu memuat validasi
metoda tes
10
3. Program kontrol mutu Penanggung Pelaksanaan Program
0
termasuk pengawasan jawab dan petugas program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu memuat 5
pengawasan harian
hasil pemeriksaan
10

termasuk perbaikan cepat jawab dan petugas program pengendalian mutu 0
bila ditemukan radiodiagnostik pengendalian mutu memuat perbaikan
kekurangan. cepat bila 5
ditemukan masalah
10
122
termasuk jawab dan petugas program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu memuat 0
dan langkah-langkah pendokumentasian
perbaikan. kegiatan 5
perbaikan,
langkah perbaikan
10
dan hasil-hasilnya
123
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Manajemen informasi rekam medis
Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan
pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang
dipakai
Pokok Pikiran:
Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun
di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan
mendukung pengumpulan dan analisis data.
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi tersebut konsisten
dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Terdapat standarisasi SK tentang Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis standarisasi kode 0
dan terminologi lain yang klasifikasi
konsisten dan sistematis diagnosis dan 5
terminologi yang
digunakan
10
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode Klasifikasi diagnosis

kode klasifikasi diagnosis klasifikasi 0
dan terminologi yang diagnosis dan
disusun oleh Puskesmas terminologi di 5
(minimal 10 besar Puskesmas
penyakit)
10
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan Standar pelayanan 0

singkatan-singkatan yang singkatan yang rekam medis
digunakan dalam digunakan 5
pelayanan sesuai dengan
standar nasional atau lokal
10
80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab
pekerjaan
Pokok Pikiran:
Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga
merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu
tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.
Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien
untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP 0
dan prosedur akses petugas tentang akses
terhadap informasi medis terhadap rekam 5
medis
10
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses 0
informasi yang dibutuhkan medis terhadap rekam
dilaksanakan sesuai dengan medis 5
tugas dan tanggung jawab
10
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses Bukti sosialisasi 0
informasi dilaksanakan medis terhadap rekam kebijakan dan
sesuai dengan kebijakan medis prosedur akses
5
dan prosedur terhadap rekam
medis
10
4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan

0
informasi tersebut Puskesmas, pemberian hak
mempertimbangkan tingkat penanggung jawab akses 5
kerahasiaan dan keamanan
informasi
10
124
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data
serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu
jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien,
manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten
dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam
medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan 0
rekam medis bagi setiap kebijakan rekam medis dan
5
pasien dengan metoda metode identifikasi
identifikasi yang baku
10
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK pelayanan
penyimpanan, dan medis Kebijakan rekam medis
dokumentasi memudahkan memuat tentang 0
petugas untuk menemukan sistem
rekam pasien tepat waktu pengkodean, 5
maupun untuk mencatat penyimpanan,
pelayanan yang diberikan dokumentasi
kepada pasien rekam medis 10
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK pelayanan

prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis rekam medis memuat kebijakan 0
dengan kejelasan masa penyimpanan dan
retensi sesuai peraturan masa retensi rekam 5
perundangan yang berlaku. medis. SOP
penyimpanan
rekam medis 10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien,
dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara
berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga
untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
Telusur Dokumen
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi
mencakup diagnosis, rekam medis 0
pengobatan, hasil
pengobatan, dan 5
kontinuitas asuhan yang
diberikan
10
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung Penilaian Bukti pelaksanaan

tindak lanjut kelengkapan jawab dan petugas kelengkapan dan penilaian
dan ketepatan isi rekam rekam medis ketepatan isi rekam kelengkapan dan 0
medis medis ketepatan isi
rekam medis, hasil 5
dan tindak
lanjutnya
10
0
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SOP SOP kerahasiaan
menjaga kerahasiaan medis rekam medis 5
rekam medis
10
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
Manajemen Keamanan Lingkungan terpenuhi
125
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang
dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin,
pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air,
ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan
oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
Puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SOP pemantauan
0
rutin. lingkungan dan pemantauan lingkungan fisik
lingkungan Puskesmas: jadwal 5
pelaksanaan dan
bukti pelaksanaan
10
2. Instalasi listrik, kualitas Petugas Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan

air, ventilasi, gas dan pemeliharaan pemeliharaan dan
sistem lain yang digunakan lingkungan pemantauan 0
dipantau secara periodik instalasi listrik, air,
5
oleh petugas yang diberi ventilasi, gas dan
tanggung jawab sistem lain, dan
tindak lanjut 10
3. Tersedia sarana untuk Petugas Pelaksanaan SOP jika terjadi

menangani masalah pemeliharaan pelatihan kebakaran,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan ketersediaan 0
kebakaran APAR, simulasi APAR, pelatihan
jika terjadi penggunaan 5
kebakaran APAR, pelatihan
jika terjadi
10
kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP 0

prosedur inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, 5
dan perbaikan perbaikan sarana
dan peralatan
10
5. Inspeksi, pemantauan, Petugas Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan

pemeliharaan, dan pemeliharaan pemantauan, 0
perbaikan alat dilakukan lingkungan pemeliharaan,
sesuai dengan prosedur dan perbaikan alat 5
jadwal yang ditetapkan
10
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi

pelaksanaan, hasil dan pelaksanaan 0
tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan 5
dan perbaikan yang telah perbaikan
dilakukan. 10
126
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan
uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah
berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP
dan prosedur inventarisasi, inventarisasi, 0
pengelolaan, penyimpanan pengelolaan,
dan penggunaan bahan penyimpanan dan 5
berbahaya penggunaan bahan
berbahaya 10
2. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP 0

dan prosedur pengendalian pengendalian dan
5
dan pembuangan limbah pembuangan
berbahaya limbah berbahaya
10
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung Pelaksanaan Bukti pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut jawab farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur 0
penanganan bahan penganggung penanganan bahan
berbahaya jawab berbahaya, dan 5
pemeliharaan tindak lanjut
lingkungan 10
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung Pelaksanaan Bukti pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut jawab farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan limbah penanggung jawab penanganan
0
berbahaya pelayanan klinis limbah berbahaya,
penganggung dan tindak lanjut 5
jawab
pemeliharaan
lingkungan 10
80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk
menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan
perlu disusun, yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan
kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan
dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan
pengoperasian.
Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan
Puskesmas. Ada proses untuk me-review dan meng-update
127
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
1. Ada rencana program Rencana program 0
untuk menjamin keamanan
lingkungan fisik yang lingkungan fisik 5
aman Puskesmas
10
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung
bertanggung jawab dalam jawab pengelolaan
perencanaan dan keamanan 0
pelaksanaan program untuk lingkungan fisik 5
menjamin lingkungan fisik Puskesmas
yang aman
10
3. Program tersebut Rencana program

mencakup perencanaan, keamanan
pelaksanaan, pendidikan lingkungan fisik
dan pelatihan petugas, Puskesmas
pemantauan, dan evaluasi memuat: 0
perencanaan,
pelaksanaan, 5
pendidikan dan
pelatihan petugas,
10
pemantauan, dan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring, Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0

evaluasi dan tindak lanjut jawab program monitoring, program, evaluasi,
terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak dan tindak lanjut 5
program tersebut. lanjut pelaksanaan
program
10
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan
ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada
tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
128
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SK dan SOP
dan prosedur untuk instrumen memisahkan alat
memisahkan alat yang yang bersih dan
bersih dan alat yang kotor, alat yang kotor,
alat yang memerlukan alat yang
sterilisasi, alat yang memerlukan
membutuhkan perawatan sterilisasi, alat
lebih lanjut (tidak siap yang 0
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
membutuhkan persyaratan perawatan lebih 5
khusus untuk peletakannya lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-
alat yang 10
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk
peletakannya
0
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SOP sterilisasi
sterilisasi alat-alat yang instrumen 5
perlu disterilkan
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pelaksanaan Pelaksanaan
terhadap pelaksanaan Puskesmas, pemantauan pemantauan
prosedur secara berkala Petugas pemantau berkala
pengelola pelaksanaan
instrumen prosedur
pemeliharaan dan 0
sterilisasi
instrumen, SK 5
petugas pemantau,
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil 10
pemantauan,
tindak lanjut
pemantauan
4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SOP SOP tentang

bantuan peralatan, Puskesmas, penanganan
persyaratan-persyaratan bendahara barang, bantuan peralatan 0
fisik, tehnis, maupun petugas pengelola
petugas yang berkaitan instumen 5
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
10
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan
diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.
Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan Daftar inventaris 0
inventarisasi peralatan peralatan klinis di
yang ada di Puskesmas Puskesmas 5
10
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung 0
jawab pengelola alat ukur jawab pengelolaan
dan dilakukan kalibrasi peralatan dan 5
atau yang sejenis secara kalibrasi
teratur, dan ada buktinya
10
129
3. Ada sistem untuk Penanggung Pelaksanaan SOP SOP kontrol
kontrol peralatan, testing, jawab pengelolaan peralatan, testing, 0
dan perawatan secara rutin peralatan dan perawatan
secara rutin untuk 5
peralatan klinis
yang digunakan
10
4. Hasil pemantauan Penanggung Pelaksanaan Dokumentasi hasil 0

tersebut didokumentasikan jawab pengelolaan pemantauan pemantauan
5
peralatan
10
5. Ditetapkan kebijakan Penanggung Pelaksanaan SOP penggantian 0
dan prosedur penggantian jawab pengelolaan penggantian dan dan perbaikan alat
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang yang rusak 5
rusak agar tidak rusak
mengganggu pelayanan
10
80% terpenuhi
20% - 79%
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga
klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial
tenaga yang efektif
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis
tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
1. Ada penghitungan Kepala Penghitungan pola Pola ketenagaan 0
kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas, ketenagaan dan persyaratan
Puskesmas dengan penanggung jawab kompetensi tenaga 5
persyaratan kompetensi pelayanan klinis yang memberi
dan kualifikasi. pelayanan klinis
10
2. Ada cara menilai Kepala Penilaian SOP penilaian 0
kualifikasi tenaga untuk Puskesmas, kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga
memberikan pelayanan penanggung jawab dan penetapan 5
yang sesuai dengan pelayanan klinis kewenangan
kewenangan
10
3. Dilakukan proses Kepala Pelaksanaan SOP kredensial, 0
kredensial yang mencakup Puskesmas, kredensial tim kredensial,
sertifikasi dan lisensi penanggung jawab bukti bukti 5
pelayanan klinis sertifikasi dan
lisensi
10
4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan Pemetaan
meningkatkan kompetensi Puskesmas, kompetensi kompetensi,
tenaga klinis agar sesuai penanggung jawab petugas pemberi rencana 0
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis pelayanan klinis peningkatan
kompetensi, bukti 5
pelaksanaan
10
80% terpenuhi
20% - 79%
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan
keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga
klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian
kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan
asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga
kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
130
Telusur Dokumen
1. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SOP penilaian
kinerja tenaga kesehatan Puskesmas, evaluasi kinerja kinerja petugas
0
yang memberikan penanggung jawab pemberi pelayanan
pelayanan klinis secara pelayanan klinis klinis, proses 5
berkala evaluasi, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut 10
2. Dilakukan analisis dan Kepala Pelaksanaan Bukti analisis, 0

tindak lanjut terhadap hasil Puskesmas, analisis kinerja dan bukti tindak lanjut
evaluasi penanggung jawab tindak lanjut 5
pelayanan klinis
10
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang

memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu keterlibatan 0
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis petugas pemberi
meningkatkan mutu pelayanan klinis 5
pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis
10
80% terpenuhi
20% - 79%
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan
ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi
kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan
mengenai peluang informasi tentang 0
pendidikan dan pelatihan peluang
bagi tenaga kesehatan yang pendidikan dan 5
memberikan pelayanan pelatihan
klinis 10
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi Dukungan Bentuk-bentuk 0

manajemen Puskesmas pelayanan klinis pendidikan dan dukungan
bagi tenaga kesehatan pelatihan manajemen untuk 5
untuk memanfaatkan pendidikan dan
peluang tersebut pelatihan
10
3. Jika ada tenaga Kepala SOP evaluasi hasil
kesehatan yang mengikuti Puskesmas, mengikuti 0
pendidikan atau pelatihan, penanggung jawab pendidikan dan
dilakukan evaluasi pelayanan klinis pelatihan, bukti 5
penerapan hasil pelatihan pelaksanaan
di tempat kerja. evaluasi
10
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian pelaksanaan 0
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan 5
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
10
131
80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara
profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas
dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan
untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas
yang memberikan petugas pemberi
pelayanan klinis pelayanan klinis 0
mempunyai uraian tugas dan kewenangan
5
dan wewenang yang klinis
didokumentasikan dengan
jelas 10
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang

kesehatan yang memenuhi pemberian
persyaratan untuk kewenangan jika
menjalankan kewenangan tidak tersedia
dalam pelayanan klinis, tenaga kesehatan 0
ditetapkan petugas yang memenuhai
kesehatan dengan persyaratan, bukti 5
persyaratan tertentu untuk pemberian
diberi kewenangan khusus kewenangan
khusus pada 10
petugas
3. Apabila tenaga Kepala Penilaian Penilaian oleh tim

kesehatan tersebut diberi Puskesmas, kompetensi kredensial ttg
kewenangan khusus, Penanggung petugas yang diberi kompetensi 0
dilakukan penilaian jawab pelayanan kewenangan petugas yang
terhadap pengetahuan dan klinis khusus diberi kewenangan 5
keterampilan yang terkait khusus, bukti
dengan kewenangan penilaian
khusus yang diberikan 10
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Evaluasi dan Bukti pelaksanaan

tindak lanjut terhadap Puskesmas, tindak lanjut evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas Penanggung terhadap uraian uraian tugas dan
0
dan wewenang bagi setiap jawab pelayanan tugas dan pemberian
tenaga kesehatan klinis kewenangan kewenangan pada 5
petugas pemberi
pelayanan klinis,
dan tindak lanjut 10
132
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
80% terpenuhi
sebagian
Tanggung jawab tenaga klinis
Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga
yang bekerja di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan
pasien.
Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana
perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan
menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak
sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management). Penanganan
klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi
dilakukan.
Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang
berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi Keterlibatan SK tentang kewajiban Pedoman Keselamatan
tenaga klinis dalam pelayanan klinis dalam tenaga klinis dalam Pasien (Rumah Sakit)
merencanakan dan peningkatan mutu peningkatan mutu klinis 0
mengevaluasi mutu dan keselamatan dan keselamatan pasien.
layanan klinis dan upaya pasien. 5
peningkatan keselamatan
10
pasien.
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan

standar mutu klinis untuk penetapan prioritas
monitoring dan penilaian indikator mutu klinis di
mutu klinis. Puskesmas menurut 0
kriteria Puskesmas
berdasarkan 5
ketersediaan sumber
daya yang tersedia dan 10
standar pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan Kepala Pengumpulan Hasil pengumpulan

data, analisis, dan Puskesmas, data, analisis, data, bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis Penanggung pelaporan pelaporan berkala
dilakukan secara berkala. jawab pelayanan pencapaian indikator mutu klinis 0
klinis, indikator mutu
Penanggung klinis 5
jawab
manajemen mutu 10
klinis Puskesmas
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Evaluasi dan Bukti monitoring, bukti

bersama tenaga klinis Puskesmas, tindak lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan Penanggung monitoring dan bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil jawab pelayanan penilaian mutu 0
monitoring dan penilaian klinis, klinis
mutu klinis. Penanggung 5
jawab
manajemen mutu 10
klinis Puskesmas
130
5. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan Bukti identifikasi,
dan dokumentasi terhadap Puskesmas, identifikasi, dokumentasi dan
Kejadian Tidak Diharapkan Penanggung dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
(KTD), Kejadian Tidak jawab pelayanan pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC 0
Cedera (KTC), Kondisi klinis, KPC, KNC
Potensial Cedera (KPC), Penanggung 5
maupun Kejadian Nyaris jawab
Cedera (KNC). manajemen mutu 10
Puskesmas

dan prosedur penanganan penanganan KTD, KTC, 0
KTD, KTC, KPC, KNC, KPC, KNC.
5
dan risiko dalam pelayanan
klinis. 10
7. Jika terjadi KTD, KTC, Kepala Analisi dan Bukti analisis, dan
dan KNC dilakukan Puskesmas, Tindak lanjut jika tindak lanjut KTD,
analisis dan tindak lanjut. Penanggung terjadi KTD, KTC, KPC, KNC
jawab pelayanan KPC, KNC 0
klinis,
Penanggung 5
jawab
manajemen mutu 10
Puskesmas
8. Risiko-risiko yang Kepala Pelaksanaan Panduan Manajemen

mungkin terjadi dalam Puskesmas, manajemen risiko risiko klinis, bukti
pelayanan klinis Penanggung klinis di identifikasi risiko,
diidentifikasi, dianalisis jawab pelayanan Puskesmas analisis, dan tindak
dan ditindaklanjuti. klinis, lanjut risiko pelayanan
Penanggung klinis (minimal 0
jawab dilakukan FMEA untuk
manajemen mutu satu kasus) 5
Puskesmas
10
9. Dilakukan analisis risiko Kepala Analisis risiko Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Puskesmas, dan upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko Penanggung meminimalkan
pelayanan klinis jawab pelayanan risiko 0
klinis,
Penanggung 5
jawab
manajemen mutu 10
Puskesmas
10. Berdasarkan hasil Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan,

analisis risiko, adanya Puskesmas, program Perencanaan Program
kejadian KTD, KTC, Penanggung keselamatan keselamatan pasien,
KPC, dan KNC, upaya jawab pelayanan pasien Bukti Pelaksanaan, 0
peningkatan keselamatan klinis, Bukti evaluasi, dan
pasien direncanakan, Penanggung tindak lanjut 5
dilaksanakan, dievaluasi, jawab
dan ditindaklanjuti manajemen mutu 10
Puskesmas
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis
perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan
maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
131
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
perbaikan perilaku dalam jawab pelayanan evaluasi dan evaluasi perilaku
pelayanan klinis oleh klinis, perbaikan petugas dalam
tenaga klinis dalam Penanggung perilaku pelayanan klinis, bukti
pelayanan klinis yang jawab evaluasi pelayanan klinis pelaksanaan evaluasi, 0
mencerminkan budaya perilaku dan tindak lanjut
5
keselamatan dan budaya pelayanan
perbaikan yang 10
berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan Kepala Pelaksanaan

keselamatan pasien Puskesmas, budaya mutu dan
diterapkan dalam Penanggung keselamatan
pelayanan klinis jawab pelayanan pasien dalam
klinis, pelayanan
0
Penanggung
jawab 5
manajemen mutu
klinis Puskesmas 10
pemberi
pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala Keterlibatan Bukti peran aktif tenaga

klinis dalam kegiatan Puskesmas, dalam klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang Penanggung penyusunan peningkatan mutu antara
ditunjukkan dalam jawab pelayanan indikator mutu lain: dalam penyusunan
penyusunan indikator klinis, klinis dan indikator mutu/kinerja
untuk menilai perilaku Penanggung indikator perilaku klinis, indikator
dalam pemberian jawab pemberi perilaku, kegiatan 0
pelayanan klinis dan ide- peningkatan pelayanan klinis, perbaikan mutu melalui
ide perbaikan mutu klinis, serta peningkatan proses PDSA/PDCA, 5
dokter, perawat mutu dan menyampaikan ide-ide
keselamatan perbaikan dalam 10
pasien pertemuan-pertemuan
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan
klinis kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di
Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala Alokasi dan Rencana peningkatan
daya yang cukup untuk Puskesmas, ketersediaan mutu dan keselamatan
kegiatan perbaikan mutu Penanggung sumber daya pasien dengan kejelasan
layanan klinis dan upaya jawab pelayanan untuk alokasi dan kepastian
keselamatan pasien. klinis, peningkatan mutu ketersediaan sumber 0
penangung jawab klinis dan daya
peningkatan keselamatan 5
mutu pelayanan pasien
10
klinis
2. Ada program/kegiatan Kepala Perencanaan Kerangka acuan,

peningkatan mutu layanan Puskesmas, program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan Penanggung peningkatan mutu peningkatan mutu klinis
pasien yang disusun dan jawab pelayanan klinis dan dan keselamatan pasien,
direncanakan oleh tenaga klinis, keselamatan Bukti Pelaksanaan, 0
klinis. Penanggung pasien Bukti evaluasi, dan
jawab tindak lanjut 5
peningkatan
10
mutu pelayanan
klinis
132
3. Program/kegiatan Kepala Pelaksanaan, Rencana peningkatan
tersebut dilaksanakan Puskesmas, evaluasi, tindak mutu dan keselamatan
sesuai rencana, dievaluasi, Penanggung lanjut program pasien, bukti
dan ditindak lanjuti jawab pelayanan peningkatan mutu pelaksanaan, bukti
klinis, klinis dan monitoing, bukti 0
Penanggung keselamatan evaluasi dan tindak
5
jawab pasien lanjut
peningkatan 10
mutu pelayanan
klinis
133
80% terpenuhi
sebagian
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang
berkepentingan.
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu
layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Pokok Pikiran:
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh
karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan.
Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau
didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala Identifikasi Bukti penetapan
fungsi dan proses Puskesmas, proses prioritas, pelayanan prioritas
pelayanan yang prioritas Penanggung kriteria, proses untuk diperbaiki dengan
untuk diperbaiki dengan jawab identifikasi, siapa kriteria pemilihan yang 0
kriteria yang ditetapkan peningkatan saja yang terlibat jelas.
mutu klinis dan 5
keselamatan
pasien 10
2. Terdapat dokumentasi Penanggung Penggalangan Dokumentasi

tentang komitmen dan jawab pelayanan komitmen dan penggalangan
pemahaman terhadap klinis, sosialisasi mutu komitmen, Dokumentasi
peningkatan mutu dan Penanggung klinis dan pelaksanaan sosialisasi
keselamatan secara jawab keselamatan tentang mutu klinis dan
0
berkesinambungan peningkatan pasien keselamatan pasien
ditingkatkan dalam mutu klinis dan yang dilaksanakan 5
organisasi keselamatan secara periodik
pasien, petugas 10
pemberi
pelayanan
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman

manajemen memahami layanan klinis tentang 0
pentingnya peningkatan peningkatan mutu
mutu dan keselamatan klinis dan 5
dalam layanan klinis keselamatan
pasien 10
4. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Bukti keterlibatan

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam kepala Puskesmas dan
klinis menetapkan Penanggung menetapkan tenaga klinis dalam 0
pelayanan prioritas yang jawab pelayanan prioritas menetapkan prioritas
akan diperbaiki klinis, petugas pelayanan yang akan 5
pemberi layanan diperbaiki
klinis 10
5. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana Penanggung penyusunan prioritas, bukti 0
perbaikan pelayanan jawab pelayanan rencana keterlibatan dalam
prioritas yang ditetapkan klinis, petugas perbaikan penyusun rencanan 5
dengan sasaran yang jelas pemberi layanan pelayanan klinis
klinis yang prioritas 10
6. Kepala Puskesmas Kepala Pelaksanaan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan Penanggung pelayanan klinis prioritas, bukti 0
kegiatan perbaikan jawab layanan monitoring dalam
pelayanan klinis sesuai klinis, dan pelaksanaan 5
dengan rencana petugas pemberi
layanan klinis 10
134
7. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan Bukti evaluasi dan
terhadap pelaksanaan Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan Penanggung peningkatan mutu
pelayanan klinis jawab pelayanan layanan klinis
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan
mutu pelayanan
klinis
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Pokok Pikiran:
Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan
prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti
ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Standar/prosedur Kepala Pelaksanaan Adanya Panduan
layanan klinis disusun dan Puskesmas, penyusunan Praktik Klinis dan SOP
dibakukan didasarkan atas Penanggung Standar/SOP layanan klinis
0
prioritas fungsi dan proses jawab layanan pelayanan klinis
pelayanan klinis, pemberi berdasarkan 5
layanan klinis prioritas fungsi
dan proses 10
pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala Adanya laporan SOP-SOP pelayanan Acuan yang digunakan
berdasarkan acuan yang Puskesmas, pembahasan SOP klinis yang untuk menyusun
0
jelas Penanggung layanan klinis di menunjukkan adanya standar dan SOP
jawab layanan Puskesmas acuan referensi yang layanan klinis 5
klinis, pemberi jelas
layanan klinis 10
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan

menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang untuk menyusun 0
penyusunan standar menjadi acuan dalam standar dan SOP
penyusunan standar layanan klinis 5
pelayanan klinis
10
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman SOP tentang prosedur

penyusunan Puskesmas, semua pihak yang penyusunan layanan
standar/prosedur layanan Penanggung terlibat dalam klinis
klinis jawab layanan penyusunan SOP 0
klinis, pemberi tentang prosedur 5
layanan klinis penyusunan SOP
layanan klinis 10
5. Penyusunan Kepala Proses Dokumentasi proses

standar/prosedur layanan Puskesmas, penyusunan penyusunan Pedoman
klinis sesuai dengan Penanggung standar dan SOP Praktik Klini/SOP
0
prosedur jawab layanan layanan klinis, layanan klinis di
klinis, pemberi mengacu pada Puskesmas 5
layanan klinis prosedur
penyusunan yang 10
disepakati
80% terpenuhi
sebagian
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien
135
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan
layanan klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator
pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam
pelayanan kinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan,
pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala Proses SK tentang indikator
indikator mutu layanan Puskesmas, menyepakati mutu layanan klinis 0
klinis yang telah disepakati Penanggung penetapan
bersama jawab layanan indikator mutu 5
klinis, pemberi layanan klinis
layanan klinis 10
2. Ditetapkan sasaran- SK tentang sasaran-

sasaran keselamatan pasien sasaran keselamatan
0
sebagaimana tertulis dalam pasien
Pokok Pikiran. 5
10
3. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan

mutu layanan klinis Puskesmas, pengukuran mutu layanan klinis yang sebagai acuan berupa:
mencakup aspek penilaian Penanggung layanan klinis, mencakup aspek (1) Pedoman
pasien, pelayanan jawab layanan monitoring, dan penilaian pasien, pemeriksaan fisik
penunjang diagnosis, klinis, pemberi tindak lanjut pelayanan penunjang diagnostik, (2)
penggunaan obat layanan klinis diagnosis, penggunaan Pedoman pemeriksaan 0
antibiotika, dan obat antibiotika, dan penunjang medik, (3)
pengendalian infeksi pengendalian infeksi Pedoman pengobatan 5
nosokomial nosokomial, bukti dasar, (4) Pedoman
monitoring dan tindak Pengobatan rasional, 10
lanjut pengukuran mutu (5) Pedoman PI/UP
layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran

terhadap indikator- Puskesmas, pengukuran sasaran keselamatan
indikator keselamatan Penanggung sasaran pasien, bukti monitoring 0
pasien sebagaimana tertulis jawab layanan keselamatan dan tindak lanjut
dalam Pokok Pikiran klinis, pemberi pasien, pengukuran mutu 5
layanan klinis monitoring, dan layanan klinis
tindak lanjut 10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang
harus dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada penetapan target Kepala Proses penetapan Penetapan target yang
mutu layanan klinis dan Puskesmas, target yang akan akan dicapai dari tiap
keselamatan pasien yang Penanggung dicapai indikator mutu klinis
akan dicapai jawab layanan dan keselamatan pasien
klinis, 0
Penanggung
jawab 5
peningkatan
mutu layanan 10
klinis, pemberi
layanan klinis
136
2. Target tersebut Kepala Proses penetapan Adanya target
ditetapkan dengan Puskesmas, target yang akan pencapaian mutu klinis
mempertimbangkan Penanggung dicapai: yang rasional di
pencapaian mutu klinis jawab layanan pertimbangan Puskesmas berdasarkan
sebelumnya, pencapaian klinis, dalam berbagai pertimbangan 0
optimal pada sarana Penanggung menetapkan
kesehatan yang serupa, dan jawab target 5
sumber daya yang dimiliki peningkatan
mutu layanan 10
klinis, pemberi
layanan klinis
3. Proses penetapan target Kepala Proses penetapan Bukti keterlibatan

tersebut melibatkan tenaga Puskesmas, target yang akan tenaga-tenaga pemberi
profesi kesehatan yang Penanggung dicapai: layanan klinis dalam
terkait jawab layanan keterlibatan menetapkan tingkat
klinis, tenaga klinis pencapaian mutu klinis 0
Penanggung dalam untuk pelayanan yang
jawab menetapkan prioritas akan diperbaiki 5
peningkatan target
mutu layanan 10
klinis, pemberi
layanan klinis
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Pokok Pikiran:
Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah
ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
dan keselamatan pasien klinis, pengumpulan mutu layanan klinis dan
dikumpulkan secara Penanggung data keselamatan pasien
periodik jawab secara periodik
peningkatan 0
mutu klinis dan
keselamatan 5
pasien, dan 10
Kepala
Puskesmas
2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti dokumentasi

dan keselamatan pasien klinis, dokumentasi data pengumpulan data
didokumentasikan Penanggung mutu layanan layanan klinis
jawab klinis
peningkatan 0
mutu klinis dan
5
keselamatan
pasien, dan 10
Kepala
Puskesmas
3. Data mutu layanan klinis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

dan keselamatan pasien Puskesmas, analisis, penyusunan rencana
dianalisis untuk Penanggung penetapan peningkatan mutu
menentukan rencana dan jawab strategi, dan layanan klinis dan
langkah-langkah perbaikan peningkatan penyusunan keselamatan pasien 0
mutu layanan klinis dan mutu klinis dan rencana
5
keselamatan pasien keselamatan peningkatan mutu
pasien klinis dan 10
keselamatan
pasien
137
80% terpenuhi
sebagian
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan
baik.
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan
baik
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala Tanggung jawab SK peningatan mutu
bertanggung jawab untuk Puskesmas, dan uraian tugas, puskesmas dan
peningkatan mutu layanan Penanggung pihak-pihak keselamatan pasien,
klinis dan keselamatan jawab terlibat dalam memuat kewajiban
pasien peningkatan peningkatan mutu semua pihak yang
mutu klinis dan layanan klinis terlibat dalam upaya
keselamatan dan keselamatan peningkatan mutu 0
pasien pasien pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, 5
dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan 10
fungsi masing-masing
dalam tim
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan SK pembentukan tim

peningkatan mutu layanan mutu layanan tim, penyusunan peningkatan mutu
0
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, layanan klinis dan
pasien yang berfungsi keselamatan pelakasanaan keselamatan pasien. 5
dengan baik pasien program kerja Uraian tugas, program
kerja tim. 10
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan

tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian tanggung jawab masing- 0
tim klinis dan tugas tim masing anggota tim
keselamatan 5
pasien
10
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program

program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu tim peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan pelayanan klinis layanan klinis dan
keselamatan pasien yang keselamatan dan keselamatan keselamatan pasien, 0
dilaksanakan sesuai dengan pasien pasien yang bukti pelaksanaan
rencana yang disusun mengacu pada program kerja, 5
rencana yang monitoring, dan
disusun oleh tim evaluasi 10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil
evaluasi
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu
perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil
layanan klinis dan monitoring mutu 0
keselamatan dikumpulkan layanan klinis dan
secara teratur keselamatan pasien 5
yang disusun secara
periodik 10
138
2. Dilakukan analisis dan Kepala Analisis dan Hasil analisis,
diambil kesimpulan untuk Puskesmas, pembahsan kesimpulan, dan
menetapkan masalah mutu Penanggung berkala hasil rekomendasi hasil
layanan klinis dan masalah jawab layanan monitoring dan monitoring mutu
keselamatan pasien klinis, evaluasi program layanan klinis dan 0
Penanggung peningkatan mutu keselamatan pasien
jawab mutu pelayanan klinis, 5
layanan klinis kesimpulan dan
dan keselamatan rekomendasi 10
pasien
3. Dilakukan analisis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis penyebab

penyebab masalah Puskesmas, analisis penyebab masalah
Penanggung masalah dan
jawab layanan hambatan
klinis, peningkatan mutu 0
Penanggung layanan klinis
jawab mutu dan keselamatan 5
layanan klinis pasien
10
dan keselamatan
pasien
4. Ditetapkan program- Kepala Penyusunan Rencana program

program perbaikan mutu Puskesmas, program perbaikan mutu layanan
yang dituangkan dalam Penanggung perbaikan mutu klinis dan keselamatan
rencana perbaikan mutu jawab layanan layanan klinis pasien berdasarkan
klinis, dan keselamatan analisis masalah 0
Penanggung pasien mutu/kinerja
5
jawab mutu
layanan klinis 10
dan keselamatan
pasien
5. Rencana perbaikan mutu Kepala Pertimbangan Rencana program

layanan klinis dan Puskesmas, dalam menyusun perbaikan mutu layanan
keselamatan pasien disusun Penanggung rencana klinis dan keselamatan
dengan jawab layanan pasien
mempertimbangkan klinis, 0
peluang keberhasilan, dan Penanggung
ketersediaan sumber daya jawab mutu 5
layanan klinis
dan keselamatan 10
pasien
6. Ada kejelasan Ada kejelasan

Penanggung jawab untuk penanggung jawab tiap- 0
melaksanakan kegiatan tiap kegiatan yang
perbaikan yang direncanakan dalam 5
direncanakan program perbaikan mutu
10
7. Ada kejelasan SK tentang petugas 0

Penanggung jawab untuk yang berkewajiban
memantau pelaksanaan melakukan pemantauan 5
kegiatan perbaikan pelaksanaan kegiatan
10
8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan,
terhadap hasil pemantauan Puskesmas, program, bukti monitoring, bukti
upaya peningkatan mutu Penanggung monitoring analisis dan tindak
layanan klinis dan jawab program, analisis lanjut terhadap 0
keselamatan pasien pelaksanaan dan tindak lanjut monitoring pelaksanaan
kegiatan, monitoring perbaikan mutu layanan 5
Penanggung klinis dan keselamatan
jawab pemantau pasien 10
kegiatan
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar
dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
139
sebagai acuan
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan 0
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan 5
klinis dan keselamatan keselamatan pasien
pasien 10
2. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian

terhadap hasil penilaian Puskesmas, evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan Penanggung menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu jawab layanan indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan klinis, layanan klinis pasien 0
keselamatan pasien untuk Penanggung dan keselamatan
menilai adanya perbaikan jawab mutu pasien 5
layanan klinis
10
dan keselamatan
pasien
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut,

lanjuti untuk perubahan Puskesmas, perbaikan dan bukti perubahan
standar/prosedur Penanggung perubahan SOP prosedur jika diperlukan
pelayanan. jawab layanan untuk perbaikan layanan
klinis, klinis 0
Penanggung
jawab mutu 5
layanan klinis 10
dan keselamatan
pasien
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian keseluruhan upaya 0
terhadap keseluruhan peningkatan mutu
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan 5
layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien 10
80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Pokok Pikiran:
Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan
motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Telusur Dokumen
sebagai acuan
dan prosedur distribusi penyampaian informasi 0
informasi dan komunikasi hasil peningkatan mutu
hasil-hasil peningkatan layanan klinis dan 5
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien 10
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan

peningkatan mutu layanan Puskesmas, komunikasi hasil- kegiatan peningkatan
klinis dan keselamatan Penanggung hasil peningkatan mutu klinis dan
pasien disosialisasikan dan jawab layanan mutu layanan keselamatan pasien,
dikomunikasikan kepada klinis, klinis dan laporan pemantauan dan 0
semua petugas kesehatan Penanggung keselamatan evaluasi kegiatan, dan
yang memberikan jawab mutu pasien hasil-hasil kegiatan 5
pelayanan klinis layanan klinis peningkatan mutu klinis
10
dan keselamatan dan keselamatan pasien
pasien
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan

terhadap pelaksanaan jawab evaluasi tindak lanjut terhadap
sosialisasi dan komunikasi peningkatan sosialisasi dan pelaksanaan sosialisasi 0
tersebut mutu layanan komunikasi dan komunikasi proses
klinis dan hasil peningkatan 5
mutu dan keselamatan
pasien 10
140
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan
hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan 0
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke 5
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota 10
141

Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas Revisi 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas Revisi 2016

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

2. Tersedia informasi Informasi tentang jenis

3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi Rekam kegiatan menjalin

4. Ada Informasi tentang Ada bukti dokumen yang

2. Ada proses identifikasi Kepala Proses SOP identifikasi

2. Didorong adanya inovasi Penanggung jawab Motivasi dari Bukti-bukti inovasi

2. Ada Rencana RPK Puskesmas: periksa Pedoman Perencanaan

3. Penyusunan RUK dan Kepala Proses Notulen rapat

4. RUK dan RPK RUK dan RPK 0

3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP monitoring, analisis

4. Ada mekanisme untuk Kepala Revisi rencana Revisi rencana, program

3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan Jadwal pelayanan dan 1.1.1

6. Tersedia akses Media komunikasi yang sms gateway

2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan Bukti pendokumentasian

4. Dilakukan kajian Kepala Proses Hasil kajian dan tindak

6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian Bukti pemberian

7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan

10. Ada kejelasan prosedur, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP,

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

4. Pimpinan Puskesmas Kepala Penetapan SK

5. Monitoring dan Kepala Pelaksanaan Rencana monitoring dan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

2. Hasil analisis data Kepala perbandingan Hasil pembandingkan

4. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan RUK yang memuat data

5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian kinerja

2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung yang gabung dg kelurahan 0

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 80% terpenuhi

3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah

20% - 79% terpenuhi

4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan

Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi standar ketenagaan

2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala

3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan 0

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses Pola ketenagaan, pemetaan

3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan 0

3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang SOP untuk mengikuti

1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas

2. Peran dari masing- Uraian tugas dari masing- 0

1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu

2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan pedoman adalah ketentuan

3. Ada prosedur SOP pelaksanaan kegiatan-

4. Ada kebijakan, SK, Pedoman, dan SOP 0

Elemen Penilaian Skor

4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian 0

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal

1. Dilakukan identifikasi Identifikasi jaringan dan minimal ada data jaringan

2. Disusun program Kepala Puskesmas, Program Program pembinaan pembinaan harus

3. Program pembinaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rekam kegiatan pelaksanaan kegiatan

4. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Rekam tindaklanjut

1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan melihat catatan proses

2. Ada kejelasan tanggung SK dan uraian tugas dan

3. Ada kejelasan Panduan penggunaan Pedoman Pengelolaan

4. Ada kejelasan Panduan pembukuan 0

3. Pengelolaan keuangan Pengelola keuangan Pelaksanaan Panduan pengelolaan Pedoman pengelolaan

4. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan 0

1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas minimal di pokok pikiran