Standar Akreditasi JCI Edisi Ke-5 - Versi Bahasa - v03

Accreditation
Participation
Requirements (APR)
Ringkasan
Bagian ini, bagian baru pada manual akreditasi, terdiri dari persyaratan khusus untuk
partisipasi dalam proses akreditasi Joint Commission International dan untuk
mempertahankan penghargaan akreditasi.
Untuk rumah sakit yang akan dilakukan akreditasi untuk pertama kalinya, kesesuaian dengan
APRS-APRS dinilai selama survei awal. Untuk rumah sakit yang sudah terakreditasi,
kesesuaian dengan APRS dinilai sepanjang siklus akreditasi, melalui on-site survey, Rencana
Perbaikan Strategis (SIP), dan update secara berkala data serta informasi khusus rumah sakit.
Organisasi dapat sesuai atau tidak sesuai dengan APRS. Ketika rumah sakit tidak sesuai
dengan APRS tertentu, rumah sakit tersebut mungkin akan diminta untuk mengajukan SIP,
atau ketidak-sesuaian tersebut dapat menyebabkan rumah sakit ditempatkan pada status
Berisiko Untuk Ditolak Pada Akreditasi, atau dapat menyebabkan hilangnya akreditasi seperti
penolakan apapun untuk dilakukannya survei. Bagaimana persyaratan ini dievaluasi dan
konsekuensi dari ketidaksesuaian ini dicatat pada masing-masing APR.
Harap dicatat bahwa persyaratan APR tidak memiliki penilaian yang sama dengan bab-bab
Standar, dan evaluasinya tidak berdampak langsung terhadap hasil on-site survey awal atau
survei akreditasi tiga tahunan. Perlu diketahui juga bahwa tabel berikut, "Sejarah Persyaratan
APR," disediakan di sini karena sebagian besar persyaratan ini sudah ad di edisi sebelumnya,
tetapi tidak dalam bentuk seperti ini.
SEJARAH PERSYARATAN APR
Persyaratan Dimana diterbitkan Penjelasan

sebelumnya
APR.1 Prosedur dan kebijakan Memindahkan persyaratan dari bagian Pelaporan
(edisi ke-4) Persyaratan di Antara Surveike bagian ini
APR.2 Prosedur dan kebijakan Memindahkan persyaratan dari bagian
(edisi ke-4) Keakuratan Informasi dan Kebijakan yang
Sebenarnya ke bagian ini
APR.3 Prosedur dan kebijakan Memindahkan persyaratan dari bagian
(edisi ke-4) Keakuratan Informasi dan Kebijakan yang
1
Persyaratan Dimana diterbitkan Penjelasan
sebelumnya
Sebenarnya ke bagian ini
APR.4 Prosedur dan kebijakan Memindahkan persyaratan dari Manual Akreditasi
(edisi ke-4) JCI (edisi-4) bagian Kebijakan Survei Terfokus
JCI
APR.5 Proses survei akreditasi Memperpanjang proses akreditasi untuk laporan
tinjauan secara langsung kepada lembaga yang
meminta laporan JCI
APR.6 Kebijakan dan prosedur Memindahkan syarat dari "Survey On-Site

(edisi ke 4) Process" ke bagian ini
APR.7 Tujuan QPS.3 sampai Memindahkan syarat dari bab "Peningkatan Mutu
dengan QPS.3.3 (edisi ke dan Keselamatan Pasien" ke bagian ini; di
4) samping itu,pemilihan dan penggunaan JCI
Library Measure diintegrasikan ke dalam bab
"Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah" dari
manual ini
APR.8 Kebijakan dan prosedur Memindahkan syarat dari bagian "Informasi
(4th edition) tentang Status Akreditasi Tersedia untuk
Publik"ke bagian ini
APR.9 Kebijakan dan prosedur Memindahkan syarat dari bagian "Kebijakan
(4th edition) Pengelolaan Pengaduan Untuk Organisasi
Terakreditasi" ke bagian ini
APR.10 Kontrak akreditasi Memperluas bahasa kontrak akreditasi untuk
memasukkan review penerjemah kredensial
JCI
APR.11 PFR.3 (4th edition) Memindahkan Persyaratan dari bab "Hak Pasien
dan Keluarga" ke bagian ini
APR.12 Kebijakan dan prosedur Memindahkan Persyaratan dari Ancaman Bagi
(4th edition) Kesehatan dan Kebijakan Keselamatan" ke bagian
ini.
2
PERSYARATAN, ALASAN-ALASAN, METODE EVALUASI DAN
KONSEKUENSI KETIDAK-PATUHAN.
Persyaratan: APR.1
Rumah sakit memenuhi semua persyaratan untuk pengajuan data dan informasi secara tepat
waktu kepada Joint Commission International (JCI).
Dasar Pemikiran APR.1

Ada banyak poin dalam proses akreditasi yang mana data dan informasi itu diperlukan.
Beberapa contohnya termasuk penyelesaian aplikasi elektronik (E-App), penyampaian
Rencana Perbaikan Strategis (SIP), penyampaian data untuk indikator JCI Library of
Measures, setiap perubahan dalam kepemimpinan eksekutif rumah sakit seperti perubahan
kepemilikan, permintaan informasi dari Kantor Mutu dan Keselamatan, Program Akreditasi
JCI meminta verifikasi untuk informasi yang diterima dari pejabat berwewenang atau
pembuat peraturan, atau pemberitahuan tujuan (intent) secara tepat waktu untuk meminta
keputusan akreditasi. Kebijakan dan prosedur akreditasi akan menginformasikan rumah sakit
tentang data dan/atau informasi apa yang diperlukan dan batas waktu penyerahannya.
Evaluasi dari APR.1

Evaluasi terjadi sepanjang siklus hidup akreditasi dalam kaitannya dengan pengajuan yang
diperlukan.
Konsekuensi Tidak Terpenuhinya APR.1

Jika rumah sakit tidak memenuhi persyaratan untuk ketepatan waktu penyampaian data dan
informasi kepada JCI, rumah sakit akan dipertimbangkan Berisiko Untuk penolakan
akreditasi dan mungkin diperlukan untuk menjalani survei terfokus.
Gagal mememecahkan masalah ini pada waktu yang telah ditentukan atau saat pelaksanaan
peninjauan terpusat (focused survey) dapat berakibat Penolakan Akreditasi. Konsekuensi ini
hanya membahas sesuai persayaratan itu sendiri dan bukan bagian dari pengajuan rumah sakit
untuk JCI. Misal, bila informasi di sistem E-App menyebabkan ketidak-akuratan pada lama
survey, rumah sakit akan membutuhkan biaya tambahan untuk survei yang lebih lama.
Sebagai tambahan, apabila terdapat bukti bahwa rumah sakit memalsukan atau menahan
informasi atau dengan sengaja menghapus informasi yang diajukan ke JCI, persyaratan di
APR.2 dan konsekuensinya akan berlaku.
Persyaratan: APR.2
Rumah sakit memberikan informasi yang akurat dan lengkap pada JCI selama semua tahapan
akreditasi.

JCI menyaratkan semua rumah sakit yang mencari akreditasi atau telah terakreditasi untuk
terlibat dalam proses akreditasi dengan kejujuran, integritas, dan transparansi. Jenis
3
keterlibatan dalam proses akreditasi ini terbukti dengan memberikan informasi yang lengkap
dan akurat dalam semua tahapan siklus tiga-tahun proses akreditasi.
Rumah sakit memberikan informasi ke JCI dengan cara-cara berikut:

Secara verbal
Pengamatan langsung oleh anggota JCI, atau dalam suatu wawancara atau berbagai
cara komunikasi
Dokumen elektronik atau hard-copy (tercetak) melalui pihak ketiga seperti media
massa atau laporan pemerintah
Untuk tujuan persyaratan ini, pemalsuan dokumen dinyatakan sebagai pembohongan
pada seluruh atau sebagian informasi yang diberikan oleh aplikan atau organisasi
terkareditasi kepada JCI. Pemalsuan dapat termasuk perancangan ulang (redrafting),
penyusunan ulang (reformatting), atau penghapusan isi dokumen atau memasukkan
informasi, laporan, data, atau materi lain yang salah.
Evaluasi APR.2
Evaluasi APR.2 ini dimulai selama proses pengajuan dan terus berlanjut selama
rumah sakit terakreditasi atau mencari akreditasi JCI.

Bila JCI memiliki keyakinan beralasan bahwa rumah sakit telah memasukkan informasi yang
tidak akurat atau palsu pada JCI atau menampilkan informasi yang tidak akurat atau palsu
pada surveyor, rumah sakit akan dikategorikan sebagai Resiko Penolakan Akreditasi dan
mungkin harus melalui peninjauan terpusat (focused suvey).
Gagal mememecahkan masalah ini pada waktu yang telah ditentukan atau saat pelaksanaan
peninjauan terpusat (focused survey) dapat berakibat Penolakan Akreditasi.
Persyaratan: APR.3
Rumah sakit melaporkan dalam waktu 15 hari setiap perubahan dalam profil rumah sakit
(database elektronik) atau informasi yang diberikan ke JCI melalui sistem E-App sebelum dan
selama survei.

JCI mengumpulkan informasi pokok terkait profil rumah sakit untuk memahami
kepemilikan, perizinan, ruang lingkup, dan jumlah pelayanan pasien , dan jenis fasilitas
perawatan pasien, di antara faktor lainnya.
Saat salah satu faktor tersebut berubah, JCI harus memutuskan segera apakah perubahan
tersebut masih dalam ruang lingkup survey untuk akreditasi yang telah direncakan atau sudah
keluar. Jadi, rumah sakit melaporkan pada JCI sebelum perubahan terjadi atau dalam waktu
15 hari setelah terjadinya perubahan dalam informasi pokok mulai dari profil rumah sakit,
termasuk, namun tidak terbatas pada, informasi-informasi berikut:
4
Perubahan kepemilikan rumah sakit dan/atau nama
Pencabutan atau pembatasan lisensi atau izin operasional, setiap pembatasan atau
penutupan layanan perawatan pasien , sanksi apapun yang diterima oleh tenaga
profesional atau staf lain, atau tindakan lain menurut hukum dan peraturan yang
diajukan oleh kewenangan kesehatan terkait.
Perubahan penggunaan bangunan perawatan pasien , pembangunan baru atau
perluasan bangunan perawatan pasien, atau pendudukan bangunan di lokasi baru
untuk memperluas jenis dan volume pelayanan perawatan pasien 25 % atau lebih dari
yang dinyatakan dalam profil rumah sakit atau tidak dilaporkan sebagai lokasi
perawatan pasien di E -App , atau tidak termasuk dalam ruang lingkup survei
akreditasi sebelumnya
Ekspansi kapasitas rumah sakit yang disengaja untuk menyediakan layanan tanpa
adanya fasilitas baru, fasilitas yang direnovasi , atau memperluas fasilitas sebesar 25 %
atau lebih , yang diukur dengan volume pasien , cakupan layanan , atau tindakan lain
yang relevan
Penambahan atau penghapusan satu atau lebih jenis layanan kesehatan , seperti
penambahan unit dialisis atau penghentian perawatan trauma
Rumah sakit telah bergabung, atau berkonsolidasi , atau mengakuisisi situs, layanan ,
atau program yang tidak terakreditasi dimana Standar JCI dapat diberlakukan .
Ketika terjadi perubahan signifikan seperti keadaan diatas, JCI dapat melakukan survei
terpadu untuk semua atau bagian dari sebuah rumah sakit lagi atau untuk pertama kalinya
dalam hal fasilitas atau layanan baru. Akreditasi JCI tidak secara otomatis memperpanjang
akreditasi untuk layanan dan fasilitas baru tanpa evaluasi di tempat.
Evaluasi APR.3
Evaluasi APR ini dimulai selama proses aplikasi elektronik dan terus selama rumah sakit
diakreditasi dan atau sedang mencari akreditasi dari JCI . Perubahan dilaporkan dapat
dievaluasi tidak pada lokasi yang dievaluasi atau pada survei terpadu

Jika rumah sakit tidak memberikan pemberitahuan kepada JCI segera atau atau dalam waktu
15 hari sejak perubahan ini, maka rumah sakit akan berisiko untuk ditolak dalam proses
akreditasi dan survei terpadu akan dilakukan.
Persyaratan: APR.4
Rumah sakit mengizinkan dilakukannya evaluasi langsung ditempat mengenai Standar dan
kepatuhan kebijakan atau verifikasi kualitas dan keselamatan, pelaporan, atau pengaturan
sanksi sesuai dengan kebijakan JCI.

Pencapaian akreditasi JCI akan menyiratkan kepada publik, lembaga pemerintah, dan sumber
pendanaan, bahwa rumah sakit dalam pelayanannya memenuhi Standar JCI dan akan
5
menjalankan kebijakan akreditasi setiap saat. Dengan demikian, penting diketahui bahwa JCI
memiliki hak untuk berinteraksi atau ambil bagian pada semua atau sebagian pelayanan
rumah sakit dengan atau tanpa pemberitahuan sebelumnya untuk mengkonfirmasi Standar
dan kepatuhan kebijakan akreditasi dan atau mengevaluasi keamanan pasien dan kualitas
pelayanan pasien setiap saat selama semua fase akreditasi berlangsung. Surveyor akan selalu
mencantumkan surat pengantar resmi dan setidaknya satu bentuk identitas lain yang valid
yang menunjukkan kebasahan anggota staff JCI saat dilakukan kunjungan mendadak .
Evaluasi APR.4
Evaluasi persyaratan ini berlangsung dalam setiap fase akreditasi.

JCI akan menarik akreditasi rumah sakit yang menolak atau membatasi akses ke staf JCI yang
berwenang untuk melakukan evaluasi di tempat.
Persyaratan: APR.5
Rumah sakit memungkinkan JCI untuk meminta ( dari rumah sakit atau lembaga luar ) dan
meninjau salinan asli atau hasil otentik dan laporan evaluasi eksternal dari badan yang diakui
secara terbuka .

Dalam rangka untuk melakukan survei akreditasi menyeluruh, JCI berhak mengumpulkan
informasi tentang berbagai aspek operasional rumah sakit . Badan eksternal selain JCI
mengevaluasi bidang yang terkait dengan keamanan dan kualitas - misalnya , keselamatan
dalam kebakaran.
Inspeksi, petugas inspeksi, dan evaluasi insiden keselamatan atau keluhan oleh pihak yang
berwenang. Evaluasi ini melengkapi review akreditasi tapi mungkin dengan fokus atau
penekanan yang berbeda. Evaluasi ini mungkin menghasilkan ketinformasi kebutuhan JCI
untuk memutuskan akreditasi
Evaluasi APR 5
Ketika diminta, rumah sakit menyediakan JCI semua berkas kantor, laporan dan rekomendasi
dari luar, seperti perizinan, ujian, review, rencana pemerintah atau badan. JCI juga mungkin
meminta laporan langsung dari badan dari luar. Laporan dapat diminta selama akreditasi,
termasuk survey akreditasi atau sebagai bagian dari evaluasi kualitas atau insiden

Ketika rumah sakit gagal menyediakan laporan ketika diminta saat survey di tempat, Standar
yang relevan akan diberikan tidak memenuhi dan rumah sakit mungkin diminta melakukan
follow up untuk mereview laporan dan Standar yang relevan. Ketika rumah sakit gagal
menyedikan yang diminta selama fase lain dari akreditasi, sebuah survey fokus mungkin
dibutuhkan
6
Persyaratan APR.6
Rumah sakit membolehkan staf akreditasi JCI dan anggota direksi JCI untuk mengamati
survey di lokasi

Staf akreditasi JCI memiliki alasan untuk mengamati surveyor baru, evaluasi Standar baru,
dan evaluasi perubahan dalam proses survey. Direksi JCI menyetujui strategi dan kebijakan
akreditasi, yang baik dilakukan dengan pemahaman yang lengkap mengenai proses akreditasi
disertai observasi.
Evaluasi APR.6
Observasi dapat terjadi pada setiap waktu dari akreditasi terkait semua hal yang di survey di
tempat. Untuk observer selain direkssi JCI, rumah sakit akan menerima permintaan tertentu
spesifik terhadap observer tersebut

Rumah sakit akan didenda untuk semua biaya yang tidak dapat dikembalikan dari perjalanan
berkaitan dengan penolakan rumah sakit untuk membolehkan obseervasi oleh staf akreditasi
JCI atau anggota
Persyaratan APR.7
Rumah sakit berpartisipasi dalam perpustakaan JCI dengan sistem peningkatan kualitas.
Rumah sakit berpartisipasi dalam perpustakaan sistem peningkatan kualitas JCI.
Kepemimpinan rumah sakit memilih ukuran klinis dari perpustkaan yang dapat diaplikasikan
pada pelayanan dan populasi psien rumah sakit. Ketika tidak dapat diaplikasikan, konsultan
rumah sakit beserta staff JCI menganggap rumah sakit terbebas dari APR.7.
Rumah sakit menggunakan spesifikasi pengukuran perpustakaan saat ini dan mengikuti syarat
penggunaan, seleksi, dan kepatuhan data seperti yang terdapat dalam perpustakaan JCI dari
website, dapat diakses langsung dari Direct Connect customer portal. JCI.
Website JCI Library Measure menjelaskan tentang persyaratan-persyaratan ini berkaitan

dengan hal-hal berikut:
1) Semua pengukuran minimum atau ukuran individu yang harus diseleksi dan
diimplementasikan
2) Proses untuk mendapatkan kebebasan dari syarat APR.7 ketika tidak dapat
diaplikasikan pada penyediaan layanan rumah sakit
3) Proses pengumpulan dan penyatuan untuk data yang diukur
4) Tanggal efektif dan proses untuk pengajuan data pengeluaran triwulanan.
5) Penggunaan data ukuran perpustakaan dalam proses akreditasi.
7
6) Kriteria untuk menentukan penggunaan berulang atau penggantian ukuran
perpustakaan.
7) Bagaimana masalah kualitas data yang harus dikelola.
Dasar Pemikiran untuk APR.7

The Joint Commission International Library of Measures menyediakan seragam, spesifikasi yang
tepat untuk pengumpulan data Standar untuk memungkinkan perbandingan dari waktu ke
waktu dalam rumah sakit dan untuk perbandingan antara rumah sakit.
Pengumpulan, analisis, dan penggunaan data adalah inti dari proses akreditasi JCI. Data dapat
mendukung perbaikan terus-menerus di rumah sakit. Data juga dapat menyediakan arus
informasi secara kontinyu kepada JCI dalam mendukung perbaikan berkelanjutan rumah
sakit untuk proses akreditasi terus-menerus.
Kedua tujuan ini yang terbaik disajikan ketika rumah sakit memilih ukuran perpustakaan yang
membahas proses dan hasil dimana data akan memandu perbaikan dalam pemberian
perawatan pasien. Langkah-langkah yang nyaman dan mudah jarang menyediakan tujuan
penting ini; dan juga tidak menguatkan ekspektasi JCI kepada rumah sakit untuk
menunjukkan perbaikan terus-menerus dalam proses akreditasi.
Pemilihan dan penggunaan ukuran perpustakaan terintegrasi dalam prioritas pengukuran
rumah sakit seperti yang dijelaskan dalam Standar GLD.5, GLD.11, dan GLD.11.1.
Evaluasi dari APR.7

Pemilihan, penggunaan, dan pengiriman data setidaknya untuk jumlah minimum dari ukuran
JCI Library of Measures dievaluasi seluruh tahapan dari akreditasi, baik selama proses survei
di tempat dan melalui evaluasi data yang diajukan selama proses akreditasi
berkesinambungan.

Rumah sakit akan dipertimbangkan Berisiko Untuk Ditolak dari Akreditasi dan survei
terfokus dapat dilakukan jika rumah sakit ternyata tidak harus sesuai dengan persyaratan yang
berlaku pada website JCI Library of Measures.
Persyaratan: APR.8
Rumah sakit secara akurat merepresentasikan status akreditasi serta program dan layanan
yang mana akreditasi JCI berlaku.
Dasar Hukum APR 8

Website rumah sakit, iklan dan promosi, serta informasi lain yang dibuat tersedia untuk
umum secara akurat menunjukkan cakupan program dan layanan yang diakreditasi oleh JCI.
Evaluasi dari APR 8

Kesesuaian dengan persyaratan ini dievaluasi seluruh tahapan akreditasi rumah sakit.
8
Kegagalan rumah sakit untuk menarik atau memperbaiki informasi yang tidak akurat akan
menempatkan organisasi Berisiko Untuk Ditolak dari Akreditasi dan survei terfokus dapat
dilakukan.
Persyaratan : APR 9
Setiap anggota staf individu rumah sakit (klinis atau administrasi) dapat melaporkan
kepentingan keselamatan pasien dan kualitas pelayanan kepada JCI tanpa tindakan balasan
dari rumah sakit. Untuk mendukung budaya keselamatan, rumah sakit harus berkomunikasi
kepada staf bahwa laporan tersebut diizinkan. Selain itu, rumah sakit harus menjelaskan
kepada staf bahwa tidak ada tindakan disiplin formal (misalnya, penurunan pangkat).
Demi mendukung budaya safety, pihak rumah sakit harus mengkomunikasikan kepada
staff bahwa diperbolehkan adanya sebuah pelaporan. Sebagai tambahannya, pihak rumah
sakit harus menegaskan kepada staff bahwa tidak akan ada tindakan disipliner formal
(contoh: penurunan pangkat, pemindahtugasan, atau perubahan lingkungan atau jam bekerja)
atau adanya hukuman informal (contoh: pelecehan, isolasi, bahkan kesewenangan) yang
berlaku atau diberikan pada staff sebagai pembalasan atas pelaporan masalah kepada JCI
Rasionalisasi atas APR.9

Untuk mendukung lingkungan pelaporan yang aman, pihak rumah sakit mengedukasi seluruh
staffnya agar masalah mengenai keamanan dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan di
rumah sakit dapat dilaporkan kepada JCI. Pihak rumah sakit juga perlu memberitahukan para
staffnya bahwa pelaporan tersebut tidak akan menimbulkan tindakan disipliner maupun
hukuman karena seorang staff melaporkan masalah keamanan dan kualitas pelayanan kepada
JCI.
Evaluasi dari APR.9

Evaluasi atas persyaratan ini dilakukan melalui keseluruhan fase akreditasi dan termasuk, tapi
tidak terbatas pada, informasi dari kedua belah pihak dan aktivitas diluar lokasi atau
berdasarkan investigasi atas komplain yang diajukan kepada JCI.

Laporan yang telah dikonfirmasi atas adanya tindakan pembalasan kepada staff yang
melaporkan sebuah isu mengenai kualitas dan keselamatan pasien kepada JCI akan
menempatkan pihak rumah sakit pada risiko penolakan akreditasi dan bahkan survei terfokus
dapat dilakukan.
Persyaratan: APR.10
Pelayanan penerjemahan dan penginterpretasian terhadap survei akreditasi dan segala
aktivitas yang berhubungan diatur oleh pihak rumah sakit dan dilakukan oleh penerjemah dan
9
penginterpretasi profesional bersertifikat yang tidak memiliki hubungan terhadap pihak
rumah sakit
Rasionalisasi atas APR.10

Integritas dari proses evaluasi di tempat, begitu juga dengan integritas hasil akhir, bergantung
pada percakapan yang tidak bias dan pemahaman yang akurat antara surveyor dengan staff
dan penyampaian staff rumah sakit dengan bahasanya sendiri secara efektif kepada surveyor.
Untuk memastikan tingkat akurasi serta tukar pikiran tanpa bias ini, pelayanan penerjemah
dan penginterpretasian diberikan oleh seseorang yang bersertifikan dalam memberikan
pelayanan penerjemahan dan penginterpretasian, disertai bukti pengalaman dalam
penerjemahan dan/atau pengiterpretasian pelayanan kesehatan. Individu yang memberikan
pelayanan penerjemahan dan penginterpretasian bukanlah seorang karyawan yang sedang
bekerja atau mantan keryawan rimah sakit dan tidak memiliki benturan kepentingan (conflict
of interest) apapun, misalnya anggota keluarga dekat atau karyawan pada rumah sakit
bersangkutan. Individu yang memberikan pelayanan pengerjemahan dan penginterpretasian
belum pernah melayani segala kapasitas konsultasi kepada rumahsakit dalam hubungannya
dengan akreditasi maupun persiapan akreditasi, dengan kemungkinan perkecualian
memberikan bantuan penerjemahan dokumen yang dibutuhkan oleh JCI ke dalam bahasa
Inggris dan memberikan pelayanan penerjemahan dan penginterpretasian pada survey
sebelumnya.
Evaluasi dari APR.10

Pihak rumah sakit akan mengajukan sertifikat dan resume penerjemah yang telah dipilih tidak
lebih dari 6 (enam) minggu sebelum dimulainya segala survey JCI di tempat. Staff program
akreditasi JCI akan mendapatkan pernyataan benturan kepenting (conflict of interest) yang
telah ditandatangani untuk masing-masing penerjemah. Untuk tipe lain evaluasi di tempat,
misalnya, survey terfokus, surveyor dan/atau anggota staff program akreditasi JCI akan
mengevaluasi keabsahan dari penerjemah bersangkutan.

Ketika penerjemah ditemukan tidak memenuhi syarat akibat kurangnya sertifikat profesional
atau adanya benturan kepentingan (conflict of interest), survey akan dihetikan sampai
ditemukan pengganti yang cocok. Pihak rumah sakit bertanggung jawab atas segala
pengeluaran tambahan yang berhubungan dengan keterlambatan, termasuk penjadwalan
ulang anggota tim survey jika dibutuhkan.
Persyaratan APR.11
Pihak rumah sakit memberitahukan masyarakat yang dilayaninya tentang cara menghubungi
manajemen rumah sakit dan JCI untuk melaporkan masalah mengenai keamanan pasien dan
kualitas pelayanan kesehatan.
10
Metode pemberitahuan antara lain, tapit idak terbatas pada, penyebaran informasi mengenai
JCI, termasuk informasi kontak pada materi yang diterbitkan, misalnya sebagai brosur
dan/atau memasang informasi tersebut pada situs web rumah sakit.
Dasar pemikiran untuk APR.11

Standar JCI untuk umah sakit mengharusjan rumah sakit untuk memiliki mekanisme
terhadap penerimaan dan respon terhadap pengaduan dan konflik serta kualitas perawatan
pasien yang lamadan terutama dalam hal etika waktu. Rumah sakit juga harus menginfokan
kepada masyarakat, bahwa mereka melayani bagaimana harus mengakses proses ini.
RS juga harus menginfokan kepada masyarakat, bagaimana cara melapor mengenai
keselamatan pasien dan kualitas dari pelayanan dalam JCI, khususnya jika rumah sakit belum
efektif dalam pemecahan masalah tersebut
Evaluasi APR.11
Pensurvey akan mengevaluasi bagaimana bagaimana rumah sakit memenuhi hal tersebut
selama proses evaluasi saat itu juga.

Sebuah SIP akan dibutuhkan jika rumah sakit tersebut tidak memenuhi Standar itu.
Persyaratan APR.12
Rumah sakit menyediakan pelayanan pasien dalam lingkungan yang tidak membahayakan
keselamatan pasien, kesehatan masyarakat, maupun keselamatan petugas
Dasar APR.12
Pasien, petugas, dan masyarakat percaya kepada rumah sakit untuk menjadi tempat dengan
resiko yang rendah serta aman. Oleh sebab itu, rumah sakit memperoleh kepercayaann
tersebut dengan hati-hati dan pengawasan terhadap pelatihan keamanan
Evaluasi APR.12
Evaluasi dilakukan terutama selama proses survey ditempat, dan juga melalui laporan rumah
sakit dan pegaduan yang lain, dan/atau sanksi dari pemerintah setenpat selama proses
akreditasi.

Ancaman tiba-tiba yang diperoleh selama proses survey, akan menghentikan proses survey
hingga ancaman tersebut terselesaikan atau sampai rumah sakit, tim survey, staf program
akreditasi JCI mampu memediasi isu tersebut. Hingga masalah tersebut selesai, rumah sakit
berada dalam kategori beresiko untuk penolakan akreditasi (at risk for denial of accreditation)
dan survey yang terfokus akan dilakukan.
11
12
International Patient
Safety Goals
(IPSG)
Perubahan Bab IPSG
Standar Perubahan Penjelasan
IPSG.1 Perubahan Syarat Menghilangkan dua Elemen Penilaian (EP)
untuk memperjelas seluruh persyaratan
IPSG.2 Perubahan Syarat Memperluas tujuan dengan menyertakan dua
penambahan Standar untuk komunikasi
lisan/telepon: pelaporan hasil kritis tes
diagnostik (IPSG.2.1, Standar sebelumnya
AOP.5.3.1 di edisi ke empat) dan serah terima
(handover) perawatan pasien (IPSG.2.2, Standar
baru); menekankan perlunya lebih terfokus pada
tiga perbedaan isu-isu terkait komunikasi.
IPSG. 2.1 Perubahan syarat Syarat dipindahkan dari AOP.5.3.1 (edisi ke
empat) untuk lebih memperjelas pelaporan hasil
kritis tes diagnostik sebagai sebuah masalah
penting komunikasi
IPSG.2.1 Standar baru Memperkenalkan persyaratan baru tentang serah
terima (handover) perawatan pasien di dalam
rumah sakit
IPSG.3 dan Perubahan syarat Membagi IPSG.3 (edisi ke empat) menjadi dua
IPSG.3.1 Standar memperjelas target untuk obat high-alert
(termasuk obat-obatan yang terlibat dalam
kesalahan persentase yang tinggi /kejadin
sentinel dan obat LASA; IPSG.3) dan elektrolit
berkonsentrasi tinggi (IPSG.3.1), menekankan
agar lebih terfokus pada dua masalah yang
berbeda yang berhubungan dengan pengobatan.
IPSG.4 dan Perubahan syarat Membagi IPSG.4 (edisi ke empat) menjadi dua
IPSG.4.1 Standar untuk memperjelas sasaran dan isi dari
proses verifikasi pra operasi dan pendekatan
terhadap prosedur time-out
IPSG. 5 Perubahan syarat Menggabungkan elemen-elemen PCI.9 (Edisi ke
4), dengan demikian persyaratan kebersihan
tangan digabungkan dalam satu Standar.
IPGS. 6 Perubahan syarat Memperjelas perlunya pengkajian risiko jatuh
13
dan pengkajian ulang pasien baik pada rawat
inap maupun rawat jalan
Catatan: Tabel ini hanya menampilkan persyaratan pada chapter ini saja. Persyaratan yang
ada pada chapter ini pada buku petunjuk edisi ke-4 dan bab lain yang terdapat pada edisi ke-5
buku petunjuk ini, baik secara keseluruhan ataupun sebagian tercantum pada tabel
perubahan.
Standar-Standar berikut muncul pada capter ini pada buku edisi ke-4 tetapi dihapus
pada edisi ini (didaftar dengan nomor Edisi ke-4) : Tidak ada
Catatan: Beberapa Standar mengharuskan rumah sakit memiliki kebijakan atau prosedur
tertulis untuk proses tertentu. Standar-Standar tersebut diberi tanda sebuah setelah kalimat
pada Standar tersebut.
SASARAN, STANDAR, TUJUAN, DAN ELEMEN PENILAIAN
Sasaran 1 : Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
Standar IPSG.1
Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan proses untuk meningkatkan
akurasi dalam mengidentifikasi pasien.
Tujuan IPSG.1
Kesalahan dalam mengidentifikasi pasien terjadi di hampir semua aspek diagnosis dan
pengobatan. Pasien mungkin dibius, bingung, tidak sepenuhnya sadar, atau koma; mungkin
bertukar tempat tidur, kamar, atau lokasi di dalam rumah sakit; mungkin memiliki cacat
sensorik; mungkin tidak mengingat identitas mereka; atau terjadi pada situasi lain yang dapat
menyebabkan kesalahan. Dalam pengidentifikasian yang benar. Maksud dari tujuan ini ada
dua: pertama, untuk mengidentifikasi dengan tepat seorang individu yang akan diberikan
pelayanan atau pengobatan; kedua, untuk mencocokkan layanan atau pengobatan pada
seorang individu.
Proses identifikasi yang digunakan di seluruh rumah sakit memerlukan setidaknya dua cara
untuk mengidentifikasi pasien, seperti nama pasien, nomor identifikasi, tanggal lahir, gelang
bar-kode, atau cara lain. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak dapat digunakan untuk
identifikasi. Kedua cara mengidentifikasi yang berbeda ini digunakan di semua lokasi dalam
rumah sakit; misalnya, dalam perawatan ambulatory pada lokasi lain, departemen gawat
darurat, ruang operasi, departemen diagnostik, dan sejenisnya.
Dua jenis identifikasi pasien yang berbeda diperlukan dalam setiap keadaan yang melibatkan
intervensi pasien. Sebagai contoh, pasien diidentifikasis ebelum diberikan perawatan (seperti
pemberian obat, darah, atau produk darah; melayani restricted diet tray; atau memberikan
14
terapi radiasi); melakukan prosedur (seperti insersi pada jalur intravena atau hemodialisa); dan
sebelum prosedur diagnostik (seperti mengambil darah dan spesimen lainnya untuk pengujian
klinis, atau melakukan kateterisasi jantunga tau prosedur radiologi diagnostik). Identifikasi
pasien koma tanpa identifikasi juga termasuk.
Elemen Penilaian IPSG.1

1. Pasien diidentifikasi dengan menggunakan dua cara identifikasi pasien, tidak termasuk
penggunaan nomor kamar pasien atau lokasi.
2. Pasien diidentifikasi sebelum memberikan perawatan dan prosedur.
3. Pasien diidentifikasi sebelum adanya prosedur diagnostik.
Sasaran: 2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
Standar IPSG.2
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses dalam meningkatkan
efektivitas komunikasi verbal dan/atau telepon antara petugas perawatan.
Standar IPSG.2.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses pelaporan hasil tes kritis
diagnostik.
Standar IPSG.2.2
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses komunikasi serah terima
(handover).
Tujuan IPSG.2 hingga IPSG.2.2

Komunikasi yang efektif adalah komunikasi yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan
dimengerti oleh penerima, mengurangi kesalahan dan menghasilkan peningkatan keselamatan
pasien. Komunikasi bisa saja dalam bentuk elektronik, lisan, atau tertulis. Kondisi perawatan
pasien yang kritis dapat dipengaruhi oleh komunikasi yang buruk antara lain perintah lisan
atau perintah lewat telepon pada saat perawatan pasien, komunikasi verbal atau telepon dari
hasil uji kritis, dan komunikasi serah terima (handover). Komunikasi handover juga dapat
disebut sebagai komunikasi handoff/serah terima. Yang paling rawan mengalami kesalahan
komunikasi adalah perintah perawatan pasien yang diberikan secara lisan dan yang diberikan
melalui telepon, ketika tindakan tersebut diizinkan oleh hukum dan peraturan setempat.
Aksen, dialek, dan pengucapan yang berbeda dapat membuat kesulitan penerima untuk
memahami perintah yang diberikan. Sebagai contoh, nama obat dan nomor yang terdengar
sama, seperti eritromisin bukan azitromisin atau lima belas bukannya lima puluh dapat
mempengaruhi keakuratan pesanan. Latar belakang kebisingan , gangguan , serta nama obat
asing dan terminologi sering menambah masalah. Setelah diterima, perintah lisan harus
tercantum sebagai perintah tertulis, yang menambahkan kompleksitas dan risiko terhadap
proses pemesanan.
15
Pelaporan hasil kritis terhadap tes diagnostik juga merupakan sebuah masalah terhadap
keselamatan pasien. Pemeriksaan diagnostik meliputi, tetapi tidak terbatas pada, tes
laboratorium, tes radiologi, tes kedokteran nuklir, prosedur ultrasound, magnetic resonance
imaging, dan diagnostik jantung. Ini termasuk hasil penting dari setiap tes diagnostik yang
dilakukan di samping tempat tidur, seperti pengujian point-of-care, radiografiportabel,
ultrasound samping tempat tidur, atau Echocardiogramstransesophageal. Hasil yang
signifikan di luar kisaran normal dapat menunjukkan risiko tinggi, atau mengancam kondisi
jiwa. Sebuah sistem pelaporan formal yang jelas mengidentifikasi bagaimana hasil kritis tes
diagnostik dikomunikasikan kepada praktisi kesehatan dan bagaimana informasi tersebut
didokumentasikan untuk mengurangi risiko pasien. (Lihat juga AOP.5.4)
Praktek yang aman dalam komunikasi lisan atau telepon meliputi hal-hal berikut ini:
Membatasi komunikasi verbal terhadap resep atau obat untuk situasi mendesak di
mana komunikasi langsung secara tertulis atau elektronik tidak dapat dilakukan.
Sebagai contoh, perintah lisan dapat dianulir ketika resep yang hadir dan grafik pasien
tersedia. Perintah lisan dapat dibatasi pada situasi di mana sulit atau tidak mungkin
untuk hard-copy atau perintah elektronik transmisi, seperti selama prosedur steril.
Mengembangan pedoman dalam meminta dan menerima hasil tes secara darurat atau
STAT, identifikasi dan definisi tes kritis dan nilai-nilai kritis, untuk siapa dan oleh
siapa hasil tes kritis dilaporkan, dan kepatuhan terhadap pemantauan.
Menuliskan (menginput masuk ke dalam komputer) pesanan lengkap atau hasil tes
oleh penerima informasi; penerima membaca kembali perintah atau hasil tes; dan
pengirim yang menkonfirmasi kembali apa yang telah ditulis dan yang dibaca kembali
adalah akurat. Alternatif diperbolehkan jika proses read-back tidak selalu mungkin
dapat dilakukan, seperti di ruang operasi dan pada situasi di IGD atau unit perawatan
intensif. (Lihat juga COP.2.2, MMU.4, MMU.4.1, dan MOI.11, ME1).
Serah terima(handover) perawatan pasien dalam sebuah rumah sakit terjadi:
antara penyedia layanan kesehatan, seperti antara dokter dan dokter lain atau
penyedia layanan kesehatan, atau dari satu operator ke operator lain selama pegantian
shift.
antara berbagai tingkat perawatan dirumah sakit yang sama seperti ketika pasien
dipindahkan dari unit perawatan intensif ke unit medis atau dari IGD keruang
operasi; dan
dari unit rawat inap keunit diagnotik atau departemen pengobatan lainnya, seperti
radiologi atau terapi fisik.
Gangguan dalam komunikasi dapat terjadi pada setiap serah terima (handover) perawatan
pasien dan dapat menyebabkan kejadian tidak diharapkan. Kebisingan, interupsi, dan
gangguan lainnyadari unit kegiatan dapat menghambat komunikasi yang jelas tentang
informasi yang penting tentang pasien telah distandarisasi, muatan penting untuk komunikasi
antara pasien, keluarga pasien, penjaga pasien, dan penyedia perawatan kesehatan secara
signifikan dapat meningkatkan hasil yang berkaitan dengan serah terima perawatan
pasien.(Lihat juga ACC.3)
16
1. Order secara lisan yang lengkap didokumentasikan (dicatat)dan dibacakan kembali
oleh penerima dan dikonfirmasi kepada individu yang memberikan perintah.
2. Order lewat telepon yang lengkap didokumentasikan (dicatat )dan dibacakan kembali
oleh penerima dan dikonfirmasi kepada individu yang memberikan perintah
3. Hasil tes yang lengkap didokumentasikan (dicatat) dan dibacakan kembali oleh
penerima dan dikonfirmasi dengan individu yang memberikan hasil.
Elemen Penilaian IPSG.2.1

1. Rumah sakit telah mendefinisikan nilai-nilai kritis untuk setiap jenis tes diagnostik.
2. Rumah sakit telah diidentifikasi oleh siapa dan kepada siapa hasil tes diagnostik yang
penting dilaporkan.
3. Rumah sakit telah mengidentifikasi informasi apa yang didokumentasikan dalam
status pasien.

1. Konten penting yang terstandardisasi dikomunikasikan antara penyedia perawatan
kesehatan selama handover (serah terima) perawatan pasien.
2. Menstandarisasi format, peralatan, dan metode yang mendukung proses serah terima
yang konsisten dan lengkap.
3. Data dari komunikasi serah terima dilacak dan digunakan untuk meningkatkan
pendekatan dalam komunikasi serah terima yang aman.
Sasaran 3: Peningkatan Keselamatan Terhadap Obat-Obatan Beresiko

Tinggi (High-Alert)
Standar IPSG.3
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan
obat high-alert.
Standar IPSG.3.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses dalam mengelola penggunaan yang
aman terhadap consentrated electrolytes.
Tujuan IPSG.3 dan IPSG.3.1

Ketika obat-obatan merupakan bagian dari rencana perawatan pasien, maka manajemen yang
tepat sangat penting untuk memastikan keselamatan pasien. Setiap obat, bahkan yang dapat
dibeli tanpa resep, jika digunakan secara tidak benar dapat menyebabkan cedera. Namun,
obat high-alert dapat menyebabkan bahaya lebih sering, dan bahaya yang mereka hasilkan
mungkin akan lebih serius jika diberikan dengan salah. Hal ini dapat menyebabkan
bertambahnya penderitaan pasien dan berpotensi menambah biaya terkait dengan perawatan
pasien tersebut.
Obat-obat High Alert meliputi:
17
obat yang memiliki persentase tinggi terhadap kesalahan dan/atau kejadian sentinel,
sepertii nsulin, heparin, ataukemoterapi; dan
obat yang namanya, kemasan dan pelabelan, atau penggunaan klinis, mirip dan/atau
terdengar sama (LASA), seperti Xanax dan Zantac atau hydralazine dan hydroxyzine.
Ada banyak nama-nama obat yang terdengar atau terlihat seperti nama obat lain. Nama yang
membingungkan merupakan penyebab umum dari kesalahan pengobatan di seluruh dunia.
Hal-hal yang berkontribusi terhadap kebingungan ini antara lain:
pengetahuan yang tidak lengkap tentang nama obat;
produk yang baru tersedia;
kemasan atau label yang sama;
penggunaan klinis yang serupa;
kekuatan, bentuk sediaan, dan frekuensi pemberian yang sama; dan
resep tidak terbaca atau kesalahpahaman pada saat memesan secara verbal.
Daftar obat yang beresiko tinggi (high-alert) serta obat yang terlihat sama / terdengar sama
(LASA) disediakan oleh berbagai organisasi seperti Worid Health Organization (WHO) dan
Institute for Safe Medication Practices (ISMP), sebagaimana daftar yang terdapat dalam
literatur.
Persoalan keamanan obat seringkali disebabkan oleh administrasi yang tidak benar terhadap
elektrolit berkonsentrat (misalnya kalium klorida (kadarnya sama dengan atau lebih besar dari
2 mEq/ml), kalium fosfat (kadarnya sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml), natrium
klorida (kadarnya lebih besar dari 90%), serta magnesium sulfat ( kadarnya sama dengan atau
lebih besar dari 50%). Kesalahan ini bisa terjadi ketika staf tidak melakukan orientasi yang
tepat kepada unit perawatan pasien, ketika kontrak para perawat digunakan dan tidak
sepenuhnya diorientasi secara tepat, dan ketika situasi darurat. Cara yang paling efektif untuk
memperkecil atau menghilangkan kejadian ini adalah dengan mengembangkan kewaspadaan
terhadap obat yang beresiko tinggi yang meliputi menghapus kadar elektrolit dari unit
perawatan pasien ke apotek. (Lihat juga MMU.3)
Rumah sakit membuat daftar seluruh obat yang menimbulkan risiko signifikan kepada pasien
dengan menggunakan data yang berhubungan dengan penggunaan obat dalam rumah sakit,
kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera, serta informasi lain yang relevan. Daftar
tersebut termasuk obat yang diidentifikasi sebagai obat berisiko tinggi (high-alert) yang dapat
menyebakan kejadian tidak diharapkan sebagaimana resiko membingungkannya obat LASA.
Informasi yang diperoleh dari literatur dan/atau Departemen Kesehatan juga dapat berguna
dalam membantu mengidentifikasi obat yang dimaksudkan. 7-9Obat tersebut disimpan dengan
cara mengurangi ketidakhati-hatian administrasi terhadap kemiripan atau memberikan
petunjuk secara tepat tentang penggunaan obat yang tepat. Strategi untuk meningkatkan
keamanan obat yang beresiko tinggi dapat disesuaikan dengan resiko tertentu dari masing-
masing obat dan harus mencakup pertimbangan proses resep, persiapan, pemberian, serta
pengawasan, sebagai tambahan terhadap strategi penyimpanan yang aman. 10-14 Rumah sakit ini
juga mengidentifikasi setiap area dimana elektrolit berkonsentrat yang diperlukan secara klinis
18
seperti yang ditetapkan oleh barang bukti dan praktek profesional, misalnya unit gawat
darurat atau ruang operasi, dan mengidentifikasi bagaimana mereka diberi label yang jelas dan
bagaimana mereka tersimpan di daerah tersebut dengan cara membatasi akses untuk
mencegah administrasi yang tidak hati-hati.

1. Rumah sakit ini memiliki daftar seluruh obat beresiko tinggi, termasuk obat-obatan
LASA, yang dikembangkan dari data khusus rumah sakit.
2. Rumah sakit menerapkan strategi untuk meningkatkan keamanan pengawasan obat
yang beresiko tinggi, yang mungkin mencakup penyimpanan khusus, pemberian
resep, persiapan, administrasi, dan proses pengawasan.
3. Lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat beresiko tinggi, termasuk obat-
obatan LASA, harus seragam pada seluruh rumah sakit

1. Rumah sakit memiliki proses yang menghambat pemberian elektrolit berkonsentrat
secara tidak hati-hati.
2. Elektrolit berkonsentrat hanya ada pada unit perawatan pasien yang diidentifikasi
sebagai kebutuhan klinis.
3. Elektrolit berkonsentrat yang disimpan pada unit perawatan pasien diberi label
dengan jelas dan disimpan dengan cara yang mencantumkan penggunaan yang aman.
Sasaran 4: Pastikan Tepat Lokasi, Tepat Prosedur dan Tepat Pasien

Operasi
Standar IPSG.4
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses yang memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien operasi.
Standar IPSG.4.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk time-out yang dilakukan di
dalam ruang operasi dengan segera sebelum memulai pembedahan dengan memastikan tepat
lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi.
Tujuan IPSG.4 dan IPSG.4.1

Kesalahan lokasi, kesalahan prosedur, kesalahan pasien operasi merupakan kejadian umum
yang sangat mengkhawatirkan di rumah sakit. Kesalahan ini merupakan hasil dari komunikasi
yang kurang efektif antara para anggota tim operasi, minimnya keterlibatan pasien dalam
kondisi tersebut, dan kurangnya prosedur untuk membuktikan kondisi operasi. Selain itu,
pengkajian pasien yang tidak memadai, rekam medik yang tidak memadai, dan budaya yang
tidak mendukung komunikasi terbuka antara anggota tim operasi, masalah yang berhubungan
dengan tulisan tangan tak terbaca, dan penggunaan singkatan seringkali merupakan penyebab.
19
Pembedahan dan prosedur invasif yang mencakup semua prosedur dalam melakukan
investigasi dan/atau mengobati penyakit dan gangguan pada tubuh manusia melalui
pemotongan, pemindahan, pengubahan, atau penempatan cakupan diagnostik / terapi.
Organisasi harus mengidentifikasi semua area di dalam rumah sakit di mana prosedur operasi
dan invasif terjadi; misalnya, laboratorium kateterisasi jantung, bagian radiologi intervensi,
laboratorium saluran pencernaan, dan sejenisnya. Pendekatan rumah sakit dibutuhkan untuk
memastikan kebenaran lokasi, kebenaran prosedur, dan kebenaran pasien operasi yang
berlaku bagi semua area rumah sakit dimana prosedur operasi invasif terjadi.
Praktek berbasis bukti dijelaskan dalam Joint Commissions Universal Protokol (US) untuk
mencegah kesalahan lokasi, kesalahan prosedur, dan kesalahan pasien operasi . Proses
penting yang ditemukan dalam Protokol Universal adalah sebagai berikut:
penandaan lokasi operasi
proses verifikasi sebelum operasi, dan
time-out yang dilakukan segera sebelum memulai prosedur
Menandai tempat prosedur operasi invasif dengan melibatkan pasien dengan cara memberi
sebuah tanda sehingga mudah dikenali.Tanda harus konsisten di seluruh rumah sakit; harus
dilakukan oleh orang yang melakukan prosedur; harus dilakukan dengan pasien terjaga dan
sadar, kalau bisa; dan harus terlihat jelas setelah pasien diliputi dan dibungkus. Tempat
operasi ditandai di setiap kasus yang melibatkan lateralitas, beberapa struktur (jari, jari kaki,
luka), atau beberapa tingkat (tulang belakang).
Tujuan dari proses verifikasi sebelum operasi adalah untuk

memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
memastikan bahwa semua dokumen, gambar, dan studi yang tersedia relevan, diberi
label dengan benar, dan ditampilkan; dan
memastikan bahwa setiap teknologi medis khusus dan/atau implan yang disyaratkan
tersedia.
Ada berbagai elemen dari proses verifikasi sebelum operasi yang dapat diselesaikan dahulu
sebelum penderita sampai pada ruang pra operasi, seperti memastikan bahwa dokumen, foto
dan hasil tes, serta kertas kerja yang benar telah diberi label dan tersedia; dan penandaan
lokasi operasi. Faktanya, menunggu sampai batas waktu untuk menyelesaikan proses
pemeriksaan pra operasi dan menunda operasi mungkin tidak perlu jika dokumen atau foto
tersedia ketika operasi akan dimulai. Hal ini lebih cenderung agar bagian-bagian dari
pemeriksaan pra operasi dapat ditemukan lebih dari sekali dan lebih dari satu tempat.
Misalnya, persetujuan operasi bisa didapatkan di kantor ahli bedah dan kemudian
pemeriksaan yang sudah selesai bisa berlangsung di dalam ruangan pra operasi; penandaan
lokasi bedah dapat dilakukan di dalam ruangan pra operasi; dan verifikasi bahwa teknologi
medis yang tepat tersedia bisa dilakuakn di dalam ruang operasi.
Time-out, segera dilakukan sebelum dimulainya prosedur dengan semua anggota tim yang
hadir, memperbolehkan setiap pertanyaan yang belum terjawab atau membingungkan dapat
20
diselesaikan. Time-out dilakukan pada lokasi dimana prosedur akan dilakukan, hanya sebelum
memulai prosedur ini, dan melibatkan seluruh tim operasi. Pasien tidak harus berpartisipasi
dalam prosedur time-out. Rumah sakit akan menentukan bagaimana proses time-out
didokumentasikan.

1. Rumah sakit menggunakan tanda yang mudah dikenali untuk mengidentifikasi lokasi
operasi dan prosedur invasif yang konsisten di seluruh rumah sakit.
2. Penandaan prosedur operasi invasif dan lokasi operasi dilakukan oleh orang yang
melaksanakan prosedur dan melibatkan pasien dalam proses penandaan.
3. Rumah sakit memakai daftar atau proses lain untuk mendokumentasikan, sebelum
prosedur, bahwa inform consen telah sesuai dengan prosedur yaitu; lokasi yang
benar, prosedur yang benar, dan identifikasi pasien yang benar; dan semua dokumen
serta teknologi medis yang diperlukan berada di tangan yang benar, dan professional.

1. Seluruh tim bedah melakukan dan mendokumentasikan prosedur time-out pada area
dimana prosedur bedah/invasif akan dilaksanakan, hanya sebelum memulai prosedur
pembedahan/invasif.
2. KoMMUnen time out meliputi identifikasi pasien yang benar, benar bagian dan
lokasi, kesepakatan terhadap prosedur telah dilakuakan, dan mengkonfirmasi bahwa
proses verifikasi telah lengkap/selesai.
3. Ketika operasi dilakukan, termasuk prosedur medis dan gigi dilakukan selain dalam
ruang operasi, rumah sakit menggunakan proses yang seragam untuk memastikan
lokasi yang benar, prosedur yang benar, dan pasien yang benar.
Sasaran 5: Mengurangi Resiko Perawatan Kesehatan - Terkait Infeksi
Standar IPSG.5
Rumah sakit mengadopsi dan mengimplementasikan pedoman kebersihan tangan yang
terbukti mengurangi risiko perawatan kesehatan-terkait infeksi.
Tujuan IPSG.5
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar perawatan kesehatan,
serta meningkatnya infeksi adalah perhatian utama bagi pasien dan praktisi kesehatan. Infeksi
yang umum bagi semua layanan kesehatan meliputi infeksi kateter pada saluran kemih, infeksi
aliran darah, serta pneumonia (sering dikaitkan dengan penggunaan mesin ventilator).
Hal utama untuk menghilangkan dan mengendalikan infeksi tersebut serta infeksi lainnya
adalah melakukan hand-hygiene yang benar. Pedoman kebersihan tangan secara internasional
yang dapat diterima diperoleh dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), Pusat Pengendalian
dan Pencegahan Penyakit Amerika Serikat (CDC AS), serta berbagai organisasi nasional dan
internasional lainnya. (Lihat juga GLD.11.2)
21
Rumah sakit mengadopsi dan mengimplentasikan pedoman hand-hygiene yang telah terbukti
dan yang telah dipublikasikan. Pedoman hand-hygiene diletakkan pada area yang tepat, dan
staf diedukasi cara mencuci tangan serta disinfeksi tangan sesuai prosedur yang tepat. Sabun,
disinfektan, dan handuk atau alat pengering lainnya terletak pada daerah-daerah di mana
mencuci tangan serta disinfeksi tangan sesuai prosedur yang disyaratkan dilakukan. (Lihat juga
PCI.9)

1. Rumah sakit telah mengadopsi pedoman kebersihan tangan yang terbukti dan baru
dipublikasikan.
2. Rumah sakit menerapkan program hand-hygiene yang efektif di seluruh rumah sakit.
3. Prosedur yang digunakan dalam mencuci tangan dan desinfeksi tangan sudah sesuai
dengan pedoman hand-hygiene di seluruh rumah sakit.
Sasaran 6: Mengurangi Resiko Bahaya Pasien Jatuh
Standar IPSG.6
Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan proses untuk mengurangi risiko
cedera yang disebabkan pasien jatuh.
Tujuan IPSG.6
Banyak terjadi cedera di rumah sakit baik pasien rawat inap ataupun rawat jalan yang
disebabkan karena jatuh. Risiko jatuh berkaitan dengan pasien, situasi, dan/atau lokasi. Risiko
yang berkaitan dengan pasien dapat meliputi riwayat pasien jatuh, obat yang digunakan,
konsumsi alkohol, gaya berjalan atau gangguan keseimbangan, kerusakan penglihatan,
perubahan kondisi mental, dan sejenisnya. Pasien yang awalnya telah dinilai memiliki risiko
jatuh yang rendah bisa saja tiba-tiba menjadi berisiko tinggi. Alasan tersebut antara lain, tetapi
tidak terbatas pada, operasi dan/atau anestesi, perubahan mendadak pada kondisi pasien, dan
penyesuaian dalam penggunaan obat. Banyak pasien yang memerlukan pengkajian kembali
selama perawatan mereka. Kriteria yang terdokumentasi mengidentifikasi jenis pasien yang
dianggap berisiko tinggi untuk jatuh.
Contoh dari risiko situasional adalah pasien yang tiba pada bagian rawat jalan yang telah
melewati perawatan jangka panjang menggunakan ambulans untuk pemeriksaan radiologi.
Pasien mungkin menghadapi risiko jatuh dalam situasi seperti saat dipindahkan dari kereta
mobil ambulans ke meja pemeriksaan, atau ketika mengubah posisi berbaring di meja
pemeriksaan yang sempit. Lokasi tertentu dapat menimbulkan risiko jatuh yang lebih tinggi
karena layanan yang diberikan.Sebagai contoh, departemen terapi fisik (rawat inap atau rawat
jalan) memiliki banyak jenis alat khusus yang digunakan oleh pasien sehingga dapat
meningkatkan risiko jatuh, seperti batang paralel, tangga berdiri bebas, dan peralatan
olahraga.
22
Dalam konteks populasi yang dilayaninya, layanan dan fasilitas yang disediakan rumah sakit
harus mengevaluasi pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko jatuh dan
mengurangi risiko cedera saat jatuh terjadi. Sebuah program dalam mengurangi jatuh bisa
meliputi pengkajian risiko dan pengkajian ulang secara periodik terhadap populasi pasien
tertentu dan/atau dari lingkungan di mana perawatan dan layanan yang diberikan (seperti
yang dilakukan selama ronde keselamatan pasien berkala).15-19 Rumah sakit memiliki tanggung
jawab untuk mengidentifikasi lokasi (seperti pada bagian terapi fisik), situasi (seperti pasien
tiba dengan ambulans, pemindahan pasien dari kursi roda atau kereta, atau penggunaan
perangkat pasien-lifting), dan jenis pasien (seperti pasien dengan gangguan keseimbangan
atau arah, kerusakan penglihatan, perubahan kondisi mental, dan sejenisnya) yang mungkin
menghadapi risiko tinggi untuk jatuh.
Rumah sakit menetapkan program pengurangan risiko jatuh berdasarkan kebijakan dan/atau
prosedur yang tepat. Program ini memantau baik akibat yang diinginkan dan tidak diinginkan
dari tindakan yang diambil untuk mengurangi pasien jatuh. Program untuk memonitor baik
akibat yang diinginkan dan tidak diinginkan dari tindakan misalnya, penggunaan yang tidak
tepat dari physical restrains / pengikatan fisik atau pembatasan asupan cairan yang dapat
menyebabkan cedera, gangguan sirkulasi, atau integritas kulit yang membahayakan. Program
tersebut dilaksanakan. (Lihat juga AOP.1.4)

1. Rumah sakit menerapkan proses untuk menilai semua pasien rawat inap dan rawat
jalan yang kondisi, diagnosis, situasi, atau lokasi mengidentifikasi mereka sebagai
pasien berisiko tinggi untuk jatuh.
2. Rumah sakit menerapkan proses untuk pengkajian, pengkajian ulang, dan intervensi
pasien rawat inap dan rawat jalan yang diidentifikasi sebagai pasien beresiko untuk
jatuh yang didasarkan pada kriteria yang didokumentasikan .
3. Langkah-langkah yang dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien, situasi,
dan lokasi yang diidentifikasi dan dinilai berisiko.
23
Access to Care and
Continuity of Care
(ACC)
Perubahan Pada Bab ACC

ACC.1.1 Penomoran Kembali Standar penomoran kembali dari edisi ke 4
dan direvisi : ACC1.1 (sebelumnya ACC.1.1.1) dan
ACC.1.2 ACC.1.2 (sebelumnya ACC.1.1.3)
ACC.2 Penomoran kembali; Standar penomoran kembali ACC.1.1 (edisi 4);
Perubahan persyaratan mengganti text dari tujuan dan ME5 untuk
mengklarifikasi hal yang diperlukan
ACC.2.1 Penomoran kembali Standar penomoran kembali dari edisi ke-4
dan direvisi: ACC2.1(sebelumnya ACC.1.1.2) dan
ACC.2.2 ACC.2.2 (sebelumnya ACC.1.2)
ACC.2.2.1 Standar baru Penambahan persyaratan baru untuk rumah sakit
untuk mengontrol flow pasien di seluruh rumah
sakit
ACC.2.3 Perubahan persyaratan Penomoran kembali dan persyaratan terpisah
dan dari ACC.1.4 (edisi ke-4) ke penekanan
ACC.2.3.1 kebutuhan untuk menciptakan criteria pada saat
pasien masuk dan pulang dari unit yang
menyediakan pelayanan intensif atau khusus
ACC.3 Penomoran kembali; Mengganti persyaratan dari ACC.2 (edisi ke-4)
Perubahan persyaratan dan merevisi tujuan dan ME untuk
mengklarifikasi elemen kelanjutan dan
koordinasi proses perawatan pasien
ACC.3.1- Penomoran kembali; Penomoran kembali beberapa standar dari edisi
ACC.4.4 Tidak ada perubahan ke-4, beberapa text minor berubah ke :
signifikan ACC3.1(sebelumnya MCI.8); ACC.4(sebelumnya
ACC.3); ACC.4.1(sebelumnya PFE.4); ACC.4.2
(sebelumnya ACC.3.1);ACC.4.3 (sebelumnya
ACC3.2.1); ACC 4.3.1 (sebelumnya ACC.3.4);
ACC.4.3.2 (sebelumnya ACC.3.2); ACC.4.4
(sebelumnya ACC.3.3)
24
ACC.4.5 Penomoran Penomoran dan pemisahan persyaratan ACC.3.5
dan kembali;perubahan (edisi ke-4) untuk penekanan kebutuhan menuju
ACC.4.5.1 persyaratan proses follow-up untuk pasien yang
mengingatkan staf rumah sakit dan yang tidak
melakukan peringatan staf sebelum sebelum
meninggalkan saran medisnya.
ACC.5 Penomoran kembali; Penomoran dan pengorganisasian persyaratan
dan Tidak ada perubahan dan mengklarifikasi text ACC.4, ACC.4.1, dan
ACC.5.1 signifikan ACC.4.3 (edisi ke-4)
ACC.5.2 Penomoran kembali Mengganti persyaratan dari ACC.4.2(edisi ke-4)
ACC.5.3 Penomoran kembali Mengganti persyaratan dari ACC.4.4(edisi ke-4)
ACC.6 Penomoran kembali; Mengganti persyaratan dari ACC.5 (edisi ke-4);
Tidak ada perubahan menambah text tujuan.
signifikan
Catatan: Tabel ini berisi daftar perubahan persyaratan dalam edisi ini saja. Persyaratan dalam
edisi ke-4 sekarang terkandung baik secara keseluruhan atau sebagian dalam edisi ke-5 yang
tercantum dalam daftar "Perubahan" di atas.
Standar berikut muncul dalam edisi ke-4 tetapi dihapus dari edisi ini (terdaftar
dengan nomor edisi ke-4): Tidak ada.
Catatan: Beberapa standar mengharuskan rumah sakit untuk memiliki kebijakan atau
prosedur tertulis guna proses tertentu. Standar tersebut diindikasikan dengan ikon setelah
teks standar.
STANDAR, TUJUAN, DAN ELEMEN PENILAIAN
Screening untuk Penerimaan ke Rumah Sakit
Standar ACC.1
Pasien yang ingin masuk ke rumah sakit atau yang mencari layanan rawat jalan disreening
untuk mengidentifikasi apakah kebutuhan perawatan kesehatan mereka sesuai dengan misi
dan sumber daya rumah sakit.
Tujuan ACC.1
Mencocokkan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit yang tergantung
pada perolehan informasi tentang kebutuhan dan kondisi pasien melalui screening, biasanya
pada titik kontak pertama. Screening dapat dilakukan dengan kriteria triase, evaluasi visual,
pemeriksaan fisik, atau hasil yang dilakukan sebelum kontak fisik, psikologis, laboratorium
klinis, atau evaluasi pencitraan diagnostik. Screening dapat dilakukan pada sumber rujukan,
selama transportasi darurat, atau ketika pasien tiba di rumah sakit. Hal yang penting bahwa
keputusan untuk mengobati, untuk mentransfer, atau merujuk dibuat hanya setelah hasil
25
evaluasi screening tersedia. Hanya pasien yang sudah discreening yang dilayani oleh rumah
sakit yang memiliki kemampuan klinis untuk menyediakan pelayanan yang dibutuhkan, sesuai
dengan misinya, dipertimbangkan untuk rawat inap atau terdaftar untuk layanan rawat jalan.
Ujian screening tertentu atau tes diagnostik diperlukan untuk setiap pasien yang dirawat, atau
rumah sakit dapat mengidentifikasi screening dan tes khusus untuk populasi pasien tertentu.
Sebagai contoh, semua pasien dengan diare aktif harus memiliki screening untuk Clostridium
difficile, atau beberapa type pasien tertentu memerlukan screening untuk methicillin-resistant
Staphylococcus aureus, seperti semua pasien yang berasal dari fasilitas perawatan jangka
panjang. Screening tes khusus atau evaluasi dilakukan saat rumah sakit mengharuskan
dilakukan ke pasien sebelum penerimaan atau registrasi pendaftaran. (Lihat juga AOP.1).
Elemen Penilaian ACC.1.1

1. Berdasarkan hasil screening, maka ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan
misi dan sumber daya rumah sakit. (Lihat juga GLD.3.1, ME 1)
2. Pasien diterima hanya jika rumah sakit dapat memberikan pelayanan yang diperlukan dan
pengaturan perawatan yang tepat untuk rawat jalan atau rawat inap.
3. Ada proses untuk memberikan hasil tes diagnostik bagi mereka yang bertanggung jawab
menentukan apakah pasien diterima, ditransfer, atau dirujuk.
4. Tes atau evaluasi screening khusus dilakukan saat rumah sakit mempersyaratkan untuk
melakukannya bagi pasien-pasien khusus, sebelum pasien tersebut masuk atau
mendaftar.
5. Pasien tidak diinapkan, ditransfer, atau dirujuk sebelum mendapatkan hasil tes yang
diperlukan untuk pengambilan keputusan tersebut.
Standar ACC 1.1

Pasien dengan keadaan darurat diberikan prioritas penilaian dan perawatan.
Tujuan ACC 1.1

Pasien dengan keadaan darurat (seperti infeksi penyakit yang menular lewat udara)
diidentifikasi berdasarkan bukti proses triase. Saat diidentifikasi sebagai pasien darurat, pasien
ini dinilai dan menerima perawatan secepat yang diperlukan. Pasien tersebut dapat dinilai
oleh dokter atau individu lain yang memenuhi syarat sebelum pasien lain diperiksa, menerima
layanan diagnostik secepat mungkin, dan mulai pengobatan untuk memenuhi kebutuhan
pasien. Proses triase meliputi criteria berdasarkan psikologis yang memungkinkan dan tepat.
Rumah sakit melatih staff untuk menentukan pasien mana yang membutuhkan perawatan
segera dan bagaimana perawatan mereka diberikan secara prioritas.
Ketika rumah sakit tidak mampu memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi darurat dan
pasien memerlukan transfer ke tingkat perawatan yang lebih tinggi, rumah sakit harus
menyediakan dan mentransfer dokumen sebelum melakukan transportasi.

1. Rumah sakit menggunakan proses triase berdasarkan bukti untuk memprioritaskan
pasien dengan keadaan darurat.
26
2. Staf dilatih untuk menggunakan kriteria
3. Pasien diprioritaskan berdasarkan kedaruratan kebutuhan mereka
4. Pasien darurat dinilai dan stabil dalam kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer
5. Perawatan stabil yang disediakan sebelum transport didokumentasikan dalam
laporan pemeliharan oleh yang mentransfer (Lihat juga MOI.10.1.1)
Standar ACC 1.2

Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan menginformasikan pasien saat
ada waktu menunggu atau penundaan diagnostic dan/atau pelayanan perawatan.
Tujuan ACC 1.2

Pasien diinformasikan saat diketahui ada waktu tunggu yang lama untuk dignostik dan/atau
pelayanan perawatan atau saat perencanaan perawatan yang membutuhkan tempat, berada
dalam daftar tunggu. Pasien diinformasikan alasan penundaan atau menunggu dan
menginformasikan alternatif yang tersedia. Kebutuhan ini diaplikasikan untuk perawatan
rawat inap dan rawat jalan dan/atau pelayanan diagnosis. Hal itu tidak berlaku untuk
menunggu sebentar dalam memberikan perawatan rawat jalan atau rawat inap, seperti ketika
dokter berada di belakang jadwal. Untuk beberapa layanan, seperti onkologi atau
transplantasi, penundaan mungkin konsisten dengan norma-norma nasional untuk layanan
tersebut dan dengan demikian berbeda dari penundaan untuk layanan seperti diagnostik.
Elemen Penilaian ACC 1.2

1. Pasien rawat inap dan rawat jalan diinformasikan saat akan ada penundaan perawatan
dan / atau pengobatan.
2. Pasien diinformasikan alasan keterlambatan dan menyediakan informasi alternative
yang tersedia dan konsisten dengan kebutuhan klinis mereka
3. Informasi didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pendaftaran Masuk Rumah Sakit
Standar ACC 2
Rumah sakit memiliki proses untuk pendaftaran rawat inap dan rawat jalan
Tujuan ACC 2
Proses administrasi pasien rawat inap ke rumah sakit untuk perawatan dan pasien rawat jalan
untuk pelayanan itu berstandarisasi. Staff terbiasa mengikuti dan menjalankan proses
terstandarisasi tersebut.
Proses tersebut meliputi

pendaftaran layanan rawat jalan atau masuk ke rumah sakit untuk layanan rawat inap;
masuk rumah sakit langsung dari layanan gawat darurat atau suatu unit rawat inap;
dan
27
proses untuk menampung pasien untuk observasi.
Elemen Penilaian ACC 2

1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan berstandarisasi
2. Proses administrasi pasien rawat inap berstandarisasi
3. Ada proses untuk administrasi pasien gawat darurat ke unit rawat inap
4. Ada proses observasi bagi pasien yang dirawat
5. Staff mengetahui dan mengikuti semua proses pendaftaran
Standar ACC.2.1
Pasien membutuhkan pencegahan, paliatif, pengobatan, dan pelayanan pemulihan yang
diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada saat mendaftar sebagai pasien rawat inap di
rumah sakit.
Tujuan ACC 2.1

Saat pasien dipertimbangkan untuk mendaftar sebagai pasien rawat inap di rumah sakit,
penilaian skrining membantu staf mengidentifikasi dan memprioritaskan pelayanan
pencegahan, kuratif/pengobatan, pemulihan, dan paliatif yang dibutuhkan oleh pasien dan
memilih pelayanan atau unit yang paling tepat untuk mendapatkan pasien yang paling urgen
atau berkebutuhan prioritas.

1. Penilaian skrining membantu staff mengidentifikasi kebutuhan pasien
2. Pelayanan atau unit yang dipilih sesuai kebutuhan ini berdasarkan temuan penilaian
skrining
3. Kebutuhan pasien yang dihubungkan dengan pelayanan pencegahan, pengobatan,
rehabilitasi, dan paliatif diprioritaskan.
Standar ACC.2.2
Pada pendaftaran rawat inap, pasien dan keluarga menerima informasi pada pelayanan yang
diusulkan, hasil pelayanan yang diharapkan, dan biaya pelayanan pasien..
Tujuan ACC.2.2
Selama proses administrasi, pasien dan keluarganya menerima informasi yang cukup untuk
membuat keputusan intellijen. Informasi disediakan mengenai pelayanan yang diusulkan,
hasil yang diharapkan , dan biaya perawatan pasien atau keluarga saat tidak dibayar oleh
sumber pribadi atau umum. Saat kendala financial dihubungkan dengan biaya perawatan yang
ada, rumah sakit melihat cara mengatasi kendala. Informasi tersebut dapat dalam bentuk
tertulis atau yang disampaikan secara lisan, dicatat dalam rekam medis pasien.

1. Pasien dan keluarga disediakan informasi pada saat mendaftar
2. Informasi meliputi perawatan usulan
3. Informasi meliputi hasil perawatan yang diharapkan
28
4. Informasi meliputi biaya yang diharapkan pasien atau keluarga
Standar ACC 2.2.1

Rumah sakit mengembangkan proses manajemen flow untuk pasien di seluruh rumah sakit
Tujuan ACC 2.2.1

Bagian gawat darurat ramai dan tingkat hunian rumah sakit yang tinggi bisa menimbulkan
kamar pasien dalam IGD atau membuat area hunian pasien rawat inap sementara.
Manajemen flow pasien diseluruh perawatan mereka esensial untuk mencegah keramaian,
yang dapat merusak ketepatan waktu perawatan dan, pada akhirnya, merusak keselamatan
pasien. Proses manajemen system efektif mendukung flow pasien (seperti pendaftaran,
penilaian dan pengobatan, pasien transfer, dan pasien keluar) dapat meminimalkan
penundaan dalam pemberian perawatan.
Proses komponen flow pasien meliputi topik :

a) Ketersediaan pasokan tempat tidur pasien rawat inap
b) Perencanaan fasilitas alokasi tempat, utility, peralatan, teknologi medis, dan pasokan
dukungan lokasi sementara pasien
c) Perencanaan staf untuk mendukung penambahan lokasi pasien sementara dan/atau
kamar dalam UGD.
d) Flow area pasien dimana pasien menerima perawatan, pengobatan, dan pelayanan
(seperti unit rawat inap, laboratorium, ruang operasi, telemetri, radiologi, dan unit
pelayanan post-anastesi
e) Efisiensi pelayanan nonklinis mendukung perawatan dan pengobatan pasien (seperti
rumah tangga dan transportasi)
f) Ketentuan untuk perawatan tingkat yang sama disediakan pada unit rawat inap
g) Akses untuk mendukung pelayanan (seperti kerja social, agama atau dukungan
spiritual, dan sebagainya)
Monitoring dan perbaikan proses ini menggunakan strategis untuk mengurangi masalah flow
pasien. Staf dari seluruh rumah sakit-unit rawat inap, IGD, staf medis, perawat, administrasi,
pelayanan lingkungan, manajemen resiko-dapat membuat kontribusi signifikan untuk
mengerti dan memecahkan masalah flow pasien. Nilai dan tujuan membantu mengidentifikasi
dampak di seluruh unit, memperlihatkan siklus dan tren dari waktu ke waktu, dan
mendukung akuntabilitas di semua tingkat organisasi.
Pasien yang datang ke IGD rumah sakit untuk perawatan rentan sekali untuk mendapat
kamar di IGD. Kamar dalam IGD digunakan hanya sebagai solusi sementara saja pada saat
rumah sakit ramai. Perencanaan rumah sakit harus mengidentifikasi jangka waktu dimana
pasien harus ditransfer dari IGD ke area rawat inap yang standar atau sementara. Harapan
dari tujuan ini dimaksudkan agar membimbing rumah sakit untuk menyediakan tempat yang
aman, orientasi dan pelatihan bagi staff, serta upaya pengkajian, pengkajian ulang, dan
perawatan (sesuai dengan kemampuan masing-masing) untuk pasien yang perlu mendapatkan
kamar (boarding).
29
Elemen Penilaian ACC 2.2.1
1. Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan proses yang mendukung
flow pasien di selurh rumah sakit yang meliputi tujuan a) sampai g)
2. Rumah sakit merencanakan dan menyediakan pelayanan pasien yang memerlukan
registrasi rawat inap yaitu pasien yang sedang ditampung di kamar di IGD, termasuk
mengidentifikasi batas waktu penampungan di IGD tersebut.
3. Perencanaan rumah sakit dan penyediaan perawatan pasien saat tempat tidur tidak
tersedia pada layanan atau unit yang diinginkan dalam fasilitas.
4. Individual yang mengatur proses flow pasien mengkaji efektifitas untuk
mengidentifikasi dan mengimplementasikan proses perbaikan.
Standard ACC.2.3
Pendaftaran ke unit yang menyediakan intensif atau pelayanan special ditentukan oleh criteria
yang sudah ditetapkan.
Standar ACC 2.3.1

Pelepasan dari unit yang menyediakan intensif atau pelayanan special ditentukan oleh kriteria
yang sudah ditetapkan.
Tujuan ACC.2.3 dan ACC.2.3.1

Unit atau pelayanan yang menyediakan pelayanan intensif (contohnya, unit pelayanan pasca
bedah intensive) atau yang menyediakan pelayanan spesialisasi (contohnya, perawatan pasien
luka bakar atau unit transplantasi organ) yang berbayar dan biasanya dibatasi oleh tempat dan
staf. Setiap rumah sakit mendirikan criteria untuk menentukan pasien yang membutuhkan
tingkat perawatan yang disediakan pada setiap unit.
Saat pertimbangan pendaftaran ke unit spesialis yang memanfaatkan sumber daya yang
mahal, rumah sakit dapat membatasi pendaftaran hanya untuk pasien dengan kondisi medis
reversible, dan tidak menyediakan pendaftaran untuk pasien dengan kondisi terminal. Untuk
meyakinkan konsistensi, criteria harus memanfaatkan prioritas dan diagnosis dan/atau
parameter objektif, termasuk criteria berdasarkan fisiologis. Pasien gawat darurat, intensif,
atau pelayanan spesialisasi berpartisipasi dalam mengembangkan criteria. Kriteria digunakan
untuk menentukan masuk ke unit secara langsung, misalnya, secara langsung dari bagian
gawat darurat. Kriteria juga digunakan untuk menentukan pendaftaran ke unit dari rumah
sakit atau dari luar rumah sakit (seperti saat pasien dipindahkan dari rumah sakit lain).
Pasien yang didaftar ke unit spesialisasi membutuhkan pengkajian ulang dan evaluasi ulang
untuk mengidentifikasi kapan kondisi pasien berubah, sehingga perawatan khusus mungkin
tidak lagi diperlukan. Misalnya, ketika status fisiologis pasien telah stabil dan monitoring dan
perawatan intensif tidak lagi diperlukan, atau ketika status pasien telah memburuk ke titik
perawatan dan pelayanan khusus tidak akan lagi tersedia, pasien dapat dipulangkan dari unit
khusus atau pindah ke unit yang menyediakan tingkat yang lebih rendah dari perawatan
(seperti unit medis/bedah, rumah sakit, atau unit perawatan paliatif). Kriteria yang digunakan
untuk mengirim pasien dari unit spesialis ke level perawatan yang lebih rendah harus menjadi
criteria criteria yang digunakan untuk mendaftar pasien ke level perawatan berikutnya.
30
Contohnya, saat kondisi pasien telah memburuk sehingga perawatan intensif tidak lagi
dianggap bermanfaat, pendaftaran pasien ke rumah sakit atau perawatan paliatif harus sesuai
dengan criteria untuk mendaftar ke pelayanan tersebut.
Ketika rumah sakit melakukan penelitian atau menyediakan layanan atau program perawatan
pasien khusus, pendaftaran ke dalam program tersebut adalah melalui kriteria yang telah
ditetapkan atau protokol yang ditetapkan. Individu dari penelitian atau program lain terlibat
dalam pengembangan kriteria atau protokol. Pendaftaran ke dalam program tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan termasuk kriteria atau kondisi protokol di
mana pasien dirawat. (Lihat juga ACC.3)

1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien masuk dan/atau transfer untuk masuk
ke pelayanan atau unit intensif dan khusus, termasuk penelitian dan program lain
untuk memenuhi kebutuhan pasien khusus.
2. Kriteria memanfaatkan prioritas, diagnostik, dan/atau parameter yang obyektif,
termasuk kriteria berbasis fisiologis.
3. Individu dari unit intensif /khusus terlibat dalam mengembangkan kriteria.
4. Staf dilatih untuk menerapkan kriteria.
5. Catatan pasien yang dirawat di unit yang menyediakan intensif /jasa khusus berisi
bukti bahwa mereka memenuhi kriteria untuk pelayanan.
Elemen Penilaian ACC.2.3.1

1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien pulang dan/atau transfer dari unit
intensif dan pelayanan khusus ke level perawatan yang berbeda, termasuk penelitian
dan program lain.
2. Kriteria yang digunakan untuk pasien pulang atau transfer harus meliputi criteria yang
digunakan untuk masuk ke level perawatan berikutnya
3. Individu dari unit khusus/intensif dilibatkan dalam mengembangkan kriteria.
4. Staf dilatih untuk menerapkan kriteria.
5. Catatan pasien yang ditransfer atau pulang dari unit yang menyediakan pelayanan
intensif atau khusus berisikan bukti bahwa mereka memenuhi kriteria untuk
pelayanan.
Kelanjutan Perawatan
Standar ACC.3
Rumah Sakit mendesain dan membuat proses untuk menyediakan pelayanan perawatan
pasien yang berkelanjutan dalam rumah sakit dan koordinasi antara praktisi perawatan
kesehatan.
Tujuan ACC.3
31
Seiring terjadinya pemindahan pasien di dalam rumah sakit dari admisi sampai pemulangan
atau transfernya, beberapa instalasi dan unit pelayanan serta beberapa praktisi perawatan
kesehatan lainnya terlibat dalam pemberan perawatan. Sepanjang semua tahap perawatan
tersebut, kebutuhan pasien dicocokkan dengan sumber-sumber daya yang dibutuhkannya
baik di dalam dan, bila diperlukan, di luar rumah sakit.
Keberlanjutan (kontinuitas) perawatan akan meningkat ketika semua penyedia perawatan
pasien mendapatkan informasi yang dibutuhkan dari kondisi pasien saat ini dan riwayat medis
pasien di masa lalu untuk membantu melakukan pengambilan keputusan, dan, ketika terdapat
beberapa pengambil keputusan yang memberikan perawatan, para pembuat keputusan ini
menyepakati perawatan dan pelayanan yang akan diberikan.
Catatan (rekam medis) pasien merupakan sumber informasi utama tentang proses perawatan
dan kemajuan pasien dan dengan demikian merupakan alat komunikasi yang penting.
Informasi ini dapat berguna dan mendukung kelangsungan perawatan pasien, yang perlu
tersedia selama rawat inap, kunjungan rawat jalan, dan di waktu lain yang diperlukan dan
terus menerus diperbaharui. Catatan medis, keperawatan, dan catatan perawatan pasien
lainnya tersedia untuk semua praktisi perawatan kesehatan pasien yang membutuhkannya
untuk perawatan pasien tersebut. (Lihat juga AOP.2)
Agar perawatan pasien tampil mulus, rumah sakit perlu merancang dan melaksanakan proses
untuk kontinuitas dan koordinasi perawatan antara dokter, perawat, dan praktisi kesehatan
lainnya di
a) layanan darurat dan pendaftaran rawat inap;
b) layanan diagnostik dan pengobatan;
c) jasa perawatan bedah dan non-bedah;
d) program rawat jalan; dan
e) organisasi lain dan pengaturan perawatan lainnya.
Para pemimpin instalasi dan pelayanan bekerja sama untuk merancang dan melaksanakan
proses koordinasi dan kesinambungan perawatan. Proses ini dapat didukung dengan
penggunaan alat-alat seperti pedoman, clinical pathway, rencana perawatan, bentuk rujukan,
daftar periksa, dan sejenisnya. Rumah sakit mengidentifikasi individu yang bertanggung jawab
untuk layanan koordinasi. Individu ini mungkin mengkoordinasikan semua perawatan pasien
(misalnya, antar departemen) atau mungkin bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan
perawatan pasien individu (misalnya, manajer kasus). Koordinasi perawatan ini paling baik
dilakukan dengan menggunakan kriteria atau kebijakan yang menentukan kelayakan transfer
dalam rumah sakit. (Lihat juga IPSG.2.2; ACC.2.3; ACC.2.3.1; COP.8.3, COP.9.3, ME 2;
ASC.7.2, dan MOI.1)
Elemen Penilaian ACC.3

1. Para pemimpin departemen dan pelayanan mendesain dan menerapkan proses yang
mendukung kontinuitas dan koordinasi perawatan, termasuk a) sampai e) yang
diidentifikasi dalam tujuan. (Lihat juga GLD.10)
2. Catatan pasien tersedia untuk para praktisi yang berwenang untuk memiliki akses dan
membutuhkan perawatan pasien. (Lihat juga AOP.1.1)
3. Catatan pasien yang up to date untuk memastikan komunikasi informasi terbaru.
32
4. Kontinuitas dan koordinasi proses perawatan yang didukung oleh penggunaan alat-
alat, seperti rencana perawatan, pedoman, atau alat seperti lainnya.
5. Kontinuitas dan koordinasi yang jelas di seluruh semua tahap perawatan pasien.
Standar ACC.3.1
Selama semua fase rawat inap, ada identifikasi pasien yang berkualifikasi untuk perawatan
pasien.
Tujuan ACC.3.1
Untuk menjaga kesinambungan perawatan selama pasien tinggal di rumah sakit, individu
dengan tanggung jawab keseluruhan untuk koordinasi dan kesinambungan perawatan pasien
atau fase tertentu perawatan pasien diidentifikasi dengan jelas. Individu ini mungkin dokter
atau individu lain yang memenuhi syarat. Individu bertanggung jawab mengidentifikasi dalam
catatan pasien. Seorang individu tunggal yang memberikan pengawasan perawatan selama
pasien tinggal di rumah sakit akan meningkatkan kontinuitas, koordinasi, kepuasan pasien,
kualitas, dan berpotensi menghasilkan dan dengan demikian diharapkan rumah sakit dapat
mengidentifikasi pasien tertentu. Orang ini perlu berkolaborasi dan berkomunikasi dengan
praktisi kesehatan lainnya. Selain itu, kebijakan rumah sakit mengidentifikasi proses
pengalihan tanggung jawab dari individu yang bertanggung jawab kepada orang lain selama
liburan, dan periode lainnya. Kebijakan ini mengidentifikasi mereka konsultan, dokter on-call,
tenentes locum, atau orang lain yang bertanggung jawab dan bagaimana mereka memikul
tanggung jawab itu dan mendokumentasikan partisipasi atau cakupan mereka.
Ketika seorang pasien bergerak dari satu fase perawatan yang lain (misalnya, dari bedah untuk
rehabilitasi), individu yang bertanggung jawab untuk perawatan pasien bisa berubah, atau
individu yang sama dapat terus mengawasi perawatan seluruh pasien.
Elemen Terukur ACC.3.1

1. Individu yang bertanggung jawab untuk koordinasi perawatan pasien diidentifikasi
dalam catatan pasien dan tersedia melalui semua tahapan rawat inap.
2. Individu tersebut memenuhi kualifikasi untuk memikul tanggung jawab perawatan
pasien.
3. Ada proses untuk mentransfer tanggung jawab dalam koordinasi perawatan individu
ke individu lain.
4. Proses identifikasi bagaimana individu-individu memikul tanggung jawab transfer dan
mendokumentasikan partisipasi atau cakupan mereka.
Standar ACC.3.2
Informasi yang berkaitan dengan perawatan pasien ditransfer bersama-sama dengan pasien.
Tujuan ACC.3.2
Pasien dapat ditransfer dalam rumah sakit dari satu layanan atau unit rawat inap ke unit
layanan yang berbeda atau unit rawat inap selama perawatan dan pengobatan. Ketika tim
asuhan berubah sebagai akibat dari transfer, kelangsungan perawatan pasien membutuhkan
33
informasi penting yang berkaitan dengan pasien yang akan ditransfer tersebut.
Dengan demikian, obat-obatan dan perawatan lainnya tidak akan terganggu, dan status pasien
dapat terus dipantau. Untuk memastikan bahwa setiap tim asuhan menerima informasi yang
dibutuhkan untuk memberikan perawatan, catatan pasien ditransfer atau informasi dari
catatan pasien dirangkum pada saat transfer / pemindahan dan diberikan kepada tim asuhan
yang menerima pasien tersebut. Ringkasan tersebut meliputi alasan masuk dirawat di rumah
sakit, temuan yang signifikan, diagnosis, prosedur yang dilakukan, obat-obatan dan perawatan
lainnya, serta kondisi pasien saat ditransfer.

1. Catatan pasien atau ringkasan informasi perawatan pasien ditransfer bersama pasien
ke layanan lain atau unit di rumah sakit.
2. Ringkasan berisi alasan untuk masuk.
3. Ringkasan berisi temuan yang signifikan.
4. Ringkasan berisi diagonosa-diagnosa apa saja yang pernah dibuat.
5. Ringkasan berisi prosedur yang pernah dilakukan.
6. Ringkasan berisi obat-obat dan perawatan lainnya yang pernah diterima pasien
7. Ringkasan berisi tentang kondisi pasien pada saat transfer.
Pemulangan, Rujukan dan Tindak Lanjut
Standar ACC 4
Terdapat proses rujukan atau pemulangan pasien yang berdasarkan status kesehatan pasien
dan kebutuhan untuk perawatan atau layanan lanjutan.
Tujuan ACC 4
Merujuk atau memulangkan pasien ke praktisi perawatan kesehatan di luar rumah sakit,
tempat perawatan lain, rumah, atau keluarganya seyogyanya berdasarkan status kesehatan
pasien dan kebutuhan untuk perawatan atau layanan lanjutannya. Dokter pasien atau
seseorang yang bertanggung jawab untuk perawatan pasien tersebut harus menentukan
kesiapan pemulangan berdasarkan kebijakan dan kriteria yang sesuai atau indikasi rujukan dan
pemulangan yang ditetapkan oleh rumah sakit. Kriterianya dapat digunakan untuk indikasi
kesiapan pasien yang akan dipulangkan. Kebutuhan layanan lanjutan dapat berarti rujukan ke
spesialis medis, terapi rehabilitasi, ataupun upaya pencegahan kesehatan yang dibutuhkan
dilakukan di rumah oleh keluarga pasien. Proses yang teratur diperlukan untuk menjamin
bahwa kebutuhan layanan lanjutan diberikan oleh praktisi kesehatan atau organisasi di luar
rumah sakit. Proses tersebut termasuk rujukan pasien kepada fasilitas perawatan yang berada
di luar daerah jika diperlukan. Saat ada indikasi, rumah sakit sebaiknya mulai merencanakan
untuk kebutuhan perawatan lanjutan sedini mungkin pada saat awal perawatan mulai
diberikan.
Keluarga pasien dilibatkan dalam proses perencanaan pemulangan pasien agar sesuai dengan
kondisi dan kebutuhan pasien tersebut. (Lihat juga AOP.1.8) Terdapat suatu proses yang
memandu manakala rumah sakit mengizinkan pasien meninggalkan rumah sakit untuk suatu
periode waktu (seperti izin hari pekan).
34
1. Pasien dirujuk dan/atau dipulangkan berdasarkan status kesehatannya dan kebutuhannya
untuk perawatan lanjutan.
2. Kesiapan pasien untuk dipulangkan bergantung pada kriteria atau indikasi yang relevan
yang menjamin keselamatan pasien.
3. Perencanaan untuk rujukan dan/atau pemulangan dimulai pada awal proses perawatan.
4. Terdapat proses persetujuan izin keluar yang dilakukan bagi pasien yang diizinkan untuk
meninggalkan rumah sakit selama masa perawatan yang direncanakan bagi pasien
tersebut untuk suatu waktu tertentu.
Standar ACC.4.1
Edukasi dan instruksi bagi pasien dan keluarganya berdasarkan kebutuhan perawatan lanjutan
pasien tersebut.
Tujuan ACC.4.1
Rumah sakit secara rutin memberikan edukasi bagi pasien di tempat-tempat yang beresiko
tinggi. Edukasi ini membantu kembalinya tingkatan fungsi sebelumnya dan pemeliharaan
kesehatan yang optimal. Rumah sakit menggunakan materi-materi dan proses yang terstandar
saat mengedukasi pasien untuk paling tidak topik-topik berikut ini:
Penggunaan yang aman dan efektif dari semua pengobatan yang diterima oleh pasien
(tidak hanya obat-obat yang dibawa pulang), termasuk efek samping pengobatan
potensial.
Penggunaan teknologi medis yang aman dan efektif
Interaksi potensial antara obat resep dengan obat lain (termasuk obat yang bisa
diperoleh tanpa resep) dan makanan.
Diet dan nutrisi
Pain management / pengelolaan nyeri
Teknik rehabilitasi

1. Pasien dan keluarganya diedukasi tentang penggunaan obat yang aman dan efektif,
potensial efek samping obat, dan upaya mencegah interaksi yang mungkin terjadi
antara obat resep dengan obat -obat yang bias diperoleh tanpa resep (over-the-counter
medications) dan/atau makanan.
2. Pasien dan keluarganya diedukasi tentang penggunaan alat teknologi kesehatan yang
aman.
3. Pasien dan keluarganya diedukasi tentang diet dan nutrisi yang cukup.
4. Pasien dan keluarganya diedukasi tentang pengelolaan nyeri.
5. Pasien dan keluarganya diedukasi tentang tekni rehabilitasi.
Standard ACC.4.2
35
Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi perawatan kesehatan dan lembaga-lembaga
eksternal untuk menjamin system rujukan yang tepat waktu.
Tujuan ACC.4.2
Perlu direncanakan rujukan yang tepat waktu ke dokter praktek, organisasi atau lembaga yang
dapat memenuhi kebutuhan pasien dengan baik. Rumah sakit mengenal para praktisi
perawatan kesehatan di dalam masyarakat dan mengetahui jenis pasien yang dirawat dan
pelayanan yanbg diberikan serta membangun hubungan formal atau informal dengan praktisi
tersebut. Ketika pasien yang dating berasal dari masyarakat yang berbeda, rumah sakit
berusaha untuk membuat rujukan bagi individu atau lembaga yang berkualifikasi yang ada di
lingkungan masyarakat asal pasien tersebut.
Pasien juga mungkin membutuhkan layanan medic dan pendukung saat pulang. Sebagai
contoh, pasien mungkin membutuhkan dukungan social, gizi, keuangan, psikologis atau
lainnya saat pulang.
Penggunaan layanan pendukung yang tersedia dan actual ini mungkin saja menentukan
kebutuhan layanan medis lanjutan. Proses pemulangan (discharge planning) meliputi jenis
layanan dukungan yang dibutuhkan dan ketersediaan / keberadaan jenis layanan tersebut.

1. Proses pemulangan (discharge planning) meliputi kebutuhan layanan dukungan dan
layanan medik lanjutan.
2. Rujukan keluar rumah sakit sebisa mungkin ditujukan bagi individu dan lembaga yang
berada di wilayah tempat tinggal pasien tersebut.
3. Rujukan dibuat untuk layanan dukungan.
Standar ACC.4.3
The complete discharge summary is prepared for all inpatients.
Tujuan ACC.4.3
Ringkasan pemulangan (discharge summary) memberikan uraian tentang keadaan pasien selama
berada di rumah sakit. Ringkasan tersebut dapat digunakan oleh praktisi kesehatan yang
bertanggung-jawab memberikan perawatan tindak lanjut. Ringkasan mencakup hal-hal
berikut ini:
Alasan masuk rumah sakit, diagnosa-diagnosa dan comorbidities (penyakit penyerta).
Temuan fisik yang signifikan dan temuan lainnya.
Prosedur diagnose dan terapi yang dilakukan.
Pemberian obat selama perawatan di rumah sakit dengan potensi efek residu setelah
penghentian pengobatan serta semua obat yang dibawa pulang ke rumah.
36
Kondisi / status pasien saat pemulangan (contoh informasi yang meliputi kondisi
yang meningkat, kondisi yang tidak mengalami perubahan, dll)
Instruksi tindak lanjut

1. Ringkasan pemulangan berisi alasan-alasan admisi, diagnose dan comorbidity
(penyakit penyerta).
2. Ringkasan pemulangan berisi temuan signifikan fisik dan temuan lainnya.
3. Ringkasan pemulangan berisi prosedur diagnose dan terapi yang dilakukan.
4. Ringkasan pemulangan berisi obat signifikan termasuk obat-obat yang dibawa pulang.
5. Ringkasan pemulangan berisi kondisi / status pasien saat pulang.
6. Ringkasan pemulangan berisi instruksi tindak-lanjut.
Standar ACC.4.3.1
Edukasi pasien dan instruksi tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien.
Tujuan ACC.4.3.1
Bagi pasien yang tidak dirujuk langsung atau dipindahkan ke tempat praktek perawatan
kaesehatan lainnya, sangat perlu untuk menerima instruksi yang jelas mengenai dimana dan
bagaimana untuk menerima perawatan lanjutan untuk menjamin hasil perawatan yang terbaik
dan bahwa semua kebutuhan perawatan terpenuhi. Instruksinya berisi nama dan lokasi
tempat perawatan lanjutan, waktu untuk kembali ke rumah sakit untuk tindak lanjut, dan
kapan perlu dilakukan perawatan kembali. Keluarga juga dilibatkan dalam proses ini
manakala kondisi atau kemampuan pasien menghambatnya untuk memahami instruksi tindak
lanjut tersebut. Keluarga juga terlibat saat mereka melakukan proses perawatan berkelanjutan.
Rumah sakit menyediakan instruksi bagi pasien dan keluarganya dengan cara-cara yang
mudah dimengerti. Instruksi disediakan secara tertulis atau dalam bentuk yang paling mudah
dipahami oleh pasien ketika pasien tidak dapat mengerti instruksi tertulis.

1. Instruksi tindak lanjut disediakan secara tertulis dengan bentuk dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien.
2. Instruksi mencakup perawatan tindak lanjut atau perawatan kembali / ulang.
3. Instruksi mencakup kapan perlu perawatan dilakukan.
Standar ACC.4.3.2
Catatan klinik pasien rawat inap berisi salinan ringkasan pemulangan (discharge summary).
Tujuan ACC.4.3.2
37
Ringkasan perawatan pasien disiapkan pada saat akan keluar dari rumah sakit. Seseorang yang
memiliki kualifikasi dapat mengkompilasi ringkasan pemulangan, seperti dokter pasien,
petugas rumah tangga, atau tata usaha. Salinan discharge summary diberikan ke dokter praktek
yang akan bertanggung jawab terhadap perawatan tindak lanjut pasien tersebut. Salinannya
diberikan ke pasien ketika disetujui oleh rumah sakit atau oleh praktek-praktek umum sesuai
undang-undang dan budaya yang berlaku. Ketika perawatan tindak lanjutan pasien tidak
diketahui rinciannya, seperti pasien yang datang dari daerah atau negara lain, salinan discharge
summary nya diberikan langsung kepada pasien. Salinan discharge summary ini disimpan di
rekam medik pasien.

1. Discharge summary (rencana pemulangan) disiapkan oleh individu yang memiliki
kualifikasi
2. Salinan discharge summary diberikan kepada dokter praktek yang bertanggung jawab
terhadap perawatan lanjutan atau perawatan tindak lanjut.
3. Salinan discharge summary di berikan langsung kepada pasien jika dokter praktek yang
bertanggung jawab untuk perawatan lanjutan atau tindak lanjut pasien tersebut tidak
diketahui.
4. Salinan discharge summary yang lengkap disimpan di dalam rekam medik pasien dalam
jangka waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit.
Standar ACC.4.4
Catatan-catatan pasien rawat jalan yang membutuhkan perawatan kompleks atau dengan
diagnose kompleks, memuat profil perawatan medic dan dibuat untuk diberikan kepada
praktisi perawatan kesehatan yang memberikan perawatan bagi pasien-pasien tersebut.
Tujuan ACC.4.4
Ketika rumah sakit memberikan perawatan dan pengobatan bagi pasien rawat jalan yang
memiliki kompleksitas diagnosa dan/atau mereka yang membutuhkan perawatan kompleks
(sebagai contoh, pasien yang terlihat beberapa kali berkunjung untuk beragam masalah,
beragam perawatan, berada di beberapa klinik, dan semacamnya), aka nada beberapa
diagnose dan obat yang terkumpul serta riwayat klinis yang berkembang dan temuan
pemeriksaan fisik. Setiap praktisi pemberi layanan kesehatan yang berada di semua tempat
pemberian perawatan perlu mendapatkan akses tentang perawatan yang telah dan sedang
diberikan bagi pasien rawat jalan tersebut.
Proses pemberian informasi kepada para profesi kesehatan ini meliputi,

identifikasi jenis pasien yang menerima perawatan kompleks dan / atau diagnose
kompleks (seperti pasien yang berada di klinik jantung dengan beragam comorbidity
penyakit penyerta atau pasien dengan gagal ginjal stadium akhir;
identifikasi informasi yang diperlukan oleh klinisi yang merawat pasien-pasien
tersebut;
38
penentuan proses apa yang digunakan untuk menjamin bahwa informasi medis yang
dibutuhkan oleh klinisi tersedia dengan format yang mudah didapatkan dan direview;
dan
penilaian hasil implementasi untuk verifikasi bahwa informasi dan proses telah
memenuhi kebutuhan para klinisi dan meningkatkan mutu dan keselamatan layanan
klinik pasien rawat jalan.

1. Rumah sakit mengidentifikasi jenis pasien rawat jalan yang menerima perawatan
kompleks dan/atau dengan diagnosa kompleks yang memerlukan pemeriksaan profil
pasien rawat jalan.
2. Informasi yang dimasukkan ke dalam profil rawat jalan ditetapkan oleh klinisi yang
merawat pasien tersebut.
3. Rumah sakit menggunakan suatu proses yang menjamin bahwa profil pasien rawat
jalan tersedia dalam bentuk yang mudah diambil dan direview.
4. Proses ini dievaluasi untuk melihat apakah memenuhi kebutuhan klinisi bersangkutan
dan meningkatkan mutu dan keselamatan kunjungan pasien rawat jalan di klinik.
Standar ACC.4.5
Rumah sakit mempunyai suatu proses pengelolaan dan tindak lanjut pasien yang
memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat untuk pulang yang bertentangan dengan
saran medis.
Standard ACC.4.5.1
Rumah sakit memiliki suatu proses untuk mengelola pasien-pasien yang meninggalkan rumah
sakit bertentangan dengan saran medis tanpa memberitahukan kepada staf rumah sakit.
Tujuan ACC.4.5 and ACC.4.5.1

Ketika seorang pasien memutuskan untuk meninggalkan rumah sakit setelah menyelesaikan
suatu pemeriksaan dan rekomendasi rencana perawatan, baik itu pasien rawat inap atau rawat
jalan, maka hal ini disebut pulang bertentangan dengan saran medis.
Pasien rawat inap dan rawat jalan (termasuk pasien dari unit gawat darurat) mempunyai hak
untuk menolak perawatan medis dan/atau pulang bertentangan dengan saran medis yang
diterima. Namun, pasien-pasien ini mungkin akan mendapat resiko karena perawatan yang
kurang, yang mungkin saja dapat berakibat bahaya permanen atau kematian. Ketika seorang
pasien rawat inap atau rawat jalan yang masih cukup kuat meminta untuk meninggalkan
rumah sakit tanpa persetujuan medis, maka dokter yang merawatnya atau dokter lain yang
ditunjuk harus menjelaskan kepada pasien tersebut resiko medis yang dihadapi. Juga,
prosedur pemulangan normal harus dijalankan, jika pasien mengizinkan. Jika pasien memiliki
dokter keluarga yang tidak dilibatkan, tetapi diketahui oleh rumah sakit, maka harus
diberitahukan ke dokter keluarga itu tentang keputusan pasien tersebut.
Harus ada upaya yang dilakukan untuk mengidentifikasi alasan pasien tersebut memilih untuk
pulang bertentangan dengan saran medis. Rumah sakit perlu memahami alasan-alasan ini agar
39
mampu memberikan komunikasi yang lebih baik kepada pasien dan/atau keluarganya serta
mampu mengidentifikasi proses-proses yang mungkin sudah meningkat.
Ketika seorang pasien pulang bertentangan saran medis tanpa memberitahukan siapapun
dalam rumah sakit, atau seorang pasien rawat jalan yang menerima perawatan kompleks atau
pertolongan bantuan hidup (lifesaving treatment), seperti kemoterapi atau terapi radiasi, tidak
kembali untuk perawatannya, maka rumah sakit harus berupaya untuk menghubungi pasien
tersebut dan menyampaikan kepadanya potensi-potensi resiko. Jika pasien mempunyai dokter
keluarga yang diketahui oleh rumah sakit, maka dalam upaya mengurangi resiko bahaya,
rumah sakit harus memberitahukan kepada dokter keluarga tersebut.
Rumah sakit merancang proses ini agar dilakukan secara konsisten sesuai dengan undang-
undang dan peraturan yang berlaku. Jika diberlakukan, rumah sakit melaporkan kasus
penyakit menular dan memberikan informasi tentang pasien yang mungkin dapat
membahayakan dirinya sendiri atau orang lain kepada pejabat kesehatan setempat dan
nasional yang berwewenang.

1. Ada proses mengelola pasien rawat inap dan rawat jalan yang memberitahu staf
bahwa mereka akan pulang bertentangan dengan saran medis.
2. Proses tersebut termasuk menginformasikan kepada pasien tentang resiko medis
karena perawatan yang kurang.
3. Pasien harus dipulangkan sesuai dengan proses pemulangan pasiennya rumah sakit.
4. Jika dokter keluarga dari seorang pasien yang pulang bertentangan dengan saran
medis diketahui oleh rumah sakit dan tidak terlibat dalam proses perawatan pasien
tersebut, maka dokter keluarga itu harus diberitahu.
5. Rumah sakit memiliki suatu proses yang mencoba mengidentifikasi alasan pasien
pulang bertentang dengan saran medis.
6. Proses tersebut konsisten dilaksanakan sesuai undang-undang dan peraturan yang
berlaku, termasuk persyaratan untuk pelaporan kasus-kasus penyakit menular dan
kasus-kasus dimana pasien mungkin bisa membahayakan dirinya sendiri atau orang
lain.

1. Ada proses untuk mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang pulang
bertentangan dengan saran medis tanpa memberitahukan staf rumah sakit.
2. Ada proses untuk mengatur pasien rawat jalan yang mendapatkan perawatan
kompleks yang tidak kembali untuk perawatannya.
3. Jika dokter keluarga diketahui oleh rumah sakit dan belum terlibat dalam proses
perawatan pasien, maka dokter keluarganya harus diberitahukan.
4. Proses tersebut konsisten dilaksanakan sesuai undang-undang dan peraturan yang
berlaku, termasuk persyaratan untuk melaporkan kasus penyakit infeksi dan kasus
dimana pasiennya berbahaya bagi dirinya sendiri atau orang lain.
40
Transfer / Pemindahan Pasien
Standar ACC.5
Pasien ditransfer ke organisasi lain berdasarkan status mereka, kebutuhan untuk memenuhi
kebutuhan perawatan lanjutannya, dan kemampuan organisasi penerima untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Tujuan ACC.5
Pemindahan pasien ke organisasi di luar rumah sakit berdasarkan status pasien dan
kebutuhan untuk pelayanan perawatan kesehatan lanjutannya. Transfer mungkin dibutuhkan
untuk menanggapi kebutuhan pasien akan konsultasi dan perawatan spesialis, pelayanan
urgen, atau pelayanan less-intensive, seperti perawatan sub-akut atau rehabilitasi jangka panjang.
Kriteria akan membantu identifikasi ketika suatu transfer perlu dilakukan agar menjamin
kebutuhan pasien terpenuhi.
Saat merujuk pasien ke organisasi lain, rumah sakit yang merujuk harus menentukan jika
organisasi penerima memberikan layanan yang akan memenuhi kebutuhan pasien dan
memiliki kemampuan menerima pasien tersebut. Penentuan ini biasanya dibuat lebih awal,
dan kesediaan untuk menerima pasien serta kondisi transfer dituangkan dalam afiliasi /
kerjasama formal atau informal atau perjanjian kerjasama. Penentuan lebih awal ini untk
menjamin keberlanjutan perawatan dan pemenuhan kebutuhan perawatan pasien
bersangkutan. Transfer juga bisa dilakukan kepada sumber perawatan atau pelayanan spesialis
lain tanpa adanya kesepakatan formal maupun informal.

1. Transfer pasien berdasarkan kriteria yang disusun oleh rumah sakit berdasarkan
kebutuhan perawatan lanjutan pasien.
2. Rumah sakit yang merujuk menetapkan organisasi penerima dapat memenuhi
kebutuhan pasien yang ditransfer.
3. Kesepakatan formal atau informal disusun bersama organisasi penerima ketika
seringkali memindahkan pasien ke organisasi yang sama.
Standar ACC.5.1
Rumah sakit yang merujuk membuat suatu proses transfer untuk menjamin bahwa pasien
ditransfer secara aman.
Tujuan ACC.5.1
Pemindahan pasien langsung ke satu organisasi perawatan kesehatan lain diawali dengan
proses pemberitahuan melalui tanda atau berbicara kepada pasien, atau mungkin melibatkan
pasien comatose yang memerlukan pantaulan medis atau keperawatan yang terus menerus.
Di kedua situasi tersebut, pasien memerlukan pengawasan dan mungkin memerlukan alat
41
teknologi kesehatan khusus, tetapi kualifikasi orang yang mengawasi dan jenis kebutuhan alat
teknologi medis akan berbeda secara signifikan.
Jadi, kondisi dan status pasien akan menetukan kualifikasi anggota staf yang akan mengawasi
pasien dan alat teknologi medis yang dibutuhkan pada saat transfer. Proses yang konsisten
untuk bagaimana pasien ditransfer dari satu organisasi ke organisasi lainnya diperlukan untuk
menjamin bahwa pasien ditransfer secara aman. Proses pemindahan meliputi,
bagaimana tanggung jawab ditransferkan antara penyedia perawatan dan tempat
perawatan;
kriteria untuk kapan transfer dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien;
siapa yang bertanggung jawab terhadap pasien selaman proses transfer;
obat-obat, BHP dan alat teknologi medis apa yang dibutuhkan saat transfer;
suatu mekanisme tindak lanjut yang memberikan informasi kondisi pasien saat
transfer dan saat tiba di organisasi penerima; dan
apa yang dilakukan ketika transfer ke tempat perawatan lainnya tidak dapat dilakukan.
Rumah sakit menilai mutu dan keselamatan proses transfer untuk menjamin bahwa pasien
ditransfer oleh staf yang berkualifikasi dan dengan alat teknologi medis yang benar untuk
kondisi pasiennya.

1. Rumah sakit mengembangkan proses transfer yang meliputi bagaimana tanggung
jawab perawatan lanjutan dipindahkan dari suatu praktisi keseahtan atau tempat
perawatan.
2. Proses transfer mengidentifikasi siapa yang bertanggungjawab mengawasi pasien
selama transfer dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk pasien yang ditransfer.
3. Proses transfer mengidentifikasi obat-obatan, BHP dan alat teknologi medis selama
transport.
4. Proses transfer mencakup mekanisme tindak lanjut yang memberikan informasi
tentang kondisi pasien saat tiba di organisasi penerima.
5. Proses transfer mencakup situasi-situasi dimana transfer tidak dimungkinkan.
6. Ada suatu proses untuk mengevaluasi mutu dan keselamatan proses transfer.
Standar ACC.5.2
Organisasi penerima mendapatkan ringkasan tertulis tentang kondisi pasien dan intervensi
yang telah diberikan oleh rumah sakit yang merujuk.
Tujuan ACC.5.2
Untuk menjamin perawatan lanjutan, informasi pasien ditranser bersamaan dengan pasien.
Salinan discharge summary atau ringkasan klinis tertulis diberikan kepada organisasi penerima
bersama-sama dengan pasie. Ringkasan tersebut meliputi kondisi atau status klinis pasien,
prosedur dan intervensi lain yang diberikan, serta kebutuhan lanjutan pasien.
42
1. Dokumen ringkasan klinik pasien ditransferkan bersama-sama dengan pasien.
2. Ringkasan klinik mencakup status pasien.
3. Ringkasan klinik mencakup prosedur dan intervensi yang diberikan.
4. Ringkasan klinik mencakup kebutuhan perawatan lanjutan pasien.
Standar ACC.5.3
Proses transfer didokumentasikan di dalam catatan pasien.
Tujuan ACC.5.3
Catatan masing-masing pasien yang ditransfer ke organisasi perawatan kesehatan lain memuat
dokumentasi transfer. Dokumentasi tersebut termasuk nama organisasi dan nama individu
yang menyetujui menerima pasien, alas an transfer, dan kondisi-kondisi spesifik untuk
transfer (seperti ruangan tersedia di organisasi penerima, atau status pasien). Juga dicatat jika
ada perubahan pada kondisi atau status pasien selama transfer (contohnya, pasien meninggal
atau membutuhkan resusitasi). Dokumen lainnya yang dipersyaratkan di kebijakan rumah
sakit (contohnya, tanda tangan dari perawat atau dokter penerima, nama individu yang
mengawasi pasien selama transport) dimasukkan di dalam catatan.

1. Catatan transfer pasien mencatat nama organisasi perawatan kesehatan penerima dan
nama individu yang menyetujui untuk menerima pasien.
2. Catatan transfer pasien memuat dokumentasi atau catatan lain yang dipersyaratkan
oleh rumah sakit yang mengirim pasien.
3. Catatan transfer pasien mencatat alasan transfer.
4. Catatan transfer pasien mencatat kondisi-kondisi khusu yang berkaitan dengan
transfer.
Transportasi
Standar ACC.6
Proses untuk merujuk, transfer atau memulangkan pasien, baik pasien rawat inap dan rawat
jalan, termasuk perencanaan untuk memenuhi kebutuhan transportasi pasien.
Tujuan ACC.6
Proses rumah sakit untuk merujuk, transfer atau memulangkan pasien termasuk pemahaman
tentang kebutuhan transportasi pasien. Contohnya, pasien-pasien yang berasal dari fasilitas
perawatan jangka panjang atau pusat-pusat rehabilitasi yang memerlukan layanan rawat jalan
atau evaluasi di instalasi gawat darurat akan tiba dengan ambulans atau kendaraan medis
lainnya. Saat layanan telah selesai, pasien membutuhkan pendampingan transportasi kembali
43
ke rumahnya atau fasilitas lain. Di situasi yang lain, pasien mungkin datang sendiri ke rumah
sakit untuk suatu prosedur yang akan menghambat mereka untuk kembali pulang sendiri ke
rumahnya (contohnya operasi mata, prosedur yang memakai sedasi dan semacamnya).
Mengkaji kebutuhan transportasi pasien dan menjamin bahwa pasien mempunyai
transportasi yang aman adalah tanggung jawab rumah sakit. Berdasarkan kebijakan rumah
sakit serta undang-undang dan peraturan setempat, untuk biaya transportasi mungkin
menjadi tanggungan rumah sakit ataupun bukan tanggungan rumah sakit.
Jenis transportasi akan beragam dan mungkin akan menggunakan ambulans atau kendaraan
lain yang dimiliki oleh rumah sakit atau satu sumber yang ditunjuk oleh keluarga, ataupun
keluarga dan/atau teman pasien akan menyediakan transportasi tersebut. Transportasi yang
dipilih akan disesuaikan dengan kondisi dan status pasien.
Ketika kendaraan transportasinya adalah milik rumah sakit, maka mereka perlu mematuhi
peraturan dan undang-undang yang berlaku mengenai operasionalnya, kondisi, dan
pemeliharaannya. Rumah sakit mengidentifikasi situasi transportasi yang mempunyai resiko
infeksi dan menerapkan strategi-strategi untuk mengurangi resiko infeksi. (Juga lihat PCI.7;
PCI.7.1; PCI.7.1.1; PCI.7.2; PCI.7.3; PCI.8, ME 1; and PCI.9). Obat-obat, pengobatan, dan
bahan lainnya yang diperlukan di dalam kendaraan disesuaikan dengan jenis pasien yang
diantar. Contohnya, mengantar pasien geriatric dari kunjungan rawat jalan di rumah sakit
menuju ke rumahnya akan berbeda dibandingkan mengantar pasien penyakit menular atau
luka bakar ke rumah sakit lain.
Jika rumah sakit membuat kontrak dengan layanan transportasi, maka rumah sakit harus
meyakinkan bahwa kontraktor akan memenuhi standar untuk keselamatan pasien dan
kendaraan. Ketika transportasi disediakan oleh Kementerian Kesehatan, lembaga asuransi,
atau lembaga berwewenang lainnya yang tidak dibawah kendali atau supervise rumah sakit,
akan melaporkan hal-hal mengenai mutu dan keselamatan kepada organisasi yang
bertanggung jawab untuk memberikan umpan balik yang bernilai yang akan menolong dalam
pengambilan keputusan terkait transportasi pasien.
Di semua kasus, rumah sakit akan menilai mutu dan keselamatan layanan transportasi. Hal ini
mencakup penerimaan, evaluasi dan respon terhadap keluhan yang berkaitan dengan
transportasi yang disediakan atau diaturkan.

1. Ada kajian kebutuhan transportasi ketika seorang pasien dirujuk ke tempat perawatan
lain, ditransfer ke tempat perawatan lain, atau siap untuk pulang ke rumah bagi pasien
rawat inap atau pasien rawat jalan yang berkunjung ke rumah sakit.
2. Transportasi disediakan atau diaturkan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
3. Kendaraan transportasi yang dimiliki rumah sakit memenuhi peraturan dan undang-
undang yang berlaku berkaitan dengan pelaksanaannya, kondisinya dan
pemeliharaannya.
4. Layanan transportasi, termasuk layanan kontrak, memenuhi kebutuhan rumah sakit
untuk mutu dan keselamatan transportasi.
44
5. Semua kendaraan yang digunakan untuk transportasi, dikontrak atau dimiliki rumah
sakit, mematuhi program pengendalian infeksi dan memiliki alat teknologi medis yang
memadai, bahan-bahan medis yang cukup serta obat-obatan yang memenuhi
kebutuhan pasien yang diantar.
6. Ada proses untuk mengawasi mutu dan keselamatan transportasi yang disediakan
atau diaturkan oleh rumah sakit, termasuk proses komplen / keluhan.
45
Patient and Family Rights
(PFR)
Perubahan Pada Bab PFR

PFR.1.1 Penomoran kembali Mengganti persyaratan dari ACC.1.3 (edisi ke 4)
PFR.1.2 Penomoran kembali; Penomoran kembali dan menggabungkan
perubahan persyaratan persyaratan antara PFR.1.1 dan PFR.1.1.1 (edisi
ke 4); memperbaiki kalimat standar dan elemen
penilaian untuk memperjelas persyaratan
PFR.1.3 Penomoran kembali; Penomoran kembali dan menggabungkan
perubahan persyaratan persyaratan antara PFR.1.2 dan PFR.1.6 (edisi
ke 4); menggabungkan PFR.1.6, elemen
penilaian 1 dan 3 (Edisi ke 4), ke PFR.1.3 yang
baru, elemen penilaian 3 untuk merampingkan
dan memperjelas persyaratan
PFR.1.4 Penomoran kembali Mengganti persyaratan dari PFR.1.3 (edisi ke-4)
PFR.1.5 Perubahan persyaratan Menggabungkan PFR.1.4 dan PFR.1.5 (edisi
ke-4) dan merevisi elemen penilaian untuk
mengkonsolidasikan dan memperjelas
persyaratan
PFR.2 Tidak ada perubahan yang Menambahkan sedikit revisi untuk tujuan dan
signifikan elemen penilaian untuk memperjelas harapan
mengenai dukungan rumah sakit terhadap hak
pasien untuk mencari pendapat medis kedua
PFR.2.1 Perubahan persyaratan Menggabungkan PFR.2.1 dan PFR.2.1.1 (edisi
ke 4) dan merevisi elemen penilaian untuk
persyaratan
PFR.2.2 Perubahan persyaratan Menggabungkan PFR.2.2 dan PFR.2.3 (edisi ke
4) dan merevisi elemen penilaian untuk
persyaratan
PFR.2.3 Perubahan persyaratan Menggabungkan dan menomori kembali
PFR.2.4 dan PFR.2.5 (4th edition) dan merevisi
elemen penilaian untuk mengkonsolidasikan
46
dan memperjelas persyaratan
PFR.4 Penomoran kembali Penomoran kembali PFR.5 (edisi ke 4)
PFR.5 Penomoran kembali; Penomoran kembali PFR.6.3 (edisi ke 4) dan
perubahan persyaratan menambahkan elemen penilaian untuk
menginformasikan kepada pasien dan keluarga
tentang tes dan perawatan yang memerlukan
persetujuan keluarga
PFR.5.1 Penomoran kembali; Penomoran kembali PFR.6 (edisi ke 4) dan
perubahan persyaratan menambahkan dua elemen penilaian mengenai
pasien belajar tentang proses informed consent
dengan cara dan bahasa yang mereka mengerti
dan pengisian informed consent yang seragam
PFR.5.2 Penomoran kembali; Menggabungkan dan menomori kembali
perubahan persyaratan PFR.6.4 dan PFR.6.4.1 (4th edition) dan
menghapus dua elemen penilaian
PFR.5.3 Penomoran kembali Mengganti persyaratan dari PFR.6.1 (edisi ke 4)
PFR.5.4 Penomoran kembali Mengganti persyaratan dari PFR.6.2 (edisi ke 4)
PFR.6 Penomoran kembali; Mengganti persyaratan dari PFR.10 (4th
perubahan persyaratan edition), merevisi tujuan penjelasan, dan
menambahkan dua elemen penilaian untuk
lebih menekankan perlunya memastikan hak
pasien dan keluarganya mengenai donasi organ
dan jaringan
PFR.6.1 Penomoran kembali; Mengganti persyaratan dari PFR.11 (4th
perubahan persyaratan edition), merevisi tujuan penjelasan, dan
menghapus dan menambah elemen penilaian
untuk memperjelas persyaratan mengenai usaha
memperoleh organ dan jaringan
Catatan: daftar tabel ini berisi daftar perubahan persyaratan dalam bab ini saja. Persyaratan
dalam edisi ke-4 yang terkandung baik secara keseluruhan atau sebagian dalam bab lain, juga
tercantum dalam bab "Perubahan" dalam edisi ke-5.
Standar berikut muncul dalam Standar edisi ke-4 tetapi telah dihapus dari edisi ini
(terdaftar dengan nomor edisi ke-4): PFR.4.
tertulis untuk proses tertentu. Standar tersebut ditunjukkan dengan ikon setelah teks
Standar.
47
STANDAR, TUJUAN , DAN ELEMEN PENILAIAN
Standard PFR.1
Rumah sakit bertanggung jawab untuk menyediakan proses yang mendukung hak-hak pasien
dan keluarga selama perawatan.
Tujuan dari PFR.1

Pemimpin rumah sakit terutama bertanggung jawab tentang bagaimana rumah sakit akan
mengobati pasiennya. Dengan demikian, pemimpin perlu mengetahui dan memahami hak
pasien dan keluarganya dan tanggung jawab rumah sakit sebagaimana tercantum dalam
peraturan perundang-undangan. Kepemimpinan kemudian memberikan arahan kepada para
pemimpin departemen/layanan yang memastikan bahwa staf di seluruh rumah sakit
bertanggung jawab untuk melindungi hak-hak ini. Untuk secara efektif melindungi dan
memajukan hak-hak pasien, kepemimpinan bekerja dan berusaha untuk memahami tanggung
jawab mereka dalam kaitannya dengan masyarakat yang dilayani oleh rumah sakit.
Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa keadaan hak keluarga pasien,
memiliki hak prerogatif untuk menentukan informasi apa mengenai perawatan mereka yang
akan diberikan kepada keluarga atau orang lain, dan dalam keadaan apa. Sebagai contoh,
pasien mungkin tidak ingin diagnosisnya dibagi dengan keluarga.
Hak Pasien dan keluarga adalah elemen dasar dari semua hubungan antara rumah sakit, staf,
dan pasien dan keluarga. Dengan demikian, kebijakan dan prosedur yang dikembangkan dan
diimplementasikan untuk memastikan bahwa semua anggota staf menyadari dan menanggapi
masalah hak pasien dan keluarga ketika mereka berinteraksi dengan dan merawat pasien di
seluruh rumah sakit. Rumah sakit menggunakan proses kolaboratif dan inklusif untuk
mengembangkan kebijakan dan prosedur, dan melibatkan pasien dan keluarga dalam proses.
(Lihat juga COP.9)
Elemen Penilaian PFR.1

1. Pemimpin Rumah Sakit bekerja untuk melindungi dan memajukan hak-hak pasien
dan keluarganya.
2. Pemimpin Rumah Sakit memahami hak pasien dan keluarganya sebagaimana
tercantum dalam peraturan perundang-undangan dan dalam kaitannya dengan
praktek-praktek budaya masyarakat atau pasien individu yang dilayani.
3. Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa keadaan hak keluarga
pasien, memiliki hak prerogatif untuk menentukan informasi apa mengenai perawatan
mereka yang akan diberikan kepada keluarga atau orang lain, dan dalam keadaan apa.
4. Semua staf memiliki pengetahuan tentang hak-hak pasien dan dapat menjelaskan
tanggung jawab mereka dalam melindungi hak-hak pasien.
48
Standard PFR.1.1
Rumah sakit berupaya mengurangi masalah fisik, bahasa, budaya, dan hambatan lain untuk
mengakses dan memberikan layanan.
Tujuan dari PFR.1.1

Rumah sakit sering melayani masyarakat dengan populasi yang beragam. Pasien mungkin
berusia tua, memiliki cacat, berbicara dengan beberapa bahasa atau dialek, dengan beragam
budaya, atau hadir hambatan lain yang membuat proses mengakses dan menerima perawatan
sangat sulit. Rumah sakit telah mengidentifikasi hambatan-hambatan dan telah menerapkan
proses untuk menghilangkan atau menguranginya dalam perawatan pasien. Rumah sakit ini
juga mengambil tindakan untuk mengurangi dampak dari hambatan-hambatan ini pada
pemberian pelayanan. (Lihat juga COP.1, PFE.2.1, dan GLD.12)
Elemen Penilaian PFR.1.1

1. Para pemimpin departemen/layanan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan
yang paling umum pada populasi pasien.
2. Para pemimpin departemen/layanan mengembangkan dan menerapkan proses untuk
mengatasi atau membatasi hambatan bagi perawatan pasien.
3. Para pemimpin departemen/layanan mengembangkan dan menerapkan proses untuk
membatasi dampak hambatan pada pemberian pelayanan.
Standard PFR.1.2
Rumah sakit menyediakan perawatan yang menghormati nilai-nilai dan keyakinan pasien dan
menanggapi permintaan yang berkaitan dengan keyakinan spiritual dan agama.
Tujuan PFR.1.2
Setiap pasien membawa nilai-nilai dan keyakinannya untuk proses perawatan. Beberapa nilai-
nilai dan keyakinan biasanya dipegang oleh semua pasien, juga budaya dan agama asal. Nilai-
nilai dan kepercayaan lain adalah dari pasien sendiri. Semua pasien didorong untuk
mengekspresikan keyakinan mereka dengan cara yang menghormati keyakinan orang lain.
Nilai-nilai dan keyakinan yang dipegang kuat dapat membentuk proses perawatan dan
bagaimana respon pasien dalam perawatan. Dengan demikian, setiap praktisi kesehatan
berusaha untuk memahami perawatan dan layanan yang dia berikan dalam konteks nilai-nilai
dan keyakinan pasien.
Ketika seorang pasien atau keluarga ingin berbicara dengan seseorang yang terkait dengan
kebutuhan keagamaan atau spiritual, rumah sakit memiliki proses untuk menanggapi
permintaan tersebut. Proses ini dapat dilakukan melalui on-site staf agama, sumber-sumber
lokal, atau sumber-keluarga dimaksud. Proses untuk merespon lebih kompleks; misalnya,
ketika rumah sakit atau negara tidak resmi "mengenali" dan/atau memiliki sumber-sumber
yang terkait dengan agama atau keyakinan yang diminta.
49
1. Nilai-nilai dan keyakinan pasien diidentifikasi.
2. Staf memberikan perawatan yang menghormati nilai-nilai dan keyakinan pasien.
3. Rumah sakit merespon secara rutin permintaan yang kompleks yang berkaitan dengan
dukungan agama atau spiritual.
Standar PFR.1.3
Hak-hak pasien untuk diprivasikan dan dijaminkan kerahasiaan perawatan dan informasi
dihormati
Tujuan PFR.1.3
Privasi pasien, terutama selama wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur / perawatan, dan
transportasi, adalah penting. Pasien mungkin menginginkan privasi dari staf lain, dari pasien
lain, dan bahkan dari anggota keluarga. Selain itu, pasien mungkin tidak ingin difoto, dicatat,
atau untuk berpartisipasi dalam wawancara survei akreditasi. Meskipun ada beberapa
pendekatan umum untuk memberikan privasi ke semua pasien, pasien individu mungkin
memiliki harapan privasi dan kebutuhan yang berbeda atau tambahan sesuai dengan situasi,
dan harapan dan kebutuhan dapat berubah dari waktu ke waktu. Dengan demikian, sebagai
anggota staf yang memberikan perawatan dan pelayanan kepada pasien, mereka menanyakan
tentang kebutuhan privasi pasien dan harapan yang berkaitan dengan perawatan atau
pelayanan. Komunikasi ini antara anggota staf dan pasiennya membangun kepercayaan dan
komunikasi terbuka dan tidak perlu didokumentasikan.
Informasi kesehatan medis dan lainnya, saat didokumentasikan dan dikumpulkan, adalah
penting untuk memahami pasien dan kebutuhan-nya dan untuk memberikan perawatan dan
layanan dari waktu ke waktu. Informasi ini mungkin dalam kertas atau bentuk elektronik atau
kombinasi dari keduanya. Rumah sakit menghormati informasi seperti rahasia dan telah
menerapkan kebijakan dan prosedur yang melindungi informasi tersebut dari kehilangan atau
penyalahgunaan. Kebijakan dan prosedur tersebut sesuai dengan informasi yang dikeluarkan
seperti yang dipersyaratkan oleh hukum dan peraturan.
Staf menghormati privasi dan kerahasiaan pasien dengan tidak meMMUsting informasi
rahasia pada pintu pasien atau di stasiun keperawatan dan dengan tidak mengadakan diskusi
terkait dengan pasien di tempat umum. Staf sadar hukum dan peraturan yang mengatur
kerahasiaan informasi dan menginformasikan ke pasien tentang bagaimana rumah sakit
menghormati privasi mereka dan menjaga kerahasiaan informasi. Pasien juga diberitahu
tentang kapan dan dalam situasi apa informasi dapat dikeluarkan dan bagaimana izin mereka
akan diperoleh.
Rumah sakit memiliki kebijakan yang menunjukkan bahwa pasien memiliki akses informasi
kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses bila diizinkan.
50
1. Anggota staf mengidentifikasi harapan pasien dan kebutuhan privasi selama
perawatan dan pengobatan.
2. Kebutuhan yang diutarakan seorang pasien untuk diprivasikan dihormati untuk
semua wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur / perawatan, dan transportasi.
3. Kerahasiaan informasi pasien dipertahankan sesuai dengan hukum dan peraturan.
(Lihat juga MOI.2 dan MOI.7)
4. Pasien diminta untuk memberikan izin untuk pemberian informasi yang tidak
tercakup oleh hukum dan peraturan.
Standard PFR.1.4
Rumah sakit mengambil langkah-langkah untuk melindungi harta benda pasien dari
pencurian atau kehilangan.
Tujuan PFR.1.4
Rumah sakit mengkomunikasikan tanggung jawabnyaterhadap harta pasien dan keluarga.
Ketika rumah sakit bertanggung jawab untuk salah satu atau semua barang-barang pribadi
pasien yang dibawa ke rumah sakit, ada proses untuk memperhitungkan harta dan untuk
memastikan bahwa harta mereka tidak akan hilang atau dicuri. Proses ini mempertimbangkan
harta benda pasien darurat, pasien bedah yang sama-hari, pasien rawat inap, pasien tidak
dapat membuat pengaturan penyimpanan alternatif, dan mereka tidak mampu membuat
keputusan mengenai harta milik mereka. (Lihat juga FMS.4.1)

1. Rumah sakit telah menetapkan tingkat tanggung jawab atas harta pasien.
2. Pasien menerima informasi tentang tanggung jawab rumah sakit untuk melindungi
barang-barang pribadi.
3. Harta pasien dijaga ketika rumah sakit bertanggung jawab atau ketika pasien tidak
mampu untuk memikul tanggung jawab.
Standard PFR.1.5
Pasien dilindungi dari serangan fisik, dan populasi berisiko yang diidentifikasi dan dilindungi
dari kerentanan luka tambahan.
Tujuan PFR.1.5
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi pasien dari serangan fisik oleh
pengunjung, pasien lain, dan staf. Tanggung jawab ini sangat relevan untuk bayi dan anak-
anak, orang tua, dan hal lain yang tidak mampu melindungi diri mereka sendiri atau memberi
sinyal permintaan bantuan. Rumah sakit berusaha untuk mencegah serangan melalui proses
seperti menyelidiki individu dalam fasilitas tanpa identifikasi, pemantauan daerah terpencil
atau terisolasi dari fasilitas, dan cepat menanggapi mereka yang dianggap dalam bahaya
serangan.
51
Setiap rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien yang berisiko( seperti anak-anak, orang
cacat, orang tua ) dan menetapkan proses perlindungan hak-hak individu dalam kelompok
ini. Kelompok pasien yang rentan dan tanggung jawab rumah sakit dapat diidentifikasi dalam
peraturan perundang-undangan. Anggota staf memahami tanggung jawab mereka dalam
proses ini. Anak-anak, orang cacat, orang tua, dan populasi pasien berisiko dilindungi. Pasien
koma dan individu dengan cacat mental atau emosional juga disertakan. Perlindungan
tersebut meliputi perlindungan dari serangan fisik ke area keselamatan lainnya, seperti
penyalahgunaan, kelalaian perawatan, pemotongan layanan, atau memberikan bantuan jika
terjadi kebakaran. (Lihat juga FMS.4.1 dan FMS.7)

1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi semua
pasien dari serangan.
2. Populasi rentan yang berada pada risiko tambahan diidentifikasi.
3. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi masyarakat
yang rentan dari masalah keamanan lainnya.
4. Daerah terpencil atau terisolasi dari fasilitas dipantau.
5. Anggota staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses perlindungan.
Standard PFR.2
Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
perawatan.
Tujuan PFR.2
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses perawatan dengan membuat keputusan
tentang perawatan, mengajukan pertanyaan tentang perawatan, meminta tindakan kedua
(lainnya), dan bahkan menolak prosedur diagnostik dan pengobatan. Ketika seorang pasien
meminta tindakan kedua, diharapkan rumah sakit tidak akan melarang, mencegah, atau
menghalangi seorang pasien yang sedang mencari tindakan kedua, melainkan, rumah sakit
akan memfasilitasi tindakan kedua dengan memberikan pasien informasi tentang kondisinya,
seperti hasil tes, diagnosis, rekomendasi untuk perawatan, dan sejenisnya. Rumah sakit tidak
boleh menahan informasi ini jika pasien yang memintanya tindakan kedua. Rumah sakit tidak
diharapkan untuk menyediakan dan membayar tindakan kedua saat diminta oleh pasiennya
sendiri. Kebijakan memayungi hak pasien untuk mencari tindakan kedua tanpa takut
kompromi untuk perawatan mereka di dalam atau di luar rumah sakit.
Rumah sakit mendukung dan mempromosikan pasien dan keluarga untuk terlibat dalam
semua aspek perawatan. Semua anggota staf dilatih sesuai kebijakan dan prosedur dan peran
mereka dalam mendukung hak pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
perawatan. (Lihat juga COP.7.1, ME 5).
52
1. Rumah sakit mendukung dan mempromosikan partisipasi pasien dan keluarga dalam
proses perawatan.
2. Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari tindakan kedua tanpa
takut kompromi untuk perawatannya di dalam atau di luar rumah sakit.
3. Anggota staf dilatih sesuai kebijakan dan prosedur dan peran mereka dalam
mendukung partisipasi hak pasien dan keluarga dalam proses perawatan.
Standar PFR.2.1
Pasien diberitahu tentang semua aspek perawatan kesehatan dan pengobatan mereka.
Tujuan PFR.2.1
Untuk pasien dan keluarga yang berpartisipasi dalam keputusan perawatan, mereka
memerlukan informasi dasar tentang kondisi medis yang ditemukan selama penilaian,
termasuk konfirmasi diagnosis, dan pada perawatan dan pengobatan yang diusulkan. Selama
proses perawatan, pasien juga memiliki hak untuk diberitahu tentang hasil perawatan dan
pengobatan yang direncanakan. Selain itu, adalah penting bahwa mereka diberitahu dari
setiap hasil yang tak terduga dari perawatan dan pengobatan, seperti kejadian yang tak
terduga selama operasi atau dengan obat yang diresepkan atau perawatan lain.
Pasien dan keluarganya memahami bahwa mereka memiliki hak atas informasi ini dan siapa
yang bertanggung jawab untuk memberitahu mereka. Pasien dan keluarganya memahami
jenis keputusan yang harus dibuat tentang perawatan dan bagaimana berpartisipasi dalam
keputusan tersebut. Selain itu, pasien dan keluarga perlu memahami proses rumah sakit untuk
memperoleh persetujuan mereka. Proses perawatan, tes, prosedur, dan perawatan
memerlukan persetujuan mereka.
Meskipun beberapa pasien mungkin tidak ingin tahu secara pribadi konfirmasi diagnosis atau
untuk berpartisipasi dalam keputusan mengenai perawatan mereka, mereka diberi
kesempatan dan dapat memilih untuk berpartisipasi melalui anggota keluarga, teman, atau
pembuat keputusan pengganti.
Untuk pasien, harus jelas siapa yang akan memberikan informasi tentang kondisi medis
mereka, perawatan, pengobatan, hasil, peristiwa tak terduga, dan sejenisnya.

1. Pasien diberitahu tentang kondisi kesehatan mereka dan setiap diagnosis dikonfirmasi.
2. Pasien diberitahu tentang perawatan terencana dan pengobatan.
3. Pasien diberitahu ketika informed consent akan diperlukan dan proses yang
digunakan untuk memberikan persetujuan.
4. Pasien diberitahu tentang hasil yang diharapkan dari perawatan dan pengobatan.
5. Pasien diberitahu tentang setiap hasil yang tak terduga dari perawatan dan
pengobatan.
53
6. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang hak mereka untuk berpartisipasi dalam
keputusan perawatan sejauh yang mereka inginkan.
Standar PFR.2.2
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak-hak dan tanggung jawab
mereka untuk menolak atau menghentikan pengobatan, menahan layanan resusitasi, dan
melupakan atau menarik perawatan yang mendukung kehidupan.
Tujuan PFR.2.2
Pasien, atau mereka yang membuat keputusan atas nama mereka, mungkin memutuskan
untuk tidak melanjutkan perawatan atau pengobatan yang direncanakan atau melanjutkan
pengobatan atau perawatan. Beberapa keputusan yang paling sulit yang berhubungan dengan
menolak atau mencabut perawatan terkait dengan keputusan tentang pemotongan layanan
resusitasi. Keputusan ini sulit tidak hanya untuk pasien dan keluarga, tetapi untuk profesional
perawatan kesehatan dan rumah sakit juga. Tidak ada proses tunggal yang dapat
mengantisipasi semua situasi di mana keputusan tersebut harus dibuat. Untuk alasan ini,
penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan kerangka kerja untuk membuat keputusan-
keputusan sulit. Kerangka
membantu rumah sakit mengidentifikasi posisinya pada masalah ini;
memastikan bahwa posisi rumah sakit sesuai dengan norma-norma agama dan budaya
masyarakatnya dan untuk setiap persyaratan hukum atau peraturan, khususnya ketika
persyaratan hukum untuk resusitasi tidak konsisten dengan keinginan pasien;
alamat situasi di mana keputusan ini diubah selama perawatan; dan
memandu para profesional kesehatan melalui masalah etika dan hukum dalam
melaksanakan keinginan pasien tersebut.
Untuk memastikan bahwa proses pengambilan keputusan yang berkaitan dengan pelaksanaan
keinginan pasien diterapkan secara konsisten, rumah sakit mengembangkan kebijakan dan
prosedur melalui proses yang mencakup banyak profesional dan sudut pandang. Kebijakan
dan prosedur mengidentifikasi garis akuntabilitas dan tanggung jawab dan bagaimana proses
ini didokumentasikan dalam status pasien.
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat
keputusan ini, potensi hasil dari keputusan ini, dan tanggung jawab rumah sakit yang terkait
dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu mengenai perawatan dan
pengobatan alternatif.

1. Rumah sakit telah mengidentifikasi posisinya pada pemotongan layanan resusitasi dan
berpantang atau penarikan perawatan yang mendukung kehidupan.
2. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma-norma agama dan budaya masyarakatnya dan
persyaratan hukum atau peraturan.
54
3. Rumah sakit menginformasikan pasien dan keluarga tentang hak-hak mereka untuk
menolak atau menghentikan pengobatan dan tanggung jawab rumah sakit yang terkait
dengan keputusan tersebut.
4. Rumah sakit menginformasikan kepada pasien tentang konsekuensi dari keputusan
mereka.
5. Rumah sakit menginformasikan kepada pasien tentang perawatan yang tersedia dan
pengobatan alternatif.
6. Rumah sakit memandu profesional kesehatan pada pertimbangan etika dan hukum
dalam melaksanakan keinginan pasien mengenai pengobatan alternatif.
Standar PFR.2.3
Rumah sakit mendukung hak pasien dalam penilaian dan pengelolaan nyeri dan menghormati
perawatan penuh pada akhir kehidupan.
Tujuan PFR.2.3
Nyeri merupakan bagian umum dari pengalaman pasien, dan nyeri tak henti-hentinya
memiliki efek fisik dan psikologis yang merugikan. Tanggapan pasien terhadap nyeri sering
dalam konteks norma-norma sosial dan tradisi budaya dan agama. Dengan demikian, pasien
diberi semangat dan didukung sesuai laporan mereka mengenai nyeri.
Pasien yang sekarat memiliki kebutuhan khusus yang mungkin juga dipengaruhi oleh tradisi
budaya dan agama. Kepedulian untuk kenyamanan dan martabat pasien memandu semua
aspek perawatan selama tahap akhir dari kehidupan. Untuk mencapai hal ini, semua anggota
staf dibuat sadar kebutuhan khusus pasien di akhir kehidupan. Kebutuhan ini meliputi
pengobatan gejala primer dan sekunder; manajemen nyeri; Menanggapi psikologis, masalah
sosial, emosional, agama, dan budaya pasien dan keluarga; dan keterlibatan dalam keputusan
perawatan.
Proses perawatan rumah sakit mengakui dan merefleksikan hak semua pasien untuk penilaian
dan pengelolaan nyeri dan penilaian dan pengelolaan kebutuhan khusus pasien di akhir
kehidupan. (Lihat juga COP.7)

1. Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien untuk menilai dan mengelola
nyeri.
2. Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien untuk penilaian dan
pengelolaan kebutuhan pasien sekarat itu.
3. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, dan sosial pada pasien
yang berpengalaman dengan nyeri.
4. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, dan sosial dalam pengalaman
pasien dengan kematian dan sekarat.
55
Standar PFR.3
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga tentang proses menerima dan bertindak atas
keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tentang perawatan pasien dan hak pasien untuk
berpartisipasi dalam proses ini.
Tujuan PFR.3
Pasien memiliki hak untuk menyuarakan keluhan tentang perawatan mereka dan keluhan
mereka ditinjau dan, ketika mungkin, diselesaikan. Selain itu, keputusan mengenai perawatan
kadang-kadang menghadirkan pertanyaan-pertanyaan, konflik, atau dilema lain untuk rumah
sakit dan pasien, keluarga, atau pengambil keputusan lainnya. Dilema ini mungkin timbul dari
masalah akses, pengobatan, atau keluarnya. Mereka bisa menjadi sangat sulit untuk
diselesaikan ketika masalah dilibatkan, misalnya, jasa pemotongan resusitasi atau berpantang
atau penarikan perperpanjangan hidup pengobatan.
Rumah sakit telah menetapkan proses untuk mencari penyelesaian dilema dan keluhan
tersebut. Rumah sakit mengidentifikasi kebijakan dan prosedur yang perlu dilibatkan dalam
proses dan bagaimana partisipasi pasien dan keluarga. (Lihat juga SQE.11)

1. Pasien diberitahu tentang proses untuk menyuarakan keluhan, konflik, dan perbedaan
/pendapat.
2. Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang diselidiki oleh rumah sakit.
3. Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang muncul selama proses perawatan
diselesaikan.
4. Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaian.
Standar PFR.4
Semua pasien diberitahu tentang hak dan tanggung jawab mereka dengan cara dan bahasa
yang bisa dimengerti.
Tujuan PFR.4
Penerimaan sebagai pasien rawat inap atau pendaftaran sebagai pasien rawat jalan di rumah
sakit bisa menakutkan dan membuat pasien bingung, sehingga sulit bagi mereka untuk
bertindak atas hak-hak mereka dan untuk memahami tanggung jawab mereka dalam proses
perawatan. Dengan demikian, rumah sakit menyiapkan pernyataan tertulis untuk hak dan
tanggung jawab pasien dan keluarga yang diberikan kepada pasien ketika mereka menjadi
pasien pasien rawat inap atau terdaftar sebagai pasien rawat jalan di rumah sakit dan tersedia
setiap kunjungan atau selama mereka menginap. Sebagai contoh, pernyataan itu dapat
diposting dalam fasilitas tersebut.
56
Pernyataan ini sesuai dengan usia pasien, pemahaman, dan bahasa. Ketika komunikasi tertulis
tidak efektif atau tepat, pasien dan keluarga diberitahu tentang hak-hak dan tanggung jawab
mereka dalam bahasa dan cara yang mereka bisa mengerti.

1. Informasi tentang hak dan tanggung jawab pasien diberikan secara tertulis kepada
setiap pasien.
2. Pernyataan hak dan tanggung jawab pasien diposting atau disediakan oleh staf setiap
saat.
3. Rumah sakit memiliki proses untuk menginformasikan pasien hak dan tanggung
jawab mereka ketika komunikasi tertulis tidak efektif atau tepat.
Persetujuan Umum (General Consent)
Standar PFR.5
Persetujuan umum untuk pengobatan, diperoleh jika seorang pasien diakui sebagai pasien
rawat inap atau terdaftar untuk pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan, jelas dalam lingkup
dan batas-batas.
Tujuan PFR.5
Banyak rumah sakit mencatat persetujuan umum (daripada bergantung pada persetujuan
tersirat) untuk pengobatan saat pasien dirawat sebagai pasien rawat inap di rumah sakit atau
saat pasien terdaftar untuk pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan. Saat persetujuan
umum diperoleh, pasien diberikan informasi tentang lingkup persetujuan umum, seperti tes
dan perawatan yang termasuk dalam persetujuan umum. Pasien juga diberi informasi tentang
tes-tes dan pengobatan informed consent yang akan diperoleh. Persetujuan umum dicatat jika
ada kemungkinan bahwa siswa dan peserta pelatihan berpartisipasi dalam proses perawatan.
Rumah sakit menentukan bagaimana persetujuan umum didokumentasikan dalam status
pasien.

1. Pasien dan keluarganya diberitahu mengenai ruang lingkup persetujuan umum, bila
digunakan oleh rumah sakit.
2. Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila digunakan,
didokumentasikan dalam status pasien.
3. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang tes dan perawatan yang memerlukan informed
consent. (Lihat juga PFR.5.1)
57
Informed Consent
Standard PFR.5.1
Pasien informed consent diperoleh melalui proses yang didefinisikan oleh rumah sakit dan
dilakukan oleh staf terlatih dalam cara dan bahasa yang bisa dimengerti pasien.
Tujuan PFR.5.1
Salah satu cara utama bahwa pasien terlibat dalam keputusan perawatan mereka adalah
dengan memberikan informed consent. Untuk persetujuan, pasien harus diberitahu tentang
faktor-faktor yang berkaitan dengan perawatan terencana yang diperlukan untuk keputusan.
Informed consent dapat diperoleh di beberapa titik dalam proses perawatan. Sebagai contoh,
informed consent dapat diperoleh ketika pasien dirawat untuk rawat inap di rumah sakit dan
sebelum prosedur atau pengobatan tertentu yang risikonya tinggi. Proses persetujuan jelas
didefinisikan oleh rumah sakit dalam kebijakan dan prosedur. Hukum dan peraturan yang
dimasukkan ke dalam kebijakan dan prosedur.
Pasien dan keluarga diinformasikan untuk tes, prosedur, dan perawatan yang memerlukan
persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan
secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau melalui cara lain).
Pendidikan oleh staf rumah sakit diberikan kepada pasien dan keluarga sebagai bagian dari
proses untuk memperoleh informed consent untuk pengobatan (misalnya, untuk operasi dan
anestesi).
Pasien dan keluarganya memahami siapa yang dapat, selain pasien, memberikan persetujuan.
Anggota staf yang ditunjuk, dilatih untuk menginformasikan pasien dan untuk mendapatkan
dan untuk mendokumentasikan persetujuan pasien. (Lihat juga PFR.5, ME 3 dan GLD.18)

1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan jelas proses informed consent.
2. Staf yang ditunjuk dilatih dalam proses
3. Pasien belajar tentang proses pemberian informed consent dengan cara dan bahasa
yang dimengerti oleh pasien.
4. Pasien memberikan informed consent yang konsisten dengan proses tersebut.
5. Ada pencatatan informed consent yang seragam.
Standar PFR.5.2
Informed consent diperoleh sebelum prosedur operasi, anestesi, sedasi prosedural,
penggunaan darah dan produk darah, dan perawatan berisiko tinggi lainnya.
Tujuan PFR.5.2
Perawatan yang direncanakan meliputi prosedur bedah atau invasif, anestesi, sedasi
prosedural, penggunaan darah dan produk darah, atau perawatan berisiko tinggi lainnya atau
58
prosedur, persetujuan terpisah dilakukan (Lihat juga ASC.3, ASC.3.3, ASC.5.1 , dan ASC.7.1).
Proses persetujuan ini memberikan informasi yang diidentifikasi dalam PFR.5.3 dan
mendokumentasikan identitas individu yang memberikan informasi. (Lihat juga COP.8.5 dan
COP.9.1)
Tidak semua perawatan dan prosedur memerlukan persetujuan terpisah tertentu. Setiap
rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berisiko tinggi, atau lainnya yang rawan masalah,
maka persetujuan prosedur dan perawatan harus diperoleh. (Lihat juga COP.3). Rumah sakit
mendaftar prosedur dan pengobatan ini dan mendidik staf untuk memastikan bahwa proses
untuk memperoleh persetujuan konsisten. Daftar ini dikembangkan bersama-sama oleh para
dokter dan orang lain yang menyediakan perawatan atau melakukan prosedur. Daftar ini
mencakup prosedur dan perawatan yang disediakan selama rawat jalan dan rawat inap dasar.

1. Persetujuan diperoleh sebelum prosedur bedah atau invasif.
2. Persetujuan diperoleh sebelum anestesi dan sedasi prosedural.
3. Persetujuan diperoleh sebelum penggunaan darah dan produk darah.
4. Rumah sakit telah mencatatkan prosedur-prosedur tambahan dan perawatan yang
memerlukan persetujuan terpisah.
5. Persetujuan diperoleh sebelum prosedur berisiko tinggi tambahan dan/atau lainnya
dan perawatan.
6. Identitas individu memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya yang dicatat
dalam status pasien.
Standard PFR.5.3
Pasien dan keluarga menerima informasi yang memadai tentang penyakit, pengobatan yang
diusulkan, dan praktisi kesehatan sehingga mereka dapat membuat keputusan perawatan.
Tujuan PFR.5.3
Anggota staf menerima penjelasanyang memadai mengenai pengobatan yang diusulkan atau
prosedur untuk pasien dan keluarga. Informasi yang diberikan meliputi
a) kondisi pasien;
b) perlakuan yang diusulkan (s);
c) nama orang yang memberikan pengobatan;
d) manfaat dan kelemahan;
e) alternatif yang mungkin;
f) kemungkinan keberhasilan;
g) kemungkinan masalah yang berkaitan dengan pemulihan; dan
h) kemungkinan hasil nontreatment. (Lihat juga PFR.5.2)
Anggota staf juga menginformasikan pasien tentang nama dokter atau praktisi lain yang
memiliki tanggung jawab utama untuk perawatan pasien atau yang berwenang untuk
melakukan prosedur atau pengobatan. Sering, pasien memiliki pertanyaan tentang
59
pengalaman praktisi perawatan primer mereka, lamanya waktu kerja dengan rumah sakit, dan
sejenisnya. Rumah sakit harus memiliki proses untuk merespon ketika pasien meminta
informasi tambahan tentang praktisi perawatan primer mereka.

1. Pasien diberitahu elemen a) hingga h) dalam tujuan sebagai hal yang relevan dengan
kondisi mereka dan pengobatan yang direncanakan.
2. Pasien mengetahui identitas dari dokter atau praktisi lain yang bertanggung jawab
untuk perawatan mereka.
3. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk menanggapi permintaan
pasien untuk informasi tambahan tentang praktisi yang bertanggung jawab atas
perawatannya.
Standar PFR.5.4
Rumah sakit menetapkan proses, dalam konteks hukum dan budaya yang ada, kapan orang
lain dapat memberikan persetujuan.
Tujuan PFR.5.4
Informed consent untuk perawatan kadang-kadang membutuhkan orang lain selain (atau di
samping) pasien terlibat dalam keputusan tentang perawatan pasien. Hal ini terutama berlaku
ketika pasien tidak memiliki kapasitas mental atau fisik untuk membuat keputusan perawatan,
ketika budaya atau kebiasaan meminta orang lain membuat keputusan perawatan, atau ketika
pasien adalah anak-anak. Bila pasien tidak dapat membuat keputusan tentang perawatannya,
pembuat keputusan pengganti diidentifikasi. Ketika orang lain selain pasien memberikan
persetujuan, individu dicatat dalam status pasien.

1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses saat orang lain dapat
memberikan informed consent.
2. Proses menghormati hukum, budaya, dan adat istiadat.
3. Individu, selain pasien, pemberian persetujuan dicatat dalam status pasien.
Donasi Organ
Catatan: Standar berikut ini dimaksudkan untuk digunakan dalam situasi di mana
sumbangan organ atau transplantasi jaringan tidak akan terjadi, tetapi saat-saat ketika pasien
meminta informasi tentang sumbangan organ dan jaringan dan/atau ketika sumbangan organ
atau jaringan mungkin terjadi. Ketika donasi organ atau jaringan dan transplantasi dilakukan,
Standar untuk organ dan jaringan program transplantasi (Lihat juga COP.8 melalui COP.9.3)
berlaku.
60
Standar PFR.6
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga tentang bagaimana memilih untuk
menyumbangkan organ dan jaringan lain.
Standar PFR.6.1
Rumah sakit ini menyediakan pengawasan untuk proses organ dan pengadaan jaringan.
Tujuan PFR.6 dan PFR.6.1

Kekurangan organ yang tersedia untuk transplantasi telah mendorong banyak negara untuk
mengembangkan prosedur dan sistem untuk meningkatkan pasokan itu. Di beberapa negara,
undang-undang menentukan bahwa setiap orang adalah donor kecuali ditentukan lain (yang
dipertimbangkan persetujuan yang dianggap). Di negara lain, persetujuan eksplisit untuk
donasi organ diperlukan. Rumah sakit bertanggung jawab untuk menentukan proses
mendapatkan dan merekam persetujuan untuk donor sel, jaringan, dan organ dalam
kaitannya dengan Standar etika internasional dan cara di mana pengadaan organ
diselenggarakan di negara mereka. Rumah sakit memiliki tanggung jawab untuk memastikan
kontrol yang memadai di tempat untuk mencegah pasien dari perasaan tertekan untuk
menyumbang.
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarga untuk menyumbangkan organ dan
jaringan lain untuk penelitian atau transplantasi. Informasi diberikan kepada pasien dan
keluarga tentang proses donasi dan cara di mana pengadaan organ diselenggarakan bagi
masyarakat, daerah, atau negara (seperti lembaga pengadaan organ nasional atau regional atau
jaringan).
Kekurangan organ untuk transplantasi telah mengakibatkan praktek dipertanyakan dalam

pengadaan dan transplantasi organ. Praktek mendorong individu atau kelompok rentan
(seperti buta huruf dan orang miskin, imigran gelap, tahanan, dan pengungsi politik atau
ekonomi) untuk menjadi donor hidup, perdagangan organ (pembelian dan penjualan organ
atas perdagangan pasar gelap), organ permanenan tanpa persetujuan dari tahanan yang
dieksekusi atau pasien mati, dan transplantasi oleh turis tidak konsisten dengan memastikan
pendonor organ dan keselamatan penerima.
Pengawasan untuk proses pengadaan organ dan jaringan termasuk menentukan proses
sumbangan yang konsisten dengan hukum dan peraturan, menghormati nilai-nilai agama dan
budaya masyarakat, menjamin praktek etika, dan mengidentifikasi persyaratan untuk
persetujuan. Staf rumah sakit dilatih pada proses donasi yang mendukung pilihan pasien dan
keluarga. Staf juga terlatih dalam masalah kontemporer dan masalah yang berkaitan dengan
donor organ dan ketersediaan transplantasi. Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit
lain dan lembaga komunitas dalam bertanggung jawab untuk semua atau bagian dari suatu
pengadaan, perbankan, transportasi, atau proses transplantasi. (Lihat juga COP.9)
61
1. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan
organ dan jaringan lain.
2. Rumah sakit ini menyediakan informasi kepada pasien dan keluarga tentang proses
sumbangan.
3. Rumah sakit ini menyediakan informasi kepada pasien dan keluarga tentang cara di
mana pengadaan organ diatur.
4. Rumah sakit memastikan kontrol yang memadai untuk mencegah pasien dari
perasaan tertekan untuk menyumbang.

1. Rumah sakit mendefinisikan proses sumbangan -organ dan jaringan- dan memastikan
bahwa proses ini konsisten dengan hukum daerah dan peraturan dan nilai-nilai agama
dan budaya.
2. Rumah sakit mengidentifikasi persyaratan persetujuan dan mengembangkan proses
persetujuan sesuai dengan kebutuhan tersebut.
3. Staf terlatih dalam isu-isu kontemporer dan kekhawatiran yang terkait dengan donasi
organ dan ketersediaan transplantasi.
4. Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit yang relevan dan lembaga dalam
masyarakat untuk menghormati dan melaksanakan pilihan untuk menyumbang.
62
Assessment Of Patient
(AOP)
Perubahan Pada Bab AOP

AOP.1 Persyaratan Menambahkan persyaratan dari AOP 1.1 (Edisi ke-4),
perubahan untuk mengatur lebih baik persyaratan-persyaratan
yang sama; perubahan kalimat pada standar, tujuan dan
ME untuk lebih memperjelas makna.
AOP.1.1 Perubahan susunan Memindahkan persyaratan dari AOP.1.2 (edisi ke-4)
nomor, tidak ada dan menambahkan teks, yang dimaksudkan untuk
perubahan yang penekanan pada kebutuhan tenaga profesional bidang
signifikan kesehatan untuk bekerja bersama melakukan penilaian
pasien yang efektif
AOP.1.2 Perubahan susunan Perubahan susunan nomor AOP.1.3 dan AOP.1.3.1
dan nomor,Perubahan (edisi ke-4) dan menggabungkan persyaratan dari
AOP.1.2.1 persyaratan AOP.1.4.1 dan AOP.1.5 (edisi ke-4) untuk lebih
menyelaraskan Standar serupa; merevisi kalimat
Standar, Maksud / Tujuan, dan MES agar lebih jelas.
AOP.1.3 Perubahan susunan Perubahan susunan nomor AOP.1.4 (4th edition) dan
nomor,Perubahan menambahkan kalimat baru pada Standar, tujuan, dan
persyaratan MEs yang mensyaratkan bahwa riwayat medis dan
pemeriksaan pasien diulang jika pengkajian awal yang
dilakukan dalam pengaturan rawat jalan lebih besar dari
30 hari jika dihitung mulai dari registrasi masuk rawat
inap atau registrasi rawat jalan di rumah sakit
AOP.1.3.1 Perubahan susunan Memindahkan persyaratan dari AOP.1.5.1 dan
nomor,Perubahan menambahkan kalimat baru pada Standar, tujuan, dan
persyaratan MEs untuk memperjelas penilaian pra operasi jangka
panjang dan menggambarkan lingkup penilaian, yang
meliputi medis, fisik, psikologis, spiritual / budaya, dan
kebutuhan pemakaian pasien.
AOP.1.4 Perubahan susunan Perubahan susunan nomor AOP.1.6 (Edisi ke-4) dan
nomor,Perubahan menggabungkan persyaratan AOP.1.10 (Edisi ke-4)
persyaratan untuk menekankan bahwa pasien harus diskrining
untuk kebutuhan khusus (seperti gigi dan penglihatan)
di samping nutrisi dan kebutuhan fungsional
nomor menambahkan contoh pertanyaan skrining pada
63
tujuan; merevisi tujuan dan MEs untuk mengklarifikasi
persyaratan.
nomor, perubahan merevisi ME1 untuk memperjelas bahwa rumah sakit
persyaratan perlu mengidentifikasi secara tertulis mana keloMMUk
pasien berkebutuhan khusus yang memerlukan model
pengkajian yang dimodifikasi; menambahkan ME 3
untuk memasukkan kalimat pada hukum, peraturan
dan Standar profesional lokal, dan pentingnya proses
pengkajian untuk keloMMUk berkebutuhan khusus.
AOP.1.7 Perubahan susunan Perubahan susunan nomor AOP.1.9 (Edisi ke-4)
nomor
AOP.1.8 Perubahan susunan Perubahan susunan nomor AOP.1.11 (Edisi ke-4);
nomor, perubahan menambahkan kalimat pada tujuan dan menambahkan
persyaratan ME 3 untuk menekankan perlunya mengidentifikasi
dan menangani perlunya pendidikan khusus sebagai
bagian dari perencanaan pulang.
AOP.2 Perubahan Menambahkan kalimat pada tujuan untuk memperjelas
persyaratan dan menambahkan contoh pasien non-akut yang
mungkin tidak perlu pengkajian dokter setiap hari;
menggabungkan ME 1 dan ME 2 (Edisi ke 4).
AOP.3 Perubahan Menggabungkan ME 1 dan ME 5 (Edisi ke-4)
persyaratan
AOP.4 Perubahan Menggabungkan Standar AOP.4.1 (4th edition) untuk
persyaratan mengkonsolidasikan persyaratan serupa
dan menghilangkan AOP.4.1, ME 2 (Edisi ke 4)
AOP.5 Perubahan Menggabungkan Standar AOP.5.11 (Edisi ke 4) dan
persyaratan menambahkan ME 4 terkait kemampuan rumah sakit
untuk mengidentifikasi dan menghubungi ahli untuk
diagnosa khusus; menggabungkan ME 3 (4th edition)
dengan ME 2 dan memperjelas ekspektasi.
AOP.5.1 Perubahan susunan Memindahkan persyaratan dari AOP.5.8
nomor
AOP.5.2 Perubahan Merevisi Standar, tujuan, dan MEs untuk menekankan
persyaratan perlunya agar semua anggota staf laboratorium
memiliki pendidikan , pelatihan, kualifikasi, dan
pengalaman yang diperlukan; merevisi MEs untuk
memperjelas persyaratan,
termasuk untuk kebutuhan rencana kepegawaian
dalam menyediakan staf laboratorium selama jam
operasi dan selama keadaan darurat.
AOP.5.3 Perubahan susunan Memindahkan persyaratan dari AOP.5.1 (Edisi ke-4)
nomor, Perubahan dan merevisi Standar,tujuan, dan MEs untuk membuat
Persyaratan sebuah asosiasi langsung antara program keselamatan
laboratorium dan kepatuhan terhadap manajemen
fasilitas dan program pengendalian infeksi.
AOP.5.3.1 Standar baru Menetapkan sebuah Standar untuk memastikan
perlunya mengurangi resiko tertentu terhadap staf yang
terkait dengan pengendalian infeksi dan biohazard.
64
AOP.5.4 Perubahan susunan Perubahan susunan nomor AOP 5.3 (Edisi ke-4)
nomor
AOP.5.5 Perubahan susunan Perubahan susunan nomor AOP 5.4 (Edisi ke-4) dan
nomor, Perubahan mengkonsolidasikan dan menamai kembali MEs untuk
persyaratan kejelasan ekspektasi
AOP.5.6 Perubahan susunan Memindahkan persyaratan dari AOP 5.5 (Edisi ke-4)
nomor
nomor, tidak ada menyisipkan kalimat khusus yang disebut dengan
perubahan yang "penetapan dan pengimplementasian" prosedur
signifikan pengumpulan, pengidentifikasian, penanganan,
pengangkutan, dan pembuangan spesimen.
nomor
AOP.5.9 Perubahan Merevisi MEs untuk mengkonsolidasikan dan
dan persyaratan memperjelas ekspektasi; memperkenalkan ME 2 yang
AOP.5.9.1 baru pada AOP.5.9.1 mengenai kinerja yang
memuaskan terhadap hasil uji profisiensi laboratorium
yang sesuai dengan hukum dan peraturan.
AOP.5.10 Perubahan Memperluas AOP.5.10 (Edisi ke-4) dan menambahkan
dan persyaratan, Standar Standar AOP.5.10.1 yang baru untuk merinci
AOP.5.10.1 baru persyaratan dalam referensi (kontrak) laboratorium
yang digunakan oleh rumah sakit
AOP.5.11 Standar baru Memperkenalkan Standar baru yang spesifik tentang
bank darah dan pelayanan transfusi.
AOP.6 Perubahan Menggabungkan persyaratan AOP.6.1 dan AOP.6.10
persyaratan (Edisi ke 4), termasuk memindahkan persyaratan
tentang kemampuan rumah sakit untuk menghubungi
ahli pada area diagnostik khusus bila diperlukan untuk
ME 3; menggabungkan ME 3 (4th edition) dengan ME
2 dan memperjelas target.
AOP.6.1 Perubahan susunan Memindahkan persyaratan dari AOP.6.7 (Edisi ke-4)
nomor agar alur cerita lebih baik.
nomor
nomor, Perubahan menambahkan kalimatbaru pada Standar, tujuan, dan
persyaratan MEs terkait program manajemen fasilitas dan
pengendalian infeksi, menghilangkan MEs 3 dan 4
(Edisi ke-4) dan menggabungkan MEs 6 dan 7 (Edisi
ke-4)
AOP.6.5 Perubahan Perubahan susunan kata pada MEs untuk memperjelas
persyaratan persyaratan, menambahkan kalimat menghususkan
bahwa rekomendasi pabrik harus diikuti ketika
melakukan inspeksi, pengujian, kalibrasi, dan perbaikan
peralatan radiologi, menggabungkan ME 7 (Edisi ke-4)
ke ME 1
nomor menambahkan kalimat pada MEs untuk menekankan
65
perlunya pendokunentasian terkait program quality
control pada pelayanan foto diagnostik dan radiologi.
Catatan: Tabel ini hanya menampilkan persyaratan pada chapter ini saja. Persyaratan yang
ada pada chapter ini pada buku petunjuk edisi ke-4 dan bab lain yang terdapat pada edisi ke-5
buku petunjuk ini, baik secara keseluruhan ataupun sebagian tercantum pada tabel
perubahan.
Standar-Standar berikut ada pada bab ini di buku edisi ke-4 tetapi dihapus pada edisi
ini (di daftar dengan nomor Edisi ke-4) : Tidak ada
tertulis untuk proses tertentu. Standar-Standar tersebut diberi tanda sebuah setelah kalimat
pada Standar tersebut.
Standar AOP.1
Semua pasien yang dirawat oleh rumah sakit memiliki kebutuhan perawatan kesehatan yang
diidentifikasi melalui sebuah proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
Tujuan AOP.1
Sebuah proses penilaian pasien yang efektif menghasilkan kebijakan tentang kesegeraan dan
kelanjutan pengobatan yang dibutuhkan pada kondisi darurat, perawatan pilihan atau
perawatan yang direncanakan, bahkan ketika ada perubahan kondisi pasien. Pengkajian
(asessment) pasien adalah sebuah proses dinamis yang berkelanjutan yang terjadi pada banyak
rangkaian rawat inap, rawat jalan, departemen dan klinik. Penilaian pasien terdiri dari tiga
proses utama:
1. Mengumpulkan informasi dan data terkait pisik, psikologi, status sosial, dan riwayat
kesehatan pasien.
2. Menganalisa data dan informasi, termasuk hasil pengujian laboratorium dan foto
diagnostik, untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan pasien.
3. Mengembangkan sebuah rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan perawatan
pasien.
Pada saat pasien diregistrasi atau didaftar masuk pada sebuah rumah sakit untuk
mendapatkan perawatan/pengobatan rawat inap ataupun rawat jalan, penilaian lengkap perlu
dilakukan berdasarkan alasan pasien datang untuk mendapatkan perawatan. Informasi khusus
yang disyaratkan rumah sakit pada tahap ini, dan prosedur untuk mendapatkan hal tersebut,
tergantung pada kebutuhan pasien dan pengaturan tentang perawatan apa yang disediakan
(misalnya, rawat inap atau rawat jalan). Kebijakan dan prosedur rumah sakit menentukan
bagaimana fungsi proses dan informasi apa yang perlu dikumpulkan dan didokumentasikan.
(Lihat juga ACC.1)
66
Untuk menilai kebutuhan pasien secara konsisten, rumah sakit menetapkan, dalam kebijakan,
isi pengkajian minimal yang dilaksanakan oleh dokter, perawat, dan disiplin klinis lainnya.
Pengkajian dilakukan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktisi, lisensi, undang-undang dan
hukum yang berlaku, ataupun sertifikasi. Hanya individu yang kompeten (memenuhi syarat)
yang bisa melakukan pengkajian. Setiap format pengkajian yang digunakan untuk pengkajian
mencerminkan kebijakan ini. Rumah sakit mendefinisikan kegiatan pengkajian pada
pengaturan rawat inap dan rawat jalan di mana perawatan diberikan. (Lihat juga ASC.3.2, ME
1 dan ASC.4, ME 1). Rumah sakit mendefinisikan unsur-unsur umum untuk semua
pengkajian dan menjelaskan perbedaan, bila diizinkan, dalam lingkup pengkajian pelayanan
medis umum dan khusus. Pengkajian yang didefinisikan dalam kebijakan mungkin
diselesaikan oleh lebih dari satu individu yang kompeten (memenuhi syarat) dan memiliki
masalah yang berbeda. Semua konten harus tersedia ketika pengobatan dimulai. (Lihat juga
AOP.1.2 and AOP.1.2.1).
Elemen Penilaian AOP.1.1

1. Isi minimum penilaian untuk pasien rawat inap didefinisikan untuk setiap disiplin
klinis yang melakukan pengkajian dan menentukan elemen-elemen yang disayaratkan
oleh riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.
2. Isi minimum pengkajian untuk pasien rawat jalan didefinisikan untuk setiap disiplin
klinis yang melakukan pengkajian dan menentukan elemen-elemen yang disyaratkan
oleh riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.
3. Hanya individu yang kompeten (yang memenuhi syarat) yang diizinkan oleh lisensi,
undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi untuk melakukan
pengkajian. (Lihat juga SQE.10)
4. Rumah sakit mengidentifikasi informasi yang akan didokumentasikan untuk
pengkajian.
Standar AOP.1.1
Pengkajian awal untuk setiap pasien mencakup evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial, dan
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
Tujuan AOP.1.1
Pengkajian awal pasien, rawat jalan atau rawat inap, sangat penting untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien dan untuk memulai proses perawatan. Pengkajian awal memberikan
informasi untuk:
memahami perawatan yang dibutuhkan pasien
memilih pengaturan perawatan yang terbaik bagi pasien;
membentuk diagnosis awal; dan
memahami respon pasien terhadap setiap perawatan yang diberikan sebelumnya.
Untuk memberikan informasi ini, pengkajian awal memuat tentang evaluasi status medis
pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. Penilaian psikologis menentukan
keadaan emosional pasien (misalnya, jika dia tertekan, takut, atau suka berkelahi yang
67
mungkin membahayakan dirinya-sendiri atau orang lain). Mengumpulkan informasi sosial
pada pasien ini tidak dimaksudkan untuk "mengklasifikasikan (membeda-bedakan)" pasien.
Sebaliknya, konteks sosial, budaya, keluarga, dan ekonomi pasien merupakan faktor penting
yang dapat mempengaruhi respon mereka terhadap penyakit dan pengobatan. Keluarga bisa
sangat membantu pengkajian pada area-area ini dan dalam memahami keinginan dan
preferensi pasien dalam proses pengkajian. Faktor ekonomi dikaji sebagai bagian dari
pengkajian sosial atau dikaji secara terpisah ketika pasien dan keluarganya akan bertanggung
jawab atas seluruh atau sebagian biaya dari perawatan rawat inap atau setelah keluar. Berbagai
individu yang kompeten (memenuhi syarat) yang berbeda yang mungkin terlibat dalam
pengkajian pasien. Faktor yang paling penting adalah bahwa pengkajian lengkap dan tersedia
(Lihat juga ACC.3, ME 2) untuk orang-orang yang melakukan perawatan terhadap pasien.
Pengkajian pasien akan sangat menguntungkan jika mempertimbangkan kondisi pasien, usia,
dan kebutuhan kesehatan, serta permintaan atau preferensi mereka. Proses ini paling efektif
dilakukan ketika berbagai profesional kesehatan bertanggung jawab dalam menangani pasien
secara bersama-sama. ( Lihat juga COP.8.4, COP.8.7, COP.9.2, dan MOI.10, ME 2)

1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan memiliki pengkajian awal yang meliputi
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan
dalam kebijakan rumah sakit.
2. Setiap pasien mendapatkan pengkajian psikologis awal sebagaimana yang
diindikasikan oleh kebutuhan mereka.
3. Setiap pasien mendapatkan pengkajian sosial dan ekonomi awal sebagaimana yang
diindikasikan oleh kebutuhan mereka
4. Pengkajian awal menghasilkan diagnosis awal.
Standar AOP.1.2
Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi dari pengkajian awal, yang selesai
dan didokumentasikan dalam catatan klinis dalam 24 jam pertama atau kurang, terhitung
mulai pada saat masuk sebagai pasien rawat inap sebagaimana yang ditunjukkan oleh kondisi
pasien.
Standar AOP.1.2.1
Pengkajian medis dan perawatan awal pasien darurat didasarkan pada kebutuhan dan kondisi
mereka.
Tujuan AOP.1.2 dan AOP.1.2.1

Hasil utama dari pengkajian awal pasien adalah pemahaman tentang kebutuhan medis dan
perawatan pasien sehingga perawatan dan pengobatan dapat dimulai. Untuk mencapai hal ini,
68
rumah sakit menentukan isi minimum dari pengkajian awal medis dan keperawatan dan
pengkajian lainnya (Lihat juga AOP.1), kerangka waktu untuk menyelesaikan pengkajian, dan
persyaratan dokumentasi pengkajian (Lihat juga AOP.1.3). Meskipun pengkajian medis dan
perawatan adalah dasar untuk memulai perawatan, namun mungkin ada pengkajian tambahan
oleh praktisi kesehatan lainnya, termasuk pengkajian khusus (Lihat juga AOP.1.4 dan
AOP.1.5) dan pengkajian individual (Lihat juga AOP.1.6). Pengkajian tersebut harus
terintegrasi dan kebutuhan perawatan yang paling penting juga harus teridentifikasi (Lihat juga
AOP.4).
Pengkajian medis dan perawatan awal diselesaikan dalam waktu 24 jam terhitung dari mulai
masuk ke rumah sakit dan tersedia untuk digunakan oleh semua orang yang merawat pasien.
Bila kondisi pasien mengindikasikan, maka pengkajian medis dan/atau keperawatan awal
dilakukan dan tersedia lebih awal. Dengan demikian, pasien darurat dikaji segera, dan
kebijakan dapat menetapkan bahwa kelompok-kelompok pasien tertentu lainnya dikaji
kurang dari 24 jam.
Dalam keadaan darurat, pengkajian medis dan keperawatan awal mungkin terbatas pada
kebutuhan nyata dan kondisi pasien. Selain itu, ketika tidak ada waktu untuk mencatat riwayat
lengkap dan pemeriksaan fisik pasien darurat yang membutuhkan pembedahan, maka catatan
singkat dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum operasi. (Lihat juga MOI.10.1, ME 3).

1. Pengkajian medis awal, termasuk riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan penilaian
lain yang dibutuhkan oleh kondisi pasien, dilakukan dan didokumentasikan dalam 24
jam pertama masuk sebagai pasien rawat inap atau lebih cepat seperti yang
dipersyaratkan oleh kondisi pasien.
2. Pengkajian medis awal menghasilkan daftar diagnosa medis tertentu yang mencakup
kondisi primer dan kondisi terkait yang memerlukan pengobatan dan pemantauan.
3. Pengkajian keperawatan awal dilakukan dan didokumentasikan dalam 24 jam pertama
masuk sebagai pasien rawat inap atau lebih cepat sesuai yang dipersyaratkan oleh
kondisi pasien.
4. Hasil pengkajian keperawatan awal yang ada dalam daftar meliputi kebutuhan
keperawatan khusus pasien atau kondisi yang memerlukan perawatan, intervensi,atau
pemantauan.
Elemen Penilaian AOP.1.2.1

1. Pengkajian (assesment) medis pasien darurat didasarkan pada kebutuhan dan kondisi
mereka dan didokumentasikan dalam status pasien.
2. Pengkajian keperawatan (assesment) pasien darurat didasarkan pada kebutuhan dan
kondisi mereka dan didokumentasikan dalam status pasien.
3. Sebelum operasi dilakukan, ada catatan singkat dan diagnosis pra operasi yang
didokumentasikan untuk pasien darurat yang mensyaratkan operasi darurat/segera.
(Lihat juga ASC.7).
69
Standar AOP.1.3
Rumah sakit memiliki sebuah proses dalam menerima pengkajian medis awal yang dilakukan
di kantor pribadi dokter atau pengkajian awal rawat jalan lainnya terhadap pasien sebelum
masuk atau sebelum melakukan prosedur rawat jalan.
Tujuan AOP.1.3
Ketika pengakajian medis awal dilakukan di kantor pribadi dokter atau pasien rawat jalan
lainnya sebelum perawatan di rumah sakit sebagai pasien rawat inap, maka pengkajian awal
tersebut harus kurang dari 30 hari. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap
pengkajian medis berusia lebih dari 30 hari, riwayat medis harus diperbarui dan pemeriksaan
fisik diulang. Untuk pengkajian medis yang dilakukan dan didokumentasikan 30 hari atau
kurang sebelum masuk, jika terdapat perubahan signifikan dalam kondisi pasien sejak
penilaian, maka dicatat saat masuk. Pembaruan dan/atau pemeriksaan ulang tersebut dapat
diselesaikan oleh setiap individu yang kompeten(memenuhi syarat). (Lihat juga AOP.1.2 dan
AOP.1.2.1 mengenai kerangka waktu dan persyaratan dokumentasi untuk pengkajian awal
yang dilakukan di rumah sakit).
Pada saat sebagian atau seluruh hasil pemeriksaan diselesaikan di luar rumah sakit (misalnya,
di kantor seorang ahli bedah konsultan), temuan ditinjau dan/atau diverifikasi saat masuk
sebagai pasien rawat inap, sesuai dengan waktu antara pengkajian yang dilakukan di luar dan
waktu masuk, sifat dasar temuan, kompleksitas pasien, dan perawatan dan tindakan yang
direncanakan (misalnya, kajian tersebut menkonfirmasi kejelasan diagnosis dan prosedur atau
perawatan yang direncanakan, kehadiran radiografi yang dibutuhkan dalam operasi, dan
perubahan-perubahan kondisi pasien, seperti kontrol gula darah, tetapi juga mengidentifikasi
setiap tes laboratorium penting yang mungkin perlu diulangi). (Lihat juga AOP.4)
Elemen-Elemen Penilaian AOP.1.3

1. Pengkajian medis awal sebelum masuk status rawat inap atau sebelum prosedur rawat
jalan di rumah sakit dilakukan kurang dari atau sama dengan 30 hari.
2. Untuk pengkajian kurang dari atau sama dengan 30 hari, jika terdapat perubahan
signifikan dalam kondisi pasien sejak pengkajian, didokumentasikan dalam status
pasien pada saat masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum melakukan prosedur
rawat jalan.
3. Jika pengkajian medis berusia lebih dari 30 hari pada saat masuk sebagai pasien rawat
inap atau sebelum prosedur rawat jalan, riwayat medis harus diperbarui dan
pemeriksaan fisik diulang.
4. Temuan dari semua pengkajian yang dilakukan di luar rumah sakit diperiksa dan/atau
diverifikasi pada saat penerimaan status rawat inap.
Standar AOP.1.3.1
Sebuah pengkajian pra operasi didokumentasikan sebelum anestesi atau pembedahan dan
termasuk kebutuhan medis, fisik, psikologis, dan spiritual / budaya pasien.
70
Tujuan AOP.1.3.1
Pengkajian pra operasi adalah pengkajian risiko klinis yang menilai kesehatan pasien untuk
menentukan apakah pasien tersebut aman untuk menjalani anestesi dan pembedahan.
Pengkajian pra operasi awal mencakup kebutuhan medis, fisik, psikologis, dan spiritual /
budaya pasien sebelum operasi. Selain itu, mengkaji setiap kebutuhan perawatan pasien
setelah pulang adalah komponen penting dari pengkajian pra operasi. (Lihat juga ASC.7).
Hasil dari pengkajian medis dan setiap tes diagnostik, seiring dengan kebutuhan pasien yang
berpotensi keluar, dicatat dalam status pasien sebelum anestesi atau pembedahan.

1. Siapa pasien operasi yang direncanakan memiliki pengkajian pra operasi yang
dilakukan sebelum operasi.
2. Pengkajian pra operasi meliputi kebutuhan medis, fisik, psikologis, spiritual / budaya,
dan registrasi keluar pasien.
3. Pengkajian praoperasi pasien bedah didokumentasikan dalam status pasien sebelum
operasi.
Standar AOP 1.4

Pasien diskrining tentang status gizi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya
dan dirujuk untuk pengkajian (assessment) dan pengobatan lebih lanjut bila diperlukan.
Tujuan AOP 1.4

Informasi yang dikumpulkan pada pengkajian (assessment) medis dan/atau keperawatan
awal, melalui penerapan kriteria screening, mungkin menunjukkan bahwa pasien
membutuhkan pengkajian lebih lanjut atau lebih mendalam tentang status gizi atau status
fungsional, termasuk pengkajian risiko jatuh (Lihat juga IPSG.6). Lebih banyak pengkajian
yang mendalam mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan
intervensi gizi dan pasien yang membutuhkan pelayanan rehabilitasi atau layanan lain yang
berhubungan dengan kemampuan mereka untuk menjadi mandiri atau mencapai potensi
terbesar mereka untuk sembuh.
Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan gizi atau fungsional pasien adalah
melalui kriteria skrining. Skrining pada umumnya meliputi pelaksanaan yang sangat sederhana
dan evaluasi tingkat tinggi terhadap pasien untuk menentukan apakah pasien menunjukkan
risiko yang mungkin menunjukkan perlunya pengkajian yang lebih mendalam. Misalnya,
bentuk pengkajian keperawatan awal mungkin berisi kriteria dasar untuk skrining gizi, seperti
lima atau enam pertanyaan sederhana dengan skor numerik yang berkaitan dengan
penurunan asupan makanan terbaru, penurunan berat badan selama tiga bulan terakhir,
mobilitas, dan sejenisnya. Skor total pasien kemudian akan mengidentifikasi pasien yang
memiliki resiko terhadap gizi, yang memerlukan pengkajian gizi lebih mendalam.
71
Dalam setiap kasus, kriteria penyaringan (screening) dikembangkan oleh individu yang
kompeten yang mampu mengkaji lebih lanjut dan jika perlu untuk memberikan pengobatan
yang dibutuhkan setiap pasien. Sebagai contoh, kriteria skrining untuk risiko gizi dapat
dikembangkan oleh perawat yang akan menerapkan kriteria, ahli gizi yang akan memasok
intervensi diet yang dianjurkan, dan ahli gizi mampu mengintegrasikan kebutuhan gizi dengan
kebutuhan lain pasien. (Lihat juga COP.4 dan COP.5)
Informasi yang dikumpulkan pada pengkajian medis dan/atau keperawatan awal juga dapat
mengidentifikasi kebutuhan untuk pengkajian lain, seperti gigi, pendengaran, penglihatan, dan
sebagainya. (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1) Rumah sakit merujuk pasien untuk
pengkajian lebih lanjut di dalam rumah sakit bila tersedia, atau melalui komunitas setelah
pasien keluar.

1. Individu yang kompeten mengembangkan dan menerapkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang membutuhkan pengkajian gizi lebih lanjut.
2. Pasien yang memiliki risiko masalah gizi mendapatkan pengkajian (assessment) gizi.
3. Individu yang kompeten mengembangkan dan menerapkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang membutuhkan pengkajian fungsional lebih lanjut.
4. Pasien membutuhkan pengkajian fungsional yang dapat dijadikan acuan untuk
pengkajian sejenis.
5. Ketika kebutuhan untuk pengkajian khusus tambahan diidentifikasi, pasien dirujuk ke
dalam rumah sakit atau ke luar rumah sakit.
6. Pengkajian khusus yang dilakukan di dalam rumah sakit selesai dan didokumentasikan
dalam status pasien.
Standar AOP.1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan discreening tentang rasa sakit dan nyeri dan
dilakukan pengkajian ketika terjadi rasa sakit.
Tujuan AOP.1.5
Selama pengkajian awal dan dalam setiap melakukan pengkajian lanjutan, prosedur screening
digunakan untuk mengidentifikasi nyeri pasien. Contoh pertanyaan yang dapat digunakan
dalam ujian screening meliputi hal-hal berikut ini:
Apakah Anda merasakan nyeri sekarang?
Apakah nyeri menyebabkan Anda tidak bisa tidur di malam hari?
Apakah nyeri menyebabkan Anda tidak bisa berpartisipasi dalam kegiatan?
Apakah Anda mengalami nyeri setiap hari?
Jawaban positif atas pertanyaan-pertanyaan seperti ini menunjukkan perlunya pengkajian

(assessment) nyeri tehadap pasien yang lebih mendalam. Jika nyeri diidentifikasi pada saat
rawat jalan, maka harus dilakukan pengkajian yang lebih teliti terhadap dan dirawat di rumah
sakit atau disediakan rujukan untuk pasien dan perawatan lebih lanjut. Ruang lingkup
72
pengobatan didasarkan pada pengaturan perawatan dan layanan yang diberikan. (Lihat juga
COP.6)
Ketika pasien menjalani rawat inap di rumah sakit, pengkajian yang lebih komprehensif
segera dilakukan setelah nyeri diidentifikasi. Pengkajian ini sesuai dengan usia pasien serta
ukuran intensitas dan kualitas nyeri, seperti karakter nyeri, frekuensi, lokasi, dan durasi.
Informasi tambahan mungkin termasuk riwayat nyeri, apa yang membuat nyeri menjadi lebih
baik atau lebih buruk, apa tujuan pasien untuk menghilangkan nyeri, dan sejenisnya.
Pengkajian ini dicatat dengan cara memfasilitasi pengkajian ulang berkala dan
menindaklanjuti sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan berdasarkan
kebutuhan pasien. (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1)

1. Pasien diskrining tentang nyeri.
2. Ketika nyeri diidentifikasi pada ujian skrining awal, pengkajian yang komprehensif
terhadap nyeri pasien dilakukan.
3. Pengkajian tersebut dicatat dengan cara memfasilitasi pengkajian reguler dan tindak
lanjutnya berdasarkan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan berdasarkan
kebutuhan pasien.
Standar AOP.1.6
Rumah sakit melakukan pengkajian awal individu untuk kelompok khusus/tertentu yang
dirawat oleh rumah sakit.
Tujuan AOP.1.6
Pengkajian awal terhadap jenis pasien tertentu atau kelompok pasien tertentu mensyaratkan
bahwa proses pengkajian dimodifikasi. Modifikasi tersebut didasarkan pada karakteristik atau
kebutuhan masing-masing populasi pasien yang unik. Setiap rumah sakit mengidentifikasi
kelompok-kelompok pasien khusus dan populasi dan memodifikasi proses pengkajian untuk
memenuhi kebutuhan khusus mereka. Secara khusus, rumah sakit melakukan pengkajian
individu (assessment) jika rumah sakit melayani satu atau lebih pasien atau kelompok
berkebutuhan khusus sebagai berikut:
Anak-anak
Remaja
Orang tua yang lemah
Pasien yang sakit parah / sekarat
Pasien dengan nyeri yang intens atau kronis
Wanita bersalin
Wanita yang mengalami keguguran
Pasien dengan gangguan emosional atau kejiwaan
Pasien yang diduga ketergantungan obat dan/atau alkohol
Korban kekerasan/penganiayaan dan penelantaran
73
Pasien dengan penyakit infeksi atau menular
Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
Pasien dengan sistem imun yang rendah
Pengkajian pasien yang diduga ketergantungan obat dan/atau alkohol dan pengkajian
terhadap korban penganiayaan dan kekerasan seksual dibentuk oleh budaya kelompok pasien.
Pengkajian (assessment) ini tidak dimaksudkan untuk menjadi proses penemuan kasus
proaktif. Sebaliknya, pengkajian pasien ini merespon kebutuhan dan kondisi mereka dengan
cara yang diterima secara budaya dan rahasia. Proses pengkajian dimodifikasi agar konsisten
dengan hukum setempat, peraturan dan Standar profesional yang terkait dengan populasi dan
situasi seperti ini dan melibatkan keluarga jika sesuai atau diperlukan. (Lihat juga AOP.1.2 dan
AOP.1.2.1)

1. Rumah sakit mengidentifikasi, secara tertulis, kelompok-kelompok pasien khusus dan
masyarakat yang dilayaninya yang memerlukan modifikasi pengkajian (assessment).
2. Proses pengkajian untuk populasi pasien berkebutuhan khusus dimodifikasi untuk
mencerminkan kebutuhan mereka.
3. Proses pengkajian yang dimodifikasi sesuai dengan hukum dan peraturan setempat
dan menggabungkan Standar profesional yang berhubungan dengan masyarakat
tersebut.
Standar AOP.1.7
Pasien sekarat dan keluarga mereka dikaji (diassses) dan dikaji ulang (direassess) sesuai
dengan kebutuhan individual mereka.
Tujuan AOP.1.7
Pengkajian dan pengkajian ulang harus dilakukan secara induvidual untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan keluarganya ketika pasien sekarat. Pengkajian dan pengkajian ulang
harus mengevaluasi (seperti yang diindikasikan oleh kondisi pasien):
1) gejala seperti mual dan gangguan pernapasan;
2) faktor-faktor yang meringankan atau memperburuk gejala fisik;
3) manajemen gejala dan respon pasien yang terbaru
4) pasien dan orientasi spiritual keluarga dan, jika perlu, keterlibatan dalam kelompok
agama;
5) keprihatinan atau kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah, atau pengampunan.
6) Status psikologi pasien dan keluarga, seperti hubungan keluarga, kecukupan
lingkungan rumah jika perawatan disediakan di sana, mekanisme, dan reaksi pasien
dan keluarga terhadap penyakit;
7) kebutuhan terhadap dukungan atau layanan tangguh bagi pasien, keluarga, atau
penjaga lainnya;
8) kebutuhan terhadap pengaturan atau tingkat perawatan alternatif; dan
74
9) faktor risiko keselamatan, seperti mekanisme mengatasi keluarga dan potensi reaksi
kesedihan patologis.

1) Pasien sekarat dan keluarga mereka dikaji dan dikaji ulang untuk elemen-elemen pada
a) hingga i) yang ada pada tujuan, sesuai dengan kebutuhan mereka yang
teridentifikasi.
2) Temuan pengkajian menuntun perawatan dan layanan yang diberikan. (Lihat juga
AOP.2, ME 2)
3) Temuan pengkajian didokumentasikan dalam status pasien.
Standar AOP.1.8
Pengkajian awal meliputi penentuan kebutuhan untuk perencanaan pulang.
Tujuan AOP.1.8
Perawatan yang berkelanjutan membutuhkan persiapan dan pertimbangan khusus untuk
beberapa pasien, seperti untuk perencanaan pulang. Rumah sakit mengembangkan
mekanisme, seperti daftar kriteria, untuk mengidentifikasi pasien yang memiliki perencanaan
pulang sangat penting antara lain karena usia, kurangnya mobilitas, kebutuhan medis dan
keperawatan, atau bantuan untuk aktivitas hidup sehari-hari. Sebagaimana halnya persiapan
untuk pulang yang mungkin memakan waktu lama, proses pengkajian dan proses
perencanaan dimulai sesegera mungkin ketika masuk sebagai pasien rawat inap. (Lihat juga
ACC.4)
Perencanaan pulang mencakup setiap pendidikan khusus kepada pasien yang mungkin perlu
berhubungan dengan perawatan lanjutan di luar rumah sakit. Sebagai contoh, pasien diabetes
yang baru didiagnosa tipe 1 akan membutuhkan pendidikan terkait dengan diet dan gizi,
serta instruksi tentang pemberian suntikan insulin. Seorang pasien yang mengaku menderita
myocardial infarction mungkin perlu rehabilitasi jantung setelah pulang, sebagaimana perlunya
instruksi gizi. Kesuksesan kepulangan tergantung pada perencanaan yang efektif.

Ada proses untuk mengidentifikasi pasien yang direncanakan pulang yang sangat penting.
Perencanaan pulang untuk pasien ini dimulai segera setelah masuk sebagai pasien rawat inap.
Perencanaan pulang meliputi identifikasi kebutuhan terhadap pendidikan khusus,
mengembangkan dan mengimplementasikan rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut.
Standar AOP.2
Semua pasien dikaji ulang dengan interval berdasarkan kondisi dan pengobatan mereka untuk
menentukan respon mereka terhadap pengobatan dan untuk merencanakan melakukan
perawatan lanjutan atau pulang.
75
Tujuan AOP.2
Penilaian ulang oleh semua praktisi perawatan kesehatan terhadap pasien adalah kunci untuk
memahami apakah keputusan perawatan yang akan dilakukan tepat dan efektif. Pasien dikaji
kembali terhadap seluruh proses perawatan dengan interval berdasarkan kebutuhan dan
rencana perawatan sebagaimana didefinisikan dalam kebijakan dan prosedur rumah sakit.
Hasil pengkajian ulang ini dicatat dalam status pasien sebagai informasi untuk digunakan oleh
semua yang merawat pasien. (Lihat juga ACC.3)
Pengkajian ulang oleh dokter merupakan bagian tak terpisahkan dari perawatan pasien yang
sedang berlangsung. Seorang dokter mengkajian perawatan pasien akut setidaknya setiap hari,
termasuk akhir pekan, dan ketika telah terjadi perubahan signifikan pada kondisi pasien.
Reassessments (pengkajian ulang) dilakukan dan hasilnya dimasukkan dalam status pasien:
secara teratur selama perawatan (misalnya, staf perawat merekam secara periodik tanda-tanda
vital, penilaian nyeri, dan suara paru-paru dan jantung, sesuai kebutuhan yang didasarkan
pada kondisi pasien);
setiap hari oleh dokter untuk perawatan pasien akut;
dalam menanggapi perubahan kondisi pasien yang signifikan;
jika diagnosis pasien berubah dan kebutuhan perawatan membutuhkan revisi
perencanaan; dan
untuk menentukan apakah obat-obatan dan perawatan lainnya telah berhasil dan
pasien dapat ditransfer atau dipulangkan.
Beberapa pasien non-akut mungkin tidak perlu pengkajian dokter setiap hari; misalnya,
pasien yang menerima sesi terapi kelompok, atau pasien yang melewati fase akut penyakit
atau operasi dan yang hanya menerima pengobatan rehabilitatif. Rumah sakit
mengidentifikasi, secara tertulis, pasien yang tidak memerlukan penilaian harian.
Elemen Penilaian AOP.2

1. Pasien dikaji ulang untuk menentukan respon mereka terhadap pengobatan dan
rencana pengobatan lanjutan dan/atau dipulangkan. (Lihat juga COP.5, ME 3;
ASC.6.1, dan MMU.7, ME)
2. Pasien dikaji ulang dengan interval yang didasarkan pada kondisi mereka dan ketika
telah terjadi perubahan signifikan dalam kondisi mereka, dilakukan penyusunan
rencana perawatan atau penyusunan kebutuhan individu. (Lihat juga AOP.1.7, ME 2)
3. Seorang dokter melakukan pengkajian (assessment) ulang terhadap pasien setidaknya
setiap hari, termasuk akhir pekan, selama fase akut dari perawatan dan pengobatan
mereka.
4. Untuk pasien non-akut, rumah sakit menjelaskan pengkajian dokter secara tertulis
(bagaimana keadaan dan jenis pasien atau populasi pasien) mungkin kurang dari
sehari dan mengidentifikasi interval pengkajian ulang minimum untuk pasien
tersebut.
5. Reassessments (pengkajian ulang) didokumentasikan dalam status pasien.
76
Standar AOP.3
Assessment (pengkajian) dan Reassessment (pengkajian ulang) dilakukan oleh individu yang
kompeten (memenuhi syarat).
Tujuan AOP.3
Pengkajian dan pengkajian ulang terhadap pasien adalah proses penting yang memerlukan
pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan, dan keterampilan. Dengan demikian, untuk
setiap jenis pengkajian, orang-orang yang memenuhi syarat untuk melakukan pengkajian
diidentifikasi dan tanggung jawab mereka didefinisikan secara tertulis. Secara khusus, orang-
orang yang memenuhi syarat untuk melakukan pengkajian darurat atau pengkajian kebutuhan
keperawatan diidentifikasi dengan jelas. Pengkajian dilakukan oleh masing-masing disiplin
dalam ruang lingkup praktek, lisensi, undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau
sertifikasi.

1. Individu yang memenuhi syarat untuk melakukan pengkajian (assessment) dan
pengkajian ulang (reassessment) diidentifikasi dan tanggung jawab mereka
didefinisikan secara tertulis. (Lihat juga SQE.1.1, ME 2)
2. Hanya orang-orang yang diizinkan oleh lisensi, undang-undang dan peraturan yang
berlaku, atau sertifikasi yang melakukan pengkajian pasien.
3. Pengkajian Darurat dilakukan oleh individu yang memenuhi syarat untuk
melakukannya.
4. Pengkajian keperawatan dilakukan oleh individu yang memenuhi syarat untuk
melakukannya.
Standar AOP.4
Medis, keperawatan, dan individu lainnya serta bagian pelayanan yang bertanggung jawab
terhadap kerjasama perawatan pasien dalam menganalisa dan mengintegrasikan pengkajian
pasien dan memprioritaskan kebutuhan perawatan pasien yang paling mendesak / penting.
Tujuan AOP.4
Seorang pasien dapat menjalani berbagai jenis pengkajian (assessment) di luar dan di dalam
rumah sakit oleh banyak departemen dan layanan yang berbeda. Akibatnya, mungkin ada
berbagai informasi, hasil tes, dan data lainnya dalam status pasien (Lihat juga AOP.1.3).
Sebuah hal yang paling bermanfaat bagi pasien jika staf yang bertanggung jawab untuk
menangani pasien bekerjasama untuk menganalisis temuan pengkajian (asessment) dan
menggabungkan informasi ini menjadi sebuah gambaran yang komprehensif tentang kondisi
pasien. Dari kolaborasi ini, kebutuhan pasien diidentifikasi, urutan kepentingannya
ditetapkan, dan keputusan perawatan dibuat. Integrasi temuan pada point akan memfasilitasi
koordinasi penyediaan pelayanan. (Lihat juga AOP.1.2, dan AOP.1.2.1, dan COP.2)
Proses dalam bekerja sama cukup sederhana dan informal jika kebutuhan pasien tidak
kompleks. Pertemuan formal tim pengobatan, konferensi pasien, dan alur klinis mungkin
77
diperlukan untuk pasien dengan kebutuhan yang kompleks atau tidak jelas. Pasien,
keluarganya, dan orang lain yang membuat keputusan atas nama pasien termasuk dalam
proses pengambilan keputusan jika itu dibutuhkan.

1. Data pengkajian dan informasi tentang pasien dianalisis dan digabungkan.
2. Mereka yang bertanggung jawab untuk perawatan pasien berpartisipasi dalam proses
tersebut.
3. Kebutuhan pasien diprioritaskan berdasarkan hasil pengkajian.
Pelayanan Laboratorium
Standar AOP.5
Layanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan
tersebut sesuai Standar yang berlaku lokal dan nasional, undang-undang, maupun peraturan.
Tujuan AOP.5
Rumah sakit memiliki sistem dalam menyediakan layanan laboratorium, termasuk layanan
patologi klinis, yang dibutuhkan oleh pasien, penyedia layanan klinis, dan praktisi perawatan
kesehatan. Layanan laboratorium diatur dan disediakan sesuai Standar yang berlaku baik
lokal, nasional, undang-undang, maupun peraturan.
Layanan laboratorium, termasuk yang diperlukan untuk keadaan darurat, dapat diberikan
dalam rumah sakit, kerjasama dengan organisasi lain, atau keduanya. Layanan laboratorium
tersedia setelah jam normal keadaan darurat. Selain itu, rumah sakit dapat mengidentifikasi
dan menghubungi ahli di bidang diagnostik khusus, seperti parasitologi, virologi, atau
toksikologi, bila diperlukan.
Sumber-sumber (laboratorium) di luar rumah sakit nyaman bagi pasien untuk diakses. Rumah
sakit memilih laboratorium di luar rumah sakit berdasarkan rekomendasi dari pemimpin
laboratorium atau individu lain yang bertanggung jawab untuk layanan laboratorium. Sumber
luar layanan laboratorium memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku dan memiliki hasil
akurat yang dapat diterima dan memiliki layanan tepat waktu. Pasien diberitahu jika sumber
luar layanan laboratorium tersebut dimiliki oleh dokter yang merujuk.

1. Layanan laboratorium memenuhi Standar yang berlaku lokal dan nasional serta
undang-undang dan peraturan.
2. Layanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan yang berkaitan dengan
misi rumah sakit dan kepadatan pasien, kebutuhan perawatan kesehatan masyarakat,
dan kebutuhan darurat, termasuk setelah jam normal.
3. Para ahli di bidang diagnostik tertentu dihubungi bila diperlukan.
78
4. Sumber luar dipilih berdasarkan catatan yang dapat diterima dan kepatuhan terhadap
hukum dan peraturan.
5. Pasien diberitahu tentang setiap hubungan antara dokter yang merujuk dengan
sumber luar layanan laboratorium. (Lihat juga GLD.12.1, ME 1)
Standar AOP.5.1
Individu yang memenuhi syarat bertanggung jawab untuk mengelola layanan laboratorium
klinis atau layanan patologi.
Tujuan AOP.5.1
Layanan laboratorium klinis berada di bawah arahan seorang individu yang memenuhi syarat
berdasarkan pelatihan yang didokumentasikan, keahlian, dan pengalaman, yang sesuai dengan
hukum dan peraturan yang berlaku. Individu ini memiliki tanggung jawab profesional untuk
fasilitas laboratorium dan layanan yang disediakan di laboratorium serta pengujian yang
dilakukan di luar laboratorium, seperti pengujian yang dilakukan di samping tempat tidur
(point-of-care testing). Pengawasan terhadap layanan laboratorium luar meliputi:
memastikan kebijakan hospitalwide dan praktek yang konsisten, seperti pelatihan dan
pasokan manajemen, dll. Ini tidak termasuk pengawasan sehari-hari kegiatan tersebut.
Pengawasan sehari-hari tetap menjadi tanggung jawab para pemimpin departemen atau unit
di mana pengujian dilakukan.
Ketika individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis, ia haruslah seorang
dokter, sebaiknya ahli patologi. Khusus dan laboratorium subspesialisasi di bawah arahan
individu dengan kualifikasi yang sesuai. Tanggung jawab pemimpin laboratorium termasuk:
mengembangkan, menerapkan, dan memperbaiki kebijakan dan prosedur;
pengawasan administratif;
mempertahankan program quality control yang diperlukan;
merekomendasikan tentang layanan laboratorium yang bersumber dari luar; dan
memantau dan meninjau semua layanan laboratorium.

1. Laboratorium klinis, dan layanan laboratorium lain di seluruh rumah sakit, berada di
bawah arahan dan pengawasan satu atau lebih individu yang memenuhi syarat. (Lihat
juga GLD.9, ME 1)
2. Tanggungjawab terhadap pengembangan, penerapan, dan pemeliharaan/perbaikan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan.
3. Tanggungjawab terhadap pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
4. Tanggung jawab untuk mempertahankan program quality control didefinisikan dan
dilaksanakan.
5. Tanggung jawab untuk merekomendasikan referensi (kontrak) jasa laboratorium
ditetapkan dan dilaksanakan. (Lihat juga GLD.6, ME 4 dan GLD.6.1, ME 3)
6. Tanggung jawab untuk memantau dan meninjau semua layanan laboratorium di
dalam dan di luar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan.
79
Standar AOP.5.2
Semua staf laboratorium perlu memiliki pendidikan, pelatihan, kualifikasi, dan pengalaman
untuk mengelola dan melakukan tes dan menginterpretasikan hasil.
Tujuan AOP.5.2
Rumah sakit mengidentifikasi pendidikan, pelatihan, kualifikasi, dan pengalaman anggota staf
laboratorium yang melakukan dan menafsirkan tes laboratorium, mereka yang
diizinkan/disetujui untuk melakukan tes skrining point-of-care di samping tempat tidur, dan
mereka yang mengarahkan atau mengawasi staf yang melakukan pengujian. Staf pengawas
dan staf teknis berorientasi pada pekerjaan mereka. Staf teknis diberikan tugas kerja yang
konsisten/sesuai dengan pelatihan dan pengalaman mereka. Selain itu, laboratorium
melaksanakan program kepegawaian yang memungkinkan staf untuk segera melakukan tes
dan memastikan staf laboratorium ada selama jam operasi dan dalam keadaan darurat. (Lihat
juga SQE.4)

1. Semua staf laboratorium memiliki kredensial yang diperlukan untuk mengelola,
melaksanakan, dan menafsirkan tes.
2. Staf yang melakukan tes point-of-care memiliki kualifikasi yang diperlukan dan pelatihan
untuk menyelenggarakan tes point-of-care.
3. Sebuah program kepegawaian yang dilaksanakan memungkinkan staf untuk segera
melakukan tes dan menyediakan staf selama jam operasi dan selama keadaan darurat.
4. Staf pengawas laboratorium diidentifikasi dan memiliki kualifikasi dan pengalaman
yang tepat.
Standar AOP.5.3
Sebuah program keselamatan laboratoriuma ada, diikuti, dan didokumentasikan, manajemen
fasilitas dipatuhi serta program pengendalian infeksi dipertahankan.
Tujuan AOP.5.3
Laboratorium memiliki sebuah program keselamatan yang aktif yang sesuai dengan risiko dan
bahaya yang dihadapi di laboratorium. Program ini membahas praktek-praktek keselamatan
dan tindakan pencegahan (misalnya, eye-wash stations, spill kit, dan sejenisnya) untuk staf
laboratorium, staf lain, dan pasien ketika hadir. Program laboratorium dikoordinasikan
dengan program manajemen fasilitas dan pengendalian infeksi rumah sakit.
Program manajemen keselamatan laboratorium mencakup:

kesesuaian dengan Standar program manajemen fasilitas dan program pengendalian
infeksi;
kepatuhan terhadap hukum dan peraturan lokal dan regional;
80
ketersediaan perangkat keselamatan yang tepat untuk praktek laboratorium dan
bahaya yang dihadapi;
orientasi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keselamatan; dan
Edukasi in-service untuk prosedur baru dan bahan-bahan berbahaya yang baru
diperoleh atau diakui. (Lihat juga PCI.5, FMS.4, FMS.4.1, dan FMS.5)

1. Program keselamatan laboratorium dialamatkan pada yang berpotensi pada risiko
keselamatan yanda ada pada laboratorium dan area lainnya di luar laboratorium di
mana pelayanan laboratorium disediakan.
2. Program tersebut adalah bagian dari program manajemen fasilitas dan program
pengendalian infeksi rumah sakit serta dilaporkan kepada pejabat keselamatan rumah
sakit paling tidak setiap tahun dan ketika ada peristiwa keselamatan terjadi.
3. Identifikasi risiko keselamatan ditandai oleh proses yang spesifik dan/atau saran
untuk mengurangi risiko keselamatan tersebut.
4. Staf laboratorium diorientasikan pada prosedur dan praktek keselamatan serta
menerima pendidikan dan pelatihan berkelanjutan terhadap praktik dan prosedur
yang baru. (Lihat juga FMS.11, ME 1; GLD.9, ME 4; dan SQE.8, MEs 3 dan 4)
Standar AOP.5.3.1
Laboratorium menggunakan proses yang terkoordinasi untuk mengurangi risiko infeksi
sebagai akibat dari paparan bahan biohazardous dan limbah.
Tujuan AOP.5.3.1
Ada kebijakan, prosedur, dan praktek yang diterapkan untuk mengurangi bahaya paparan
bahan biohazardous. Infeksi yang didapat di laboratorium dilaporkan secara internal dan, bila
perlu, dilaporkan pada lembaga kesehatan masyarakat. Bahaya dan praktik biosafety berikut
dibahas dalam prosedur tertulis, dan persyaratan prosedur tersebut adalah sebagai berikut:
a. Paparan terhadap aerosol dan tetesan dikendalikan (misalnya, saat pencampuran,
sonicating, sentrifugasi, dan flaming inokulasi loop)
b. Jas laboratorium, pakaian, atau seragam dipakai untuk melindungi pakaian sehari-hari
dan mencegah kontaminasi.
c. Lemari biosafety digunakan ketika diperlukan.
d. Ada aturan yang mengatur tentang bagaimana menangani paparan laboratorium
terhadap agen infeksi, luka kecelakaan, luka jarum suntik, tertelan, dan kontak dengan
agen yang berpotensi menular dengan selaput lendir. Aturan-aturan ini mencakup
prosedur dekontaminasi, siapa yang harus dihubungi untuk perawatan darurat, serta
lokasi dan penggunaan peralatan keselamatan.
e. Ada prosedur tertulis yang mendefinisikan koleksi, transportasi, dan penanganan
semua spesimen yang aman. Prosedur ini mencakup melarang siapa pun di bidang
teknis laboratorium untuk makan, minum, merokok, menggunakan kosmetik,
memanipulasi lensa kontak, dan mouth pipetting.
81
f. Agar relevan dengan pekerjaan mereka, personil telah mendapatkan pelatihan tentang
langkah-langkah pencegahan, cara penularan, dan pencegahan patogen melalui darah.
g. Laboratorium juga memiliki prosedur untuk mengendalikan paparan tuberkulosis.
Ketika masalah dengan praktek diidentifikasi, atau kecelakaan terjadi, maka tindakan korektif
diambil, didokumentasikan, dan direview.1-5 (Lihat juga PCI.7.2)

1. Laboratorium memiliki proses yang ditetapkan untuk mengurangi risiko infeksi.
2. Infeksi yang didapat di laboratorium dilaporkan, sebagaimana didefinisikan dalam
kebijakan, dan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
3. Laboratorium mengikuti aturan biosafety untuk praktek yang relevan dengan
pembahasan dalam elemen a) hingga g) yang ada pada tujuan.
4. Ketika masalah dengan praktek diidentifikasi, atau kecelakaan terjadi, maka tindakan
korektif diambil, didokumentasikan, dan direview
Standar AOP.5.4
Hasil laboratorium tersedia secara tepat waktu seperti yang didefinisikan oleh rumah sakit.
Tujuan Dari AOP.5.4

Rumah sakit menetapkan jangka waktu untuk pelaporan hasil uji laboratorium. Hasil
dilaporkan dalam kurun waktu berdasarkan kebutuhan pasien, layanan yang ditawarkan, dan
kebutuhan staf klinis. termasuk di dalamnya tes pada saat darurat, tes setelah darurat, dan tes
akhir pekan yang diperlukan. Hasil dari tes yang mendesak, seperti pada IGD, ruang operasi,
dan unit perawatan intensif, diberikan perhatian khusus dalam proses pengukuran kualitas.
Selain itu, apabila layanan laboratorium mempunyai kontrak dengan organisasi luar, maka
laporan harus diberikan tepat waktu, sebagaimana yang telah ditetapkan oleh kebijakan
rumah sakit atau kontrak. (Lihat juga IPSG.2.1)

1. Rumah sakit telah menetapkan waktu pelaporan untuk hasil tersebut.
2. Ketepatan waktu dari pelaporan tes mendesak / tes darurat diukur.
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam jangka waktu tertentu untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Standar AOP.5.5
Semua peralatan dan teknologi medis yang digunakan untuk pengujian laboratorium
diperiksa, dipelihara, dan dikalibrasi secara teratur, serta dicatat sesuai dengan kegiatan yang
dilakukan.
82
Tujuan AOP.5.5
Staf laboratorium bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan dan teknologi medis,
termasuk perangkat medis yang digunakan untuk point-of-care-testing, berfungsi secara
normal dan aman untuk seorang operator. Laboratorium mengembangkan dan
mengimplentasikan sebuah program untuk mengelola peralatan dan teknologi medis yang
menyediakan:
memilih dan memeroleh peralatan laboratorium dan teknologi medis;
mengidentifikasi dan melakukan inventarisasi peralatan laboratorium dan teknologi
medis;
menaksirkan peralatan laboratorium dan menggunakan teknologi medis melalui
pemeriksaan, pengujian, kalibrasi, dan pemeliharaan
pemantauan dan penindakan terhadap peralatan laboratorium dan pemberitahuan
bahaya terhadap teknologi medis, penarikan kembali, insiden yang dilaporkan,
masalah, dan kegagalan, dan
mendokumentasikan program manajemen.
Pengujian, pemeliharaan, dan frekuensi kalibrasi terkait dengan penggunaan peralatan
laboratorium dan teknologi medis serta riwayat dokumentasi layanan. (Lihat juga
FMS.8 dan FMS.8.1)

1. Laboratorium mengembangkan, mengimplementasikan, dan mendokumentasikan
program untuk mengelola peralatan laboratorium dan teknologi medis.
2. Program ini mengidentifikasi bagaimana peralatan laboratorium medis dipilih dan
diperoleh.
3. Semua persediaan pada peralatan laboratorium dan teknologi medis
didokumentasikan.
4. Peralatan laboratorium dan teknologi medis diperiksa dan diuji ketika ada peralatan
baru tergantung usia, penggunaan, rekomendasi pabrik dan inspeksi
didokumentasikan.
5. Peralatan laboratorium dan teknologi medis dikalibrasi dan dipelihara sesuai dengan
rekomendasi pabrik, dan kalibrasi serta pemeliharaan tersebut didokumentasikan.
6. Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau dan bertindak terhadap peralatan
laboratorium dan pemberitahuan bahaya pada teknologi medis, penarikan kembali,
insiden yang dilaporkan, masalah, dan kegagalan.
Standar AOP.5.6
Reagen dan perlengkapan (bahan) lainnya tersedia secara teratur dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan ketelitian dari hasil tersebut.
83
Tujuan dari AOP.5.6
Rumah sakit telah mengidentifikasi reagen dan perlengkapan yang diperlukan untuk
menyediakan layanan laboratorium secara teratur bagi pasien. Sebuah proses dalam memesan
atau mengamankan reagen dan perlengkapan lainnya telah efektif. Semua reagen yang
disimpan dan dikeluarkan sesuai dengan prosedur. Evaluasi semua reagen menjamin hasil
yang akurat dan teliti. Pedoman tertulis memastikan kelengkapan dan keakuratan pelabelan
pada reagen serta solusi, kekuratan dan ketelitian semua hasil. (Lihat juga AOP.5.9 dan
FMS.5)

1. Reagen dan perlengkapan (bahan-bahan) diidentifikasi.
2. Reagen dan perlengkapan tersedia dan sebuah tindakan dilakukan ketika reagen tidak
tersedia.
3. Semua reagen disimpan dan dikeluarkan sesuai dengan arahan produsen atau
instruksi pengemasan.
4. Laboratorium memiliki dan mengikuti pedoman tertulis dalam mengevaluasi semua
reagen sehingga memberikan hasil yang akurat dan tepat.
5. Semua reagen dan cara penggunaannya telah lengkap dan diberi label secara akurat.
Standar AOP.5.7
Prosedur pengumpulan, pengidentifikasian, penanganan, pengangkutan yang aman dan
pembuangan spesimen telah ditetapkan dan diimplementasikan.
Tujuan AOP.5.7
Prosedur ditetapkan dan diterapkan untuk:
Tes pemesanan;
Mengumpulkan dan mengidentifikasi spesimen;
Mengangkut, menyimpan dan mengawetkan spesimen; dan
Menerima, meregistrasi dan melacak spesimen.
Prosedur ini diterapkan untuk spesimen yang dikirim sebagai referensi (kontrak)
dalam pengujian layanan laboratorium.

1. Prosedur telah ditetapkan dan diimplementasikan dalam pengujian pemesanan;
2. Prosedur telah ditetapkan dan diimplementasikan dalam mengumpulkan dan
mengidentifikasi spesimen. (Lihat juga IPSG.1, ME 3)
3. Prosedur telah ditetapkan dan diimplementasikan untuk pengangkutan, penyimpanan,
dan pengawetan spesimen.
4. Prosedur telah ditetapkan dan diimplementasikan untuk penerimaan dan pelacakan
spesimen.
5. Prosedur telah dilaksanakan ketika referensi (kontrak) jasa laboratorium digunakan.
84
Standar AOP.5.8
Norma dan rentang yang digunakan untuk menafsirkan serta melaporkan hasil laboratorium
klinis.
Tujuan AOP.5.8
Laboratorium menetapkan interval referensi atau range normal untuk setiap tes yang
dilakukan. Range termasuk di dalam catatan klinis, baik sebagai bagian dari laporan atau
dengan memasukkan daftar nilai-nilai terkini yang telah disetujui oleh pemimpin
laboratorium. Range digunakan ketika referensi (kontrak) layanan laboratorium melakukan tes.
Range referensi tersebut sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit kemudian akan
ditinjau dan diperbarui kembali ketika metode berubah.

1. Laboratorium telah menetapkan range referensi untuk setiap tes yang dilakukan.
2. Rentang ini termasuk dalam catatan klinis pada saat hasil tes dilaporkan.
3. Range dilengkapi ketika tes dilakukan pada referensi (kontrak) layanan laboratorium.
4. Range sesuaidengan geografidan demografirumah sakit.
5. Range ditinjau dan diperbaharui jika diperlukan.
Standar AOP.5.9
Prosedur pengendalian mutu untuk layanan laboratorium sesuai pada tempatnya, diikuti, dan
didokumentasikan.
Standar AOP.5.9.1
Terdapat proses untuk pengujian kemampuan pelayanan laboratorium.
Tujuan dari AOP.5.9 dan AOP.5.9.1

Program pengendalian mutu yang dirancang dengan baik sangat penting untuk menyediakan
layanan patologi dan laboratorium klinis yang berkualitas. Prosedur pengendalian mutu
meliputi:
Validasi metode pengujian digunakan untuk keakuratan, ketelitian dan range yang
dapat dilaporkan.
Pengawasan hasil setiap hari dilakukan oleh staf laboratorium yang memenuhi syarat.
Pengujian reagen. (Lihat juga AOP.5.6)
Mengidentifikasi tindakan korektif yang cepat jika terjadi kekurangan.
Mendokumentasikan hasil dan tindakan korektif.
Pengujian keahlian menentukan seberapa baik hasil laboratorium individu dibandingkan

dengan laboratorium lain yang menggunakan metodologi yang sama. Pengujian tersebut
dapat mengidentifikasi masalah kinerja yang tidak dikenali oleh mekanisme internal. Dengan
demikian, laboratorium dapat berpartsipasi dalam program pengujian keahlian apabila
85
tersedia. Sebagai alternatif, ketika program yang disetujui tidak tersedia, maka akan dilakukan
pengujian perbandingan antara sampel laboratorium yang satu dengan sampel pada
laboratorium organisasi lainnya. Laboratorium mempertahankan catatan kumulatif partisipasi
dalam proses pengujian keahlian. Pengujian keahlian, atau alternatif, dilakukan untuk semua
program khusus laboratorium apabila tersedia. (Lihat juga AOP.5.10 dan GLD.11)

1. Rumah sakit menetapkan dan mengimplementasikan program pengendalian mutu
untuk laboratorium klinis.
2. Program ini mencakup validasi metode pengujian.
3. Program ini mencakup pengawasan harian dan dokumentasi hasil tes.
4. Program ini mencakup pengujian reagen.
5. Program ini mencakup koreksi yang cepatdan didokumentasikan apabila terdapat
kekurangan.

1. Laboratorium berpartisipasi dalam program pengujian keahlian, atau alternatif, untuk
semua layanan khusus laboratorium dan pengujian.
2. Untuk setiap spesialis, subspesialis, analis, atau pengujian, hasil pengujian keahlian
laboratorium memenuhi kriteria kinerja yang memuaskan sesuai dengan hukum dan
peraturan yang berlaku.
3. Laboratorium mempertahankan rekor dari keikutsertaannya dalam program
pengujian keahlian.
Standar AOP.5.10
Referensi (kontrak) laboratorium digunakan oleh rumah sakit yang berlisensi, terakreditasi,
atau disertifikasi oleh otoritas yang diakui.
Standar AOP.5.10.1
Rumah sakit mengidentifikasi langkah-langkah untuk memantau kualitas layanan yang akan
diberikan oleh referensi (kontrak) laboratorium.
Tujuan dari AOP.5.10 dan AOP.5.10.1

Ketika rumah sakit menggunakan layanan laboratorium yang ditunjuk (juga dikenal sebagai
laboratorium kontrak), baik untuk pemilihan tes pilihan atau untuk menyediakan semua
layanan laboratorium, maka informasi yang harus dipenuhi adalah sebagai berikut:
a. Salinan lisensi dari otoritas perizinan yang diakui
b. Salinan sertifikat atau surat akreditasi atau sertifikasi dari akreditasi laboratorium yang
diakui atau program sertifikasi*
c. Dokumentasi tentang laboratorium yang ditunjuk yang berpartisipasi pada program
pengujian keahlian dari luar.
86
Selain itu, rumah sakit mengidentifikasi langkah-langkah untuk memantau kualitas layanan
yang diberikan oleh semua laboratorium yang ditunjuk/dikontrak, sebagai contoh perputaran
waktu untuk pengujian, pelaporan hasil kritis, dan masalah mengenai spesimen seperti
pengidentifikasian kehilangan atau penolakan spesimen. Individu yang berkualitas memeriksa
dan bertindak berdasarkan hasil pemantauan yang akurat. (Lihat juga GLD.6.1)
*Sebuah program akreditasi atau sertifikasi laboratorium yang diakui adalah yang telah
direview dan disahkan oleh laboratorium profesional atau instansi pemerintah atau swasta.

1. Rumah sakit menjaga salinan lisensi, dari otoritas perizinan yang diakui, untuk semua
laboratorium yang ditunjuk/dikontrak yang digunakan oleh rumah sakit.
2. Rumah sakit menjaga salinan sertifikat atau surat akreditasi atau sertifikasi, dari
laboratorium akreditasi yang diakui atau program sertifikasi, untuk semua
laboratorium rujukan yang digunakan oleh rumah sakit.
3. Rumah sakit menyimpan dokumentasi tentang setiap laboratorium rujukan yang
digunakan oleh rumah sakit yang ikut berpartisipasi dalam program pengujian
keahlian luar.

1. Frekuensi dan jenis data ekspektasi kinerja dari laboratorium rujukan ditentukan oleh
rumah sakit.
2. Individu yang memenuhi syarat bertanggung jawab atas laboratorium atau individu
yang memenuhi syarat dan ditunjuk melakukan review terhadap data target kinerja
laboratorium yang ditunjuk/direferensikan.
3. Individu yang ditunjuk atau memenuhi syarat bertanggung jawab dalam mengambil
tindakan berdasarkan hasil.
4. Laporan data tahunan dari laboratorium rujukan diberikan kepada pimpinan rumah
sakit untuk memudahkan dalam pengelolaan dan perpanjangan kontrak.
Bank Darah Dan/Atau Pelayanan Transfusi
Standar AOP.5.11
Seorang individu yang memenuhi syarat bertanggung jawab atas bank darah dan/atau
pelayanan transfusi dan memastikan bahwa pelayanan sesuai undang-undang dan peraturan
serta Standar pelaksanaan yang diakui.
Tujuan AOP.5.11
Bank darah dan/atau pelayanan transfusi yang disediakan oleh rumah sakit, berada dibawah
arahan seorang individu yang memenuhi syarat berdasarkan pada pelatihan yang
didokumentasikan, keahlian, dan pengalaman yang sesuai dengan hukum dan peraturan yang
berlaku. Individu tersebut secara profesional bertanggung jawab pada semua aspek layanan
87
bank darah yang disediakan oleh rumah sakit. Pengawasan pelayanan meliputi pembentukan,
pelaksanaan, dan pendokumentasian proses untuk:
a. Seleksi donor darah;
b. Pengumpulan darah;
c. Penyimpanan darah;
d. Pengujian kompatibilitas; dan
e. Distribusi darah.
Proses pengendalian mutu untuk semua layanan bank darah ditetapkan, diterapkan, dan
didokumentasikan untuk memastikan keamanan bank darah dan pelayanan transfusi.
Layanan donor darah dan transfusi dipandu oleh hukum dan peraturan serta Standar
pelaksanaan yang diakui.2,6-16

1. Seorang individu yang memenuhi syarat bertanggung jawab terhadap bank darah
dan/atau pelayanan transfusi. (Lihat juga COP.3.3, ME 1 dan GLD.9, ME 1)
2. Bank darah telah menetapkan, mengimplentasikan, dan mendokumentasikan proses
pada poin a) sampai poin e) dari tujuan di atas. (Lihat juga COP.3.3, ME 2)
3. Pengukuran quality control yang ditempatkan pada semua bank darah dan pelayanan
transfusi telah ditetapkan, diimplementasikan serta didokumentasikan.
4. Bank darah dan pelayanan transfusi mematuhi hukum dan peraturan yang berlaku
dan Standar pelaksanaan yang diakui.
Layanan Radiologi Dan Foto Diagnostik
Standar AOP.6
Layanan radiologi dan foto diagnostik yang tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan
semua layanan tersebut memenuhi Standar lokal dan nasional, undang-undang, serta
Tujuan AOP.6
Rumah sakit memiliki sistem dalam menyediakan layanan radiologi dan foto diagnostik yang
dibutuhkan oleh banyak pasien, layanan klinis yang ditawarkan, dan perawatan kesehatan
yang dibutujkan praktisi. Layanan radiologi dan foto diagnostik memenuhi semua Standar
lokal dan nasional, undang-undang serta peraturan.
Apabila dalam keadaan darurat, layanan radiologi dan foto diagnostik akan disediakan oleh
rumah sakit, dengan cara membuat kesepakatan dengan organisasi lain, atau keduanya.
Layanan radiologi dan foto diagnostik tersedia setelah jam normal untuk keadaan darurat.
Selain itu, rumah sakit dapat mengidentifikasi dan pakar ahli akan bertindak dengan tepat
pada daerah diagnostik khusus, seperti fisika onkologi radiasi, atau kedokteran nuklir, bila
diperlukan. Rumah sakit menyimpan daftar nama pakar tersebut.
88
Sumber-sumber dari luar yang nyaman bagi pasien untuk mengakses, dan laporan diterima
secara tepat waktu yang dapat mendukung kesinambungan perawatan. Rumah sakit
memilihsumber luarberdasarkan rekomendasidaripemimpinlaboratoriumatau individulain
yang bertanggung jawabuntuk layanan radiologidanfoto diagnostik.Sumber luarlayanan
radiologi dan foto diagnostik memenuhihukum dan peraturan yang berlaku danmemiliki
catatanyangakurat, serta layanan yang tepat waktu. Pasienakan diberitahu bahwa layanan dari
sumberluarberdasarkan rujukan dokter.

1. Layanan radiologi dan foto diagnostik sesuai dengan Standar lokal dan nasional,
undang-undang, dan peraturan.
2. Layanan radiologi dan foto diagnostik yang memadai, teratur, dan nyaman, tersedia
untuk memenuhi kebutuhan yang berkaitan dengan misi rumah sakit dan populasi
pasien, kebutuhan perawatan kesehatan masyarakat, dan kebutuhan darurat, termasuk
setelah jam normal.
3. Para menghubungi pakar ahli rumah sakit di daerah diagnostik khusus bila
diperlukan.
4. Sumber (radiologi) luar dipilih berdasarkan rekomendasi dari pemimpin radiologi dan
catatan kinerja yang dapat diterima tepat waktu dan patuh terhadap hukum dan
5. Pasien diberitahu mengenai hubungan antara rujukan dokter dan sumber dari luar
layanan radiologi dan/atau foto diagnostik. (Lihat juga GLD.12.1, ME 1)
Standar AOP.6.1
Seorang individu yang memenuhi syarat bertanggung jawab untuk mengelola layanan
radiologi dan foto diagnostik.
Tujuan AOP.6.1
Layanan radiologi dan foto diagnostik, yang disediakan pada setiap lokasi di rumah sakit,
berada di bawah arahan seorang individu yang memenuhi syarat pendidikan, pelatihan,
keahlian, dan pengalaman yang didokumentasikan, serta konsisten dengan hukum dan
peraturan yang berlaku. Individu ini bertanggung jawab secara profesional pada fasilitas
layanan radiologi dan foto diagnostik yang diberikan. Ketika individu ini memberikan
konsultasi klinis atau pendapat medis, sebaiknya dari seorang dokter ahli radiologi. Ketika
layanan terapi radiasi atau khusus lainnya diberikan, maka layanan tersebut harus berada di
bawah arahan individu dengan kualifikasi yang sesuai.
Tanggung jawab pemimpin radiologi dan foto diagnostik meliputi:

Mengembangkan, mengimplementasikan, dan memperbaiki kebijakan dan prosedur.
Pengawasan administrasi;
Mempertahankan program quality control yang diperlukan;
89
Merekomendasikan sumber luar layanan radiologi dan foto diagnostik; dan
Memantau dan mengkaji semua layanan radiologi dan foto diagnostik. (Lihat juga
GLD.9)

1. Layanan radiologi dan foto diagnostik di bawah arahan satu atau lebih individu yang
kompeten/memenuhi syarat.
2. Tanggung jawab dalam mengembangkan, mengimplementasikan, dan memperbaiki
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan dilaksanakan.
3. Tanggung jawab terhadap pengawasan administrasi yang telah ditetapkan dan
dilaksanakan
4. Tanggung jawab dalam mempertahankan program quality control yang telah ditetapkan
dan dilaksanakan.
5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar layanan radiologi dan foto
diagnostik yang telah ditetapkan dan dilaksanakan. (Lihat juga GLD.6, ME 4)
6. Tanggung jawab dalam memantau dan mengkaji semua layanan radiologi dan foto
diagnostik yang telah ditetapkan dan dilaksanakan.
Standar AOP.6.2
Individu yang berpendidikan dan berpengalaman melaksanakan studi tentang foto diagnostik,
menginterpretasikan hasil, dan melaporkan hasilnya.
Tujuan AOP.6.2
Rumah sakit mengidentifikasi staf radiologi dan foto diagnostik yang melaksanakan
pembelajaran foto diagnostik, staf tersebut disetujui untuk melakukan tes pokok perawatan,
staf yang memenuhi syarat akan menginterpretasikan hasil atau memverifikasi dan
melaporkan hasil, serta staf akan mengarahkan dan mengawasi proses. Staf pengawas dan staf
teknis mendapatkan pelatihan yang tepat dan memadai, pengalaman, dan keterampilan serta
telah diorientasi pada tempat kerja mereka. Anggota staf teknis diberikan tugas kerja yang
sesuai dengan pelatihan dan pengalaman mereka. Selain itu, ada beberapa staf yang
melaksanakan, menafsirkan, dan melaporkan pembelajaran serta segera menyediakan staf
yang diperlukan selama proses operasi dan dalam keadaan darurat. (Lihat juga SQE.4)

1. Orang-orang yang melakukan studi foto diagnostik secara langsung diawasi dan
diidentifikasi.
2. Staf dengan kualifikasi yang tepat dan berpengalaman melakukan studi foto
diagnostik.
3. Staf dengan kualifikasi yang tepat dan berpengalaman menginterpretasikan hasil studi.
4. Staf dengan kualifikasi yang tepat memverifikasi dan melaporkan hasil studi.
5. Tersedia staf untuk memenuhi kebutuhan pasien. (Lihat juga GLD.9, ME 2 dan
SQE.6, ME 2)
6. Staf pengawas memiliki kualifikasi yang tepat dan berpengalaman.
90
Standar AOP.6.3
Program keselamatan radiasi, diikuti dan didokumentasikan, serta kepatuhan terhadap
manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi dipertahankan.
Tujuan dari AOP.6.3

Rumah sakit ini memiliki program keselamatan radiasi aktif yang mencakup semua
koMMUnen radiologi rumah sakit dan layanan foto diagnostik, termasuk onkologi radiasi
dan laboratorium kateterisasi jantung. Program keselamatan radiasi ini mencerminkan risiko
dan bahaya yang dihadapi. Program ini membahas praktek-praktek keselamatan dan langkah-
langkah pencegahan untuk staf radiologi dan foto diagnostik, staf lain, dan pasien. Program
ini dikoordinasi dengan program manajemen keselamatan rumah sakit.
Program manajemen keselamatan radiologi meliputi:

kesesuaian dengan Standar, undang-undang, dan peraturan yang berlaku;
kesesuaian dengan Standar dalam menangani manajemen fasilitas dan program
pengendalian infeksi;
Ketersediaan alat pelindung keselamatan sesuai dengan praktek dan bahaya yang
dihadapi.
Pedoman untuks emuastaf radiologi dan foto diagnostik sesuai dengan prosedur dan
praktek-praktek keselamatan.
Pendidikan pelayanan diperoleh atau diakui untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya. (Lihat juga FMS.4, FMS.4.1, dan FMS.5)

1. Terdapat program keselamatan radiasi yang menjelaskan tentang risiko keamanan dan
bahaya yang potensial yang dihadapi di dalam maupun di luar departemen.
2. Program keselamatan adalah bagian dari manajemen fasilitas dan program
pengendalian infeksi rumah sakit, dan program ini memberikan laporan kepada
struktur keamanan rumah sakit setidaknya setiap tahun dan ketika peristiwa
keselamatan terjadi.
3. Mengidentifikasi risikokeselamatan radiasi yang ditangani melalui proses tertentu atau
perangkat untuk mengurang iresiko keselamatan (seperti celemek timah, lencana
radiasi, dan sejenisnya).
4. Staf radiologi dan foto diagnostik berorientasi pada prosedur dan praktek
keselamatan serta mendapatkan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk
prosedur baru, peralatan, dan teknologi medis. (Lihat juga FMS.11.1, ME 1; GLD.9,
ME 4; dan SQE.8, Mes 3 dan 4)
Standar AOP.6.4
91
Hasil pembelajaran radiologi dan foto diagnostik tersedia tepat waktu seperti yang
didefinisikan oleh rumah sakit.
Tujuan dari AOP.6.4

Rumah sakit menetapkan jangka waktu untuk melaporkan hasil studi radiologi dan foto
diagnostik. Hasil dilaporkan dalam jangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, layanan yang
ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Tes darurat dan setelahnya serta pengujian akhir pekan
disertakan. Hasil dari radiologi dan foto diagnostik yang mendesak, seperti dari departemen
darurat, ruang operasi, dan unit perawatan intensif, diberi perhatian khusus dalam proses
pengukuran kualitas. Studi radiologi dan foto diagnostik yang dilakukan oleh jasa layanan dari
luar dilaporkan sesuai dengan kebijakan rumah sakit atau persyaratan kontrak.

1. Rumah sakit telah menetapkan target waktu pelaporan terhadap hasil.
2. Ketepatan waktu pelaporan studi yang mendesak / darurat diukur.
3. Hasil radiologi dan studi foto diagnostik dilaporkan dalam jangka waktu yang
ditentukan untuk memenuhi kebutuhan pasien. (Lihat juga ASC.7, ME 1)
Standar AOP.6.5
Semua peralatan dan teknologi medis yang digunakan untuk melakukan radiologi dan foto
diagnostik diperiksa, dipelihara, dan dikalibrasi secara teratur, serta laporan yang tepat
diperbaiki untuk kegiatan tersebut.
Tujuan AOP.6.5
Staf radiologi dan foto diagnostik bekerja untuk memastikan bahwa semua fungsi peralatan
dan teknologi medis berada pada batas yang dapat diterima dan aman digunakan bagi
operator. Radiologi dan foto diagnostik mengembangkan dan melaksanakan program dalam
mengelola peralatan dan teknologi medis yang mengurus tentang:
memilih dan memperoleh peralatan dan teknologi medis;
mengidentifikasi dan menginventarisasiperalatan danteknologi medis;
memperkirakan peralatan dan teknologi medis yang akan digunakan melalui
pemeriksaan, pengujian, kalibrasi, dan penjagaan;
Memantau dan memeriksa peralatan dan pemberitahuan bahaya pada teknologi
medis, pembatalan, insiden yang dilaporkan, masalah, dan kegagalan; dan
Mendokumentasikan program manajemen.
Pengujian, pemeliharaan, dan frekuensi kalibrasi yang terkait dengan penggunaan peralatan
dan teknologi medis dan riwayat layanan didokumentasikan.
92
1. Mengembangkan, mengimplementasikan, dan mendokumentasikan program
radiologi dan foto diagnostik untuk mengelola peralatan dan teknologi medis.
2. Program ini mengidentifikasi bagaimana cara memilih dan memeroleh peralatan
radiologi dan teknologi medis.
3. Mendokumentasikan semua persediaan radiologi dan teknologi medis.
4. Peralatan radiologi dan teknologi medis diperiksa dan diuji ketika baru dan sesuai
dengan usia, penggunaan, dan rekomendasi manufaktur.
5. Peralatan radiologi dan teknologi medis yang dikalibrasi dan dipelihara sesuai dengan
rekomendasi manufaktur.
6. Rumah sakit ini memiliki sistem pemberitahuan bahaya untuk memantau dan
bertindak atas peralatan radiologi dan teknologi medis, pembatalan, insiden yang
dilaporkan, masalah, dan kegagalan.
Standar AOP 6.6

Film X-ray dan perlengkapan lainnya tersedia secara teratur.
Tujuan AOP 6.6

Rumah sakit telah mengidentifikasi film, reagen, dan perlengkapan yang diperlukan untuk
layanan radiologi dan foto diagnostik kepada pasien secara teratur. Proses dalam memesan
atau mengamankan film, reagen, dan perlengkapan lainnya yang penting harus efektif. Semua
persediaan disimpan dan dikeluarkan sesuai dengan prosedur yang tertera pada rekomendasi
manufaktur. Evaluasi reagen dilakukan secara berkala sesuai dengan rekomendasi manufaktur
untuk memastikan kekuratan dan ketelitian hasil. (Lihat juga AOP.6.8 dan FMS.5)
Elemen Penilaian AOP 6.6

1. Film Esensial x-ray, reagen, dan perlengkapan diidentifikasi.
2. Film Esensial x-ray, reagen, dan perlengkapan tersedia.
3. Semua persediaan disimpan dan dikeluarkan sesuai dengan pedoman.
4. Semua persediaan dievaluasi secara periodik untuk mendapatkan hasil yang akurat.
5. Semua persediaan diberi label yang lengkap dan akurat.
Standar AOP 6.7

Prosedur pengendalian mutu ada di tempat, diikuti, dan didokumentasikan.
Tujuan AOP 6.7

Sistem kontrol suara yang berkualitas sangat penting dalam memberikan pelayanan radiologi
dan foto diagnostik yang baik. Prosedur pengendalian mutu meliputi:
validasi metode uji yang digunakan untuk akurasi dan ketelitian;
pengawasan harian terhadap hasil foto diagnostik yang dilakukan oleh staf radiologi
yang memenuhi syarat;
dilakukan tindakan korektif yang cepat apabila ditemukan kekurangan
93
pengujian reagen dan solusinya; dan
dokumentasi hasil dan tindakan korektif.
Elemen Penilaian AOP 6.7

1. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan program pengendalian mutu untuk
layanan radiologi dan foto diagnostik.
2. Pengendalian mutu meliputi metode uji validasi.
3. Pengendalian mutu meliputi pengawasan dan dokumentasi hasil foto diagnostik
sehari-hari.
4. Pengendalian mutu meliputi pengujian reagen dan solusi serta dokumentasi hasil tes.
5. Pengendalian mutu meliputi koreksi dan dokumentasi yang cepat jika terdapat
kekurangan.
Standar AOP 6.8

Rumah sakit secara berkala mengkaji hasil pengendalian mutu untuk semua sumber luar
layanan diagnostik.
Tujuan AOP 6.8

Jika rumah sakit menggunakan sumber-sumber di luar radiologi dan foto diagnostik, maka
hasil pengendalian mutu dari sumber-sumber luar harus diterima dan ditelaah secara berkala.
Individu yang meninjau hasil pengendalian mutu tersebut. Apabila pengendalian mutu foto
diagnostik dari sumber-sumber luar sulit diperoleh, maka pimpinan harus mengembangkan
layanan dengan cara pendekatan alternatif untuk kualitas pengawasan. (Lihat juga AOP.6.6)
Elemen Penilaian 6.8

1. Frekuensi dan jenis data pengendalian mutu dari sumber luar ditentukan oleh rumah
sakit.
2. Individu yang memenuhi syarat bertanggung jawab atas pengendalian mutu pelayanan
radiologi atau yang ditunjuk untuk meninjau hasil pengendalian mutu dari sumber
luar.
3. Individu yang memenuhi syarat bertanggung jawab dalam mengambil tindakan
berdasarkan hasil pengendalian mutu.
4. Laporan data tahunan pengendalian mutu dari sumber luar disediakan oleh pimpinan
rumah sakit untuk memfasilitasi pengelolaan dan perpanjangan kontrak.
94
Care Of Patient (COP)
Perubahan Pada Bab COP

Standar Perubahan Keterangan
COP.1 Tidak ada Menulis kembali Standar dan elemen penilaian minimal untuk
perubahan yang kejelasan.
signifikan
COP.2.1 Perubahan Merevisi teks Standar dan tujuan serta menambah contoh-
syarat contoh pada tujuan penilaian pada tujuan; merevisi elemen
penilaian untuk memperjelas praduga, termasuk menghapus
Elemen Penilaian 3 dan 5 (edisi ke-4), menggabungkan
Elemen Penilaian 6 dan 7 (edisi ke-4), dan menambah Elemen
Penilaian 4 dan 5 yang baru
COP.2.2 Perubahan Penulisan ulang Standar dan menambahkan teks pada tujuan
syarat untuk memperjelas; merevisi Elemen Penilaian 1 untuk
menekankan perlunya proses yang seragam dalam mengatur
pemberian resep pasien
COP.2.3 Perubahan Menambah teks pada Standar, tujuan, dan elemen penilaian
syarat untuk memperjelas; menambah Elemen Penilaian 2 yang
mempersyaratkan bahwa orang yang meminta dan alasan
untuk permintaan akan prosedur atau perawatan tercatat di
rekam medik pasien.
COP.3 Perubahan Menghapus beberapa, Standar individu dengan memasukkan
syarat Standar berikut dari edisi ke-4: COP.3.1, COP.3.2, COP.3.4,
COP.3.5, COP.3.6, COP.3.7, COP.3.8, dan COP.3.9; menulis
kembali Elemen Penilaian 2 serta menambah Elemen
Penilaian 4 dan 5 untuk lebih menjelaskan pengidentifikasian
praduga dalam perawatan pasien beresiko tinggi di rumah
sakit.
COP.3.1 Standar baru Memperkenalkan persyaratan baru dalam pelatihan staf untuk
mengenali dan merespon perubahan kondisi pasien.
COP.3.2 Standar baru Menambahkan persyaratan baru untuk menekankan
kebutuhan dalam pelayanan resusitasi yang tersedia dan
konsisten di rumah sakit.
COP.3.3 Perubahan Merevisi tujuan dan elemen penilaian untuk menekankan
syarat kebutuhan untuk pedoman individual dan klinis yang
berkualitas serta prosedur dalam memandu penanganan,
95
penggunaan, dan administrasi darah dan produk darah yang
aman dan
COP.4 Perubahan Menambahkan Elemen Penilaian 4 dari COP.4.1 (edisi ke-4)
syarat untuk menekankan kebutuhan pendistribusian makanan tepat
waktu dan menghormati permintaan khusus.
COP.5 Tidak ada Menambahkan minimal teks pada tujuan untuk kejelasan;
perubahan yang menggabungkan Elemen Penilaian 4 (edisi ke-4) ke dalam
siginifikan Elemen Penilaian 3
COP.6 Tidak ada Menambahkan teks pada tujuan untuk mengklarifikasi
perubahan yang praduga; menambah Elemen Penilaian 2 pada komunikasi
signifikan dengan pasien tentang potensial nyeri dari perencanaan
perawatan, prosedur, atau pemeriksaan.
COP.8 Standar baru Memperkenalkan beberapa Standar untuk menekankan
COP.9.3 kebutuhan pada keselamatan dan kualitas pelayanan
transplantasi organ dan jaringan.
Catatan: Tabel ini mencantumkan perubahan persyaratan dalam bab ini saja. Persyaratan
yang ada dalam bab ini pada panduan edisi keempat dan sekarang memuat baik dalam
keseluruhan maupun sebagian dalam bab edisi 5 ini tercantum dalam tabel Perubahan
Untuk Bab Ini.
Standar berikut muncul dalam bab ini dari Standar edisi keempat tetapi dihapus dari
edisi tersebut (terdaftar dengan nomor edisi keempat): COP.2.4
tertulis untuk proses tertentu. Standar tersebut ditunjukkan dengan tanda setelah teks
Standar.
Penyediaan Pelayanan Untuk Semua Pasien
Standar COP.1
Keseragaman asuhan keperawatan pada semua pasien disediakan serta mengikuti undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
Tujuan COP.1
Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak untuk
mendapat kualitas asuhan yang sama di rumah sakit. Untuk melaksanakan prinsip kualitas
asuhan yang setingkat mengharuskan pimpinan merencanakan dan mengkoordinasi
96
pelayanan pasien. Secara khusus, pelayanan yang diberikan kepada populasi pasien yang sama
di berbagai unit kerja dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang menghasilkan pelayanan
yang seragam. Selain itu, pimpian harus menjamin bahwa rumah sakit menyediakan tingkat
kualitas asuhan yang sama setiap hari dalam seminggu dan pada setiap shift. Kebijakan dan
prosedur tersebut harus sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku yang
membentuk proses pelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboratof. Asuhan pasien
yang seragam terefleksi sebegai berikut dalam:
a) Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai, tidak tergantung atas
kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan.
b) Akses untuk asuhan dan pengoatan, serta yang memadai, yang diberikan oleh praktisi
yang kompeten tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu.
c) Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien menentukan alokasi sumber daya untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
d) Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya, pelayanan anestesi) adalah
sama di seluruh rumah sakit.
e) Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang setingkat di seluruh rumah sakit.
Asuhan pasien yang seragam menghasilkan penggunaan sumber daya yang efisien dan
sehingga mendapatkan evaluasi hasil yang sama untuk asuhan di seluruh rumah sakit. (Lihat
juga PFR.1.1 dan GLD.12)
Elemen Penilaian COP.1

1. Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan proses pelayanan yang
seragam.
2. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan
undang-undang dan peraturan terkait.
3. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi persyaratan di poin a) sampai e) pada
Tujuan diatas.
Standar COP.2
Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan yang diberikan kepada
setiap pasien.
Tujuan COP.2
Proses perawatan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi kesehatan serta
melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan. Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas
perawatan pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses perawatan yang efisien,
penggunaan sumber daya manusia dan sumber daya lain yang lebih efektif, dan kemungkinan
hasil perawatan pasien yang lebih baik. Dengan demikian, kepala pelayanan/departemen
menggunakan alat dan teknik dalam pengintegrasian dan koordinasi perawatan yang lebih
baik untuk pasien (misalnya, asuhan perawatan secara tim, ronde pasien multi-departemen,
97
kombinasi bentuk perencanaan perawatan, rekam medis pasien terintegrasi, case
manager/pengelola kasus).
Rekam medis pasien memfasilitasi dan merefleksikan pengintegrasian dan koordinasi
perawatan. Secara khusus, setiap praktisi kesehatan mencatat pengamatan dan perawatan
dalam rekam medis pasien. Juga, hasil atau kesimpulan apapun dari pertemuan tim perawatan
pasien kolaboratif atau diskusi pasien yang sama ditulis dalam rekam medis pasien. (Lihat juga
AOP.4)

1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan antar unit kerja, departemen,
dan pelayanan.
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasi dan terkoordinasi antar unit kerja, departemen,
dan pelayanan.
3. Hasil atau kesimpulan dari pertemuan tim asuhan perawatan atau diskusi kolaboratif
lain dicacat dalam rekam medis pasien.
Standar COP.2.1
Rencana perawatan individual dikembangkan dan didokumentasikan untuk setiap pasien.
Tujuan COP.2.1
Rencana asuhan menjabarkan perawatan dan pengobatan yang akan diberikan kepada pasien
secara individu. Rencana asuhan keperawatan juga mengidentifikasi serangkaian tindakan
yang dilaksanakan tim kesehatan untuk menyelesaikan atau mendukung identifikasi diagnosis
mengikuti asesmen. Tujuan keseluruhan dari rencana asuhan keperawatan adalah untuk
mencapai hasil klinis yang optimal.
Proses perencanaan yang kolaboratif dan menggunakan data dari asesmen awal dan asesmen
ulang berkala yang dilakukan oleh dokter, perawat, dan praktisi kesehatan untuk
mengidentifikasi dan mengutamakan pengobatan, prosedur, perawatan dan perawatan lainnya
untuk memenuhi kebutuhan pasien.1-4 Pasien dan keluarga terlibat dalam proses perencanaan
asuhan perawatan dengan tim kesehatan.2,4,5 Rencana asuhan perawatan dikembangkan dalam
waktu 24 jam saat masuk sebagai pasien rawat inap. Berdasarkan asesmen ulang pasien yang
dilakukan oleh praktisi kesehatan, maka rencana asuhan perawatan diperbarui sesuai dengan
perubahan kondisi pasien. Rencana perawatan didokumentasikan dalam rekam medik pasien.
Rencana asuhan keperawatan untuk seorang pasien harus terkait dengan kebutuhannya.
Kebutuhan ini mungkin berubah sebagai akibat perbaikan klinis, informasi baru dari asesmen
ulang yang rutin (contohnya, hasil laboratorium atau radiografi yang abnormal), atau karena
perubahan keadaan pasien yang tiba-tiba (contohnya, penurunan kesadaran) (Lihat juga
COP.8.7 dan COP.9.3). Rencana asuhan keperawatan ini direvisi berdasarkan perubahan
tersebut dan didokumentasikan dalam rekam medik sebagai catatan atas rencana awal, atau
dapat mencadi suatu rencana yang baru.
98
Salah satu metode untuk mengembangkan rencana asuhan keperawatan adalah untuk
mengidentifikasi dan menetapkan tujuan yang terukur. Target yang dinilai dapat dipilih oleh
dokter yang bertanggung jawab dalam bekerja sama dengan perawat dan praktisi kesehatan
lainnya. Target yang dinilai dapat diamati, pencapaian target berkaitan dengan perawatan
pasien dan hasil klinis yang diharapkan. Hal ini harus realistis, spesifik kepada pasien, dan
untu menyediakan sarana dalam mengukur kemajuan dan hasil yang berkaitan dengan
rencana perawatan berbasis waktu. Contoh penialaian, termasuk tujuan realistik adalah
sebagai berikut :
Pasien akan melanjutkan dan menjaga cardiac output yang adekuat seperti ditunjukkan
oleh detak jantung, irama jantung, dan tekanan darah yang berada dalam batas
normal.
Pasien akan ditunjukkan penerapan mandiri yang tepat dari suntikan insulin sebelum
dikeluarkan dari rumah sakit.
Pasien bisa berjalan dari tempat tidur menuju ke ruang tunggu tamu dengan Standard
walker, yang menahan berat badan sebagai pengganti pada kaki yang cedera.
Catatan: satu rencana asuhan tunggal dan terintegrasi yang mengukur pencapaian sasaran
yang diharapkan setiap disiplin lebih baik daripada rencana terpisah oleh masing-masing
praktisi pelayanan. Rencana pelayanan untuk setiap pasien harus mencerminkan tujuan yang
bersifat individual, obyektif, dan sasaran asuhan yang realistik untuk memungkinkan asesmen
ulang dan revisi rencana perawatan. (Lihat juga PFE.4)
Elemen Penilaian COP.2.1

1. Asuhan perawatan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan praktisi kesehatan lainnya dalam waktu 24 jam
sesudah pasien masuk rawat inap.
2. Rencana asuhan perawatan pasien harus individual dan berdasarkan data asesmen
awal pasien.
3. Rencana asuhan perawatan diperbarui atau direvisi dan diperiksa kembali/ditinjau
oleh tim multidisiplin yang berdasarkan pada asesmen ulang pasien oleh praktisi
kesehatan.
4. Rencana awal asuhan perawatan dan revisi rencana perawatan didokumentasikan
dalam rekam medik pasien.
5. Rencana asuhan perawatan untuk setiap pasien ditinjau saat perkembangan awal dan
direvisi berdasarkan perubahan kondisi pasien oleh tim multidisplin dan
didokumentasikan dalam rekam medik.
6. Rencana asuhan perawatan disediakan untuk setiap pasien dan didokumentasikan
dalam rekam medik pasien oleh seorang ahli kesehatan yang memberi pelayanan.
(Lihat juga COP.2.3, ASC.3, ASC.5, dan MOI.10.1, ME 4)
99
Standar COP.2.2
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses yang seragam dalam meresepkan
perintah pasien.
Tujuan COP.2.2
Banyak kegiatan perawatan pasien memerlukan individu yang memenuhi syarat untuk
memberi resep obat yang kegiatannya didokumentasikan dalam rekam medik pasien.
Kegiatan-kegiatan tersebut dapat mencakup, misalnya, perintah pengujian laboratorium,
pemberian obat, perawatan khuus, terapi nutrisi, terapi rehabilitasi, dan sejenisnya. Kegiatan
perawatan pasien yang memerlukan perintah (order) dilaksanakan oleh orang yang memenuhi
syarat untuk melakukannya. Perintah ini harus mudah diakses untuk dapat dilaksanakan tepat
pada waktunya. Penempatan perintah pada suatu lembar umum atau lokasi yang seragam di
rekam medis pasien membantu terlaksananya perintah tersebut. Perintah tertulis membantu
staf memahami secara spesifik dari perintah itu, kapan harus dilaksanakan dan siapa yang
melaksanakannya. Perintah dapat ditulis pada suatu lembar perintah yang kemudian
dimasukkan ke rekam medik pasien secara berkala atau pada waktu pemulangan pasien.
Setiap rumah sakit memutuskan:
Perintah mana yang harus ditulis/didokumentasikan daripada lisan;
Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik
termasuk indikasi klinis/medik;
Pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan unit pelayanan intensif;
Siapa yang diizinkan untuk meresepkan obat; dan
Lokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien. (Lihat juga IPSG.2,
MMU.4, MMU.4.1, MMU.4.2, MMU.4.3, MOI.10, dan MOI.11)

1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses yang seragam untuk memberi
perintah resep obat pasien.
2. Permintaan pemeriksaan diagostik imajing dan laboratorium klinis harus disertai
dengan indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional agar mendapatkan
interpretasi yang diperlukan.
3. Peresepan obat hanya dilakukan oleh staf yang berwenang.
4. Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di rekam medis pasien.
Standar COP.2.3
Prosedur klinis dan diagnostik serta perawatan yang dilakukan dan hasilnya
didokumentasikan dalam rekam medik pasien.
Tujuan COP.2.3
Prosedur klinis dan diagnostik serta tindakan perawatan, dan hasilnya dicatat dalam rekam
medis pasien. Contoh prosedur dan perawatan tersebut termasuk endoskopi, kateterisasi
100
jantung, terapi radiasi, CT-scan, dan prosedur diagnostik invasif dan non-invasif lainnya serta
perawatannya. Informasi mengenai siapa yang meminta prosedur atau asuhan perawatan dan
alasan prosedur atau asuhan perawatan itu dilakukan dimasukkan ke dalam rekam medik
pasien. (Lihat juga COP.2.1 dan ASC.7.2)

1. Prosedur dan asuhan perawatan yang dilakukan didokumentasikan dalam rekam
medik pasien.
2. Orang yang meminta, dan alasan untuk meminta prosedur atau asuhan perawatan
didokumentasikan dalam rekam medik pasien.
3. Hasil prosedur dan asuhan perawatan yang dilakukan didokumentasikan dalam rekam
medik pasien.
Pelayanan Pasien Beresiko Tinggi Dan Penyediaan Pelayanan Risiko Tinggi
Standar COP.3
Pelayanan pasien beresiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi dipandu oleh
pedoman praktek profesional, undang-undang, dan peraturan.
Tujuan COP.3
Rumah sakit merawat pasien dengan berbagai kebutuhan pelayanan kesehatan. Beberapa
pasien diduga beresiko tinggi karena usia, kondisi, atau kebutuhan mereka yang bersifat kritis.
Anak-anak dan lanjut usia biasanya ditempatkan dalam kelompok, karena mereka sering
tidak dapat menyampaiakan pendapatnya, tidak mengerti proses perawatan, dan tidak dapat
ikut memberikan keputusan tentang perawatannya. Demikian pula, pasien yang ketakutan,
bingung, atau koma tidak mampu memahami proses perawatan ketika perawatan tersebut
harus diberikan secara cepat dan efisien.
Rumah sakit juga menyediakan berbagai pelayanan, sebagian termasuk yang beresiko tinggi
karena memerlukan peralatan yang kompleks yang diperlukan untuk mengobati kondisi yang
mengancam jiwa (pasien dialisis), sifat pengobatan (pasien dengan dukungan hidup), potensi
yang membahayakan pasien (menahan diri), atau efek toksis dari obat beresiko tinggi
(misalnya, kemoterapi).
Kebijakan, pedoman, dan prosedur untuk mengelola perawatan pasien ini adalah alat penting
bagi staf untuk memahami dan menanggapi secara menyeluruh, kompeten, dan seragam.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk;
Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap beresiko tinggi di rumah sakit;
Menggunakan proses kolaboratif untuk mengembangkan pedoman dan prosedur
yang sesuai; dan
101
Melaksanakan pelatihan staf dalam mengimplementasikan pedoman dan prosedur.
Kebijakan, pedoman, dan prosedur untuk perawatan harus disesuaikan dengan populasi
pasien beresiko tertentu atau layanan beresiko tinggi untuk mengurangi risiko yang terkait
secara tepat dan efektif. Hal ini sangat penting karena prosedur mengidentifikasi:
Bagaimana perencanaan akan terjadi, termasuk identifikasi perbedaan antara popluasi
orang dewasa dan anak-anak, atau pertimbangan khusus lainnya;
Dokumentasi yang diperlukan untuk tim perawatan agar bekerja dan berkomunikasi
secara efektif;
Pertimbangan persetujuan khusus, jika disetujui;
Persyaratan monitoring pasien;
Kualifikasi atau ketrampilan khusus staf yang terlibat dalam proses perawatan; dan
Ketersediaan dan penggunaan teknologi medis khusus.
Ketika melayani salah satu pasien beresiko tinggi atau menyediakan salah satu pelayanan
beresiko tinggi yang diidentifikasi di bawah ini, rumah sakit menetapkan dan menerapkan
pedoman dan prosedur untuk pelayanan yang disediakan untuk pasien yang akan dilayani.
(Lihat juga COP.8 dan COP.8.1) pelayanan beresiko tinggi ini diperuntukkan pada:
a) Pasien darurat;
b) Pasien koma;
c) Pasien dengan dukungan hidup;
d) Perawatan pasien dengan penyakit menular;
e) Perawatan pasien imunosupresi;
f) Perawatan pasien yang menerima dialisis;
g) Perawatan pasien jiwa;
h) Perawatan pasien yang menerima kemoterapi; dan
i) Perawatan populasi pasien rentan, termasuk lanjut usia, anak-anak ketergantungan,
dan pasien korban siksaan dan/atau terabaikan.
Tambahan pasien dan pelayanan juga diperhitungkan bila terwakili dalam populasi pasien dan
pelayanan.
Rumah sakit juga mengidentifikasi risiko sampingan sebagai hasil dari prosedur atau rencana
perawatan (misalnya, perlunya pencegahan trombosis vena dalam, ulkus dekubitus, dan
infeksi ventilator terkait pada pasien dengan dukungan hidup, cedera neurologis dan
peredaran darah pada pasien jiwa, pendarahan pada pasien dialisis; infeksi melalui vena
sentral dan jatuh). Resiko tersebut, saat ini, perlu diatasi dan dicegah dengan cara mendidik
staf dan mengembangkan kebijakan, pedoman, dan prosedur yang tepat. (Lihat juga PFR.5.2)
rumah sakit menggunakan informasi terukur untuk mengevaluasi pelayanan yang diberikan
kepada pasien beresiko tinggi dan mengintegrasikan informasi tersebut ke dalam program
peningkatan kualitas rumah sakit secara keseluruhan.
102
1. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi pasien dan pelayanan beresiko tinggi.
2. Ketika rumah sakit menyediakan pelayanan beresiko tinggi, pimpinan rumah sakit
menetapkan dan menerapkan pedoman dan prosedur untuk pelayanan dan perawatan
pasien beresiko tinggi, seperti pada poin a) samp.ai i) pada Tujuan di atas. (Lihat juga
MOI.10.1, ME4)
3. Staf telah dilatih dan menggunakan pedoman dan prosedur untuk perawatan.
4. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi risiko sampingan yang dapat mempengaruhi
pasien dan pelayanan beresiko tinggi.
5. Evaluasi pelayanan beresiko tinggi termasuk dalam program peningkatan kualitas
rumah sakit
Pengenalan Perubahan Kondisi Pasien
Standar COP.3.1
Staf klinis dilatih untuk mengenali dan merespon perubahan kondisi pasien.
Tujuan COP.3.1
Staf yang tidak bertugas di daerah perawatan kritis mungkin tidak memiliki pengetahuan dan
pelatihan yang memadai untuk menilai dan memantau pasien dengan kondisi kritis. Namun,
sejumlah besar pasien di luar area perawatan kritis mengalami kejadian rawat inap kritis.
Seringkali, pasien akan menunjukkan tanda-tanda peringatan dini (misalnya, memburuknya
tanda-tanda vital atau perubahan tajam status neurologis) sesaat sebelum mengelami
penurunan klinis yang signifikan, mengakibatkan sebuah kejadian utama. Literatur ini
mengidentifikasi kriteria fisiologis yang dapat membantu staf dalam deteksi dini pasien
memburuk.6-11 Sebagian besar pasien mengalami kardiopulmonal atau serangan pernapasan
yang menunjukkan klinis memburuk sebelum ditangani. Ketika staf mampu mengidentifikasi
pasien ini dari awal dan meminta bantuan tambahan dari individu yang terlatih khusus, maka
hasil klinis yang didapat membaik.
Semua staf klinis memerlukan pendidikan dan pelatihan untuk menerapkan pengetahuan dan
ketrampilannya dalam mengenali dan turut serta dalam penilaian pasien yang identifikasi
dengan tanda-tanda fisiologis yang berada di luar jangkauan normal, yang menunjukkan
potensi penurunan pada pasien. Respon awal terhadap perubahan kondisi pasien sangat
penting untuk mencegah potensi penurunan lebih lanjut. Rumah sakit mengembangkan
pendekatan sistematis untuk pengenalan dini dan intervensi pasien yang kondisinya menurun
yang memungkinkan dapat mengurangi terjadinya kardiopulmonal dan kematian pasien.
(Lihat juga SQE.3)
103
1. Rumah sakit mengambangkan dan menerapkan suatu proses yang sistematis dalam
pengenalan dan tanggapan staf atas pasien yang kondisinya tampak memburuk.
2. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan kriteria dokumen yang
menggambarkan tanda-tanda peringatan dini dari perubahan atau penurunan kondisi
pasien dan kapan untuk mencari bantuan lebih lanjut.
3. Berdasarkan kriteria peringatan dini rumah sakit, staf mencari bantuan tambahan
ketika mereka khawatir tentang kondisi pasien.
4. Rumah sakit menginformasikan pasien dan keluarga bagaimana mencari bantuan
ketika mereka khawatir tantang kondisi pasien.
Pelayanan Resusitasi
Standar COP.3.2
Rumah sakit menyediakan pelayanan resusitasi.
Tujuan COP.3.2
Pelayanan resusitasi dapat didefinisikan sebagai intervensi klinis untuk perawatan pasien yang
mengalami kritis, yang mengancam jiwa, seperti serangan jantung atau pernapasan. Ketika
serangan jantung atau pernapasan terjadi, inisiasi langsung dari kompresi dada atau bantuan
pernapasan yang bisa membedakan antara hidup dan mati, setidaknya dapat terhindar dari
kerusakan otak yang serius.
Keberhasilan resusitasi pasien dalam menahan kardiopulmonar tergantung pada intervensi

kritis, seperti defibrilasi dini dan implentasi yang akurat dari bantuan hidup lanjut (advanced life
support).11-14 Pelayanan ini harus tersedia bagi semua pasien, 24 jam sehari, setiap hari.
Ketersediaan cepat teknologi Standar medis, obat-obatan untuk resusitasi, dan staf yang
terlatih dalam resusitasi sangat penting dalam pemberian intervensi kristis.14 Bantuan hidup
dasar (BHD) harus dilaksanakan setelah serangan jantung atau pernapasan ditemukan, dan
prosesnya harus di tempat untuk memberikan bantuan hidup lanjut dalam waktu kurang dari
5 menit. Hal ini dapat mencakup ulasan resusitasi yang sebenarnya (actual) di rumah sakit
serta pelatihan respon serangan jantung. Pelayanan resusitasi tersedia di rumah sakit,
termasuk teknologi kedokteran dan staf yang terlatih, juga harus didasarkan pada bukti klinis
dan pasien yang dilayanai (misalnya, jika di rumah sakit memiliki pasien anak, teknologi medis
untuk resusitasi anak harus tersedia). (Lihat juga ASC.3, ME 4; SQE.8.1; GLD.9, ME 2, dan
FMS.8)
Catatan: Semua wilayah di rumah sakit mencakup setiap daerah dimana pelayanan dan
pengobatan diberikan, termasuk pengobatan atau daerah diagnostik di bangunan terpisah di
rumah sakit pendidikan.
104
1. Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan kepada semua pasien 24 jam sehari, setiap
hari, di seluruh wilayah rumah sakit.
2. Teknlogi medis untuk resusitasi dan obat-obatan untuk bantuan hidup dasar dan
lanjutan yang berStandar dan tersedia untuk digunakan berdasarkan kebutuhan pasien
yang dilayani.
3. Dalam semua bidang di rumah sakit, bantuan hidup dasar diimplementasikan segera
setelah serangan jantung atau pernapasan dikenal, dan bantuan hidup lanjut
diimplementasikan dalam waktu kurang dari 5 menit.
Standar COP.3.3
Pedoman dan prosedur klinis ditetapkan dan diterapkan untuk penanganan, penggunaan, dan
pemberian darah dan komponen darah.
Tujuan COP.3.3
Darah harus diberikan sesuai dengan Standar praktek dan secara konsisten untuk menjmin
keamanan penerima. Oleh karena itu, pedoman dan prosedur klinis menggambarkan proses
untuk
a) pengadaan darah dari bank darah atau tempat penyimpanan darah;
b) Identifikasi pasien;
c) pemberian darah;
d) pemantauan pasien; dan
e) identifikasi dan respon terhadap tanda-tanda reaksi transfusi potensial.
Seorang individual dengan pendidikan, pengetahuan, dan keahlian untuk mengawasi darah
dan pemberian komponen darah memastikan bahwa proses, prosedur, dan pedoman klinis
pada transfusi ditetapkan dan diimplementasikan.

1. Seorang individual dengan pendidikan, pengetahuan, dan keahlian mengawasi
pemberian darah dan komponen darah. (Lihat juga AOP.5.11, ME 1)
2. Pedoman dan prosedur klinis ditetapkan dan diterapkan untuk penanganan,
penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah. (Lihat juga AOP.5.11, ME 2)
3. Pedoman dan prosedur klinis menunjukkan proses pada poin a) sampai e) pada
Tujuan diatas.
Makanan Dan Terapi Nutrisi
Standar COP.4
Berbagai pilihan makanan, sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan perawatan
klinisnya tersedia secara reguler.
105
Tujuan COP.4
Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan
pasien. Pilihan makanan mempertimbangkan usia pasien, budaya pasien dan preferensi diet,
rencana perawatan, yang termasuk kebutuhan makanan khusus seperti makanan berkolesterol
rendah, diet diabetes, dan cairan bening, tergantung pada diagnosis pasien. Pasien
berpartisipasi dalam perencanaan dan pemilihan makanan, serta keluarga pasien, jika
diperlukan, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama,
serta tradisi dan praktik lainnya yang kompatibel dengan diagnosis pasien. Berdasarkan
kebutuhan asesmen pasien da rencana perawatan, DPJP atau pemberi layanan lainnya yang
berkompeten memesan makanan atau nutrien lain yang sesuai bagi pasien. Bila keluarga
pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang
makanan yang berkontra-indikasi terhadap kebutuhan dan rencana perawatan pasien,
termasuk informasi mengenai interaksi obat dengan makanan. Bila memungkinkan, pasien
akan ditawarkan berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizinya. (Lihat juga AOP.1.4)

1. Berbagai pilihan makanan atau nutrisi, sesuai dengan kondisi, perawatan, dan
kebutuhan pasien tersedia secara teratur.
2. Sebelum memberi makanan pada pasien, pesanan makanan untuk semua pasien rawat
inap dicatat dalam rekam medik pasien.
3. Pesanan makanan didasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien.
4. Distribusi makanan tepat waktu, dan permintaan khusus dipenuhi.
5. Ketika keluarga menyediakan makanan, mereka dididik tentang pembatasan diet
pasien.
Standar COP.5
Pasien yang beresiko nutrisi mendapat terapi gizi.
Tujuan COP.5
Pada asesmen awal, pasien disaring untuk mengidentifikasi pasien mana yang memiliki risiko
nutrisi. Pasien-pasien ini dirujuk ke ahli gizi untuk penilaian lebih lanjut. Bila pasien
dinyatakan berisiko gizi, maka rencana terapi nutrisi dibuat dan dilaksanakan. Perkembangan
pasien dipantau dan dicatat dalam rekam medik pasien. Dokter, perawat, ahli diet, dan bila
perlu, keluarga pasien, bekerja sama untuk merencanakan dan memberikan terapi nutrisi.
(Lihat juga AOP.1.4)

1. Pasien dengan risiko gizi mendapat terapi nutrisi.
2. Ada proses kolaboratif yang digunakan untuk merencanakan, menyampaikan, dan
memantau terapi nutrisi.
3. Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor dan didokumentasikan dalam rekam
medik pasien. (Lihat juga AOP.2, ME 1)
106
Manajemen Nyeri
Standar COP.6
Pasien dibantu dalam pengelolaan nyeri secara efektif.
Tujuan COP.6
Rasa nyeri merupakan pengalaman umum setiap pasien dan mungkin berhubungan dengan
kondisi atau penyakit pasien yang sedang dirawat. Nyeri juga dapat menjadi bagian yang
diharapkan untuk pengobatan, prosedur, dan pemeriksaan tertentu. Sebagai bagian dari
perencanaan perawatan, pasien diberitahu tentang kemungkinan rasa sakit bilamana efek yang
diantisipasi dari perawatan, prosedur, atau pemeriksaan serta pilihan manajemen nyeri apa
yang ada. Apapun asal nyerinya, jika rasa nyeri tak berhenti memiliki efek fisik dan psikologis
yang merugikan. Dengan demikian, pasien dengan rasa nyeri memiliki hak dalam asesmen
dan pengelolaan nyeri yang tepat. (Lihat juga PFR.2.3 dan AOP.1.5)
Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk asesmen
dan pengelolaan rasa nyeri yang sesuai, termasuk:
a) Identifikasi pasien dengan nyeri selama asesmen awal dan asesmen ulang;
b) Memberikan informasi kepada pasien mengenai rasa sakit yang mungkin merupakan
hasil yang diharapkan dari perawatan, prosedur, atau pemeriksaan;
c) Menyediakan manajemen nyeri, terlepas dari asal nyeri tersebut, yang sesuai dengan
pedoman atau panduan dan hubungannya dengan tujuan manajemen nyeri pasien;
d) Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dan
gejalanya dalam konteks pribadi, budaya, dan kepercayaan agama masing-masing; dan
e) Mendidik para praktisi pelayanan kesehatan tentang asesmen dan manajemen nyeri.

1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk
mengidentifikasi pasien dengan rasa nyeri.
2. Bilamana rasa nyeri merupakan hasil yang diharapkan dari perencanaan perawatan,
prosedur, atau pemeriksaan, maka pasien diberitahu tentang kemungkinan rasa nyeri
dan memilih manajemen nyeri.
3. Pasien nyeri menerima perawatan sesuai dengan pedoman manajemen nyeri dan
sesuai dengan tujuan pasien pada manejemen nyeri.
4. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses
komunikasi dengan dan untuk mendidik pasien dan keluarganya mengenai rasa nyeri.
5. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk
mendidik staf mengenai rasa nyeri.
107
Pelayanan Pada Tahap Terminal (Akhir Hidup)
Pasien yang telah mendekati akhir hidupnya memerlukan perawatan yang difokuskan pada
kebutuhan unik mereka. Pasien yang sekarat mungkin mengalami gejala yang berkaitan
dengan proses penyakit atau pengobatan kuratif atau mungkin memerlukan bantuan dalam
menangani masalah psikososial, spiritual, dan budaya terkait kematian dan kondisi kritis.
Keluarga dan pengasuh mereka (pasien) mungkin memerlukan rehat dalam merawat anggota
keluarga yang sakit parah tersebut atau membantu dalam mengurangi kesedihan dan
kehilangan.
Tujuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan pada tahap terminal dengan
mempertimbangkan pengaturan dimana perawatan atau pelayanan dilakukan (seperti ruang
inap pelayanan pada tahap terminal), jenis pelayanan yang diberikan, dan populasi atau
jumlah pasien yang dilayani. Rumah sakit mengembangkan proses mengelola pelayanan pada
tahap terminal. Prosesnya antara lain:
Memastikan bahwa gejala akan diassesment dan ditangani dengan tepat;
Memastikan bahwa pasien dengan sakit parah diperlakukan dengan selayaknya dan
terhormat;
Menilai (assesment) pasien sesering mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi
gejala-gejala;
Rencana pendekatan dan terapeutik untuk menangani gejala; dan
Memberi edukasi kepada pasien dan staff dalam menangani gejala.
Standar COP.7
Rumah sakit merujuk pada pelayanan pada tahap terminal
Tujuan COP.7
Pasien yang kritis mendapatkan perawatan yang unik dengan penuh hormat dan penuh kasih
sayang. Untuk mencapai hal ini, semua staf diberi kesadaran akan kebutuhan unik pasien
paliatif tersebut. Kepedulian terhadap kenyamanan pasien dan martabat pasien harus menuju
pada semua aspek perawatan dalam tahap akhir kehidupan pasien. Pelayanan pada tahap
terminal yang diberikan rumah sakit termasuk:
a) Memberikan pengobatan yang tepat untuk setiap gejala sesuai keinginan pasien dan
keluarganya;
b) Informasi sensitif seperti isu-isu tentang autopsi dan pendonoran organ;
c) Menghormati nilai-nilai pasien, agama, dan preferensi budaya;
d) Melibatkan pasien dan keluarganya dalam perawatan;
e) Menanggapi kekhawatiran psikologis, emosional, spiritual, dan budaya dari pasien dan
keluarganya.
108
Untuk mencapai tujuan ini, semua staf diberikan edukasi tentang kebutuhan unik pasien dan
keluarganya dalam masa paliatif. Rumah sakit mengevaluasi mutu pelayanan pada tahap
terminal yang diberikan oleh keluarga pasien dan staf dalam persepsi perawatan yang
diberikan (Lihat juga PFR.2.3).

1. Staf yang diberikan edukasi tentang kebutuhan unik pasien dan keluarganya dalam
pelayanan pada tahap terminal;
2. Pelayanan pada tahap terminal yang diberikan oleh rumah sakit mengalamatkan
kebutuhan pasien sekarat, setidaknya termasuk evaluasi;
3. Mutu dari pelayanan pada tahap terminal dievaluasi melalui keluarga pasien dan staf-
staf.
Standar COP.7.1
Perawatan pada pasien sekarat mengutamakan pada kenyamanan dan martabat.
Tujuan COP.7.1
Rumah sakit memastikan perawatan yang tepat kepada mereka yang menderita atau
meninggal, dengan:
Mengeintervensi dalam menangani rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder;
Mencegah gejala dan komplikasi sejauh yang mungkin terjadi;
Mengintervensi yang menyangkut tentang psikososial pasien dan keluarganya,
emosional, dan kebutuhan spiritual tentang kematian dan berduka;
Mengintervensi yang menyakut tentang agama dan budaya pasien dan keluarganya;
dan
Melibatkan pasien dan keluarganya untuk mengambil keputusan dalam perawatan.

1. Intervensi yang dilakukan untuk menangani rasa nyeri dari gejala primer atau
sekunder;
2. Gejala dan komplikasi dicegah sejauh dan sewajar mungkin;
3. Intervensi yang ditujukan pada psikososial pasien dan keluarganya, emosional, dan
kebutuhan spiritual tentang kematian dan berduka;
4. Intervensi yang ditujukan pada agama dan budaya pasien dan keluarganya;
5. Pasien dan keluarganya yang dilibatkan dalam pengambilan keputusan.
109
Pelayanan Rumah Sakit Pada Pendonoran Ginjal dan Tranplantasi Jaringan
Catatan: Standar berikut dimaksudkan untuk digunakan pada saat ketika pasien dan/atau
keluarganya meminta informasi tentang organ dan jaringan donor atau/dan ketika pengadaan
organ/jaringan dilakukan. Untuk rumah sakit yang menyediakan pelayanan tranplantasi
organ dam/atau jaringan, Standar COP.8 sampai COP.9.3 berlaku. Silahkan menghubungi
kantor akreditasi jci untuk info lebih lanjut.
Tranplantasi organ merupakan prosedur penyelamatan nyawa yang sering dilakukan, dan
tranplansi organ dan jaringan kadang menjadi pilihan satu-satunya untuk pengobatan
berbagai macam penyakit. Kemajuan terbaru dalam tranplantasi telah meningkatkan
kemungkinan sukses tranplantasi organ dan jaringan. Namun, tranplantasi tetap saja tidak
lepas dari resiko. Penularan penyakit dari donor ke penerimanya telah didokumentasikan
dengan baik bagian dari keselamatan pasien. Penyakit yang ditemukan dari penularan donor
yang terinfeksi termasuk setelah tranplantasi, sebut saja HIV, Hepatitis B danC, dan penyakit
Creutzfeldt-Jakob (CJD). Penerima mungkin juga terinfeksi bakteri atau jamur melalui
kontaminasi selama transportasi, penyimpanan, dan penanganan.
Komitmen pimpinan untuk menciptakan budaya yang kondusif pada donasi organ dan
jaringan dapat memiliki dampak yang signifikan terhadap keberhasilan keseluruhan upaya
pengadaan organ dan jaringan di rumah sakit. Standar ini membahas tanggung jawab seluruh
organisasi rumah sakit untuk donasi organ dan jaringan serta usaha untuk mendapatkannya.
Hal ini termasuk individu yang ditentukan secara ilmu kedokteran yang cocok untuk donasi
oleh organisasi pengadaan organ. Jika rumah sakit memiliki sumber daya yang diperlukan
untuk mendukung pemulihan organ dan jaringan setelah kematian gagal jantung, pendonor
jantung tidak berdetak (Donation After Cardiac Death-DCD) adalah upaya pengadaan organ.
Standar COP.8
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung program tranplantasi
organ/jaringan.
Tujuan COP.8
Program tranplantasi organ/jaringan membutuhkan staf dengan pendidikan, pelatihan, dan
sumber daya lainnya khusus untuk memberikan pelayanan yang aman dan bermutu tinggi.
Pendidikan dan pelatihan staf harus spesifik dengan tanggung jawab(tupoksi) yang
dibutuhkan dalam tranplantasi organ/jaringan. Sumber daya lainnya termasuk persediaan,
kamar pasien dengan ventilasi yang diperlukan untuk jenis prosedur tranplantasi(sebagai
contoh ventilasi tekanan positif), dibutuhkan obat-obatan untuk prosedur tranplantasi, uji
laboratorium untuk memastikan bahwa jaringan/organ tidak terkontaminasi, dan sumber
daya lainnya seperti yang diidentifikasi oleh direktur bagian pelayanan. Selain itu, sumber daya
yang terkait sistem informasi manajemen yang diperlukan untuk membantu pengumpulan
110
data yang berhubungan dengan resiko, hasil, dan informasi lainnya yang mendukung mutu
program tranplantasi (Lihat juga GLD.1.1, ME.3;GLD.7;dan GLD.9, ME.2).

1. Staf yang terlatih tersedia untuk memberikan pelayanan yang aman dan bermutu
tinggi dalam tranplantasi organ/jaringan;
2. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya untuk program tranplantasi
organ/jaringan;
3. Sistem manajemen informasi yang digunakan untuk mendukung mutu program
tranplantasi organ/jaringan.
Standar COP.8.1
Ketua program tranplantasi yang memenuhi syarat bertanggung jawab terhadap program
tranplantasi.
Tujuan COP.8.1
Tanggung jawab rumah sakit yang menawarkan layanan tranplantasi organ dan jaringan
adalah memberi keselamatan dan pelayanan yang bermutu tinggi untuk tranplantasi pada
donor dan penerima. Inti dari tanggung jawab ini adalah infrastruktur yang mampu
mendukung semua kegiatan program tranplantasi. Kunci penilaian dari infrastruktur ini
adalah individu-individu yang bertanggung jawab untuk mengawasi program tranplantasi
organ dan jaringan. Bekerja secara penuh atau paruh waktu, individu-individu ini
memberikan pengawasan sebagai bagian dari tanggung jawab yang ditugaskan dan deskripsi
pekerjaan. Individu-individu yang memenuhi syarat dalam pengelolaan program tranplantasi
melalui pendidikan, pelatihan, pengalaman, lisensi, dan/atau sertifikasi. Kualifikasi yang
dibutuhkan bergantung pada kegiatan yang dilakukan (Lihat juga GLD.9 dan ME.1).

1. Satu atau lebih individu mengawasi program tranplantasi organ/jaringan;
2. Satu atau lebih individu yang memenuhi syarat untuk lingkup program dan
kompleksitas;
3. Satu atau lebih individu memenuhi tanggung jawab dalam pengawasan program
seperti didefinisikan oleh program tranplantasi.
Standar COP.8.2
Program tranplantasi termasuk tim multi-disiplin yang terdiri dari orang-orang dengan
keahlian dalam waktu yang relevan dengan program tranplantasi organ-spesifik.
Tujuan COP.8.2
Keberhasilan program tranplantasi dan hasil positif untuk penerima tranplantasi dan
pendonor hidup juga bergantung pada tim penyedia pelayanan kesehatan yang memiliki
pengetahuan klinis dan keahlian dalam tranplantasi organ-spesifik. Kebutuhan yang unik
111
dalam hal keperawatan, psikologis dan farmakologis serta gizi penerima organ dan pendonor
hidup. Terkait dengan jenis tranplantasi, tim multi-disiplin yang terdiri dari individu-individu:
Dokter;
Perawat;
Ahli gizi;
Farmakologis;
Pelayanan sosial;dan
Pelayanan psikologi.
Tim ini harus memiliki kualifikasi, pelatihan, dan pengalaman dalam menyediakan perawatan
dan layanan untuk penerima tranplantasi dan pendonor hidup.

1. Program tranplantasi mendokumentasikan komposisi tim tranplantasi jaringan/organ
spesifik;
2. Program tranplantasi mendokumentasikan tanggung jawab anggota tim;
3. Berdasarkan layanan yang diberikan oleh tim tranplantasi, tim terdiri dari individu-
individu yg berpengalaman dalam bidang kedokteran, keperawatan, gizi, farmakologi,
pelayanan sosial, pelayanan psikologi, dan koordinasi tranplantasi;
4. Program tranplantasi mengevaluasi anggota tim pada kualifikasi, pelatihan, dan
pengalaman pada saat tiap individu sedang dipertimbangkan untuk menjadi tim
tranplantasi.
Standar COP.8.3
Adanya mekanisme koordinasi yang ditujukan untuk semua kegiatan tranplantasi yang
melibatkan dokter, perawat, dan praktisi kesehatan lainnya.
Tujuan COP.8.3
Layanan tranplantasi menyebabkan resiko yang unik dan kritis pada penerima organ/jaringan
dan dalam kasus pendonor hidup, pendonornya juga. Salah satu komponen penting dalam
jaminan keselamatan, pelayanan bermutu tinggi, semua melalui tahapan proses
donor/penerima adalah mengidentifikasi seorang individu dengan tanggung jawab
keseluruhan untuk koordinasi dan keberlangsungan pendonor hidup dan pelayanan pada
penerima. Individu ini bisa dokter, perawat yang bertugas, atau pelayanan kesehatan yang
bermutu dan diakui (Lihat juga ACC.3).

1. Individu yang bertanggung jawab atas koordinasi pelayanan pendonor hidup dan
penerima transplan diidentifikasi dan tersedia melalui semua tahap pelayanan
tranplantasi;
112
2. Kepala bagian tranplantasi klinins menfasilitasi kesinambungan pelayanan untuk
pasien tranplantasi (pendonor dan penerima) mulai dari pra-tranplantasi, tranplantasi,
dan tahap akhir tranplantasi;
3. Kepala bagian tranplantasi klinins menfasilitasi kesinambungan pelayanan untuk
pendonor hidup selama tahap evaluasi, donasi, dan donasi akhir;
4. Koordinasi dari aktivitas organ/tranplantasi dikomunikasikan kepada seluruh staf
yang terlibat dalam aktivitas program tranplantasi.
Standar COP.8.4
Program tranplantasi menggunakan criteria eligibilitas klinis transplantasi organ khusus,
psikologis dan kesesuaian social untuk calon transplantasi.
Tujuan COP.8.4
Terdapat beberapa hal untuk dipertimbangkan saat pengambilan keputusan untuk
penempatan organ kepada penerima. Pertimbangan tentang kebutuhan mendesak dari
seorang pasien untuk mendapat transplantasi, keuntungan yang mungkin didapatkan oleh
pasien dari program transplantasi, ketersediaan perawatan alternative, peningkatan mutu
hidup pasien yang diharapkan, serta jumlah sumber daya yang dibutuhkan untuk keberhasilan
perawatan.
Oleh karena ketersediaan organ dan jaringan manusia terbatas, maka dikembangkan kriteria
pemilihan penerima. Kriteria untuk pemilihan penerima transplantasi menolong untuk
identifikasi pasien yang paling sesuai sebagai penerima dan membatasi potensi terjadinya bias.
Jadi, criteria untuk akses kepada organ dan jaringan ditetapkan secara transparan, berdasarkan
penilaian obyektif kebutuhan medis.
Selanjutnya terdapat criteria organ khusus yang harus dipertimbangkan dalam memutuskan
penempatan suatu organ. Sebagai contoh, kelangsungan hidup suatu organ di luar tubuh
berbeda-beda untuk masing-masing organ. Jadi perlu dipertimbangkan lamanya waktu suatu
organ sampai ke penerimanya. (Lihat juga AOP.1.1)

1. Program transplantasi mendokumentasikan kriteria pemilihan calon penerima organ
khusus.
2. Hasil suatu penilaian medis dimasukkan dalam penetapan kesesuaian transplantasi.
3. Program transplantasi mendokumentasikan konfirmasi kecocokan di dalam rekam
medic calon penerima transplantasi.
Standar COP.8.5
Program tranplantasi memperoleh Informed Consent yang spesifik diinformasikan khusus
untuk tranplantasi organ dari pasien tranplantasi.
113
Tujuan COP.8.5
Untuk Informed Consent, pasien harus diberitahu tentang faktor-faktor yang berkaitan
dengan pelayanan terencana yang diperlukan untuk pengambilan keputusan. Faktor-faktor
yang dapat mempengaruhi keberhasilan tranplantasi atau termasuk kesehatan pasien sebagai
penerima, tetapi tidak terbatas pada:
a) Latar belakang pendonor;
b) Kondisi organ yang digunakan;
c) Usia organ;
d) Resiko potensi tertular penyakit menular jika tidak dapat terdeteksi pada pendonor
terinfeksi.
Selain itu, mungkin ada faktor psikologis, etika, finansial, dan faktor unik lainnya untuk
pasien tranplantasi dibandingkan dengan pasien lain, seperti kebutuhan untuk obat penekan
kekebalan dan tingkat keselamatan yang diperhitungkan. Pasien perlu diberitahu tentang
semua pertimbangan khusus sebagai bagian dari proses Informed Consent. Program
tranplantasi juga mengikuti kebijakan rumah sakit untuk proses Informed Consent serta
hukum dan peraturan lokal serta regional (Lihat juga PFR.5.2).

1. Program tranplantasi yang mengikuti kebijakan rumah sakit ketika memperoleh
Informed Consent dari calon tranplantasi;
2. Selain informasi yang diberikan kepada setiap pasien bedah sebagai bagian dari proses
Informed Consent, program tranplantasi menginformasikan kepada calon donor
potensi resiko psikososial;
Informed Consent, program tranplantasi menginformasikan kepada bakal calon
donor organ resiko yang dapat mempengaruhi keberhasilan transplantasi atau
kesehatan pasien sebagai penerima, termasuk namun tidak terbatas pada poin a)
sampai d)dari tujuan;
Informed Consent, tranplantasi menginformasikan kepada bakal calon donor tentang
pusat tranplantasi yang diamati dan tingkat keselamatan per tahun;
donor tentang obat penekan kekebalan dan potensi biaya yang terkait;
donor tentang pengobatan alternatif/lainnya.
Standar COP.8.6
Program tranplantasi mendokumentasikan protokol (atau prosedur) untuk pemulihan organ
dan penerimaan organ untuk menjamin kesesuaian, keselamatan, khasiat, kualitas sel manusia,
jaringan, organ untuk tranplantasi.
114
Tujuan COP.8.6
Untuk mengurangi resiko penolakan organ, ahli bedah harus memastikan kesesuaian organ
donor ke penerima. Tes yang paling sering digunakan untuk kesesuaian termasuk uji darah
cross match dan uji jaringan. Operasi tranplantasi memastikan pengujian untuk kesesuaian
dilakukan sebelum pemulihan organ dan proses tranplantasi terjadi.
Penularan penyakit menular dan keganasannya merupakan potensi resiko bagi penerima
donor jaringan dan organ. Oleh karena itu, tingkat keselamatan, khasiat, kualitas sel, jaringan,
dan organ untuk tranplantasi harus dipastikan. Evaluasi pada organ dan jaringan donor bisa
dengan mengidentifikasinya yang memiliki resiko lebih tinggi terinfeksi dengan patogen
potensi berbahaya.
Skrining riwayat medik donor dan uji donor untuk penyakit menular dapat secara signifikan
mengurangi insiden penularan penyakit pada donor. Skrining donor harus mencakup evaluasi
riwayat medik, faktor resiko perilaku, dan pemeriksa fisik. Pengujian donor harus mencakup
tes HIV, hepatitis B, hepatitis C, dan tes lainnya yang direkomendasikan.
Untuk setiap tranplantasi material manusia, penulusurannya harus dipastikan untuk antisipasi
seumur hidup dari pendonor dan penerima. Cara yang disepakati secara internasional coding
untuk mengidentifikasi jaringan dan sel yang digunakan untuk tranplantasi sangat penting
untuk penelusuran penuh (Lihat juga GLD.11.2).

1. Tim tranplantasi organ berikut ditulis memulihkan protokol, yang meliputi meninjau
data donor, golongan darah penerima, dan data penting lainnya untuk memastikan
kesesuaian sebelum pemulihan organ terjadi;
2. Para ahli bedah tranplantasi bertanggung jawab untuk mengkonfirmasi, secara
tertulis, kesesuaian medis organ donor untuk tranplantasi ke penerima;
3. Ketika organ tiba di pusat tranplantasi, ahli bedah tranplantasi dan setidaknya satu
perawat kesehatan profesional berlisensi oleh tranplantasi center yang menverifikasi
bahwa golongan darah pendonor dan data vital lainnya yang sesuai dengan penerima
sebelum tranplantasi;
4. Para ahli bedah tranplantasi bertanggung untuk mengkonfirmasi bahwa evaluasi dan
pengujian donor untuk penyakit menular dan keganasannya telah selesai sebelum
pemulihan dan tranplantasi organ terjadi;
5. Ketika organ tiba di pusat tranplantasi, ahli bedah tranplantasi dan setidaknya satu
perawat kesehatan profesional berlisensi oleh tranplantasi center yang menverifikasi
bahwa evaluasi dan pengujian.
Standar COP.8.7
Rencana pelayanan pasien secara individual memandu pelayanan pasien tranplantasi.
115
Tujuan COP.8.7
Pelayanan pasien menerima tranplantasi organ atau jaringan berbeda berdasarkan jenis organ
atau jaringan yang telah ditranplantasikan. Selain itu, riwayat medis pasien memiliki dampak
pada pemulihannya. Rencana pelayanan individual dikembangkan untuk memandu pelayanan
tranplantasi pasien (Lihat juga AOP.1.1 dan COP.2.1).

1. Program tranplantasi mendokumentasikan pedoman praktek klinis organ spesifik
untuk pra-tranplantasi, tranplantasi, dan tahap akhir tranplantasi;
2. Setiap pasien tranplantasi dibawah pelayanan tim pelayanan multidisiplin
dikoordinasikan oleh dokter utama tranplantasi pasien pra-tranplantasi, tranplantasi,
dan tahap akhir tranplantasi;
3. Calon tranplantasi dievaluasi untuk kesesuaian terapi medis dan bedah lainnya yang
dapat menghasilkan tingkat keselamatan jangka pendek dan panjang dibandingkan
dengan tranplantasi;
4. Calon tranplantasi mendapatkan evaluasi psikologis;
5. Update program tranplantasi informasi klinis dalam rekam medis pasien tranplantasi
secara terus menerus.
Pelayanan Tranplantasi Oleh Pendonor Hidup
Standar COP.9
Program tranplantasi yang melakukan tranplantasi pendonor hidup melindungi hak-hak bakal
calon atau pendonor aktual.
Tujuan COP.9
Meningkatnya permintaan dan pasokan terbatas dari organ pendonor meninggal telah
mengakibatkan peningkatan upaya untuk mempromosikan donasi organ pendonor hidup.
Standar pendonor hidup untuk pemilihan kandidat yang cocok untuk donasi, informed
konsen, dan pelayanan setelah donasi secara umum tidak tersedia. Pendonor hidup
menghadapi keputusan sulit dan berada pada potensi resiko komplikasi seumur hidup dan
tidak seharusnya merasa terpaksa atau ditekan untuk donasi organ. Untuk membantu dalam
mengambil keputusan dan untuk memastikan bahwa hak-hak para pendonor hidup
dilindungi, individu dengan pengetahuan tentang donasi pendonor hidup, tranplantasi, etika
kedokteran, informed konsen harus diidentifikasi (Lihat juga PFR.1 dan PFR.6)

1. Para pendonor organ hidup memiliki hak untuk membuat keputusan tentang donasi
dalam pengaturan yang bebas dari paksaan dan tekanan;
2. Individu dengan pengetahuan tentang donasi pendonor organ hidup, tranplantasi,
etika kedokteran, dan informed konsen diidentifikasi sebagai pengacara untuk
pendonor hidup;
116
3. Individu yang ditunjuk sebagai pengacara pendonor hidup tidak terlibat dalam
aktivitas rutin tranplantasi;
4. Individu yang ditunjuk sebagai advokat informan untuk pendonor hidup, pendukung,
dan menghormati pendonor hidup dengan cara dan budaya yang sesuai selama
pengambilan keputusan.
Standar COP.9.1
Program tranplantasi pendonor hidup melakukan tranplantasi mendapatkan informed
konsen, khusus untuk donor organ oleh calon pendonor hidup.
Tujuan COP.9.1
Pendonor calon harus benar-benar memahami semua aspek dari proses donasi, terutama
untuk memahami resiko dan manfaat yang terkait dengan menjadi pendonor hidup. Banyak
pendonor hidup memberikan organ mereka kepada anggota keluarga atau kenalan mereka.
Namun beberapa pendonor hidup tidak mempengaruhi hubungan tersebut dalam
pendonoran organ. Aspek yang sangat penting untuk memperoleh informed konsen, adalah
untuk memastikan bahwa calon pendonor bersedia untuk menyumbangkan organnya dan
tidak terpaksa atau perjanjian kompensasi, dan memahami bahwa ia mungkin bisa menolak
menyumbang setiap saat (Lihat juga PFR.5.2).

1. Informed konsen untuk pendonor hidup didapatkan dari staf terlatih dan berupa
bahasa yang mudah dimengerti oleh calon pendonor;
informed konsen, program tranplantasi menginformasikan kepada calon pendonor
hidup terhadap potensi resiko psikologis;
hidup tentang potensi resiko komplikasi yang terkait dengan donasi organ;
hidup tentang potensi masalah kesehatan di masa depan;
5. Program tranplantasi menginformasikan kepada calon pendonor hidup tentang
pengobatan alternatif untuk calon tranplantasi;
6. Program tranplantasi menginformasikan kepada calon pendonor hidup untuk bisa
membatalkan donasi nya setiap saat.
Standar COP.9.2
Program tranplantasi yang melakukan tranplantasi dari pendonor hidup menggunakan
kriteria seleksi klinis dan psikologis untuk menentukan kesesuaian pendonor hidup yang
berpotensi.
117
Tujuan COP.9.2
Organ pendonor harus dievaluasi untuk kesesuaian, baik secara fisik dan psikologis sebagai
pendonor organ. Evaluasi medis menetukan kemampuan fisik pendonor untuk
mendonasikan dan mengidentifikasi resiko kesehatan langsung dan resiko kesehatan dimasa
depan. Evaluasi psikologis akan dilakukan oleh seorang psikiater, psikolog, pekerja sosial
yang berpengalaman dalam tranplantasi untuk menentukan kapasitas pengambilan keputusan,
skrinning untuk setiap penyakit jiwa yang sudah ada sebelumnya, dan mengevaluasi setiap
potensi paksaan. Pendonor juga harus dievaluasi pada kemampuan untuk memahami proses
donor dan potensi hasil, termasuk kemungkinan hasil sampingan (Lihat juga AOP.1.1).

1. Dokumen-dokumen program tranplantasi menjelaskan tentang kriteria seleksi
pendonor hidup organ spesifik;
2. Kriteria seleksi pendonor hidup organ spesifik program tranplantasi konsistend
dengan hukum, peraturan, dan etika kedokteran;
3. Hasil evaluasi medis yang berhubungan dengan kesehatan fisik pendonor hidup
sendiri termasuk penentuan kesesuaian untuk donor;
4. Hasil tes medis mengidentifikasi penyakit infeksi atau keganasannya adalah termasuk
penentuan kesesuaian donor;
5. Hasil evaluasi psikologis termasuk dalam penentuan kesesuaian untuk donasi;
6. Program tranplantasi mendokumentasikan kesesuaian organ dan mengkonfirmasikan
dengan rekam medis pasien.
Standar COP.9.3
Rencana pelayanan individual pasien sebagai panduan pelayanan pendonor hidup.
Tujuan COP.9.3
Selain kebutuhan pelayanan kesehatan umum pasien yang menjalani prosedur bedah,
pendonor hidup mendapatkan perawatan dan pelayanan kesehatan unik yang memerlukan
pertimbangan khusus. Rencana pelayanan individual dikembangkan dan diimplementasikan
untuk semua pendonor hidup (Lihat juga COP.2.1).

1. Program tranplantasi melakukan tranplantasi dari pendonor hidup dipandu oleh
pedoman pelayanan pendonor hidup dalam evaluasi, donasi, dan tahap akhir donasi
(Lihat juga TKP.11.2);
2. Program tranplantasi melakukan tranplantasi menyediakan pelayanan multidisiplin
oleh tim yang dikoordinasikan oleh doktor setiap pendonor diseluruh evaluasi,
donasi, dan tahap akhir donasi (Lihat juga APK.3);
3. Calon pendonor hidup menerima dukungan psikologis dalam donasi tersebut.
118
Anesthesia and
Surgical Care (ASC)
Catatan: Jenis pembiusan dan standar bedah yang berlaku di semua peraturan di mana
anestesi dan atau prosedur sedasi yang digunakan, dan bedah serta prosedur invasif lain yang
memerlukan persetujuan akan dilakukan. seperti rumah sakit termasuk setelan teater operasi,
jadwal pembedahan dan jadwal dari unit rumah sakit, gigi dan klinik rawat jalan, layanan
darurat, wilayah perawatan intensive, dan lain-lain. standar ini bukan alamat penggunaan
minimal sedasi (anxiolysis). definisi dari tingkat sedasi dapat ditemukan dalam khasanah.
Perubahan pada Anestesi dan Perawatan Bedah

ASC.1 Perubahan Persyaratan Menambahkan kata untuk maksud yang baru
dan ME 5 mengenai kebutuhan untuk kontrak
di luar sedasi dan residen anestesi layanan ;
menambahkan keterangan dari sedasi dan
residen anestesi untuk tujuan.
ASC.2 Perubahan Persyaratan Menghapus ME.3 dan 4 (edisi ke-4) dan
menomori ME.5 dan 6 (edisi ke-4) sebagai
ME.3 dan 4.
ASC.3- Perubahan Persyaratan Membagi ASC.3 (edisi ke-4) ke dalam tiga
ASC.3.2 standar yang terpisah untuk menekankan
pentingnya standardisasi (ASC.3.1), dan
pedoman profesi praktik (ASC.3.2) yang
berkaitan dengan prosedur sedasi.
ASC.3.3 Standar Baru Menambahkan syarat untuk membahas risiko,
manfaat, dan prosedur alternatif sedasi dengan
pasien, keluarga, dan pengambil keputusan lain,
mirip dengan persyaratan mengenai anestesia
pada ASC.5.1.
ASC.4 Tidak ada Perubahan Yang Memberikan informasi tambahan untuk
Berarti menerangkan penaksiran sebelum anestesi dan
menggabungkan ME.3 dan 4 ( edisi ke-4) ke
dalam revisi ME.3
ASC.5 Perubahan Persyaratan Menggabungkan ASC.5 dan ASC.5.2 ( edisi ke-
4) dan menambahkan teks untuk ME.2 untuk
melengkapi dokumentasi agen anestesia, dosis
(bila ada), dan teknik anestesi pada catatan
anestesi pasien
119
ASC.5.1 Perubahan Persyaratan Menambahkan ME.2 baru untuk menekankan
perlunya pengetahuan analgesia setelah operasi
ASC.6 Penomoran Ulang; Menggabungkan persyaratan ASC.5.3 dan
Perubahan Persyaratan ASC.7.3 (edisi ke-4) ke dalam satu standar
(Penomoran ulang menjadi ASC.6) dan
menambahkan klarifikasi bahwa pemantauan
harus konsisten dengan pedoman praktek
profesional
ASC.6.1 Penomoran Ulang Menomorinya ASC.6 (edisi ke-4)
ASC.7 Tidak ada Perubahan Yang Menambahkan teks dengan tujuan untuk
Berarti menjelaskan bahwa penaksiran pasien juga
harus digunakan untuk memandu identifikasi
penemuan penting selama monitoring
ASC.7.2 Perubahan Persyaratan Standar kata, tujuan, dan ME untuk persyaratan
detil yang lebih baik dari dokumentasi
pembedahan dalam catatan pasien
ASC.7.3 Penomoran Ulang Mengganti nomor ASC.7.4 (edisi ke-4) dan
menambahkan teks untuk memperluas pada
apa yang termasuk di dalam rencana perawatan
pasien; menggabungkan dan mengganti kata
ME untuk kejelasan
ASC.7.4 Standar Baru Menambahkan persyaratan baru mengenai
pertimbangan khusus yang dibutuhkan dalam
perencanaan perawatan bedah yang melibatkan
penanaman perangkat medis
Catatan: Tabel ini berisi daftar perubahan untuk persyaratan yang ada dalam bab ini saja.
persyaratan yang ada dalam bab ini edisi ke-4 dari buku panduan ini dan yang sekarang
terkandung baik secara keseluruhan atau sebagian dalam bab lain dari edisi 5 ini tercantum
dalam bab "perubahan" table.
Standar berikut muncul dalam bab ini dari standar edisi k- 4 tetapi telah dihapus dari
edisi ini (terdaftar dengan nomor edisi ke-4): tidak ada
Catatan: Beberapa standar mengharuskan rumah sakit untuk memiliki kebijakan tertulis atau
prosedur untuk proses tertentu. standar tersebut ditandai dengan simbol setelah teks
standar
120
Organisasi dan Manajemen
Standar ASC.1
Sedasi dan residen anestesia layanan yang tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan
semua layanan tersebut memenuhi standar profesional dan standar yang berlaku lokal dan
nasional, undang-undang, dan peraturan.
Tujuan ASC.1
Sedasi dan residen anestesi umumnya dipandang sebagai satu rangkaian dari sedasi minimal
untuk anestesi penuh. Respon pasien mungkin bergerak sepanjang satu kesatuan yang mana
selama refleks saluran pelindung napas beresiko. sedasi dan penggunaan anestesi adalah
proses rumit yang harus terintegrasi dalam perencanaan perawatan pasien. sedasi dan anestesi
memerlukan penilaian lengkap dan menyeluruh kepada pasien, lanjut pemantauan pasien, dan
kriteria tujuan pemulihan.
Rumah sakit memiliki sistem untuk menyediakan layanan sedasi dan anestesi yang
dibutuhkan oleh pasien, layanan klinik yang ditawarkan, dan kebutuhan perawatan kesehatan
yang praktis. sedasi dan layangan anestesi memenuhi semua standar yang berlaku secara lokal
dan nasional, undang-undang, dan peraturan. sedasi dan layanan anestesi tersedia setelah jam
operasi normal untuk keadaan darurat.
Layanan pemberian obat penenang dan anestesi (termasuk yang diperlukan untuk keadaan
darurat) dapat disediakan oleh rumah sakit, berdasarkan kesepakatan dengan sumber lain
(misalnya, ahli anestesi atau keloMMUk praktek anestesi), atau keduanya. penggunaan
sumber anestesi luar berdasarkan rekomendasi dari pemimpin layanan pemberian obat
penennang dan anestesi. Sumber luar memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku
dan memiliki kualitas dan catatan keselamatan pasien sebagaimana yang ditentukan dalam
kontrak layanan. (Lihat juga GLD.6 dan GLD.6.1)
Elemen Penilaian ASC.1

1. Layanan pemberian obat penenang dan anestesi memenuhi standar profesional dan
standar yang berlaku lokal dan nasional, undang-undang, dan peraturan.
2. Layanan pemberian obat penenang dan anestesi yang tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
3. Layanan pemberian obat penenang dan anestesi tersedia untuk keadaan darurat
setelah operasi normal.
4. Sumber lain dari pemberian obat penenang dan anestesi yang dipilih berdasarkan
rekomendasi dari pemimpin layanan pemberian obat penenang dan anestesi,
mencatat prestasi yang diterima, dan kepatuhan terhadap undang-undang dan
5. Ada kontrak layanan pemberian obat penenang dan anestesi untuk sumber lain.
121
Standar ASC.2
Seseorang yang berpengalaman bertanggung jawab untuk mengelola sedasi dan layanan
anestesi.
Tujuan ASC.2
Layanan pemberian obat penenang dan anestesi berada di bawah arahan dari satu orang atau
lebih yang berkualitas terhadap dokumen pelatihan, keahlian, dan pengalaman serta konsisten
kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini bertanggung jawab secara
profesional untuk layanan anestesi yang diberikan. tanggung jawabnya meliputi,
a) Pengembangan penerpan, dan memelihara kebijakan dan prosedur;
b) menyediakan pengawasan administratif,
c) mempertahankan apapun yang diperlukan dalam program pengendalian kualitas
d) merekomendasikan sumber lain dari layanan pemberian obat penenang dan anestesi,
dan
e) memantau dan mengkaji semua layanan pemberian obat penenang dan anestesi

1. Layanan pemberian obat penenang dan anestesi sama di seluruh rumah sakit
2. Layanan pemberian obat penenang dan anestesi berada dibawah arahan satu orang
atau lebih yang memenuhi syarat. (Lihat juga GLD.9)
3. Tanggung jawab untuk merekomendasikan layanan pemberian obat penenang dan
anestesi dari sumber lain ditetapkan dan dilaksanakan
4. Tanggung jawab untuk mengontrol dan mengkaji semua layanan pemberian obet
penenang dan anestesi ditetapkan dan dilaksanakan
Perawatan Pemberian Obat Penenang
Standar ASC.3
Prosedur administrasi pemberian obat penenang distandardisasi di seluruh rumah sakit.
Tujuan ASC.3
Tata cara pemberian obat penenang, yang meliputi pemberian obat penenang sedang dan
dalam, melibatkan semua pemberian obat penenang diberikan melalui nadi, terlepas dari
dosis. Tata cara pemberian obat penenang sering dilakukan di luar ruang operasi di berbagai
wilayah rumah sakit. karena tata cara pemberian obat penenang, seperti anestesi, berpotensi
menimbulkan resiko yang signifikan terhadap pasien, administrasi pemberian obat penenang
harus sama di seluruh rumah sakit. kualifikasi staf berpartisipasi dalam prosedur, teknologi
medis, persediaan, dan pemantauan harus sama di manapun pemberian obat penenang
disediakan di lingkungan rumah sakit, dengan demikian rumah sakit harus mengembangkan
panduan tertentu untuk bagaimana dan di mana pemberian obat penenang dapat digunakan.
Prosedur standarisasi pemberian obat penenang didukung oleh identifikasi kebijakan dan
prosedur,
122
a) Tata cara pemberian obat penenang mungkin terjadi di rumah sakit,
b) Kualifikasi khusus atau keterampilan staf yang terlibat dalam proses prosedur
pemberian obat penenang,
c) Perbedaan antara anak-anak, orang dewasa, dan lansia atau pertimbangan khusus
lainnya.
d) Ketersediaan dan penggunaan teknologi pengobatan khusus
e) Memperoleh persetujuan untuk kedua prosedur dan pemberian obat penenang
(anastesi)
Teknologi medis darurat dan perlengkapan sesuai dengan usia dan Rekam Medik pasien
serta tipe prosedur yang dilakukan harus tersedia.

1. Prosedur pemberian obat penenang (anastesi) berstandar di seluruh rumah sakit.
2. Standarisasi prosedur obat penenang termasuk mengidentifikasi dan menangani
setidaknya yang dimaksud pada poin a) melalui poin e)
Standardisasi sedasi prosedural termasuk mengidentifikasi dan mengatasi setidaknya)
melalui e) dalam maksud.
3. Teknologi medis darurat dan persediaan yang tersedia serta disesuaikan dengan jenis
obat penenang yang diberikan dan usia dan kondisi medis pasien.
4. Seseorang dengan pelatihan bahan hidup dasar harus segera tersedia ketika prosedur
obat penenang sedang di lakukan (Lihat juga COP 3.2.)
Standar ASC 3.1

Praktisi yang bertanggung jawab untuk prosedur obat penenang dan individu-individu yang
memenuhi syarat bertanggung jawab untuk memantau pasien yang menerima obat penenang
berkualitas.
Tujuan ASC.3.1
Kualifikasi dokter, dokter gigi atau individu lain bertanggung jawab kepada pasien yang
menerima prosedur obat penenang adalah penting penting. Memahami metode-metode
untuk obat penenang karena obat penenang berhubungan dengan pasien dan jenis prosedur
yang dilakukan meningkatkan toleransi pasien tidak nyaman atau menyakitkan prosedur dan
mengurangi risiko komplikasi. Komplikasi yang berkaitan dengan prosedur obat penenang
terutama termasuk depresi jantung atau pernapasan. Dengan demikian sertifikasi bahan
hidup dasar adalah penting. Selain itu, pengetahuan Farmakologi tentang pengantar obat
penenang yang digunakan, serta pengantar pembalikan, mengurangi risiko hasil yang
merugikan. Dengan demikian, orang yang bertanggung jawab untuk prosedur obat penenang
harus berkompeten dalam:
a) Teknik dan berbagai cara obat penenang
b) Farmakologi obat penenang dan pemulihan kembali
c) Pemantauan persyaratan, dan
123
d) respon terhadap komplikasi. (Lihat juga SQE.10)
Praktisi kesehatan yang melakukan prosedur tidak harus bertanggung jawab untuk terus
memantau pasien. Melainkan, memenuhi syarat individu harus memikul tanggung jawab
untuk mengamati tanpa terputus ukuran fisiologis pasien dan bantuan dalam langkah-langkah
yang mendukung atau bantuan pernafasan. Individu yang bertanggung jawab untuk
menyediakan pemantauan harus kompeten dalam
e) pemantauan persyaratan,
f) respon terhadap komplikasi,
g) penggunaan kebalikan agen; dan
h) kriteria pemulihan. (Lihat juga SQE.3)
Elemen Penilaian ASC.3.1

1. Praktisi pelayanan kesehatan bertanggung jawab untuk menyediakan prosedur obat
penenang adalah yang kompeten setidaknya dalam a) sampai d) dari tujuannya.
2. Orang yang bertanggung jawab untuk memantau pasien selama prosedur obat
penenang adalah yang kompeten setidaknya dalam c) sampai h) dari tujuannya.
3. Prosedur kompetensi obat penenang untuk seluruh staf yang terlibat dalam anastesi
didokumentasikan dalam arsip personalia.
Standard ASC.3.2
Prosedural obat penenang dikelola dan dipantau berdasarkan pedoman praktek profesional.
Tujuan ASC.3.2
Banyak faktor yang mempengaruhi pasien menanggapi obat penenang dan dapat
mempengaruhi tingkat pasien yang dibius. Faktor termasuk obat-obatan yang diberikan, rute
dan dosis, usia pasien (anak-anak, dewasa atau usia lanjut), dan sejarah medis pasien.
Misalnya, sejarah gangguan organ utama, saat ini obat yang mungkin berinteraksi dengan obat
penenang, alergi obat, respon negatif sebelumnya untuk anestesi atau obat penenang, dan
penyalahgunaan obat mungkin memiliki masing-masing dampak pada respon pasien terhadap
prosedur obat penenang. Jika status fisik pasien adalah resiko tinggi pertimbangan diberikan
untuk kebutuhan tambahan klinis dari penderita serta kesesuaian dalam prosedur obat
penenang.
Penilaian presedation membantu mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat mempengaruhi

pasien menanggapi prosedur obat penenang dan juga membantu untuk mengidentifikasi apa
temuan dari pemantauan selama dan setelah prosedur tersebut mungkin signifikan. Dokter
yang, berkualitas bertanggung jawab melakukan penilaian yang sebelum melakukan
pemberian obat penenang ke pasien pasien untuk :
a) mengidentifikasi masalah saluran napas yang dapat mempengaruhi jenis pemberian
obat penenang yang digunakan;
b) mengevaluasi pasien yang berisiko untuk kelayakan prosedur obat penenang;
124
c) merencanakan jenis pemberian obat penenang dan tingkat pemberian obat penenang
maka pasien harus berdasarkan prosedur yang dilakukan;
d) Secara aman mengelola pemberian obat penenang; dan
e) Menafsirkan temuan-temuan dari pemantauan pasien selama prosedur obat penenang
dan pemulihan.
Ruang lingkup dan isi dari penilaian ini didasarkan pada pedoman profesional dan
didefinisikan dalam kebijakan rumah sakit.
Pasien yang menjalani prosedur obat penenang memerlukan pemantauan tingkat kesadaran,
alat bantu pernafasan dan status oksigenasinya, dan variabel hemodinamik pada frekuensi
yang berdasarkan jenis dan jumlah obat diberikan, panjang prosedur, jenis dan kondisi pasien.
Pertimbangan yang penting selama prosedur pemberian obat penenang termasuk
kemampuan pasien untuk mempertahankan refleks pelindung; jalan nafas terus menerus
paten yang independen; dan kemampuan untuk menanggapi rangsangan fisik atau perintah
verbal. Seseorang yang berkualitas bertanggung jawab untuk menyediakan monitoring tanpa
terputus parameter fisiologis pasien dan bantuan dalam mendukung atau resusitasi sampai
pasien kembali aman.
Setelah prosedur selesai, pasien dapat terus berada pada risiko komplikasi dikarenakan
penundaan penyerapan obat penenang, pernapasan depresi, dan kurangnya rangsangan dari
prosedur. Pasien tetap memerlukan pengawasan sampai mereka telah mencapai tingkat dasar
kesadaran dan parameter hemodinamik. Kriteria objektif membantu mengidentifikasi pasien
yang pulih dan/atau siap untuk keluar. (Lihat juga QPS.8, ME.6)

1. Ada penilaian sebellum pemberian obat penenang dilakukan dan didokumentasikan
yang mencakup setidaknya dalam a) sampai e) untuk mengevaluasi resiko dan
kelayakan prosedur pemberian obat penenang untuk pasien (Lihat juga AOP.1, MEs 1
dan 2)
2. Seseorang yang berkualitas memonitor pasien selama periode pemberian obat
penenang dan mendokumentasikan pemantauan.
3. Kriteria yang telah ditetapkan digunakan dan didokumentasikan untuk pemulihan dan
keluarnya dari prosedur pemberian obat penenang.
Standar ASC.3.3
Resiko, manfaat, dan alternatif yang berkaitan dengan prosedur pemberian obat penenang
dibahas dengan pasien, keluarga atau orang-orang yang membuat keputusan untuk pasien.
Tujuan ASC.3.3
Proses perencanaan prosedur pemberian obat penenang termasuk mendidik pasien,
Keluarga, atau pembuat keputusan tentang resiko, manfaat, dan alternatif yang berkaitan
dengan prosedur pemberian obat penenang. Diskusi ini terjadi sebagai bagian dari proses
125
untuk memperoleh persetujuan prosedur pemberian obat penenang yang disyaratkan dalam
PFR.5.2. seseorang yang memenuhi syarat memberi penyuluhan ini.

1. Pasien, Keluarga, dan pengambil keputusan di beri edukasi pada resiko, manfaat, dan
alternatif prosedur pemberian obat penenang.
2. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan di beri edukasi tentang pasca prosedur
pemberian penghilang rasa nyeri.
3. Seseorang yang memenuhi syarat yang memebrikan edukasi
Anastesi Perawatan
Standar ASC.4
Seseorang yang memenuhi syarat melakukan penilaian sebelum pembiusan dan penilaian
induksi sebelum.
Tujuan ASC.4
Karena pembiusan memiliki tingkat resiko yang tinggi, pemberian direncanakan dengan hati-
hati. Penilaian sebelum pembiusan pasien adalah dasar rencan, untuk mengidentifikasi apa
temuan dari pemantauan selama anestesi dan pemulihan mungkin signifikan, dan untuk
penggunaan penghilang rasa sakit setelah operasi. Penilaian pembiusan sebelum memberikan
informasi yang diperlukan untuk
Mengidentifikasi masalah saluran pernafasan;
Memilih pembiusan dan rencana perawatan anatesi
Aman memberikan pembiusan berdasarkan penilaian pasien, risiko yang
teridentifikasi, dan jenis prosedur;
Menginterpretasikan temuan-temuan dari pemantauan pasien selama anestesi dan
pemulihan; dan
Menyediakan informasi untuk penggunaan penghilang rasa sakit setelah tindakan
bedah.
Seorang ahli anastesi atau individu yang memenuhi syarat lain melakukan penilaian sebelum
pembiusan. Penilaian sebelum pembiusan dapat dilakukan beberapa waktu sebelum masuk
atau sebelum prosedur bedah atau tak lama sebelum prosedur bedah, pada pasien darurat dan
obstetri. Penilaian sebelum induksi terpisah dari penilaian sebelum anatesi, karena berfokus
pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk anestesi dan terjadi sejurus sebelum
induksi anestesi. Ketika anestesi harus disediakan emergently, penilaian sebelum anatesi dan
penilaian sebelum induksi dapat dilakukan segera setelah satu sama lain, atau secara
bersamaan, tetapi didokumentasikan secara mandiri. (Lihat juga ASC.6)
126
1. Penilaian sebelum anastesi dilakukan untuk setiap pasien. (Lihat juga AOP. 1, MEs 1
dan 2)
2. Penilaian sebelum induksi yang terpisah dilakukan untuk mengevaluasi pasien
sebelum induksi anestesi.
3. Dua penilaian yang dilakukan oleh individu (s) kualifikasi untuk melakukannya dan
didokumentasikan pada catatan pasien.
Standar ASC.5
Anestesi perawatan setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan, dan anestesi dan
teknik yang digunakan didokumentasikan dalam catatan pasien.
Tujuan ASC.5
Perawatan anastesi dengan hati-hati direncanakan dan didokumentasikan dalam pembiusan.
Rencana tersebut meliputi informasi dari penilaian lain pasien dan mengidentifikasi anestesi
yang akan digunakan, metode pemberian, obat-obatan dan cairan lainnya, pemantauan
prosedur, dan diantisipasi perawata setelah pembiusan. Agen anestesi, dosis (berlaku apabila),
dan teknik anestesi didokumentasikan dalam pasien anestesi. (Lihat juga COP.2.1, QPS.8, ME
6, dan MOI.10.1)

1. Perawatan anastesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan pada catatan
pasien.
2. Agen anestesi, dosis (berlaku apabila), dan teknik anestesi didokumentasikan dalam
pasien anestesi.
3. Para ahli anestesi dan / atau perawat anestesi dan asisten anastesi diidentifikasi dalam
catatan anestesi pasien.
Standar ASC.5.1
Resiko, manfaat, dan alternatif yang berkaitan dengan anestesi dibahas dengan pasien,
keluarga atau orang-orang yang membuat keputusan untuk pasien.
Tujuan ACS.5.1
Proses perencanaan pembiusan meliputi edukasi kepada pasien, Keluarga, atau pembuat
keputusan pada resiko, manfaat, dan alternatif yang berkaitan dengan rencana anestesi serta
analgesia pasca bedah. Diskusi ini terjadi sebagai bagian dari proses untuk memperoleh
persetujuan untuk anestesi sebagaimana disyaratkan dalam PFR.5.2. Seorang ahli anestesi
atau individu yang memenuhi syarat menyediakan pendidikan ini.
Elemen Penilaian ACS.5.1

1. Pasien, Keluarga, dan pengambil keputusan berpendidikan pada resiko, manfaat, dan
alternatif anestesi.
127
2. Pasien, Keluarga, dan pengambil keputusan dididik tentang analgesia pasca bedah.
3. Ahli anestesi atau individu yang memenuhi syarat lain menyediakan dan
mendokumentasikan pendidikan.
Standar ASC.6
Status fisiologi setiap pasien selama bedah anestesi dan dipantau berdasarkan pedoman
praktek profesional dan didokumentasikan pada catatan pasien.
Tujuan ASC.6
Pemantauan fisiologis memberikan informasi yang dapat dipercaya tentang status pasien
selama anestesi (umum, spinal, regional, dan lokal) dan periode pemulihan. Hasil pemantauan
memicu keputusan penting sebagai intraoperative serta keputusan pasca operasi, seperti
kembali ke operasi, transfer ke tingkat lain perawatan, atau pelepasan. Informasi pemantauan
panduan medis dan perawatan dan mengidentifikasi kebutuhan akan layanan diagnostik dan
lainnya. Temuan Pemantauan dimasukkan ke dalam catatan pasien.
Metode pemantauan tergantung pada status pasien sebelum anastesi, pilihan anestesi dan
prosedur kompleksitas pembedahan atau lainnya yang dilakukan selama anestesi. Dalam
semua kasus, pemantauan keseluruhan selama anestesi dan operasi sejalan dengan praktek
profesional dan didefinisikan dalam kebijakan rumah sakit. Hasil pemantauan
didokumentasikan dalam catatan pasien. (Lihat juga ASC.4)

1. Frekuensi dan jenis pemantauan selama anestesi dan operasi didasarkan pada status
pasien Senelum pembiusan, anestesi yang digunakan, dan prosedur bedah yang akan
dilakukan.
2. Pemantauan status fisiologis pasien sejalan dengan praktek professional.
3. Hasil pemantauan didokumentasikan dalam catatan pasien.
Standar ASC.6.1
Status postanesthesia setiap pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipulangkan
dari area pemulihan oleh individu yang memenuhi syarat atau dengan menggunakan kriteria
yang ditetapkan.
Tujuan ASC.6.1
Pemantauan selama periode pembiusan adalah dasar untuk monitoring selama periode
pemulihan postanesthesia. Yang sedang berlangsung, koleksi sistematis dan analisis data pada
status pasien dalam keputusan dukungan pemulihan tentang pindah pasien untuk pengaturan
lain dan layanan yang kurang intensif. Pencatatan data pemantauan menyediakan
dokumentasi untuk mendukung penghentian pemantauan pemulihan atau keputusan
pelepasan. Ketika pasien dipindahkan langsung dari ruang operasi ke unit penerima,
monitoring dan dokumentasi yang sama seperti yang akan diperlukan di ruang pemulihan.
128
Keluarnya dari daerah pemulihan postanesthesia untuk penghentian pemantauan pemulihan
adalah dengan salah satu cara alternatif berikut ini:
a) Pasien dipulangkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh ahli anestesi yang
memenuhi syarat atau individu lainnya yang diberikan oleh orang yang bertanggung
jawab untuk mengelola layanan anestesi.
b) Pasien dipulangkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh perawat atau
individu yang memenuhi syarat sesuai dengan kriteria setelah pembiusan yang
dikembangkan oleh para pimimpinan rumah sakit, dan catatan pasien berisi bukti
bahwa kriteria tersebut terpenuhi
c) Pasien dipulangkan ke unit yang mampu memberikan setelah anestesi atau perawatan
setelah pemberian obat penenang pasien yang dipilih, seperti unit perawatan intensif
kardiovaskular atau bedah saraf unit perawatan intensif, antara lain.
Waktu tiba dan keluar dari pemulihan daerah (atau waktu pemulihan dimulai dan saat
penghentian pemulihan pemantauan) didokumentasikan dalam catatan klinis pasien. (Lihat
juga AOP.2)

1. Pasien dipantau selama periode pemulihan setelah anastesi
2. Temuan Pemantauan didokumentasikan dalam catatan klinis pasien.
3. Pasien dikeluarkan dari unit pasca anestesi (atau pemantauan pemulihan dihentikan)
sesuai dengan alternatif dijelaskan dalam a) hingga c) dimaksud.
4. Waktu pemulihan dimulai dan fase pemulihan waktu selesai dicatat dalam catatan
pasien.
Perawatan Bedah
Standar ASC.7
Setiap pasien bedah perawatan direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil
penilaian.
Tujuan ASC.7
Karena operasi membawa tingkat resiko yang tinggi, penggunaannya direncanakan dengan
hati-hati. Penilaian pasien adalah dasar untuk memilih prosedur pembedahan yang tepat dan
untuk mengidentifikasi temuan selama pemantauan mungkin signifikan. Penilaian
memberikan informasi yang diperlukan untuk
Prosedur yang tepat dan waktu yang optimal
Melakukan prosedur dengan aman, dan
menafsirkan temuan pemantauan pasien.
Prosedur seleksi tergantung pada riwayat pasien, status fisik, dan data diagnostik serta risiko
dan manfaat dari prosedur bagi pasien. Prosedur pemilihan menganggap informasi dari
penilaian mengakui, tes diagnostik, dan sumber-sumber lain yang tersedia. Proses penilaian
129
dilakukan dalam lebih pendek jangka waktu ketika pasien membutuhkan operasi darurat.
(Lihat juga AOP.1.2.1, ME 3)
Perawatan bedah yang direncanakan untuk pasien didokumentasikan dalam catatan pasien,
termasuk diagnosis operasi sebelum. Nama prosedur bedah saja bukan merupakan diagnosis.
(Lihat juga AOP.1.3.1 dan MOI.10.1)

1. Informasi penilaian yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung
prosedur invasif yang direncanakan didokumentasikan dalam catatan pasien oleh
dokter yang bertanggung jawab sebelum prosedur dilakukan. (Lihat juga AOP.5.4, ME
3, dan AOP.6.4, ME 3)
2. Pembedahan secara komprehensif setiap pasien direncanakan berdasarkan informasi
penilaian.
3. Sebuah diagnosis sebelum operasi dan prosedur yang direncanakan
didokumentasikan dalam catatan pasien oleh dokter yang bertanggung jawab sebelum
prosedur dilakukan.
Standar ASC.7.1
Resiko, manfaat, dan alternatif dibahas dengan pasien dan keluarganya, atau orang-orang
yang membuat keputusan untuk pasien.
Tujuan ASC.7.1
Pasien dan keluarga atau pengambil keputusan mereka menerima informasi yang memadai
untuk berpartisipasi dalam keputusan-keputusan perawatan dan memberikan persetujuan
yang dibutuhkan dalam PFR.5.2. Informasi meliputi:
risiko dari prosedur yang direncanakan;
manfaat dari prosedur yang direncanakan;
komplikasi yang potensial; dan
pilihan bedah dan non-bedah (alternatif) tersedia untuk mengobati pasien.
Selain itu, ketika darah atau produk darah mungkin diperlukan, informasi tentang risiko dan
alternative yang akan dibahas. Pasien bedah atau individu lain berkualitas menyediakan
informasi ini.

1. Pasien, Keluarga, dan pengambil keputusan di didik mengenai resiko, manfaat,
potensi komplikasi, dan alternatif yang berkaitan dengan prosedur bedah yang
direncanakan.
2. Pendidikan termasuk kebutuhan, risiko dan manfaat, dan menggunakan alternatif
untuk darah dan produk darah.
3. Pasien bedah atau individu lain berkualitas menyediakan dan dokumen pendidikan.
130
Standar ASC 7.2
Informasi tentang prosedur bedah didokumentasikan dalam catatan pasien untuk
memfasilitasi perawatan berkelanjutan.
Tujuan ASC.7.2
Perawatan pascaoperasi Seorang pasien tergantung pada peristiwa dan temuan dari prosedur
bedah. Masalah yang paling penting adalah bahwa semua tindakan dan hasil yang penting
untuk kondisi pasien yang dimasukkan dalam catatan pasien. Informasi ini dapat disajikan
dalam bentuk template baik kertas atau elektronik atau laporan operasi, seperti catatan
kemajuan operasi ditulis. Untuk mendukung kesinambungan perawatan yang mendukung
pasca operasi, informasi tentang operasi segera dicatat dalam catatan pasien setelah operasi,
sebelum pasien dipindahkan dari bedah atau area pemulihan setelah anastesi. Informasi yang
didokumentasikan mengenai operasi mencakup setidaknya
a) diagnosis pasca operasi;
b) nama ahli bedah dan asisten
c) prosedur yang dilakukan dan deskripsi setiap temuan prosedur;
d) komplikasi perioperatif;
e) spesimen bedah dikirim untuk pemeriksaan;
f) jumlah kehilangan darah dan jumlah darah yang ditransfusikan;
g) jumlah kehilangan darah dan jumlah darah yang ditransfusikan;
h) nomor register dari semua perangkat implan; dan
i) tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.
Beberapa informasi mungkin terdapat dalam notasi lain dalam catatan. Sebagai contoh,
jumlah kehilangan darah dan darah yang ditransfusikan dapat dicatat dalam catatan anestesi,
atau informasi tentang perangkat implan dapat ditampilkan dengan menggunakan cetakan
berupa stiker produsen.
Waktu setelah operasi didefinisikan sebagai 'setelah selesai operasi, sebelum pasien ditransfer
ke tingkat berikutnya perawatan.' Definisi ini menjamin bahwa informasi yang bersangkutan
tersedia untuk pengasuh berikutnya. Jika ahli bedah menyertai pasien dari ruang operasi ke
unit berikutnya atau ke bidang perawatan, operasi catatan, template, atau kemajuan catatan
dapat ditulis dalam bahwa unit atau area perawatan. (Lihat juga ACC.3; COP.2.3; dan QPS.8,
ME 5)

1. Laporan bedah, template, atau catatan kemajuan operatif mencakup setidaknya
maksud dari a) sampai h
2. Rumah sakit mengidentifikasi informasi yang mungkin secara rutin dicatat di daerah
tertentu lainnya dari catatan.
3. Laporan bedah, Template, atau operasi kemajuan catatan tersedia setelah operasi
sebelum pasien dipindahkan ke tingkat berikutnya perawatan.
131
Standar ASC 7.3
Perawatan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan.
Tujuan ASC.7.3
Masing-masing kebutuhan pelayanan medis dan perawatan pasien paska operasi berbeda-
beda tergantung prosedur operasi yang dilakukan dan sejarah medis pasien tersebut. Selain
itu, beberapa pasien mungkin membutuhkan perawatan dari layanan lainnya, seperti terapi
fisik atau rehabilitasi. Oleh karena itu, perlu direncanakan kebutuhan perawatan tersebut,
termasuk tingkat perawtan, tempat perawatan, tindak lanjut monitoring atau perawatan, dan
kebutuhan obat atau perawatan dan layanan lainnya.
Perencanaan perawatan paska pembedahan dapat dimulai sebelum operasi berdasarkan kajian
kebutuhan dan kondisi pasien serta jenis operasi yang sedang dilakukan. Rencana perawatan
dicatat di catatan pasien dalam waktu 24 jam dan diverifikasi oleh layanan yang menjadi
penanggung-jawabnya untuk memastikan keberlanjutan layanan saat masa pemulihan atau
rehabilitasi.
Kebutuhan paska operasi dapat berubah karena hasil peningkatan klinis atau informasi baru
dari suatu kajian ulang rutin, atau mungkin karena terjadinya perubahan yang tiba-tiba dari
kondisi pasien. Rencana perawatan paska pembedahan direvisi berdasarkan perubahan-
perubahan ini dan dicatat di dalam catatan pasien sebagai catatan kecil terhadap rencana
semula atau sebagai suatu rencana perawatan yang direvisi atau baru. (Juga lihat COP.2.1).

1. Perawatan paska pembedahan yang diberikan oleh tim medik, perawat dan lainya
memenuhi kebutuhan yang diperlukan segera setelah pembedahan.
2. Rencana paske pembedahan selanjutnya dicatat di catatan pasien dalam waktu 24 jam
oleh ahli bedah yang bertanggung jawab atau melakukan verifikasi dengan co-sign
dari ahli bedah yang bertanggung jawab pada lembar dokumen rencana yang disusun
oleh wakil ahli bedah.
3. Rencana perawatan paska pembedahan selanjutnya oleh tim medis, perawat dan
lainnya yang diperlukan harus berdasarkan kebutuhan pasien.
4. Ketika ada indikasi perubahan kebutuhan pasien, rencana perawatan paska operasi
diperbaharui atau direvisi berdasarkan kajian ulang terhadap pasien oleh tenaga
profesi kesehatan.
Standar ASC 7.4

Perawatan pembedahan yang termasuk pemasangan implant alat medic direncanakan dengan
pertimbangan khusus mengenai bagaimana proses dan prosedur standar harus dimodifikasi.
Tujuan ASC.7.4
Beberapa prosedur bedah yang melibatkan pemasangan implant prosthesis, seperti pinggul,
atau alat medis seperti pemacu jantung, pompa insulin, atau remote alat pantau. Jenis-jenis
132
prosedur pembedahan ini memerlukan perubahan perawatan bedah rutin untuk dapat
mempertimbangkan beberapa faktor khusus seperti
a) pemilihan alat berdasarkan penelitian dan sains yang ada; b) modifikasi cek-list/daftar bedah
untuk memastikan bahwa implant telah tersedia di ruang OK dan pertimbangan khusus dalam
penandaan lokasi bedah; c) staf teknis yang memiliki kualifikasi dan telah dilatih diperlukan
selama prosedur pemasangan implant; d) perlu pemahaman dan proses pelaporan tentang
kejadian akibat alat; e) pertimbangan pengendalian infeksi yang unik; f) instruksi lainnya yang
khusus saat pemulangan pasien; dan g) pelacakan alat jika terjadi kambuh.
1-5
Pertimbangan konsiderasi ini mungkin telah dimasukkan dalam panduan, protocol, kebijakan operasi,
atau dokumen lain yang menuntun tim pelaksanaan operasi dan menghasilkan proses dan hasil yang
konsisten. (Juga lihat FMS.8.1 dan SQE.10)

1. Pelayanan pembedahan rumah sakit mendefinisikan jenis alat implant yang termasuk
dalam ruang lingkup masing-masing layanan
2. Kebijakan-kebijakan dan praktek-praktek termasuk poin a) sampai g) dari tujuan
3. Pemasangan implant alat medik dimasukkan dalam prioritas pemantauan departemen
/ bagian.
133
Medication
Management and Use
(MMU)
Perubahan pada Bagian MMU
MMU.1 Perubahan syarat Merevisi standar dan elemen penilaian untuk
menggabungkan persyaratan MMU.1.1 (Edisi 4)
MMU.2 Perubahan syarat Menambahkan teksi pada standar dan tujuan dan merevisi
elemen penilaian untuk menggabungkan dengan
persyaratan MMU.2.2 (Edisi 4)
MMU.2.1 Perubahan syarat Menulis kembali tujuan untuk menjelaskan dan menghapus
elemen penilaian 2 (Edisi 4)
MMU.3 Tidak ada Menulis kembali tujuan dan elemen penilaian untuk
perubahan penting mengklarifikasi kemungkinan dan menekankan kebutuhan
dalam penyim
panan obat di dalam dan di luar apotek (seperti pada unit
perawatan pasien), menggabungkan MMU.2.1 Elemen
Penilaian 2 (Edisi 4), tentang perlindungan obat dari
kehilangan atau pencurian.
MMU.3.1 Tidak ada Menulis kembali standar, tujuan, dan elemen penilaian
perubahan penting untuk mengklarifikasi persyaratan; menggabungkan
MMU.3 Elemen Penilaian 5 (Edisi 4) mengenai obat yang
dibawa ke rumah sakit oleh pasien.
MMU.3.3 Tidak ada Menulis kembali dan menggabungkan elemen penilaian
perubahan penting untuk kejelasan.
MMU.4 Perubahan syarat Menulis kembali elemen penilaian untuk kejelasan;
menghapus Elemen Penilaian 3 (Edisi 4)
MMU.4.1 Perubahan syarat Menulis kembali standar, tujuan, dan elemen penilaian
untuk menjelaskan dan memisahkan syarat untuk order obat
lengkap yang diproses ditempat saat order tidak memenuhi
syarat; menabha jumlah elemen penilaian dari dua (Edisi 4)
menjadi empat.
MMU.5 Tidak ada Menambahkan contoh pada tujuan untuk memperjelas
perubahan penting persyaratan; menambahkan teks tambahan pada Elemen
Penilaian 3 untuk kejelasan.
MMU.5.1 Tidak ada Menuliskan kembali tujuan dan elemen penilaian untuk
134
perubahan penting mengklarifikasi tanggapan; mengidentifikasi bahwa staf
selain apoteker terlatih melakukan review obat yang benar;
menambahkan bahasa pada elemen penilaian 1 dan 5 dalam
menentukan persyaratan yang berlaku bila apotek terbuka
atau tertutup.
MMU.5.2 Tidak ada Menuliskan kembali elemen penilaian 2 untuk kejelasan
perubahan penting dan menggabungkan elemen penilaian 4 dan 5 (Edisi 4)
MMU.6.1 Tidak ada Menyisipkan kata resep dalam teks standar untuk kejelasan
perubahan penting
MMU.6.2 Tidak ada Menuliskan kembali elemen penilaian untuk kejelasan
perubahan penting
MMU.7 Tidak ada Menuliskan kembali elemen penilaian untuk kejelasan
perubahan penting
MMU.7.1 Tidak ada Menuliskan kembali standar dan elemen penilaian untuk
perubahan penting kejelasan
Untuk Bab Ini.
Standar berikut muncul dalam bab ini dari standar edisi keempat tetapi dihapus dari
edisi tersebut (terdaftar dengan nomor edisi keempat): Tidak ada.
Catatan: Beberapa standar mengharuskan rumah sakit memiliki kebijakan atau prosedur
standar.
Organisasi Dan Manajemen
Standar MMU.1
Penggunaan obat di rumah sakit ini diselenggarakan untuk memenuhi kebutuhan pasien,
sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku, serta di bawah arahan dan pengawasan
seorang apoteker berlisensi atau yang lainnya yang memenuhi syarat profesional.
Tujuan MMU.1
Obat-obatan, sebagai sumber penting dalam perawatan pasien, harus diatur secara efektif dan
efisien. Manajemen pengobatan tidak hanya bertanggung-jawab pada layanan farmasi, tetapi
juga pada manajer dan praktisi kesehatan. Bagaimana tanggung-jawab ini dibagi tergantung
pada struktur rumah sakit dan staf. Dalam beberapa kasus dimana apotek tidak hadir, obat-
135
obatan dapat dikelola pada setiap unit klinis sesuai dengan kebijakan rumah sakit. Dalam
kasus lain, dimana apotek pusat ada, apotek dapat mengatur dan mengontrol obat di seluruh
rumah sakit, rawat jalan, rawat inap, dan unit khusus. Namun obat yang diaturdalam rumah
sakit, diawasi kegiatan farmasi atau layanan farmasi secara langsung oleh staf yang berkualitas.
Staf dilatih dan, jika diperlukan, mempunyai lisensi dan/atau sertifikat. Hukum dan peraturan
yang berlaku dimasukkan ke dalam struktur organisasi dan pekerjaan dari sistem manajemen
obat yang digunakan di rumah sakit. (Lihat juga GLD.9)
Untuk menentukan efisien dan efektifnya manajemen dan penggunaan obat, rumah sakit
melakukan penelaahan sistem setidaknya sekali setahun. Tinjauan tahunan menarik serentak
semua informasi dan pengalaman yang berkaitan dengan pengelolaan obat-obatan. Informasi
dan pengalaman ini termasuk, misalnya, sebagai berikut:
Seberapa baik sistem terkait bekerja
o pemilihan dan pengadaan obat-obatan;
o penyimpanan;
o pemesanan dan transkrip;
o penyiapan dan pengeluaran; dan
o administrasi dan pengawasan
Pemantauan akibat dari perubahan formularium, seperti penambahan obat
Pemantauan kesalahan pengobatan dan nyaris celaka
Setiap kebutuhan pendidikan diidentifikasi
Pertimbangan praktek berbasis bukti baru
Tinjuan tersebut memungkinkan rumah sakit untuk memahami kebutuhan dan prioritas
perbaikan sistem berkelanjutan dalam mutu dan keamanan penggunaan obat.
Elemen Penilaian MMU.1

1. Sebuah dokumen tertulis mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat diatur dan
dikelola di rumah sakit.
2. Semua pengaturan, pelayanan, dan staf yang mengelola proses obat termasuk dalam
stuktur organisasi.
3. Seorang apoteker berlisensi atau staf lain yang memenuhi syarat secara langsung
mengawasi kegiatan farmasi atau layanan farmasi.
4. Setidaknya ada satu review didokumentasikan sistem manajemen obatnya dalam 12
bulan sebelumnya.
5. Apotek atau layanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan hukum dan
6. Tepat sumber informasi obat yang tersedia untuk mereka yang terlibat dalam
penggunaan obat-obatan.
136
Penyeleksian Dan Pengadaan
Standar MMU.2
Obat pada resep atau pemesanan disediakan, dan ada proses untuk obat yang tidak tersedia
atau biasanya tersedia untuk rumah sakit, atau pada saat apotek tertutup.
Tujuan MMU.2
Setiap rumah sakit harus memutushakn mana obat yang disediakan untuk peresepan dan
pemesanan oleh praktisi kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi rumah sakit,
kebutuhan pasien, dan jenis layanan yang diberikan. Rumah sakit mengembangkan daftar
(sering disebut sebagai formularium) semua obat tersebut terstok atau tersedia dengan segera
dari produsen luar. Dalam beberapa kasus, hukum dan peraturan dapat menentukan obat
dalam daftar atau sumber obat-obatan tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses
kolaboratif yang mencakup kebutuhan, keselamatan, serta ekonomi pasien. Kadang-kadang
persediaan obat kehabisan stok karena pengiriman tertunda, kekurangan secara nasional, atau
alasan lain yang tidak diantisipasi melalui pengendalian persediaan secara normal. Ada proses
untuk memberitahu resep yang kekurangan dan saran penggantinya.
Kadang kala, obat-obatan tidak terstok atau tersedia pada rumah sakit ketika diperlukan. Ada
proses untuk menyetujui pengadaan obat tersebut. Juga, kadang kala ketika obat yang
diperlukan pada malam hari atau ketika apotek ditutup. Setipa rumah sakit perlu
merencanakan kejadian ini dan mendidik staf tentang prosedur untuk mengikuti kejadian
tersebut apabila terjadi. (Lihat juga MMU.3.2, ME.1)

1. Ada daftar obat distok di rumah sakit atau tersedia dari produsen luar.
2. Proses yang digunakan untuk mengembangkan daftar (kecuali ditentukan oleh
peraturan atau otoritas di luar rumah sakit) yang mencakup perwakilan dari semua
yang meresepkan dan mengelola obat di rumah sakit.
3. Ada sebuah proses untuk mendapatkan obat pada malam hari atai ketika apotek
ditutup.
Standar MMU.2.1
Ada metose untuk mengawasi daftar dan penggunaan obat di rumah sakit.
Tujuan MMU.2.1
Rumah sakit memiliki metode ini, seperti menunjuk sebuah komite, untuk menjaga dan
memantau daftar dan penggunaan obat di rumah sakit. Mereka yang terlibat dalam
pengawasan daftar ini termasuk praktisi kesehatan yang terlibat dalam proses pemesanan,
pengeluaran, pemberian, dan pengawasan obat. Keputusan untuk menambah dan menghapus
obat dari daftar tersebut dipandu oleh kriteria yang meliputi indikasi penggunaan, egektivitas,
137
risiko, dan bahaya.Ada proses atau mekanisme untuk mengelola respon pasien terhadap obat
baru yang ditambahkan. Misalnya, ketika keputusan dibuat untuk menambahkan obat jenis
baru atau kelas baru ke dalam daftar, ada proses untuk mengelola kesesuaian indikasi,
bagaimana obat diresepkan (dosis atau alur, misalnya), dan setiap kejadian buruk yang tak
terduga atau kondisi yang berhubungan dengan obat baru selama periode pertama. Daftar ini
ditinjau setidaknya setiap tahun berdasarkan munculnya informasi keamanan dan
kemanjuran, serta penggunaan dan efek sampingnya.
Elemen Penilaian MMU.2.1

1. Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat di rumah sakit.
2. Praktisi perawatan kesehatan terlibat dalam proses pemesanan, pengeluaran,
pemberian, dan pengawasan dalam mengevaluasi dan mengurus daftar obat pada
pasien yang terlibat.
3. Keputusan untuk menambah atau menghapus obat dari daftar dipandu oleh kriteria.
4. Ketika obat yang baru ditambahkan ke dalam daftar, ada proses atau mekanisme
untuk mengelola bagaimana penggunaan obat tersebut dan efek sampingnya yang tak
terduga.
5. Daftar obat ini ditinjau setidaknya setiap tahun berdasarkan informasi keamanan dan
kemanjuran obat tersebut.
Penyimpanan
Standar MMU.3
Obat-obatan disimpan dengan benar dan aman.
Tujuan MMU.3
Obat-obatan dapat disimpan dalam tempat penyimpanan, di apotek atau pelayanan farmasi,
atau pada unit apotek perawatan pasoen atau pos perawat di unit klinis. Standar MMU.1
memberikan mekanisme pengawasan untuk semua lokasi dimana obat disimpan. Di semua
lokasi dimana obat disimpan, dijelaskan sebagai berikut:
a) Obat-obatan disimpan dalam kondisi yang sesuai untuk kestabilitas produk, termasuk
obat yang disimpan di unit perawatan pasien individu.
b) Bahan-bahan terlarang secara akurat dicatat sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
c) Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat secara akurat
diberi label dengan isi, tanggal kadaluarsa, dan peringatannya. (Lihat juga FMS.5)
d) Konsentrat elektrolit tidak disimpan di unit perawatan kecuali secara klinis
diperlukan, dan bila disimpan di unit perawatan harus ada pengamannya di tempat
untuk mencegah terjadinya kejadian tidak disengaja. (tujuan IPSG.3.1)
e) Semua area penyimpanan obat, termasuk area penyimpanan obat di perawatan pasien,
secara periodik diperiksa sesuai dengan kebijakan rumah sakit untuk memastikan
bahwa obat disimpan dengan benar.
138
f) Obat-obatan dilindungi dari kehilangan atau pencurian di rumah sakit. (Lihat juga
FMS.4.1)

Catatan: Pada setiap poin a) sampai f) yang ditemukan pada tujuan tersebut diatas dinilai
secara terpisah, karena mereka mewakili area-area kritis atau beresiko tinggi.
1. Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai untuk kestabilan produk, termasuk obat-
obatan yang disimpan di unit perawatan pasien individu.
2. Bahan-bahan terlarang secara akurat dicatat sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
3. Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat secara akurat
diberi label dengan isi, tanggal kadaluarsa, dan peringatannya.
4. Semua area penyimpanan obat, termasuk area penyimpanan obat di perawatan pasien,
secara periodik diperiksa sesuai dengan kebijakan rumah sakit untuk memastikan
bahwa obat disimpan dengan benar.
5. Obat-obatan dilindungi dari kehilangan atau pencurian di rumah sakit.
Standar MMU.3.1
Ada proses untuk penyimpanan obat-obatan dan produk nutrisi yang memerlukan
pertimbangan khusus.
Tujuan MMU.3.1
Ada beberapa jenis obat yang, karena risiko keselamatan (obat radioaktif), kondisi yang tidak
biasa (dibawa oleh pasien), peluang untuk penyalahgunaan (sampel obat dan obat darurat),
atau sifat khusus mereka (produk nutrisi yang berlaku), memerlukan proses khusus untuk
penyimpanan dan kontrol penggunaannya. Dokumentasi tertulis menunjukan proses
penerimaan, identifikasi obat, penyimpanan, dan distribusinya. (Lihat juga FMS.4.1)

1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses bagaimana produk nutrisi yang
membutuhkan pertimbangan khusus untuk disimpan.
2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses bagaimana obat radioaktif, obat
penelitian dan sejenisnya disimpan. (Lihat juga FMS.5)
3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses bagaimana sampel obat disimpan
dan dikendalikan.
4. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses bagaimana obat yang dibawa oleh
pasien diidentifikasi dan disimpan.
Standar MMU.3.2
Obat-obatan emergensi tersedia, terpantau, dan aman bila disimpan tanpa adanya apotek.
139
Tujuan MMU.3.2
Ketika terjadi keadaan darurat pasien, akses cepat obat emergensi yang tepat sangat penting.
Setiap rumah sakit merencanakan lokasi obat-obatan emergensi dan obatan-obatan yang
disuplai ke lokasi tersebut. Sebagai contoh,bahan untuk pemulihan anestesi berada di kamar
operasi. Lemari, gerobak, tas, atau kotak emergensi dapat digunakan untuk keperluan ini.
Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, rumah sakit menyusun
suatu prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian, atau kehilangan terhadap obat
yang dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak, atau
kadaluarsa. Dengan demikian, rumah sakit memahami keseimbangan antara akses penyiapan
dan keamanan untuk lokasi dimana obat-obatan emergensi disimpan. (Lihat juga FMS.4.1)

1. Obat-obatan emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat
terakses segera di rumah sakit untuk memenuhi meenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi. (Lihat juga MMU.2)
2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses bagaimana obat-obatan emergensi
disimpan, dijaga, dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian.
3. Obat-obatan emergensi dipantau dan diganti pada waktu yang tepat setelah
digunakan atau ketika kadaluarsa atau rusak.
Standar MMU.3.3
Rumah sakit memiliki sistem penarikan (recall) obat.
Tujuan MMU.3.3
Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi, menarik kembali, dan mengembalikan
atau memusnahkan dengan cara yang aman dan benar obat-obatan yang ditarik kembali oleh
pabrik atau suplier. Ada kebijakan atau prosedur yang mengatur setiap penggunaan atau
pemusnahan dari obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman (outdated).

1. Ada sistem penarikan obat.
2. Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat yang diketahui kadaluarsa
atau ketinggalan jaman.
3. Kebijakan dan prosedur mengatir pemusnahan obat yang diketahui kadaluarsa atau
ketinggalan jaman.
Pemesanan Dan Pencatatan
Standar MMU.4
Peresepan, pemesanan, dan pencatatan dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
140
Tujuan MMU.4
Peresepan, pemesanan dan pencatatan yang aman diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
rumah sakit. Para staf medis, perawatan, farmasi dan administratif berkolaborasi untuk
mengembangkan dan memonitor kebijakan dan prosedur. Staf yang terkait dilatih untuk
praktek penulisan resep, pemesanan dan pencatatan yang benar. Karena peresepan obat yang
tidak terbaca atau pemesanan yang mengacaukan keselamatan pasien bisa menunda
pengobatan, maka kebijakan rumah sakit mengatur tindakan untuk mengurangi tidak
terbacanya resep. Ada daftar dari semua obat terkini dicatat dalam status pasien dan tersedia
di farmasi, keperawatan dan dokter. Rumah sakit menetapkan suatu prosedur untuk
membandingkan daftar obat pasien yang diminum sebelum masuk rawat inap terhadap order
pertama obat. (Lihat juga IPSG.2 dan COP.2.2)

1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses peresepan, pemasanan, dan
pencatatan obat yang aman di rumah sakit.
2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengelola pembacaan dan
perintah persepan, termasuk langkah-langkah untuk mencegah terjadinya kesalahan
ulang.
3. Staf dilatih dalam proses peresepan, pemesanan, dan pembacaan yang benar.
4. Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang dipakai sebelum dirawat inap
dan informasi ini tersedia di farmasi dan para praktisi kesehatan.
5. Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat sebelum masuk rawat inap,
sesuai prosedur yang ditetapkan rumah sakit.
Standar MMU.4.1
Rumah sakit menjabarkan elemen-elemen dari suatu pemesanan atau penulisan resep yang
lengkap serta jenis pemesanan yang akseptabel untuk digunakan.
Tujuan MMU.4.1
Untuk mengurangi variasi dan meningkatkan keselamatan pasien, rumah sakit menetapkan
elemen kebijakan yang dibutuhkan pada suatu pemesanan atau penulisan resep yang lengkap.
Elemen-elemen tersebut yang dibahas sebagai berikut:
a) Data yang diperlukan secara akurat untuk mengidentifikasi pasien
b) Elemen-elemen penting dari semua pemesanan atau penulisan resep
c) Bilamana nama generik atau nama dagang diterima atau diperlukan
d) Bilamana indikasi untuk penggunaan diperlukan pada suatu PRN (pro re nata, atau
bila perlu) atau pesanan obat lain
e) Sikap hati-hati atau prosedur yang khusus untuk pemesanan obat dengan nama yang
nama-obat-rupaucapan-mirip/NORUM (look-alike, sound-alike/LASA)
f) Jenis pesanan yang berdasarkan berat, seperti untuk anak-anak, lanjut usia, dan yang
serupa lainnya.
141
Ada proses di tempat untuk mengelola
order obat yang tidak lengkap, tidak terbacam, atau tidak jelas;
jenis perintah khusus, seperti emergensi, menetap, atau berhenti otomatis, dan setiap
elemen khas pada order tersebut; dan
order obat melalui verbal dan telpon, serta proses untuk memverifikasi perintah
tersebut (terdapat pada IPSG.2, Elemen Penilaian 10).
Dengan demikian, standar ini menata harapan seluruh rumah sakit dalam pemesanan obat.
Kebijakan yang diimplementasikan akan tercermin dalam pesanan yang lengkap. yang dicatat
dalam status pasien, di farmasi atau di unit penyalur yang kemudian menerima informasi yang
dibutuhkan untuk penyaluran dan pemberian obat berdasarkan pesanan yang lengkap. (Lihat
juga COP.2.2 dan MOI.10)

Catatatn: Poin a) sampai dengan e) tersebut dalam Tujuan dinilai secara bersama karena
merepresentasikan kebijakan rumah sakit tentang pesanan yang lengkap.
1. Elemen yang diperlukan dari ordern atau resep obat lengkap menyertakan setidaknya
pada poin a) sampai e) yang dijelaskan pada tujuan diatas.
2. Rumah sakit mengembangkan dan melaksanakan proses untuk mengelola order obat
yang tidak lengkap, tidak terbaca, atau tidak jelas.
3. Rumah sakit mengembangkan dan melaksanakan proses untuk mengelola jenis
perintah khusus, seperti emergensi, menetap, atau berhenti otomatis, dan setiap
elemen khas pada order tersebut.
4. Rumah sakit mengembangkan dan melaksanakan proses untuk memantau
kelengkapan dan ketelitian pemesanan dan peresepan obat.
Standar MMU.4.2
Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang kompeten yang memenuhi syarat untuk
menuliskan resep atau memesan obat-obatan.
Tujuan MMU.4.2
Seleksi obat untuk mengobati pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman khusus.
Setiap rumah sakit bertanggung-jawab untuk mengidentifikasi petugas yang berpengetahuan
dan berpengalaman yang disyaratkan dan yang juga diizinkan dengan lisensi, sertifikasi,
hukum, atau peraturan untuk menuliskan resep atau memesan obat-obatan. Setiap rumah
sakit dapat menentukan batasan dalam penulisan resep maupun pemesanan oleh perorangan,
misalnya bahan yang dikendalikan, bahan-bahan kemoterapi, atau radioaktif serta obat
penelitian. Petugas-petugas yang diperkenankan untuk penulisan resep dan pemesanan obat
dikenal oleh unit layanan farmasi atau orang-orang lain yang mengeluarkan obat. Dalam
situasi emergensi, rumah sakit mengidentifikasi setiap petugas tambahan yang diizinkan untuk
penulisan resep atau pemesanan obat. (Lihat juga COP.2.2, SQE.10, dan MOI.11)
142
1. Hanya orang yang diizinkan oleh rumah sakit dan badan pemberi lisensi terkait,
undang-undang dan peraturan yang dapat menuliskan resep dan memesan obat.
2. Ada proses untuk menetapkan batasan bagi petugas, bila perlu, untuk praktek
penulisan resep atau pemesanan obat.
3. Petugas-petugas yang diizinkan untuk menuliskan resep dan mmesan obat dikenal
oleh unit layanan farmasi atau orang lain yang mengeluarkan obat-obatan.
Standar MMU.4.3
Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan ditulis dalam rekam medis pasien.
Tujuan MMU.4.3
Setiap pasien yang menerima obat, reka medisnya berisi daftar obat yang diresepkan atau
dipesan untuk pasien beserta dosis dan berapa kali obat diberikan. Termasuk pula obat yang
diberikan bila perlu. Jika informasi ini dicatat pada lembaran obat yang terpisah, maka
lembaran tersebut diselipkan dalam rekam medis pasien saat dipulangkan atau dipindahkan.
(Lihat juga COP.2.2)

1. Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiap pasien.
2. Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis.
3. Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau diselipkan ke dalam status
pasien saat pemulangan atau dipindahkan.
Penyiapan Dan Penyaluran Obat
Standar MMU.5
Obat-obatan disiapkan dan dikeluarkan dalam lingkungan yang aman dan bersih.
Tujuan MMU.5
Apotek atau layanan farmasi dan lain-lain dengan pelatihan yang tepat dan berpengalaman
mempersiapkan dan mengeluarkan obat-obatan dalam lingkungan yang bersih dan aman yang
sesuai dengan undang-undang, peraturan, dan standar praktik profesional. Rumah sakit
mengidentifikasi standar praktek bagi lingkungan penyiapan dan penyaluran obat yang aman
dan bersih. Sebagai contoh, standar praktek dapat mencakup bagaimana daerah persiapan
obat yang harus dibersihkan dan ketika masker harus dipakai atau tudung laminar airflow yang
harus digunakan dalam persiapan obat. Obat-obatan yang disimpan dikeluarkan dari area di
luar farmasi (misalnya, unit pelayanan pasien) harus memenuhi langkah-langkah yang sama
dalam hal keamanan dan kebersihan. Staf yang mempersiapkan produk campuran yang steril
(seperti infus dan epidural) dilatih dalam prinsip-prinsip teknik aseptik. Demikian pula,
kerudung aliran udara laminar yang tersedia dan digunakan ketika dibutuhkan untuk praktek
profesional (misalnya, obat sitotoksik).
143
1. Obat-obatan disiapkan dan dibagikan di daerah yang bersih dan aman dengan
teknologi, peralatan, dan perlengkapan medis yang sesuai. (Lihat juga PCI.7, Elemen
Penilaian 1)
2. Persiapan dan pengeluaran obat mematuhi hukum, peraturan, dan standar
profesional praktek.
3. Staf yang mempersiapkan produk steril dilatih dalam prinsip-prinsip penyusunan obat
dan teknik aseptik.
Standar MMU.5.1
Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya.
Tujuan MMU.5.1
Manajemen obat yang baik mencakup dua review dari masing-masing resep atau perintah:
Kesesuaian obat untuk pasien dan kebutuhan klinisnya dilakukan pada saat obat yang
diresepkan atau dipesan
Verifikasi pada saat administrasi bahwa obat ini persis seperti yang di-order atau
diresepkan. (Lihat juga MMU.6.1)
Tinjauan pertama dilakukan oleh seorang apoteker berlisensi, teknisi, atau profesional
terlatih. Setiap resep atau order, resep atau order baru, ditinjau kesesuaiannya, termasuk poin a)
sampai g) di bawah ini. Penelahaan ketetapan setiap resep harus dilakukan ketika terdapat
perubahan dosis atau faktor penting lainnya; misalnya, ketika obat baru yang diresepkan dan
terdapat masalah pada salingan pengobatan. Rumah sakit mendefinisikan informasi pasien
khusus apa yang diperlukan untuk peninjauan lebih lanjut order atau peresepannya.
Review ketepatan harus dilakukan bahkan ketika keadaan tidak memungkinkan. Misalnya,
jika apotek pusat atau unit layanan farmasi tidak terbuka, dan obat yang akan dikeluarkan dari
persediaan ke unit perawatan, maka reviewketepatan masih harus dilakukan oleh petugas
yang terlatih. Namun, review tersebut dapat dilakukan bersamaan dengan review sebelum
pemberian (verifikasi) ketika petugas yang sama akan mengelola obat.
Proses dalam melakukan review ketepatan (review pertama) untuk pemesanan atau peresepan
sebelum pengeluaran meliputi evaluasi oleh seorang profesional terlatih
a) ketepatan obat, dosis, frekuensi, dan alur pemberian;
b) salinan pengobatan;
c) alergi nyata, atau potensial, atau sensitif;
d) interaksi nyata atau potensial antara obat dengan obat yang la;in atau makanan;
e) variasi dari kriteria penggunaan yang ditentukan rumah sakit,
f) berat badan pasien dan informasi fisiologis lain dari pasien; dan
g) kontradiksi lainnya.
144
Review ketepatan dilakukan oleh petugas yang berkompeten untuk melaksanakan
berdasarkan pendidikan dan pelatihan, sesuai dengan kewenangan atau telah membuktikan
kompetensinya dalam proses review. Petugas yang mungkin bisa menjadi apoteker selama
jam operasi normal di apotek dan dapat menjadi perawat di unit perawatan pada malam
hari.Perawat atau petugas lain telah mendokumentasikan pelatihan dalam melakukan review
ketepatan dan masih didukung oleh bahan referensi, program komputer, dan sumber daya
lain. Jadi, ketika dokter menyerukan perintah obat baru pada malam hari untuk pasien,
perawat yang terlatih akan menuliskan dan membaca kembali perintah, kemudian melakukan
review ketepatan. Kebijakan rumah sakit mungkin memerlukan review kedua oleh seorang
apoteker pada hari berikutnya atau review oleh dokter terlatih yang tidak meresepkan obat
dan telah dilatih untuk melakukan review, seperti residen medik di rumah sakit pendidikan
atau komunitas akademik rumah sakit.
Mungkin ada situasi dimana review formal untuk ketepatan tidak praktis, seperti dalam
keadaan darurat atau ketika dokter segeramemberikan perintah peresepan, administrasi, dan
pemantauan pasien (misalnya, ruang operasi atau instalasi gawat darurat), atau dengan oral,
rektal, atau kontras injeksi pada radiologi intervensi, atau pencitraan diagnostik dimana obat
merupakan bagian dari prosedur.
Untuk memfasilitasi review, ada catatan (profil) untuk semua pengobatan yang diberikan
pada pasien kecuali obat emergensi dan diberikan sebagai bagian dari prosedur. Catatan ini
dapat disimpan di apotek dan/atau secara online untuk meninjau kembali ketika apotek
tertutup. Informasi ini sangat penting untuk review ketepatan.
Bila menggunakan program perangkat lunak (software) komputer untuk melakukan cross-
check obat atau interaksi obat dan alergi obat, software harus di-update sesuai jadwal yang
tepat.

1. Rumah sakit menjabarkan informasi pasien spesifik tertentu yang diperlukan untuk
proses review yang efektif, dan sumber atau informasi ini tersedia setiap saat ketika
apotek terbuka atau tertutup.
2. Terlepas dari pengecualian yang dijelaskan dalam Tujuan diatas, setiap resep atau
orderdireview ketepatannya sebelum disalurkan dan diberikan, serta yang termasuk
pada poin a) sampai g) dalam Tujuan diatas. Dengan demikian, setiap resep atau order
dievaluasi untuk ketepatannya.
3. Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan resep atau memesan obat
jika timbul pertanyaan.
4. Petugas yang diizinkan untuk meninjau order atau resep dinilai kompeten dalam
melakukannya dan disediakan sumber daya untuk mendukung proses pemeriksaan.
5. Review difasilitasi oleh catatan (profil) untuk semua pasien yang menerima obat-
obatan, dan catatan ini tersedia setiap saat ketika apotek terbuka atau tertutup.
6. Perangkat lunak komputer (software), bila digunakan untuk cross-cek obat atau
interaksi obat dan alergi obat, software harus di-update sesuai jadwal yang tepat.
145
Standar MMU.5.2
Suatu sistem digunakan untuk menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan kepada pasien
yang tepat di saat yang tepat.
Tujuan MMU.5.2
Rumah sakit menyalurkan obat-obatan dalam bentuk yang siap dikelola untuk meminimalkan
peluang untuk kesalahan selama distribusi dan pengelolaannya. Ketika obat dikeluarkan dari
kemasan aslinya atau disiapkan dan dibagi ke dalam bentuk/wadah yang berbeda dan tidak
segera diberikanobat harus harus diberi label dengan nama obat, dosis/konsentrasi obat,
tanggal persiapan, dan tanggal kadaluarsa. Apotek pusat dan tempat distribusi obat lainnya di
seluruh rumah sakit menggunakan sistem yang sama. Sistem ini mendukung penyaluran obat
secara akurat pada waktu yang tepat.

1. Ada penyaluran dan sistem distribusi obat yang seragam di rumah sakit.
2. Setelah penyiapan, obat tidak segera diberikan tetapi diberi label dengan nama obat,
dosis/kosentrasi, tanggal penyiapan, tanggal kadaluarsa, dan nama pasien.
3. Obat-obatan disediakan dalam bentuk yang siap dikelola.
4. Sistem ini mendukung penyaluran yang akurat dan tepat waktu.
Pengelolaan
Standar MMU.6
Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang memenuhi syarat yang diizinkan untuk
memberikan obat.
Tujuan MMU.6
Pemberian obat untuk mengobati pasien membutuhkan pengeluaran dan pengalaman
khusus. Setiap rumah sakit bertanggung-jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan
pengetahuan dan pengalaman yang diperlukan, serta yang juga diizinkan oleh lisensi,
sertifikasi, undang-undang, atau peraturan dalam memberikan obat. Rumah sakit juga dapat
menempatkan batasan pemberian obat oleh petugas seperti pada bahan yang dikendalikan
atau obat radioaktif dan obat penelitian. Dalam situasi darurat, rumah sakit mengidentifikasi
setiap petugas tambahan yang diperbolehkan dalam pemberian obat. (Lihat juga SQE.3 dan
SQE.10)

1. Rumah sakit mengidentifikasi petugas, berdasarkan deskripsi pekerjaan atau keahlian
khusus, yang berwenang dalam memberikan obat-obatan.
2. Hanya yang diizinkan oleh rumah sakit dan oleh lisensi, undang-undang, dan
peraturan yang relevan yang memberi obat.
146
3. Ada proses untuk menempatkan batasan, bila perlu, pada pemberian obat individu.
Standar MMU.6.1
Pemberian obat termasuk proses untuk memverifikasi obat yang benar berdasarkan
peresepan atau order obat.
Tujuan MMU.6.1
Pengelolaan obat yang aman meliputi verifikasi:
a) obat yang sesuai dengan peresepan atau order;
b) waktu dan frekuensi pemberian yang sesuai dengan persepan atau order;
c) jumlah dosis yang sesuai dengan peresepan atau order;
d) rute pemberian yang sesuai dengan peresepan atau order; dan
e) identitas pasien (tercantum dalam Tujuan IPSG.1, Elemen Penilaian 3)
Rumah sakit mendefinisikan proses verifikasi yang akan digunakan dalam pemberian obat.
Ketika obat disiapkan dan dibagikan pada unit perawatan pasien, maka proses review
ketepatan dijelaskan dalam MMU.5.1 juga harus dilakukan oleh petugas yang berkualitas.

1. Obat-obatan diverifikasi sesuai dengan peresepan atau order.
2. Jumlah dosis obat diverifikasi sesuai dengan peresepan atau order.
3. Rute pemberian diverifikasi sesuai dengan peresepan atau order.
4. Obat-obatan diberikan tepat waktu.
5. Obat-obatan ndiberikan sesuai resep dan dicatat dalam rekam medis pasien.
Standar MMU.6.2
Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang dibawa ke dalam rumah sakit oleh pasien yang
menggunakan obat sendiri (self-administration) maupun sampel obat.
Tujuan MMU.6.2
Mengawasi penggunaan obat di rumah sakit memerlukan suatu pemahaman terhadap sumber
dan penggunaan obat yang tidak diresepkan atau dipesan di apotek rumah sakit, seperti obat-
obatan yang dibawa oleh pasien atau keluarga, atau sampel obat. Obat yang dibawa ke rumah
sakit oleh pasien atau keluarganya diketahui oleh dokter dan dicatat dalam rekam medis
pasien. Penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke dalam rumah
sakit atau yang diresepkan atau dipesan di rumah sakit, diketahui DPJP dan dicatat dalam
rekam medis pasien. Rumah sakit mengendalikan ketersediaan dan proses pengelolaan
sampel obat yang digunakan, dan didokumentasikan.

1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengatur penggunaan obat
sendiri oleh pasien.
147
2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengatur pengelolaan,
penggunaan, dan dokumentasi dari setiap obat yang dibawa ke rumah sakit
untuk/oleh pasien.
3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengatur ketersediaan,
pengelolaan, penggunaan, dan dokumentasi dari sampel obat.
Pengawasan
Standar MMU.7
Pengawasan efek obat pada pasien.
Tujuan MMU.7
Pasien, dokternya, perawat, dan praktisi kesehatan lainnya bekerja sama untuk memantau
pasien yang mendapat obat-obatan. Tujuan pengawasan ini adalah untuk mengevaluasi efek
obat terhadap gejala-gejala pasien atau penyakit, serta hitung darah, fungsi ginjal, fungsi hati,
dan pengawasan lain untuk obat selektif, dan untuk mengevaluasi efek samping terhadap
pasien. Berdasarkan pengawasan, dosis atau jenis obat dapat disesuaikan bila diperlukan.
Sangat tepat untuk mengawasi respon pasien terhadap dosis pertama dari obat baru yang
diberikan kepada pasien. Pengawasan tersebut dimaksudkan untuk mengidentifikasi respon
terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergi, interaksi obat yang tidak diantisipasi, adanya
perubahan dalam keseimbangan pasien yang akan meningkatkan risiko jatuh, dan lain-lainnya.
Mengawasi efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap efek

sampingnya. Rumah sakit memiliki kebijakan yang mengidentifikasikan semua efek samping
yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan. Rumah sakit menetapkan mekanisme untuk
melaporkan efek samping bila diperlukan dan kerangka waktu untuk pelaporan.

1. Pemantauan efek obat pada pasien. (Lihat juga AOP.2)
2. Efek samping obat pada pasien diawasi dan didokumentasikan.
3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses yang mengidentifikasikan efek
samping obat yang akan dicatat dalam rekam medis pasien dan petugas harus
melaporkannya ke rumah sakit. (Lihat juga QPS.8)
4. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis pasien seperti yang
diidentifikasikan.
5. Sefek samping yang dilaporkan seperti yang diidentifikasikan oleh proses dalam
kerangka waktu yang diperlukan.
148
Standar MMU.7.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk melaporkan dan bertindak atas
kesalahahn obat (medication error) dan nyaris celaka.
Tujuan MMU.7.1
Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan
nyaris celaka. Proses ini meliputi pendefinisian kesalahan obat dan nyaris celaka,
menggunakan format standar pelaporan, dan mendidik staf tentang proses dan pentingnya
pelaporan. Definisi dan proses ini dikembangkan melalui proses kolaboratif yang
mengikutsertakan semua yang terlibat dalam langkah-langkah yang berbeda pada pengelolaan
obat. Proses pelaporan ini merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit. Laporan ini akan diserahkan pada satu atau lebih petugas yang akan
bertanggung-jawab untuk mengambil tindakan. Program ini berfokus pada pencegahan
kesalahan obat melalui pemahaman jenis kesalahan yang terjadi di rumah sakit dan organisasi
lain dan mengapa sampai nyaris terjadi. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan
staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.1 Apotek berpartisipasi dalam
pelatihan staf tersebut. (Lihat juga QPS.8 dan QPS.9)

1. Rumah sakit melaksanakan identifikasi kesalahan obat dan nyaris cedera.
2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk melaporkan dan tindakan
atas kesalahan obat dan nyaris cedera.
3. Petugas yang bertanggung-jawab untuk mengambil tindakan atas laporan tersebut
diidentifikasi.
4. Rumah sakit menggunakan informasi kesalahan obat dan nyaris cidera untuk
memperbaiki proses penggunaan obat.
149
Patient and Family
Education (PFE)
Perubahan pada bagian PFE

PFE.2 Perubahan persyaratan Menghapus 4 elemen penilaian untuk
mempersingkat persyaratan
PFE.2.1 Perubahan persyaratan Merevisi tujuan dan elemen penilaian untuk
mengklarifikasi persyaratan
PFE.3 Penomoran ulang Mengubah/memindahkan persyaratan dari PFE.5
(edisi ke4)
PFE.4 Penomoran ulang Menugubah persyaratan dari PFE.6 (edisi ke4)
Catatan: Perubahan daftar tabel ini hanya ke persyaratan bab ini. Persyaratan yang ada pada
bab edisi ke empat buku manual dan sekarang berisi baik di keseluruhan atau bagian pada
bab lain dari buku edisi ke lima yang tercantum pada tabel bab Perubahan.
Standar berikut nampak pada bab standar edisi ke empat tapi dihapus dari edisi ini
(terdaftar dengan nomor edisi ke empat): PFE.3
STANDAR, TUJUAN DAN ELEMEN PENILAIAN
Standar PFE.1
Rumah sakit menyediakan pendidikan yang menunjang pasien dan keluarga berpartisipasi
dalam keputusan perawatan dan proses perawatan.
Tujuan PFE.1
Rumah sakit mendidik pasien dan keluarga sehingga mereka memiliki pengetahuan dan
keterampilan untuk berpartisipasi pada proses perawatan dan keputusan perawatan. Setiap
rumah sakit membangun pendidikan ke proses perawatan berdasarkan misinya, pelayanan
yang tersedia,dan populasi pasien. Pendidikan direncankan untuk memastikan setiap pasien
disuguhi pendidikan sesuai dengan persyaratannya. Rumah sakit memilih bagaimana
mengorganisir sumber daya pendidikannya dengan efisien dan efektif. Jadi, rumah sakit bisa
memilih untuk mengangkat kordinator pendidikan atau komite pendidikan, membuat
pelayanan pendidikan, atau langsung bekerja sama dengan semua staf memberikan
pendidikan yang terkoordinir.
Elemen Penilaian PFE. 1
150
1. Rumah sakit merencanakan pendidikan yang sesuai dengan misi, pelayuanan dan
kelompok pasiennya
2. Terdapat struktur atau mekanisme yang dibentuk untuk pendidikan di seluruh rumah
sakit
3. Struktur dan sumber daya pendidikan diorganisir dengan cara yang efektif.
Standar PFE. 2
Setiap kebutuhan edukasi pasien dikaji dan dicatat di dalam catatannya.
Tujuan PFE.2
Pendidikan dipusatkan pada pengetahuan dan keterampilan khusus yang dibutuhkan pasien
dan keluarganya untuk memutuskan perawatannya, berpartisipasi dalam perawatannya, dan
melanjutkan perawatannya di rumah. Hal ini kontras dengan alur informasi umum antara staf
dan pasien yang sifatnya informative tetapi tidak dalam suasana edukasi.
Untuk memahami kebutuhan edukasi masing-masing apsien dan keluarganya, ada proses
pengkajian yang mengidentifikasikan jenis bedah, tindakan dan perawtan invasive lainnya
yang direncanakan, kebutuhan perawatan pendamping, dan keberlanjutan kebutuhan
perawatan setelah pasien keluar rumah sakit. Pengkajian ini membantu pendamping pasien
untuk merencanakan dan memberikan kebutuhan edukasi yang diperlukan.
Edukasi diberikan oleh staf rumah sakit bagi pasien dan keluarganya untuk mendukung
keputusan mereka mengenai proses perawatan.
Edukasi diberikan sebagai bagian dari proses untuk mendapatkan informed consent untuk
suatu perawatan (contohnya, untuk pembedahan dan anestesi) yang dicatat di dalam catatan
medic pasien. Selanjutnya, ketika seorang pasien atau keluarga terlibat langsung dalam
pemberian perawatan (contohnya, ganti balut, memberi makan pasien, pemberian obat dan
perawatan), maka mereka perlu diedukasi.
Ketika kebutuhan edukasi telah diidentifikasi, maka akan dicatat dalam catatan pasien. Hal ini
membantu semua pendamping pasien terlibat dalam proses edukasinya. Masing-masing
rumah sakit memutuskan lokasi dan format untuk mendokumentasikan pengkajian edukasi,
perencanaan dan pemberian informasi di dalam catatan pasiennya.
Elemen Penilaian PFE. 2

1. Kebutuhan edukasi pasien dan family dikaji
2. Hasil pengkajian kebutuhan edukasi dicatat di catatan pasien
3. Terdapat keseragaman pencatatan edukasi pasien oleh semua staf.
151
Standar PFE.2.1
Dikaji kemampuan pasien dan keluarga untuk belajar dan bersedia untuk belajar.
Tujuan PFE.2.1
Kekuatan dan kelemahan pengetahuan dan keterampilan diidentifikasi dan digunakan untuk
merencanakan edukasi. Banyak variabel pasien yang menentukan apakah pasien tersebut dan
keluarganya bersedia dan mampu untuk belajar. (Lihat juga PFR.1.1) Jadi, untuk
merencanakan edukasi rumah sakit harus mengkaji
kemampuan baca tulis pasien dan keluarganya, termasuk pemahaman tentang
perawatan kesehatan, tingkat pendidikan dan bahasa;
hambatan emosional dan motivasi; serta
keterbatasan fisik dan kognitif
Elemen Penilaian PFE.2.1

1. Dikaji kemampuan baca tulis pasien, termasuk pemahaman tentang perawatan
kesehatan, tingkat pendidikan dan bahasa
2. Dikaji hambatan emosi dan motivasi pasien
3. Dikaji keterbatasan fisik dan kognitif pasien
4. Hasil pengkajian digunakan untuk merencanakan edukasi
Standar PFE.3
Metode edukasi mencakup nilai-nilai dan pilihan-pilihan pasien dan keluarganya dan
mengizinkan interaksi yang cukup antara pasien, keluarga dan staf untuk belajar.
Tujuan PFE.3
Pembelajaran terjadi ketika perhatian terhadap metode yang digunakan untuk edukasi pasien
dan keluarganya. Memahami pasien dan keluarganya membantu rumah sakit untuk memilih
tenaga pendidik dan metode edukasi yang sesuai dengan nilai-nilai dan pilihan hidup pasien
dan keluarganya serta untuk mengidentifikasi peran keluarga dan metode instruksi. Pasien
dan keluarga mereka didorong untuk terlibat dalam proses perawatan dengan cara
menyampaikan dan bertanya kepada staf untuk meyakinkan adanya pemahaman yang benar
dan antisipasi partisipasi. Staf mengenali peran penting pasien dalam pemberikan perawatan
yang amah, dan bermutu tinggi Kesempatan untuk berinteraksi antara staf, pasien dan
keluarganya membuat adanya umpan balik yang menjamin bahwa informasi yang diberikan
telah dipahami, berguna dan digunakan. Rumah sakit memutuskan kapan dan bagaimana
edukasi verbal perlu ditegaskan dengan bahan-bahan tulisan untuk mendorong pemahaman
dan untuk memberikan referensi edukasi di masa mendatang.
Elemen Penilaian PFE.3
152
1. Terdapat suatu proses yang melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarganya
menerima dan mengerti edukasi yang tersedia.
2. Mereka yang memberikan edukasi mendorong pasien dan keluarganya untuk bertanya
dan berbicara sebagai peserta aktif
3. Informasi lisan dikuatkan dengan bahan tertulis yang terkait dengan kebutuhan
pasien dan sesuai dengan pilihan belajar pasien dan keluarganya.
Standar PFE.4
Tenaga profesional kesehatan yang merawat pasien bekerjasama untuk memberikan edukasi.
Tujuan PFE.4
Ketika tenaga profesional kesehatan memahami kontribusi masing-masing terhadap edukasi
apsien, mereka akan berkolaborasi lebih efektif. Sebaliknya, kolaborasi menolong untuk
menjamin bahwa informasi yang diterima oleh pasien dan kelaurganya adalah terpadu, sesuai
dan seefektif mungkin. Kolaborasi berdasarkan kebutuhan pasien, oleh karenanya, kadang
kala mungkin tidak diperlukan. Pengetahuan tentang subyek edukasi, kecukupan waktu yang
tersedia, dan kemampuan berkomunikasi secara efektif adalah penting untuk
dipertimbangkan. (Lihat juga COP.2.1)
Elemen Penilaian PFE.4

1. Ketika terindikasi, edukasi pasien dan keluarganya diberikan secara kolaboratif.
2. Mereka yang memberikan edukasi memiliki pengetahuan akan subyek edukasi untuk
melakukannya.
3. Mereka yang memberikan edukasi memiliki cukup waktu untuk melakukannya .
4. Merek ayang memberikan edukasi mempunyai keterampilan komunikasi untuk
melakukannya.
Quality Improvement
153
and Patient Safety
(QPS)
Perubahan Pada Bagian QPS
QPS.1 Standar Baru Memperkenalkan standar baru untuk menekankan pada
individu dengan pengawasan pada program kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien untuk
mengimplementasikan program QPS; Menggabungkan
QPS 1.5 (edisi ke 4); melakukan identifikasi prioritas dan
penilaian pada Bab tata kelola, kepemimpinan, dan
pengarahan
QPS.2 Standar Baru Memperkenalkan standar baru untuk menekankan
kebutuhan untuk program kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien pada dukungan, koordinasi, dan
integrasi aktivitas penilaian seluruh rumah sakit
QPS.3 Jumlah baru Kebutuhan mengacu pada MCI.21 (edisi ke 4) untuk
penyelarasan setiap aktivitas penilaian
QPS.4 Jumlah kebutuhan dan konsolidasi mengacu pada MCI.20,
baru;terjadi MCI.20.1, dan MCI 20.2 (edisi ke 4) untuk penyelarasan
perubahan setiap aktivitas penilaian
QPS.4.1 Jumlah Memenuhi standar dari QPS.4 (edisi ke 4) dan
baru;terjadi menggabungkan kebutuhan dari QPS.4.2 (edisi ke 4)
perubahan
QPS. 5 Standar Baru Memperkenalkan standar baru untuk menekankan
kebutuhan untuk program kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien untuk menganalisis dampak minimal
dari salah satu proyek perbaikan kualitas pelayanan seluruh
rumah sakit pada biaya dan efisiensi per tahun
QPS. 6 Jumlah baru Kebutuhan mengacu pada QPS.5 (edisi ke 4) dan
perubahan teks untuk klarifikasi; menghilangkan contoh
dari proses validasi data dari teks dan memasukkan
referensi untuk beberapa contoh metode validasi data
QPS. 7 Jumlah Standar mengacu pada QPS 6 (edisi ke 4) menambahkan
baru;terjadi kegiatan yang memerlukan analisis akar permasalahan dan
perubahan harus dimasukkan ke dalam definisi operasional dari
kejadian sentinel; merevisi ME 2 untuk mendapatkan info
bahwa rumah sakit menyelesaikan analisis akar
permasalahan dalam jangka waktu 45 hari dari kejadian;
menghilangkan ME 3 (edisi ke 4)
154
QPS. 8 Jumlah baru Standar mengacu pada QPS.7 (edisi ke 4)
QPS. 9 Jumlah baru Standar mengacu pada QPS.8 (edisi ke 4)
QPS. 10 Jumlah Standar mengacu pada QPS.9 (edisi ke 4) dan
baru;terjadi menggabungkan porsi-porsi dari tujuan dan beberapa ME
perubahan dari QPS.10 (edisi ke 4)
Bab Management of Information/Manajemen Informasi (MOI)pada edisi ini disebut Bab
Management of Communication dan Information/Manajemen Komunikasi dan Informasi
(MCI) (standar edisi ke 4)
Catatan:Daftar tabel di atas mencantunkan perubahan persyaratan pada bab ini saja.
Persyaratan yang ada dalam bab tersebut edisi ke 4 pada manual ini dan sekarang terkandung
baik secara keseluruhan ataupun sebagian dari bab lainnya dari edisi ke 5 ini tercantum dalam
tabel perubahan pada bab.
Standar berikut yang muncul pada bab ini standar edisi ke 4 tetapi telah dihapus
pada edisi berikut (terdaftar dalam kumpulan edisi ke 4): QPS.2.
Catatan : Beberapa standar mengharuskan rumah sakit memiliki kebijakan atau prosedur
untuk proses tertentu. Indikasi standar diberi tanda apabila telah ada.
STANDAR, TUJUAN, dan ELEMEN PENGUKURAN
Catatan: Dalam semua standar QPS, pemimpin adalah individu dan kepemimpinan adalah
keloMMUk kolektif. Akuntibilitas yakni dijelaskan pada tingkatan individu dan kelompok
kolektif (diLihat juga pada tata kelola, kepemimpinan, dan pengarahan)
Pengelolaan Kualitas Pelayanan Dan Keselamatan Pasien
Keseluruhan program untuk kualitas dan keselamatan pasien di rumah sakit disetujui oleh
pemerintah (lihat GDL.2), dengan pemimpinan dalam rumah sakit itu sendiri yang
mendefinisikan strukur dan pengalokasian sumber daya rumah sakit yang diperlukan untuk
implementasi program tersebut (lihat GDL.4). Pejabat struktural juga mengidentifikasi
prioritas keseluruhan rumah sakit untuk penilaian dan perbaikan (lihat GDL.5), beserta para
kepala instalasi yang mengidentifikasi penilaian dan perbaikan di setiap unit/bagian pelayanan
masing-masing (lihat GDL.11 dan GDL.11.1).
Standar dalam bab QPS ini mengidentifikasi struktur, kepemimpinan, dan aktivitas yang
mendukung pengumpulan data, perbaikan kualitas pada penilaian prioritas seluruh rumah
sakit, serta unit-unit dan pelayan khusus. Termasuk pengumpulan dan analisis data pada
setiap unit, dan respon terhadap kejadian sentinel di seluruh rumah sakit, dampak dari
155
kejadian tersebut, dan kejadian yang hampir terlewatkan. Standar tersebut juga menjelaskan
peran sentral dari koordinasi dari semua insiatif perbaikan dan keselamatan pasien di rumah
sakit dan memberikan bimbingan dan arahan kepada staff yang dilatih serta komunikasi dari
informasi kualitas pelayanan dan keselamatas pasien. Standar tidak mengidentifikasi suatu
struktur organisasi, seperti unit unit terkait, dikarenakan tiap rumah sakit yang menentukan.
Standar QPS.1
Individu yang ditunjuk untuk membimbing implementasi dari program perbaikan Mutu dan
keselamatan pasien dan mengelola kegiatan yang diperlukan untuk mewujudkan program
yang efektif untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasie dalam rumah sakit secara

berkelanjutan.
Tujuan QPS.1
Perbaikan pada mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit secara terus menerus
memerlukan suatu program implementasi yang ber6jalan baik. Sementara itu pemerintah
menyetujui program tersebut dan pejabat struktural menyediakan sumber daya untuk
implementasi program, dibutuhkan bimbingan harian yang baik dan pengelolaan untuk
menjalankan program dan melakukan perbaikan kontinyu yang berkaitan dengan bagaimana
rumah sakit memenuhi misi dan strategi prioritas (Lihat juga GLD.4).
Satu atau lebih individu yang memenuhi syarat melihat bahwa program ini dimasukkan pada
operasional. Ini Membutuhkan pengetahuan dan pengalaman dalam banyak aspek pada
pengumpulan data, validasi data, dan analisis data, serta dalam pelaksanaan perbaikan yang
berkelanjutan. Petugas yang mengawasi program mutu juga menunjuk staff untuk program
mutu dengan kemampuan yang dibutuhkan untuk program tersebut. Saat ini, kunci mutu dari
individual itu sendiri terletak pada setiap unit/pelayanan dalam rumah sakit. Orang-orang ini
perlu dilengkapi dengan informasi dan bantuan. Staff program mutu juga memahami
bagaimana memilih prioritas keseluruhan rumah sakit tingkatan unit/pelayanan dan
mengubahnya menjadi program dengan koordinasi secara menyeluruh. Staf program mutu-
mengkoordinasikan dan mengatur langkah-langkah seperti penilaian untuk setiap unit serta
memberikan dukungan pada aktivitas penilaian yang berkaitan dengan prioritas rumah sakit.
Pelatihan dan komunikasi juga penting. Staf program mutu membantu dalam support
pengumpulan data di semua bagian rumah sakit dengan membantu dalam isu-isu dalam
pengumpulan data seperti membuat form pengumpulan data, mengidentifikasi data-data yang
akan dikumpulkan, dan bagaimana menvalidasi data. Seluruh Staf rumah sakit mungkin
memerlukan bantuan dalam validasi data dan analisisnya, melakukan perbaikan, dan
mengevaluasi apabila ada perbaikan berkelanjutan. Dengan begitu, Staf mutu terus-menerus
terlibat dalam pelatihan dan komunikasi pada masalah mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit.1-5 (Lihat juga GLD.9).
Elemen penilaian QPS.1
156
1. Petugas yang berpengalaman dalam metode dan proses perbaikan yang terpilih untuk
membimbing implementasi program mutu dan perbaikan keselamatan pasien di
rumah sakit;
2. Petugas dengan pengawasan pada program mutu memilih dan mendukung staf untuk
program program perbaikan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit (Lihat juga
SQE.1);
3. Program mutu memberikan dukungan dan koordinasi ke setiap kepala instalasi/unit
tentang langkah-langkah penilaian pada rumah sakit dan prioritas perbaikan rumah
sakit (Lihat juga GLD.11);
4. Program mutu melaksanakan pelatihan untuk semua staff yang konsisten terhadap
tugas staff perbaikan mutu dan keselamatan pasien (Lihat juga SQE.14.1, ME 1 and
SQE.16.1, ME 1);
5. Program mutu bertanggung jawab pada masalah komunikasi reguler mutu untuk
semua staf.
Seleksi penilaian dan Pengumpulan Data
Standar QPS.2
Program mutu dan keselamatan pasien mendukung proses seleksi penilaian seluruh bagian
rumah sakit dan melakukan koordinasi dan integrasi seluruh proses penilaian di rumah sakit.
Tujuan QPS.2
Seleksi penilaian adalah tugas pimpinan. GLD.5 menggambarkan bagaimana pimpinan
rumah sakit memutuskan penilaian prioritas pada bidang-bidang di rumah sakit, GLD.11 dan
GLD.11 menggambarkan proses seleksi penilaian di setiap unit/pelayanan. Semua instalasi
dan bagian pelayanan klinik serta pengelolaan seleksi penilaian yang berhubungan dengan
prioritas tiap unit. Sehingga hal ini bisa diantisipasi bahwa di rumah sakit besar kemungkinan
pemilihan penilaian yang sama pada unitnya. Sebagai contoh bagian farmasi, pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI), dan Infection center kemungkinan memakai elemen penilaian
yang sama dimana prioritasnya pada pengurangan penggunaan antibiotik dirumah sakit.
Program mutu dan keselamatan pasien dijelaskan dalam standar QPS berperan penting dalam
membantu unit-unit dan bagian pelayanan tersebut menyepakati pendekatan penilaian yang
sama dan menfasilitasi pengumpulan data pada elemen penilaian yang dipilih. Program mutu
dan keselamatan pasien berperan dalam mengintegrasikan semua kegiatan penilaian di rumah
sakit, termasuk penilaian pada budaya keselamatan dan efek samping dari sistem pelaporan.
Integrasi dari semua sistem penilaian akan memberikan kesempatan bagi munculnya solusi
terpadu dan perbaikan.3-6 (Lihat juga GLD.4).
Elemen Penilaian QPS.2
157
1. Program mutu dan keselamatan pasien mendukung seleksi penilaian diseluruh rumah
sakit di tingkat menyeluruh dan unit rumah sakit/tingkat unit pelayanan;
2. Program mutu dan keselamatan pasien melakukan koordinasi dan integrasi pada
kegiatan penilaian diseluruh bagian rumah sakit
3. Program mutu dan keselamatan pasien untuk integrasi pada kegiatan sistem
pelaporan, penilaian budaya keselamatan, dan lainnya untuk menfasilitasi solusi
terpadu dan perbaikan;
4. Program mutu dan keselamatan pasien mengamati perkembangan dari pengumpulan
data untuk penilaian yang diprioritaskan.
Standar QPS.3
Program mutu dan keselamatan pasien menggunakan informasi ilmiah terkini dan informasi
lainnya untuk mendukung pelayanan pasien, pendidikan profesional kesehatan, riset klinik,
dan manajemen.
Tujuan QPS.3
Praktisi kesehatan, peneliti, pendidik, dan manajer sering membutuhkan informasi untuk
membantu tugas mereka. Informasi tersebut antara lain literatur ilmiah dan manajemen,
pedoman praktek klinis, hasil penelitian, metodologi pendidikan. Internet, material cetak di
perpustakaan, sumber pencarian online, bahan materi pribadi, adalah kumpulan informasi
yang berharga saat ini (Lihat juga GLD.7).

1. Informasi ilmiah dan informasi lainnya terkini yang mendukung pelayanan pasien;
2. Informasi ilmiah dan informasi lainnya terkini yang mendukung pendidikan klinis;
3. Informasi ilmiah dan informasi lainnya terkini yang mendukung penelitian;
4. Informasi profesional dan lainnya terkini yang mendukung manajemen;
5. Informasi didapatkan dalam jangka waktu sesuai harapan pengguna.
Analisi dan Validasi Data Penilaian
Standar QPS.4
Program mutu dan keselamatan pasien meliputi kumpulan dan analisis data untuk
mendukung pelayanan pasien, manajemen rumah sakit, dan program manajemen mutu serta
partisipasi dalam basis data external.
Tujuan QPS.4
Program mutu dan keselamatan pasien mengumpulkan dan menganalisa kumpulan data
untuk mendukung pelayan pasien dan manajemen rumah sakit. Kumpulan data ini
menunjukkan profil rumah sakit dari waktu ke waktu dan memungkinkan perbandingan
kinerja rumah sakit dengan organisasi lain, khususnya pada kebijakan rumah sakit yang
diputuskan oleh pimpinan. Dengan begitu, kumpulan data tersebut merupakan bagian
158
penting dari perbaikan kinerja rumah sakit. Secara khusus, kumpulan data terdiri dari
manajemen resiko, fungsi sistem manajemen, pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI),
identifikasi peluang perbaikan. Basis data eksternal juga berguna dalam pemantauan praktek
profesional sebagai mana dijelaskan pada SQE.11.
Dengan berpartisipasi dalam basis data eksternal, rumah sakit dapat membandingkan sendiri
dengan rumah sakit lain yang serupa di area lokal, nasional, dan internasional. Perbandingan
tersebut menjadi alat yang efektif untuk mengidentifikasi peluang untuk perbaikan dan
mendokumentasikan tingkat kinerja rumah sakit. Jaringan perawatan kesehatan dan mereka
yang membeli atau membayar untuk perawatan kesehatan sering meminta informasi tersebut.
Basis data eksternal sangat bervariasi mulai dari basis data asuransi yang dikelola oleh
masyarakat profesional. Rumah sakit mungkin diperlukan untuk peraturan perundang-
undang untuk konstribusinya dalam basis data eksternal. Dalam semua kasus, keamanan dan
kerahasiaan data informasi harus dijaga.

1. Prose pengumpulan data oleh Program mutu dan keselamatan pasien;
2. Kumpulan data dan informasi yang mendukung perawatan pasien, manajemen rumah
sakit, ulasan tentang profesional praktis, dan program mutu dan keselamatan pasien
keseluruhan
3. Kumpulan data dan informasi yang diberikan kepada badan-badan di luar rumah
sakit bila diperlukan untuk peraturan perundangan;
4. Proses dalam konstribusi dan belajar dari basis data eksternal untuk tujuan
perbandingan (Lihat juga PCI.6.1 dan PCI.6.1)
5. Keamanan dan kerahasiaan yang terjaga ketika berkonstribusi atau menggunakan
basis data eksternal.
Standar QPS.4
Individu dengan pengalaman yang sesuai, pengetahuan, dan kumpulan skill secara sistematis
mengumpulkan dan menganalisa data di rumah sakit.
Tujuan QPS.4.1
Untuk mencapai hasil dan membuat keputusan, keharusan mengumpulkan data, dianalisa,
dan diolah menjadi informasi yang berguna. Analsisi data melibatkan individu yang
memahami tentang manajemen informasi, memiliki keahlian dalam metode mengumpulkan
data, dan mengusai berbagai alat statistik. Hasil dari analisis data harus dilaporkan kepada
orang-orang yang bertanggung jawab atas proses atau hasil dari penilaian dan yang bisa
menindaklanjuti hasil analisis tersebut. Dengan demikian, analisis data memberikan umpan
balik secara kontinyu informasi tentang manajemen mutu untuk membantu individu dalam
mengambil keputusan dan terus memperbaiki proses klinis dan pengelolaannya.
Pemahaman tentang teknik statistik sangat membantu dalam analisis data, khususnya dalam
menjelaskan variasi dan memutuskan dimana perbaikan perlu dilakukan. Grafik proses, grafik
159
kontrol, histogram, dan grafik pareto, adalah contoh alat statistik yang berguna untuk
memahami tren dan variasi dalam perawatan kesehatan.
Program mutu ikut serta dalam penentuan frekuensi data dikumpulkan dan dianalisa.
Frekuensi dari proses ini bergantung pada aktivitas atau area yang dinilai dan frekuensi
penilaian. Sebagai contoh, data dari kontrol mutu laboratorium klinis dapat dianalisa per
minggu untuk memenuhi aturan lokal dan data tentang pasien resiko jatuh dapat dianalisa
perbulan apabila jarang terjadi. Dengan demikian, pengumpulan data pada poin waktu
tertentu memungkinkan rumah sakit untuk menilai stabilitas proses atau prediktabilitas hasil
dari proses tertentu dalam kaitannya dengan tujuan yang diharapkan.
Target dari analisis data utk perbandingan rumah sakit dalam empat cara:
1) Dengan sendirinya dari waktu ke waktu, seperti bulan ke bulan, atau satu tahun
kedepan;
2) Dengan organisasi lain yang sejenis, seperti melalui basis data yang menjadi referensi;
3) Dengan standarn seperti yang ditetapkan oleh akreditasi dan badan-badan profesional
atau yang ditetapkan ole peraturan perundangan;
4) Dengan praktek yang diinginkan dan diakui serta teridentifikasi sebagai praktek
terbaik / lebih baik / garis pedoman praktek.
Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat alami perubahan yang
tidak diinginkan dan membantu upaya fokus perbaikan (Lihat juga GLD.5)
Elemen penilaian QPS.4.1

1. Data yang dikumpulkan, dianalisa, dan diolah menjadi informasi yang berguna
mengidentifikasi kemungkinan perbaikan;
2. Individu dengan proses klinis dan pengalaman manajemen yang sesuai, pengetahuan,
dan keterampilan untuk ikut serta dalam proses tersebut;
3. Alat statistik dan teknik yang digunakan dalam proses analisis apabila cocok;
4. Frekuensi analisis data sesuai dengan proses atau hasil yang dipelajari;
5. Hasil dari analisa dilaporkan kepada yang berwenang untuk menindaklanjuti (Lihat
juga GLD.1.2 dan ME.2);
6. Analisis data mendukung perbandingan internal dari waktu ke waktu, termasuk
perbandingan basis data seperti dari organisasi-organisasi, yang parktik terbaik, dan
dengan sumber ilmiah yang profesional dan objektif.
Standar QPS.5
Proses analisis data termasuk penentuannya setidaknya dalam 1 tahun terhadap dampak
umum perbaikan prioritas rumah sakit pada biaya dan efisiensi.
Tujuan QPS.5
160
Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis dampak dari perbaikan prioritas
yang didukung oleh pimpinan (lihat GDL.5, ME.4). Program mutu dan keselamatan pasien
mengembangkan alat untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses yang
dilakukan dan selanjutnya mengevaluasi kembali penggunaan sumber daya untuk proses
perbaikan. Sumber daya yang dimaksud kemungkinan adalah manusia (misalnya waktu yang
digunakan dalam langkah-langkah proses) atau mungkin melibatkan penggunaan teknologi
dan sumber daya lainnya. Analisis ini akan memberikan informasi yang berguna dimana
perbaikan memiliki dampak pada biaya dan efisiensi.

1. Data dari jumlah dan jenis penggunaan sumber daya yang dikumpulkan dari
setidaknya satu prioritas umum proyek perbaikan pertahun sebelum dan sesudah
perbaikan;
2. Staff Program mutu dan keselamatan pasien bekerja sama dengan unit-unit lain
seperti sumber daya manusia nya, teknologi informasi, dan finansial dalam
menentukan data yang dikumpulkan;
3. Hasil dari analisis digunakan untuk memperbaiki proses dan dilaporkan mekanisme
koordinasi mutu dengan pimpinan;
Standar QPS.6

Rumah sakit menggunakan proses internal dalam validasi data.
Tujuan QPS.6
Sebuah program perbaikan mutu hanya berlaku apabila data yang dikumpulkan valid. Jika
data cacat, upaya perbaikan mutu tidak akan efektif. Reliabilitas dan validitas penilaian
dengan demikian menjadi inti dari semua perbaikan. Untuk memastikan itu baik, apabila data
yang baik juga dikumpulkan maka proses validasi masih perlu dilakukan. Validasi data paling
penting apabila :
a) Dilakukan penilaian baru (khususnya penilaian klinis dimaksudkan untuk membantu
rumah sakit dalam mengevaluasi dan memperbaiki proses dan hasil klinis yang
penting);
b) Data akan dipublikasikan di website resmi rumah sakit atau dengan cara lainnya;
c) Terjadi perubahanpada proses penilaian yang ada, seperti alat pengumpulan data yang
berubah atau proses abstraksi data dan abstraktornya yang berubah;
d) Data yang diperoleh dari penilaian yang dilakukan berubah dengan cara yang tidak
bisa dijelaskan;
e) Sumber data telah berubah, seperti ketika bagian pencatatan pasien telah berubah
menjadi format elektronik, dengan demikian data menjadi 2 sumber, elektronik dan
kertas (manual); atau
f) Subjek dari kumpulan data telah berubah, seperti perubahan rata-rata usia pasien,
komorbiditas, perubahan protokol penelitian, pedoman prakter baru yang diterapkan,
atau teknologi dan metode pengobatan baru diperkenalkan.
161
Validasi data adalah alat penting untuk memahami kualitas data untuk menetapkan tingkat
kepercayaan pada pengambil keputusan dalam data tersebut. Validasi data menjadi salah satu
langkah dalam proses menetapkan prioritas untuk penilaian, memilih apa saja yang akan
dinilai, penggalian atau pengumpulan data, menganalisa data, menggunakan hasil temuan
untuk perbaikan.
Ketika rumah sakit mempublikasikan data tentang hasil uji klinis, keselamatan pasien, atau
area-area lainnya, atau dengan cara membuat data publik seperti website resmi rumah sakit.
Rumah sakit berkewajiban secara etis dalam menyediakan informasi yang akurat bagi
masyarakat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data
tersebut adalah valid. Reliabilitas dan validasi hasil penilaian dan kualitas data dapat dihasilkan
melalui proses validasi internal rumah sakit atau sebaliknya, dapat dinilai oleh pihak ketiga
yang independen.

1. Validasi data yang digunakan oleh program mutu sebagai koMMUnen proses
perbaikan yang ditentukan oleh pimpinan;
2. Data divalidasi ketika salah satu kondisi yang tercantum pada poin a.sampai f. Diatas
terpenuhi;
3. Penetapan Metodologi validasi data yang digunakan;
4. Pimpinan rumah sakit mengasumsikan akuntabilitas atas kualitas data dan hasil data
yang telah dipublikasikan (Lihat juga GLD.3.1 dan ME 3).
Standar QPS.7
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk mengidentifikasi dan megelola

kejadian sentinel.
Tujuan QPS.7
Kejadian sentinel adalah kejadian tak terduga yang menyebabkan kematian atau luka fisik dan
psikologis yang serius. Cedera fisik serius secara khusus mencakup kehilangan dan kegagalan
fungsi organ tubuh. Kejadian seperti ini disebut kejadian sentinel karena menandakan agar
segera diseldiki dan direspon. Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional untuk
kejadian sentinel yakni:
a) Kematian tidak terduka,termasuk tapi tidak terbatas pada:
o Kematian yang tidak berhubungan dengan proses alami penyakit pasien atau
kondisi yang mendasarinya(misalnya kematian akibat infeksi pasca operasi atau
penularan emboli paru dirumah sakit);
o Kematian bayi yang lahir dengan jangka waktu penuh; dan
o Bunuh diri
b) Kerusakan permanen utama fungsi yang tidak terkait dengan proses alami dari
penyakit pasien atau kondisi yang mendasarinya;
c) Salah ruang, salah prosedur, salah operasi pasien;
162
d) Transmisi kronis atau penyakit fatal atau penyakit akibat menanamkan darah atau
produk darah atau tranplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi;
e) Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan dengan orang tua yang salah; dan
f) Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan kematian
atau kerugian fungsi permanen) atau pembunuhan (pembunuhan yang disengaja) dari
pasien, anggota staf, praktisi, pengunjung, atau vendor yang sementara berurusan
dengan properti rumah sakit (Lihat juga SQE 8.2).
Definisi kejadian sentinel di rumah sakit meliputi poin a) sampai f) diatas dan mungkin
termasuk juga kejadian-kejadian lainnya seperti yang ditetapkan dalam peraturan hukum
perundangan atau kejadian yang sesuai di atas menurut rumah sakit. Semua kejadian yang
memenuhi syarat dikatakan kejadian sentinel harus dinilai dengan analisis kredibel akar
penyebab.
Rincian akurat kejadian sangatlah penting untuk analisis kredibel akar penyebab, sehingga
analisis akar penyebab perlu dilakukan secepatnya mungkin setelah kejadian. Analisis dan
rencana kerja diselesaikan dalam 45 hari dari kejadian atau menjadi kesadaranpada kejadian-
kejadian tersebut. Target dari dilakukannya analisis akar penyebab agar rumah sakit memiliki
pemahaman yang lebih baik tentang kejadian sentinel. Ketika analisis akar penyebab
menunjukkan bahwa sistem perbaikan atau tindakan lainnya bisa mencegah atau mengurangi
resiko berulangnya kejadian sentinel, rumah sakit me-reka ulang proses kejadian dan
mengambil tindakan apapun yang sesuai semisalnya. Penting untuk dicatat bahwa kondisi
kejadian sentinel dan kesalahan medis tidak identik. Tidak semua kesalahan disebabkan
kejadian sentinel, juga tidak semua kejadian sentinel hanya terjadi karena kesalahan.
Mengidentifikasi insiden sebagai kejadian sentinel bukan merupakan tanggung jawab hukum
(Lihat juga GLD.4.1M, ME.2).

1. Pimpinan rumah sakit telah menetapkan definisi kerjadian sentinel setidaknya
meliputi poin a) sampai f);
2. Rumah sakit menyelesaikan analisis akar penyebab semua penyebab sentinel dalam
jangka waktu yang ditentukan oleh rumah sakit tidak lebih dari 45 hari setelah
kejadian atau ketika peringatan dibuat;
3. Pimpinan rumah sakit menindak lanjuti hasil dari analisis akar penyebab.
Standar QPS.8

Data selalu dianalisa ketika tren dan variasi data yang tidak diinginkan terbukti.
Tujuan QPS.8
Apabila rumah sakit mendeteksi atau mencurigai perubahan yang tidak diharapkan, akan
dilakukan analisis intens untuk menentukan mana yang terbaik difokuskan untuk
perbaikan(Lihat juga MMU.7.1). Khususnya, analisis intens dimulai ketika tingkat, pola, atau
tren bervariasi secara signifikan dan tidak diinginkan dari:
163
Apa yang diharapkan;
Organisasi lain;
Standar yang diakui.
Analisis dilakukan pada kondisi sebagai berikut:

a) Semua reaksi transfusi yang terkonfirmasi, jika dilakukan di rumah sakit;
b) Semua kejadian serius efek samping yang merugikan dari obat, jika terjadi dan
ditemukan dirumah sakit;
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan, jika terjadi dan ditemukan di rumah
sakit;
d) Semua perbedaan besar terjadi pada diagnosis pra operasi dan pasca operasi;
e) Efek samping atau pola efek samping selama pembiusan dan anastesi moderat atau
mendalam;
f) Efek samping lainnya seperti infeksi terkait perawatan medis dan wabah penyakit
menular.

1. Analisis intens pada data yang dilakukan ketika ditingkat yang merugikan, pola, dan
tren terjadi.
2. Semua reaksi tranfusi yang dikonfirmasi, jika terjadi di rumah sakit akan dianalisa
(Lihat juga COP.3.3).
3. Semua kejadian efek samping obat yang merugikan, jika terjadi di rumah sakit
dianalisa (Lihat juga MMU.7).
4. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan, jika terjadi dan ditemukan di rumah
sakit dianalisa (Lihat juga MMU.7.1).
5. Semua perbedaan besar terjadi pada diagnosa antara pra dan pasca operasi (Lihat juga
ASC 7.2).
6. Efek samping dan pola efek samping selama pembiusan dan anastesi moderat atau
mendalam dianalisa (Lihat juga ASC 3.2 dan ASC.5).
7. Kejadian efek samping obat lainnya yang ditemukan dirumah sakit dianalisa.
Standar QPS.9
Organisasi menggunakan standar yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan
menganalisa kejadian nyaris cedera (KNC).
Tujuan QPS.9
Dalam upaya pembelajaran proaktif dimana sistem kemungkinan rentan terhadap terjadinya
kejadian nyaris cedera (KNC) secara aktual, rumah sakit mengumpulkan data dan informasi
pada kejadian yang teridentifikasi sebagai kejadian nyaris cedera (KNC) dan mengevaluasi
dari kejadian tersebut dalam upaya mencegah terjadinya kejadian nyaris menjadi aktual
(benar-benar terjadi). Pertama, rumah sakit menetapkan definisi kejadian nyaris cedera dan
jenisnya yang harus dilaporkan. Kedua, dilakukan mekanisme pelaporan kejadian, dan
selanjutnya diproses untuk-
164
mengumpulkan dan menganalisa data sebagai referensi dimana proses perubahan yang
proaktif akan mengurangi atau menghilangkan kejadian terkait atau kejadian nyaris cedera
(Lihat juga MMU.7.1).

1. Rumah sakit menetapkan definisi kejadian nyaris cedera (KNC);
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang dilaporkan;
3. Rumah sakit menetapkan mekanisme pelaporan kejadian nyaris cedera;
4. Data dianalisa dan upaya yang dilakukan untuk mengurangi resiko kejadian nyaris
cedera.
Pencapaian dan Keberlangsungan Perbaikan
Standar QPS.10
Perbaikan mutu dan keselamatan dicapai danberkelanjutan
Tujuan QPS.10
Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan dan
mengurangi terjadi efek merugikan. Penilaian data rutin, serta data dari pemeriksaan inten,
berperan untuk pemahaman ini, dimana perbaikan harus direncanakan dan prioritas apa yang
dilakukan perbaikan. Secara khusus, perbaikan yang direncanakan untuk prioritas area
pengumpulan data yan teridentifikasi oleh pimpinan rumah sakit.
Setelah perbaikan direncanakan, data telah dikumpulkan selama jangka waktu pengujian
untuk menunjukkan bahwa perubahan yang direncanakan sebenarnya adalah perbaikan.
Untuk memastikan adanya perbaikan lanjutan, hasil penilaian data dikumpulkan untuk
analisis yang sedang berlangsung. Perubahan efektif dimasukkan dalam Standar Operasional
Prosedur(SOP), dan pelatihan yang perlu dilakukan untuk staf-staf. Rumah sakit
mendokumentasikan perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan sebagai bagian dari
program perbaikan mutu dan keselamatan pasien (Lihat juga GLD.11, ME.4).

1. Perbaikan mutu dan keselamatan pasien yang terencana, diuji, dan
diimplementasikan.
2. Data yang tersedia menunjukkan bahwa perbaikan efektif dan berkelanjutan. (Lihat
juga GLD.11, ME.3)
3. Perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, melaksanakan, dan
mempertahankan perbaikan yang dilakukan.
4. Keberhasilan perbaikan yang didokumentasikan.
165
Standar QPS.11
Program berkelanjutan dari manajemen resiko yang digunakan untuk mengidentifikasi dan
proaktid mengurangi efek samping tak terduga dan resiko keselamatan lainnya dari pasien

dan staf.
Tujuan QPS 11
Rumah sakit perlu mengadopsi pendekatan proaktif untuk manajemen resiko. Salah satu
adalah resiko formal program manajemen yang meliputi komponen-komponen penting:
a) Identifikasi resiko;
b) Priorotas resiko;
c) Pelaporan resiko;
d) Manajemen resiko;
e) Investigasi akibat; dan
f) Manajemen klaim yang terkait.
Elemen penting dari manajemen resiko adalah analisis resiko, seperti proses mengevaluasi
kejadian nyaris cedera dan proses yang beresiko tinggi untuk cedera berujung kejadian
sentinel. Salah satu alat yang menyediakan itu seperti analisis proaktif konsekuensi dari
kejadian yang bisa terjadi pada keadaan kritis, proses beresiko tinggi cedera, dan analisis efek.
Rumah sakit juga dapat mengidentifikasi dan menggunakan alat serupa untuk
mengidentifikasi dan mengurangi resiko, seperti analisa siaga bencana (HVA-Hazard
Vulnerability analysis).
Untuk menggunakan alat serupa secara efektif, pimpinan rumah sakit harus mengadopsi dan
belajar dengan pendekatan, untuk menyepakati daftar proses-proses dengan resiko tinggi
dalam hal keselamatan pasien dan staf, dan kemudian menggunakan cara tersebut pada resiko
proses prioritas. Setelah menganalisa hasilnya, pimpinan rumah sakit mengambil tindakan
untuk mendesain ulang proses atau tindakan serupa untuk mengurangi resiko dalam proses.
Proses pengurangan resiko ini dilakukan setidaknya sekali dalam setahun dan
didokumentasikan.

1. Rencana kerja manajemen resiko rumah sakit meliputi poin a) sampai f) yang
dimaksudkan di atas;
2. Setidaknya setiap tahun, latihan proaktif pengurangan resiko dilakukan pada salah
satu resiko proses prioritas;
3. Proses beresiko tinggi yang didesain ulang berdasarkan analisa hasil uji coba.
166
Prevention and
Control of Infections
(PCI)
Perubahan pada Bagian PCI
PCI.2 Perubahan Merevisi elemen penilaian untuk menggabungkan dan
syarat memperjelas persyaratan; menambahkan 4 elemen penilaian
baru untuk menekankan integrasi kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi ke dalam mutu rumah sakit dan program
keselamatan pasien.
PCI.3 Perubahan Menambahkan contoh sumber informasi ke dalam tujuan;
syarat menggabungkan elemen penilaian dari edisi keempat dan
menambahkan 2 elemen penialaian baru untuk mengatasi
pelaporan dan mengambil tindakan atas laporan dari lembaga
kesehatan masyarakat.
PCI.4 Perubahan Menambahkan teks ke dalam tujuan dan elemen penilaian
syarat untuk memperjelas bahwa program pencegahan dan
pengendalian infeksi dikelola sesuai dengan ukuran, tingkat
risiko, dan komplesitas program serta ruang lingkup rumah
sakit.
PCI.5 Perubahan Menambahan teks ke dalam tujuan dan elemen penilaian
syarat untuk memperjelas dan menekankan bahwa strategi program
harus dilalui oleh semua tingkat rumah sakit; menghapus
elemen penilaian yang mempersingkat persyaratan.
PCI.6 Perubahan Menambahkan konten baru ke dalam tujuan untuk
dan syarat menekankan kebutuhan rumah sakit dalammelacak risiko
PCI.6.1 infeksi dan tren dalam upaya mengurangi risiko dalam rumah
sakit; merevisi dan menambahkan elemen penilaian untuk
memperjelas persyaratan.
PCI.7.1 Perubahan Merevisi elemen penilaian untuk menggabungkan dan
syarat memperjelas persyaratan; menghapus satu elemen penilaian.
PCI.7.1.1 Perubahan Menambahkan teks ke dan merevisi standar, tujuan, dan
syarat elemen penilaian untuk memperjelas persyaratan.
PCI.7.3 Perubahan Menambahkan teks pada standar dan tujuan serta merevisi
syarat elemen penilaian untuk memperjelas persyaratan untuk
penanganan yang aman dan pembuangan benda tajam dan
jarum.
167
PCI.7.4 Perubahan Merevisi standar, tujuan, dan elemen penilaian untuk
syarat meningkatkan penekanan pada pengurangan risiko infeksi
yang terkait dengan pengadaan layanan makanan.
PCI.7.5 Perubahan Menulis kembali standar, tujuan, dan elemen penilaian untuk
syarat menekankan pentingnya pengendalian teknis dan mekanikal
dalam meminimalkan risiko infeksi.
PCI.8 Perubahan Menambahkan standar baru dan menulis kembali tujuan dan
dan syarat; Standar elemen penilaian untuk lebih menggambarkan kebutuhan
PCI.8.1 baru rumah sakit dalam menyediakan penghalang rintangan dan
prosedur isolasi untuk mencegah penularan penyakit menular.
PCI.9 Perubahan Menulis kembali tujuan dan elemen penilaian untuk
syarat memperjelas; menghapus elemen penilaian 3 (edisi keempat).
PCI.10 Perubahan Mempersingkat dan menggabungkan PCI.10 PCI.10.6 (edisi
syarat keempat) ke dalam salah satu standar untuk memperjelas dan
untuk menghubungkan persyaratan pada GLD.11 yang
membutuhkan pemimpin departemen/layanan untuk
berpartisipasi dalam memilih tindakan pada
departemen/prioritas layanan khusus pada program
pencegahan dan pengendalian infeksi.
PCI.11 Perubahan Merevisi elemen penilaian untuk memperjelas persyaratan.
syarat
Untuk Bab Ini.
Standar berikut muncul dalam bab ini dari standar edisi keempat tetapi dihapus dari
edisi tersebut (terdaftar dengan nomor edisi keempat): Tidak ada.
Catatan: Beberapa standar mengharuskan rumah sakit memiliki kebijakan atau prosedur
standar.
Standar, Tujuan, dan Elemen Penilaian
Standar PCI.1
Satu atau lebih individu mengawasi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Individu ini memenuhi syarat dalam praktek pencegahan dan pengendalian infeksi melalui
pendidikan, pelatihan, pengalaman, atau sertifikasi.
168
Tujuan PCI.1
Tujuan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit adalah untuk
mengidentifikasi dan mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi antara pasien, staf,
ahli kesehatan, pekerja kontrak, relawan, tenaga pendidik, dan pengunjung.
Risiko infeksi dan kegiatan programnya mungkin berbeda dari rumah sakit ke rumah sakit,
tergantung pada kegiatan dan layanan klinis rumah sakit, populasi pasien yang dilayani, lokasi
geografis, volume pasien, dan jumlah karyawan. Dengan demikian, pengawasan program
pencegahan dan pengendalian infeksi sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas
kegiatan, dan tingkat risiko, serta ruang lingkup program. Satu atau lebih individual, yang
bekerja purna waktu ataupun paruh waktu, memberikan pengawasan itu sebagai bagian dari
tanggung jawab mereka yang ditugaskan atau deskripsi pekerjaan. (Lihat juga pada SQE.1.1)
Kualifikasi mereka bergantung pada kegiatan yang mereka laksanakan dan dapat dipenuhi
melalui:
pendidikan;
pelatihan;
pengalaman; dan
sertifikat atau lisensi. (Lihat juga GLD.9)
Elemen Penilaian PCI.1

1. Satu atau lebih individual mengawasi program pencegahan dan pengendalian infeksi.
2. Individu ini memenuhi syarat sesuai dengan ukuran rumah sakit, komplesitas
kegiatan, dan tingkat risiko, serta ruang lingkup program.
3. Individu ini memenuhi tanggung jawab pengawasan program sebagaimana ditugaskan
atau yang ada pada deskripsi pekerjaannya.
Standar PCI.2
Ada mekanisme koordinasi yang ditujukan untuk semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi yang melibatkan dokter, perawat, dan lain-lain berdasarkan ukuran dan
komplesitas rumah sakit.
Tujuan PCI.2
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi menjangkau setiap bagian rumah sakit dan
melibatkan individu dalam beberapa departemen dan jasa (contohnya, departemen klinis,
pemeliharaan fasilitas, layanan makanan (catering), cleaning service, laboratorium, farmasi,
dan layanan sterilisasi). Ada mekanisme yang ditunjuk untuk dikoordinasikan pada
keseluruhan program. Mekanisme ini mungkin sekelompok kerja kecil, komite koordinasi,
satuan petugas, atau mekanisme lain. Tanggung jawab ini meliputi, contohnya, menetapkan
kriteria untuk mendefinisikan infeksi terkait perawatan kesehatan, menyusun metode
pengumpulan (pengawasan) data, strategi desain untuk mengatasi risiko pencegahan dan
pengendalian infeksi, serta proses pelaporannya. Koordinasi ini melibatkan komunikasi
dengan semua bagian rumah sakit untuk memastikan bahwa program ini terus-menerus
berlanjut dan proaktif.
169
Apapun mekanisme yang dipilih oleh rumah sakit untuk mengkoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi, dokter dan perawat terwakili dan terlibat dalam
kegiatan dengan ahli pencegahan dan pengendalian infeksi. Lainnya dapat dimasukkan yang
ditentukan oleh ukuran dan kompleksitas layanan rumah sakit (sebagai contoh,
epidemiologi, ahli pengumpulan data, ahli statistik, pengelola sterilisasi sentral, ahli
mikrobiologi, ahli famasi, layanan housekeeping, layanan lingkungan atau fasilitas, pengawas
ruang operasi).

1. Ada mekanisme yang ditunjuk untuk koordinasi program pencegahan dan
pengendalian infeksi.
2. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan dokter dan
perawat, serta yang lainnya berdasarkan ukuran dan kompleksitas rumah sakit.
3. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan ahli
Standar PCI.3
Program pencegahan dan pengendalian infeksi didasarkan pada pengetahuan ilmiah saat ini,
pedoman praktek yang diterima, undang-undang dan peraturan yang berlaku, dan standar
untuk sanitasi dan kebersihan.
Tujuan PCI.3
Informasi sangat penting untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi. Informasi
ilmiah saat ini diperlukan untuk memahami dan melaksanakan kegiatan pengawasan dan
pengendalian yang efektif dan berasal dari berbagai sumber nasional dan internasional;
sebagai contoh, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Amerika Serikat dan
Organisasi Kesehatan Dunia, lembaga perlindungan kesehatan masyarakat daerah, dan
organisasi sejenis lainnya dapat menjadi sumber signifikan dari praktek-praktek berbasis bukti
dan pedoman.1-7 Lagipula, publikasi dan organisasi profesi menunjukkan standar yang
berkaita dengan sanitasi lingkungan dan kebersihan di rumah sakit. Pedoman latihan
memberikan informasi tentang praktik pencegahan dan infeksi yang terkait dengan pelayanan
klinis dan dukungannya. Undang-undang dan peraturan yang berlaku menentukan elemen-
elemen dasar program, respon terhadap wabah penyakit menular, dan persyaratan pelaporan.

1. Program pencegahan dan pengendalian infeksi didasarkan pada pengetahuan ilmiah
saat ini, pedoman praktek yang diterima, serta undang-undang dan peraturan
setempat.
2. Program pencegahan dan pengendalian infeksi didasarkan pada standar dari badan-
badan nasional atau lokal untuk sanitasi dan kebersihan.
3. Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi yang dilaporkan lembaga
kesehatan masyarakat seperti yang diperlukan.
170
4. Rumah sakit mengambil tindakan yang sesuai pada laporan dari lembaga kesehatan
masyarakat yang bersangkutan.
Standar PCI.4
Kepemimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung program
Tujuan PCI.4
Program pencegahan dan pengendalian infeksi memerlukan staf untuk memenuhi tujuan
program dan kebutuhan rumah sakit. Jumlah staf ditentukan oleh ukuran rumah sakit,
kompleksitas kegiatan, dan tingkat risiko, serta ruang lingkup program.Tingkatsusunan
kepegawaian disetujui oleh pimpinan rumah sakit. Selain itu, program pencegahan dan
pengendalian infeksi memerlukan sumber daya untuk memberikan pendidikan kepada semua
staf dan untuk membeli persediaan, handrubs berbahan alkohol untuk kebersihan tangan.
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa program ini memiliki sumber daya yang memadai
yang secara efektif melaksanakan program tersebut.
Sistem informasi manajemen adalah sumber daya penting untuk mendukung pelacakan
risiko, laju, dan kecenderungan infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan. Fungsi
manajemen informasi mendukung analisis dan interpretasi data serta presentasi temuan.
Selain itu, data dan informasi program pencegahan dan pengendalian infeksi dikelola oleh
manajemen mutu dan program peningkatan rumah sakit.

4. Program pencegahan dan pengendalian infeksi dikelola sesuai dengan ukuran rumah
sakit, kompleksitas kegiatan, dan tingkat risiko, serta ruang lingkup program.
5. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan dan menyetujui staf dan sumber daya yang
dibutuhkan untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi.
6. Sistem informasi manajemen mendukung program pencegahan dan pengendalian
infeksi.
Standar PCI.5
Rumah sakit merancang dan menerapkan program komprehensif untuk mengurangi risiko
infeksi yang berhubungan dengan kesehatan pada pasien dan pekerja layanan kesehatan.
Tujuan PCI.5
Agar program pencegahan dan pengendalian infeksi menjadi efektif, maka program tersebut
harus lengkap, meliputi baik perawatan pasien dan kesehatan karyawan.Program ini
mengidentifikasikan dan membahas masalah-masalah infeksi yang penting secara
epidemiologis di rumah sakit. Selain itu, program ini membutuhkan berbagai strategi yang
melintas ke semua tingkat rumah sakit berdasarkan ukuran rumah sakit, lokasi geografis,
pelayanan, dan pasien. Program ini meliputi kebersihan tangan, sistem untuk mengidentifikasi
infeksi dan untuk menyelidiki wabah penyakit menular, serta pengawasan untuk
171
meningkatkan keamanan penggunaan antimikroba. Penilaian periodik risiko dan penetapan
tujuan pengurangan risiko memandu program tersebut. (Lihat juga AOP.5.3)

1. Ada sebuah program komprehensif yang melintasi semua tingkat rumah sakit, untuk
mengurangi risiko kesehatan terkait infeksi pada pasien.
2. Ada sebuah program komprehensif yang melintasi semua tingkat rumah sakit, untuk
mengurangi risiko kesehatan terkait pekerja pelayanan kesehatan. (Lihat juga SQE.8.2)
3. Program ini menggabungkan berbagai strategi yang mencakup kegiatan surveilans
sistematis dan proaktif untuk menentukan tingkat infeksi (endemik) yang biasa.
4. Program ini mencakup sistem yang menyelidiki wabah penyakit menular.
5. Tujuan pengurangan risiko dan penilaian obyektif telah ditetapkan dan diperiksa.
Standar PCI.5.1
Semua pasien, staf, dan pengunjung di wilayah rumah sakit termasuk dalam program
Tujuan PCI.5.1
Infeksi bisa masuk ke rumah sakit melalui pasien, keluarga pasien, staff, relawan, pengunjung,
dan individu lainnya, seperti perwakilan perdagangan. Dengan demikian, seluruh wilayah
rumah sakit dimana terdapat individu harus dimasukkan ke dalam program surveilans,
pencegahan, dan pengendalian infeksi.
Elemen Penilaian PCI.5.1

1. Semua pasien perawatan di area rumah sakit termasuk ke dalam program pencegahan
dan pengendalian infeksi.
2. Semua staff di area rumah sakit termasuk ke dalam program pencegahan dan
3. Semua pengunjung di area rumah sakit termasuk ke dalam program pencegahan dan
Standar PCI.6
Rumah sakit menggunakan pendekatan berbasis risiko dalam menetapkan fokus pada
perawatan kesehatan terkait program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Standar PCI.6.1
Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, laju infeksi, dan kecenderungan dalam perawatan
kesehatan terkait infeksi untuk mengurangi risiko infeksi tersebut.
172
Tujuan PCI.6 dan PCI.6.1
Setiap rumah sakit harus mengidentifikasi epidemiologis infeksi penting, tempat terjadinya
infeksi, serta perangkat terkait, prosedur, dan praktek-praktek yang akan memberikan fokus
pada upaya pencegahan dan pengurangan risiko dan kejadian infeksi terkait perawatan
kesehatan.Pendekatan berbasis risiko membantu rumah sakit mengidentifikasi praktek-
praktek dan infeksi dimana mereka harus berfokus pada program tersebut. Pendekatan
berbasis risiko menggunakan surveilans sebagai komponen penting untuk mengumpulkan
dan menganalisis data yang memandu penilaian risiko.
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data tentang infeksi yang relevan dan terjadi
di:
a) Saluran pernapasan seperti prosedur dan teknologi medis yang terkait intubasi,
dukungan ventilasi mekanik, takeostomi, dan sebagainya.
b) Saluran kemih seperti prosedur invasif dan teknologi medis yang terkait dengan
pemasangan kateter kemih, sistem drainase kemih, perawatannya, dan sebagainya.
c) Perangkat invasif intravaskular seperti penyisipan dan perawatan kateter vena
sentral, garis vena perifer, dan sebagainya.
d) Tempat operasi seperti perawatan dan jenis pembalut dan prosedur aseptik terkait.
e) Penyakit epidemilogi signifikan dan organisme organisme resisten multi-obat,
infeksi tinggi yang mematikan.
f) Kemunculan dan kemunculan kembali infeksi pada masyarakat.
Selain itu, menerapkan pengetahuan ilmiah yang berkaitan dengan pengendalian infeksi
melalui strategi seperti penggunaan pedoman praktik klinis, program pengawasan antibiotik,
program untuk mengurangi infeksi pada masyarakat dan rumah sakit, inisiatif untuk
mengurangi penggunaan perangkat invasif yang tidak perlu dapat secara signifikan
mengurangi tingkat infeksi. (Lihat juga GLD.11.2)
Proses pencegahan dan pengendalian infeksi yang dirancang untuk menurunkan risiko pada
pasien, staf, dan lain-lain. Untuk mencapai tujuan ini, rumah sakit harus secara proaktif
mengidentifikasi dan melacak risiko, laju, dan kecenderungan infeksi yang berkaitan dengan
pelayanan kesehatan. Rumah sakit menggunakan informasi terukur untuk meningkatkan
kegiatan pencegahan dan pengendaiian infeksi dan mengurangi infeksi pada perawatan
kesehatan ke tingkat serendah mungkin. Sebuah rumah sakit bisa menggunakan data dan
informasi pengukuran terbaik dengan memahami tingkat dan kecenderungan di rumah sakit
llain yang sejenis dan memberikan kontrubusi data ke database terkait infeksi. (Lihat juga
QPS.4, ME 4, dan GLD.5)

1. Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan data yang
berhubungan poin a) sampai f) yang terdapat di dalam tujuan.
2. Data yang dikumpulkan pada poin a) sampai f) dianalisis untuk mengidentifikasi
prioritas pengurangan tingkat infeksi.
3. Strategi pengendalian infeksi diterapkan untuk mengurangi tingkat infeksi pada
prioritas identifikasi.
173
1. Perawatan kesehatan terkait risiko, tingkat, dan kecenderungan infeksi ditelusuri.
2. Proses dan perancangan ulang didasarkan pada risiko, tingkat, dan kecenderungan
data dan informasi.
3. Rumah sakit menilai risiko pengendalian infeksi setidaknya setiap tahun dan
mengambil tindakan untuk fokus dan memfokuskan kembali program pencegahan
dan pengendalian infeksi.
Standar PCI.7
Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses yang terkait dengan risiko infeksi dan
menerapkan strategi untuk mengurangi risiko infeksi.
Tujuan PCI.7
Rumah sakit menilai dan merawat pasien menggunakan banyak proses yang sederhana dan
kompleks, masing-masing terkait dengan tingkat risiko pada pasien dan staf. Hal ini penting
bagi rumah sakit untuk mengukur dan meninjau proses tersebut dan untuk melaksanakan
kebijakan, prosedur, pendidikan, dan petunjuk yang diperlukan berdasarkan kegiatan yang
dirancang untuk mengurangi risiko infeksi. (Lihat juga ACC.6)

5. Rumah sakit telah mengidentifikasi proses-proses yang berkaitan dengan risiko
infeksi. (Lihat juga MMU.5, ME 1)
6. Rumah sakit telah menerapkan strategi, pendidikan, dan petunjuk berdasarkan
kegiatan pengurangan risiko infeksi pada proses-proses tersebut.
7. Rumah sakit mengidentifikasi risiko yang memerlukan kebijakan dan/atau prosedur,
pendidikan staf, perubahan kebiasaan, dan kegiatan lain yang mendukung
pengurangan risiko.
Standar PCI.7.1
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi dengan memastikan pembersihan pada teknologi
medis yang memadai dan sterilisasi serta pengelolaan yang baik pada laundry dan linen.
Tujuan PCI.7.1
Risiko infeksi diminimalkan dengan pembersihan yang tepat, disinfeksi, dan proses sterilisasi,
seperti pembersihan dan disinfeksi endoskopi serta sterilisasi peralatan bedah dan ieknologi
medis invasif atau non-invasif lainnya untuk perawatan pasien.4 Pembersihan, disinfeksi, dan
sterilisasi dapat dilakukan di area sterilisasi terpusat atau, dengan pengawasan yang tepat, di
area lain di rumah sakit, seperti klinik endoskopi. Metode pembersihan, disinfeksi, dan
sterilisasi mempertahankan standar yang sama di mana pun mereka dilakukan di rumah sakit.
(Lihat juga ACC.6) Juga, manajemen yang tepat pada laundry dan linen yang dapat
174
mengakibatkan berkurangnya kontaminasi pada linen bersih dan mengurangi risiko pada staf
dari laundry dan linen kotor.6

1. Metode untuk teknologi medis pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi mengatasi
prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi.
2. Metode untuk teknologi medis pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi
dikoordinasikan dan diseragamkan penerapannya di rumah sakit.
3. Prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi yang diterapkan untuk
manajemen laundry dan linen, termasuk pengangkutan, pembersihan, dan
penyimpanan.
Standar PCI.7.1.1
Rumah sakit melakukan identifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola persediaan
berkadaluarsa dan penggunaan kembali perlengkapan sekali pakai yang disetujui oleh undang-
undang dan peraturan.
Tujuan PCI.7.1.1
Sebagian besar bahan-bahan medis (cairan IV, kateter, jahitan, dan sejenisnya) dicetak dengan
tanggal kadaluarsa. Ketika tanggal kadaluarsa pada bahan-bahan telah berlalu, produsen tidak
menjamin sterilitas, keamanan, dan stabilitas bahan-bahan tersebut. Beberapa bahan berisikan
pernyataan yang menunjukkan bahwa isinya steril selama kemasannya masih utuh. Suatu
kebijakan mengidentifikasi proses untuk memastikan penanganan yang tepat pada persediaan
berkadaluarsa.
Selain itu, peralatan sekali pakai tertentu dapat digunakan kembali dalam keadaan tertentu.4
Ada dua risiko yang terkait dengan penggunaan peralatan sekali pakai: Ada peningkatan risiko
infeksi, dan ada risiko bahwa kinerja peralatan mungkin tidak memadai atau tidak dapat
diterima setelah peralatan itu diproses kembali. Ketika peralatan sekali pakai digunakan
kembali, ada kebijakan rumah sakit yang memandu penggunaan kembali tersebut. Kebijakan
ini konsisten dengan undang-undang dan peraturan nasional serta standar profesional dan
mencakup identifikasi
a) peralatan dan bahan-bahan yang dapat digunakan kembali;
b) jumlah maksimal penggunaan kembali khusus untuk setiap peralatan dan bahan yang
digunakan kembali;
c) jenis keausan dan keretakan, dinataranya, yang menunjukkan peralatan tidak dapat
digunakan kembali;
d) proses pembersihan untuk setiap peralatan yang segera dilakukan setelah digunakan
dan mengikuti protokol yang jelas;
e) mengidentifikasi pasien yang menggunakan kembali peralatan medis yang telah
digunakan; dan
f) evaluasi proaktif keamanan menggunakan kembali barang-barang sekali pakai. Rumah
sakit mengumpulkan data pencegahan dan pengendalian infeksi yang terkait dengan
175
penggunaan kembali peralatan dan bahan-bahan untuk mengidentifikasi risiko serta
menerapkan tindakan untuk mengurangi risiko dan meningkatkan proses.
Elemen Penilaian PCI.7.1.1

1. Rumah sakit menerapkan proses sesuai dengan undang-undang dan peraturan
nasional serta standar profesional yang mengidentifikasi proses pada pengelolaan
persediaan kadaluarsa. (Lihat juga ACC.6)
2. Ketika peralatan sekali pakai dan bahan-bahan yang digunakan kembali, rumah sakit
menerapkan proses yang dibahas pada poin a) sampai f) dalam tujuan.
3. Data yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko , dan tindakan yang dilakukan
untuk mengurangi risiko dan meningkatkan proses.
Standar PCI.7.2
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pembuangan limbah.
Tujuan PCI.7.2
Rumah sakit menghasilkan limbah yang banyak setiap hari. Sering kali limbah tersebut atau
bisa menular. Dengan demikian, pembuangan limbah berkontribusi terhadap pengurangan
risiko infeksi di rumah sakit.6 (Lihat juga ACC.6 dan FMS.5.1). Hal ini berlaku untuk
pembuangan cairan tubuh dan bahan yang terkontaminasi dengan cairan tubuh, pembuangan
darah dan komponen darah, serta pembuangan limbah dari kamar jenazah dan daerah
postmortem, ketika ada. (Lihat juga AOP.5.3.1)
Elemen Penilaian PPI.7.2

1. Pembuangan limbah dan cairan tubuh menular dikelola untuk meminimalkan risiko
penularan infeksi.
2. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah dikelola untuk
meminimalkan risiko penularan infeksi.
3. Pengoperasian kamar jenazah dan daerah postmortem dikelola untuk meminimalkan
risiko penularan infeksi.
Standar PCI.7.3
Rumah sakit menerapkan praktik untuk penanganan yang aman dan pembuangan benda
tajam dan jarum.
Tujuan PCI.7.3
Salah satu bahaya dari luka jarum suntik adalah transmisi kemungkinan penyakit penyakit
yang ditularkan melalui darah. Salah penanganan dan pembuangan yang tidak tepat dari
benda tajam dan jarum memberikan tantangan besar pada keamanan staf. Praktek kerja
mempengaruhi risiko cedera dan potensi bukaan/eksposur terhadap penyakit.
Mengidentifikasi dan melaksanakan praktek berbasis bukti untuk mengurangi risiko cedera
dari benda tajam memastikan bahwa paparan cedera tersebut diminimalkan. Rumah sakit
176
harus menyediakan staf dengan pendidikan yang berkaitan dengan penanganan dan
pengelolaan benda-benda tajam dan jarum yang aman.
Pembuangan jarum dan benda tajam jugam mengurangi risiko cedera dan eksposur.
Pembuangan yang tepat termasuk penggunaan wadah yang tertutup, antirobek, dan anti
bocor di bagian samping dan bagian bawah. Wadah tersebut harus mudah diakses oleh staf
dan tidak boleh terlalu penuh.
Pembuangan jarum, pisau bedah, dan benda tajam lainnya, jika tidak dilakukan dengan benar,
dapat menimbulkan risiko kesehatan pada masyarakat umum dan mereka yang bekerja dalam
pengelolaan limbah. Membuang wadah benda tajam di laut, misalnya, dapat menimbulkan
risiko kepada masyarakat jika wadahnya pecah. Rumah sakit harus membuang benda-benda
tajam dan jarum dengan aman atau bekerjasama dengan organisasi yang memastikan
pembuangan kontainer limbah medis dan melakukannya sesuai dengan undang-undang dan
peraturan.
Rumah sakit menerapkan kebijakan yang membahas semua lengkah dalam proses, termasuk
mengidentifikasi jenis yang tepat dan penggunaan kontainer, pembuangan kontainer, serta
pengawasan proses pembuangan. (Lihat juga ACC.6)

1. Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan praktek-praktek untuk mengurangi
risiko cedera dan infeksi dari penanganan dan pengalolaan benda tajam dan jarum.
2. Benda tajam dan jarum dikumpulkan dalam wadah yang keras, tertutup, antirobek,
dan anti bocor yang tidak digunakan kembali.
3. Rumah sakit membuang benda-benda tajam dan jarum dengan aman atau
bekerjasama dengan organisasi yang memastikan pembuangan yang tepat pada wadah
benda tajam di lokasi khusus limbah berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh
undang-undang dan peraturan nasional.
Standar PCI.7.4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pekerjaan pelayanan makanan.
Tujuan PCI.7.4
Penyimpanan dan penyiapan makanan yang tidak benar dapat menyebabkan penyakit, seperti
keracunan makanan atau makanan terinfeksi. Penyakit karena makanan dapat sangat
berbahaya dan bahkan mengancam jiwa pasien rawat inap yang kondisinya sudah
dikompromikan karena sakit, penyakit, atau cidera. Rumah sakit harus menyediakan
penyediaan aman dan akurat pada produk pangan dan gizi dengan memastikan bahwa
makanan disimpan dan disiapkan pada suhu yang mencegah risiko pertumbuhan bakteri.
177
Kontaminasi silang, terutama dari makanan mentah ke makanan matang, merupakan salah
satu sumber infeksi makanan. Kontaminasi silang dapat dihasilkan dari tangan yang
terkontaminasi, meja, talenan, atau kain yang digunakan untuk membersihkan meja atau
piring kering. Selain itu, permukaan di mana makanan disiapkan; perkakas, peralatan, panci,
dan wajan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; serta nampan, piring, dan peralatan
yang digunakan untuk menyajikan makanan juga dapat menjadi risiko infeksi jika tidak
dibersihkan dan disterilkan dengan benar.

1. Rumah sakit menyimpan produk makanan dan gizi menggunakan sanitasi, suhu,
cahaya, kelembaban, ventilasi, dan keamanan dengan cara yang mengurangi risiko
infeksi.
2. Rumah sakit mempersiapkan produk pangan dan gizi menggunakan sanitasi yang
tepat dan suhu.
3. Tindakan kebersihan dapur dilakukan untuk mencegah risiko kontaminasi silang.
Standar PCI.7.5
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan kontrol mekanik dan
mesin, serta selama ada pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
Tujuan PCI.7.5
Pengontrolan mesin, seperti sistem ventilasi tekanan positif, kap biologis di laboratorium,
dan termostat pada unit pendingin dan pemanas air digunakan untuk mensterilkan piring dan
peralatan dapur, adalah contoh dari peran penting standar dan kontrol lingkungan
berkontribusi terhadap sanitasi yang baik dan pengurangan risiko infeksi di rumah sakit.
Pembongkaran, konstruksi, atau renovasi di mana saja di dalam rumah sakit, dapat menjadi
risiko utama pengendalian infeksi. Paparan debu dan puing-puing konstruksi, kebisingan,
getaran, dan bahaya lainnya dapat berpotensi membahayakan fungsi paru-paru serta
keselamatan staf dan pengunjung. Rumah sakit menggunakan kriteria risiko yang membahas
dampak dari renovasi atau konstruksi baru pada persyaratan kualitas udara, pencegahan dan
pengendalian infeksi, persyaratan utilitas, kebisingan, getaran, dan prosedur
kegawatdaruratan. (Lihat juga FMS.4, ME 3)

1. Pengontrolan mesin diterapkan untuk meminimalkan risiko infeksi di rumah sakit.
2. Rumah sakit memiliki program yang dikembangkan yang menggunakan kriteria risiko
untuk menilai dampak renovasi atau konstruksi baru dan menerapkan program
tersebut saat pembongkaran, konstruksi, atau renovasi berlangsung.
3. Risiko dan dampak dari pembongkaran, renovasi, atau konstruksi terhadap kualitas
udara serta kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan dikelola.
178
Standar PCI.8
Rumah sakit menyediakan prosedur penghalang rintangan dan isolasi yang melindungi
pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular, serta melindungi pasien imunosupresi
terkena infeksi dimana mereka sangat rentan.
Standar PCI.8.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk mengelola masuknya tiba-tiba
pasien dengan infeksi udara dan ketika kamar bertekanan negatif tidak tersedia.
Tujuan PCI.8.1
Rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur yang menetapkan prosedur isolasi dan
penghalang-rintang rumah sakit. Ini didasarkan pada metode transmisi penyakit dan
mengatasi pasien yang mungkin menular atau imunosupresi. Prosedur isolasi juga melindungi
staf dan pengunjung, serta lingkungan pasien. (Lihat juga COP.3)
Tindakan pencegahan airborne diperlukan untuk mencegah penularan perantara infeksi yang
dapat tersuspensi di udara untuk jangga waktu yang lama. Penempatan pilihan untuk pasien
dengan infeksi udara dalam ruangan bertekanan negatif. Ketika struktur bangunan
menghalangi pembangunan langsung ruang bertekanan negatif, rumah sakit dapat
mensirkulasi ulang udara melalui sistem penyaringan partikulasi udara berefisiensi tinggi
(HEPA) pada tingkat minimal 12 kali pertukaran udara per jam.2
Rumah sakit harus memiliki program yang membahas bagaimana mengelola pasien dengan
infeksi melalui udara untuk jangka waktu yang singkat ketika kamar bertekanan negatif atau
sistem penyaringan/filter HEPA tidak tersedia, serta ketika ada gelombang besar pasien
dengan infeksi menular.
Pembersihan yang tepat pada ruangan selama pasien tinggal di rumah sakit dan pembersihan
terminal dari ruangan pasien setelah pasien dipulangkan dilakukan sesuai dengan pedoman

1. Pasien yang diketahui atau diduga berpenyakit menular terisolasi sesuai dengan
pedoman yang direkomendasikan. (Lihat juga ACC.6)
2. Pasien dengan penyakit menular dipisahkan dengan pasien dan staf yang beresiko
lebih besar disebabkan oleh imunosupresi atau alasan lain.
3. Ruangan bertekanan negatif dipantau secara rutin dan tersedia untuk pasien menular
yang membutuhkan isolasi dari infeksi melalui udara; ketika kamar bertekanan negatif
tidak tersedia, maka kamar dengan sistem penyaringan (filter) HEPA yang minimal 12
kali pertukaran udara per jam dapat digunakan.
4. Pembersihan kamar menular selama pasien di rawat inap dan setelah keluar pasien
mengikuti pedoman pengendalian infeksi.
179
1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk mengatasi pengelolaan
pasien dengan infeksi melalui udara untuk jangka waktu yang singkat ketika kamar
bertekanan negatif tidak tersedia.
2. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk mengelola masuknya
pasien dengan penyakit menular.
3. Staf dididik dalam pengelolaan pasien menular ketika ada yang masuk tiba-tiba atau
ketika kamar bertekanan negatif tidak tersedia.
Standar PCI.9
Sarung tangan, masker, perlindungan mata, peralatan perlingungan lainnya, sabun, dan
disinfektan tersedia dan digunakan dengan benar ketika diperlukan.
Tujuan PCI.9
Kebersihan tangan (seperti penggunaan pembersih), teknik penghalang (seperti penggunaan
alat pelindung diri), dan alat disinfektan adalah alat penting untuk pencegahan dan
pengendalian infeksi yang tepat, dengan demikian harus tersedia di setiap tempat di
perawatan dimana pun mereka diperlukan. Rumah sakit mengidentifikasi situasi-situasi
dimana alat pelindung diri seperti masker, pelindung mata, celemek, atau sarung tangan yang
diperlukan dan memberikan pelatihan dalam penggunaannya yang benar. Prosedur sabun,
disinfektan, handuk atau pengering lainnya yang berada di area-area mencuci tangan dan
disinfektan tangan diperlukan. Staf dididik dengan prosedur cuci tangan, disinfeksi tangan,
dan disinfeksi permukaan serta penggunaan peralatan pelindung diri. (Lihat juga IPSG.5 dan
ACC.6)

1. Rumah sakit mengidentifikasi situsi dimana alat pelindung diri yang diperlukan dan
memastikan bahwa hal itu tersedia di setiap lokasi perawatan dimana ia diperlukan.
2. Alat pelindung diri yang benar digunakan dalam situasi yang diidentifikasi.
3. Prosedur desinfeksi permukaan dilaksanakan pada rumah sakit yang areanya atau
situasinya diidentifikasi sebagai resiko penularan infeksi.
Standar PCI.10
Proses pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan keseluruhan program rumah
sakit untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien, menggunakan langkah-langkah yang
epidemiologis penting di rumah sakit.
Tujuan PCI.10
Rumah sakit menggunakan informasi penilaian untuk meningkatkan kegiatan pencegahan
dan pengendalian infeksi serta menurunkan tingkat dan kecenderungan infeksi pada
perawatan kesehatan di rumah sakit lain yang sejenis dan memberikan kontribusi data ke
database terkait infeksi. Semua departemen/pelayanan diwajibkan untuk berpartisipasi dalam
180
memilih tindakan pada departemen/prioritas layanan khusus pada program pencegahan dan

1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program
peningkatan kualitas rumah sakit dan keselamatan pasien. (Lihat juga GLD.4 dan
GLD.11)
2. Data pengamatan yang dikumpulkan dan dianalisis untuk kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi, serta termasuk epidemiologis infeksi yang penting.
3. Data pengamatan yang digunakan untuk mengevaluasi dan mendukung peningkatan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.
4. Data pengamatan didokumentasikan dan analisis data dilaporkan serta
rekomendasinya diberikan kepada pimpinan secara triwulanan.
Standar PCI.11
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
untuk staf, dokter, pasien, keluarga pasien, dan pengasuh (caregiver) lainnya ketika ditandai
oleh keterlibatan mereka dalam perawatan.
Tujuan PCI.11
Untuk rumah sakit yang memiliki program pencegahan dan pengendalian infeksi yang efektif,
harus mendidik anggota stafnya tentang program tersebut ketika mereka mulai dan setelah
bekerja di rumah sakit secara teratur. Program pendidikan ini meliputi staf profesional, staf
pendukung klinis dan non-klinis, pasien dan keluarga, bahkan termasuk pedagang dan
pengunjung lainnya. Pasien dan keluarga didorong untuk berpartisipasi dalam pelaksanaan
dan penerapan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.
Pendidikan ini diadakan sebagai bagian dari orientasi semua staf baru dan menyegarkannya
secara berkala, atau setidaknya ketika ada perubahan kebijakan, prosedur, dan prakteknya
yang memandu program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit. Pendidikan ini
juga termasuk mengkomunikasikan temuan dan kecenderungan dari kegiatan penilaian ini.
(Lihat juga SQE.7)

1. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
untuk semua staf dan profesional lainnya.
2. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
untuk pasien dan keluarga.
3. Semua staf dididik dengan kebijakan, prosedur, dan praktek program pencegahan dan
4. Pendidikan staf secara berkala disediakan dalam menanggapi kecenderungan yang
siginifikan pada data infeksi.
181
5. Temuan dan kecenderungan dari kegiatan penilaian dikomunikasikan ke seluruh
rumah sakit dan dimasukkan sebagai bagian dari pendidikan secara berkala.
182
Goverance, Leadership,
and Direction
(GLD)
Perubahan pada Bab GLD
Catatan : Pada Bab Ikhtisar diberikan definisi untuk tingkat kepemimpinan yang
dimaksud di dalam standar.
GLD.1 Perubahan Menyusun kembali kata-kata pada standar, tujuan dan
persyaratan Elemen Penilaian agar menjadi lebih jelas; menambahkan
Elemen Penilaian 5 untuk menekankan pentingnya
menguraikan di dalam dokumen, mengenai kapan dan
bagaimana tata kelola dan otoritas manajemen senior dapat
didelegasikan.
GLD.1.1 Dinomori ulang, Menggabungkan GLD.1.1 GLD.1.4 (edisi keempat)
perubahan menjadi satu standar; menyusun kembali kata-katanya dan
persyaratan mengkonsolidasikan Elemen Penilaian agar persyaratannya
menjadi lebih jelas.
GLD.1.2 Dinomori ulang, Memindahkan standar GLD.1.5 (edisi keempat); merevisi
perubahan tujuan dan Elemen Penilaian untuk kejelasan persyaratan;
persyaratan menambahkan teks pada Elemen Penilaian 2 yang
mewajibkan pihak-pihak yang bertanggung jawab atas tata
kelola menerima dan menindaklanjuti laporan mengenai
kualitas kesehatan dan program keselamatan pasien paling
kurang secara triwulanan dan bahwa laporan-laporan itu
memasukkan pula kejadian-kejadian yang merugikan
(adverse) dan sentinel (bersifat pengawalan).
GLD.2 Tidak ada Mengubah istilah manajemen senior (senior management) atau
perubahan yang direktur (director) (edisi keempat) menjadi kepala eksekutif
signifikan (chief executives) di dalam standar, tujuan, dan Elemen
Penilaian agar menjadi lebih jelas (perubahan ini dibuat di
seluruh bab).
GLD.3 Perubahan Mengubah istilah pemimpin organisasi (organizations leaders)
Persyaratan menjadi pemimpin rumah sakit (hospital leaders)
GLD.3.1 Perubahan Menambah persyaratan MC1.1 (edisi keempat) dan
Persyaratan GLD.3.2 (edisi keempat) kepada standar ini; menambah
Elemen Penilaian 3 untuk menekankan perlunya pimpinan
rumah sakit memberikan data tentang kualitas pelayanan
kepada semua pihak terkait.
183
GLD.3.2 Dinomori ulang; Memindahkan dan menggabungkan MC1.4 dan MC1.5
perubahan (edisi keempat) ke bagian ini untuk lebih meluruskan
persyaratan syarat-syarat pimpinan rumah sakit, merevisi standar,
tujuan, dan Elemen Penilaian untuk memperjelas
ekspektasi.
GLD.3.3 Dinomori ulang Memindahkan standar dari GLD.3.5. (edisi keempat),
menyusun kembali kata-kata di dalam standar, tujuan, dan
Elemen Penilaian agar menjadi lebih jelas.
GLD.4 Dinomori ulang; Memindahkan, menggabungkan, dan mempersingkat
Perubahan QPS.1, QPS.1.1, dan QPS.1.3 (edisi keempat) ke bagian ini
persyaratan untuk disesuaikan dengan persyaratan lain dari pimpinan
rumah sakit; merevisi standar, tujuan, dan Elemen Penilaian
agar ekspektasi menjadi lebih jelas.
GLD.4.1 Dinomori ulang; Memindahkan syarat-syarat dari QPS.1, Elemen Penilaian 4
Perubahan (edisi keempat) dan QPS.1.4 (edisi keempat) ke bagian ini
persyaratan untuk lebih meluruskan syarat-syarat pimpinan rumah sakit;
menyusun kembali kata-kata pada standar, tujuan, dan
Elemen Penilaian agar lebih jelas; menambah kalimat yang
mewajibkan dibuatnya laporan triwulanan kepada tata
kelola tentang kualitas dan program keselamatan pasien;
menambah Elemen Penilaian 2 untuk menekankan
perlunya pimpinan rumah sakit melapor kepada tata kelola
paling sedikit sekali dalam enam bulan tentang kejadian-
kejadian sentinel (pengawalan) dan tanggapan rumah sakit
terhadap kejadian seperti itu.
GLD.5 Dinomori ulang; Memindahkan persyaratan dari QPS.1.2 dan QPS.3 (edisi
Perubahan keempat) ke bagian ini untuk lebih meluruskan syarat-syarat
persyaratan pimpinan rumah sakit; menyusun ulang kata-kata pada
standar, tujuan, dan Elemen Penilaian untuk memperjelas
ekspektasi.
GLD.6 Dinomori ulang; Memindahkan persyaratan GLD.3.3 (edisi keempat) ke
persyaratan bagian ini agar babnya lebih mengalir; menyusun kembali
standar, tujuan, dan Elemen Penilaian untuk kejelasannya;
menambah Elemen Penilaian 3 yang mewajibkan
dilakukannya peninjauan terhadap kontrak staf professional
di bidang kesehatan.
GLD.6.1 Dinomori ulang; Memindahkan syarat-syarat GLD.3.3.1 (edisi keempat) ke
perubahan bagian ini agar babnya lebih mengalir; merevisi Elemen
persyaratan Penilaian untuk menambah dan mengklarifikasi ekspektasi.
GLD.6.2 Dinomori ulang Memindahkan syarat-syarat GLD.3.3.2 (edisi keempat) ke
bagian ini agar babnya lebih mengalir.
GLD.7 Dinomori ulang Memindahkan dan memperluas syarat-syarat GLD.3.2.1
184
(edisi keempat); merevisi standar, tujuan, dan Elemen
Penilaian untuk mengklarifikasi ekspektasi; menambah
syarat-syarat mengenai keputusan pimpinan rumah sakit
menyangkut kepegawaian.
GLD.7.1 Standar baru Memperkenalkan standar baru yang menekankan
pentingnya melindungi pasien dan staff dari obat-obatan,
teknologi medis, dan suplai yang terkontaminasi, palsu dan
terlarang.
GLD.8 Dinomori ulang; Memindahkan syarat-syarat GLD 4 (edisi keempat) ke
Perubahan bagian ini agar babnya lebih mengalir, menyusun kembali
persyaratan standar, tujuan, dan Elemen Penilaian secara minimal agar
lebih jelas; menambahkan budaya keselamatan ke Elemen
Penilaian 3.
GLD.9 Dinomori ulang; Mengkonsolidasi dan meringkas syarat-syarat GLD.5 dan
Perubahan GLD.5.2 GLD.5.4 (edisi keempat) menjadi satu standar.
persyaratan
GLD.10 Dinomori ulang Memindahkan dan mengkonsolidasikan syarat-syarat
GLD.5.1 dan GLD.5.1.1 (edisi keempat) menjadi satu
standar.
GLD.11 Dinomori ulang; Memindahkan dan menggabungkan syarat-syarat dari
Perubahan QPS.3.1, QPS.3.2 dan QPS.3.3 (edisi keempat); menyusun
persyaratan kembali standar, tujuan, dan Elemen Penilaian secara luas,
yang menekankan peranan kepala departemen / layanan
dalam partisipasinya memprioritaskan pengembangan
rumah sakit, dan memonitor serta meningkatkan
penanganan pasien khusus pada departemen / layanan.
GLD.11.1 Standar baru Menambahkan standar baru yang memperluas GLD 11 di
dalam edisi kelima untuk menekankan pentingnya kegiatan-
kegiatan peningkatan kualitas departemen / layanan untuk
digunakan dalam evaluasi para dokter secara professional,
dan evaluasi kinerja tahunan dibidang keperawatan dan
staff profesional lainnya di bidang kesehatan.
GLD 11.2 Dinomori ulang Memindahkan syarat-syarat dari QPS.2.1 (edisi keempat);
merevisi standar, tujuan, dan Elemen Penilaian untuk
memperjelas ekspektasi.
GLD.12 12.2 Dinomori ulang; Memindahkan GLD.6 GLD.6.2 (edisi keempat) ke
Perubahan bagian ini dan menyusun kembali kata-kata pada standar
persyaratan dan tujuan agar lebih jelas; menata ulang dan mengurangi
jumlah Elemen Penilaian.
GLD.13 dan Standar Baru Menambah syarat-syarat baru bagi pimpinan rumah sakit
GLD 13.1 untuk menciptakan, melaksanakan, mendukung, memantau,
dan mengambil tindakan demi peningkatan budaya
185
keselamatan.
GLD.14 Dinomori ulang Memindahkan syarat-syarat dari SQE.8.3 (edisi keempat) ke
bab ini agar lebih sesuai dengan syarat-syarat pimpinan
rumah sakit; menambah teks pada tujuan dan Elemen
Penilaian agar menjadi lebih jelas.
GLD.15-19 Perubahan Menambahkan standar dalam bab ini yang dapat diterapkan
persyaratan; di dalam rumah sakit yang menyelenggarakan penelitian
Dinomori ulang pada manusia sebagai subyeknya namun tidak memenuhi
kriteria akreditasi Rumah Sakit Pendidikan; menomori
ulang beberapa standar dari edisi keempat dengan teks yang
berubah agar menjadi lebih jelas; GLD 16 (dahulu disebut
PFR.7); GLD 17 (dahulu disebut PFR.7.1.); GLS18 (dahulu
disebut PFR 8.); GLD 19 (dahulu disebut PFR.9)
Catatan: Tabel ini hanya membuat daftar perubahan pada syarat-syarat di dalam bab ini saja.
Syarat-syarat yang dahulunya ada di dalam bab ini di edisi keempat dari manual ini dan
sekarang masuk di dalam bab lain dari edisi kelima ini baik secara keseluruhan maupun
sebagian-sebagian, dapat dilihat daftarnya pada tabel Perubahan dari bab yang
bersangkutan.
Standar berikut ini ada di dalam standar edisi keempat dari bab ini, tetapi dihapus
dari edisi kelima ini (di edisi keempat terdaftar dengan nomor): GLD.3.4, GLD.5.5.
Catatan: Beberapa standar mewajibkan rumah sakit untuk mempunyai kebijakan tertulis atau
prosedur untuk proses tertentu. Standar itu ditandai dengan icon (p) setelah teksnya.
Ikhtisar
Catatan: Pada semua standar GLD, istilah leader (pemimpin) digunakan untuk
mengindikasikan bahwa satu atau lebih individu bertanggung jawab merealisasikan ekspektasi
yang ditetapkan di dalam standar. Leadership (Pimpinan) digunakan untuk mengindikasikan
bahwa sekelompok pemimpin secara bersama-sama bertanggung jawab mewujudkan
ekspektasi yang ditetapkan di dalam standar. 1-3
Standar di dalam bab ini dikelompokkan dengan menggunakan hirarki kepemimpinan

tersebut di bawah (dan digambarkan di dalam angka berikut ini):
Level I: Tata Kelola
Tata Kelola bisa terdiri dari banyak konfigurasi, Contohnya, bisa berupa sekelompok
individu (seperti dewan pengurus komunitas), satu atau lebih pemilik, atau dalam hal rumah
186
sakit umum, Kementrian Kesehatan. Siapa saja, baik individu, kesatuan, atau kelompok yang
bertanggung jawab atas persyaratan yang terdapat di dalam GLD.1.1 dianggap sebagai Tata
Kelola dari rumah sakit tersebut.
Level II: Kepala Eksekutif
Eksekutif paling senior di rumah sakit, istilah umumnya kepala eksekutif, adalah posisi yang
dijabat oleh satu atau lebih individu yang dipilih oleh tata kelola untuk mengelola rumah sakit
dalam kegiatannya sehari-hari. Posisi ini umumnya dijabat oleh dokter, administrator, atau
kedua-duanya secara bekerjasama. Di pusat-pusat pendidikan medis, dekan fakultas
kedokteran bisa berada pada level eksekutif ini di rumah sakit.
Level III: Pimpinan Rumah Sakit
Standar ini menetapkan macam-macam tanggung jawab kepada pimpinan rumah sakit yang
dimaksudkan agar para pemimpin itu bersama-sama membawa rumah sakit memenuhi
misinya. Biasanya, pimpinan rumah sakit terdiri dari kepala bagian medis mewakili staf medis
rumah sakit, kepala bagian keperawatan mewakili semua tingkat keperawatan di rumah sakit,
senior administrator, dan individu lain yang ditunjuk oleh rumah sakit, seperti kepala bagian
kendali mutu / kualitas atau wakil presiden sumber daya manusia. Di rumah sakit yang lebih
besar dengan struktur organisasi yang berbeda, seperti adanya bagian-bagian, pimpinan
rumah sakit bisa termasuk para pemimpin divisi/bagian. Masing-masing rumah sakit
mengidentifikasi pimpinan rumah sakitnya, dan standar GLD.3 sampai dengan GLD.7.1
menggambarkan akuntabilitas dari kelompok ini. GLD.8 menjelaskan tanggung jawab staf
klinis, dimana mereka terorganisir baik secara formal maupun informal. Di pusat-pusat
pendidikan medis, kepala pendidikan medis, kepala penelitian klinis bisa jadi bagian dari
pimpinan rumah sakit.
Level IV: Pemimpin Departemen/Layanan
Untuk memberikan pelayanan klinis yang efektif dan efisien dan untuk pengelolaan rumah
sakit sehari-hari, biasanya rumah sakit dibagi-bagi ke dalam sub-kelompok yang kohesif,
seperti departemen, jasa, atau unit, masing-masing di bawah pimpinan kepala departemen /
layanan. Standar GLD.9 sampai dengan GLD.11.2 menggambarkan ekspektasi dari para
pemimpin departemen/layanan ini. Biasanya, sub-kelompok terdiri dari departemen klinis
seperti obat-obatan, operasi, kebidanan, pediatri, dan lain-lain; satu atau lebih sub-kelompok
keperawatan; layanan atau departemen diagnostik seperti radiologi dan laboratorium klinis;
layanan farmasi, baik terpusat maupun didistribusikan ke seluruh rumah sakit; dan layanan
187
tambahan seperti transportasi, pekerjaan sosial, keuangan, pembelian, manajemen fasilitas,
dan sumber daya manusia. Kebanyakan rumah sakit yang lebih besar juga memiliki manajer
dalam sub-kelompok ini. Sebagai contoh, bagian keperawatan mungkin memiliki manajer
ruang operasi dan satu lagi untuk layanan rawat jalan, departemen obat-obatan mungkin
memiliki manajer dari masing-masing unit klinis pasien, dan kantor bisnis (bagian usaha)
rumah sakit mungkin memiliki manajer untuk berbagai fungsi bisnis diantaranya kontrol
tempat tidur, penagihan, dan pembelian.
Pada akhirnya, ada persyaratan dalam bab GLD yang berlaku untuk semua level tersebut di
atas. Persyaratan ini dapat ditemukan di GLD.12 sampai dengan GLD.19 dan termasuk
budaya keselamatan, etika, dan pendidikan dan penelitian kesehatan jika ada.
Level I: GLD.1 GLD.1.2

Tata Kelola
Level II: GLD.2

Kepala Eksekutif
Level III: GLD.3 GLD.7.1

Pimpinan Rumah Sakit
Obat- Keperawatan Administrasi Lain-Lain
obatan
Level IV: GLD.8 GLD.11.2

Pemimpin Departemen / Layanan
Departemen Layanan Farmasi Pelayanan
Klinis Diagnostik Tambahan
Manajer Layanan Klinis dan Non-klinis
GLD.12 GLD.19
Budaya Keselamatan
Etika
Pendidikan Kesehatan Profesional
Penelitian Klinis
188
Standar, Tujuan, dan Elemen Penilaian
Tata Kelola Rumah Sakit
Standar GLD.1
Stuktur dan wewenang Tata Kelola rumah sakit diuraikan di dalam AD/ART, kebijakan dan
prosedur, atau dokumen-dokumen sejenisnya. (p)
Tujuan GLD.1
Adanya sebuah kesatuan (misalnya, kementrian kesehatan), pemilik, atau sekelompok
individu yang dikenal (misalnya, sebuah dewan, atau badan pemerintahan) yang
bertanggung jawab untuk mengawasi jalannya sebuah rumah sakit dan bertanggung jawab
menyediakan pelayanan kesehatan berkualitas tinggi kepada masyarakat atau warga yang
mencari perawatan kesehatan. Struktur, tugas dan tanggung jawab kesatuan ini diuraikan
dalam sebuah dokumen yang menunjukkan bagaimana mereka dijalankan. Juga dijelaskan
bagaimana kesatuan pengelola akan dievaluasi berdasarkan kriteria tertentu. Sebagai contoh,
kriteria tersebut dapat berhubungan dengan tanggung jawab dan akuntabilitas tertentu yang
dijelaskan di dalam dokumen yang diwajibkan pada Elemen Penilaian 2 dan seberapa
efektifnya akuntabilitas itu sudah dilaksanakan, dan/atau berhubungan dengan kriteria untuk
tata kelola publik, atau kriteria yang dikembangkan dan diadopsi oleh kesatuan pengelola.
Struktur tata kelola rumah sakit diwakili atau ditampilkan dalam bagan organisasi atau
dokumen lain yang menunjukkan jalur kewenangan dan pertanggungjawaban. Para individu
yang terwakili dalam bagan diidentifikasi dengan nama jabatan atau nama orang.
Elemen Penilaian GLD.1

1. Struktur Tata Kelola rumah sakit dijelaskan dalam dokumen tertulis, dan pihak-pihak
yang bertanggung jawab dalam tata kelola rumah sakit diidentifikasi dengan nama dan
fungsi pengelolaan.
2. Tanggung jawab pengelolaan dan akuntabilitas dijelaskan di dalam dokumen.
3. Dokumen dokumen itu menjelaskan bagaimana kesatuan pengelolaakan dievaluasi
dan kriteria apa saja yang disetujui untuk proses evaluasi.
4. Ada evaluasi tahunan yang dilakukan terhadap kesatuan pengelola, dan hasilnya
didokumentasikan.
5. Dokumen-dokumen itu menjelaskan kapan dan bagaimana pengelolaan dan otoritas
manajemen senior dapat didelegasikan.
Standar GLD.1.1
Tanggung jawab dan akuntabilitas dari kesatuan yang mengatur operasional dijelaskan dalam
dokumen tertulis. (p)
189
Tujuan GLD.1.1
Tanggung jawab dan akuntabilitas dari kesatuan pengelola dijelaskan di dalam dokumen yang
mengidentifikasi bagaimana melaksanakan tanggung jawab dan akuntabilitas itu. Kesatuan
pengelola memegang tanggung jawab yang penting yang harus dilaksanakan agar rumah sakit
memiliki kepemimpinan yang jelas, beroperasi secara efisien, dan menyediakan layanan
kesehatan yang berkualitas tinggi. Tanggung jawab ini terutama terletak di tingkat pemberi
persetujuan, termasuk di dalamnya menyetujui dan meninjau kembali secara berkala misi
rumah sakit serta memastikan bahwa publik mengetahui misi rumah sakit tersebut;
menyetujui berbagai rencana strategis dan operasional rumah sakit serta kebijakan
dan prosedur yang diperlukan untuk menjalankan rumah sakit sehari-hari.
menyetujui partisipasi rumah sakit di dalam pendidikan professional perawatan
kesehatan dan di dalam penelitian dan pengawasan kualitas program tersebut; (Lihat
juga GLD.14 dan GLD.15 ).
menyetujui atau menyediakan modal dan anggaran operasional serta sumber daya lain
yang diperlukan untuk menjalankan rumah sakit dan untuk memenuhi misi rumah
sakit dan rencana strategisnya; dan
menunjuk atau menyetujui kepala eksekutif rumah sakit, dan mempersiapkan evaluasi
tahunan terhadap kinerja individu dengan menggunakan kriteria dan proses yang
sudah ditetapkan .
Elemen Penilaian GLD.1.1

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui , meninjau secara berkala,
dan menyampaikan kepada publik pernyataan misi rumah sakit.
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui rencana strategis rumah
sakit, rencana operasional, kebijakan, dan prosedur.
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui modal rumah sakit dan
anggaran operasionalnya dan mengalokasikan sumber daya lain yang diperlukan
untuk memenuhi misi rumah sakit. ( Lihat juga COP.8 )
4. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui partisipasi rumah sakit
dalam pendidikan professional perawatan kesehatan dan dalam penelitian serta
pengawasan kualitas program-program tersebut .
5. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola mengangkat, dan setiap tahun
mengevaluasi para kepala eksekutif dengan menggunakan kriteria dan proses yang
telah ditetapkan.
Standard GLD.1.2
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui program rumah sakit yang
berkualitas dan program keselamatan pasien dan secara teratur menerima dan
menindaklanjuti laporan kualitas dan program keselamatan pasien. (p)
Tujuan GLD.1.2
Struktur Tata Kelola menyetujui atau menyediakan semua kebutuhan program dan kebijakan
rumah sakit dan mengalokasikan sumber daya untuk memenuhi misi rumah sakit. Satu
190
akuntabilitas yang penting dalam hal ini adalah melaksanakan semua tanggung jawab dengan
memberikan dukungan penuh terhadap semua upaya perbaikan yang terus-menerus dalam
meningkatkan kualitas kesehatan dan keselamatan pasien. Investasi kualitas yang penting ini
perlu direncanakan, disediakan sumber daya yang memadai, dan dimonitor demi tercapainya
kemajuan. Oleh karena itu, penata kelola menyetujui program mutu secara tahunan, dan
secara teratur menerima laporan tentang kualitas. Laporan dapat bersifat global atau berfokus
pada satu layanan klinis tertentu, sekelompok pasien, atau beberapa aspek operasional.
Dengan demikian, setelah satu periode waktu, semua aspek program mutu, termasuk efek
samping/ merugikan dan efek sentinel, disampaikan kepada penata keloka sebagai informasi
dan bahan diskusi mereka. Ketika dari hasil diskusi kemudian diambil tindakan, seperti
pengalokasian sumber daya tambahan, maka tindakan tersebut dicatat dalam notulen rapat
dan ditinjau kembali dalam pertemuan berikutnya.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas Tata Kelola menyetujui program rumah sakit
setiap tahun untuk meningkatkan mutu kesehatan dan keselamatan pasien.
2. Mereka yang bertanggung jawab atas Tata Kelola menerima laporan mutu paling
sedikit secara triwulan dan menindaklanjuti laporan mutu kesehatan dan program
keselamatan pasien termasuk laporan efek samping/ yang merugikan dan sentinel.
(Lihat juga QPS.4.1, Elemen Penilaian 5 )
3. Notulen rapat menyampaikan tindakan yang diambil dan tindak lanjut dari tindakan
tersebut.
Akuntabilitas Kepala Eksekutif
Standard GLD.2
Seorang kepala eksekutif bertanggung jawab menjalankan rumah sakit dan mematuhi hukum
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (p)
Tujuan GLD.2
Kepemimpinan yang efektif sangat penting bagi rumah sakit agar dapat beroperasi secara
efisien dan memenuhi misinya. Pimpinan menunjukkan upaya-upaya yang diberikan oleh
para individu baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri kepada rumah sakit dan
dapat dilakukan oleh berapapun banyaknya individu.
Kepala eksekutif bertanggung jawab atas keseluruhan pengoperasian rumah sakit sehari-hari.
Ini termasuk pengadaan dan inventarisasi perlengkapan-perlengkapan penting, pemeliharaan
fasilitas fisik, manajemen keuangan, manajemen mutu, dan tanggung jawab lainnya.
Pendidikan dan pengalaman para individu harus sesuai dengan persyaratan dalam uraian
tugas masing-masing. Kepala eksekutif bekerja sama dengan pimpinan rumah sakit
menetapkan misi rumah sakit dan menyusun kebijakan, prosedur, dan layanan klinis terkait
dengan misi itu. Setelah disetujui oleh badan Tata Kelola, kepala eksekutif bertanggung jawab
191
untuk melaksanakan semua kebijakan dan memastikan bahwa semua kebijakan dipatuhi oleh
semua staf rumah sakit . (Lihat juga bab QPS)
Kepala eksekutif bertanggung jawab atas:

kepatuhan rumah sakit terhadap hukum dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
tanggapan rumah sakit terhadap laporan dari badan pemeriksa dan badan hukum; dan
proses yang dijalani oleh rumah sakit dalam mengelola dan mengendalikan sumber
daya manusia, keuangan, dan sumber daya lainnya .

1. Pendidikan dan pengalaman dari Kepala Eksekutif sesuai dengan persyaratan dalam
uraian jabatan dan uraian tugas.
2. Kepala eksekutif mengelola jalannya rumah sakit sehari-hari, termasuk tanggung
jawab
yang dijelaskan di dalam uraian jabatan.
3. Kepala eksekutif merekomendasikan kebijakan, rencana strategis, dan anggaran
kepada badan Tata Kelola.
4. Kepala eksekutif memastikan dipatuhinya kebijakan yang telah disepakati.
5. Kepala eksekutif memastikan dipatuhinya hukum dan peraturan yang berlaku.
6. Kepala eksekutif menanggapi setiap laporan dari badan pemeriksa dan badan hukum.
Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit
Standard GLD.3
Pimpinan rumah sakit diidentifikasi dan secara kolektif bertanggung jawab untuk menetapkan
misi rumah sakit dan menciptakan program dan kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi
misi tersebut.
Tujuan GLD.3
Pimpinan rumah sakit berasal dari berbagai sumber. Badan Tata Kelola menyebutkan nama
kepala eksekutif. Kepala eksekutif boleh menyebutkan yang lainnya kepada pimpinan rumah
sakit. Pimpinan rumah sakit bisa memiliki nama jabatan formal seperti Direktur Medis atau
Direktur Keperawatan, bisa juga berjudul pemimpin departemen atau layanan klinis atau
non-klinis, atau mungkin secara tidak formal diakui karena keseniorannya, perawakan, atau
kontribusinya kepada rumah sakit. Adalah penting bahwa pimpinan rumah sakit diakui dan
terlibat di dalam proses penetapan misi rumah sakit. Berdasarkan misi tersebut, pimpinan
rumah sakit bekerja secara kolektif dan kolaboratif untuk mengembangkan program-
program, kebijakan, dan jasa yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut. Ketika misi
dan kerangka kebijakan ditetapkan oleh pemilik atau badan di luar rumah sakit, maka
pimpinan rumah sakit bekerja sama untuk melaksanakan misi dan kebijakan itu.
192
1. Kepala eksekutif dan pimpinan rumah sakit diidentifikasi dengan nama jabatan dan
nama yang bersangkutan, dan akuntabilitas mereka dijelaskan di dalam dokumen
tertulis.
2. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk menetapkan misi rumah sakit .
3. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk menciptakan kebijakan dan prosedur
yang diperlukan untuk melaksanakan misi tersebut.
4. Pimpinan rumah sakit memastikan dipatuhinya kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Standard GLD.3.1
Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis layanan klinis yang
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani oleh rumah sakit. (p)
Tujuan GLD.3.1
Layanan perawatan pasien direncanakan dan dirancang untuk menanggapi kebutuhan
populasi pasien. Perawatan dan layanan yang akan diberikan didokumentasikan dan konsisten
dengan misi rumah sakit. Pimpinan rumah sakit bersama dengan para pemimpin dari
berbagai departemen dan layanan klinis di rumah sakit menentukan layanan diagnostik,
terapeutik, rehabilitatif, dan layanan lainnya yang penting bagi populasi pasien. Pimpinan
rumah sakit juga bersama dengan para pimpinan departemen / layanan merencanakan ruang
lingkup dan intensitas dari berbagai layanan yang akan diberikan oleh rumah sakit baik secara
langsung maupun tidak langsung. Jika cocok dengan misi, maka pimpinan rumah sakit
merencanakan dan berpartisipasi dengan masyarakat, rumah sakit lokal, dan pihak lainnya
dalam memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan masyarakat. Layanan yang direncanakan
mencerminkan arah strategis rumah sakit dan perspektif pasien yang dirawat oleh rumah
sakit.
Perencanaan layanan perawatan pasien juga melibatkan pimpinan rumah sakit agar
menentukan masyarakatnya dan populasi pasiennya, mengidentifikasi jenis layanan yang
dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan komunikasi yang terus menerus dengan
keloMMUk tokoh penting di dalam masyarakat. Komunikasi mungkin langsung kepada
individu atau melalui media publik dan melalui lembaga dalam masyarakat atau pihak ketiga.
Jenis-jenis informasi yang dikomunikasikan antara lain
Informasi tentang layanan , jam operasi, dan proses untuk mendapatkan perawatan;
dan
informasi tentang kualitas layanan , yang disediakan untuk umum serta sumber
rujukan.

1. Pimpinan rumah sakit bersama dengan para pemimpin departemen/layanan
menentukan dan merencanakan jenis perawatan dan layanan yang akan diberikan oleh
rumah sakit yang konsisten dengan misi dan kebutuhan pasien yang dilayani oleh
rumah sakit . (Lihat juga ACC.1, Elemen Penilaian 1)
193
2. Pimpinan rumah sakit berkomunikasi dengan tokoh penting di dalam komunitas
untuk memfasilitasi akses terhadap perawatan dan akses terhadap informasi mengenai
layanan perawatan pasiennya.
3. Pimpinan rumah sakit menyediakan data dan informasi mengenai kualitas layanannya
kepada pihak yang berkepentingan . (Lihat juga QPS.6, Elemen Penilaian 4)
4. Pimpinan rumah sakit menggambarkan dan mendokumentasikan perawatan dan
layanan yang akan diberikan .
Standard GLD.3.2
(p)
Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit.
Tujuan GLD.3.2
Komunikasi yang efektif di dalam rumah sakit adalah tanggung jawab pimpinan rumah sakit .
Oleh karena itu, pimpinan rumah sakit mesti memahami dinamika komunikasi antara
kelompok-kelompok profesional; antara unit struktural, seperti departemen; antara kelompok
profesional dan non-profesional; antara profesional kesehatan dan manajemen; antara
profesional kesehatan dan keluarga; dan antara profesional kesehatan dan organisasi luar,
sebagai contoh. Pimpinan rumah sakit tidak hanya menentukan parameter komunikasi yang
efektif tetapi juga berfungsi sebagai role model dengan komunikasi yang efektif tentang misi
rumah sakit, strategi, rencana, dan informasi lainnya yang relevan. Pimpinan rumah sakit
memperhatikan akurasi dan ketepatan waktu dari informasi yang dibagikan dan
dikomunikasikan ke seluruh rumah sakit.
Untuk mengkoordinasikan dan mengintegrasikan perawatan pasien, pimpinan rumah sakit

mengembangkan budaya yang menekankan kerja sama dan komunikasi. Digunakan metode-
metode formal (seperti: panitia kerja, tim gabungan) dan informal (seperti: newsletter/laporan
berkala dan poster ) untuk mempromosikan komunikasi di antara layanan dan anggota staf
individual. Koordinasi layanan klinis timbul dari pemahaman tentang misi dan layanan
masing-masing departemen dan kolaborasi dalam mengembangkan kebijakan dan prosedur
yang umum .

1. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa proses berjalan dengan baik untuk
mengkomunikasikan informasi yang relevan di seluruh rumah sakit pada waktu yang
tepat .
2. Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif antar departemen klinis
dan non klinis, layanan, dan anggota staf individual.
3. Pimpinan rumah sakit mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, kebijakan, dan rencana
untuk staf rumah sakit.
194
Standard GLD.3.3
Pimpinan rumah sakit memastikan adanya program yang seragam untuk perekrutan, retensi,
pengembangan, dan kelanjutan pendidikan semua staf.
Tujuan GLD.3.3
Kemampuan rumah sakit untuk merawat pasien secara langsung berkaitan dengan
kemampuannya menarik dan mempertahankan staff yang berkualitas dan kompeten.
Pimpinan rumah sakit mengakui bahwa retensi staf, ketimbang perekrutan baru, memberikan
manfaat jangka panjang yang lebih besar. Retensi staff akan meningkat apabila pimpinan
rumah sakit mendukung kemajuan staf melalui kelanjutan pendidikan. Dengan demikian,
pimpinan rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program dan proses yang seragam
yang berkaitan dengan perekrutan, retensi, pengembangan, dan kemajuan pendidikan untuk
setiap kategori staf. Program perekrutan rumah sakit mempertimbangkan pedoman yang
telah diterbitkan, seperti yang dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), International Council of
Nurses, dan World Medical Association.

1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses perekrutan pegawai. (Lihat
juga SQE.2 , Elemen Penilaian 1)
2. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk retensi staf .
3. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk pengembangan pribadi
staf dan kelanjutan pendidikannya. (Lihat juga SQE.8)
4. Perencanaannya dilakukan secara kolaboratif dan mencakup semua departemen dan
layanan di rumah sakit .
Kepemimpinan Rumah Sakit untuk

Kualitas dan Keselamatan Pasien
Standard GLD.4
Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan peningkatan
mutu kesehatan dan program keselamatan pasien.
Standard GLD.4.1
Pimpinan rumah sakit mengkomunikasikan peningkatan mutu dan informasi keselamatan
pasien kepada Tata Kelola dan staf rumah sakit secara teratur.
Tujuan GLD.4 dan GLD.4.1

Jika rumah sakit diharapkan berhasil memulai dan mempertahankan peningkatan serta
mengurangi risiko terhadap pasien dan staf, maka kepemimpinan dan perencanaan adalah
aspek yang sangat penting. Kepemimpinan dan perencanaan dimulai dari badan Tata Kelola
rumah sakit, bersama dengan orang-orang yang mengelola dan memimpin kegiatan klinis dan
195
manajerial rumah sakit setiap hari. Secara kolektif, orang-orang ini merupakan para pemimpin
departemen dan layanan rumah sakit. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab membangun
dan memberikan dukungan yang berkelanjutan bagi komitmen organisasi untuk memberikan
pelayanan yang bermutu. Pimpinan rumah sakit mengembangkan mutu kesehatan dan
program keselamatan pasien untuk disetujui oleh Tata Kelola, dan melalui visinya dan
dukungannya, membangun budaya mutu rumah sakit. (Lihat juga QPS.1)
Pimpinan rumah sakit memilih pendekatan yang akan digunakan oleh rumah sakit untuk
mengukur, menilai, dan meningkatkan mutu kesehatan dan keselamatan pasien. Juga,
pimpinan rumah sakit menentukan bagaimana program akan diarahkan dan dikelola di
sehari-hari, seperti menetapkan department mutu, dan memastikan bahwa program ini
memiliki sumber daya yang memadai agar hasilnya efektif.
Pimpinan rumah sakit juga menerapkan struktur dan proses untuk monitoring dan
koordinasi program di seluruh rumah sakit. Tindakan ini menjamin koordinasi di antara
semua departemen dan layanan dalam hal pengukuran dan upaya perbaikan. Koordinasi
dapat dicapai melalui badan pengelola mutu , atau beberapa struktur lain. Koordinasi
mendorong pendekatan system terhadap kegiatan pemantauan dan perbaikan sekaligus
mengurangi duplikasi usaha; contohnya, dua departemen secara independen mengukur
proses atau hasil yang serupa. (Lihat juga QPS.2 dan PCI.10, Elemen Penilaian 1)
Pimpinan rumah sakit juga bertanggung jawab untuk memastikan bahwa laporan kualitas
paling kurang triwulanan dipersiapkan untuk dibaca dan didiskusikan oleh Tata Kelola; dan
untuk melihat bahwa ada tindakan yang diambil oleh Tata Kelola terkait dengan laporan
program kualitas tersebut. Selain laporan kualitas triwulanan, setidaknya sekali dalam enam
bulan, laporan kualitas kepada Tata Kelola memuat:
jumlah dan jenis peristiwa sentinel dan terkait akar penyebab;
apakah pasien dan keluarga diberitahu tentang peristiwa tersebut;
tindakan yang diambil untuk meningkatkan keamanan dalam merespon peristiwa
tersebut; dan
apakah perbaikan dilakukan terus-menerus.
Komunikasi rutin tentang informasi peningkatan mutu dan program keselamatan pasien
kepada staf adalah hal yang penting. Aliran komunikasi yang berkualitas ini dilakukan melalui
saluran yang efektif, seperti newsletter, storyboard, rapat staf, dan proses sumber daya manusia.
Informasi yang diberikan bisa tentang proyek perbaikan yang baru atau baru saja
dirampungkan, kemajuan dalam upaya pencapaian Tujuan Keselamatan Pasien Internasional,
hasil analisis peristiwa sentinel dan kejadian yang merugikan lainnya, atau penelitian terkini,
atau program benchmark.

1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam mengembangkan dan menerapkan
peningkatan kualitas rumah sakit dan program keselamatan pasien.
196
2. Pimpinan rumah sakit memilih dan menerapkan proses rumah sakit untuk mengukur,
menilai data, merencanakan perubahan, dan terus melakukan peningkatan di bidang
mutu dan keselamatan pasien, dan mendukung pendidikan staff di dalam proses
peningkatan mutu ini.
3. Pimpinan rumah sakit menentukan bagaimana program akan diarahkan dan dikelola
sehari-hari dan memastikan bahwa program ini memiliki teknologi yang memadai dan
sumber daya lain agar menjadi efektif .
4. Pimpinan rumah sakit menerapkan struktur dan proses untuk monitoring secara
keseluruhan dan koordinasi peningkatan kualitas dan program keselamatan pasien.

1. Pimpinan rumah sakit membuat laporan tentang kualitas dan program keselamatan
pasien triwulanan kepada Tata Kelola.
2. Laporan pimpinan rumah sakit kepada Tata Kelola, paling sedikit setiap enam bulan
sekali, memuat jumlah dan jenis kejadian sentinel dan akar penyebab, apakah pasien
dan keluarga diberitahu mengenai kejadian sentinel tersebut, tindakan yang diambil
untuk meningkatkan keamanan dalam menanggapi kejadian sentinel, dan perbaikan
yang diupayakan terus menerus. (Lihat juga QPS.7)
3. Informasi tentang peningkatan kualitas dan program keselamatan pasien disampaikan
kepada staf secara teratur, termasuk kemajuan dalam upaya mencapai Tujuan
Keselamatan Pasien Internasional.
Standard GLD.5
Pimpinan rumah sakit memprioritaskan proses rumah sakit yang mana yang akan diukur,
kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien yang mana yang akan dilaksanakan, dan
bagaimana keberhasilan usaha-usaha ini akan diukur.
Tujuan dari GLD.5

Oleh karena keterbatasan staff dan sumber daya, tidak setiap proses dalam rumah sakit dapat
diukur dan ditingkatkan pada saat yang sama. Oleh karena itu, tanggung jawab utama dari
pimpinan rumah sakit adalah menetapkan pengukuran dan prioritas peningkatan. Ini adalah
upaya pengukuran dan peningkatan yang memberi dampak atau mencerminkan kegiatan di
beberapa departemen dan pelayanan. Pimpinan rumah sakit memberikan fokus bagi
pengukuran kualitas rumah sakit dan kegiatan perbaikan , termasuk pengukuran dan kegiatan
yang menyangkut pemenuhan rumah sakit terhadap Tujuan Keselamatan Pasien
Internasional. Prioritasnya bisa berfokus pada pencapaian tujuan strategis; contohnya,
menjadi pusat rujukan regional yang terkemuka bagi pasien kanker. Demikian pula, pimpinan
rumah sakit dapat memberikan prioritas kepada proyek-proyek yang meningkatkan efisiensi,
mengurangi tingkat pendaftaran kembali, menghilangkan masalah di unit gawat darurat, atau
menciptakan proses monitoring untuk kualitas layanan yang diberikan oleh kontraktor.
Pimpinan rumah sakit mempertimbangkan prioritas di tingkat sistem untuk menyebarkan
dampak perbaikan secara luas di seluruh rumah sakit; misalnya, meningkatkan sistem
manajemen pengobatan rumah sakit. Proses penentuan prioritasnya meliputi pertimbangan
197
tentang data yang tersedia menyangkut sistim dan proses yang menunjukkan variasi paling
banyak dalam pelaksanaan dan keluarannya. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa,
penelitian klinis dan program pendidikan medis terwakili di dalam prioritas-prioritas itu (jika
ada).
Pimpinan rumah sakit juga menilai dampak dari peningkatan. Contohnya, mengukur
peningkatan efisiensi dari proses klinis yang kompleks, dan/atau mengidentifikasi
pengurangan biaya dan sumber daya setelah terjadi peningkatan dalam sebuah proses.
Dengan mengukur dampak dari sebuah peningkatan mendukung pemahaman kita akan biaya
yang relatif untuk berinvestasi di dalam kualitas dan keuntungan tenaga kerja, financial dan
keuntungan lainnya dari investasi itu. Pimpinan rumah sakit mendukung penciptaan alat yang
sederhana untuk menghitung penggunaan sumber daya dari proses yang lama dan menilai
proses yang baru. Memahami kedua-duanya baik dampak dari sebuah peningkatan pada
keluaran pasien dan biaya yang relative serta efisiensi hasil dari proses memberi andil dalam
menetapkan prioritas dikemudian hari, baik di tingkat organisasi maupun di tingkat
departemen / layanan. Jika informasi ini disatukan untuk kepentingan seluruh rumah sakit,
pimpinan rumah sakit dapat lebih memahami bagaimana mengalokasikan sumberdaya yang
tersedia bagi kualitas dan keselamatan pasien. (Lihat juga QPS.2, QPS.4.1, PCI.6, PCI.6.1, dan
GLD.11).

1. Pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia untuk menetapkan prioritas
kolektif seluruh rumah sakit dan kegiatan peningkatan serta mempertimbangkan
potensi peningkatan sistim.
2. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa, penelitian klinis dan program pendidikan
medis terwakili di dalam prioritas , jika ada.
3. Prioritas pimpinan rumah sakit termasuk pemenuhan terhadap Tujuan Keselamatan
Pasien Internasional.
4. Pimpinan rumah sakit menilai dampak dari peningkatan rumah sakit dan
departemen/ layanan secara keseluruhan dalam hal efisiensi dan penggunaan sumber
daya. (Lihat juga QPS.5).
Kepemimpinan Rumah Sakit untuk Kontrak
Standard GLD.6
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas peninjauan (review), seleksi, dan monitoring
kontrak klinis atau non klinis.
Tujuan GLD.6
Acap kali rumah sakit dihadapkan pada pilihan apakah mau menyediakan layanan klinis dan
manajemen secara langsung atau mengatur layanan tersebut melalui rujukan, konsultasi,
pengaturan kontrak, atau perjanjian lainnya. Layanan tersebut dapat berkisar dari radiologi
dan diagnostik sampai jasa akuntansi keuangan dan layanan rumah tangga (housekeeping),
198
makanan, atau linen. Pimpinan rumah sakit menjelaskan secara tertulis sifat dan cakupan
layanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak.
Ketika kontrak terkait dengan staf kesehatan professional misalnya, kontrak untuk
perawat layanan kritis maka kontrak menetapkan bahwa staf profesional yang disediakan
harus memenuhi persyaratan untuk staf yang sama. Contohnya, perawat-perawat itu
memenuhi kriteria SQE.13, Elemen Penilaian 6. Dalam semua kasus, pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab atas kontrak tersebut atau pengaturan lain untuk memastikan bahwa
layanan sudah memenuhi kebutuhan pasien dan dimasukkan sebagai bagian dari kegiatan
pengelolaan dan peningkatan kualitas rumah sakit. Para pemimpin departemen / layanan
berpartisipasi dalam tinjauan (review) dan seleksi semua kontrak klinis dan non klinis dan
bertanggung jawab memantau kontrak tersebut. (Lihat juga ASC.1 dan MOI.6)

1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab membuat atau mengadakan kontrak untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen.
2. Rumah sakit memiliki uraian tertulis mengenai sifat dan ruang lingkup layanan yang
akan diberikan melalui perjanjian kontrak.
3. Kontrak staff kesehatan professional memerlukan tinjaua kredensial (credential) yang
dapat dibandingkan dengan proses review rumah sakit.
4. Pemimpin departemen / layanan berbagi tanggung jawab dalam proses review, seleksi,
dan monitoring kontrak klinis dan non-klinis. (Lihat juga AOP.5.1 , Elemen Penilaian
5 dan AOP.6.1 , Elemen Penilaian 5)
5. Ketika kontrak dinegosiasi ulang atau diputus, rumah sakit tetap menjaga
kelangsungan pelayanan terhadap pasien.
Standard GLD.6.1
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa kontrak dan pengaturan lainnya dimasukkan
sebagai bagian dari peningkatan kualitas rumah sakit dan program keselamatan pasien.
Tujuan GLD.6.1
Untuk menjaga mutu dan keselamatan perawatan pasien perlu dilakukan evaluasi atas semua
layanan yang disediakan oleh rumah sakit atau disediakan melalui kontrak. Untuk itu, rumah
sakit perlu menerima, menganalisa, dan mengambil tindakan terhadap informasi yang
berkualitas dari sumber-sumber luar. Kontrak dengan layanan dari sumber luar termasuk
kualitas dan harapan keselamatan pasien serta data yang akan diberikan kepada rumah sakit,
frekuensinya, dan formatnya. Pemimpin departemen/layanan menerima dan menindaklanjuti
laporan kualitas dari lembaga yang dikontrak yang berhubungan dengan ruang lingkup
layanan yang diberikan di dalam departemen/layanan mereka dan memastikan bahwa laporan
itu diintegrasikan ke dalam proses pengukuran kualitas rumah sakit. (Lihat lihat AOP.5.10.1,
ASC.1, dan MOI.6)
199
1. Semua kontrak menetapkan data kualitas yang akan dilaporkan ke rumah sakit,
frekuensi dan mekanisme pelaporan, dan bagaimana rumah sakit akan merespon
ketika persyaratan atau harapan kualitas tidak terpenuhi.
2. Data kualitas yang dilaporkan berdasarkan kontrak diintegrasikan ke dalam program
monitoring kualitas rumah sakit.
3. Para pemimpin klinis dan manajerial yang relevan berpartisipasi dengan program
peningkatan kualitas di dalam menganalisa kualitas dan informasi keselamatan dari
kontrak dengan sumber luar.
Standard GLD.6.2
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa dokter-dokter independen yang tidak dipekerjakan
oleh rumah sakit memiliki hak credential untuk pelayanan yang diberikan kepada pasien rumah
sakit. (p)
Tujuan GLD.6.2
Pemimpin klinis dapat merekomendasikan kontrak dengan atau mengatur layanan dari
dokter, dokter gigi, dan dokter independen lainnya di luar rumah sakit atau mengatur agar
mereka datang ke rumah sakit untuk memberikan layanan. Dalam beberapa kasus, para
tenaga professional ini bahkan mungkin berada di luar wilayah atau negara dimana rumah
sakit itu berada. Layanan yang diberikan bisa mencakup telemedicine atau teleradiology. Jika
layanan yang diberikan kemudian menetapkan suatu pilihan perawatan atau rangkaian
perawatan untuk pasien, maka dokter tersebut harus melanjutkannya melalui proses
kredensial (credentialing) dan hak istimewa (privileging) rumah sakit.

1. Pimpinan rumah sakit menentukan layanan-layanan apa yang akan disediakan oleh
dokter (yang membuka praktek) independen di luar rumah sakit.
2. Semua layanan diagnostik, konsultatif, dan tindakan yang disediakan oleh dokter
independen di luar rumah sakit, seperti telemedicine, teleradiology, dan interpretasi dari
diagnostik lain, seperti electrocardiogram (ECG), electroencephalogram (EEG), dan
electromyogram (EMG), dan sejenisnya, adalah diistimewakan oleh rumah sakit
untuk memberikan layanan-layanan tersebut.
3. Dokter-dokter independen yang menyediakan layanan perawatan pasien di kompleks
rumah sakit, tapi bukan karyawan atau anggota staf klinis adalah orang-orang yang
dipercayai (credentialed) dan diberi hak istimewa (privileged) sesuai dengan persyaratan di
dalam SQE.9 sampai SQE.12.
4. Kualitas layanan oleh dokter independen di luar rumah sakit dipantau sebagai
komponen dari program peningkatan kualitas rumah sakit.
200
Kepemimpinan Rumah Sakit bagi Keputusan Sumber Daya
Standard GLD.7
Pimpinan rumah sakit membuat keputusan yang berkaitan dengan pengadaan atau
penggunaan sumber daya manusia maupun teknis dengan pemahaman akan implikasi
kualitas dan keamanan dari keputusan tersebut.
Tujuan dari GLD.7

Pimpinan rumah sakit membuat keputusan yang lebih baik apabila mereka memiliki data
yang mendasari keputusan tersebut. Misalnya, ketika rumah sakit perlu mengganti atau
menambah pompa infus, informasi mengenai syarat pemeliharaan, pelatihan staf atau syarat
pelatihan kembali, informasi mengenai tingkat kegagalan sebelumnya dan insiden
keselamatan pasien, preferensi staf, hal-hal yang perlu diwaspadai, dan lain-lain, akan
menghasilkan keputusan yang lebih didasarkan pada kualitas dan keselamatan pasien daripada
semata-mata soal biaya. Demikian pula, ketika membuat keputusan mengenai pengurangan
atau penugasan kembali staf keperawatan, pertimbangan implikasi bagi kualitas perawatan
pasien dan keselamatan pasien perlu dikemukakan untuk membantu pengambilan keputusan.
(Lihat juga SQE.6) Pimpinan rumah sakit mengembangkan suatu proses untuk
mengumpulkan data dan informasi untuk pengadaan atau keputusan sumber daya yang
penting untuk memastikan bahwa sudah termasuk komponen keamanan dan kualitas.
Salah satu komponen pengumpulan data yang terkait dengan keputusan sumber daya adalah
pemahaman tentang teknologi medis, persediaan, dan obat-obatan yang diperlukan atau
direkomendasikan untuk menyediakan layanan . Rekomendasi mengenai teknologi medis,
persediaan, dan obat-obatan dapat berasal dari instansi pemerintah, organisasi profesi tingkat
nasional atau internasional, atau sumber yang berwenang (otoritatif) lainnya. (Lihat juga QPS.3)
Ketika keputusan sumber daya dibuat oleh pihak ketiga misalnya menteri kesehatan
pimpinan rumah sakit menyediakan data dan informasi kepada pihak ketiga mengenai
pengalaman dan preferensi mereka agar tersedia informasi yang lebih baik untuk menjadi
pilihan sumber daya dikemudian hari.
Ketika rumah sakit menggunakan apa yang dikenal sebagai teknologi medis eksperimental
dan / atau agen farmasi di dalam prosedur perawatan pasien (yaitu, teknologi medis atau
agen yang diidentifikasi sebagai " eksperimental " baik secara nasional maupun internasional),
ada proses untuk meninjau dan menyetujui penggunaan tersebut. Adalah penting bahwa
persetujuan tersebut telah ada sebelum dipergunakan di dalam perawatan pasien. Penetapan
dibuat jika diperlukan persetujuan khusus dari pasien. (Lihat juga COP.8 dan SQE.11)

1. Pimpinan rumah sakit mencari data untuk menyampaikan keputusan terkait dengan
pembelian dan penggunaan teknologi baru.
201
2. Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi tentang implikasi kualitas
dan keamanan dari pilihan teknologi medis.
3. Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi tentang implikasi kualitas
dan keamanan dari pilihan kepegawaian .
4. Pimpinan rumah sakit memonitor hasil keputusannya dan menggunakan data
tersebut untuk mengevaluasi dan meningkatkan kualitas dari pengadaan sumberdaya
dan keputusan alokasi.
5. Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesi dan sumber otoritatif
lainnya dalam membuat keputusan sumber daya .
Standar GLD.7.1
Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data dan informasi tentang keamanan
rantai pasokan untuk obat-obatan, teknologi medis, dan perlengkapan/persediaan untuk
melindungi pasien dan staf dari produk-produk yang terkontaminasi, palsu, dan dialihkan.
Tujuan GLD.7.1
Manajemen rantai pasokan (contohnya, bagaimana persediaan bergerak dari produsen ke
distributor dan akhirnya sampai ke rumah sakit; lihat Daftar Istilah) merupakan komponen
penting untuk memastikan bukan hanya ketepatan waktu tersedianya pasokan yang
diperlukan, tetapi juga dalam mencegah agar obat-obatan, teknologi medis, dan perlengkapan
yang terkontaminasi, palsu, atau dari sumber yang dialihkan tidak sampai di pasien-pasien
rumah sakit. Masalah global yang terdokumentasi dengan baik ini dimulai dengan memahami
reputasi, kredibilitas, dan operasi etis dari setiap komponen rantai pasokan rumah sakit. 4 - 6
Walaupun informasi ini mungkin tidak lengkap dan mungkin sulit untuk dikumpulkan, paling
tidak rumah sakit bisa memutuskan di mana letak risiko yang paling signifikan, dan membuat
pilihan yang lebih baik. Pelacakan produk melalui bar coding dan sarana lainnya dapat
membantu manajemen dan staf memahami rantai pasokan dan mencegah pengalihan.
Meskipun tidak ada satu standar yang global untuk rantai pasokan, atau bahkan standar
nasional pun tidak ada di banyak negara, sudah merupakan tanggung jawab pimpinan rumah
sakit untuk mengetahui perihal tersebut dan melaksanakan strategi yang sudah tersedia untuk
melindungi integritas dari rantai pasokan mereka yang paling penting. Ketika persediaan
rumah sakit dibeli, disimpan, dan didistribusikan oleh otoritas pemerintah, rumah sakit
berpartisipasi dalam program-program yang bertujuan untuk mendeteksi dan melaporkan
pasokan-pasokan yang dicurigai terkontaminasi dan palsu dan mengambil tindakan untuk
mencegah potensi kerugian pada pasien. Sementara seperti rumah sakit umum mungkin tidak
mengetahui integritas dari masing-masing pemasok dalam rantai tersebut, maka rumah sakit
dapat menjadi tahu bagaimana persediaan dibeli dan dikelola oleh lembaga pemerintah atau
non-pemerintah .

1. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi rantai pasokan-pasokan kritis dan teknologi
medis.
2. Pimpinan rumah sakit mengevaluasi integritas setiap pemasok dalam rantai itu.
202
3. Pimpinan rumah sakit membuat keputusan sumber daya berdasarkan pemahaman
mereka tentang risiko di dalam rantai pasokan.
4. Pimpinan rumah sakit melacak pasokan-pasokan penting untuk mencegah
penyelewengan atau substitusi.
Pengorganisasian dan Akuntabilitas Staff Klinis
Standar GLD.8
Pimpinan medis, keperawatan, dan pimpinan lain dari departemen dan layanan klinis
merencanakan dan melaksanakan struktur staf profesional untuk mendukung tanggung jawab
dan wewenang mereka. (p)
Tujuan GLD.8
Pimpinan medis, keperawatan, dan pimpinan lain dari departemen dan layanan klinis
memiliki tanggung jawab khusus terhadap pasien dan rumah sakit. Pimpinan departemen /
layanan ini
mendukung komunikasi yang baik diantara para professional;
bersama-sama merencanakan dan menyusun kebijakan; pedoman klinis; dan protocol
terkait, jalur, dan dokumen lainnya yang memandu pelaksanaan pelayanan klinis;
mendukung praktek etika profesi mereka; dan
mengawasi kualitas perawatan pasien. (Lihat juga GLD.11.2 dan GLD.12.1)
Para pemimpin departemen / layanan dari staf medis dan keperawatan membuat struktur staf
profesional yang cocok untuk melaksanakan tanggung jawab ini. Struktur dan proses yang
terkait atau komite yang ditunjuk untuk melaksanakan tanggung jawab ini bisa melalui satu
staf profesional yang terdiri dari dokter, perawat, dan tenaga kesehatan profesional lainnya
atau misalnya struktur medis dan tenaga keperawatan yang terpisah. Struktur yang dipilih
bisa sangat terorganisir dengan adanya komite, anggaran rumah tangga, peraturan internal
rumah sakit, atau dapat diselenggarakan secara informal. Secara umum, struktur yang dipilih
termasuk semua staf klinis yang relevan;
konsisten dengan kepemilikan rumah sakit, misi rumah sakit, dan strukturnya;
cocok untuk kompleksitas rumah sakit dan jumlah staf profesional; dan
efektif dalam memenuhi tanggung jawab yang tercantum di atas. (Lihat juga SQE.1)

1. Ada struktur staff professional yang ditetapkan oleh pimpinan departemen /layanan
medis, keperawatan dan departemen / layanan lainnya untuk memenuhi tanggung
jawab dan wewenang mereka.
2. Struktur itu cocok / sesuai dengan jumlah seluruh tenaga kerja dan kompleksitas
rumah sakit.
3. Struktur organisasi dan proses mendukung budaya keselamatan dan komunikasi yang
profesional.
203
4. Struktur organisasi dan proses mendukung perencanaan klinis dan pengembangan
kebijakan.
5. Struktur organisasi dan proses mendukung pengawasan terhadap hal-hal etika
profesional.
6. Struktur organisasi dan proses mendukung pengawasan kualitas layanan klinis.
Arah Departemen dan Layanan Rumah Sakit
Standard GLD.9
Satu atau lebih individu yang berkualifikasi memberikan arahan untuk setiap departemen atau
layanan di rumah sakit. (p)
Tujuan GLD.9
Mutu dari perawatan klinis, hasil perawatan pasien, dan manajemen keseluruhan dari rumah
sakit, adalah sebatas kegiatan klinis dan manajerial klinis dari setiap departemen atau layanan.
Kinerja departemen atau layanan yang baik, membutuhkan kepemimpinan yang jelas dari
seorang individu yang berkualifikasi. Di dalam departemen atau layanan yang lebih besar,
mungkin ada beberapa pemimpin. Dalam hal seperti ini, tanggung jawab masing-masing
peranan ditetapkan secara tertulis. Setiap pemimpin departemen/layanan
mengkomunikasikan persyaratan sumber daya manusia dan kebutuhan sumber daya lain yang
dibutuhkannya kepada pimpinan rumah sakit. Hal ini membantu rumah sakit memastikan
tersedianya staf, ruangan, teknologi medis, peralatan, dan sumber daya lainnya yang memadai
untuk memenuhi kebutuhan pasien setiap saat. Meskipun para pimpinan
departemen/layanan membuat rekomendasi mengenai kebutuhan sumber daya manusia dan
sumber daya lainnya, kebutuhan tersebut kadang-kadang berubah atau tidak seluruhnya
terpenuhi. Oleh karena itu, pemimpin departemen/layanan harus menciptakan sebuah proses
untuk menanggapi kekurangan sumber daya agar bisa memastikan tetap terselenggaranya
perawatan yang aman dan efektif untuk semua pasien.
Para pemimpin departemen/layanan mempertimbangkan layanan yang diberikan dan

direncanakan oleh departemen, demikian pula tentang pendidikan, keterampilan,
pengetahuan, dan pengalaman yang dibutuhkan oleh staf profesional departemen itu untuk
memberikan layanan tersebut. Pemimpin departemen/layanan mengembangkan kriteria yang
mencerminkan pertimbangan ini dan kemudian menyeleksi staf. Pemimpin
departemen/layanan dapat pula bekerjasama dengan departemen sumber daya manusia atau
departemen lain di dalam proses seleksi berdasarkan rekomendasi mereka.
Para pemimpin departemen/layanan memastikan bahwa semua staf di departemen atau

layanan memahami tanggung jawab mereka dan melakukan orientasi dan pelatihan bagi
karyawan baru. Orientasi itu mencakup misi rumah sakit, misi departemen atau layanan,
ruang lingkup layanan yang diberikan, serta kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan
pemberian layanan. Sebagai contoh, semua staf mengetahui prosedur pencegahan dan
pengendalian penyakit menular di rumah sakit dan di departemen/ layanan. Ketika
204
diterapkan kebijakan atau prosedur baru atau yang sudah direvisi, maka staff mesti dilatih.
(Lihat juga ACC.3 , Elemen Penilaian 1; AOP.5.1, AOP.6.1, AOP.5.11, Elemen Penilaian 1;
ASC.2, MMU.1, QPS.1, dan PCI.1)

1. Setiap departemen / layanan di rumah sakit diarahkan oleh seorang individu dengan
pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang sebanding dengan pelayanan yang
diberikan. (Lihat juga AOP.5.11 , Elemen Penilaian 1 dan COP.8.1 )
2. Para pemimpin departemen / layanan merekomendasikan ruangan, teknologi medis,
peralatan, staf, dan sumber daya lainnya yang dibutuhkan oleh departemen atau
layanan dan memiliki proses yang diterapkan untuk mengatasi kekurangan yang
dihadapi. (Lihat juga AOP.6.2 , Elemen Penilaian 5; COP .. 3.2 , COP.8 , dan SQE.6 )
3. Para pemimpin departemen / layanan merekomendasikan kriteria dalam memilih staf
yang professional dan memilih atau merekomendasikan individu yang memiliki
kriteria tersebut. (Lihat juga COP.8.2)
4. Para pemimpin departemen / layanan memberikan orientasi dan pelatihan kepada
semua staff tentang tugas dan tanggung jawab departemen atau layanan dimana
mereka ditugaskan. (Lihat juga AOP.5.3, Elemen Penilaian 4; AOP.6.3, Elemen
Penilaian 4; dan SQE.7 )
Standard GLD.10
Setiap pemimpin departemen / layanan mengidentifikasi secara tertulis , layanan yang akan
disediakan oleh departemen, dan mengintegrasikan atau mengkoordinasikan layanan tersebut
dengan layanan dari departemen lain. (p)
Tujuan GLD.10
Para pemimpin departemen / layanan berkolaborasi untuk menentukan format yang seragam
dan isi dokumen perencanaan departemen secara spesifik. Secara umum, dokumen yang
disiapkan oleh masing-masing departemen klinis menetapkan tujuannya, serta
mengidentifikasi layanan saat ini dan layanan yang direncanakan. Kebijakan dan prosedur
departemen mencerminkan tujuan dan layanan departemen, serta pengetahuan, keterampilan,
dan ketersediaan staf yang diperlukan untuk menilai dan memenuhi kebutuhan perawatan
pasien. (Lihat juga ACC.3 , Elemen Penilaian 1)
Layanan klinis yang diberikan kepada pasien dikoordinasikan dan diintegrasikan di dalam
setiap departemen atau layanan. Contoh, adanya integrasi pelayanan medis dan keperawatan.
Contoh lain, masing-masing departemen atau layanan mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan pelayanannya dengan departemen / layanan lainnya. Penggandaan layanan
yang tidak perlu harus dihindari atau dieliminasi untuk melestarikan sumber daya.
205
1. Pemimpin departemen / layanan telah memilih dan menggunakan format dan isi
yang seragam untuk dokumen perencanaan.
2. Dokumen departemen atau layanan menggambarkan layanan yang disediakan saat ini
dan layanan yang direncanakan oleh masing-masing departemen atau layanan.
3. Dokumen departemen atau layanan memandu penyediaan layanan yang telah
diidentifikasi.
4. Dokumen departemen atau layanan mengatasi pengetahuan dan keterampilan staff
yang diperlukan untuk menilai dan memenuhi kebutuhan pasien.
5. Ada koordinasi dan / atau integrasi layanan di dalam dan dengan departemen dan
layanan lainnya.
Standard GLD.11
Pemimpin departemen/layanan meningkatkan kualitas kesehatan dan keselamatan pasien
dengan berpartisipasi dalam mengupayakan priotitas peningkatan rumah sakit dan dalam
memantau serta meningkatkan perawatan pasien khusus departemen/layanan.
Tujuan dari GLD.11

Pemimpin departemen/layanan melibatkan staff mereka di dalam kegiatan-kegiatan
peningkatan yang mencerminkan prioritas rumah sakit secara menyeluruh. (lihat GLD.5) dan
menangani kegiatan klinis atau non klinis khusus departemen atau layanan terkait. Sebagai
contoh, departemen atau layanan klinis akan berpartisipasi dalam upaya rumah sakit untuk
meningkatkan komunikasi serah terima (handover) dan juga dapat memantau dan mengurangi
variasi di dalam proses internal seperti pemesanan tes diagnostik untuk pasien dengan kondisi
yang sama. Demikian pula, departemen manajerial mungkin terlibat di dalam proyek
otomatisasi untuk meningkatkan komunikasi serah terima dan dapat juga memantau dan
meningkatkan akurasi tagihan pasien.
Pemimpin departemen/layanan dari departemen atau layanan klinis juga mempertimbangkan

Joint Commission International Library of Measures (Komisi Bersama Perpustakaan Tindakan
Internasional) yang dapat diterapkan di dalam pelayanan yang disediakan oleh departemen
atau layanan.
Dengan demikian, para pemimpin departemen atau layanan melakukan seleksi dan
pemantauan tindakan-tindakan khusus untuk departemen atau layanan yang meliputi:
Tindakan dan prioritas peningkatan rumah sakit yang ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit yang berhubungan dengan departemen atau layanan tertentu.
Langkah-langkah yang berkaitan dengan prioritas departemen/layanan khusus untuk
mengurangi variasi, meningkatkan keamanan prosedur/perawatan yang berisiko
tinggi, meningkatkan kepuasan pasien, atau meningkatkan efisiensi.
Pemilihan tindakan harus didasarkan pada kegiatan-kegiatan dan proses yang perlu perbaikan
di dalam departemen atau layanan . Untuk setiap tindakan, target harus ditetapkan. Diketahui
bahwa tindakan awal tidak akan mencapai target; tapi, sekali strategi untuk perbaikan
206
diimplementasikan, pemimpin departemen/layanan harus berharap untuk melihat perbaikan
menuju pencapaian target. Ketika target telah terpenuhi dan berlangsung terus sampai paling
sedikit empat periode, maka tindakan baru bisa mulai dipilih.
Pemimpin departemen atau layanan klinis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa
kegiatan pengukuran memberikan kesempatan untuk evaluasi staf serta proses perawatan.
Dengan demikian secara bertahap pengukuran sampai pada semua layanan yang disediakan.
Data dan informasi yang dihasilkan adalah hal yang penting bagi upaya-upaya perbaikan
departemen atau pelayanan. Akan tetapi juga penting untuk peningkatan kualitas rumah sakit
dan program keselamatan pasien. (Lihat juga QPS.1, Elemen Penilaian 3; QPS.2, dan PCI.10,
Elemen Penilaian 1).
Catatan: Beberapa departemen, seperti bagian pengendalian penyakit menular, manajemen

fasilitas, radiologi, dan laboratorium klinis, memiliki program monitoring atau pengendalian
kualitas yang berkelanjutan yang termasuk di dalam prioritas pengukuran dan dijelaskan di
dalam standar yang berhubungan dengan layanan-layanan tersebut. (Lihat juga AOP.5.9,
AOP.6.7, PCI.10, dan FMS.10)

1. Pemimpin departemen/layanan menerapkan ukuran kualitas rumah sakit yang
berhubungan dengan layanan yang disediakan oleh departemen atau layanan mereka,
termasuk layanan yang dikontrakkan yang merupakan tanggung jawab mereka.
2. Pemimpin departemen/layanan menerapkan langkah-langkah yang berkualitas untuk
mengurangi variasi dan meningkatkan proses di dalam departemen atau layanan,
termasuk pelaksanaan tindakan yang terdapat di dalam Joint Commission International
Library of Measures.
3. Pemimpin departemen/layanan memilih tindakan berdasarkan kebutuhan untuk
peningkatan, dan sekali peningkatan terus dipertahankan, maka dipilih tindakan baru.
( Lihat juga QPS.10 , Elemen Penilaian 2)
4. Pengukuran kualitas departemen dan layanan dan kegiatan peningkatan diintegrasikan
ke dalam dan didukung oleh struktur manajemen mutu dan koordinasi rumah sakit.
(Lihat juga QPS.10)
Standard GLD.11.1
Pemimpin departemen/layanan dari departemen atau layanan klinis memilih dan menerapkan
ukuran kualitas dan keselamatan pasien khusus untuk lingkup layanan yang diberikan oleh
departemen atau layanan terkait dan berguna di dalam evaluasi dokter, perawat, dan staf
profesional lainnya yang ikut berpartisipasi di dalam proses perawatan klinis.
Tujuan dari GLD.11.1

Pemimpin departemen atau layanan klinis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa
kegiatan pengukuran memberikan kesempatan untuk evaluasi staf serta proses perawatan.
207
Sebagai contoh, pemimpin departemen/layanan akan terlibat di dalam penunjukan, hak
kewenangan (privilege delineation), monitoring dan evaluasi yang berkelanjutan, dan
pengangkatan kembali para dokter di dalam departemen atau layanan . Untuk memastikan
bahwa pemimpin departemen/layanan memiliki informasi yang obyektif untuk mendukung
kegiatan ini, pengukuran kualitas dari waktu ke waktu meliputi, semua layanan yang
disediakan oleh departemen atau layanan dan termasuk hak istimewa klinis semua dokter.
Bagian "Clinical Results "dari tujuan SQE.11 menyediakan informasi tambahan mengenai
proses evaluasi dokter. Dalam beberapa kasus, ukuran-ukuran itu akan dihubungkan dengan
pedoman praktek klinis yang dilaksanakan di dalam departemen atau layanan (Lihat juga
GLD.11.2). Jika memungkinkan, bahan akan diambil dari Joint Commission International Library
of Measures agar memungkinkan digunakannya ukuran standar dalam departemen atau
layanan dan untuk perbandingan dengan rumah sakit lain.
Demikian pula, diperlukan data untuk mendukung evaluasi perawat dan staf profesional
kesehatan lainnya di dalam departemen. Meskipun individu-individu ini telah memiliki uraian
tugas ketimbang hanya hak istimewa klinis, pemimpin departemen/jasa masih bertanggung
jawab untuk mengevaluasi pekerjaan/kinerja mereka. Standar SQE.3 menjelaskan proses
evaluasi atas individu-individu ini, dan kegiatan pengukuran yang dijelaskan di dalam standar
ini akan mendukung proses evaluasi yang objektif. Dalam banyak kasus, pedoman praktek
klinis yang dilaksanakan di dalam departemen atau layanan akan memiliki jalur dan protokol
yang terkait yang akan mendukung pengumpulan data pengukuran untuk staf keperawatan
dan tenaga kesehatan profesional lainnya. (Lihat juga QPS.2 dan SQE.10)

1. Pemimpin departemen/layanan menerapkan langkah-langkah yang akan bermanfaat
di dalam evaluasi praktek professional dokter-dokter departemen atau layanan (Lihat
juga SQE.11)
2. Pemimpin departemen/layanan menerapkan langkah-langkah yang akan berguna
dalam evaluasi kinerja staf keperawatan. (Lihat juga SQE.14.1, Elemen Penilaian 2)
3. Pemimpin departemen/layanan menerapkan langkah-langkah yang akan berguna
dalam evaluasi kinerja staf kesehatan profesional lainnya. (Lihat juga SQE.16.1,
Elemen Penilaian 2)
Standard GLD.11.2
Pemimpin departemen/layanan memilih dan menerapkan pedoman praktek klinis, dan jalur
klinis terkait, dan/atau protokol klinis, untuk memandu perawatan klinis. (p)
Tujuan dari GLD.11.2

Tujuan dari rumah sakit termasuk
standarisasi proses perawatan klinis;
mengurangi risiko di dalam proses perawatan, terutama yang berhubungan dengan
langkah-langkah keputusan penting;
208
memberikan perawatan klinis secara tepat waktu dan efektif dengan menggunakan
sumber daya yang tersedia secara efisien; dan
secara konsisten memberikan perawatan yang berkualitas tinggi dengan menggunakan
praktek yang berdasarkan bukti.
Rumah sakit menggunakan beragam jenis alat untuk mencapai tujuan tersebut dan tujuan-
tujuan lainnya. Sebagai contoh, para tenaga kesehatan berusaha untuk mengembangkan
proses perawatan klinis dan membuat keputusan perawatan klinis berdasarkan bukti ilmiah
terbaik yang tersedia. Pedoman praktek klinis adalah alat yang digunakan untuk memahami
dan menerapkan ilmu terbaik pada diagnosis atau kondisi tertentu. (Lihat juga PCI.6.1)
Rumah sakit hanya akan menggunakan pedoman praktek klinis yang telah dievaluasi dan
disahkan oleh sumber otoritatif yang relevan; misalnya, sebuah asosiasi atau dewan nasional
profesional, atau organisasi internasional membuat katalog dari pedoman-pedoman yang
telah disetujui. Jika pedoman praktek klinis dikembangkan oleh rumah sakit, maka diajukan
kepada sumber yang otoritatif untuk disahkan.
Sering kali, pedoman praktek klinis yang efektif memerlukan jalur perawatan klinis dan
protokol klinis untuk disesuaikan atau dikembangkan. Jalur dan protokol adalah alat yang
bermanfaat untuk memastikan pengurutan (sequencing) yang efektif , integrasi, dan koordinasi
perawatan dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia.
Pedoman praktek klinis dan jalur perawatan klinis terkait serta protokol klinis yang relevan
dengan populasi pasien dan misi rumah sakit,
a) dipilih dari antara yang dapat diterapkan pada layanan dan pasien rumah sakit
(termasuk di dalam proses ini, pedoman nasional yang diwajibkan, jika ada);
b) dievaluasi relevansinya dengan populasi pasien yang telah diidentifikasi;
c) bila perlu, disesuaikan dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber daya lainnya di
rumah sakit atau dengan norma-norma profesional yang diterima secara nasional;
d) dinilai sebagai bukti ilmiah dan pengabsahan oleh sumber otoritatif;
e) secara resmi disetujui atau diadopsi oleh rumah sakit;
f) diimplementasikan dan diukur untuk digunakan secara konsisten dan efektif;
g) didukung oleh staf yang telah dilatih untuk menerapkan pedoman atau jalur tersebut;
dan
h) diperbaharui secara berkala berdasarkan perubahan yang kelihatan pada bukti dan
evaluasi proses dan hasil.
Oleh karena banyak pedoman, protokol dan jalur terkait berpengaruh terhadap banyak
departemen atau layanan, maka diharapkan agar para pemimpin bersama-sama mencapai hal-
hal berikut ini secara tahunan:
Secara bersama-sama, para pemimpin departemen / layanan menentukan setidaknya

lima bidang prioritas rumah sakit yang difokuskan misalnya antara lain: diagnosis
pasien seperti stroke, atau prosedur seperti transplantasi, atau populasi seperti usia
lanjut, atau penyakit seperti diabetes yang mana pedoman itu akan berdampak
209
mpada kualitas perawatan dan keselamatan pasien dan mengurangi variasi yang tidak
diinginkan di dalam hasil. (Lihat juga GLD.11.1 )
Merampungkan proses yang dijelaskan di dalam poin a) sampai poin h) untuk
menghasilkan pedoman yang berkaitan dengan bidang focus yang sudah diidentifikasi
untuk diprioritaskan.
Proses seleksi secara kolektif ini tidak melarang satu departemen atau layanan untuk memilih
pedoman tambahan, dan protokol atau jalur terkait yang lebih spesifik untuk layanan yang
disediakan di dalam departemen itu. (Lihat juga IPSG.5, COP.8.6, COP.9.3, Elemen Penilaian
1; GLD.8, dan SQE.11)

1. Setiap tahun, para pemimpin departemen / layanan secara kolektif menentukan
setidaknya lima bidang prioritas rumah sakit yang berfokus untuk menggunakan
pedoman praktek klinis.
2. Para pemimpin departemen / layanan mengikuti proses yang diuraikan di dalam poin
a) sampai poin h) yang bertujuan menyeleksi dan menerapkan pedoman praktek
klinis.
3. Para pemimpin departemen / layanan menerapkan pedoman klinis dan jalur atau
protocol klinis terkait untuk setiap area prioritas yang sudah diidentifikasi yang
relevan dengan departemen / layanan.
4. Para pemimpin departemen / layanan menunjukkan bagaimana penggunaan
pedoman praktek klinis, jalur klinis (clinical pathway), dan / atau protokol klinis telah
mengurangi variasi di dalam proses dan hasil.
Etika Organisasi dan Klinis
Standard GLD.12
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etika membahas hal-hal operasional dan
bisnis, termasuk pemasaran, penerimaan pasien, transfer/pemindahan, pelepasan pasien, dan
pengungkapan kepemilikan dan konflik bisnis dan profesional yang mungkin tidak ada
kaitannya dengan kepentingan pasien. (p)
Standard GLD.12.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etika yang
mempromosikan budaya praktek etika dan pengambilan keputusan untuk memastikan bahwa
perawatan pasien termasuk di dalam norma-norma bisnis, keuangan, etika, dan hukum dan
melindungi pasien dan hak-hak mereka. (p)
Standard GLD.12.2
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etika membahas hal-hal etika dan pengambilan
keputusan di dalam perawatan klinis. (p)
210
Tujuan dari GLD.12 sampai GLD.12.2
Rumah sakit menghadapi banyak tantangan dalam memberikan perawatan kesehatan yang
aman dan berkualitas tinggi. Dengan kemajuan teknologi medis, kendala keuangan, dan
meningkatnya harapan, maka dilema dan kontroversi etika sudah menjadi jauh lebih umum .
Pimpinan rumah sakit memiliki tanggung jawab profesional dan hukum untuk menciptakan
dan mempromosikan lingkungan dan budaya yang berjalan di dalam kerangka etika.
Kerangka etika harus berlaku baik untuk bisnis rumah sakit maupun untuk kegiatan klinis
yang serupa. Pimpinan rumah sakit harus menunjukkan perilaku etis dan mengembangkan
pedoman untuk kinerja dan perilaku organisasi. Tindakan pimpinan rumah sakit dan
pedoman rumah sakit untuk perilaku etis kongruen dengan visi, misi dan pernyataan nilai
rumah sakit; kebijakan personalia; laporan tahunan; dan dokumen lainnya.
Kerangka ini mendukung penyedia perawatan kesehatan di rumah sakit, staf lain, dan pasien
serta keluarga ketika dihadapkan dengan dilema etika di dalam perawatan pasien, seperti
perbedaan pendapat antara para profesional dan perselisihan antara pasien dengan dokter /
perawat mereka menyangkut keputusan perawatan. Dukungan tersebut sudah tersedia di sini
dan meliputi sumber etika dan pelatihan bagi penyedia layanan kesehatan dan staf lainnya.
Selain itu, norma-norma nasional dan norma-norma internasional terkait hak asasi manusia
dan etika profesional harus dipertimbangkan pada saat menciptakan kerangka etika dan
dokumen pemandu / pedoman.
Rumah sakit beroperasi dalam kerangka kerja (framework) ini untuk:

mengungkapkan kepemilikan dan konflik kepentingan;
secara jujur menggambarkan pelayanannya kepada pasien;
melindungi kerahasiaan informasi pasien;
memberikan kebijakan yang jelas menyangkut penerimaan pasien,
transfer/pemindahan, dan pelepasan pasien;
menagih secara akurat atas pelayanannya dan memastikan bahwa insentif keuangan
dan aturan pembayaran tidak membahayakan perawatan pasien;
mendorong transparansi dalam melaporkan langkah-langkah organisasi dan kinerja
klinis;
membangun mekanisme melalui mana penyedia layanan kesehatan dan staf lainnya
dapat melaporkan kesalahan klinis dan mengungkapkan keprihatinan etis tanpa
mendapat hukuman, termasuk perilaku staf yang mengacaukan yang berkaitan dengan
hal-hal klinis dan / atau operasional;
mendukung lingkungan yang memungkinkan dilakukannya diskusi bebas mengenai
keprihatinan etis tanpa mengkuatirkan ganti rugi;
memberikan resolusi yang efektif dan tepat waktu pada konflik etika yang muncul;
memastikan tidak dilakukannya diskriminasi di dalam praktek kepegawaian (lihat
Daftar Istilah) dan penyediaan perawatan pasien di dalam konteks norma-norma
budaya dan peraturan negara; dan
211
mengurangi perbedaan di dalam akses perawatan kesehatan dan hasil klinis. (Juga
lihat COP.1 , PFR.1.1 , dan GLD.8)

1. Pimpinan rumah sakit menyusun sebuah kerangka kerja bagi manajemen etika rumah
sakit yang mempromosikan budaya praktek etis dan pengambilan keputusan untuk
menjamin perlindungan pasien dan hak-hak mereka.
2. Kerangka kerja etis memastikan bahwa perawatan pasien diberikan di dalam norma-
norma
bisnis, keuangan, etika, dan hukum.
3. Rumah sakit memastikan tidak ada diskriminasi di dalam praktek kepegawaian dan di
dalam perawatan pasien dalam konteks norma-norma budaya dan peraturan negara.
4. Pimpinan rumah sakit mempelajari norma etika nasional dan internasional untuk
diintegrasikan pada saat menyusun kerangka kerja rumah sakit untuk perilaku etis.

1. Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya dan konflik kepentingan yang mungkin
ada. (Lihat juga lihat AOP.5 , Elemen Penilaian 5 dan AOP.6, Elemen Penilaian 5)
2. Rumah sakit secara jujur menggambarkan pelayanannya kepada pasien.
3. Rumah sakit menagih pasien secara akurat atas layanan yang sudah diberikan dan
memastikan bahwa insentif keuangan dan pengaturan pembayaran tidak
membahayakan perawatan pasien.

1. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis menetapkan mekanisme dimana
penyedia layanan kesehatan dan staff lain dapat mengungkapkan keprihatinan
etistanpa kuatir akan ganti rugi;
2. Dukungan untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah etika sudah tersedia dan
termasuk sumber etika dan pelatihan bagi penyedia layanan kesehatan dan staf
lainnya.
3. Rumah sakit menyediakan resolusi yang efektif dan tepat waktu untuk mengatasi
konflik etika yang timbul.
Standar GLD.13
Pimpinan rumah sakit menciptakan dan mendukung budaya program keselamatan seluruh
rumah sakit. (p)
Standar GLD.13.1
Pimpinan rumah sakit melaksanakan, memonitor, dan mengambil tindakan untuk
meningkatkan program budaya keselamatan di seluruh rumah sakit.
Tujuan GLD.13 dan GLD.13.1
Budaya keselamatan didefinisikan sebagai berikut: "Budaya keselamatan [sebuah rumah sakit]
adalah produk nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku dari individu maupun
212
kelompok yang menentukan komitmen kepada,dan gaya serta kemahiran dari manajemen
kesehatan dan keselamatan [sebuah rumah sakit]. [Rumah Sakit] yang memiliki budaya
keselamatan yang positif bercirikan komunikasi yang dibangun di atas sikap saling percaya,
memiliki persepsi yang sama tentang pentingnya keselamatan, dan keyakinan akan manjurnya
tindakan pencegahan." 7
Keselamatan dan kualitas berkembang di dalam lingkungan yang mendukung kerja tim dan
rasa hormat terhadap satu sama lain, tanpa memandang posisi mereka di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menunjukkan komitmen mereka terhadap budaya keselamatan dan
memberikan harapan bagi mereka yang bekerja di rumah sakit. Perilaku yang tidak konsisten
dengan budaya keamanan atau yang mengintimidasi orang lain dan mempengaruhi moral atau
gonta-ganti staf (staff turnover) bisa berbahaya bagi perawatan pasien. Fitur utama dari program
untuk budaya keselamatan termasuk
pengakuan bahwa kegiatan-kegiatan rumah sakit sifatnya beresiko tinggi dan tekad
untuk secara konsisten mencapai operasi yang aman;
lingkungan di mana seorang dapat melaporkan kesalahan atau nyaris salah, tanpa rasa
kuatir akan mendapat teguran atau hukuman;
dorongan berkolaborasi di seluruh jajaran dan disiplin untuk mencari solusi bagi
masalah keselamatan pasien; dan
komitmen organisasi menyangkut sumber daya, seperti waktu staf, pendidikan,
metode yang aman untuk pelaporan masalah, dan sejenisnya, untuk mengatasi
concern mengenai keselamatan.2,8 16
Perawatan kesehatan masih memiliki budaya menyalahkan individu, yang merusak kemajuan
budaya keselamatan. Ada contoh di mana individu tidak harus disalahkan atas sebuah
kesalahan; misalnya, ketika terjadi komunikasi yang buruk antara pasien dan staf, ketika ada
kebutuhan akan pengambilan keputusan yang cepat, atau ketika ada kekurangan disain faktor
manusia di dalam proses pengobatan. Namun, kesalahan tertentu bisa merupakan hasil dari
perilaku sembrono yang memang membutuhkan pertanggungjawaban. Contoh perilaku
sembrono termasuk kegagalan untuk mematuhi pedoman mengenai tangan yang hygienis,
tidak melakukan time-out sebelum operasi/ pembedahan, atau tidak menandai ruang bedah.
Sebuah budaya keselamatan termasuk mengidentifikasi dan menangani isu-isu yang berkaitan
dengan sistem yang mengarah pada perilaku yang tidak aman. Namun demikian, pada saat
yang sama, rumah sakit harus menjaga akuntabilitas dengan membangun sikap yang sama
sekali tidak ada toleransi terhadap perilaku sembrono. Akuntabilitas membedakan antara
kesalahan manusia (human error) (seperti tercampur), perilaku beresiko (misalnya mengambil
jalan pintas), dan perilaku sembrono (seperti mengabaikan langkah-langkah keamanan yang
diwajibkan).
Pimpinan rumah sakit mengevaluasi budaya secara teratur dengan menggunakan berbagai
metode, seperti survei formal, kelompok fokus, wawancara staf, dan analisis data. Pimpinan
rumah sakit mendorong kerja sama tim dan menciptakan struktur, proses, dan program yang
memungkinkan budaya positif ini untuk berkembang. Pimpinan rumah sakit harus mengatasi
perilaku yang tidak menyenangkan dari individu yang bekerja di semua tingkat rumah sakit,
213
termasuk manajemen, staff klinis dan staf administrasi, dokter independen yang berizin, dan
anggota badan penyelenggara.

1. Pimpinan rumah sakit membangun dan mendukung budaya organisasi yang
mempromosikan akuntabilitas dan transparansi.
2. Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan mendokumentasikan kode etik dan
mengidentifikasi serta mengoreksi perilaku yang tidak bisa diterima.
3. Pimpinan rumah sakit menyediakan pendidikan dan informasi (seperti daftar bacaan
/ kepustakaan laporan) yang relevan dengan budaya rumah sakit tentang keselamatan
bagi semua orang yang bekerja di rumah sakit.
4. Pimpinan rumah sakit menetapkan bagaimana isu-isu yang berkaitan dengan budaya
keselamatan dalam rumah sakit diidentifikasi dan dikelola.
5. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mempromosikan dan
mendukung budaya keselamatan di dalam rumah sakit.

1. Pimpinan rumah sakit menyediakan sistem yang sederhana, mudah, dan rahasia untuk
melaporkan isu yang relevan dengan budaya keselamatan di rumah sakit.
2. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa semua laporan yang berkaitan dengan
budaya keselamatan di rumah sakit diteliti / diusut secara tepat waktu.
3. Rumah sakit mengidentifikasi masalah sistem yang membuat penyedia layanan
kesehatan terlibat dalam perilaku yang tidak aman.
4. Pimpinan rumah sakit mengambil langkah-langkah untuk mengevaluasi dan
memonitor budaya keselamatan di dalam rumah sakit dan melaksanakan perbaikan
yang diidentifikasi dari pengukuran dan evaluasi.
5. Pimpinan rumah sakit menerapkan proses untuk mencegah pembalasan terhadap
individu yang melaporkan masalah terkait dengan budaya keselamatan.
Pendidikan Kesehatan Profesional dan

Penelitian dengan Subyek Manusia
Catatan: Standar ini berlaku untuk rumah sakit yang menyediakan pendidikan kesehatan
profesional tapi tidak memenuhi kriteria kelayakan untuk akreditasi Rumah Sakit Pendidikan.
Standar GLD.14
Pendidikan kesehatan profesional, bila tersedia di rumah sakit, dipedomani oleh parameter
pendidikan yang ditentukan oleh program akademik yang mensponsori dan pimpinan rumah
sakit.
Tujuan GLD.14
Acap kali, rumah sakit menggabungkan peran mengajar di dalam misi mereka dan pengaturan
klinis untuk bagian-bagian medis, keperawatan, tenaga medis lainnya, dan pelatihan siswa
214
lainnya. Sebagai contoh, mahasiswa dan peserta pelatihan kedokteran dapat menghabiskan
beberapa bulan untuk mendapatkan pengalaman klinis di rumah sakit pendidikan, atau
program keperawatan mungkin ditempatkan di rumah sakit. Rumah sakit ini memegang
peranan penting; namun , mereka tidak dianggap sebagai rumah sakit pendidikan untuk
tujuan standar ini.
Ketika rumah sakit berpartisipasi di dalam jenis program pelatihan ini, rumah sakit
menyediakan mekanisme bagi pengawasan program;
memperoleh dan menerima parameter dari program akademik yang mensponsori;
memiliki catatan lengkap dari semua siswa dan peserta pelatihan di dalam rumah
sakit;
memiliki dokumentasi status pendaftaran, izin atau sertifikasi yang dicapai, dan
klasifikasi akademik siswa dan peserta pelatihan;
memahami dan memberikan tingkat pengawasan yang diperlukan untuk setiap jenis
dan tingkat mahasiswa dan peserta pelatihan; dan
mengintegrasikan mahasiswa dan peserta pelatihan ke dalam program orientasi rumah
sakit, kualitas, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian penyakit menular,
dan program lainnya. (Lihat juga GLD.1.1 )

1. Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk mengawasi program pelatihan.
2. Rumah sakit memperoleh dan menerima parameter dari program akademik yang
mensponsori.
3. Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua siswa dan peserta pelatihan di
dalam rumah sakit.
4. Rumah sakit memiliki dokumentasi tentang status pendaftaran, izin atau sertifikasi
yang dicapai, dan klasifikasi akademik siswa dan peserta pelatihan.
5. Rumah sakit memahami dan memberikan tingkat pengawasan yang diperlukan untuk
setiap jenis dan tingkat mahasiswa dan peserta pelatihan.
6. Rumah sakit mengintegrasikan mahasiswa dan peserta pelatihan, ke dalam program
orientasi rumah sakit, kualitas, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian
penyakit menular dan program lainnya.
Penelitian dengan Subyek Manusia
Catatan: Standar ini berlaku untuk rumah sakit yang melakukan penelitian dengan subyek
manusia tetapi tidak memenuhi kelayakan kriteria untuk akreditasi Rumah Sakit Pendidikan.
Standard GLD.15
Penelitian dengan subyek manusia, jika dilakukan di rumah sakit, dipandu oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku, dan pimpinan rumah sakit. (p)
215
Tujuan GLD.15
Penelitian dengan subyek manusia dalam skala besar maupun skala kecil adalah usaha yang
kompleks dan signifikan bagi sebuah rumah sakit. Pimpinan rumah sakit mengakui tingkat
komitmen yang diperlukan dan keterlibatan pribadi yang diperlukan untuk memajukan
penyelidikan ilmiah dalam konteks melindungi pasien yang menjadi komitmen mereka untuk
didiagnosa dan diberi pengobatan.
Komitmen pimpinan rumah sakit terhadap penelitian dengan subyek manusia tidak terpisah
dari komitmen mereka kepada perawatan pasien komitmen terintegrasi di semua tingkatan.
Oleh karena itu, pertimbangan etika, komunikasi yang baik, pemimpin yang bertanggung
jawab, kepatuhan terhadap peraturan, dan sumber daya finansial dan nonfinansial, adalah
komponen dari komitmen ini. Salah satu sumber semacam ini adalah asuransi kerugian untuk
mengkompensasi pasien secara memadai atas kejadian yang merugikan yang disebabkan oleh
protokol penelitian. Pimpinan rumah sakit mengakui kewajiban untuk melindungi pasien
terlepas dari sponsor penelitian. (Lihat juga GLD.1.1)

1. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi para petugas yang bertanggung jawab untuk
menjaga kemajuan dan mematuhi semua kebijakan dan prosedur penelitian dengan
subyek manusia.
2. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas perlindungan pasien terlepas dari
sponsor penelitian.
3. Pimpinan rumah sakit mengakui dan menetapkan mekanisme untuk mematuhi semua
peraturan dan persyaratan profesional yang berhubungan dengan penelitian.
4. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa ada sumber asuransi kerugian yang
memadai untuk mengkompensasi pasien yang berpartisipasi dalam penelitian klinis
yang mengalami suatu peristiwa yang merugikan.
Standard GLD.16
Pasien dan keluarganya diberitahu tentang bagaimana mengakses penelitian klinis,
penyelidikan klinis, atau uji klinis yang melibatkan subyek manusia. (p)
Tujuan GLD.16
Sebuah rumah sakit yang melakukan penelitian klinis, pengujian klinis, atau uji klinis yang
melibatkan subyek manusia memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana mengakses kegiatan-kegiatan tersebut ketika hal itu relevan dengan kebutuhan
perawatan pasien. Ketika pasien ditanyai untuk berpartisipasi, mereka membutuhkan
informasi yang menjadi dasar mereka membuat keputusan. Informasi itu meliputi
manfaat yang diharapkan;
ketidaknyamanan dan resiko yang berpotensi terjadi;
alternatif yang mungkin juga membantu mereka; dan
prosedur yang harus diikuti.
216
Pasien diberitahu bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau menarik partisipasi
mereka dan bahwa penolakan mereka tidak akan menghalangi akses mereka ke layanan
rumah sakit. Rumah sakit memiliki kebijakan dan prosedur untuk memberikan informasi ini
kepada pasien dan keluarganya.

1. Pasien dan keluarga yang bersangkutan diidentifikasi dan disampaikan tentang
bagaimana mengakses penelitian klinis, penyelidikan klinis, atau uji klinis yang relevan
dengan kebutuhan pengobatan mereka.
2. Pasien dan keluarganya yang diminta untuk berpartisipasi diberitahu tentang manfaat
yang diharapkan.
3. Pasien dan keluarganya yang diminta untuk berpartisipasi diberitahu tentang potensi
ketidaknyamanan dan resiko yang akan dihadapi.
4. Pasien dan keluarganya yang diminta untuk berpartisipasi diberitahu tentang alternatif
yang bisa juga membantu mereka.
5. Pasien dan keluarganya yang diminta untuk berpartisipasi diberitahu tentang prosedur
yang harus diikuti.
6. Pasien dan keluarganya diyakinkan bahwa penolakan mereka untuk berpartisipasi atau
menarik diri dari partisipasi tidak akan menghalangi akses mereka kepada layanan
rumah sakit
Standar GLD.17
Pasien dan keluarganya diberitahu tentang bagaimana pasien yang memilih untuk
berpartisipasi di dalam penelitian klinis, penyelidikan klinis, atau uji klinis dilindungi.
Tujuan GLD.17
Sebuah rumah sakit yang melakukan penelitian klinis, penyelidikan klinis, atau uji klinis yang
melibatkan subyek manusia menyadari bahwa tanggung jawab utama mereka adalah untuk
kesehatan dan kesejahteraan pasien. Untuk membantu membuat keputusan apakah akan
berpartisipasi di dalam penelitian klinis, penyelidikan klinis, atau uji klinis, rumah sakit
memberitahu pasien dan keluarganya tentang
Penelitian tersebut dan peran pasien dalam penelitian;
risiko relatif dan manfaat bagi pasien;
hak-hak pasien terkait dengan penarikan diri dari partisipasi dalam penelitian;
hak-hak pasien terhadap kerahasiaan dan keamanan informasi; dan
memperoleh persetujuan pasien untuk berpartisipasi dalam penelitian.

1. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang penelitian tersebut dan potensi manfaat
dan risiko bagi pasien yang memutuskan untuk berpartisipasi.
2. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang hak-hak mereka apabila menarik diri dari
partisipasi.
217
3. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang hak mereka akan kerahasiaan dan
keamanan informasi. (Lihat juga MOI.2 )
4. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang proses yang dijalani rumah sakit untuk
mendapatkan persetujuan.
Standar GLD.18
Persetujuan diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis, penyelidikan
klinis, atau uji klinis. (p)
Tujuan GLD.18
Ketika pasien dan keluarganya memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis,
penyelidikan klinis, atau uji klinis, maka diberikan persetujuan (informed consent). Informasi
yang diberikan pada saat keputusan untuk berpartisipasi dibuat, berfungsi sebagai dasar untuk
persetujuan (Lihat juga PFR.5.1). Individu yang memberikan informasi dan mendapatkan
persetujuan dicatat di dalam catatan pasien.

1. Persetujuan diperoleh ketika pasien memutuskan untuk berpartisipasi dalam
penelitian klinis, penyelidikan klinis, atau uji klinis.
2. Identitas individu yang memberikan informasi dan mendapatkan persetujuan dicatat
di dalam catatan pasien.
3. Persetujuan didokumentasikan dan diberi tanggal di dalam catatan pasien dengan
tanda tangan atau rekaman persetujuan verbal.
Standar GLD.19
Rumah sakit memiliki komite atau cara lain untuk mengawasi seluruh penelitian di rumah
sakit yang melibatkan subyek manusia. (p)
Tujuan GLD.19
Ketika rumah sakit melakukan penelitian klinis, penyelidikan, atau percobaan yang
melibatkan subyek manusia, maka dibentuk komite atau mekanisme lain seperti Institutional
Review Board (IRB) khusus di rumah sakit yang akan memberikan pengawasan terhadap semua
kegiatan di rumah sakit. Rumah sakit membuat pernyataan tujuan untuk kegiatan
pengawasan. Kegiatan pengawasan meliputi proses review untuk semua protokol penelitian,
suatu proses untuk menimbang risiko dan manfaat relatif, dan proses yang berkaitan dengan
kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian.

1. Rumah sakit memiliki komite atau mekanisme lain seperti Institutional Review Board
(IRB) khusus untuk mengawasi semua penelitian di rumah sakit.
2. Rumah sakit menyusun pernyataan yang jelas tentang tujuan kegiatan pengawasan.
3. Kegiatan pengawasan termasuk proses review.
218
4. Kegiatan pengawasan termasuk proses untuk menimbang risiko relatif dan manfaat
bagi subyek.
5. Kegiatan pengawasan termasuk proses untuk menjaga kerahasiaan dan keamanan
informasi penelitian.
219
Facility Management
and Safety (FMS)
Perubahan pada Bab FMS
FMS.1 Tidak ada perubahan Pengulangan kembali kata tujuan untuk memperjelas
yang siginfikan
FMS.2 Persyaratan perubahan Penulisan ulang MEs untuk memperjelas persyaratan,
termasuk menggabungkan MES 2 dan 3 (Edisi ke-4);
menambahkan ME 4 tentang independensi entitas, yang
sebelumnya FMS.4, ME 6 (Edisi ke-4).
FMS.3 Persyaratan perubahan Merevisi standar, tujuan, dan MEs untuk menggabungkan
persyaratan FMS.3.1 (Edisi ke-4)
FMS.4-- Persyaratan perubahan
FMS.4.2 Merevisi standar, tujuan, dan MEs untuk mengklarifikasi
ekspektasi, mendefinisikan "safety" dan "security" dan
lebih banyak lagi menggambarkan persyaratan yang
relevan dengan istilah ini secara lebih jelas.
FMS.5 dan Persyaratan perubahan Memisahkan persyaratan FMS.5 (Edisi ke-4) untuk
FMS.5.1 menekankan perbedaan dalam pengelolaan semua aspek
bahan-bahan berbahaya dan program limbah; referensi
daftar WHO tentang bahan berbahaya dan kategori
FMS 6 Persyaratan perubahan
Menggabungkan persyaratan FMS.6.1 (Edisi ke-4) tentang
pengujian program manajemen darurat rumah sakit
FMS.7 dan Persyaratan perubahan Mengkonsolidasikan FMS.7, FMS.7.1, dan FMS.7.2
FMS.7.1 (Edisi ke-4) dan untuk merampingkan persyaratan,
menghilangkan MES berikut (Edisi ke-4) : FMS.7, MES 2
dan 3; FMS.7.1, ME 1; dan FMS.7.2, ME 2
FMS 7.2 Menomori kembali, Menomori FMS.7.3 (Edisi ke-4) dan minimal merevisi
Tidak ada perubahan standar, tujuan, dan MES untuk memperjelas persyaratan;
yang signifikan menghilangkan ME 3 (Edisi ke-4)
FMS 8 Tidak ada perubahan Mengulangi kata MEs dan menggabungkan MEs 3 dan 4
yang signifikan (Edisi ke-4) untuk mengklarifikasi persyaratan;
menggantikan istilah "peralatan medis" (Edisi ke-4)
dengan "teknologi medis"
FMS 8.1 Persyaratan perubahan Merevisi standar, tujuan, dan MEs untuk mengklarifikasi
espektasi yang terkait dengan pemantauan dan tindakan
atas masalah teknologi medis; menggabungkan
persyaratan FMS.8.2 (Edisi ke-4)
220
FMS 9 Standar Baru Menambahkan standar baru untuk menekankan
kebutuhan untuk rumah sakit untuk memiliki program
yang dibentuk yang menjamin sistem utilitas beroperasi
secara efektif dan efisien
FMS 9.1 Menomori kembali; Memindahkan FMS.10 (Edisi ke-4); merevisi standar,
Persyaratan Perubahan tujuan, dan MEs untuk memperjelas; menghilangkan
FMS.10, ME 1 (Edisi ke 4)
FMS 9.2 Menomori kembali Menggabungkan dan memindahkan FMS.9 dan FMS.9.1
(Edisi ke 4) pada standar ini untuk penyelarasan yang
lebih baik terhadap persyaratan yang sama/serupa.
FMS 9.2.1 Menomori kembali; Memindahkan standar dari FMS.9.2 (Edisi ke-4);
Persyaratan Perubahan perubahan persyaratan untuk pengujian sumber air dan
listrik alternatif setidaknya triwulanan; menambahkan
ME 5 untuk menekankan kebutuhan rumah sakit untuk
memiliki bahan bakar yang tersedia di tempat untuk
mendukung sistem tenaga darurat yang mengharuskan
adanya sumber bahan bakar.
FMS 9.3 Menomori kembali; Memindahkan standar dari FMS.10.1 (edisi ke-4);
Persyaratan Perubahan memperkenalkan kerangka waktu setidaknya triwulanan
untuk mendokumentasikan pemantauan kualitas air dan
mendokumentasikan pengujian air yang digunakan dalam
dialisis ginjal; menambahkan ME 3 untuk menekankan
perlunya rumah sakit dalam mengambil tindakan bila
kualitas air ditemukan dalam keadaan tidak aman.
FMS 10 Menomori kembali; Memindahkan persyaratan dari FMS.10.2 (Edisi ke-4);
Persyaratan Perubahan merevisi standar, tujuan, dan MEs untuk menggambarkan
ekspektasi secara lebih baik terkait dengan pengumpulan
dan analisis data pemantauan terhadap program fasilitas
manajemen; menambahkan ME 3 untuk mengatasi
kebutuhan dalam penyediaan laporan dan rekomendasi
kepada pimpinan rumah sakit secara triwulanan.
FMS.11- Persyaratan Perubahan Menggabungkan FMS.11.3 (Edisi ke-4) ke FMS.11;
11.2 merevisi MES FMS.11 dan FMS.11.2 untuk memperjelas
persyaratan.
Catatan: Tabel ini hanya mencantumkan daftar perubahan persyaratan dalam bab ini saja.
Persyaratan yang ada dalam bab ini, pada Edisi ke-4 panduan ini, dan sekarang terkandung
baik secara keseluruhan atau sebagian dalam bab lain dari edisi ke-5 ini telah tercantum dalam
tabel "Perubahan".
Standar-standar berikut muncul pada bab FMS ini, standar edisi ke-4, tetapi dihapus dari
edisi ini (terdaftar dengan nomor edisi ke-4): Tidak ada.
Catatan: Beberapa standar mengharuskan rumah sakit memiliki kebijakan tertulis atau
prosedur untuk proses tertentu. Standar-standar tersebut ditandai dengan ikon setelah teks
standar.
221
Kepemimpinan Dan Perencanaan
Standar FMS.1
Rumah sakit mematuhi hukum, peraturan, dan persyaratan pemeriksaan fasilitas.
Tujuan FMS.1
Hukum, peraturan, dan inspeksi yang dilakukan oleh otoritas lokal menentukan sebagian
besar cara bagaimana fasilitas dirancang, digunakan, dan dipertahankan. Semua rumah sakit,
terlepas dari ukuran dan sumber dayanya, harus mematuhi persyaratan tersebut sebagai
bagian dari tanggung jawab mereka kepada pasien, keluarga, staf, dan pengunjung.
Persyaratan tersebut bisa saja berbeda tergantung pada usia fasilitas, lokasi dan faktor-faktor
lainnya. Sebagai contoh, banyak kode konstruksi bangunan dan kode keselamatan kebakaran,
seperti untuk sistem sprinkler, hanya berlaku untuk konstruksi baru. Rumah sakit
memulainya dengan mematuhi undang-undang dan peraturan.
Pimpinan Rumah Sakit, termasuk pimpinan dan manajemen senior, bertanggung jawab
untuk:
mengetahui tentang hukum nasional dan lokal, peraturan, dan persyaratan lain apa
yang berlaku untuk fasilitas rumah sakit;
menerapkan persyaratan yang berlaku atau persyaratan alternatif yang disetujui; dan
perencanaan dan penganggaran untuk kebutuhan upgrade atau penggantian sesuai
dengan hasil identifikasi dengan memantau data, atau untuk memenuhi persyaratan
yang berlaku dan memberikan bukti progres pelaksanaan perbaikan. (Lihat juga
FMS.4.2)
Ketika rumah sakit telah dinyatakan tidak memenuhi persyaratan, maka pimpinan rumah
sakit mengambil tanggung jawab atas perencanaan dan pemenuhan persyaratan
dalamkerangka waktu yang ditentukan.
Elemen Penilaian FMS.1

1. Pimpinan rumah sakit dan tanggung jawab mereka terhadap manajemen fasilitas tahu
tentang undang-undang, peraturan, dan persyaratan lain apa yang berlaku untuk
fasilitas rumah sakit.
2. Pimpinan rumah sakit menerapkan persyaratan yang berlaku atau persyaratan
alternatif disetujui.
3. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa rumah sakit memenuhi persyaratan
pelaporan fasilitas atau kutipan/catatan inspeksi yang dilakukan oleh otoritas lokal.
222
Standar FMS.2
Rumah sakit mengembangkan dan memelihara program-program tertulis yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko terhadap pasien, keluarga, pengunjung, dan staf.
Tujuan FMS.2
Untuk mengelola risiko di lingkungan di mana pasien dirawat dan staf bekerja diperlukan
perencanaan. Rumah sakit mengembangkan sebuah master program atau program individu
yang meliputi hal-hal berikut ini:
a) Keselamatan dan Keamanan
Keselamatan-- Sejauh mana bangunan, pekarangan, dan peralatan rumah sakit tidak
menimbulkan bahaya atau risiko untuk pasien, staf, dan pengunjung.
Keamanan-- Perlindungan dari kerugian, kerusakan, gangguan, akses, atau
penggunaan yang tidak sah
b) Bahan-bahan berbahaya-- Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan
radioaktif dan bahan lainnya dalam pengendalian, dan limbah berbahaya dibuang
dengan aman.
c) Kedaruratan-- Respon untuk epidemi, bencana, dan keadaan darurat yang terencana
dan efektif.
d) Keselamatan dari Kebakaran-- Properti dan penghuni dilindungi dari api dan asap.
e) Teknologi medis-- Teknologi dipilih, dipelihara, dan digunakan sedemikian rupa
untuk mengurangi risiko.
f) Sistem utilitas--Listrik, air, dan sistem utilitas lainnya dipelihara untuk meminimalkan
risiko kegagalan operasi.
Program-program tersebut ditulis dan up to date, program-program tersebut mencerminkan

kondisi dalam lingkungan rumah sakit saat ini atau baru-baru ini. Terdapat proses untuk
meninjau dan memperbarui program-program tersebut. Ketika rumah sakit memiliki entitas
nonhospital dalam fasilitas perawatan pasien yang akan disurvei (seperti coffee shop yang
dimiliki secara independen atau sebagai hadiah toko), rumah sakit memiliki kewajiban untuk
memastikan bahwa entitas independen ini sesuai dengan program fasilitas manajemen dan
keamanan.

1. Terdapat program-program tertulis yang membahas tentang area risiko a) hingga f)
sesuai yang dimaksud.
2. Program-program tersebut adalah program-program mutakhir dan sepenuhnya
dilaksanakan.
3. Rumah sakit memiliki proses untuk meninjau dan memperbarui program-program
ketika terjadi perubahan dalam lingkungan rumah sakit minimal setiap tahun.
4. Ketika entitas independen yang hadir dalam fasilitas perawatan pasien akan disurvei,
maka rumah sakit memastikan bahwa entitas mematuhi semua aspek dari program
manajemen fasilitas diidentifikasi dalam a) hingga d) sesuai yang dimaksud.
223
Standar FMS.3
Satu atau lebih individu yang berkompeten mengawasi perencanaan dan pelaksanaan
program manajemen fasilitas untuk mengurangi dan mengendalikan risiko dalam lingkungan
perawatan.
Tujuan FMS.3
Rumah sakit bekerja untuk menyediakan fasilitas yang aman, fungsional, dan mendukung
bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan tersebut, fasilitas fisik,
peralatan, teknologi medis, dan sumber daya manusia harus dikelola secara efektif. Secara
khusus, manajemen harus berusaha keras untuk:
mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko;
mencegah kecelakaan dan cedera; dan
memelihara kondisi agar tetap aman.
Manajemen yang efektif meliputi perencanaan, pendidikan, dan monitoring yang multidisiplin
sebagai berikut:
Pimpinan rumah sakit merencanakan ruang, teknologi, dan sumber daya yang
dibutuhkan untuk mendukung pelayanan klinis yang diberikan supaya aman dan
efektif.
Semua staf diedukasi tentang fasilitas, bagaimana mengurangi risiko, dan bagaimana
untuk memantau dan melaporkan situasi yang menimbulkan risiko.
Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem-sistem yang penting dan untuk
mengidentifikasi perbaikan-perbaikan yang diperlukan.
Rumah sakit perlu mengembangkan program manajemen risiko fasilitas / lingkungan yang
membahas tentang pengelolaan risiko lingkungan melalui pengembangan rencana manajemen
fasilitas dan penyediaan ruang, teknologi, dan sumber daya. Satu atau lebih individu
melakukan pengawasan terhadap program tersebut. Dalam sebuah rumah sakit kecil,
seseorang dapat ditugaskan paruh waktu. Dalam sebuah rumah sakit yang lebih besar,
beberapa insinyur atau individu yang terlatih khusus lainnya dapat ditugaskan. Apapun
tugasnya, semua aspek program harus dikelola secara efektif dan dengan cara yang konsisten
dan berkesinambungan. Program pengawasan meliputi:
a) perencanaan semua aspek program, seperti pengembangan rencana dan pemberian
rekomendasi untuk ruang, teknologi, dan sumber daya;
b) Implementasi program
c) Edukasi staf
d) Pengujian dan pemantauan program
e) Review dan revisi program secara periodik
f) Menyiapkan laporan tahunan kepada badan/pimpinan tentang efektivitas program
224
Tergantung pada ukuran rumah sakit dan kompleksitasnya, komite risiko fasilitas/lingkungan
dapat dibentuk dan diberi tanggung jawab untuk mengawasi program dan kesinambungan
program tersebut.

1. satu atau lebih individu yang memenuhi syarat, baik pengalaman maupun pelatihan
ditugaskan untuk program pengawasan dan pengarahan.
2. Bukti dari pelatihan dan pengalaman dari individu yang memenuhi syarat
didokumentasikan.
3. Rencana Individu dan implementasi program, termasuk elemen a) hingga f) sesuai
yang maksud.
Keselamatan Dan Keamanan
Standar FMS.4
Perencanaan dan pelaksanaan program rumah sakit untuk memberikan fasilitas fisik yang
aman melalui inspeksi dan perencanaan untuk mengurangi risiko.
Standar FMS.4.1
Perencanaan dan pelaksanaan program rumah sakit untuk menyediakan lingkungan yang
aman bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung.
Standar FMS.4.2
Perencanaan dan pelaksanaan program rumah sakit untuk meng-upgrade atau mengganti
sistem kunci, bangunan, atau komponen berdasarkan inspeksi fasilitas dan sesuai dengan
hukum dan peraturan.
Tujuan FMS.4 melalui FMS 4.2

Istilah keselamatan dan keamanan sering digunakan dengan banyak sinonim di banyak
negara; Namun, di sini keduanya didefinisikan secara berbeda. Keselamatan mengacu pada
memastikan bahwa bangunan, properti, teknologi medis dan informasi, peralatan, dan sistem
tidak menimbulkan risiko fisik untuk pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. Keamanan,
dengan kata lain, mengacu pada melindungi kekayaan organisasi dan pasien, keluarga,
pengunjung, dan staf dari bahaya. Pencegahan dan perencanaan sangat penting untuk
menciptakan dan mendukung keamanan fasilitas perawatan pasien. Perencanaan yang efektif
mensyaratkan rumah sakit untuk waspada terhadap semua risiko yang bisa terjadi pada
fasilitas tersebut. Tujuannya adalah untuk mencegah kecelakaan dan cedera; untuk
memelihara keselamatan dan keamanan bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung; dan
untuk mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko. Hal ini juga penting selama periode
konstruksi atau renovasi.
225
Sebagai bagian dari program keselamatan, rumah sakit mengembangkan dan
mengimplementasikan program secara komprehensif, penilaian risiko proaktif dilakukan
untuk mengidentifikasi daerah-daerah di mana potensi cedera ada. Contoh risiko keselamatan
yang menimbulkan potensi cedera atau membahayakan adalah benda tajam dan furnitur yang
rusak, penyaluran linen yang tidak tertutup dengan benar, jendela yang pecah, air yang bocor
di langit-langit, dan lokasi di mana tidak ada jalan keluar ketika kebakaran. Pemeriksaan
berkala ini didokumentasikan dan membantu rumah sakit dalam membuat desain dan
melaksanakan perbaikan dan anggaran untuk melakukan upgrade atau mengganti fasilitas
jangka panjang.
Pembangunan dan renovasi menimbulkan risiko tambahan pada keselamatan pasien,

keluarga, pengunjung, dan staf, dan termasuk risiko yang berhubungan dengan pengendalian
infeksi, ventilasi, arus lalu lintas, sampah, dan risiko lainnya. Sebuah penilaian risiko
prakonstruksi sangat membantu dalam mengidentifikasi risiko potensial ini, serta dampak
dari proyek konstruksi pada layanan yang diberikan. Penilaian risiko harus dilakukan
sepanjang semua fase konstruksi.
Selain program keselamatan, rumah sakit harus memiliki program keamanan untuk
memastikan bahwa setiap orang di dalam rumah sakit dilindungi dari bahaya dan dari
kehilangan atau kerusakan harta benda. Staf, vendor, dan lain-lain diidentifikasi oleh rumah
sakit, seperti relawan atau pekerja kontrak diidentifikasi dengan lencana (sementara atau
bentuk permanen) atau pengenal lainnya. Sedangkan yang lainnya, seperti keluarga atau
pengunjung di rumah sakit, dapat diidentifikasi tergantung pada kebijakan rumah sakit dan
peraturan perundang-undangan. Daerah terlarang seperti perawatan bayi yang baru lahir dan
ruang operasi harus aman dan terpantau. Anak-anak, orang lanjut usia, dan pasien lain yang
rentan yang tidak dapat melindungi diri mereka sendiri atau tidak dapat mengenali sinyal
permintaan pertolongan harus dilindungi dari bahaya. Selain itu, daerah dan pekarangan
terpencil atau terisolasi dari fasilitas mungkin memerlukan penggunaan kamera keamanan.
(Lihat juga PFR.1.4, PFR.1.5, AOP.5.3, AOP.6.3, dan FMS.1)

1. Rumah sakit memiliki program untuk menyediakan fasilitas fisik yang aman.
2. Rumah sakit memiliki sebuah pendokumentasian, inspeksi terbaru dan akurat
terhadap fasilitas fisik.
3. Program ini meliputi penilaian keselamatan dan keamanan selama masa konstruksi
dan renovasi dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko. (Lihat juga PCI.7.5)
Elemen Penilaian FMS.4.1

1. Rumah sakit memiliki program untuk menyediakan lingkungan yang aman, termasuk
memantau dan mengamankan daerah yang teridentifikasi sebagai daerah yang
memiliki risiko terhadap keamanan. (Lihat juga AOP.5.3 dan AOP.6.3)
2. Program ini memastikan bahwa semua staf, pekerja kontrak, dan vendor
teriidentifikasi
3. Semua area yang memiliki resiko keamanan dan daerah terlarang teridentifikasi,
terdokumentasi, termonitor, dan terpelihara kemanannya.
226
1. Perencanaan dan penganggaran rumah sakit telah sesuai hukum, peraturan, dan
persyaratan lainnya yang berlaku.
2. Perencanaan dan penganggaran rumah sakit untuk meng-upgrade atau mengganti
sistem, bangunan, atau komponen dibutuhkan untuk melanjutkan pengoperasian
fasilitas yang selamat, aman, dan efektif.
3. Pimpinan rumah sakit menggunakan sumber daya yang dianggarkan untuk
menyediakan fasilitas yang selamat dan aman sesuai dengan rencana yang telah
disetujui
Bahan-Bahan Berbahaya
Standar FMS.5
Rumah sakit memiliki program persediaan (inventory), dalam penanganan, penyimpanan,
dan penggunaan bahan berbahaya.
Standar FMS.5.1
Rumah sakit memiliki program untuk pengendalian dan pembuangan bahan berbahaya dan
limbah.
Tujuan FMS.5 dan FMS.5.1

Sebuah program bahan berbahaya ditempatkan dengan identifikasi dan pengendalian bahan-
bahan berbahaya dan limbah di seluruh fasilitas secara aman. (lihat PCI.7.2) Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO) mengidentifikasi bahan-bahan berbahaya dan limbah dengan
kategori sebagai berikut:
Limbah infeksius
Limbah patologi dan anatomi
Limbah farmasi Berbahaya
Limbah kimia berbahaya
Limbah dengan kandungan logam berat yang tinggi
Kontainer bertekanan
Benda-benda tajam
Limbah infeksius tinggi
Limbah genotoksik / sitotoksik
Limbah radioaktif
Rumah sakit menganggap kategori ini diidentifikasi oleh WHO ketika mengembangkan
inventarisasi bahan dan limbah berbahaya. Program limbah berbahaya dimulai dengan
melakukan pencarian menyeluruh di seluruh area di dalam fasilitas di mana bahan berbahaya
dan limbah mungkin berada. Dokumentasi pencarian ini harus mencakup informasi tentang
227
lokasi, jenis, dan jumlah bahan berbahaya serta limbah yang disimpan dan harus diperbarui
bila lokasi, penyimpanan, jenis, dan jumlah bahan berbahaya telah berubah.
Program bahan berbahaya meliputi proses sebagai berikut:
persediaan bahan berbahaya dan limbah meliputi materi, kuantitas, dan lokasi
penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya
alat pelindung diri dan prosedur yang tepat selama penggunaan dan penanganan
tumpahan atau paparan;
pemberian label yang tepat terhadap bahan berbahaya dan limbah;
pelaporan dan penyelidikan terhadap tumpahan, paparan, dan insiden lainnya;
pembuangan limbah berbahaya; dan
dokumentasi, termasuk perizinan, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya.
Informasi terkait prosedur dalam menangani atau bekerja dengan bahan-bahan berbahaya
dengan cara yang aman harus tersedia setiap saat dan termasuk informasi mengenai data fisik
bahan (seperti titik didih, titik nyala, dan sejenisnya), toksisitasnya, apa efek penggunaan
bahan berbahaya tersebut terhadap kesehatan, identifikasi penyimpanan dan pembuangan
setelah digunakan, jenis alat pelindung yang diperlukan selama penggunaan, dan prosedur
penanganan tumpahan, yang meliputi pertolongan pertama yang diperlukan untuk setiap jenis
paparan. Banyak produsen memberikan informasi ini dalam bentuk Material Safety Data Sheet
(MSDS). (Lihat juga AOP.5.3, AOP.5.6, AOP.6.6, MMU.3, dan MMU.3.1)

1. Rumah sakit mengidentifikasi jenis, lokasi, dan jumlah seluruh bahan berbahaya dan
limbah dan memiliki data persediaan yang lengkap dan terbaru terhadap semua
bahan-bahan tersebut di dalam rumah sakit.
2. Program ini menetapkan dan mengimplementasikan penanganan, penyimpanan, dan
penggunaan bahan berbahaya dan limbah.
3. Program ini menetapkan dan menerapkan peralatan pelindung yang tepat dan
prosedur yang diperlukan saat digunakan. (Juga lihat AOP.6.3, ME 3)
4. Program ini menetapkan dan menerapkan pemberian label yang tepat dari bahan
berbahaya dan limbah.
5. Program ini menetapkan dan menerapkan persyaratan dokumentasi, termasuk semua
izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya.

1. Program ini menetapkan dan melaksanakan mekanisme pelaporan dan investigasi
untuk tumpahan, paparan, dan insiden lainnya.
2. Program ini menetapkan dan menerapkan prosedur untuk pengelolaan tumpahan dan
paparan,
termasuk penggunaan peralatan pelindung yang tepat.
3. Informasi tentang bahan berbahaya yang berhubungan dengan penanganan yang
aman, prosedur penanganan tumpahan, dan prosedur untuk mengelola risiko up to
date dan tersedia setiap saat.
228
4. Program ini menetapkan dan menerapkan pembuangan limbah berbahaya dengan
cara yang aman dan legal.
Siaga Bencana
Standar FMS.6
Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program manajemen darurat untuk
menanggapi keadaan darurat, epidemi, dan bencana alam atau bencana lainnya yang memiliki
potensi akan terjadi dalam komunitas rumah sakit.
Tujuan FMS.6
komunitas darurat, epidemi, dan bencana dapat secara langsung terjadi pada rumah sakit,
seperti kerusakan daerah perawatan pasien sebagai akibat dari gempa bumi, atau epidemi flu.
Hal-hal tersebut membuat staf yang datang terlibat untuk bekerja. Pengembangan program
harus dimulai dengan mengidentifikasi jenis bencana yang mungkin terjadi di wilayah rumah
sakit dan apa dampak bencana tersebut yang bisa menimpa rumah sakit. Sebagai contoh,
angin topan atau tsunami lebih mungkin terjadi di daerah di mana laut dekat, tapi tidak
mungkin terjadi di negara-negara yang dikelilingi oleh tanah. Di sisi lain, fasilitas kerusakan
atau korban massal berpotensi terjadi di rumah sakit manapun.
Mengidentifikasi jenis bencana sama pentingnya dengan mengidentifikasi dampak bencana.

Hal ini membantu dalam perencanaan strategi yang diperlukan dalam menangani bencana
yang terjadi. Misalnya: bencana alam apa, seperti gempa bumi, yang mungkin akan
mempengaruhi air dan listrik? Mungkinkah gempa bumi menghalangi staf dari menanggapi
bencana, baik karena jalan diblokir atau karena mereka atau anggota keluarga mereka juga
korban dari kejadian tersebut? Dalam situasi seperti itu, tanggung jawab staf secara pribadi
mungkin bertentangan dengan persyaratan rumah sakit untuk menanggapi keadaan darurat.
Selain itu, rumah sakit perlu mengidentifikasi peran mereka dalam komunitas. Misalnya,
sumber daya apa yang akan rumah sakit harapkan untuk diberikan kepada masyarakat pada
saat terjadi bencana, dan metode komunikasi apa yang akan digunakan dalam komunitas?
Untuk merespons secara efektif, rumah sakit mengembangkan program untuk mengelola
keadaan darurat seperti itu. Program ini memberikan proses untuk:
a) menentukan jenis, kemungkinan, dan konsekuensi dari bahaya, ancaman, dan
kejadian;
b) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut;
c) strategi komunikasi pada saat peristiwa;
d) pengelolaan sumber daya selama kejadian berlangsung, termasuk sumber-sumber
alternatif;
e) pengelolaan kegiatan klinis selama kejadian berlangsung, termasuk perawatan
alternatif;
f) identifikasi, penugasan/peran dan tanggung jawab staf selama kejadian; dan
229
g) proses pengelolaan keadaan darurat ketika tanggung jawab pribadi berkonflik dengan
tanggung jawab rumah sakit dalam menyediakan perawatan pasien.
Program kesiapsiagaan bencana diuji dengan:

tes tahunan untuk seluruh program secara internal atau sebagai bagian dari tes
ditingkat komunitas; atau
pengujian elemen kritis program c) hingga g) sepanjang tahun.
Jika rumah sakit mengalami bencana yang sebenarnya, program diaktifkan, dan
mendiskusikannya dengan benar setelah itu, situasi ini telah mewakili dan setara dengan tes
tahunan.

1. Rumah sakit telah mengidentifikasi bencana internal dan eksternal utama, seperti
keadaan darurat masyarakat, epidemi, dan bencana alam atau bencana lainnya, serta
peristiwa epidemi utama yang menimbulkan terjadinya risiko yang signifikan, dengan
mempertimbangkan letak geografis rumah sakit.
2. Rumah sakit mengidentifikasi kemungkinan dampak setiap jenis bencana yang akan
terjadi pada semua aspek perawatan dan layanan.
3. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan sebuah program tanggap bencana yang
mengidentifikasi respon terhadap kemungkinan bencana, termasuk item a) hingga g)
seperti yang dimaksud.
4. Seluruh program, atau setidaknya elemen kritis, program c) hingga g), diuji setiap
tahun.
5. Pada akhir setiap tes, dilakukan tanya jawab tentang tes tersebut.
Keselamatan Terhadap Kebakaran
Standar FMS.7
Rumah sakit menetapkan dan menginplementasikan program untuk pencegahan, deteksi dini,
pemadaman/penghentian, pengurangan, dan jalan keluar yang aman dari fasilitas/ruangan
sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lain yang bukan kebakaran.
Standar FMS.7.1
Rumah sakit secara rutin menguji program keselamatan terhadap api dan asap, termasuk
perangkat yang terkait dengan deteksi dini dan pemadaman, dan mendokumentasikan
hasilnya.
Tujuan FMS.7 dan FMS.7.1

Kebakaran merupakan risiko yang selalu ada di rumah sakit. Dengan demikian, setiap rumah
sakit perlu merencanakan bagaimana penghuninya aman dari terjadinya kebakaran atau asap.
Selain itu, keadaan darurat selain kebakaran, seperti kebocoran gas beracun, dapat
230
menimbulkan ancaman bagi penghuni. Sebuah rumah sakit menetapkan program khususnya
dalam:
pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan yang aman
dan penanganan bahan yang berpotensi mudah terbakar, termasuk gas medis yang
mudah terbakar seperti oksigen;
bahaya yang berhubungan dengan setiap konstruksi yang berdekatan dengan
bangunan yang dihuni pasien;
sarana yang aman berarti jalan keluar tidak terhalang jika terjadi kebakaran;
peringatan dini, sistem deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan
patroli kebakaran; dan
mekanisme pemadaman, seperti selang air, penekan kimia, atau sistem sprinkler.
Tindakan ini, bila dikombinasikan, memberikan pasien, keluarga, staf, dan pengunjung waktu
yang cukup untuk keluar dengan aman dari fasilitas/ruangan jika terjadi kebakaran atau asap.
Tindakan ini efektif tanpa memandang usia, ukuran, ataupun konstruksi bangunan fasilitas.
Sebagai contoh, sebuah bangunan kecil, fasilitas berlantai satu akan menggunakan metode
yang berbeda dibandingkan yang besar, bangunan kayu bertingkat.
Program keselamatan kebakaran rumah sakit mengidentifikasi:
frekuensi inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan sistem proteksi kebakaran dan
keselamatan, sesuai dengan persyaratan;
program evakuasi fasilitas yang aman ketika terjadi kebakaran atau asap;
proses pengujian semua bagian selama program setiap periode 12 bulan;
pendidikan yang diperlukan staf untuk melindungi dan mengevakuasi pasien secara
efektif ketika keadaan darurat terjadi; dan
partisipasi anggota staf setidaknya dalam satu tes keselamatan kebakaran per tahun.
Sebuah tes program dapat dicapai dalam beberapa cara . Misalnya, rumah sakit dapat
menetapkan " perwira/pemimpin kebakaran" untuk setiap unit dan dia bertugas memberikan
kuis kepada staf secara acak tentang apa yang akan mereka lakukan jika kebakaran terjadi
pada unit mereka . Staf dapat mengajukan pertanyaan-pertanyaan yang spesifik , seperti , "Di
mana tombol penutup oksigen? Jika Anda harus menekan tombol penutup oksigen ,
bagaimana Anda merawat pasien yang membutuhkan oksigen? Dimana alat pemadam
kebakaran pada unit Anda berada? Bagaimana Anda melaporkan kebakaran? Bagaimana
Anda melindungi pasien selama kebakaran? Jika Anda perlu mengevakuasi pasien , proses
apa yang Anda lakukan? " Staf harus mampu merespon dengan benar pertanyaan-pertanyaan
tersebut . Jika mereka tidak mampu melakukannya, hal tersebut harus didokumentasikan dan
sebuah strategi untuk melaksanakan edukasi ulang dikembangkan. Perwira/pemimpin
kebakaran harus menyimpan catatan orang-orang yang berpartisipasi. Rumah sakit juga dapat
mengembangkan tes tertulis yang berkaitan dengan keselamatan kebakaran untuk staf
sebagai bagian dari pengujian program. Semua inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan
didokumentasikan. (Lihat juga PFR.1.5)
231
Elemen Penilaian FMS 7
1. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan program untuk memastikan bahwa
semua penghuni rumah sakit aman dari api, asap, atau keadaan darurat lainnya yang
bukan kebakaran.
2. Program ini mencakup dokumentasi penilaian risiko kebakaran, termasuk pada saat
proses pembangunan berlangsung atau konstruksi tersebut berdekatan dengan
fasilitas/ruang perawatan.
3. Program ini meliputi deteksi dini kebakaran dan asap.
4. Program ini meliputi pengurangan emisi kebakaran dan penahanan asap.
5. Program ini mencakup jalan keluar dari fasilitas/ruangan yang aman saat kebakaran
dan keadaan darurat selain kebakaran terjadi.
Elemen Penilaian FMS 7.1

1. Semua staf setidaknya berpartisipasi dalam satu tes program keselamatan kebakaran
dan asap per tahun. (Lihat juga FMS.11-FMS.11.2)
2. Staf dapat menunjukkan bagaimana membawa pasien ke tempat yang aman.
3. Alat deteksi kebakaran dan pemadam serta sistem diperiksa, diuji, dan dipelihara
sesuai dengan rekomendasi perusahaan yang mengeluarkannya.
4. Dilakukan dokumentasi terhadap kegiatan inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan
peralatan dan sistem.
Standar FMS 7.2

Program keselamatan kebakaran termasuk dengan membatasi staf dan pasien merokok pada
area perawatan, dirancang ke area non-perawatan.
Tujuan FMS 7.2

Program keselamatan kebakaran yang membahas tentang pembatasan merokok:
berlaku untuk semua pasien, keluarga, staf, dan pengunjung; dan
melarang merokok pada fasilitas rumah sakit atau batas minimal merokok didesain
hanya pada area non-perwatan pasien yang ditentukan yang memiliki ventilasi ke
luar.
Program keselamatan kebakaran yang membahas pembatasan rokok mengidentifikasi setiap

pengecualian yang berkaitan dengan pasien, seperti alasan medis atau kejiwaan pasien
sehingga dirinya diizinkan untuk merokok. Ketika pengecualian dibuat, pasien yang boleh
merokok dirancang merokok pada area yang telah ditentukan, pada area nontreatment, dan
jauh dari pasien lain.

1. Program keselamatan kebakaran membahas pelarangan atau pembatasan merokok di
dalam fasilitas rumah sakit.
2. Program ini berlaku untuk pasien, keluarga, pengunjung, dan staf.
232
3. Program ini mengidentifikasi siapa yang dapat memberikan pengecualian kepada
pasien untuk merokok dan kapan pengecualian tersebut diberlakukan.
Teknologi Medis
Standar FMS.8
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan program pemeriksaan, pengujian, dan
pemeliharaan teknologi medis dan mendokumentasikan hasilnya.
Tujuan FMS.8
Untuk memastikan bahwa teknologi medis yang tersedia dapat digunakan dan berfungsi
dengan baik, rumah sakit melakukan dan mendokumentasikan hal-hal sebagai berikut:
inventarisasi teknologi medis;
pemeriksaan teknologi medis secara rutin;
pengujian teknologi medis apakah telah sesuai penggunaannya dengan persyaratan
produsen yang mengeluarkannya; dan
pelaksanaan pemeliharaan yang preventif
Individu yang berkompeten menyediakan layanan ini. Teknologi medis diperiksa dan diuji
ketika masih baru dan dilakukan pemeriksaan dan pengujian tersebut secara berkelanjutan,
sesuai dengan usia teknologi, kegunaan, dan instruksi pabrik. Inspeksi, pengujian hasil, dan
setiap pemeliharaan/perbaikan didokumentasikan. Ini akan membantu memastikan
kelangsungan proses pemeliharaan/perbaikan dan membantu ketika dilakukan perencanaan
modal untuk penggantian, upgrade, dan perubahan lainnya. (Lihat juga AOP.5.5, AOP.6.5,
dan COP.3.2)

1. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan program teknologi medis di seluruh
rumah sakit.
2. Terdapat sebuah dokumen persediaan untuk semua teknologi medis.
3. Teknologi medis diperiksa dan diuji ketika masih baru dan diperiksa dan diuji lagi
setelahnya sesuai dengan umur, penggunaan, dan rekomendasi produsen yang
mengeluarkannya.
4. Program teknologi medis meliputi pemeliharaan/perbaikan yang preventif.
5. Staf yang menyediakan layanan ini adalah staf yang kompeten dan terlatih dalam
layanan yang disediakan.
Standar FMS.8.1
Rumah sakit ini memiliki sistem di tempat untuk memantau dan bertindak atas notifikasi
bahaya teknologi medis, mengingatkan agar melaporkan kembali insiden-insiden, masalah-
masalah, dan kegagalan-kegagalan.
233
Tujuan FMS.8.1
Rumah sakit ini memiliki sistem di tempat, untuk memantau dan bertindak atas notifikasi
bahaya teknologi medis, mengingatkan agar melaporkan kembali insiden-insiden, masalah-
masalah, dan kegagalan-kegagalan yang dikirim oleh produsen, pemasok, atau badan
pengawas. Beberapa negara mensyaratkan pelaporan teknologi medis yang telah terlibat
dalam kematian, cedera serius atau penyakit. Rumah sakit harus mengidentifikasi dan
mematuhi undang-undang dan peraturan yang berkaitan dengan pelaporan insiden teknologi
medis. Program manajemen teknologi medis membahas penggunaan teknologi medis dengan
melaporkan masalah atau kegagalan, atau yang merupakan subjek dari pemberitahuan bahaya
atau penarikan kembali. (Lihat juga AOP.5.5 dan AOP.6.5)

1. Rumah sakit ini memiliki sistem di tempat untuk memantau dan bertindak atas
notifikasi bahaya teknologi medis, mengingatkan untuk melaporkan insiden, masalah,
dan kegagalan.
2. Hukum dan peraturan mengharuskan rumah sakit melaporkan setiap kematian,
cedera serius, atau penyakit yang merupakan hasil dari teknologi medis.
3. Program manajemen teknologi medis membahas penggunaan teknologi medis
dengan
melaporkan masalah atau kegagalan, atau teknologi medis yang merupakan subjek
dari pemberitahuan bahaya atau dilakukan penarikan kembali.
Sistem Utilitas
Standar FMS.9
Rumah sakit menetapkan dan mengimplementasikan sebuah program untuk memastikan
bahwa semua sistem utilitas beroperasi secara efektif dan efisien.
Standar FMS.9.1
Sistem utilitas diperiksa, dipelihara, dan ditingkatkan.
Tujuan FMS.9 Dan FMS.9.1

Utilitas dapat didefinisikan sebagai sistem dan peralatan yang mendukung layanan penting
untuk memberikan perawatan kesehatan yang aman. Sistem tersebut meliputi distribusi
listrik, air, ventilasi dan saluran udara, gas medis, pipa, pemanas, limbah, dan komunikasi
serta sistem data. Fungsi utilitas yang efektif di seluruh rumah sakit menciptakan lingkungan
perawatan pasien. Operasi yang aman, efektif, dan efisien pada utilitas dan sistem penting
lainnya dalam rumah sakit sangat penting bagi pasien, keluarga, staf, dan keamanan
pengunjung untuk memenuhi kebutuhan perawatan pasien. Perawatan pasien, baik rutin
maupun mendesak, disediakan selama 24 jam, setiap hari dalam seminggu di rumah sakit.
Dengan demikian, sumber terganggu utilitas sangat penting untuk memenuhi kebutuhan
perawatan pasien.
234
Sebuah program manajemen utilitas yang baik memastikan keandalan sistem utilitas dan
meminimalkan potensi risiko. Misalnya, limbah yang terkontaminasi pada daerah pengolahan
makanan, ventilasi yang tidak memadai pada laboratorium klinis, tabung oksigen yang tidak
dijamin penyimpanannya, jalur oksigen yang bocor, dan jalur listrik yang berjumbai semua itu
menimbulkan bahaya. Untuk menghindari hal ini dan bahaya lainnya, rumah sakit memiliki
proses dengan cara melakukan secara teratur pemeriksaan sistem seperti pemeliharaan
preventif dan lainnya. Selama pengujian, perhatian dipusatkan pada komponen sistem kritis
(misalnya, sakelar dan relay).
Rumah sakit harus memiliki persediaan lengkap dari semua komponen sistem utilitas dan
mengidentifikasi komponen yang memiliki dampak terbesar pada lingkungan hidup,
pengendalian infeksi, dukungan lingkungan, dan komunikasi. itu program manajemen utilitas
meliputi strategi untuk pemeliharaan utilitas yang memastikan bahwa sistem kunci
komponen, seperti listrik, air, limbah, ventilasi, dan gas medis, secara teratur diperiksa,
dipelihara, dan, bila perlu, ditingkatkan.

1. Persediaan rumah sakit pada komponen sistem utilitas dan peta distribusi.
2. Mengidentifikasi rumah sakit, secara tertulis, pemeriksaan dan pemeliharaan kegiatan
untuk semua komponen yang beroperasi di sistem utilitas pada persediaan.
3. Rumah sakit mengidentifikasi secara tertulis, jarak waktu untuk memeriksa, menguji,
dan memelihara semua komponen operasi dari sistem utilitas pada persediaan,
berdasarkan kriteria seperti rekomendasi manufaktur, tingkat risiko, dan pengalaman
rumah sakit.
4. Sistem pelabelan utilitas rumah sakit mengendalikan penghentian darurat fasilitas baik
sebagian ataupun keseluruhan.

1. Sistem utilitas dan komponen diperiksa berdasarkan kriteria pengembangan rumah
sakit.
2. Sistem utilitas dan komponen diuji berdasarkan kriteria rumah sakit.
3. Sistem utilitas dan komponen diselenggarakan berdasarkan kriteria rumah sakit.
4. Sistem utilitas dan komponen ditingkatkan bila diperlukan.
Standar FMS.9.2
Program sistem utilitas rumah sakit memastikan bahwa air minum dan tenaga listrik telah
tersedia setiap saat dan menetapkan serta menerapkan alternatif sumber air dan listrik selama
gangguan sistem, kontaminasi atau kegagalan.
Standar FMS.9.2.1
Rumah sakit menguji air darurat dan sistem listrik serta mendokumentasikan hasilnya.
235
Tujuan Dari FMS.9.2 dan FMS.9.2.1
Perawatan pasien, baik yang rutin maupun yang mendesak, disediakan selama 24 jam, setiap
hari dalam seminggu di rumah sakit. Setiap Rumah sakit memiliki kebutuhan sistem utilitas
yang berbeda berdasarkan misi, kebutuhan pasien, dan sumber daya mereka. Bagaimanapun,
sumber air bersih dan tenaga listrik sangat penting untuk memenuhi kebutuhan perawatan
pasien. Terlepas dari jenis sistem dan tingkat sumber daya, rumah sakit perlu untuk
melindungi pasien dan staf dalam keadaan darurat, seperti kegagalan sistem, gangguan, atau
kontaminasi.
Sebuah sistem tenaga darurat diperlukan untuk semua rumah sakit yang dimaksudkan untuk
memberikan pelayanan yang berkesinambungan pada kondisi darurat. Seperti sebuah sistem
menyediakan daya yang cukup untuk mempertahankan fungsi penting selama listrik padam.
Hal ini juga mengurangi risiko yang terkait dengan kegagalan karena ketidakcukupan daya
yang tersedia. Sumber tenaga darurat dan tenaga cadangan diuji dalam keadaan yang
direncanakan yang mensimulasikan kebutuhan beban yang sebenarnya. Perbaikan dilakukan
apabila diperlukan, seperti meningkatkan pelayanan listrik ke daerah-daerah dengan teknologi
medis baru atau peralatan lainnya.
Kualitas air dapat berubah tiba-tiba yang disebabkan banyak hal, beberapa di antaranya terjadi
di luar rumah sakit, seperti kerusakan di jalur suplai ke rumah sakit. Ketika ada gangguan
dalam sumber air yang biasa dipasok ke organisasi, maka persediaan air minum darurat harus
segera tersedia.
Untuk mempersiapkan keadaan darurat seperti itu, rumah sakit

mengidentifikasi peralatan, sistem, dan lokasi yang menimbulkan risiko tertinggi
untuk pasien dan staf (Misalnya, mengidentifikasi di mana ada kebutuhan untuk
penerangan, pendingin, bantuan hidup, dan air bersih untuk pembersihan dan
sterilisasi persediaan);
menilai dan meminimalkan risiko kegagalan sistem utilitas di area-area tersebut;
perencanaan tenaga darurat dan sumber air bersih bagi area-area dan kebutuhannya;
menguji ketersediaan dan keandalan sumber darurat listrik dan air
mendokumentasikan hasil dari pengujian tersebut; dan
memastikan bahwa pengujian alternatif sumber air dan listrik terjadi minimal
triwulanan atau lebih dari itu jika disyarat oleh hukum dan peraturan setempat,
rekomendasi perusahaan, atau kondisi sumber-sumber untuk listrik dan air. Kondisi
sumber daya dan air yang dapat meningkatkan frekuensi pengujian meliputi:
o perbaikan kembali sistem air;
o pencemaran yang sering terjadi pada sumber air:
o jaringan-jaringan listrik tidak dapat diandalkan; dan
o sering terjadi listrik padam secara tak terduga.
Ketika sistem daya darurat mensyaratkan sumber bahan bakar, sejumlah bahan bakar di
tempat penyimpanan seharusnya diambil dengan mempertimbangkan penyimpanan
sebelumnya pada saat terjadi pemadaman dan antisipasi masalah pengiriman disebabkan oleh
236
kekurangan, cuaca, dan kondisi geografis dan lokasi. Rumah sakit dapat menentukan jumlah
bahan bakar yang disimpan kecuali sebuah instansi yang memiliki kekuasaan hukum
menentukan jumlahnya.

1. Air minum tersedia 24 jam per hari, 7 hari seminggu.
2. Daya listrik yang tersedia 24 jam sehari, 7 hari seminggu.
3. Rumah sakit telah mengidentifikasi area dan layanan yang paling berisiko ketika daya
kurang atau air terkontaminasi atau terputus.
4. Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko kejadian tersebut.
5. Rumah sakit merencanakan alternatif sumber listrik dan air dalam keadaan darurat.
Elemen Penilaian FMS.9.2.1

1. Rumah sakit melakukan pengujian alternatif sumber air minimal triwulanan atau lebih
sering jika diperlukan oleh hukum dan peraturan setempat atau kondisi sumber air.
2. Rumas sakit mendokumentasikan hasil dari pengujian tersebut.
3. Rumah sakit melakukan pengujian alternatif sumber listrik minimal triwulanan atau
lebih sering jika diperlukan oleh hukum dan peraturan setempat, rekomendasi pabrik,
atau kondisi dari sumber listrik.
4. Rumah sakit mendokumentasikan hasil dari pengujian tersebut.
5. Ketika sumber daya darurat membutuhkan sumber bahan bakar, rumah sakit harus
menyediakan dan selalu tersedia pada tempat penyimpanan, berapapun jumlah bahan
bakar yang diperlukan.
Standar FMS.9.3
Individu atau otoritas yang ditunjuk memantau kualitas air secara teratur.
Tujuan FMS.9.3
Seperti yang tercantum dalam FMS.9.2 dan FMS.9.2.1, kualitas air rentan terhadap perubahan
tak terduga, termasuk perubahan di luar kontrol rumah sakit. Kualitas air juga merupakan
faktor penting dalam proses perawatan klinis, seperti dialisis ginjal. Dengan demikian, rumah
sakit menetapkan proses untuk memantau kualitas air, termasuk uji biologis air yang
digunakan dalam dialisis ginjal. Tindakan dilakukan bila kualitas air yang ditemukan tidak
aman.
Pemantauan dilakukan minimal triwulanan atau lebih sering didasarkan pada hukum dan
peraturan setempat, kondisi sumber-sumber air, dan pengalaman sebelumnya mengenai
masalah kualitas air. Pemantauan dapat dilakukan oleh individu yang ditunjuk oleh rumah
sakit, seperti staf dari laboratorium klinis, atau kesehatan masyarakat atau air otoritas kontrol
di luar rumah sakit yang dinilai kompeten untuk melakukan tes tersebut. Apakah dilakukan
oleh staf rumah sakit yang berkualitas atau oleh otoritas di luar rumah sakit, itu adalah
tanggung jawab dari rumah sakit untuk memastikan bahwa pengujian selesai dan
didokumentasikan.
237
1. Kualitas air dipantau minimal triwulanan atau lebih sering berdasarkan pada hukum
dan peraturan setempat, kondisi sumber air, dan pengalaman sebelumnya mengenai
masalah kualitas air. Pemantauan tersebut didokumentasikan.
2. Air yang digunakan dalam dialisis ginjal diuji dan pengujian tersebut
didokumentasikan sesuai dengan standar industri setidaknya tiga bulan atau lebih
sering berdasarkan pada hukum dan peraturan setempat, kondisi sumber air, dan
pengalaman sebelumnya mengenai masalah kualitas air.
3. Pengambilan tindakan dan dokumentasi dilakukan apabila kualitas air yang ditemukan
tidak aman.
Program Pemantauan Manajemen Fasilitas
Standar FMS.10
Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisa data dari masing-masing program manajemen
fasilitas untuk mendukung perencanaan untuk melakukan penggantian atau upgrade
teknologi medis, peralatan, dan sistem, dan mengurangi risiko dalam lingkungan.
Tujuan FMS.10
Pemantauan setiap program manajemen fasilitas melalui pengumpulan data dan analisis
memberikan informasi yang membantu rumah sakit mencegah masalah, mengurangi risiko,
membuat keputusan pada perbaikan sistem, dan rencana untuk meningkatkan atau mengganti
teknologi medis, peralatan, dan sistem utilitas. Persyaratan monitoring untuk program
manajemen fasilitas dikoordinasikan dengan persyaratan sebagaimana tercantum dalam
GLD.11. Data pemantauan didokumentasikan dan laporan triwulanan diberikan kepada
pimpinan rumah sakit.

1. Data pemantauan dikumpulkan dan dianalisis untuk masing-masing program
manajemen fasilitas.
2. Data pemantauan digunakan dalam mendukung perencanaan untuk mengganti atau
meningkatkan teknologi medis, peralatan, dan sistem serta mengurangi risiko dalam
lingkungan.
3. Laporan data pemantauan dan rekomendasi akan dibeikan kepada pimpinan rumah
sakit setiap triwulan.
Pendidikan Staf
Standar FMS.11
Rumah sakit mendidik, melatih, dan menguji seluruh staf mengenai peran mereka dalam
memberikan fasiltas perawatan yang aman dan efektif kepada pasien.
238
Standar FMS.11.1
Anggota staf dilatih dan dibekali pengetahuan mengenai peran mereka dalam program rumah
sakit terkait keselamatan terhadap kebakaran, keamanan, bahan berbahaya, dan keadaan
darurat.
Standar FMS.11.2
Staf dilatih untuk mengoperasikan dan memelihara teknologi medis dan sistem utilitas.
Tujuan FMS.11 Melalui FMS.11.2

Staf merupakan pelaku utama rumah sakit yang berhubungan langsung dengan pasien,
keluarga, dan pengunjung. Dengan demikian, mereka harus dididik dan dilatih untuk
melaksanakan peran mereka dalam mengidentifikasi dan mengurangi risiko, melindungi
orang lain dan diri mereka sendiri, dan menciptakan fasilitas yang selamat dan aman. (Juga
lihat FMS.7.1, ME 1).
Setiap rumah sakit harus memutuskan jenis dan tingkat pelatihan untuk staf kemudian staf
tersebut melaksanakan dan mendokumentasikan program pelatihan dan pendidikannya.
Program ini mencakup instruksi kelompok, materi pendidikan, komponen orientasi staf baru,
atau mekanisme lain yang memenuhi kebutuhan rumah sakit. Program ini termasuk instruksi
pada proses pelaporan potensi risiko, pelaporan insiden dan cedera, dan penanganan bahan
berbahaya yang menimbulkan risiko bagi diri mereka sendiri dan orang lain.
Staf yang bertanggung jawab untuk mengoperasikan atau mempertahankan teknologi

kedokteran menerima pelatihan khusus. Pelatihan ini didapat dari rumah sakit, produsen
teknologi, atau beberapa sumber pengetahuan lainnya.
Rumah sakit merencanakan program yang dirancang untuk menguji pengetahuan staf secara
berkala pada prosedur darurat, termasuk prosedur keselamatan terhadap kebakaran; respon
terhadap bahaya, seperti tumpahan bahan berbahaya; dan penggunaan teknologi medis yang
menimbulkan risiko bagi pasien dan staf. Pengetahuan dapat diuji melalui berbagai cara,
seperti demonstrasi individu atau kelompok, pementasan peristiwa mock seperti wabah di
masyarakat, tes tertulis atau tes komputer, atau lainnya sesuai dengan pengetahuan staf yang
sedang diuji. Rumah sakit mendokumentasikan apa yang diuji dan hasil dari pengujian
tersebut.

1. Pendidikan diberikan secara tahunan untuk setiap komponen pengelolaan fasilitas
rumah sakit dan program keselamatan untuk memastikan bahwa semua staf pada
semua shift secara efektif dapat melaksanakan tanggung jawab mereka. (Lihat juga
AOP.5.3, ME 4 dan AOP.6.3, ME 4).
2. Pendidikan diberikan kepada pengunjung, vendor, pekerja kontrak, dan lain-lain
seperti yang diidentifikasi oleh rumah sakit.
3. Pengetahuan staf diuji terkait dengan peran mereka dalam setiap program manajemen
fasilitas.
239
4. Pelatihan, pengujian, dan hasil pengujian didokumentasikan untuk setiap anggota staf.

1. Anggota staf dapat menggambarkan dan/atau mendemonstrasikan peran mereka
dalam menangani api.
2. Staf dapat menggambarkan dan/atau mendemonstrasikan tindakan untuk
menghilangkan, meminimalkan, atau melaporkan keselamatan, keamanan, dan risiko
lainnya.
3. Staf dapat menggambarkan dan/atau mendemonstrasikan tindakan pencegahan,
prosedur, dan partisipasi dalam keadaan darurat, termasuk penyimpanan,
penanganan, dan pembuangan gas medis, limbah dan bahan berbahaya.
4. Anggota staf dapat menjelaskan dan/atau mendemonstrasikan prosedur dan peran
mereka di internal maupun di masyarakat dalam keadaan darurat dan bencana.

1. Staf dilatih untuk mengoperasikan teknologi medis sesuai dengan kebutuhan
pekerjaan mereka.
2. Staf dilatih untuk mengoperasikan sistem utilitas sesuai dengan kebutuhan pekerjaan
mereka.
3. Staf dilatih untuk memelihara/memperbaiki teknologi medis sesuai dengan
kebutuhan perkerjaan mereka.
4. Staf dilatih untuk memelihara/memperbaiki sistem utilitas sesuai dengan kebutuhan
pekerjaan mereka.
240
Staff Qualifications
and Education (SQE)
Perubahan Pada Bab SQE

SQE 2 Tidak ada Mengeluarkan persyaratan standar ME (Measurable
perubahan yang Element) 5 (Edisi ke 4)
signifikan
SQE 6.1 Diperlukan MenambahkansatuMEuntuk menekankankebutuhan
Perubahan bagi para pimpinandepartemen/layanan
untukmenjagarencana kepegawaiansaat inimelalui
proses yangterkoordinasi
SQE 8 Diperlukan MenggabungkanpersyaratanSQE.8.2(4th edition);
perubahan menambahkan satuMEuntukmenekankan
perlunyarumah sakituntuk memberikanwaktu dan
fasilitasuntuk pendidikan dan pelatihan staf
SQE 8.2 Memberi nomor Menomori kembali dengan SQE.8.4(4th edition);
baru; diperlukan menambahkanbahasa asingpada tujuan standar
perubahan danMEstentang programvaksinasidan imunisasistafdan
program pencegahan kekerasan di tempat kerja.
SQE 9 Dibutuhkan Menyediakan definisi istilah kredensial, staf medis,
SQE 9.2 perubahan verifikasi, perjanjian, dan perjanjian kembali; mengatur
kembali dan memisahkan standar dan MEs untuk
memperjelas persyaratandalam menentukan anggota
staf medis; merevisi persyaratan untuk memverifikasi
sumber utama
SQE 10 Diperlukan Menambahkanbahasa baru kedalamtujuanstandar

Perubahan danMEsuntuk memperjelaspersyaratantentang
prosesdelineasihak dari anggotastaf medis
SQE 11 Diperlukan Menyediakan definisi yang spesifikdari istilah dan yang
perubahan diharapankan; mengatur kembalidan merevisi tujuan
standar dan MEs untuk memperjelas
persyaratandengan tujuan untuk memantau dan
mengevaluasi anggota staf medis; menambahkan ME 5
untuk menekankan kebutuhan untuk
mendokumentasikan dan mengambil tindakan atas
temuan yang mempengaruhi perjanjian atau hak
anggota staf medis
241
SQE 12 Diperlukan Memisahkan danmenjelaskanaturansaat melakukan
perubahan perjanjian kembalidanmemperbaharui
kewenanganklinisanggota stafmedis
berdasarkanmonitoringdan evaluasi yang berkelanjutan.
SQE 13 Memberi nomor Menomorinyakembali dengan SQE.12(4th edition) dan
baru; diperlukan merevisipersyaratanagar sumber utama terverifikasi
perubahan
SQE 14 dan Memberikan Menomori kembali dengan SQE 13 dan SQE 14(Edisi
14.1 nomor baru; tidak ke 4) menambahkanperubahan kata-kataminordan
perlu ada menambahkan satuMEuntukmemperjelas persyaratan
perubahan yang standar.
signifikan
SQE 15 Dibutuhkan Menggabungkan MEs 4 dan 5 (Edisi ke 4) agar lebih
perubahan jelas
SQE 16 dan Memberikan MenambahkansatuMEuntukSQE.16untukmemperjelas
16.1 nomor baru; tidak persyaratandan menomorinya kembali dengan
perlu ada SQE.17(Edisi ke 4)
perubahan yang
signifikan
Catatan: Tabel iniberisi daftarperubahanpersyaratan hanyabab inisaja.Persyaratanyangada
pada bab inidalam Edisi ke-4ini manual dan saat inisalah satu didalamnya berisisecara
keseluruhanatau sebagianlagi ada pada edisi ke-5 didalamnya tercantum tabel"Perubahan".
Standar berikutmunculpada bab inidaristandaredisi ke-4tetapidihapus dariedisi

ini(terdaftar dengan nomoredisike-4): Tidak ada.
STANDAR, TUJUAN , DAN ELEMEN PENILAIAN
Perencanaan
Standar SQE 1
Pimpinan rumah sakitdanpelayanan rumah sakitmenentukanjenis pendidikanyang diinginkan,
keterampilan, pengetahuan, danlainnyasebagai persyaratan dari semuaanggota staf.
Tujuan dari SQE.1

Para pimpinanrumah sakit/pelayananmenentukankebutuhan stafuntuk memenuhikebutuhan
pasien. Merekamenentukanpendidikanyang diinginkan, keterampilan, pengetahuan,
danpersyaratan lainnyauntuk jabatanseseorangatau pada tingkat jabatan yang sama; misalnya,
perawatperawatan intensif. Untuk mnganalisiskebutuhan staf, pimpinan rumah sakit/kepala
pelayananmelihat faktor-faktor seperti berikut:
242
Misi rumah sakit
Menggabungkan pasienyang dilayani olehrumah sakitberdasarkan seberapa
kompleksdan tingkat keparahan penyakit mereka
Layanandiagnostikdan klinisyang disediakan olehrumah sakit
Volumepasien rawat inapdan rawat jalan
Teknologimedis yang digunakandalam melakukan perawatan pasien
Rumah sakitmelihathukum dan aturandalam menentukan jumlah staf yang dibutuhkan rumah
sakit dengan melihat tingkatpendidikan yang diperlukan, keterampilan, ataulainnyasebagai
syarattiap anggota staf. (Lihat juga QPS.1, ME2 dan GLD.8)
Elemen Penilaian SQE.1

1. Misi rumah sakit, volumedanpenggabungan berbagai macampasien, jasa, dan
teknologimedis yang digunakan dalamperencanaan.
2. Pendidikanyang diinginkan, keterampilan, dan pengetahuanyang ditetapkan sebagai
syarat bagistaf.
3. Hukum dan peraturanyang berlakudimasukkan ke dalamperencanaan.
Standard SQE.1.1
Setiap staff bertanggungjawab pada uraian tugasnya saat ini.
Tujuan dari SQE 1.1

Seorang staf yangtidak berlisensiatau tidak memiliki izin untuk membuka praktik sendiri
memilikitanggung jawab sesuaiuraian tugas merekasaat ini.Uraian pekerjaanadalah dasar
bagimereka dalam melaksanakan tugas, orientasikerja, danevaluasiseberapa baik
merekamemenuhi tanggung jawabnya.
Uraian tugas juga diperlukanbagi para profesional kesehatanketika

a. Orangyang memberikan pelayanan terutama seorang pimpinan, sepertikepala ruangan
yang berperan ganda sebagai petugas klinis dan juga memilikitanggung jawab
manajerialsebagai pimpinan tercantumdalamuraian tugas;
b. Orang yang memiliki beberapatanggung jawab klinisbagi yangbelum memiliki izin
praktek, sepertimisalnya orang yang mempelajari sebuahperanbaru atauketerampilan
baru;
c. Orang yang sedang melaksanakan kegiatan pendidikan dandi bawah pengawasan,
danuntuk setiap tahapatautingkat pelatihan, apaitu dilakukansendiri dan apa masih
harus berada di bawahpengawasan. dalam kasus ini melakukan pelayanan sebagai
uraian tugasnya; dan
d. Pegawai titipan diperbolehkanuntuk memberikanlayanandi rumah sakit; misalnya,
seorang yang masih berstatus perawattitipan daribadankepegawaian. (Lihat juga
SQE.10)
243
Ketika rumah sakit menggunakan uraian tugas nasional atau konvensional (misalnya, uraian
pekerjaan bagi"perawat"), diperlukan penambahan jenis uraian pekerjaan dengan tanggung
jawab pekerjaan yang spesifik untuk jenis perawat(Misalnya, perawat-perawatan intensif,
perawat anak, atau perawat ruang operasi, dll). Bagi mereka yang memiliki izin praktek dari
rumah sakit untuk berpraktek sendiri, ada sebuah proses untuk mengizinkan seseorang untuk
berpraktek, yaitu berdasarkan pendidikan, pelatihan, dan pengalaman. (Lihat juga SQE.9)
Persyaratanstandar iniberlakuuntuksemua "staf" yang memiliki tugas (misalnya, penuh waktu,
paruh waktu, pegawai tetap, sukarela, atau sementara). (Juga lihat PCI.1)
Elemen Penilaian SQE.1.1

1. Setiap anggotastaftidak diberi izin praktek apabila sudah memiliki uraian tugas.
2. Orang-orangyang dimaksuddalam huruf a)sampai d), ketika beradadi rumah sakit,
mereka telah diberikan uraian pekerjaan yang sesuai dengan uraian tugas kegiatandan
tanggung jawab merekaataumemiliki kewenanganyang tercatat sebagai
alternative(Juga lihat AOP.3, ME1)
3. Uraian tugasharus sesuai dengankebijakan rumah sakit saat ini.
Standard SQE.2
Pimpinan rumah sakit dan kepala pelayanan rumah sakit mengembangkan dan menerapkan
proses dalam merekrut, mengevaluasi, dan menunjuk staf serta prosedur terkait lainnya yang
ditentukan oleh rumah sakit.
Tujuan SQE.2
Rumah sakit menyediakan proses yang efisien, terkoordinasi, atau terpusat untuk
merekrutorang untuk jabatan yang tersedia;
mengevaluasi pelatihan, keterampilan, dan pengetahuan calon; dan
menunjuk individu untuk staf rumah sakit.
Jika proses ini tidak terpusat, kriteria yang sama, terproses, dan membentuk suatu proses
yang seragam di seluruh rumah sakit untuk jenis staf yang sama; misalnya, untuk perawat atau
terapis fisik. Pimpinan rumah sakit/pelayanan berpartisipasi dengan merekomendasikan
jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk menyediakan pelayanan klinis untuk
pasien, serta fungsi pendukung kegiatan non clinical, dan untuk memenuhi pengajaran,
penelitian, atau lainnya yang memiliki tanggung jawab. Pimpinan rumah sakit dan pelayanan
juga membantu membuat keputusan tentang orang yang akan ditunjuk sebagai staf. Dengan
demikian, standar dalam bab ini melengkapi standarT ata Kelola, kepemimpinan, dan Arah
yang menggambarkan tanggung jawab seorang pemimpin rumah sakit/pelayanan.

1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk merekrut staf. (Lihat juga
GLD.3.3, ME1)
2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf
baru.
244
3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk menunjuk orang sebagai
staf.
4. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses yang seragam di seluruh rumah
sakit untuk jenis staf yang sama.
Standard SQE.3
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan
dan keterampilan staf klinis konsisten dengan kebutuhan pasien.
Tujuan SQE 3
Anggota staf yang berkualitas dibayar oleh rumah sakit melalui prosedur yang sesuai dengan
aturan dengan kualifikasi calon anggota staf. Prosedur inivjuga memastikan bahwa
keterampilan staf ini pada awalnya dan dari waktu ke waktu sesuai dengan kebutuhan pasien.
Untuk tenaga kesehatan profesional rumah sakit yang membuka praktek (yaitu, mereka yang
berpraktik tidak mengacu kepada uraiian tugas), proses ini diidentifikasi dalam SQE.9 melalui
SQE.12.
Untuk stafklinis mengacu pada uraian tugas, memiliki prosedur sebagai berikut:
Evaluasi awal untuk memastikan bahwa dia benar-benar memikul tanggungjawab
sesuai pada uraian pekerjaannya. Evaluasi ini dilakukan sebelum atau pada saat mulai
melakukan tanggung jawab pekerjaan. Rumah sakit mungkin memiliki
masa"percobaan" atau lainnya dimana anggota staf klinis diawasi dan dievaluasi, atau
prosesnya mungkin kurang formal. Apa pun prosesnya, rumah sakit memastikan
bahwa staf yang memberikan pelayanan berisiko tinggi atau memberikan perawatan
kepada pasien berisiko tinggi telah dievaluasipada saat mereka mau memulai
melaksanakan perawatan, sebelum masa percobaan atau orientasi selesai.evaluasi
keterampilan yang diperlukan, pengetahuan dan perilakukerjayang diinginkan,
dilakukanoleh bagian pelayanan anggota staf yang ditugaskan.
Rumah sakit kemudian menentukan proses dan frekuensi evaluasi kemampuan sstaf
yang berkelanjutan.
Evaluasi yang berkelanjutan memastikan bahwa pelatihan terjadi ketikadiperlukan dan bahwa
anggota staf dapat memikul tanggung jawab yang baruatau yang telah diubah. Meskipun
evaluasi tersebut sebaiknya dilaksanakan secara berkelanjutan, setiap tahun setidaknya ada
salah satu evaluasi yang didokumentasikan dari setiap anggota staf klinis yang bekerja
mengacu pada uraian tugasnya. (Lihat juga pada COP.3.1, ASC.3.1, MMU.6, GLD.11.1,
danSQE.11)
ElemenPenilaian SQE.3
1. Rumah sakit menggunakan prosedur yang ditetapkan dengan mencocokkan
pengetahuan staf klinis, Keterampilan, dan kompetensi dengan pasien yang
membutuhkan.
245
2. Anggota staf klinis yang baru dievaluasi pada saat mereka mulai melaksanakan
tanggung jawab pekerjaan mereka.
3. Kepala bagian atau pelayanan yang ditugaskan melakukan evaluasi.
4. Rumah sakit menetapkan jadwal evaluasi staf klinis yang sedang berlangsung.
5. Ada setidaknya satu evaluasi didokumentasikan dari setiap anggota staf klinis yang
bekerja dengan mengacu pada uraian pekerjaannya setiap tahun atau lebih sering
seperti yang ditetapkan oleh rumah sakit.(Lihat juga SQE.11, ME1)
Standard SQE.4
Rumah sakit menggunakan prosedur yang ditentukan untuk memastikan bahwa pengetahuan
dan Keterampilan staf non klinis konsisten dengan kebutuhanrumah sakit dan persyaratan
jabatan.
Tujuan SQE.4
Rumah sakit mencari staf yang mampu mengisi kebutuhan posisinon clinical. Atas
anggota/staf memberikan orientasi dan memastikan bahwa pekerjaannya dapat memenuhi
tanggung jawab sesuai pada uraian tugasnya. Anggota staf menerima persyaratan untuk
tingkat pengawasan yang diperlukan dan secara periodik dievaluasi untuk meyakinkan
kelanjutan kompetensijabatannya. (Lihat juga AOP.5.2 dan AOP.6.2)

1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk mencocok kanpengetahuan
dan keterampilan yang dimiliki oleh staf non klinis sesuai denganpersyaratanposisi.
2. Staf non klinis baru dievaluasi pada saat mereka memulai tanggung jawab pekerjaan
mereka.
3. Kepala Bagianatau kepala pelayananyang ditugaskan melakukan evaluasi.
4. Rumah sakitmenetapkanfrekuensievaluasistaf non klinis yang sedang berlangsung.
5. Ada setidaknya satu evaluasi didokumentasikan anggota staf non klinis setiap
tahunataulebih seringseperti yang ditetapkan olehrumah sakit.
Standard SQE.5
Adadokumentasiinformasi kepegawaianuntuk setiap anggota staf.
Tujuan SQE.5
Setiap anggotastafdi rumah sakit, termasukyangmemiliki izin praktek olehrumah sakit
untukpraktek sendiri, memilikicatatan(s) dengan informasitentang kualifikasi-nya; hasil
evaluasi, termasukkinerjatanggung jawab pekerjaandankompetensi; danriwayat pekerjaan.
Catatandibakukandan sampai saat inisesuai dengankebijakan rumah sakit. (Juga lihat diSQE.9,
SQE.13, danSQE.15)

1. Filepegawaiuntuk setiap anggota stafyangdibakukan dansampai saat ini dipertahankan
sesuai dengankebijakan rumah sakit.
246
2. File pegawaiberisikualifikasianggota staf.
3. File pegawaiberisiuraian tugas darianggota stafyang masih berlaku.
4. File pegawaiberisiriwayat pekerjaandarianggota staf.
5. File pegawaiberisihasil evaluasi.
6. File pegawaiberisi catatanpendidikandan pelatihanyang diikuti olehanggota staf.
Standard SQE.6
Strategikepegawaian untukrumah sakit, yang dikembangkan olehpara pimpinan rumah sakit
danpelayanan rumah sakit, dengan mengidentifikasijumlah, jenis, dan kualifikasistaf yang
diinginkan.
Standard SQE.6.1
Strategikepegawaianditinjausecara berkesinambungandandiperbarui sesuai kebutuhan.
Tujuan SQE 6 DAN SQE 6.1

Kepegawaian yang Sesuai dan memadaisangat penting dalam melakukan perawatan
pasiensertasemua iatan mengajarkegdankegiatan penelitian dirumah sakitdapat bergerak.
Perencanaan Staf dilakukan oleh para pimpinan rumah sakit/layanan. Perencanaan Proses
menggunakan metode yang diakui untuk menentukan tingkat kebutuhan staf. Sebagai
contoh,sistemketajamanpasiendigunakanuntuk menentukanjumlahperawatberlisensidengan
pengalamanperawatan intensifpediatrik10-tempat tidur anak-anakuntuk staf pada unit
perawatan intensif
Strategi iniditulis danmenentukanjumlah danjenisstaf yang diperlukansesuai dengan

keterampilan, pengetahuan, danlainnyasesuai dengan persyaratan yang dibutuhkandi setiap
rumah sakit dan pelayanan. Strategi tertuju pada :
penugasan kembalistafdari satudepartemen ataulayanan laindalam menanggapi
perubahanpasienkebutuhanataukekurangan staf;
pertimbanganpermintaanpenugasanstaf berdasarkan nilai-nilaibudaya atauagama; dan
kepatuhan terhadaphukum dan peraturan setempat
Kepegawaian yang direncanakan dan yang sebenarnyadipantausecara terus-menerus, dan

strategikepegawaian yangdiperbarui sesuai kebutuhan. adaprosedur yangterkoordinasibagi
para pimpinan rumah sakit/pelayanan untuk memperbaruistrategi secara keseluruhan. (Lihat
juga GLD.7danGLD.9, ME2)

1. Pimpinan rumah sakit/pelayananrumah sakit mengembangkan sebuah strategi
kepegawaian rumah sakit dalam cara yang sesuai dengan hukum dan peraturan setempat.
2. Jumlah,jenis, dan kualifikasistaf yang diinginkan ditetapkan dengan menggunakan
sebuah metode kepegawaian yang diakui. (Lihat juga AOP.6.2, ME5)
3. Strategi inimembahas tugas dan penugasan staf.
247
Elemen PenilaianSQE.6.1
1. Efektivitasstrategikepegawaiandipantausecara terus-menerus.
2. Strategi direvisi dan diperbaharui ketika diperlukan.
3. Strategi inidikoordinasikanmelalui prosesyang melibatkanpara pimpinan rumah
sakit/pelayanan
Standard SQE.7
Semuaanggota stafklinis dannon klinisyangmelakukan orientasi di rumah sakit,
padabagianatau unityangditugaskandantanggung jawab pekerjaanmereka secara spesifik
tertera padaperjanjian/kontrak untukstaf.
TUJUAN SQE.7
Keputusan untuk menunjuk seseorang menjadi staf rumah sakit menetapkanbeberapa
prosesyang berjalan. Untuk melakukandengan baik, anggotastaf baru, tidak peduli apastatus
pekerjaannya, perlu memahamiseluruhbagian rumah sakitdanbagaimanatanggung jawabklinis
ataunon klinisspesifiknyaberkontribusi padamisirumah sakit. inidicapai melaluiorientasi
umumdi rumah sakitdanperannyadi rumah sakitdanspesifikberorientasi padatanggung jawab
pekerjaandari jabatannya. Orientasiini mencakuppelaporankesalahan medis, pelatihan
pencegahan danpengendalian infeksi, kebijakanrumah sakitatas perintahpemesanan obat
melaluitelepon, dan sebagainya (Lihat juga PCI.11danGLD.9, ME4). Pegawai kontrak,
sukarela, mahasiswa danpeserta pelatihanjugamelakukan orientasi di rumah sakit, seperti
mengikuti pelatihan keselamatan pasiendan pelatihan pencegahan dan pengendalian infeksi.

1. Staf klinis dannon klinisbaruyangberorientasidi rumah sakit, di bagianatauunitdi
tempatmereka ditugaskan, serta tanggung jawab pekerjaan merekadan
setiaptugastertentu.
2. Pegawai kontrakberorientasidi rumah sakit, di bagianatau unityangmereka ditugaskan,
dandengan tanggung jawab pekerjaanmereka dan setiaptugastertentu.
3. Tenaga sukarelaberorientasidi rumah sakitdantanggung jawab yang diberikan.
4. Mahasiswa CoAss dan magangberorientasike rumah sakit dandiberi tanggung jawab.
Standard SQE.8
Setiap anggotastafmenerimapelayanan yang sedang berlangsung danpendidikan dan
pelatihanlainnyauntuk mempertahankan atauuntuk memajukanketerampilandan pengetahuan
para staf.
Tujuan SQE.8
Rumah sakit mengumpulkan data dari beberapa sumber untuk memahami kebutuhan
pendidikan stafnya yang sedang berlangsung . Hasilpengukuran program quality dan safety
merupakan salah satu sumber informasi untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf .
juga ,Data monitoring manajemen program dari instalasi , pengenalan teknologi medis baru ,
248
keterampilan danbidang pengetahuan yang diidentifikasi melalui penelaahan terhadap prestasi
kerja , prosedur klinis baru, dan rencana ke depan untukmenyediakan layanan baru
merupakan sumber data. Rumah sakit memiliki proses untuk mengumpulkan dan
mengintegrasikan datadari sumber-sumber untuk Merencanakan program pendidikan staf .
Selain itu, rumah sakit menentukan staf , seperti kesehatanstaf profesional , diharuskan untuk
memperoleh pendidikan berkelanjutan untuk mempertahankan identitasnya dan
bagaimanapendidikan staf tersebut akan dipantau dan didokumentasikan. (Lihat juga
GLD.3.3, ME 3 )
Untuk mempertahankan kinerja staf yang baik, dengan mengajarkan keterampilan baru, dan
memberikan pelatihan tentang prosedur teknologi medis baru, rumah sakit menyediakan
atau mengatur fasilitas, pendidik, dan tetap memberikan pelayanan dan pendidikan lainnya.
Pendidikan ini relevan dengan setiap anggota staf demi kemajuan rumah sakit dalam
memenuhi kebutuhan pasien. Sebagai contoh, anggota staf medis mungkin
menerimapendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi, kemajuan dalam praktek
medis, budaya keselamatan, atau teknologi medis baru. (Lihat juga MOI.8) prestasi pendidikan
Setiap anggota staf didokumentasikan dalam Riwayat Pekerjaan.Kepemimpinan rumah sakit
memberikan dukungan komitmen kepada staf yang tetap bertugas melakukan pelayanan
dengan menyediakan ruang,peralatan, dan waktu untuk mendapatkan pendidikan dan
Program pelatihan . Ketersediaan informasi ilmiah saat inimendukung pendidikan dan
pelatihan . Pendidikan dan pelatihan dapat berlangsung di lokasi terpusat ataubeberapa lokasi
belajar yang lebih kecil dan pengembangan keterampilan seluruh fasilitas . Pendidikan dapat
ditawarkansekali untuk semua atau diulang untuk staf pada pergeseran -by -shift dasar untuk
meminimalkan dampak saat melakukan perawatan pasien .

1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk hasil
pengukuran program quality dan safety, untuk mengidentifikasi kebutuhanpendidikan
staf.
2. Programpendidikandirencanakanberdasarkandata dan informasi.
3. Staf rumah sakitdisediakanberkelanjutanpendidikanin-servicedan pelatihan. (Juga lihat
AOP.5.3, ME4danAOP.6.3, ME4)
4. Pendidikan yang relevan dengan kemampuan masing-masinganggota staf untuk
memenuhi kebutuhan pasiendan/atau melanjutkanpendidikan. (Lihat juga AOP.5.3,
ME4danAOP.6.3, ME4)
5. Rumah sakit ini menyediakanwaktu danfasilitas yang memadai untuksemua stafuntuk
berpartisipasi dalampendidikan yang relevandankesempatan mengikuti pelatihan.
Standard SQE.8.1
Anggota stafyang melakukanperawatan pasiendan staflain yang ditentukan olehrumah
sakitdilatihdandapatmenunjukkan kompetensiyang tepatdalam melakukan teknikresusitasi
249
Tujuan SQE.8.1
Setiaprumah sakitmenetapkanbeberapastafuntuk dilatih dalamteknikresusitasidantingkat
pelatihan(dasar atau lanjutan) sesuai denganperan merekadi rumah sakit. Tingkat yang tepat
daripelatihanbagi mereka yang ditentukan berdasarkan persyaratandan/ataukerangka
waktuditentukan olehprogram pelatihanyang diakui, atausetiapdua tahun jikaprogram
pelatihanyang diakuitidak digunakan. Ada bukti yangmenunjukkan jikasetiap anggota stafyang
menghadiripelatihanbenar-benarmencapai tingkatkompetensiyang diinginkan. (Juga lihat
COP.3.2)

1. Stafyang memberikanperawatan pasiendan staflainnyatelah ditentukan olehrumah
sakituntuk mengikuti pelatihan Cardiac Life Support.
2. Tingkat pelatihan yang tepat diberikandengan waktu yang cukupuntuk memenuhi
kebutuhanstaf.
3. Ada bukti yangmenunjukkan jikaanggotastaflulusdalam pelatihan.
4. Tingkatyang diinginkan daripelatihanuntuk setiap orangdiulangberdasarkan
persyaratandan/atau batas waktuyang ditetapkan olehprogram pelatihanyang diakui,
atausetiap duatahun jikapelatihanyang diakuiProgramtidak digunakan.
Standard SQE.8.2
Rumah sakit inimenyediakan programkesehatan dan keselamatanstaf.
Tujuan SQE.8.2
Program kesehatan dan keselamatan staf Sebuah rumah sakit sangat penting untuk menjaga
kesehatan fisik dan mental staf,kepuasan , produktivitas , dan kondisi yang aman untuk
bekerja . Karena kontak mereka dengan pasien dan pasien 'infektif material, sehingga banyak
petugas kesehatan yang beresiko untuk terkena dan kemungkinan transmisidiseases.1-5
Mengenali infeksi epidemiologis sangat penting untuk dicegah melalui vaksin , memastikan
bahwa staf yang berisiko tinggiuntuk terkena infeksi ini , dan menerapkan skrining dan
program pencegahan (seperti imunisasi ,vaksinasi , dan profilaksis) cara ini dapat secara
signifikan mengurangi kejadian penyakit menular transmission.1 - 5 (Lihat juga PCI.5 , ME 2 )
Kekerasan di tempat kerja telah menjadi masalah yang umum dalam industry pelayanan
kesehatan.6 - 10 kurangnya tenaga, meningkatnya jumlah pasien , dan kesalahpahaman bahwa
kekerasan tidak terjadi dalam industry pelayanan kesehatan- atau jika kekerasan itu terjadi, itu
hanyalah bagian dari pekerjaan - hanya beberapa kendala untuk mengakuibahwa kekerasan di
tempat kerja ada dan itu dapat dilakukan melalui program pencegahan kekerasan. (Lihat juga
QPS.7 )
Rumah sakit menyediakanevaluasi, konseling, dan tindak lanjutperawatan stafyang

terlukadisebabkankekerasan kesehatan dan keselamatan staf dapat dilakukan di dalam rumah
sakit atau diintegrasikan melaluiprogram eksternal. staf dan struktur program apapun, staf
tetap harus bisa memahami bagaimana melaporkan,bagaimana melakukan
pengobatan,menerima konseling dan tindak lanjut penanganan cedera seperti yang mungkin
250
timbul dari needlesticks , paparanpenyakit menular , atau kekerasan di tempat kerja ;
identifikasi risiko dan kondisi berbahaya dalam ruangan tersebut; kesehatan dan keselamatan
dan lain-lain. Program ini juga mungkin menyediakan pemeriksaan kesehatan awal,
pencegahan dan pemeriksaan imunisasi secara berkala, dan pengobatan untuk kondisi yang
berhubungan dengan Pekerjaan umum, seperti kembali cedera, atau cedera yang lebih
mendesak .Rancangan program ini mencakup masukan staf dan mengacu pada sumber daya
rumah sakit klinis serta orang-orang dimasyarakat .
Elemen Penilaian SQE.8,2

1. Kesehatandan keselamatan staf menjadi bagian dari program kualitas dan
keselamatan pasien di rumah sakit. Bagaimana rumah sakitmengorientasi dan melatih
staf , menyediakan tempat kerja yang aman , memelihara peralatan dan teknologi
medis , mencegah atau pengendalianinfeksi terkait perawatan kesehatan, dan berbagai
faktor lainnya yang menentukan kesehatan dan kesejahteraan staf. ( Juga lihatPCI.5.1,
ME.2) Program kesehatanstaf danprogram keselamatanyang responsif
terhadapkebutuhan staf yang mendesak dantidak mendesakmelaluipengobatan
langsungataurujukan.
2. Rumah sakitmengenaliinfeksiepidemiologis yang signifikan, serta
stafyangberesikotinggi untukterkenadantertular infeksi, danmenerapkanprogram
vaksinasidanimunisasi bagistaf
3. Rumah sakit menyediakanevaluasi, konseling, dan tindak lanjutbagi staf
yangterkenapenyakit menularyangdikoordinasikandengan programpencegahan
danpengendalian infeksi.
4. Rumah sakitmengidentifikasi area yang memiliki potensiterjadinya kekerasan di
tempat kerjadan menerapkanlangkah-langkah untukmengurangirisiko.
5. Rumah sakit menyediakan, dan memasukkanprogramkualitas dan keselamatan, di
tempat kerja.
Menentukan Staf Medis
Standard SQE.9
Rumah sakitmemiliki prosesyang seragamuntuk mengumpulkankredensialanggota
stafmedisyang diizinkan untukmemberikan perawatan pasientanpa pengawasan.
Standard SQE.9.1
Pendidikananggota stafmedis', lisensi/registrasi, dansyarat kredensiallain atau aturanrumah
sakitdiverifikasidan selalu terbaru.
Standard SQE.9.2
Adakeseragaman proses keputusanyang transparanbagi penunjukan awalanggota stafmedis.
251
Tujuan SQE 9 Sampai SQE 9.2.
Penjelasan bagian-bagian pentingdan yang diharapkandalam standarini adalah sebagai berikut:
Kredensial
Kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh badan yang diakui untuk menunjukkan
kelengkapan persyaratan ataupertemuan persyaratan, seperti ijazah dari sekolah kedokteran ,
pelatihan khusus (residensi),surat kelulusan atau sertifikat, bukti kelulusan sebagai Doktor ,
sertifikat pelatihan, atau pengakuan terdaftar sebagai dewan dokter umum atau dokter gigi .
Dokumen-dokumen ini, beberapa di antaranya merupakan persyaratan dari dinas, dan
beberapa lagi adalah kebijakan rumah sakit, yang sebaiknya diverifikasi sebagai bukti
keasliannya.
Kredensial juga bisa berupa dokumen seseorang dan data yang didalamnya tercantum
beberapa aspek berupa riwayat profesional atau kompetensi , sebagai contoh surat
rekomendasi, riwayat medis dari rumah sakit sebelumnya, catatan perawatan klinis
sebelumnya, riwayat kesehatan , foto, atau pemeriksaan latar belakang dari kepolisian.
Dokumen-dokumen ini mungkin diperlukan oleh kebijakan rumah sakit sebagai bagian dari
proses credential - gathering, tapitidak diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan dokumen
tersebut kecuali diwajibkan oleh kebijakan rumah sakit. persyaratan ini untuk verifikasi
credential akan bervariasi sesuai dengan jabatanpemohon yang dicari. Sebagai contoh, untuk
pemohonuntuk kepala bagian/kepala layanan klinis, rumah sakit mungkin ingin
memverifikasi informasi mengenai posisi administrasi sebelumnya serta pengalamannya. Juga,
padajabatan klinis, rumah sakit mungkin memerlukan beberapa tahun dengan pengalaman
tertentudan dengan demikian akan dapat diketahui tingkat pengalamannya.
Staf Medis
Staf medis adalah semua dokter , dokter gigi , dan profesional lain yang memiliki lisensi untuk
membuka praktik sendiri(tanpa pengawasan) dan yang menyediakan pelayanan preventif ,
kuratif , restoratif, bedah, rehabilitatif, dan layanan medislainnya atau layanan gigi kepada
pasien ; atau yang memberikan pelayanan interpretatif bagi pasien, seperti patologi, radiologi,
ataulayanan laboratorium. Semua klasifikasi pekerjaan, semua jenis dan tingkatan staf,
termasuk didalamnya (pegawai, honorer,kontrak , pegawai dari luar, dan anggota staff
sendiri). Staf pengunjung atau dari instansi lain termasuk mereka yang locumtenentes , atau
para staf ahli yang diundang, guru" kelas master" , dan lain-lain diperbolehkan untuk
memberikan layanan perawatan pasienuntuk sementara. Sebuah rumah sakit harus mengenali
para praktisi lainnya, seperti"petugasrumah sakit,atau hospitalists, " dan" residen, " yang
tidak lagi dalam pendidikan , tetapi mungkin atau mungkin tidak diizinkan oleh rumah sakit
untuk membuka praktek sendiri. Staf medis jangka demikian termasuk semua dokter dan
profesional lain diizinkan dengan separuh atau kebebasan penuh , untuk mengobatipasien
terlepas dari hubungan mereka ke rumah sakit (misalnya,karyawan atau
konsultanindependen). Perhatikan bahwa dalambeberapa budayapraktisi
pengobatantradisional, sepertiakupunktur,ahli tulang, dan lain-lain, dapatdiizinkan oleh badan
hukumpemerintah danrumah sakituntuk membuka praktik sendiri. Dengan demikian, mereka
dianggapanggota stafmedis, dan standarini berlakusecara penuh. (Juga lihat GLD.6.2)
252
Verifikasi
Verifikasi adalah proses pemeriksaan keabsahan dan kelengkapan mandat dari sumber yang
mengeluarkan credential. Proses ini dapat dilakukan dengan penyelidikan ke database online
yang aman, misalnya, orang-orang berlisensi di kota rumah sakit atau negara. Proses ini juga
dapat dicapai dengan mendokumentasikan percakapan telepon dengan sumber menerbitkan,
atau dengan mengirim e-mail atau pos konvensional Permintaan surat dengan sumbernya.
Verifikasi mandat dari luar negeri mungkin lebih kompleks dan beberapa kasus tidak
mungkin. Namun harus ada bukti dari upaya yang kredibel untuk memverifikasi credential
tersebut. Sebuah Upaya kredibel ditandai dengan beberapa (setidaknya dua dalam waktu 60
hari) mencoba dengan berbagai cara (Misalnya, telepon, e-mail, dan surat) dengan
dokumentasi upaya dan hasil (s).
Tigasituasi berikutadalah penggantiditerima untukrumah sakitmelakukanverifikasisumber

utamakredensial:
1. Berlaku untukrumah sakityang diawasilangsung olehbadan-badan pemerintah, proses
verifikasipemerintah, didukung olehadanya peraturan pemerintahyang
diterbitkantentang verifikasisumber utama; ditambahlisensipemerintah, atau
setarasepertipendaftaran; danpemberian statuskhususMisalnya, konsultan, spesialis,
dan lain-lain) dapat diterima. Seperti dengansemua prosesverifikasipihak ketiga,
adalah pentinguntuk memverifikasibahwapihak ketiga(misalnya, sebuah badan
pemerintah) mengimplementasikanProsesverifikasi sebagaimanadijelaskan dalam
kebijakanatau peraturandanbahwa prosesmemenuhi harapandijelaskan dalamstandar
ini
2. Berlaku untuk semuarumah sakit, rumah sakitafiliasi(rumah sakit yang
menggabungkan diri) yangtelah melakukanpermohonan verifikasistaf medis, dapat
diterimaasalkanrumah sakityang berafiliasimemilikisertifikat Joint
CommisionInternational (JCI) akreditasidengan"kepatuhan penuh" pada proses
verifikasiyangditemukan diSQE.9.1, MES1dan2(SQE.9, ME3, dalam
edisikeempatstandar rumah sakitIHSG). Kepatuhan
penuhberartiSurveyResmiTemuanLaporandari rumah sakitmenunjukkan
bahwasemua elementerukursepenuhnya terpenuhi, atautidakditemukanatau
sebagianelementerukurditemukansebagai syarat dalam
RencanaPerbaikanStrategis(SIP) tindakantelah ditanganidansekarang sudah terpenuhi.
3. Berlaku untuk semua rumah sakit, kredensialyang telah diverifikasi oleh pihak ketiga
menunjuk, pejabat, instansi pemerintah, atau non-pemerintah, asalkan kondisi berikut
berlaku: Setiap rumah sakit yang mendasarkan keputusannya sebagian pada informasi
dari yang ditunjuk, pejabat, lembaga pemerintah, atau lembaga swadaya masyarakat
sebaiknya yakin yakin dengan kelengkapan informasi yang dimiliki, akurasi, dan
ketepatan waktu informasi tersebut. Untuk lebih meyakinkan tentang informasi yang
dimiliki, rumah sakit harus mengevaluasi instansiyang memberikan informasi awalnya
dan selanjutnya dilakukan secara berkala untuk memastikan bahwa standar JCIsudah
terpenuhi.
253
Hal ini penting untukdipahami bahwa ada beberapa proses penerbitan kredensial. Misalnya,
apakahlembaga pemerintahyangmengeluarkanlisensiuntuk berpraktikkeputusannya berdasar
padasalah satu atau semuahal berikut: verifikasipendidikan, pemeriksaankompetensi,
pelatihanoleh asosiasispesialisasi medis, ataukeanggotaan danpembayaran biaya? Juga,
jikamasuk ke dalam programpendidikan, khususnyaini didasarkan padaverifikasipendidikan
dan pengalamansampai saat ini,rumah sakittidak perluMemverifikasipendidikanlagi. Proses
yang digunakanolehinstansi pemerintahdidokumentasikanoleh rumah sakit. Jikarumah
sakittidakmengetahui tentangproses yang digunakan olehagen
untukmemverifikasipendidikan, ataurumah sakittidak pernah memilikikesempatanuntuk
memverifikasibahwa badan tersebutmelaksanakanprosesseperti yangdijelaskan, makarumah
sakitperlu melakukanverifikasisendiri. (Juga lihat SQE.13, ME3danSQE.15, ME3)
Pengecualian untukSQE.9.1, ME1, untuk surveiawal saja.Verifikasidari sumber
utamadiperlukan untukdokter praktek yangbarubergabung denganstaf medisdalam12 (dua
belas) bulansebelumakreditasi survey JCIawal. Semuadokter yang membuka praktek lainharus
memilikiverifikasidari sumber utamadan diselesaikan dalam waktudua belasbulan sejak survei
awal. Prosesini dilakukanselama periodepostsurveydua belas bulansesuai
denganrencanayangprioritasuntuk melakukanverifikasikredensialdokter yang
aktifmenyediakan layananberisiko tinggi. Catatan: Pengecualian inihanya mengacu
padaverifikasikredensial. Semuaanggota stafmedismereka harus
memilikikredensialdikumpulkandan dikaji, dan hak-hakmerekadiberikan. Tidak
ada"pentahapan dalam" prosesini.
Penugasan
Penugasan adalah proses melihat kredensial awal pelamar untuk memutuskan apakah
individu tersebut memenuhi syarat untuk menyediakan pelayanan perawatan yang pasien
butuhkan dan rumah sakit dapat didukung dengan staf yang berkualitas dan berkemampuan
teknis. Bagi pelamar awal, informasi direview utamanya dari sumber-sumber luar. Kebijakan
rumah sakit mengidentifikasi individu atau mekanisme yang bertanggung jawab atas review
kredensial ini, kriteria yang digunakan untuk membuat keputusan, dan bagaimana keputusan
tersebut didokumentasikan. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi proses penugasan
praktisi independen (petugas atau peserta didik luar rumah sakit) untuk kebutuhan emergency
atau jangka waktu sementara. Bagi individu tersebut, penugasan dan identifikasi wewenang
tidak dibuat sampai lisensi minimum telah diverifikasi.
Penugasan Kembali
Penugasan kembali adalah proses melihat file anggota staf medis untuk diverifikasi
Lisensi berlanjut
Anggota staf medis yang disiplin dalam lisensi dan lembaga sertifikasi
File berisi dokumen yang cukup meliputi wewenang baru atau perluasan wewenang
atau perluasan tugas di rumah sakit
Bahwa anggota staf medis secara fisik dan mental mampu memberikan perawatan
pasien dan pengobatan tanpa supervisi.
254
Informasi untuk review ini adalah dari sumber internal dan eksternal . Ketika
departemen/pelayanan klinis (misalnya , layanan subspesialisasi) tidak memiliki
direktur/pemimpin, ada kebijakan rumah sakit yang mengidentifikasi siapa yang akan
melakukan review para ahli dalam departemen/pelayanan. File kredensial anggota staf medis
harus menjadi sumber informasi yang dinamis dan selalu dikaji ulang . Sebagai contoh, ketika
seorang anggota staf medis menyiapkan sertifikat prestasi baru yang terkait dengan gelar yang
lebih tinggi atau pelatihan spesialis, kredensial baru harus segera diverifikasi dari sumber
kredensialing. Demikian pula, ketika instansi luar menyelidiki peristiwa sentinel terkait
dengan anggota staf medis dan masalah sanksi, informasi ini harus segera digunakan untuk
mengevaluasi kembali wewenang klinis anggota staf medis. Untuk memastikan bahwa file staf
medis lengkap dan akurat, file direview setidaknya setiap tiga tahun, dan mencatat dalam file
berisi setiap tindakan yang diambil atau bahwa tidak ada tindakan yang diperlukan dan
penugasan staf medis terus berlanjut.
Keanggotaan staf medis tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak memiliki teknologi atau
staf khusus medis untuk mendukung praktek profesional individu. Misalnya, nephrologist
berusaha untuk memberikan pelayanan dialisis di rumah sakit, keanggotaan staf medis tidak
dapat dikumpulkan jika rumah sakit tidak menyediakan layanan tersebut.
Akhirnya, ketika lisensi/registrasi pelamar telah diverifikasi dari sumber kredensialing, tapi
dokumen lain-seperti pendidikan dan pelatihan-belum diverifikasi, keanggotaan staf medis
dapat diberikan untuk pelamar, dan wewenang diberikan untuk pelamar. Namun, pelamar ini
tidak dapat berlatih secara independen sampai semua proses kredensial telah diverifikasi.
Supervisi yang demikian jelas dalam kebijakan rumah sakit sesuai level, kondisi, dan durasi.
(Lihat juga SQE.1.1, SQE.3, dan SQE.5)

1. Rumah sakit ini telah berjalan, proses yang seragam untuk mengelola kredensial
anggota staf medis.
2. Anggota staf medis diperkenankan oleh undang-undang, peraturan, dan rumah sakit
untuk memberikan perawatan pasien tanpa dilihat oleh supervisi.
3. Pendidikan, lisensi/registrasi, dan kredential lainnya yang dipersyaratkan oleh hukum
atau peraturan, disalin oleh rumah sakit dan disimpan dalam personal file setiap
anggota staf medis.
4. Semua kredensial yang diperlukan oleh kebijakan rumah sakit disalin oleh rumah sakit
dan disimpan dalam personal file setiap staff medis atau dalam file kredential terpisah

1. Pendidikan, lisensi/registrasi , dan kredensial lain yang dipersyaratkan oleh hukum
atau peraturan atau dikeluarkan oleh pendidikan atau badan profesional yang diakui
sebagai dasar memverifikasi wewenang klinis dari sumber asli yang mengeluarkan
kredensial tersebut .
2. Kredensial tambahan yang diperlukan oleh kebijakan rumah sakit diverifikasi dari
sumber yang mengeluarkan kredensial bila diperlukan oleh kebijakan rumah sakit .
3. Ketika verifikasi pihak ketiga digunakan, rumah sakit memverifikasi bahwa pihak
ketiga (misalnya,instansi pemerintah) menerapkan proses verifikasi seperti yang
255
dijelaskan dalam kebijakan atau peraturan dan proses itu berlangsung sesuai dengan
tujuan yang diharapkan .

1. Penugasan staf medis dibuat sesuai dengan kebijakan rumah sakit dan konsisten
dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan layanan yang disediakan untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
2. Penugasan tidak dibuat sampai lisensi/registrasi telah diverifikasi dari sumber utama,
dan anggota staf medis menyediakan layanan perawatan pasien di bawah supervisi
sampai semua kredensial yang diperlukan oleh hukum dan peraturan telah diverifikasi
dari sumber aslinya.
3. Metode supervisi, frekuensi supervisi, dan tanggung jawab supervisor
didokumentasikan dalam file kredensial individu.
Penugasan Wewenang Klinis Staf Medis
Standard SQE.10
Rumah sakit memiliki standarisasi, tujuan, prosedur berdasarkan bukti untuk mengotorisasi
anggota staf medis untuk mengakui dan untuk mengobati pasien dan/atau untuk
menyediakan layanan klinis lain yang sesuai dengan kualifikasi mereka.
Tujuan SQE 10
Penentuan kompetensi klinis anggota staf medis dan pembuatan keputusan tentang
pelayanan klinis apa yang diijinkan untuk dilakukan, sering disebut privillage (wewenang),
adalah penentuan oleh rumah sakit yang paling penting yang dibuat untuk melindungi
keselamatan pasien dan untuk memajukan kualitas pelayanan klinis.
Pertimbangan untuk penggambaran wewenang klinis pada penugasan awal meliputi berikut
ini:
Keputusan mengenai kompetensi klinis seorang praktisi, dan wewenang klinis apa
yang dia berikan, didasarkan utamanya dari informasi dan dokumentasi yang diterima
dari luar rumah sakit. Sumber tersebut dapat mencakup program pendidikan spesialis,
surat rekomendasi dari penugasan staff medis sebelumnya dan/atau rekan dekat, dan
data mutu yang dapat dikeluarkan ke rumah sakit. Secara umum, sumber informasi
ini, selain dari lembaga pendidikan seperti program khusus medis, tidak diverifikasi
dari sumber kecuali diwajibkan oleh kebijakan rumah sakit. Meskipun sumber luar
mungkin tidak memberikan penjelasan yang jelas, bukti obyektif kompetensi
klinissetidaknya dianggap direview. Review praktek profesional yang berlangsung
(lihat SQE.11) akan memvalidasi bidang kompetensi yang diperkirakan.
Tidak ada cara terbaik untuk menggambarkan kegiatan-kegiatan klinis anggota staf
medis baru yang diberi wewenang untuk melaksanakannya. Program pelatihan khusus
spesialis dapat diidentifikasi dan membuat list kompetensi umum, khususnya di
bidang diagnosis dan pengobatan-dengan rumah sakit menetapkan wewenang untuk
256
mendiagnosa dan mengobati pasien pada kompetensi khusus. Organisasi-organisasi
lain mungkin memilih daftar secara rinci setiap jenis pasien dan prosedur perawatan.
(Lihat juga AOP.1, ME 3; ASC.3.1, MMU.4.2, dan MMU.6)
Setiap area khusus, proses penggambaran wewenang diseragamkan; Namun, proses
ini tidak mungkin sama di semua area khusus. Dengan demikian, wewenang akan
berbeda untuk dokter bedah umum, dokter anak, dokter gigi, atau ahli radiologi;
Namun, dalam masing-masing kelompok proses, penggambaran wewenang akan
dibakukan. Bagi praktisi keluarga, praktisi perawatan primer, dan lain-lain yang
menyediakan berbagai layanan kedokteran umum, kebidanan, pediatri, dan layanan
lainnya, penggambaran wewenang bagi para praktisi ini memperkenalkan layanan
"khusus" apa yang dapat disediakan.
Keputusan tentang bagaimana wewenang klinis digambarkan dalam area khusus
dikaitkan dengan proses lainnya, meliputi :
o seleksi oleh para pemimpin departemen/pelayanan tentang proses apa yang
dipantau melalui pengumpulan data (lihat GLD.11.1 dan SQE.1.1);
o penggunaan data tersebut dalam proses monitoring dan evaluasi yang
berlangsung dari staf medis di departemen/pelayanan (lihat SQE.11); dan
o penggunaan data monitoring dalam proses penugasan kembali dan pembaruan
wewenang (lihat SQE.12).
Selain wewenang yang diberikan dalam kaitannya dengan pendidikan dan pelatihan
individu, rumah sakit mengidentifikasi area berisiko tinggi, seperti pemberian zat
kemoterapi, tingkatan lain dari obat-obatan, atau prosedur berisiko tinggi dimana
anggota staf medis secara eksplisit diberikan wewenang tersebut atau menolak
wewenang tersebut. Prosedur berisiko tinggi, obat-obatan, atau pelayanan lain
diidentifikasi oleh masing-masing area khusus dan bukti proses penggambaran
wewenang. Akhirnya, beberapa prosedur dapat berisiko tinggi karena instrument yang
digunakan, seperti dalam kasus robot dan komputerisasi lainnya atau teknologi
operasi bedah atau terapi yang dioperasikan dari jarak jauh. Selain itu, perangkat
medis implan memerlukan keterampilan dalam implantasi, kalibrasi, dan monitoring
wewenang apa yang diberikan secara khusus. (Juga lihat ASC.7.4)
Akhirnya, ketika pemohon lisensi/registrasi telah diverifikasi dari sumber
kredensialing, tapi dokumen lainnya-seperti pendidikan dan pelatihan-belum
diverifikasi, wewenang diidentifikasi untuk pelamar. Namun, pelamar ini tidak dapat
berlatih secara mandiri sampai semua kredensial telah diverifikasi oleh proses yang
dijelaskan di atas. Supervisi didefinisikan secara jelas dalam kebijakan rumah sakit
sesuai level, kondisi, dan durasi.
Catatan : Ketika anggota staf medis juga memiliki tanggung jawab administratif, seperti
kepala klinis departemen, administrator rumah sakit, atau posisi lain, tanggung jawab untuk
peran ini dituangkan dalam deskripsi pekerjaan (lihat SQE.1.1). Kebijakan rumah sakit
mengidentifikasi verifikasi sumber utama kredensial yang dihadirkan untuk mendukung peran
administrasi ini.
Proses penggambaran wewenang/hak istimewa :
257
a) standar, obyektif, dan berdasarkan bukti;
b) didokumentasikan dalam kebijakan rumah sakit;
c) aktif dan berkelanjutan sebagai perubahan kredensial anggota staf medis;
d) diikuti untuk semua kelas keanggotaan staf medis; dan
e) dapat ditunjukkan bagaimana prosedur ini digunakan secara efektif.
Wewenang klinis semua anggota staf medis disediakan dengan salinan cetak, salinan
elektronik, atau lainnya untuk individu atau lokasi (misalnya, ruang operasi, unit gawat
darurat) di rumah sakit dimana anggota staf medis akan menyediakan pelayanan. Anggota staf
medis disediakan salinan wewenang. Informasi terbaru dikomunikasikan ketika wewenang
klinis dari anggota staf medis berubah. (Juga lihat GLD.6.2 dan SQE.3).

1. Proses penggambaran wewenang yang digunakan oleh rumah sakit meliputi kriteria
(a) sampai (e) yang ada dalam tujuan.
2. Wewenang klinis semua anggota staf medis yang disediakan oleh salinan cetak,
salinan elektronik, atau lainnya untuk individu atau lokasi (misalnya, ruang operasi,
unit gawat darurat) di rumah sakit dimana anggota staf medis akan menyediakan
pelayanan.
3. Setiap anggota staf medis hanya menyediakan layanan-layanan yang telah diberikan
secara khusus oleh rumah sakit.
Pemantauan dan Evaluasi Berkelanjutan Anggota Staf Medis
Standar SQE.11
Rumah sakit menggunakan proses standar yang berkelanjutan untuk mengevaluasi kualitas
dan keamanan perawatan pasien yang disediakan oleh masing-masing anggota staf medis.
Tujuan SQE.11
Penjelasan istilah dan harapan yang ada dalam standar ini adalah sebagai berikut:
Monitoring dan Evaluasi Berkelanjutan

Monitoring dan evaluasi berkelanjutan menyusun proses pengumpulan yang berlanjut dan
menganalisis data dan informasi tentang perilaku, pertumbuhan profesional, dan hasil klinis
anggota staf medis. Pemimpin departemen/pelayanan bertanggung jawab untuk integrasi
data dan informasi staf medis dan mengambil tindakan yang tepat. Tindakan segera mungkin
untuk menasihati anggota staf, menempatkan anggota staf di bawah supervisi, pembatasan
wewenang, atau tindakan lain yang dimaksudkan untuk membatasi risiko terhadap pasien dan
meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien. Tindakan jangka panjang meliputi
sintesis data dan informasi menjadi rekomendasi bagi kelanjutan keanggotaan staf medis dan
wewenang klinis. Proses ini terjadi setidaknya setiap tiga tahun. Tindakan lain dapat dicatat
mengenai perilaku anggota staf medis lainnya dan bukti hasil klinis dalam data dan informasi
dari anggota staf medis.
258
dan evaluasi anggota staf medis memberikan informasi penting untuk proses pemeliharaan
keanggotaan staf medis dan proses pemberian wewenang klinis. (Lihat juga SQE.9 sampai
SQE.9.2) Meskipun siklus tiga tahun diperlukan untuk memperbaharui keanggotaan staf
medis dan wewenang klinis, proses ini dimaksudkan untuk menjadi berkelanjutan dan
dinamis. Insiden kualitas kritis dan keselamatan pasien dapat timbul jika masalah kinerja
klinis anggota staf medis tidak dikomunikasikan dan ditindaki saat masalah muncul.
Proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan dimaksudkan untuk

Meningkatkan praktek individu yang berkaitan dengan kualitas tinggi, perawatan
pasien yang aman;
Memberikan dasar untuk mengurangi variasi dalam suatu departemen/pelayanan
melalui perbandingan antara kolega dan pengembangan pedoman praktek dan
protokol klinis; dan
Memberikan dasar untuk meningkatkan hasil seluruh departemen/pelayanan melalui
perbandingan dengan praktek patokan eksternal dan penelitian yang dipublikasikan
dan hasil klinis.
Pemantauan dan evaluasi anggota staf medis meliputi tiga area umum-perilaku, pertumbuhan
profesional, dan hasil klinis.
Perilaku
Anggota staf medis adalah model dan mentor dalam menciptakan budaya aman di rumah
sakit. Budaya aman ditandai dengan partisipasi penuh oleh semua staf, tanpa takut akan
pembalasan atau marginalisasi. Budaya Aman juga termasuk rasa hormat yang tinggi antara
keloMMUk-keloMMUk profesional di mana perilaku yang mengganggu dan lainnya tidak
terjadi. Staf umpan balik melalui survei dan mekanisme lain dapat membentuk perilaku yang
diinginkan dan dapat mendukung peran staf medis.
Evaluasi perilaku meliputi :

Evaluasi mengenai apakah anggota staf medis memahami dan mendukung kode
perilaku rumah sakit dan mengenal perilaku yang dapat diterima dan tidak dapat
diterima;
Tidak adanya perilaku yang dilaporkan oleh anggota staf medis yang diidentifikasi
sebagai hal yang tidak dapat diterima; dan
Pengumpulan, analisis, dan penggunaan informasi dan data dari survei staf dan
sumber-sumber lain mengenai budaya keselamatan di rumah sakit.
Proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan harus menunjukkan bagian dari proses review,
prestasi yang relevan dan tantangan dari anggota staf medis dalam upaya untuk menjadi
peserta penuh di tempat yang aman dan berbudaya.
Pertumbuhan Profesional
259
Anggota staf medis tumbuh dan matang sebagai organisasi di mana mereka berlatih
berkembang, memperkenalkan kelompok pasien baru, teknologi, dan ilmu klinis. Setiap
anggota staf medis, untuk berbagai tingkat, akan mencerminkan pertumbuhan dan perbaikan
dalam dimensi penting perawatan kesehatan dan praktek profesional:
a) Perawatan pasien, termasuk penyediaan perawatan pasien yang penuh kasih, tepat,
dan efektif untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit, dan
perawatan di akhir hidup. (Penilaian potensial termasuk frekuensi pelayanan
pencegahan dan pelaporan dari pasien dan keluarga.) (Lihat juga PRF.3)
b) Medis / pengetahuan klinis, termasuk membentuk pengetahuan dan pengembangan
biomedis, klinis, epidemiologi, dan ilmu sosial-perilaku, serta penerapan pengetahuan
tentang perawatan dan pendidikan pasien. (Penilaian potensial meliputi penerapan
pedoman praktek klinis, termasuk adaptasi dan revisi pedoman, partisipasi dalam
konferensi profesional, dan publikasi.) (Lihat juga GLD.11.2)
c) Pelatihan-berdasarkan pembelajaran dan perbaikan, termasuk penggunaan bukti
ilmiah dan metode untuk menyelidiki, mengevaluasi, dan terus meningkatkan
perawatan pasien berdasarkan evaluasi diri dan pembelajaran seumur hidup. (Contoh
penilaian potensial penelitian klinis motivasi diri, memperoleh wewenang klinis baru
sesuai studi dan memperoleh keterampilan baru, dan partisipasi penuh dalam
pertemuan persyaratan khusus profesional atau melanjutkan pendidikan persyaratan
lisensi.)
d) Kemampuan interpersonal dan komunikasi, termasuk pembentukan dan
pemeliharaan pertukaran informasi dan kolaborasi dengan pasien yang efektif,
keluarga pasien, dan anggota dari tim perawatan kesehatan lainnya. (Contoh penilaian
potensial meliputi partisipasi dalam perputaran mengajar, tim konsultasi, tim
kepemimpinan, dan umpan balik pasien dan keluarga.)
e) Profesionalisme, termasuk komitmen untuk melanjutkan pengembangan profesional,
praktek etis, pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman, dan sikap bertanggung
jawab terhadap pasien, profesinya, dan masyarakat. (Contoh penilaian potensial
meliputi opini pemimpin dalam masalah klinis dan profesional staf medis, layanan
pada panel etika atau diskusi isu-isu etika, pengaturan jadwal penugasan, dan
partisipasi masyarakat.)
f) Praktek sistem berbasis, termasuk kesadaran dan tanggung jawab terhadap konteks
dan sistem perawatan kesehatan yang lebih besar, serta kemampuan untuk
menetapkan secara efektif sumber daya lain dalam sistem penyediaan perawatan
kesehatan optimal. (Contoh penilaian potensial meliputi pemahaman tujuan yang
sering digunakan, sistem hospitalwide, seperti sistem pengobatan; dan kesadaran akan
implikasi penggunaan berlebihan, dalam penggunaan, dan penyalahgunaan sistem.)
g) Pengelolaan sumber daya, termasuk pemahaman tentang perlunya pengelolaan
sumber daya dan pelatihan sadar-biaya perawatan, termasuk menghindari penggunaan
berlebihan dan penyalahgunaan tes diagnostik dan terapi yang tidak menguntungkan
perawatan pasien tetapi menambah biaya perawatan kesehatan. (Contoh penilaian
potensial meliputi partisipasi dalam perolehan keputusan dalam area praktek mereka,
berpartisipasi dalam upaya memahami penggunaan sumber daya yang tepat, dan
menyadari biaya untuk pasien dan biaya pelayanan yang mereka berikan.) (Lihat juga
GLD.7)
260
Proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan harus mengenal, sebagai bagian dari proses
review, bidang prestasi dan peningkatan potensial anggota staf medis yang relevan dalam area
pertumbuhan profesional.
Hasil Klinis
Proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan anggota staf medis mereview informasi umum
untuk semua anggota staf medis serta informasi spesifik yang berhubungan dengan
wewenang klinis anggota dan pelayanan yang diberikan oleh keahlian khususnya.
Sumber Data Seluruh Rumah Sakit. Rumah sakit mengumpulkan berbagai data untuk
digunakan dalam manajemen; misalnya, pelaporan otoritas kesehatan untuk mendukung
alokasi sumber daya atau pembayaran jasa pelayanan. Untuk menjadi sesuatu yang berguna
dalam evaluasi anggota staf medis individu yang sedang berlangsung, seluruh data rumah
sakit tersebut
Perlu dikumpulkan sedemikian rupa bahwa praktisi individu mudah diidentifikasi;
Harus berhubungan dengan praktek klinis dari anggota staf medis individu; dan
Dapat mengacu secara internal dan/atau eksternal untuk memahami pola praktisi
individu.
Contoh data potensial depatemen/pelayanan meliputi frekuensi prosedur klinis, komplikasi,

hasil, dan penggunaan sumber daya seperti konsultan dan lainnya.
Juga, penting untuk dicatat bahwa hal ini tidak mengantisipasi bahwa setiap
departemen/pelayanan akan memiliki kapasitas atau kebutuhan untuk memantau semua
wewenang yang tercantum dari setiap praktisi. Hal ini lebih layak untuk mengumpulkan data
pada pelayanan utama atau beberapa aspek layanan utama pada tingkat departemen yang
seluruh atau sebagian besar anggota staf departemen/layanan memiliki wewenang.
Dengan demikian, tidak ada satu set data yang akan cukup untuk memantau dan
mengevaluasi semua anggota staf medis. Data pilihan, frekuensi monitoring dan analisis, dan
penggunaan data dan dokumentasi aktual dalam catatan anggota staf medis yang sangat
spesifik pada departemen/pelayanan, dengan profesi yang relevan, dan dengan wewenang
praktisi. Monitoring dan evaluasi anggota staf medis didukung oleh beragam sumber data,
termasuk elektronik dan kertas catatan, observasi, dan interaksi teman sebaya.
Sebuah langkah akhir penting adalah untuk mengajukan pertanyaan: "Bagaimana praktisi ini
melakukannya dibandingkan dengan rekan-rekan lain dalam departemennya dan
dibandingkan dengan rekan-rekan profesional di rumah sakit lain, daerah, atau negara?
"Perbandingan internal terutama untuk mengurangi variasi dalam praktek dan hasil dalam
departemen dan belajar dari praktek-praktek terbaik dalam departemen. Perbandingan
eksternal adalah untuk memastikan bahwa rumah sakit mencapai praktik terbaik dalam
profesi masing-masing. Setiap departemen akan memiliki pengetahuan tentang database
rumah sakit yang profesional, pedoman praktek klinis, dan sumber-sumber literatur ilmiah
yang menggambarkan pelatihan ini. Misalnya, pendaftar onkologi dapat membantu, atau data
dari praktisi menggunakan ilmu yang sama (pedoman praktek klinis). Demikian pula,
261
masyarakat bedah nasional atau internasional dapat mengumpulkan hasil atau data
komplikasi.
Singkatnya, proses monitoring dan evaluasi anggota staf medis yang sedang berlangsung
Distandarkan oleh jenis anggota staf medis dan/atau departemen atau unit pelayanan
klinis;
menggunakan monitoring data dan informasi dalam perbandingan internal untuk
mengurangi variasi dalam perilaku, pertumbuhan profesional, dan hasil klinis;
Menggunakan monitoring data dan informasi untuk perbandingan eksternal, obyektif,
pelatihan berbasis bukti terbaik atau patokan sumber hasil klinis data dan informasi;
Dilakukan oleh departemen individu atau kepala pelayanan, manajer medis senior,
atau staf medis;
Meliputi monitoring dan evaluasi staf medis dan kepala departemen senior yang tepat
profesional (Lihat juga GLD.11.1, ME 1); dan
menyediakan informasi yang akan didokumentasikan dalam file anggota staf medis,
termasuk hasil ulasan, tindakan yang diambil, dan dampak dari tindakan tersebut pada
wewenang (jika ada).
Akhirnya, anggota staff medis ditujukan untuk berkelanjutan selama proses monitoring dan
evaluasi, dan data dan informasi dikumpulkan secara terus-menerus, kebijakan rumah sakit
membutuhkan peninjauan setidaknya sekali selama periode 12-bulan.
Review tersebut dilakukan oleh departemen atau layanan kepala individu, seorang senior,
manajer medis, atau staf medis yang mereview tubuh. Temuan, kesimpulan, dan setiap
tindakan yang diambil atau direkomendasikan dicatat dalam file anggota staf medis. Ketika
temuan mempengaruhi penugasan atau wewenang dari anggota staf medis, ada proses untuk
mengambil tindakan berdasarkan temuan. Langsung tindakan "karena alasan" tersebut
didokumentasikan dalam file praktisi dan tercermin dalam daftar wewenang klinis.
Pemberitahuan dikirim ke bagian di mana praktisi menyediakan pelayanan. (Lihat juga QPS.4
dan SQE.3).

1. Semua anggota staf medis dimasukkan dalam pelatihan profesional berkelanjutan
proses monitoring dan evaluasi seperti yang didefinisikan oleh kebijakan rumah sakit
dan standar pada tingkat departemen/pelayanan. (Lihat juga SQE.3, ME 5)
2. Proses monitoring dan evaluasi menggambarkan bidang pencapaian dan peningkatan
potensi terkait dengan perilaku, pertumbuhan profesional, dan hasil klinis dari
anggota staf medis dan dibandingkan dengan anggota staf medis
departemen/pelayanan lainnya.
3. Hasil klinis data dan informasi dari anggota staf medis ditelaah dengan obyektif dan
informasi berbasis bukti, seperti yang tersedia, untuk benchmarking eksternal.
4. Data dan informasi dari pemantauan ditinjau setidaknya setiap 12 bulan oleh
departemen individu atau kepala pelayanan, manajer medis senior, atau staf medis,
262
dan hasilnya, kesimpulan, dan setiap tindakan yang diambil didokumentasikan dalam
kredensial anggota staf medis dan file relevan lainnya.
5. Ketika temuan mempengaruhi penugasan atau wewenang anggota staf medis, ada
proses untuk mengambil tindakan terhadap temuan, dan tindakan "karena alasan"
didokumentasikan dalam file praktisi dan tercermin dalam daftar wewenang klinis.
Pemberitahuan dikirim ke bagian di mana praktisi menyediakan pelayanan.
Penugasan kembali Staf Medis dan Pembaharuan Wewenang Klinis
Standard SQE.12
Setidaknya setiap tiga tahun, rumah sakit menentukan, dari pemantauan dan evaluasi setiap
anggota staf medis, jika keanggotaan staf medis dan wewenang klinis dapat dilanjutkan
dengan atau tanpa modifikasi.
Tujuan SQE.12
Penjelasan istilah dan harapan yang ada dalam standar ini adalah sebagai berikut:
Penugasan Kembali
Penugasan kembali adalah proses meninjau, setidaknya setiap tiga tahun, file anggota staf
medis untuk memverifikasi :
Lisensi berlanjut;
bahwa anggota staf medis tidak terganggu oleh lisensi tindakan disiplin dan sertifikasi
instansi;
bahwa file tersebut berisi dokumentasi yang cukup untuk mencari atau memperluas
wewenang baru atau tugas di rumah sakit; dan
bahwa anggota staf medis secara fisik dan mental mampu memberikan perawatan
pasien dan pengobatan tanpa supervisi.
Informasi untuk ulasan ini dikumpulkan dari internal, pemantauan dan evaluasi anggota staf
medis, serta dari sumber eksternal seperti peraturan organisasi atau profesional atau lembaga .
Kebijakan rumah sakit untuk mengidentifikasi individu, seperti pemimpin pelayanan khusus ;
atau mekanisme seperti staf medis kantor ketika seorang pemimpin departemen/pelayanan
tidak hadir atau bertanggung jawab untuk review ini ; beberapa kriteria digunakan untuk
membuat keputusan ; dan bagaimana keputusan akan didokumentasikan . File kredential dari
staf anggota medis harus menjadi sumber informasi dinamis dan selalu dikaji ulang . Sebagai
contoh, ketika seorang anggota staf medis memiliki sertifikat prestasi yang terkait dengan
gelar yang lebih tinggi atau pelatihan khusus, kredential baru harus segera diverifikasi dari
sumber kredentialing . Demikian pula, ketika sebuah lembaga luar menyelidiki masalah
sentinel terkait dengan anggota staf medis dan masalah sanksi , informasi ini harus digunakan
segera untuk mengevaluasi kembali wewenang klinis dari anggota staf medis . Untuk
memastikan bahwa file staf medis lengkap dan akurat, file yang direview setidaknya setiap tiga
263
tahun , dan catatan dalam file menunjukkan setiap tindakan yang diambil atau tidak ada
tindakan yang diperlukan dan penugasan staf medis terus berlanjut.
Pertimbangan untuk wewenang klinis digambarkan di penugasan kembali meliputi berikut ini:
anggota staf medis dapat diberikan wewenang tambahan berdasarkan pendidikan
lanjutan dan pelatihan. Pendidikan dan pelatihan itu diverifikasi dari sumber yang
memberikan pendidikan atau pelatihan atau menerbitkan credential . Latihan penuh
wewenang tambahan mungkin tertunda hingga proses verifikasi lengkap atau ketika
ada pelatihan supervisi yang dibutuhkan sebelum memberikan suatu wewenang baru ;
misalnya, jumlah kasus supervisi yang diperlukan.
anggota staf medis harus memiliki wewenang yang berlanjut, terbatas , dikurangi atau
dihentikan berdasarkan
o hasil dari proses praktek profesional berkelanjutan (lihat SQE.11 ) ;
o keterbatasan wewenang individu oleh profesional luar , pemerintah , atau badan
pengawas ;
o temuan rumah sakit dari evaluasi sentinel atau hal lainnya ;
o praktisi kesehatan ; atau
o permintaan praktisi . (Lihat juga SQE.3 dan SQE.10 )

1. Berdasarkan pemantauan dan evaluasi anggota staf medis, rumah sakit menentukan,
setidaknya setiap tiga tahun, jika keanggotaan staf medis dan wewenang klinis
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi.
2. Ada bukti file setiap anggota staf medis bahwa semua kredensial membutuhkan
pembaharuan periodik, pembayaran biaya pendaftaran, atau tindakan lain anggota staf
medis saat ini.
3. Kredensial diperoleh setelah penugasan awal yang jelas dalam file anggota staf medis
dan telah diverifikasi dari sumber primer sebelum digunakan dalam memodifikasi
atau menambah wewenang klinis.
4. Keputusan perpanjangan didokumentasikan dalam file kredential anggota staf medis
dan termasuk identifikasi resensi dan kondisi khusus yang dilihat selama review.
Staf Keperawatan
Standard SQE.13
Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan
mengevaluasi kredensial (lisensi staf keperawatan, pendidikan, pelatihan, dan pengalaman).
Tujuan dari SQE.13

Rumah sakit perlu memastikan bahwa rumah sakit memiliki staf perawat yang memenuhi
syarat yang tepat sesuai misinya, sumber daya, dan dibutuhkan pasien. Staf perawat
bertanggung jawab untuk memberikan perawatan langsung kepada pasien. Selain itu,
264
perawatan keperawatan berkontribusi terhadap pasien yang keluar secara keseluruhan.
Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat memenuhi syarat untuk memberikan
perawatan dan menspesifikasikan jenis perawatan yang diizinkan untuk diberikan jika tidak
diidentifikasi dalam undang-undang atau peraturan. Rumah sakit memastikan bahwa setiap
perawat itu memenuhi syarat untuk menyediakan perawatan yang aman dan efektif dan
pelayanan pada pasien meliputi
memahami undang-undang dan peraturan yang berlaku bagi perawat dan pelatihan
keperawatan
Mengumpulkan semua kredensial pada setiap perawat meliputi
o Bukti dari pelatihan pendidikan
o Bukti lisensi saat ini
o Bukti kompetensi saat ini berupa informasi dari sumber-sumber lain di mana
perawat bekerja
o Surat rekomendasi dan/atau informasi lainnya yang dibutuhkan organisasi, seperti
keterangan kesehatan, gambar, dan lainnya.
Verifikasi dari informasi penting, seperti lisensi saat ini, khususnya ketika dokumen
diperbaharui secara periodik, dan dari beberapa sertifikat dan bukti lulus spesialis atau
pendidikan yang tinggi.
Rumah sakit perlu membuat upaya untuk memverifikasi informasi penting, bahkan ketika
pendidikan terjadi di negara lain dan waktu signifikan yang lalu. Pengamanan bagian,
dokumentasi konfirmasi telepon dari sumbernya, konfirmasi tertulis, dan pihak ketiga, seperti
instansi pemerintah resmi atau non-pemerintah, dapat digunakan.. Situasi dijelaskan untuk
staf medis di tujuan SQE.9 yang dianggap dapat diterima untuk sebuah organisasi yang
menyiapkan sumber utama verifikasi kredensial perawat.
Standar kepatuhan membutuhkan sumber utama verifikasi yang dilakukan untuk

Pelamar perawat baru yang mulai 12 bulan sebelum survey akreditasi awal
Perawat saat ini yang telah mengikuti survey awal selama periode 12 bulan. Hal ini
dilakukan sesuai dengan rencana yang mengutamakan verifikasi kredensial perawat
dalam menyediakan pelayanan berisiko tinggi seperti pada operasi, gawat darurat, atau
intensive care unit.
Ketika verifikasi tidak dimungkinkan, seperti hilangnya dokumentasi saat terjadi bencana
alam, hal ini didokumentasikan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa kredensial setiap perawat kontrak
juga telah dikumpulkan, diverifikasi, dan direview sebagai dasar kompetensi klinis saat ini
sebelum penugasan. Rumah sakit mengumpulkan dan mengelola file kredensial setiap
perawat. File berisi lisensi saat ini saat peraturan memerlukan pembaharuan berkala,
dokumentasi pelatihan yang berkaitan dengan kompetensi tambahan.
265
1. Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk mengumpulkan kredensial anggota staf
perawat.
2. Lisensi, pendidikan / pelatihan, dan jika tersedia, pengalaman, didokumentasikan
3. Lisensi dan pendidikan/pelatihan diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter
yang ditemukan di SQE.9.
4. Ada catatan penyimpanan kredensial setiap anggota staf prawat
5. Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa kredensial perawat kontrak
berlaku dan lengkap sebelum bertugas
6. Rumah sakit memiliki sebuah proses untuk memastikan bahwa perawat yang bukan
karyawan rumah sakit, tapi menemani dokter pribadi dan memberikan pelayanan ke
pasien rumah sakit, mempunyai kredensial yang berlaku. (Lihat juga GLD.6 ).
Standar SQE 14
Rumah sakit memiliki proses standar untuk mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan
untuk membuat penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staff perawat dan
setiap persyaratan regulasi.
Standar SQE 14.1

Rumah sakit memiliki proses standar untuk partisipasi staf perawatan di rumah sakit,
termasuk melakukan evaluasi kinerja individual.
Tujuan SQE 14 dan SQE 14.1

Review dari kualifikasi anggota staf keperawatan memberikan dasar penugasan pekerjan
tanggung jawab dan tugas-tugas kerja klinis (lihat SQE 3). Penugasan pekerjaan dijelaskan
dalam deskripsi pekerjaan yang lebih rinci (lihat SQE 1.1). Atau dijelaskan dalam cara lain
atau dokumen-dokumen yang mendukung bagaimana penugasan staf perawat dibuat ( lihat
SQE 6 ), seperti penugasan di unit geriatri atau pediatrik atau unit tinggi-resiko. Tugas-tugas
yang dilakukan di rumah sakit konsisten dengan hukum dan peraturan yang berlaku
mengenai tanggung jawab keperawatan dan perawatan klinis.
Peran klinis bagian staf keperawatan membutuhkan staf perawat untuk ikut aktif di
memperbaiki program kualitas klinis rumah sakit. Jika pada setiap tugas selama penilaian
kualitas klinis, evaluasi, dan perbaikan, penampilan anggota staf perawat dipertanyakan,
rumah sakit memiliki sebuah proses untuk menilai penampilan individu. Hasil review,
tindakan yang diambil, dan setiap dampak pada tanggung jawab pekerjaan didokumentasi
dalam krredensial perawat atau file lain.
Elemen Penilaian SQE 14

1. Lisensi pendidikan / pelatihan, dan pengalaman anggota staf perawat digunakan
untuk membuat penugasan pekerjaan klinis.
2. Proses memperhatikan hukum dan peraturan yang relevan
3. Proses mendukung perencaan keperawatan
266
Elemen Penilaian SQE 14.1
1. Perawat berpartisipasi di kegiatan peningkatan kualitas rumah sakit ( Lihat jugaQPS 1,
ME 4 )
2. Kinerja staf perawatan direview untuk aktifitas perbaikan kualitas (Lihat juga
GLD.11.1, ME 2).
3. Informasi tepat dari proses review didokumentasikan dalam kredensial perawat atau
file lain.
Para Praktisi Kesehatan Lainnya
Standar SQE.15
rumah sakit memiliki proses untuk mengumpulkan, untuk memverifikasi dan untuk
mengevaluasi kredensial anggota staf kesehatan profesional (lisensi, pendidikan, pelatihan dan
pengalaman).
Tujuan SQE.15
Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan berbagai profesional kesehatan lainnya
untuk memberikan perawatan dan pelayanan kepada pasien mereka atau untuk berpartisipasi
dalam proses perawatan pasien. Sebagai contoh, professional ini meliputi perawat bidan,
asisten bedah, spesialis perawatan medis darurat, apoteker, dan teknisi farmasi. Di beberapa
negara, kelompok ini juga meliputi pengobatan tradisional atau yang memberikan pelayanan
alternatif atau pelayanan yang melengkapi praktek medis tradisional (misalnya, akupunktur,
jamu). Sering kali, orang-orang ini tidak benar-benar praktek di rumah sakit; Sebaliknya,
mereka mengacu pada rumah sakit atau memberikan perawatan berkelanjutan atau tindak
lanjut untuk pasien. Banyak dari professional ini melengkapi program-program pelatihan
formal dan menerima lisensi atau sertifikat atau terdaftar dengan pihak yang berwenang lokal
atau nasional. Yang lainnya melengkapi magang yang kurang-formal atau pengalaman
supervisi lainnya.
Untuk para profesional kesehatan lainnya yang diizinkan untuk bekerja atau untuk berlatih di
rumah sakit, rumah sakit bertanggung jawab untuk mengumpulkan dan memverifikasi
kredensial mereka. Jika tidak diidentifikasi dalam undang-undang atau peraturan, rumah sakit
harus memastikan bahwa staf kesehatan profesional memenuhi syarat untuk memberikan
perawatan dan pengobatan dan harus menentukan jenis perawatan dan pengobatan yang
diizinkan untuk disediakan. Rumah sakit memastikan bahwa profesional kesehatan lainnya
memenuhi syarat untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang aman dan efektif untuk
pasien dengan :
Memahami undang-undang dan peraturan yang berlaku untuk praktisi tersebut;
Mengumpulkan semua kredensial yang tersedia pada masing-masing individu,
termasuk setidaknya bukti pendidikan dan pelatihan, bukti lisensi saat ini atau
sertifikasi jika diperlukan; dan
Verifikasi informasi penting, seperti registry saat ini, lisensi, atau sertifikasi.
267
Rumah sakit perlu melakukan segala upaya untuk memverifikasi informasi penting yang
relevan dengan tanggung jawab individu, meskipun saat pendidikan berlangsung di negara
lain dan waktu signifikan yang lalu. Keamanan bagian, dokumentasi konfirmasi telepon dari
sumber, konfirmasi tertulis, dan pihak ketiga, seperti lembaga pemerintah atau
nonpemerintah resmi, dapat digunakan.
Situasi dijelaskan untuk staf medis di tujuan SQE.9 yang dianggap dapat diterima untuk
rumah sakit yang menyiapkan sumber utama verifikasi kredensial staff profesional kesehatan
lainnya.
Standar kedisiplinan membutuhkan verifikasi sumber utama yang dilakukan untuk

Pelamar baru yang dimulai empat bulan sebelum survei akreditasi awal; dan
Pekerja profesional kesehatan saat ini selama periode tiga tahun setelah survey.
Bila tidak ada proses pendidikan formal yang dibutuhkan, proses pendidikan formal, lisensi,
atau proses registry atau kredential atau bukti kompetensi lainnya, hal ini didokumentasikan
dalam catatan individu. Ketika verifikasi tidak mungkin, seperti hilangnya catatan saat
bencana, hal ini didokumentasikan dalam catatan individu. Rumah sakit mengumpulkan dan
menyimpan file kredensial setiap profesional kesehatan. File-file berisi lisensi atau registrasi
saat ini saat peraturan membutuhkan pembaharuan berkala. (Lihat juga SQE.5).
Elemen Penilaian SQE 15

1. Rumah sakit memiliki proses standar untuk mengumpulkan kredensial setiap anggota
staf profesional kesehatan.
2. Lisensi, pendidikan/pelatihan, dan, bila tersedia pengalaman, didokumentasikan.
3. Lisensi dan pendidikan/pelatihan diverifikasi dari sumber aslinya sesuai dengan
parameter tujuan SQE.9.
4. Ada catatan yang dibuat para anggota staf profesional kesehatan lainnya yang berisi
salinan lisensi, sertifikasi, atau registrasi.
5. Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa staf lain yang bukan pegawai
rumah sakit tetapi menemani dokter swasta dan memberikan pelayanan kepada
pasien rumah sakit memiliki kredensial yang valid yang sebanding dengan kredensial
kebutuhan rumah sakit
Standard SQE.16
Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan
dan untuk membuat penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staf
profesional kesehatan lainnya dan persyaratan peraturan.
Standard SQE.16.1
268
Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk partisipasi anggota staf profesional
kesehatan lainnya dalam aktifitas perbaikan kualitas rumah sakit.
Tujuan SQE.16 dan SQE.16.1

Rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi jenis-jenis kegiatan atau berbagai
layanan individu-individu yang akan diberikan di rumah sakit. Hal ini dapat dicapai melalui
perjanjian, tugas pekerjaan, deskripsi pekerjaan (lihat SQE.1.1), atau metode lainnya. Selain
itu, rumah sakit mendefinisikan tingkat supervisi ( konsisten dengan undang-undang dan
peraturan yang ada) , jika ada, untuk para profesional. Profesional kesehatan lainnya termasuk
dalam program perbaikan dan manajemen kualitas rumah sakit.

1. Lisensi, pendidikan, pelatihan, dan pengalaman anggota staf profesional kesehatan
lainnya digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis .
2. Proses menjelaskan hukum dan peraturan .
3. Proses mendukung proses staffing untuk profesional kesehatan lainnya .
Elemen Penilaian SQE 16.1

1. Staf kesehatan lainnya profesional berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan kualitas
rumah sakit . (Lihat juga QPS.1 , ME 4)
2. Kinerja anggota staf profesional kesehatan lainnya direview untuk kegiatan
peningkatan mutu . ( Lihat juga GLD.11.1 , ME 3 )
3. Informasi yang tepat dari proses peninjauan didokumentasikan dalam file profesional
kesehatan .
269
Management of
Information (MOI)*
Perubahan pada Bab MOI

MOI.1 Penomoran ulang Perubahan dimulai dari MCI.9 (Edisi ke-4)
MOI.2 Penomoran ulang; Memindahkan dan menggabungkan
tidak ada perubahan persyaratan kembali kata- dari MCI.10 dan
yang berarti MCI.11 (Edisi ke-4); menyusun kata tujuan
dan kejelasan ME
MOI.3 Penomoran ulang; Penomoran kembali standar dari edisi ke-4
MOI.5 tidak ada perubahan dengan perubahan sedikir untuk menjelaskan
yang berarti sebelumnya: MOI.3 (sebelumnya MCI.12);
MOI.4 (sebelumnya
MCI.13); MOI.5 (sebelumnya MCI.14)
MOI.6 Penomoran ulang; Memindahkan persyaratan dari MCI.15
Dibutuhkan perubahan (Edisi ke-4) dan menambahkan bahasa baru
dalam maksud dan ME untuk menekankan
kebutuhan untuk rumah sakit untuk menilai,
menguji,
dan mengevaluasi sistem teknologi informasi
kesehatan sebelum dan
implementasi berikut
MOI.7 dan Penomoran ulang; Penomoran kembali standar dari edisi ke-4
yang berarti sebelumnya: MOI.7 (sebelumnya MCI.16)
and MOI.8 (sebelumnya
MCI.17)
MOI.9 Penomoran ulang; Memindahkan standar dari MCI.18 (Edisi
Dibutuhkan perubahan ke-4) and erevisi standar,
tujuan, dan ME untuk merampingkan dan
memperjelas persyaratan
MOI.9.1 Standar baru Memperkenalkan standar baru yang
mengkonsolidasikan persyaratan untuk
memastikan
implementasi yang tepat dari kebijakan,
prosedur, rencana, dan lainnya
dokumen yang memandu praktek medik dan
non medik
270
MOI.10 Penomoran ulang; Penomoran kembali standar dari edisi ke-4
yang berarti sebelumnya: MOI.10 (sebelumnya MCI.19);
MOI.10.1
(sebelumnya y MCI.19.1); MOI.10.1.1
(sebelumnya MCI.19.1.1); MOI.11
(sebelumnya MCI.19.2); MOI.11.1
(sebelumnya MCI.19.3); MOI.12
(sebelumnya MCI.19.4)
* "Pengelolaan Informasi" (MOI) dalam edisi ini bernama "Manajemen Komunikasi dan
Informasi "(MCI) dalam standar edisi ke-4.
Catatan: Tabel ini mencantumkan perubahan persyaratan dalam bagian ini saja. Persyaratan
yang ada di bagian ini dalam edisi ke-4 manual ini dan sekarang terkandung baik secara
keseluruhan atau sebagian dalam bab lain ini di edisi ke-5 tercantum dalam di bagian
tabel"Perubahan".
Standar berikut muncul dalam bab ini dari standar edisi ke-4 tetapi dihapus dari
edisi ini (terdaftar dengan nomor edisi ke-4): MCI.2, MCI.3, MCI.6, MCI.7.
Catatan: Beberapa standar mengharuskan rumah sakit memiliki kebijakan tertulis atau
prosedur untuk proses tertentu. Mereka yang standar ditandai dengan ikon setelah teks
standar.
Standar,Tujuan, dan Elemen Penilaian
Manajemen Informasi
Standar MOI.1
Perencanaan dan perancangan manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal dan eksternal kebutuhan.
Tujuan MOI.1
Informasi yang dihasilkan dan digunakan selama perawatan pasien dan untuk mengelola
rumah sakit yang aman dan efektif. Kemampuan untuk menangkap dan memberikan
informasi memerlukan perencanaan yang efektif. Perencanaan menggabungkan masukan dari
berbagai sumber, termasuk yang berikut:
Para praktisi kesehatan
Manajer rumah sakit dan pimpinan unit/ layanan
Mereka yang di luar rumah sakit yang membutuhkan atau memerlukan data atau
informasi mengenai operasi rumah sakit dan proses perawatan.
271
Perencanaan ini juga mencakup misi, layanan rumah sakit yang disediakan, sumber daya,
akses ke teknologi terjangkau, dan dukungan untuk komunikasi yang efektif antara perawat.
Sumber Informasi prioritas yang dibutuhkan mempengaruhi strategi manajemen informasi
rumah sakit dan kemampuan untuk mengimplementasikan strategi tesebut. The strategi yang
memenuhi kebutuhan rumah sakit berdasarkan ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan,
ketersediaan staf yang terlatih, dan sumber daya manusia lainnya dan petugas teknis. Proses
informasi yang komprehensif dan mencakup semua unit dan layanan rumah sakit. erencanaan
untuk pengelolaan informasi tidak memerlukan program informasi tertulis formal tapi
memang membutuhkan bukti pendekatan terencana yang mengidentifikasi kebutuhan
informasi rumah sakit. (Lihat juga ACC.3)
Elemen penilaian MOI.1

1. Informasi yang dibutuhkan dari orang-orang yang menyediakan layanan klinis
dipertimbangkan dalam proses perencanaan
2. Informasi yang dibutuhkan dari pihak yang mengelola rumah sakit dipertimbangkan
dalam proses perencanaan
3. Informasi yang dibutuhkan dan persyaratan individu dan badan-badan di luar rumah
sakit dianggap dalam proses perencanaan
4. Perencanaan ini didasarkan pada ukuran rumah sakit dan kompleksitas.
Standar MOI.2
Privasi informasi, kerahasiaan, dan keamanan -- termasuk integritas data dipertahankan.
.
Tujuan MOI.2
Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data dan informasi dan sangat berhati-hati
menjaga kerahasiaan data dan informasi sensitif. Keseimbangan antara berbagi data dan data
kerahasiaan dialamatkan. Rumah sakit menentukan tingkat privasi dan kerahasiaan disimpan
selama berbagai kategori informasi (misalnya, rekam medis pasien, data penelitian, dan
kualitas data; lihat PFR.1.3 and GLD.17, ME 3).
Menjaga integritas data merupakan aspek penting dari manajemen informasi. Informasi yang
terkandung dalam database harus akurat untuk memastikan interpretasi yang dapat
diandalkan hasil dari analisis data.
Kebijakan dan prosedur menangani prosedur keamanan yang memungkinkan staf hanya
berwenang untuk mendapatkan akses ke data dan informasi. Untuk akses ke berbagai
kategori informasi didasarkan pada kebutuhan dan ditentukan oleh jabatan dan fungsi,
termasuk mahasiswa dalam pengaturan akademik. Proses yang efektif didefinisikan
yang memiliki akses ke data dan informasi;
informasi yang mana seorang individu memiliki akses;
Pengguna berkewajiban untuk menjaga informasi yang bersifat rahasia;
proses untuk menjaga integritas data; dan
proses diikuti ketika kerahasiaan, keamanan, atau integritas data tersebut dilanggar
272
Note: Untuk kerahasiaan Rekam medis pasien, lihat MOI.11.

1. Rumah sakit memiliki proses tertulis yang melindungi kerahasiaan, keamanan, dan
integritas data dan informasi.
2. Proses ini didasarkan pada dan konsisten dengan undang-undang dan peraturan.
3. Proses ini mengidentifikasi tingkat kerahasiaan dikelola untuk berbagai kategori data
dan informasi.
4. Orang-orang yang membutuhkan atau memiliki posisi pekerjaan yang mengizinkan
akses ke setiap kategori data dan Informasi yang telah diidentifikasi.
5. Kepatuhan terhadap proses ini diawasi.
Standar MOI.3
The hospital determines the retention time of records, data, and information.
Tujuan of MOI.3
Rumah sakit menentukan waktu tinggal Rekam medis pasien dan data dan informasi lainnya.
Rekam medis pasien dan data dan informasi lainnya disimpan untuk jangka waktu yang
cukup untuk mematuhi undang-undang dan peraturan dan untuk mendukung perawatan
pasien, manajemen, dokumentasi hukum, penelitian, dan pendidikan. Penyimpanan catatan,
data, dan informasi konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan seperti informasi. Ketika
periode penyimpanan selesai, rekam medik pasien dan catatan lain, data, dan informasi
dihancurkan dengan cara yang tidak membahayakan kerahasiaan dan keamanan.

1. Rumah sakit menentukan waktu penyimpanan Rekam medis pasien dan data dan
informasi lainnya.
2. Proses penyimpanan menyediakan kerahasiaan dan keamanan yang diharapkan.
3. Catatan, data, dan informasi yang dihancurkan dengan cara yang tidak
membahayakan kerahasiaan dan keamanan
Standard MOI.4
Rumah sakit menggunakan kode diagnosis standar, kode prosedur, simbol, singkatan, dan
definisi.
Tujuan MOI.4
Terminologi standar, definisi, kosakata, dan tata-nama memfasilitasi perbandingan data dan
informasi di dalam dan di antara rumah sakit. Selain itu, standardisasi mencegah
miskomunikasi dan potensi kesalahan. Penggunaan keseragaman diagnosis dan prosedur
kode mendukung agregasi data dan analisis. Singkatan dapat menjadi masalah dan kadang-
kadang bahkan berbahaya, terutama dalam konteks resep obat. Selain itu, ketika salah satu
273
singkatan yang digunakan untuk beberapa istilah medis, kebingungan terhadap apa yang
ditulis penulis dapat mengakibatkan kesalahan medis. Singkatan dan simbol juga standar dan
termasuk daftar yang-tidak-boleh digunakan. Standardisasi tersebut konsisten dengan diakui
secara standar lokal dan nasional.
Elemen Penilaian MOI.4

1. Kode diagnosis standar digunakan dan penggunaan diawasi.
2. Kode prosedur standar yang digunakan dan penggunaan diawasi.
3. Definisi terstandarisasi yang digunakan..
4. Simbol terstandarisasi yang digunakan, dan yang tidak akan digunakan diidentifikasi
dan diawasi.
5. Singkatan terstandarisasi yang digunakan, dan yang tidak akan digunakan
diidentifikasi dan diawasi.
Standar MOI.5
Kebutuhan data dan informasi dari orang-orang di dalam dan di luar rumah sakit dipenuhi
secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi
yang diinginkan.
Tujuan MOI.5
Format dan metode penyebarluasan data dan informasi kepada pengguna yang dituju ini
dirancang untuk memenuhi harapan pengguna. Strategi penyebarluasan termasuk
Hanya menyediakan data dan informasi pengguna untuk permintaan atau kebutuhan;
memformat laporan untuk membantu digunakan dalam proses pengambilan
keputusan;
menyediakan laporan dengan frekuensi yang dibutuhkan oleh pengguna;
menghubungkan sumber data dan informasi; dan
memberikan interpretasi atau klarifikasi data.

1. Kebutuhan data dan informasi penyebaran memenuhi kebutuhan pengguna.
2. Pengguna menerima data dan informasi secara tepat waktu.
3. Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang membantu untuk
pemanfaatan yang diinginkan.
4. Staf memiliki akses ke data dan informasi yang diperlukan untuk melaksanakan
tanggung jawab pekerjaan mereka.
Standar MOI.6
Sistem teknologi informasi kesehatan dinilai dan diuji sebelum pelaksanaan dalam rumah
sakit dan dievaluasi untuk kualitas dan keselamatan pasien setelah pelaksanaannya.
274
Tujuan MOI.6
Teknologi informasi kesehatan secara signifikan dapat meningkatkan keselamatan pasien
dengan mengotomatiskan dan merampingkan pekerjaan, menyediakan transisi mulus
informasi kesehatan pasien, dan menawarkan mekanisme keamanan yang berpotensi
mengurangi risiko kesalahan. Sebagai contoh, kesalahan pemberian obat dapat sangat
dikurangi melalui penerapan mekanisme resep terkomputerisasi dan penggunaan kode bar
untuk pemberian obat. Namun, ketika tidak dievaluasi dan diuji sebelum pelaksanaan,
teknologi informasi kesehatan dapat menimbulkan peningkatan risiko untuk pasien.
Teknologi informasi kesehatan merupakan investasi besar sumber daya untuk rumah sakit.
Untuk alasan ini, Teknologi hati-hati disesuaikan dengan kebutuhan saat ini dan masa depan
rumah sakit dan sumber dayanya. Namun, teknologi baru mungkin tidak mengintegrasikan
baik dengan teknologi rumah sakit yang ada dan pada prosesnya. Sistem teknologi baru
mungkin tidak membahas semua bidang layanan (misalnya, ruang operasi atau gawat darurat),
atau mungkin tidak memungkinkan antarmuka dengan sistem yang ada. Akibatnya, evaluasi
menyeluruh dan pengujian akan membantu rumah sakit menilai bagaimana proses dan
teknologi yang ada dapat dioptimalkan, berubah, dan dimungkinkan oleh teknologi baru.
Teknologi informasi tidak beroperasi secara independen. Teknologi informasi kesehatan

berinteraksi dengan proses di dalam rumah sakit,, organisasi lain di luar rumah sakit, dan
perawatan kesehatan internal dan eksternal penyedia, serta pasien dan keluarga. Tingkat
integrasi kompleks membutuhkan partisipasi terkoordinasi dari stakeholder teknologi
informasi kesehatan utama, seperti klinis, non medik, dan manajerial staf, diproses seleksi,
implementasi, dan adopsi teknologi.
Semua atau bagian dari mengintegrasikan teknologi informasi kesehatan yang baru dan yang
sudah ada dapat dilakukan melalui kontrak
layanan. Tingkat yang sama pengkajian dan pengujian sebelum pelaksanaan dan evaluasi
berikut implementasi akan diperlukan untuk layanan kontrak. Selain itu, pengawasan untuk
kontrak harus diberikan oleh seorang individu dengan pengetahuan dan pengalaman yang
berkaitan dengan teknologi informasi kesehatan (bisa dilihat GLD.6 dan GLD.6.1).
Setelah implementasi sistem teknologi informasi, penting bagi rumah sakit untuk memiliki
proses di tempat untuk mengevaluasi kegunaan dan efektivitas teknologi. Evaluasi mencakup,
namun tidak terbatas pada, apakah teknologi ini digunakan sebagai dirancang dan
diimplementasikan; seberapa baik mengintegrasikan teknologi dengan teknologi yang ada;
dan apa efek teknologi telah pada peningkatan keselamatan pasien, mengurangi kesalahan,
dan meningkatkan kinerja rumah sakit.

1. Para pemangku kepentingan teknologi informasi kesehatan berpartisipasi dalam
seleksi, implementasi, dan evaluasi teknologi informasi.
2. Sistem teknologi informasi kesehatan dinilai dan diuji sebelum pelaksanaan.
3. Sistem teknologi informasi kesehatan dievaluasi setelah implementasi untuk
kegunaan, efektivitas, dan keselamatan pasien.
275
Standar MOI.7
Catatan dan informasi dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, dan akses yang tidak
sah atau pemakaian.
Tujuan MOI.7
Catatan pasien dan data dan informasi lainnya yang aman dan dilindungi setiap saat Sebagai
contoh, pasien aktif catatan disimpan di daerah di mana hanya petugas kesehatan yang
professional memiliki akses, dan catatan disimpan dalam lokasi di mana panas, air, api, atau
kerusakan lain tidak mungkin terjadi. Rumah sakit menerapkan proses untuk mencegah
akses tidak sah ke informasi yang disimpan secara elektronik. (Bisa dilihat PFR.1.3, ME 3)

1. Catatan dan informasi dilindungi dari kehilangan.
2. Catatan dan informasi terlindung dari kerusakan atau kehancuran..
3. Catatan dan informasi dilindungi dari gangguan dan akses yang tidak sah atau
pemakaian tidak sah.
Standar MOI.8
Pengambil keputusan dan anggota staf lain yang dididik dan dilatih dalam prinsip-prinsip
penggunaan informasi dan pengelolaan.
Tujuan MOI.8
Individu di rumah sakit yang menghasilkan, mengumpulkan, menganalisis, dan menggunakan
data dan informasi yang dididik dan dilatih untuk berpartisipasi secara efektif dalam
menggunakan dan mengelola informasi. Pendidikan dan pelatihan ini memungkinkan
individu-individu untuk
memahami keamanan dan kerahasiaan data dan informasi;
menggunakan instrumen pengukuran, alat statistik, dan metode analisis data;
membantu dalam menafsirkan data;
menggunakan data dan informasi untuk membantu dalam pengambilan keputusan;
mendidik dan mendukung partisipasi pasien dan keluarga dalam proses perawatan;
dan
menggunakan langkah-langkah untuk menilai dan meningkatkan proses perawatan
dan bekerja.
Individu dididik dan dilatih sesuai dengan tanggung jawab mereka, deskripsi pekerjaan, dan
data serta kebutuhan informasi.
Proses manajemen informasi memungkinkan untuk menggabungkan informasi dari berbagai

sumber dan menghasilkan laporan untuk mendukung pengambilan keputusan. Secara khusus,
kombinasi medik dan manajerial informasi membantu pemimpin departemen / layanan
276
untuk merencanakan bersama-sama. Proses manajemen informasi mendukung para pimpinan
departemen / layanan dengan data longitudinal yang terintegrasi dan data komparatif. (Lihat
juga SQE.8)

1. Para pengambil keputusan dan lain-lain memberikan pendidikan pada prinsip-prinsip
penggunaan informasi dan pengelolaan.
2. Pendidikan tersebut terkait dengan kebutuhan data dan informasi dari individu dan
tanggung jawab pekerjaan.
3. Data dan informasi Klinik dan manajerial yang terintegrasi yang diperlukan untuk
mendukung pengambilan keputusan.
Manajemen dan Pelaksanaan Dokumen
Standar MOI.9
Dokumen tertulis, termasuk kebijakan, prosedur, dan program, yang dikelola secara konsisten
dan dengan seragam
Tujuan MOI.9
Kebijakan dan prosedur yang dimaksudkan untuk memberikan pengetahuan seragam
organisasi medik dan non medik fungsi. Dokumen tertulis panduan bagaimana semua
kebijakan, prosedur, dan program di rumah sakit akan dikembangkan dan dikendalikan.
Dokumen pedoman ini mencakup komponen-komponen kunci berikut:
a) Tinjauan dan persetujuan dari semua dokumen oleh orang yang berwenang sebelum
masalah
b) Proses dan frekuensi tinjauan dan persetujuan lanjutan dokumen
c) Kontrol untuk memastikan bahwa hanya saat ini, versi relevan dari dokumen yang
tersedia
d) Bagaimana perubahan dokumen dapat diidentifikasi
e) Pemeliharaan dokumen identitas dan mudah dibaca
f) Sebuah proses untuk mengelola dokumen yang berasal dari luar rumah sakit
g) Penyimpanan dokumen usang untuk setidaknya waktu yang dibutuhkan oleh undang-
undang dan peraturan, sementara memastikan bahwa mereka tidak akan keliru
digunakan
h) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen dalam peredaran
Proses-proses ini untuk mengembangkan dan memelihara kebijakan, prosedur, dan program
yang dilaksanakan.

1. Terdapat sebuah dokumen pedoman tertulis yang mendefinisikan persyaratan untuk
mengembangkan dan memelihara kebijakan, prosedur, dan program, termasuk
setidaknya item a) melewati h) di intenet.
277
2. Terdapat format standar untuk semua dokumen yang sama; misalnya, semua
kebijakan.
3. Persyaratan dokumen pedoman diimplementasikan dan jelas dalam kebijakan,
prosedur, dan program yang ditemukan di seluruh rumah sakit.
Standar MOI.9.1
Kebijakan, prosedur, rencana, dan dokumen lain yang menjadi pedoman konsisten dan
merata baik medik dan non medik proses dan praktek yang sepenuhnya dilaksanakan.
Tujuan MOI.9.1
Sepanjang standar akreditasi yang ditemukan dalam manual ini, kebijakan, prosedur, rencana,
dan lainnya yang ditulis dokumen yang diperlukan (dicatat dengan ikon, seperti di atas).
Dokumen-dokumen ini diperlukan, karena mereka mengurangi variasi proses dan
mengurangi risiko yang melekat dalam proses Hal ini sangat penting dalam proses medik
untuk meningkatkan kualitas dan keselamatan pasien.
Suatu sistem pelacakan memungkinkan setiap dokumen yang akan diidentifikasi dengan
judul, tanggal penerbitan, edisi dan / atau revisi terkini tanggal, jumlah halaman, yang
berwenang masalah dan / atau terakhir dokumen, dan identifikasi basis data (jika berlaku).
Sistem pelacakan membantu staf cepat menemukan kebijakan yang relevan dengan tugas
mereka atau situasi tertentu. Misalnya, staf di departemen darurat cepat dapat menemukan
kebijakan izin tertulis ketika pemdamping minor memerlukan prosedur pembedahan.
Ada sebuah proses untuk memastikan bahwa anggota staf telah membaca dan akrab dengan
kebijakan, prosedur, dan rencana relevan dengan pekerjaan mereka.. Proses ini dapat menjadi
bagian dari orientasi anggota staf untuk departemen mereka dan tanggung jawab mereka, atau
mungkin menjadi bagian dari kelompok yang luas atau keseluruhan rumah sakit pada sesi
pelatihan khusus. Yang paling penting, ketika sebuah kebijakan, prosedur, atau rencana
relevan dengan tugas individu, tindakan dimaksud dijelaskan dalam dokumen yang jelas
dalam tindakan individu.
Elemen Penilaian MOI.9.1

1. Kebijakan yang diperlukan, prosedur, dan rencana yang tersedia, dan staf memahami
bagaimana untuk mengakses dokumen yang relevan dengan tanggung jawab mereka.
2. Staf telah dilatih dan memahami dokumen-dokumen terkait dengan tanggung jawab
mereka .
3. Persyaratan kebijakan, prosedur, dan rencana sepenuhnya diimplementasikan dan
jelas dalam tindakan anggota staf individu.
4. Pelaksanaan kebijakan, prosedur, dan rencana dimonitor, dan informasi yang
mendukung implementasi yang lengkap.
278
Rekam Medik Pasien
Standar MOI.10
Rumah sakit memulai dan memelihara catatan medik standar untuk setiap pasien dinilai atau
diobati dan menentukan isi rekaman, format, dan lokasi entri.
Standar MOI.10.1
Catatan Medik berisi informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, untuk mendukung
diagnosis, untuk menjustifikasi pengobatan, dan mendokumentasikan program dan hasil
pengobatan..
Tujuan dari MOI.10 dan MOI.10.1

Setiap pasien dinilai atau dirawat di rumah sakit sebagai pasien rawat inap, rawat jalan, atau
pasien rawat darurat memiliki rekam medik. Catatan ini diberikan sebuah pengenal unik
untuk pasien, atau mekanisme lain digunakan untuk menghubungkan pasien dengan rekam
mediknya.
Konten, format, dan lokasi entri untuk rekam medik pasien adalah standar untuk membantu
mempromosikan keterpaduan dan kesinambungan perawatan antara berbagai para praktisi
perawatan kepada pasien. Rumah sakit menentukan data tertentu dan informasi yang dicatat
dalam rekam medis setiap pasien dinilai atau diobati pada pasien rawat inap, rawat jalan, atau
secara darurat. Rekam medis perlu untuk menyajikan informasi yang cukup untuk
mendukung diagnosis, untuk menjustifikasi perawatan yang diberikan, untuk
mendokumentasikan program dan hasil pengobatan, dan untuk memfasilitasi kesinambungan
perawatan di kalangan praktisi kesehatan. (Lihat juga COP.2.2 dan MMU.4.1)

1. Sebuah rekam medik dimulai untuk setiap pasien dinilai atau dirawat oleh rumah
sakit.
2. Rekam medis pasien dipertahankan melalui penggunaan pengenal unik untuk pasien
atau metode yang efektif lainnya.
3. Konten spesifik, format, dan lokasi entri untuk Rekam medis pasien adalah standar
dan ditentukan oleh rumah sakit.

1. Rekam medis pasien berisi informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien..
2. Rekam medis pasien berisi informasi yang cukup untuk mendukung diagnosis. (Lihat
juga AOP.1.1)
3. Rekam medis pasien berisi informasi yang cukup untuk menjustifikasi perawatan dan
pengobatan. (Lihat juga AOP.1.2)
4. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan
program dan hasil pengobatan (Lihat juga COP.2.1, ME 6; COP.3, ME 2; ASC.5; dan
ASC.7)
279
Standar MOI.10.1.1
Rekam medik pasien yang menerima perawatan darurat meliputi waktu kedatangan dan
keberangkatan, kesimpulan pada penghentian pengobatan, kondisi pasien di debit, dan tindak
lanjut instruksi perawatan.
Tujuan MOI.10.1.1
Catatan masing-masing menerima perawatan darurat pasien termasuk kedatangan dan
keberangkatan. Informasi ini diambil untuk semua pasien gawat darurat, termasuk mereka
yang keluar dari rumah sakit, dipindahkan ke fasilitas lain, atau diterima sebagai pasien rawat
inap. Waktu keberangkatan bisa ketika pasien secara fisik meninggalkan gawat darurat untuk
pulang ke rumah atau ke fasilitas lain, atau waktu di mana pasien dipindahkan ke unit lain
sebagai pasien rawat inap. Untuk pasien yang dikeluarkan dari Unit Gawat Darurat, catatan
klinis meliputi kesimpulan pada penghentian pengobatan, kondisi pasien di debit, dan
instruksi perawatan tindak lanjut. (Lihat juga ACC.1.1, ME 5)
Elemen Penilaian MOI.10.1.1

1. Rekam Medik dari semua pasien darurat meliputi waktu kedatangan dan
keberangkatan.
2. Rekam Medik pasien darurat dikeluarkan termasuk kesimpulan pada penghentian
pengobatan.
3. Rekam Medik pasien darurat dikosongkan termasuk kondisi pasien saat keluar rumah
sakit.
4. Catatan klinis pasien darurat dikosongkan mencakup instruksi perawatan tindak
lanjut.
Standar MOI.11
Rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berwenang untuk membuat entri dalam rekam
medik pasien.
Standar MOI.11.1
Setiap masuknya rekam medis pasien mengidentifikasi penulis dan ketika entri tersebut
dibuat dalam catatan.
Tujuan MOI.11 dan MOI.11.1

Akses informasi yang terkandung dalam rekam medis pasien didasarkan pada kebutuhan dan
ditentukan oleh jabatan dan fungsi, termasuk mahasiswa dalam pengaturan akademik. Proses
yang efektif didefinisikan
yang memiliki akses ke Rekam medis pasien;
dimana informasi dalam rekam medik pasien yang seorang individu memiliki akses;
kewajiban pengguna untuk menjaga informasi yang bersifat rahasia; dan
proses diikuti ketika kerahasiaan dan keamanan tersebut dilanggar.
280
Salah satu aspek dari menjaga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang
berhak untuk mendapatkan pasien rekam medis dan untuk membuat entri ke dalam catatan
klinis pasien. Rumah sakit mengembangkan kebijakan untuk mengotorisasi orang tersebut.
Terdapat proses untuk memastikan hanya orang berwenang yang membuat entri dalam
Rekam medis pasien dan bahwa setiap entri mengidentifikasi penulis masuknya dan tanggal
tersebut. Kebijakan ini juga harus mencakup proses untuk bagaimana entri dalam catatan
pasien diperbaiki atau diganti. Saat masuknya ini juga mencatat, seperti untuk perawatan
berjangka waktu atau order obat. (Lihat juga COP.2.2, MMU.4.2, and MOI.2)

1. Mereka yang berwenang untuk membuat entri dalam catatan klinis pasien
diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit. (Lihat juga IPSG.2)
2. Ada sebuah proses untuk memastikan hanya orang berwenang yang membuat entri
dalam Rekam medis pasien.
3. Terdapat proses yang membahas bagaimana entri dalam catatan pasien diperbaiki
atau diganti.
4. Mereka yang berwenang untuk memiliki akses ke rekam medis pasien diidentifikasi
dalam kebijakan rumah sakit.
5. Terdapat proses untuk memastikan hanya orang berwenang yang memiliki akses ke
rekam medis pasien.

1. Penulis dapat diidentifikasi untuk setiap entri rekam medis pasien.
2. Tanggal setiap masuknya rekam medis pasien dapat diidentifikasi.
3. Waktu tiap entri medik pasien dapat diidentifikasi.
Standar MOI.12
Sebagai bagian dari kegiatan monitoring dan performa perbaikannya, rumah sakit secara
teratur menilai klinis pasien isi rekaman dan kelengkapan Rekam medis pasien.
Tujuan of MOI.12
Setiap rumah sakit menentukan isi dan format rekam medik pasien dan memiliki proses
untuk menilai record isi dan kelengkapan catatan. That process is a part of the hospitals
performance improvement activities and is carried out regularly. rekam medis pasien ulasan
ini didasarkan pada sampel yang mewakili para praktisi menyediakan perawatan dan jenis
perawatan yang diberikan. Proses review dilakukan oleh staf medis, staf perawat, dan
profesional klinis terkait lainnya yang berwenang untuk membuat entri dalam catatan pasien.
Tinjauan tersebut berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, mudah dibaca, dan
sebagainya dari catatan dan informasi klinis. Isi rekam medik diperlukan oleh undang-undang
atau peraturan termasuk dalam proses peninjauan. Catatan proses peninjauan rekam medik
rumah sakit meliputi catatan pasien yang saat ini menerima perawatan serta catatan pasien
dikosongkan.
281
1. Sebuah sampel yang representatif dari Rekam medis pasien aktif dan dikosongkan
ditinjau setidaknya triwulan atau lebih sering sebagaimana ditentukan oleh undang-
undang dan peraturan.
2. Tinjauan tersebut dilakukan oleh dokter, perawat, dan pihak yang lain berwenang
untuk membuat entri dalam catatan pasien atau untuk mengelola catatan pasien.
3. Tinjauan tersebut berfokus pada ketepatan waktu, mudah dibaca, dan kelengkapan
dari rekam medik.
4. Isi catatan yang diperlukan oleh undang-undang atau peraturan termasuk dalam
proses peninjauan.
5. Hasil dari proses peninjauan yang dimasukkan ke dalam mekanisme pengawasan
kualitas rumah sakit.
282
Seksi IV:
Standar Akademi Medical Center Hospital
(Rumah Sakit Pusat Pendidikan Kedokteran)
The Medical Professional Education (MPE) dan standar Program Penelitian Subyek Manusia
(HRP) untuk Akademi Medical Center Hospital (Rumah Sakit Pusat Pendidikan Kedokteran)
dikembangkan dan pertama dipublikasikan pada tahun 2012 untuk mengenali sumber daya
yang unik yang merupakan pusat perwakilan untuk pendidikan profesional kesehatan dan
penelitian subyek manusia di perkumpulan dan negaranya. Standar ini juga menyajikan
kerangka termasuk pendidikan kedokteran dan penelitian subyek manusia ke dalam kegiatan
keselamatan pasien dan mutu dari rumah sakit pusat pendidikan kedokteran. Kecuali jika
dengan sengaja dimuat pada kerangka kualitas, kegiatan penelitian dan pendidikan sering
menjadi mitra yang tidak diperhatikan dalam pemantauan dan kemajuan kualitas perawatan
pasien.
Standar ini terbagi ke dalam dua bab, meliputi pendidikan medis dan penelitian klinis yang
sering diatur dan dijalankan terpisah dengan pusat akademi medis. Untuk semua pertemuan
rumah sakit kriteria kelayakan Ringkasan dari Kebijakan Kunci Akreditasi bagian dari
publikasi, memenuhi persyaratan dalam dua bab, di samping persyaratan lain yang dirinci
pada edisi manual ke lima, akan menghasilkan sebuah organisasi yang dianggap terakreditasi
di bawah satndar Joint Commission International untuk Rumah Sakit Pusat Pendidikan
Kedoteran.
Organisasi dengan pertanyaan tentang kelayakan mereka untuk akreditasi rumah sakit
pendidikan kedokteran harus menghubungi Kantor Pusat JCI Accreditation di
jciaccreditation@jcrinc.com.
283
Medical Professional
Education (MPE)
Berubah menjadi Bagian MPE
Persyaratan standar ini tidak berubah dari perluasan standar edisi ke 4 untuk rumah sakit
pusat pendidikan kedokteran; namun, istilah-istilah khususnya, istilah peserta pelatihan- telah
direvisi untuk kejelasan yang lebih besar.
Catatan: Beberapa syarat standar rumah sakit harus memiliki peraturan atau prosedur tertulis
untuk proses tertentu. Standar tersebut diindikasikan oleh symbol P setelah naskah standar.
Standar, Tujuan dan Elemen Penilaian
Standar MPE.1
Tanggung jawab untuk tata kelola dan pimpinan rumah sakit menyetujui dan mengamati
partisipasi rumah sakit dalam menyediakan pendidikan kedokteran.
Tujuan MPE.1
Mempersatukan pendidikan mahasiswa kedokteran dan peserta pelatihans ke dalam tuntutan
pelaksanaan rumah sakit komitmen watu yang penting, energi, dan sumber daya. Termasuk
dalam peserta pelatihans adalah magang, residen, petugas dan lain-lain. Keputusan pada
penggabungan pendidikan dan pelaksanaan sebaiknya dibuat pada pembuat keputusan
tertinggi di rumah sakit. Ketika keputusan menyajikan pendidikan kedokteran melibatkan
sebuah jaringan atau konsorsium di organisasi,tata kelola sepenuhnya diinformasikan untuk
semua hubungan dan akuntabilitas. Tingkatan tata kelola juga bertanggungung jawab atas
keputusan yang berhubungan dengan misi rumah sakit, rencana strategi, kebutuhan sumber
daya, dan program kualitas (lihat GLD.1.1 sampai GLD.1.6), diperlukan untuk membuat
keputusan yang sejalan. Sebagai contoh, Adakah komiten untuk mendidik mahasiswa
kedokteran dan peserta pelatihans konsisten dengan misi rumah sakit, dan bagaimana komitmen
ini akan digambarkan pada public dan pasien rumah sakit?
Tata kelola dan pimpinan rumah sakit juga bertanggung jawab memperoleh, mengkaji ulang,
dan menyetujui parameter program pendidikan dari sponsor program akdemik.
Satu set metric, terkait pada program pendidikan di dalam rumah sakit, dipilih dan dilaporkan
kepada tata kelola dan pemimpin rumah sakit pada tiap tahunnya untuk dikaji dalam lingkup
dan kegiatan program, pencapaian tujuan program, masalah kepatuhan terhadap peraturan
terkait, dan kepuasan pasien dan pegawai dengan program.
284
Elemen Penilaian MPE.1
1. Keputusan untuk memberikan pendidikan kedokteran dibuat di tingkat tertinggi tata
kelolaan dan kepemimpinan rumah sakit, konsisten dengan misi rumah sakit, dan
didokumentasikan.
2. Tata kelola rumah sakit dan kepemimpinan memperoleh, mengkaji, dan menerima
parameter dari sekolah kedokteran yang berpartisipasi, dan tindakan ini
didokumentasikan.
3. Tata kelola rumah sakit dan kepemimpinan mendukung satu set metrik untuk
mengawasi dan mengevaluasi operasi yang sedang berlangsung pada program
pendidikan kedokteran, dan ada kajian yang didokumentasikan dari pengawasan data.
4. Tata kelola Rumah Sakit dan kajian kepemimpinan, setidaknya setiap tahun, program
pendidikan kedokteran di dalam rumah sakit, dan kajian yang didokumentasikan.
5. Tinjauan mencakup kepuasan pasien dan pegawai dengan perawatan klinis yang
diberikan dalam program ini.
Standar MPE.2
Pegawai klinis rumah sakit, populasi pasien, teknologi, dan fasilitas konsisten dengan tujuan
dan sasaran dari program pendidikan.
Tujuan MPE.2
Memberikan pengalaman belajar yang kaya dan bermakna bagi mahasiswa kedokteran dan
peserta pelatihan memerlukan banyak faktor, selain tata kelola dan komitmen kepemimpinan
rumah sakit. Pegawai klinis rumah sakit harus memadai dalam jumlah dan keahlian untuk
memajukan mahasiswa kedokteran dan pendidikan peserta pelatihan. Misalnya, jumlah pegawai
keperawatan mendukung program pendidikan, dan pegawai keperawatan memahami
hubungan mereka ke program pendidikan.
Populasi pasien rumah sakit cukup dalam jumlah dan kebutuhan untuk mendukung
pendidikan dan pengalaman belajar klinik. Juga harus ada ruang kelas yang memadai,
mahasiswaan off-duty dan fasilitas istirahat, dan media cetak dan sumber daya yang siap sedia
untuk mendukung lingkungan belajar yang efektif. Selain itu, kesempatan dan waktu untuk
belajar dan interaksi dengan pegawai klinis yang memadai harus disediakan. Teknologi
konteMMUrer harus tersedia sehingga praktek-praktek perawatan kesehatan berbasis bukti
dapat diajarkan.

1. Adanya bukti bahwa pegawai klinis rumah sakit dalam jumlah yang memadai dan
memiliki pendidikan, pelatihan, dan kompetensi untuk mendukung dan memajukan
pendidikan mahasiswa kedokteran dan peserta pelatihan.
2. Adanya bukti bahwa populasi pasien rumah sakit yang memadai dalam jumlah dan
kebutuhan klinis untuk mendukung pendidikan mahasiswa kedokteran dan peserta
pelatihan.
285
3. Adanya bukti bahwa fasilitas rumah sakit, teknologi, dan sumber daya lainnya
mendukung pendidikan mahasiswa kedokteran dan peserta pelatihan.
Standar MPE.3
Pegawai pengajar klinis diidentifikasi, dan peran masing-masing anggota pegawai dan
hubungan dengan lembaga akademis ditentukan.
Tujuan MPE.3
Para pegawai klinis yang memiliki tanggung jawab untuk mahasiswa kedokteran dan
pendidikan peserta pelatihan dan pengawasan secara jelas diidentifikasi sehingga mahasiswa
kedokteran dan peserta pelatihan dan pegawai rumah sakit lain memahami akuntabilitas dan
otoritas pendidikan. Misalnya, bila ada anggota pegawai rumah sakit memiliki komentar,
keprihatinan, atau bahan lain yang terkait dengan program pendidikan atau mahasiswa
kedokteran dan peserta pelatihan, ia akan memahami siapa yang bertanggung jawab untuk
menerima dan bertindak atas informasi tersebut.
Hubungan antara staf pengajar klinis rumah sakit untuk sponsor lembaga (-lembaga)
akademis harus jelas. Sebagai contoh, ketika gelar akademik yang diberikan pada anggota staf
klinis, jelas jika gelar yang diperoleh atau kehormatan, bagaimana gelar tersebut akan
digunakan, dan apa arti gelar tersebut kepada masyarakat. Rumah sakit memiliki daftar
lengkap dari staf pengajar klinis dengan gelar medis dan akademis mereka. Setiap persyaratan
untuk pembaharuan atau pembetukan ulang gelar akademik dimonitor untuk kepatuhan
(Lihat juga SQE.9 sampai SQE.11).

1. Staf pengajar klinis diidentifikasi untuk staf rumah sakit, dan ada daftar lengkap dari
staf pengajar klinis, termasuk gelar profesional dan akademik.
2. Staf dididik secara perorangan, akuntabilitas mereka, dan otoritas mereka.
3. Rumah sakit memiliki tempat memproses untuk memantau gelar akademik dan
persyaratan untuk perpanjangan atau pembentukan ulang dan untuk menjaga gelar
tetap terkini.
Standar MPE.4
Rumah sakit memahami dan memberikan persyaratan rutin dan intensitas pengawasan medis
untuk setiap jenis dan tingkat mahasiswa kedokteran dan peserta pelatihan yang diperlukan.
Tujuan MPE.4
Pengawasan diperlukan untuk memastikan perawatan pasien aman dan memastikan bahwa
program pelatihan adalah pengalaman belajar bagi mahasiswa kedokteran dan peserta pelatihan.
Diperlukan tingkat pengawasan yang konsisten dengan tingkat pelatihan dan tingkat
kompetensi mahasiswa kedokteran dan peserta pelatihan. Rumah sakit memahami bahwa
286
kompetensi mahasiswa kedokteran dan peserta pelatihan tidak dapat diasumsikan dan harus
ditunjuukan di awal program pelatihan.
Setiap mahasiswa kedokteran dan peserta pelatihan memahami proses supervisi klinis, termasuk
siapa yang memberikan pengawasan dan yang paling sering memberikan pengawasan.
Misalnya, seorang mahasiswa kedokteran memahami apakah pengawasan disediakan oleh
residen atau dengan dokter utama pasien atau oleh anggota fakultas sekolah kedokteran.
Mahasiswa kedokteran dan peserta pelatihan juga memahami apakah pengawasan termasuk
penandatanganan harian dari semua catatan dan perintah, menandatangani rencana
perawatan dan catatan kemajuan setiap hari, atau membuat catatan terpisah dalam catatan
pasien. Demikian juga, jelas tentang bagaimana bukti pengawasan yang didokumentasikan,
termasuk frekuensi dan lokasi dokumentasi. Pada akhirnya, untuk memastikan pengalaman
belajar yang seragam, rumah sakit telah mengidentifikasi dan memantau harapan
keseragaman untuk proses mentoring / pengawasan.

1. Kebijakan Rumah Sakit mengidentifikasi perlunya tingkat pengawasan untuk setiap
tingkat mahasiswa kedokteran dan peserta pelatihan.
2. Tingkat yang akan diberikan didasarkan pada kompetensi yang ditunjukkan dari
mahasiswa kedokteran dan peserta pelatihan.
3. Setiap mahasiswa kedokteran dan peserta pelatihan memahami tingkat, frekuensi, dan
dokumentasi pada pengawasannya.
4. Rumah sakit menyediakan persyaratan tingkat pengawasan untuk setiap mahasiswa
kedokteran dan peserta pelatihan.
5. Adanya keseragaman proses untuk mendokumentasikan pengawasan yang diperlukan
yang konsisten dengan kebijakan rumah sakit, tujuan program, dan kualitas dan
keamanan perawatan pasien.
6. Rumah sakit telah membentuk keseragaman harapan untuk semua staf yang
memberikan pengawasan untuk memastikan bahwa hasil proses pada keseragaman
mahasiswa kedokteran dan pengalaman peserta pelatihan.
7. Catatan perawatan pasien ditelaah untuk memenuhi persyaratan dokumentasi dan
frekuensi.
Standar MPE.5
Pendidikan medis yang diberikan di rumah sakit dikoordinasikan dan dikelola melalui
mekanisme pelaksanaan dan manajemen struktur yang terdefinisikan.
Tujuan MPE.5
Program pendidikan medis di rumah sakit memerlukan struktur manajemen yang efektif dan
komitmen waktu staf untuk koordinasi dan operasi sehari-hari. Perjanjian antara rumah sakit
dan sekolah kedokteran perlu ditetapkan dan kemudian diawasi. Ada daftar yang akurat dari
semua mahasiswa kedokteran dan peserta pelatihan di rumah sakit. Untuk setiap mahasiswa
kedokteran dan peserta pelatihan, ada dokumen yang diperlukan
287
a) Status pendaftaran;
b) Klasifikasi akademik;
c) Ada izin dan sertifikasi yang diperlukan;
d) laporan mahasiswa kedokteran dan prestasi peserta pelatihan;
e) identifikasi mahasiswa kedokteran dan kompetensi peserta pelatihan;
f) Adanya faktor-faktor yang diketahui bahwa akan memerlukan akomodasi; dan
g) Adanya faktor yang diketahui apapun yang mungkin mempengaruhi tingkat
pengawasan yang diperlukan.
Ketika program akademik disponsori oleh rumah sakit, itu ditentukan bagaimana dan di
mana kegiatan tersebut dilakukan.

1. Struktur pelaksanaan untuk pendidikan medis di rumah sakit telah ditentukan dan
dalam pelaksanaan yang diperlukan.
2. Struktur manajemen untuk pendidikan medis di rumah sakit telah ditentukan dan
dalam pelaksanaan yang diperlukan.
3. Ada daftar lengkap dan daftar terbaru dari semua mahasiswa kedokteran dan peserta
pelatihan di rumah sakit.
4. Untuk setiap mahasiswa kedokteran dan peserta pelatihan, ada dokumentasi setidaknya
dari tujuan a) sampai g).
Standar MPE.6
Mahasiswa kedokteran dan peserta pelatihan mematuhi semua kebijakan dan prosedur rumah
sakit, dan semua perawatan diberikan ke dalam parameter kualitas dan keselamatan pasien
rumah sakit.
Tujuan MPE.6
Program pelatihan dan siswa mereka merupakan faktor penting dalam kualitas keseluruhan
perawatan dan keselamatan pasien. Meskipun akan sangat diinginkan oleh setiap mahasiswa
kedokteran dan peserta pelatihan untuk memiliki pendidikan dasar pada kualitas dan
keselamatan pasien pada masing-masing program akademiknya, hal ini jarang terjadi. Dengan
demikian, rumah sakit harus memiliki program yang terencana dan waspada untuk
memperkenalkan konsep-konsep tersebut, mendukung mahasiswa kedokteran dan peserta
pelatihan dalam mematuhi kebijakan dan pedoman yang relevan, dan termasuk mahasiswa
kedokteran dan peserta pelatihan di semua program kualitas dan pemantauan keamanan.
Sebagai contoh, mahasiswa kedokteran dan peserta pelatihan akan dididik untuk mematuhi
Tujuan Keselamatan Pasien Internasional.
Juga, diperlukan pedoman praktek klinis, prosedur masa-tenggang bedah, kebijakan

pemesanan-obat, dan mekanisme lain untuk mengurangi variasi dalam proses perawatan dan
dengan demikian mengurangi risiko dalam proses-proses tersebut--merupakan bagian dari
semua orientasi awal dan pelatihan yang berkelanjutan dan pemantauan mahasiswa
288
kedokteran dan peserta pelatihan. Orientasi untuk mahasiswa kedokteran dan peserta pelatihan
meliputi setidaknya
a) Kualitas rumah sakit dan program keselamatan pasien (Lihat juga GLD.4, GLD.4.1,
GLD.5, GLD.11, dan GLD.11.2);
b) Program pengendalian infeksi (Lihat juga PCI.5);
c) Program keselamatan pengobatan (Lihat juga MMU.1);
d) Tujuan Keselamatan Pasien Internasional;
e) Semua hal lain orientasi yang dibutuhkan rumah sakit, termasuk bagian dan tingkat
unit (Lihat juga SQE.7); dan
f) Pendidikan yang berlangsung yang diperlukan.
Orang-orang menyediakan mahasiswa kedokteran dan peserta pelatihan mengawasi

memastikan bahwa semua mahasiswa kedokteran dan peserta pelatihans memiliki
pengetahuan tentang kualitas dan program keselamatan dan termasuk di dalamnya proses
pemantauan. (Lihat juga MOI.9.1)

1. Semua mahasiswa kedokteran dan peserta pelatihans diberikan orientasi yang
termasuk setidaknya tujuan a) sampai f).
2. Mahasiswa kedokteran dan peserta pelatihans dimasukkan ke pengumpulan data
untuk program pemantauan kualitas rumah sakit.
3. Pengawas mahasiswa kedokteran dan peserta pelatihans memastikan bahwa mereka
memiliki pengetahuan tentang program dan berpartisipasi dalam program tersebut.
4. Mahasiswa kedokteran dan peserta pelatihans dapat menujukkan pengetahuan di
program ini.
5. Pengawas mahasiswa kedokteran dan peserta pelatihans mempertimbangkan
kepatuhan dalam program ini pada evaluasi kinerja mahasiswa kedokteran peserta
pelatihan tersebut.
Standar MPE.7
Peserta pelatihan medis yang memberikan perawatan atau layanandalam rumah sakit di luar
dari parameter program akademiknyadiberikan izin untuk memberikan pelayanan melalui
kredensial yang didirikan rumah sakit, hak istimewa, spesifikasi pekerjaan, atau proses lain
yang bekaitan.
Tujuan MPE.7
Undang-undang dan peraturan di banyak Negara mengizinkan peserta pelatihan, untuk
memajukan program mereka, untuk memberikan pelayanan kepada rumah sakit di luar
program akademik mereka. Misalnya, seorang peserta pelatihan bisa memberikan perawatan
medis di rawat darurat rumah sakit pada malam hari atau akhir pekan, atau dapat berfungsi
sebagai dokter praktek selama shift malam. Dalam keadan ini, para peserta pelatihan harus
dievaluasi dan diberikan izin untuk memberi pelayanan tersebut melalui proses normal yang
didirikan untuk seperti professional yang telah dijabarkan pada standar Staff Qualifications
289
and Education (SQE). Pekerjaan para peserta pelatihan dievaluasi seperti yang perlukan pada
standar SQE.

1. Rumah sakit menentukan jenis pada peserta pelatihan dan pada keadaan mana peserta
pelatihan dapat dipekerjakan atau dinyatakan terlibat oleh rumah sakit untuk
memberikan perawatan pasien atau layanan lainnya.
2. Peserta pelatihan memberikan pelayanan kredensial atau hak istimewa untuk layanan
yang diberikan. (Lihat juga SQE.9 dan SQE.10)
3. Peserta pelatihan memberikan pelayanan yang dievaluasi untuk pelayanan yang telah
diberikan. (Lihat juga SQE.11)
290
Human Subjects
Research Programs
(HRP)
Program Penelitian Yang Melibatkan Manusia Sebagai Subyek Penelitian (HRP)
Standar, Tujuan dan Elemen Penilaian
Standar HRP.1
Jajaran pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi keselamatan manusia
yang terlibat sebagai subyek penelitian (HRP)
Standar HRP.1.1
Jajaran pimpinan rumah sakit mematuhi semua aturan dan persyaratan profesional dan
menyediakan sumber daya yang memadai agar program penelitan dapat berjalan efektif.
Tujuan HRP.1.1
Bagi rumah sakit, penelitian yang melibatkan manusia sebagai subjek penelitian itu kompleks
dan butuh upaya keras untuk dilakukan. Dalam melindungi keselamatan pasien yang telah
bersedia untuk didiagnosa dan diberikan perawatan, jajaran pimpinan rumah sakit
mengetahui seberapa besar komitmen yang dibutuhkan dan sampai sejauh mana keterlibatan
orang-orang dalam melakukan penelitian.
Komitmen pimpinan terhadap penelitian ini tidak boleh dipisahkan dari komitmen pimpinan
terhadap pelayanan pasien, semuanya terintegrasi. Oleh karena itu, pertimbangan etis,
komunikasi yang baik, tanggung jawab pimpinan, ketaatan akan peraturan, dan sumber daya
finansial dan nonfinansial merupakan koMMUnen dari komitmen ini. Salah satu contohnya
adalah jaminan perlindungan terhadap pasien yang mengalami kejadian parah yang timbulkan
karena protokol penelitian ini. Jajaran pimpinan mengetahui kewajiban untuk melindungi
pasien terlepas dari apapun sponsornya.
Jajaran pimpinan rumah sakit dapat memahami sekaligus mematuhi semua sumber peraturan
dan standar profesional terkait penelitian klinis, contohnya standar yang berasal dari
International Conference on Harmonisation (ICH)/World Health Organization
(WHO)/Good Clinical Practice (GCP) (lihat catatan di bagian akhir bab ini, juga lihat
GLD.12.1)
291
Elemen Penilaian HRP.1
1. Jajaran pimpinan rumah sakit menyusun dan menggalakkan kode etik perilaku
profesional.
2. Jajaran pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tulisan, mengkomunikasikan
komitmen seluruh anggota rumah sakit dalam upaya melindungi pihak-pihak yang
berpartisipasi dalam penelitian ini serta mendukung kode etik perilaku profesional.
3. Jajaran pimpinan rumah sakit memahami pihak-pihak yang berkewajiban untuk
menjaga perkembangan dan pemenuhan kepatuhan segala kebijakan dan prosedur
penelitian ini.
4. Jajaran pimpinan rumah sakit menanggung kewajiban untuk melindungi pasien
terlepas apapun sponsornya.
Elemen Penilaian HRP.1.1

1. Jajaran pimpinan rumah sakit memahami dan menyusun mekanisme dalam mematuhi
semua aturan dan persyaratan profesional yang berkaitan dengan penelitian.
2. Jajaran pimpinan rumah sakit memiliki suatu proses penganggaran yang bisa
menyediakan sumber daya memadai agar program penelitian bisa berjalan efektif.
3. Jajaran pimpinan rumah sakit menyediakan atau meyakinkan bahwa terdapat jaminan
perlindungan sebagai kompensasi kepada pasien yang berpartipasi dalam penelitian
klinis ini apabila mengalami kejadian parah.
Standar HRP.2
Jajaran pimpinan menyusun ruang lingkup aktivitas penelitian.
Tujuan HRP.2
Aktivitas penelitian bisa terbatas hanya pada 1 unit klinis ataupun menyebar ke seluruh unit
rumah sakit. Penelitian bisa terdiri dari 1 tipe atau beberapa tipe, misalnya, yang berhubungan
dengan peralatan rumah sakit, obat-obatan (experimental dan off-label), atau perubahan perilaku.
Untuk meyakinkan bahwa sumber daya dan pengendalian yang ada mendukung semua apek
penelitian, penting adanya kesepakatan antar jajaran pimpinan rumah sakit terkait ruang
lingkup ativitas pengendalian, termasuk tipe dan lokasi. Jajaran pimpinan juga
bertanggungjawab untuk memastikan cukup tersedianya staf terlatih yang bertindak sebagai
investigator utama maupun sebagai anggota penelitian. Kualifikasi yang dibutuhkan harus
didokumentasikan. Jajaran pimpinan juga harus mengatur parameter kapan staf rumah sakit
dapat berpartipasi sebagai subjek penelitian.

1. Jajaran pimpinan rumah sakit menetapkan ruang lingkup program berkaitan dengan
obat-obatan, alat medis, pengujian, serta topik dan metodologi lainnya yang potensial.
2. Jajaran pimpinan rumah sakit menciptakan fasilitas yang digunakan dalam penelitian.
3. Jajaran pimpinan rumah sakit menetapkan kualifikasi bagi staf yang berpatisipasi
sebagai investigator utama maupun sebagai anggota penelitian.
4. Kualifikasi tersebut harus didokumentasikan.
292
5. Jajaran pimpinan menetapkan situasi kapan staf dapat bertindak sebagai subjek
penelitian.
Standar HRP 3
Jajaran pimpinan rumah sakit menetapkan persyaratan kepada sponsor untuk memastikan
sponsor berkomitmen melakukan penelitian sesuai etika.
Tujuan HRP.3
Sponsor untuk protokol penelitian harus berkualitas dan akuntabel. Oleh karena itu, jajaran
pimpinan rumah sakit harus memiliki persyaratan yang jelas terhadap sponsor penelitian.
Sponsor harus akuntabel pada setiap aspek penelitian, seperti:
Memonitor kualitas dan keamanan penelitian
Memastikan bahwa metode dan proses penelitian sesuai dengan etika
Menggunakan tenaga peneliti yang terlatih dan berkualitas
Mengamankan data yang diperoleh agar terjaga kehandalan dan validitasnya
Memastikan bahwa hasil dan laporan penelitian akurat, etis dan tidak bias
Melindungi privasi dan kerahasian subjek penelitian
Memastikan insentif yang diberikan kepada pasien ataupun kepada penelitian tidak
mempengaruhi integritas penelitian tersebut.

1. Adanya persyaratan bagi sponsor untuk mematuhi segala kebijakan dan proses yang
ada di rumah sakit dalam melakukan monitoring dan evaluasi penelitian dari segi
kualitas, keselamatan dan etika.
2. Adanya persyaratan bagi sponsor untuk menggunakan tenaga yang terlatih dan
berkualitas
3. Adanya persyaratan bagi sponsor untuk Melindungi privasi dan kerahasian subjek
penelitian
4. Adanya persyaratan bagi sponsor untuk memastikan data penelitian valid dan dapat
diandalkan serta hasil dan laporan penelitian akurat, etis dan tidak bias
5. Adanya persyaratan bagi sponsor untuk tidak memperbolehkannya insentif terhadap
pasien maupun penelitian yang dapat mempengaruh integritas penelitian.
Standar HRP 3.1

Ketika terdapat tugas dan fungsi sponsor dilakukan oleh pihak komersil atau organisasi
penelitian, akuntabilitas dari pihak-pihak tersebut harus diuraikan secara jelas.
Tujuan HRP 3.1

Penelitian yang melibatkan manusia sebagai subjek penelitian terdiri dari berbagai komponen,
yang diantara komponen tersebut dapat dilimpahkan oleh sponsor kepada organisasi luar,
biasanya komponen tersebut dilimpahkan karena ada hubungannya dengan organisasi luar
tersebut. Komponen tersebut misalnya saat perekrutan subjek penelitian, pelaksanaan
293
penelitian, penyediaan manajemen data, atau pelaksanaan telaah terhadap penelitian.
Menciptakan proses pemilihan organisasi sesuai dengan prinsip kehati-hatian, menyusun
gambaran yang jelas mengenai akuntabilitas, melakukan monitoring atas kepatuhan terhadap
kontrak (perjanjian) merupakan tanggung jawab pihak rumah sakit maupun sponsor.
Elemen Peniliain HRP 3.1

1. Jajaran pimpunan rumah sakit menyusun dan mengimplementasikan suatu proses
sebagai dasar organisasi penelitian menjalankan aktivitas dan tanggung jawabnya
2. Tugas dan fungsi yang dilimpahkan oleh sponsor kepada organisasi penelitian
dituangkan dalam kontrak tertulis.
3. Kontrak tersebut harus menyatakan secara jelas bahwa monitoring dan evaluasi atas
kualitas, keamanan dan etika penelitian merupakan tanggung jawab organisasi
penelitian ataupun sponsor
4. Sponsor bertanggungjawab untuk memonitor kontrak.
Standar HRP 4
Jajaran pimpian rumah sakit melakukan proses telaah atas penelitian pendahuluan ataupun
penelitian yang sedang berjalan ataupun melimpahkan proses tersebut kepada pihak lain.
Tujuan HRP 4
Salah satu fungsi yang terpenting dalam penelitian ini adalah review dan monitoring yang
dilakukan oleh pihak yang independen, yang umumnya dilakukan oleh IRB, komite etika,
atapun pihak lain yang serupa. Komposisi, ruang lingkup pertanggunjawaban, ataupun faktor
lainnya biasanya tertuang dalam aturan hukum. Semua aspek yang berkaitan dengan protokol
penelitian diawasi oleh pihak-pihak tersebut agar perlindungan dan keselamatan pasien
terjamin. Fungsi pengawasan ini dapat dilimpahkan kepada organisasi luar. Kebijakan,
prosedur maupun struktur review penelitian ditetapkan oleh jajaran pimpinan, termasuk juga
tugas apa yang boleh atau tidak boleh dilakukan oleh organisasi luar.
Selain itu, jajaran pimpinan rumah sakit bertanggungjawab untuk mengetahui tipe penelitian
yang seperti apa yang tidak memerlukan proses review. Jajaran pimpinan rumah sakit
mendokumentasikan aktivitas review. Dokumentasi ini merupakan koMMUnen penting yang
harus dipenuhi dalam melakukan telaah. Telaah sedikitnya dilakukan setahun sekali.

1. Jajaran pimpinan rumah sakit menyusun dan menunjang struktur dan persyaratan
operasional terkait review atas penelitian
2. Review atas penelitian harus dilakukan sesuai dengan aturan hukum yang berlaku
3. Jajaran pimpinan menetapkan persyaratan bagi entitas yang melakukan review.
4. Jajaran pimpinan menetapkan dengan jelas penelitian apa saja yang tidak memerlukan
proses review
5. Jajaran pimpinan rumah sakit menetapkan persyaratan bahwa aktivitas terkait review
penelitian harus didokumentasikan
294
6. Jajaran pimpinan melakukan review setidaknya setahun sekali atas semua review yang
dilakukan.
Standar HRP.5
Pihak rumah sakit mengidentifikasi dan me-manage benturan kepentingan yang terjadi dalam
proses penelitian.
Tujuan HRP.5
Benturan kepentingan dapat timbul dari mana saja dan dalam bentuk apa saja. Benturan
tersebut bisa bersifat finansial ataupun nonfinansial. Benturan kepentingan dapat didentiikasi
dan dimitigasi pada saat telaah, atau rumah sakit bisa juga menggunakan mekanisme lain.
Mekanisme tersebut termasuk memberikan pemahaman tentang apa yang menyebabkan
benturan dan bagaimana cara benturan di-manage.

1. Pihak rumah sakit menetapkan persyaratan bagaimana me-manage benturan
kepentingan, baik yang bersifat finansial maupun nonfinansial.
2. Pihak rumah sakit mengidentifikasi pihak-pihak mana saja yang membutuhkan
persyaratan tersebut
3. Pihak rumah sakit memiliki serta mengawasi edukasi yang sedang berjalan untuk
menjamin persyaratan tersebut telah terpenuhi.
Standar HRP.6
Rumah sakit mengintregrasikan program penelitian menjadi program kualitas dan
keselamatan pasien.
Tujuan HRP.6
Penelitian dimana manusia sebagai subjek penilitian dapat melibatkan berbagai macam
prosedur operasi yang baru, penggunaan obat-obatan, cara penanganan yang berbeda antara
pasien dewasa dan anak-anak, maupun topik dan metodologi yang lainnya. Salah satu yang
terpenting adalah aktivitas penelitian terkait proses rutin yang terjadi di rumah, misalnya
proses pemesanan, pendistribusian, dan proses adminitrasi untuk obat-obatan selama masa
studi. Proses rutin juga termasuk proses monitoring kualitas dan keselamatan pasien
misalnya dengan melaporkan apabila ada kejadian yang parah. Dengan adanya laporan ini
pada saat protokol penelitian, menjadi aspek kualitas suatu mekanisme monitoring yang
dilakukan rumah sakit dan sponsor.
Hasil laporan dari protokol penelitian dapat memberikan informasi yang vital dalam
memahami kualitas pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit. Sebagai contoh, adanya
informasi tentang adanya kejadian yang parah apabila penggunaaan obat-obatan tidak sesuai
dengan dosis yang dianjurkan (off label) harusnya menjadi bagian dalam proses monitoring
terkait penggunaan obat-obatan. Ada juga yang penting misalnya cara penanganan dan
295
pembuangan obatan-obatan harusnya termasuk dalam bagian proses pengaturan bahan-
bahan berbahaya.

1. Program penelitian merupakan komponen rumah sakit dalam melaporkan dan
melakukan tindakan dalam kasus baru (sentinel event), kejadian parah lainnya, dan
proses pembelajaran dari near misses.
2. Program penelitian merupakan bagian dari program rumah sakit dalam penanganan
bahan-bahan berbahaya, penanganan teknologi medis, dan penanganan obat-obatan
3. Evaluasi terkait partisipasi staf menjadi bagian dari proses monitoring terkait kinerja
profesional.
Standar HRP.7
Pihak rumah sakit menyusun dan mengimplementasikan proses terkait keputusan persetujuan
setelah pemberian (informed consent), sehingga keputusan pasien untuk berpartisipasi dalam
penelitian klinis, investigasi klinis ataupun uji coba klinis memang dipahami secara jelas dan
tanpa paksaan.
Standar HRP.7.1
Pihak rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga pasien bagaimana
mendapatkan akses atas penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji coba klinis termasuk akses
akan perlindungan terhadap orang-orang yang rentan, guna meminimalkan risiko adanya
unsur keterpaksaan atau dibawah pengaruh.
Tujuan HRP.7. dan HRP.7.1

Rumah sakit yang melakukan penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji coba klinis yang
melibatkan pasien mengerti bahwa tanggung jawab dalam menjaga kesehatan pasien adalah
yang paling utama. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga
bagaimana memperoleh akses atas penelitian yang berhubungan dengan penanganan pasien.

1. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diinformasikan terkait apa yang diteliti,
berapa lama pasien berpartisipasi, prosedur seperti apa yang dilakukan, yang dan
siapa yang dihubungi ketika ada pertanyaan.
2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diinformasikan terkait manfaat apa yang
diharapkan, risiko potensial yang terjadi, penanganan dan prosedur alternatif yang
digunakan dalam membantu pasien
3. Pasien yang berpartisipasi diinformasikan sejauh mana kerahasian catatan pasien
dipertahankan
4. Pasien yang berpatisipasi diinformasikan mengenai kompensasi atau perawatan medis
yang tersedia apabila kecelakaan terjadi.
296
5. Pasien yang berpartisipasi dipastikan bahwa partisipasi tersebut tanpa paksaan dan
menjelaskan bahwa pasien tetap akan diberikan pelayanan dan jasa apabila pasien
menolak atau mengundurkan diri untuk berpartisipasi.
6. Melalui telaah, pihak rumah sakit menetapkan dan mengimplementasikan suatu cara
bagaimana persetujuan diperoleh dan didokumentasikan, dan pada saat kapan surat
persetujuan harus diperoleh lagi.
Elemen Penilaian HRP.7.1

1. Pasien dan keluarga pasien diinformasikan bagaimana mendapatkan akses ke
penelitian klinis, investigasi klinis atau uji coba klinis yang relevan dengan keperluan
mereka.
untuk melindungi keselamatan, hak, dan kesehatan pasien yang rentan, termasuk
diantaranya adalah anak-anak, narapidana, wanita hamil, orang yang mengalami
gangguan jiwa, orang dengan status sosial yang lemah, dan orang lainnya yang
berisiko adanya unsur keterpaksaan atau dibawah pengaruh.
bagaimana melindungi keselamatan, hak dan kesehatan staff rumah sakit yang
berisiko adanya unsur keterpaksaan atau dibawah pengaruh.
297

Standar Akreditasi JCI Edisi Ke-5 - Versi Bahasa - v03

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Akreditasi JCI Edisi Ke-5 - Versi Bahasa - v03

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Accreditation

SEJARAH PERSYARATAN APR

Persyaratan Dimana diterbitkan Penjelasan

APR.6 Kebijakan dan prosedur Memindahkan syarat dari "Survey On-Site

Dasar Pemikiran APR.1

Evaluasi dari APR.1

Konsekuensi Tidak Terpenuhinya APR.1

Dasar Pemikiran APR.2

Rumah sakit memberikan informasi ke JCI dengan cara-cara berikut:

Konsekuensi Tidak Terpenuhinya APR.2

Dasar Pemikiran APR.3

Konsekuensi Tidak Terpenuhinya APR.3

Dasar Pemikiran APR.4

Konsekuensi Tidak Terpenuhinya APR.4

Dasar Pemikiran APR.5

Konsekuensi Tidak Terpenuhinya APR.5

Dasar Pemikiran APR.6

Konsekuensi Tidak Terpenuhinya APR.6

Website JCI Library Measure menjelaskan tentang persyaratan-persyaratan ini berkaitan

Dasar Pemikiran untuk APR.7

Evaluasi dari APR.7

Konsekuensi Tidak Terpenuhinya APR.7

Dasar Hukum APR 8

Evaluasi dari APR 8

Rasionalisasi atas APR.9

Evaluasi dari APR.9

Konsekuensi Tidak Terpenuhinya APR.9

Rasionalisasi atas APR.10

Evaluasi dari APR.10

Konsekuensi Tidak Terpenuhinya APR.10

Dasar pemikiran untuk APR.11

Konsekuensi Tidak Terpenuhinya APR.11

Konsekuensi Tidak Terpenuhinya APR.12

SASARAN, STANDAR, TUJUAN, DAN ELEMEN PENILAIAN

Sasaran 1 : Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

Elemen Penilaian IPSG.1

Sasaran: 2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif

Tujuan IPSG.2 hingga IPSG.2.2

Elemen Penilaian IPSG.2.1

Elemen Penilaian IPSG.2.2

Sasaran 3: Peningkatan Keselamatan Terhadap Obat-Obatan Beresiko

Tujuan IPSG.3 dan IPSG.3.1

Elemen Penilaian IPSG.3

Elemen Penilaian IPSG.3.1

Sasaran 4: Pastikan Tepat Lokasi, Tepat Prosedur dan Tepat Pasien

Tujuan IPSG.4 dan IPSG.4.1

Tujuan dari proses verifikasi sebelum operasi adalah untuk

Elemen Penilaian IPSG.4

Elemen Penilaian IPSG.4.1

Sasaran 5: Mengurangi Resiko Perawatan Kesehatan - Terkait Infeksi

Elemen Penilaian IPSG.5

Sasaran 6: Mengurangi Resiko Bahaya Pasien Jatuh

Elemen Penilaian IPSG.6

Perubahan Pada Bab ACC

STANDAR, TUJUAN, DAN ELEMEN PENILAIAN

Screening untuk Penerimaan ke Rumah Sakit

Elemen Penilaian ACC.1.1

Standar ACC 1.1

Tujuan ACC 1.1

Elemen Penilaian ACC.1.1

Standar ACC 1.2

Tujuan ACC 1.2

Elemen Penilaian ACC 1.2