Trastornos de la eliminacin: enuresis y encopresis
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Reyes Hernndez Guilln1, Mercedes Rodrigo Alfageme2
1Pediatra. Centro de Salud El Restn. rea XI. Madrid, 2Psiquiatra Infantil. Hospital Materno-Infantil
12 de Octubre. Departamento de Pediatra. Unidad de Psiquiatra Infantil. Madrid.
RESUMEN
Los trastornos de la eliminacin tradicionalmente estn inclui-
dos dentro de los trastornos psiquitricos de comienzo en la infan-
cia, pero verdaderamente pertenecen a un territorio fronterizo en que
la psiquiatra y la pediatra se superponen. Consisten en una inca-
pacidad para controlar de forma voluntaria la emisin de orina o de
las heces, en el tiempo que se considera normal. En la mayora de
los casos no se encuentra una causa. La enuresis y la encopresis
pueden darse de forma aislada o asociadas entre s o con otras enfer-
medades. Si al nio se le recrimina o se le castiga porque ensucia
las ropas suyas o de la cama, puede tener sentimientos de culpa o
ansiedad. El tratamiento habitualmente acorta el tiempo natural de
evolucin de estos trastornos.
INTRODUCCIN
Alcanzar el control de los esfnteres anal y vesical permite que
la miccin y la defecacin sean voluntarias y se consideran hitos en
el proceso madurativo infantil. La enuresis y la encopresis son tras-
tornos en el control voluntario tanto de la orina como de las heces;
pueden darse de forma aislada o combinadas y habitualmente son
de causa funcional, a diferencia de la incontinencia urinaria o fecal,
que son debidas a causas orgnicas. Pueden coexistir con dife-
rentes enfermedades mdicas o psiquitricas, aunque rara vez hay
causas psicopatolgicas subyacentes. Pero a veces la incompren-
sin de los padres hacia el problema o la existencia de otros facto-
res de estrs familiar pueden contribuir al desarrollo de problemas
emocionales y conductuales asociados.
ENURESIS
Definicin e incidencia
Se entiende por enuresis la emisin involuntaria de orina. La enu-
resis nocturna es la miccin involuntaria durante el sueo, despus
de la edad en que se considera normal para el control de esfnteres.
La enuresis diurna hace referencia a la prdida involuntaria de ori-
na mientras se est despierto, y es ms probable que se encuentre
un problema anatmico o biolgico de fondo. El trmino enuresis
primaria se utiliza cuando no se ha alcanzado la continencia por
periodos prolongados, y secundaria cuando los episodios de enu-
resis se producen despus de un periodo de por lo menos seis meses
de un control completo. Actualmente la enuresis que aparece duran-
te el sueo, que suele ser primaria, se denomina enuresis nocturna
monosintomtica (ENM).
Aproximadamente el 15% de nios de 5 aos presentan enure-
sis nocturna monosintomtica. Cada ao cerca del 15% de los nios
resuelve sus sntomas, de modo que a la edad de 10 aos conti-
na con enuresis entre un 5-10% y en la adolescencia, slo un 1%.
La mayor parte de autores y clasificaciones internacionales estable-
cen por consenso la edad de 5 aos como normal para controlar la
miccin durante el sueo. Algunos autores sitan el problema por
encima de los 7 aos, pues consideran que hasta entonces no inter-
fiere con el establecimiento de los lazos sociales.
Etiopatogenia
La habilidad para orinar o inhibir la miccin es un proceso evolu-
tivo que est condicionado por mltiples factores genticos, orgni-
cos o funcionales. Entre el ao y los dos aos de edad, los nios adquie-
ren la sensacin consciente de la plenitud vesical y, durante el segun-
do o tercer ao logran la habilidad para orinar o inhibir la miccin. Hacia
los cuatro aos, casi todos los nios tienen el patrn miccional del
adulto. En diferentes pasos de este proceso se pueden aprender com-
portamientos incorrectos. A medida que la capacidad vesical aumen-
ta durante el entrenamiento del control de esfnteres, se comienza a
retener orina por perodos ms prolongados y se aprenden maniobras
de retencin para inhibir el deseo de orinar. En algunos casos, estas
prcticas de retencin de orina, en nios predispuestos, pueden ori-
ginar un vaciado incompleto de la vejiga o disfuncin miccional. Con
el tiempo se produce una hiperactividad del msculo detrusor y un fun-
cionamiento no coordinado con el esfnter uretral externo. El nio, por
una parte, intenta reprimir las ganas de orinar, pero tambin cuando
quiere orinar encuentra dificultades, porque no se relaja bien el esfn-
ter externo y adems la vejiga no se vaca del todo, favoreciendo el
reflujo vsico-ureteral y las infecciones. Es frecuente que la disfuncin
miccional (Tabla I), vaya asociada con estreimiento y/o encopresis y
entonces se denomina sndrome de eliminacin disfuncional. Cuando
hay una disfuncin miccional, ms que una enuresis lo que ocurre es
una incontinencia urinaria, por lo que suelen estar continuamente moja-
dos. En el caso de la enuresis nocturna monosintomtica, son muchos
los factores propuestos en su etiopatogenia:
Factores genticos: si ambos padres tienen historia anterior de
enuresis el 77% de los hijos la tendr tambin. Cuando hay ante-
cedentes slo en uno de los padres el 44% de los hijos tendr
enuresis. Si no han estado afectados ninguno de los dos, slo
el 15% de los nios tendr enuresis.
Factores vesicales: los nios con enuresis presentan una capa-
cidad vesical funcional ms pequea en comparacin con los
controles y en relacin con su capacidad vesical anatmica. Por
esto, una finalidad teraputica sera incrementar esta capacidad
funcional.
Secrecin de hormona antidiurtica (ADH): es un tema en con-
troversia. En la dcada de los 70 se publicaron algunos estudios
en los que se describa la falta de variacin circadiana normal en
la excrecin de ADH en nios enurticos durante la noche, aun- 17
 TABLA I. Clasificacin de la disfuncin miccional diurna

Definicin

Con trastornos neurolgicos ocultos

Espina bfida oculta Fallo de la fusin de los arcos vertebrales posteriores que no va acompaado de hernia de meninges
o tejido nervioso.
Enclavamiento sobre la mdula espinal Forma de disrafia espinal en la que se impide la migracin del cono medular durante el desarrollo.

Sin trastornos neurolgicos ocultos

Trastornos disfuncionales mnimos
- Sndrome de polaquiuria diurna
- Incontinencia por risa
- Incontinencia por estrs
- Prdida postmiccional
Trastornos disfuncionales moderados
- Sndrome de la vejiga perezosa
- Vejiga hiperactiva
Trastornos disfuncionales mayores
- Sndrome de Hinman
- Sndrome de Ochoa o urofacial
Comienzo repentino de tenesmo y polaquiuria diurnas con micciones cada 10-20 minutos sin disuria
ni incontinencia. Frecuente en nios de 3-8 aos. Autolimitada.
Episodios de enuresis asociados con la risa, aunque sea leve. Ms frecuente en nias. Autolimitada.
Incontinencia inducida por correr, saltar y aterrizar con fuerza. Puede ser controlado vaciando la vejiga
antes del ejercicio.
Acumulacin de orina en la vagina inferior, chorreando la orina posteriormente en la ropa interior.
Se corrige con postura correcta (espalda recta y muslos bien separados).
Vejiga hipotnica de gran capacidad, con micciones infrecuentes cada 8-12 horas e incontinencia
entre micciones.
Ataques imprevisibles en los que hay una necesidad brusca e imperiosa de orinar. Las infecciones
pueden ocurrir por vaciamiento incompleto despus de maniobras de retencin para combatir la
hiperactividad vesical. Frecuente entre 5-7 aos.
La vejiga se comporta como una vejiga neurognica, aunque no existe ningn trastorno neurolgico.
Caracterizado por una contraccin voluntaria inapropiada del esfnter estriado durante la miccin, que
provoca un vaciado incompleto de la vejiga.
Caractersticas clnicas del sndrome de Hinman asociado a inversin de la expresin facial cuando
intenta sonrer. Herencia autonmica dominante.

que en posteriores investigaciones no se ha podido comprobar Evaluacin clnica

este extremo. Se ha podido relacionar la distensin vesical con
la expresin de ADH, por lo que la capacidad vesical funcional,
ms pequea en los nios enurticos, puede disminuir la secre-
cin de ADH, as como despus de una crisis de enuresis.
Relacin con el sueo: la hiptesis de que la enuresis es una
alteracin del sueo no REM no ha sido demostrada. De hecho
puede haber emisin involuntaria de orina en todas las fases del
sueo.
Problemas del desarrollo: los nios con retrasos madurativos
tienen con mayor frecuencia enuresis. Las convulsiones duran-
te el sueo pueden ir asociadas a enuresis nocturna.
Factores psicolgicos: en algunos nios la enuresis diurna pue-
de ser slo la manifestacin de unos rasgos de personalidad
que no les permite tomarse el tiempo necesario para orinar duran-
te las actividades cotidianas. Habitualmente los nios con enu-
resis no tienen alteraciones emocionales subyacentes. A pesar
de que el estrs pueda exacerbar o contribuir a la enuresis, no
es un factor etiolgico primario.
Enfermedades orgnicas: las alteraciones estructurales del apa-
rato genitourinario, infecciones urinarias, anomalas neurolgicas
(Tabla II) y enfermedades que produzcan poliuria (diabetes melli-
tus, diabetes inspida) pueden manifestarse con una enuresis.
Las nias con urteres ectpicos que puedan abocar a vagina,
tienen una emisin constante de orina, estn la mayor parte del
tiempo mojadas y no tienen, a lo largo de su vida, periodos de
18 tiempo en los que hayan sido capaces de contener la orina.
Es importante una correcta anamnesis y hacer la distincin entre
enuresis nocturna monosintomtica (no precisa de exploraciones
complementarias) y enuresis diurna o secundaria (en las que debe-
remos investigar causas subyacentes).
Historia clnica
Hay que establecer el momento en que se inicia la enuresis. Es
primaria, o ha tenido el nio intervalos previos sin enuresis? Cun-
tas crisis ocurren cada noche, y con qu frecuencia se encuentra
mojado el nio? Se queja de necesidad urgente de orinar, inconti-
nencia diurna, miccin frecuente o chorro lento o intermitente? El
nio tiene evacuaciones intestinales normales o encopresis acom-
paante o, de manera alternativa, estreimiento? Es consumidor
de bebidas con cafena? Hay que investigar sntomas relacionados
con otras enfermedades mdicas y aspectos bsicos del desarrollo
para valorar el retraso de ste. Ser de utilidad identificar la edad en
la que los padres y los hermanos del paciente lograron la continen-
cia urinaria nocturna. Tambin las posibles tensiones en el hogar y
las actitudes hacia el problema, as como el tipo de tratamiento reci-
bido previamente a la consulta actual.
Exploracin fsica
Uno de los aspectos ms importantes es descartar trastornos
neurolgicos ocultos. Se debe observar la regin lumbo-sacra en
busca de lipomas, hoyuelos, angiomas o mechones de pelo que pue-
dan ser signos de disrafia oculta. Es correcto realizar un examen
TABLA II. Disrafia espinal oculta

Lipoma Senos Malformaciones Filum terminale Enclavamiento

espinal drmicos por hendidura engrasado sobre mdula espinal

Concepto Disyuncin prematura Disyuncin Trastorno durante la Hebra no funcional de Incorrecta migracin del cono
entre tubo neural y incompleta: una parte gastrulacin para tejido desde el extremo medular durante el desarrollo,
ectodermo. El de tejido cutneo producir un tubo del cono hasta el enclavndose en posicin
mesnquima tiene permanece fija al neural dividido. fondo del saco tecal. anormalmente baja. Se puede
acceso al tubo neural. tejido nervioso. producir por cualquiera de
las causas anteriores.

Sntomas Los del enclavamiento. Enclavamiento,
puerta de entrada a
bacterias y tumores
dermoides en mdula
espinal.
Enclavamiento y Los del enclavamiento. Dolor de espalda, piernas o
malformaciones ingle, disfuncin
entricas y/o renales sensoriomotora progresiva
asociadas (divertculos, de miembros inferiores,
intestino ectpico, disfuncin urinaria con vejiga
quistes neuroentricos, neurgena, incontinencia
agenesia renal o intestinal o estreimiento,
duplicacin renal, deformidades ortopdicas
rin en herradura, etc.). como pie cavo, dedos en
martillo o equinovaro
y escoliosis.

Estigmas Masa adiposa Hoyuelo lumbo-sacro, rea focal de En 50% de casos Los del proceso causante.
cutneos subcutnea (70%), masas drmicas, hipertricosis (cola hemangiomas,
hemangiomas, hemangiomas, colas de cervato) (50%), hoyuelos, colas
hoyuelos, colas cutneas o mechones hemangiomas, cutneas o apndices.
cutneas o apndices. de pelo dentro del orificio. hoyuelos y lipomas.

Diagnstico Resonancia Resonancia Radiografa de columna Radiografa simple Como el proceso causante.
por imagen magntica. magntica. (hemivrtebras, vrtebras (defecto de una o ms
con hendidura sagital, lminas vertebrales).
v. farsantes o duplicadas). Resonancia magntica.
Resonancia magntica.
TAC con contraste
intratecal.

neurolgico de las extremidades inferiores (Tabla III) y comprobar
que el reflejo bulbocavernoso est presente. ste se manifiesta apre-
tando el glande del pene o del cltoris y observando o sintiendo una
contraccin refleja en el esfnter anal externo. Si se sospecha una
alteracin neurolgica, est indicado efectuar una consulta con un
neurlogo o neurocirujano y estudios por imagen de la columna.
Mediante la palpacin del abdomen se puede detectar una veji-
ga distendida o un gran bolo fecal. Con la inspeccin de los geni-
tales externos se pueden detectar: estenosis del meato uretral en
varones, adherencia de labios menores en nias, la existencia de
urteres ectpicos en introito, etc. El eritema o irritacin pueden indi-
car miccin vaginal. Se debe poner atencin para identificar sig-
nos de abuso sexual que pueden producir disfuncin miccional.
Exmenes complementarios
Si la enuresis es diurna o secundaria se debe hacer un anlisis
de orina para determinacin de la glucosa y la densidad urinarias y
descartar diabetes mellitus e inspida. Si hay disuria o polaquiuria
tambin se realizar un cultivo. Los estudios de imagen (ecografa y
cistografa miccional) se valorarn si hay indicios fundamentados de

TABLA III. Races nerviosas y sus funciones sensitivas y motoras

Nivel Sensibilidad Funcin motriz

L1 Regin inguinal Extensin y flexin del muslo

L2 Superficies medial y anterior del muslo Extensin y flexin del muslo
L3 Rodillas, superficie lateral del muslo Flexin de la pierna
L4 Superficies medial y anterior de la tibia Extensin de la pierna
L5 Porcin lateral de la tibia Dorsiflexin del pie (no puede caminar sobre talones)
S1 Planta del pie Flexin plantar del pie (no puede andar de puntillas)
S2 Taln Dorsiflexin del dedo gordo
S3, S4 Perineo Flexin plantar del dedo gordo
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 TABLA IV. Intervenciones usadas en el tratamiento de la enuresis nocturna monosintomtica

Tratamiento conductual

Tratamiento conductual simple

- Restriccin de lquidos
- Levantar al nio
- Despertar al nio
- Sistemas de recompensa
- Entrenamiento para el control
de la retencin
Intervenciones conductuales complejas
- Dry Bed Training (DBT)
- Full Spectrum Home Training (FSHT)
Alarmas urinarias
- Alarma sola
- Alarma con sobreaprendizaje
Tratamiento farmacolgico
Restriccin de lquidos antes de irse a dormir.
Levantar al nio para que orine sin necesidad de despertarlo.
Despertar al nio para que orine. Se puede hacer de forma programada, levantndole cada vez ms
temprano.
El grfico con estrellas u otro motivo al lograr una noche seca, actuando como refuerzo positivo. Se
puede negociar un premio mayor al conseguir un nmero de noches secas.
Procura aumentar la capacidad funcional de la vejiga mediante ejercicios como el retraso de la
miccin por periodos prolongados durante el da o beber lquidos adicionales. Tambin se pueden
recomendar ejercicios de interrupcin (entrenamiento de los msculos del piso pelviano).
Entrenamiento para mantener la cama seca: el primer da se despierta cada hora con aplicacin de
reprimendas si ha habido accidente. stas consisten en entrenamiento de aseo (cambiar la cama
y el pijama) y prctica positiva (se levanta al paciente al bao alrededor de nueve veces). Las
noches posteriores se hace una sola vez, pero cada vez ms temprano.
Entrenamiento de espectro completo en el hogar: Combina la alarma urinaria con sobreaprendizaje,
entrenamiento de aseo y entrenamiento de retencin.
Est destinada a cambiar el significado de la sensacin de vejiga llena, de seal para orinar, a seal
para inhibir la miccin y despertar, justo en el momento en que se produce la necesidad de orinar.
Tras 14 noches consecutivas secas con alarma sola, se dan bebidas adicionales a la hora de
acostarse para provocar un mayor estrs en los msculos detrusores.

- Desmopresina Anlogo de la hormona hipofisaria humana vasopresina. El efecto antidiurtico es el resultado de un

aumento en la reabsorcin de agua en el rin.
- Frmacos tricclicos Imipramina, amitriptilina, viloxazina, nortriptilina, clomipramina y desipramina. No est bien
determinado su mecanismo de accin sobre la enuresis.

alteraciones estructurales. La radiografa simple de abdomen ayu-
da a valorar el marco clico, con restos fecales abundantes o mega-
colon asociado a encopresis, as como la columna lumbo-sacra en
busca de anomalas vertebrales. Los patrones de miccin anorma-
les como polaquiuria, incontinencia, retencin o vaciamiento anor-
mal o dificultoso, nos deben inducir a derivar a un urlogo peditri-
co. Del mismo modo, si encontramos una exploracin neurolgica
anormal o signos cutneos sugerentes de disrafia oculta debemos
remitir a un neurlogo o neurocirujano peditricos.
Tratamiento
La enuresis nocturna primaria aislada debe ser tratada por el
Pediatra, y slo aquellos casos complicados con otra sintomatologa
conductual o psiquitrica, deben ser derivados al psiquiatra infantil.
Siempre debemos implicar al nio y a sus padres. El consejo del
mdico es esencial para reducir los sentimientos de culpa del nio
y las tensiones en la familia. Hay que explicarle que otros muchos
nios tienen el mismo problema y que l va a poder participar en unas
actividades que le ayudarn a corregir la enuresis. No hay que poner
paales. Se debe proteger el colchn. No hay que reir, ni culpabili-
zar si se moja la cama. Se ha podido demostrar en algunos estudios
que la utilizacin de folletos o libros explicativos sobre el problema y
su tratamiento aumenta la eficacia de otros tratamientos mdicos y
20 conductuales. Puede ser de utilidad recomendar la lectura de manua-
les del tipo: Cmo ayudar a su hijo si se hace pis en la cama. Se
han usado varias intervenciones para el tratamiento de la enuresis
nocturna monosintomtica (Tabla IV). En general, los ensayos con
estas intervenciones son pequeos, con una calidad deficiente, sin
excluir claramente enuresis diurna o causas orgnicas y con esca-
so seguimiento a largo plazo. A pesar de estas deficiencias, se pue-
de llegar a algunas conclusiones vlidas en el momento actual.
Las intervenciones conductuales suponen que la capacidad para
evitar la enuresis nocturna es una respuesta aprendida que puede
lograrse mediante tcnicas psicolgicas de condicionamiento. La res-
triccin de lquidos no est indicada, pues puede agravar una capa-
cidad vesical funcional baja, aunque puede ser til restringir las bebi-
das con propiedades diurticas antes de ir a la cama. El objetivo de
los sistemas de recompensa (estrellas, dibujos, etc.) es reforzar posi-
tivamente las noches secas y reducir el nfasis negativo acerca de
las camas hmedas. En un primer tiempo el tratamiento a emplear
es el tratamiento conductual simple (Tabla IV), se aconsejarn todas
o aquellas que sean ms tiles segn cada caso. La respuesta no va
a ser inminente, hay que esperar un tiempo y evaluar como respon-
de el nio y la familia. Estas tcnicas pueden emplearse desde los
cinco aos en adelante. En los estudios se ha podido demostrar que
recompensar las noches secas, evitar el castigo durante las noches
hmedas y despertar al nio para orinar, parece ser significativamen-
te ms eficaz que no hacer nada. El papel de levantar a un nio mien-
tras duerme, sin despertarle, parece que no ayuda a aprender a ori-
nar cuando est la vejiga llena. No hay evidencias claras sobre la efi-
cacia del entrenamiento para el control de retencin durante el da,
estando el nio despierto, ni de las intervenciones conductuales com-
plejas sin alarma. El DBT (Dyr Bed Training) puede resultar dema-
siado estresante, pero parece ser eficaz en personas con discapaci-
dad. El FSHT (Full Spectrum Home Training) complementa y aumen-
ta la efectividad del tratamiento con alarma sola.
Tanto los frmacos tricclicos como la desmopresina se han mos-
trado eficaces para reducir la cantidad de noches con enuresis mien-
tras se toman los frmacos, pero la mayora de los nios presentan
recadas despus de interrumpir el tratamiento activo. En cambio,
slo la mitad de los nios presenta recadas despus del tratamien-
to con alarmas. Se han registrado ms efectos secundarios con
los tricclicos (arritmias y bloqueo cardaco, convulsiones y reaccio-
nes hepticas y hematolgicas), adems del peligro de sobredo-
sis. No se han informado efectos secundarios graves con la desmo-
presina, aunque el riesgo de intoxicacin hdrica debe ser minimiza-
do mediante la restriccin de la ingesta nocturna de agua. El triccli-
co ms utilizado en nuestro pas es el clorhidrato de imipramina
(Tofranil) a la dosis de 1-2 mg/kg/da antes de acostarse, mante-
nindolo durante tres a seis meses y retirndolo muy lentamente
durante uno o dos meses. La desmopresina se puede aplicar por va
intranasal o por va oral antes de acostarse. La dosis es de 20-40 g
(2-4 puff intranasales de Desmopresina Mede) o de 0,2-0,4 mg (1-
2 comprimidos de Minurin 0,2 mg). No se ha podido demostrar que
una va sea mejor que la otra ni que presente ms efectos secunda-
rios, as como tampoco que una dosis mayor sea mejor que una
menor. Por lo tanto, para minimizar los efectos secundarios y los
costos, debera emplearse la dosis ms baja y la va mejor acepta-
da individualmente e ir aumentando la dosis hasta conseguir la dosis
eficaz ms baja. Dado el alto grado de recadas, y por los efectos
secundarios que pueden producir, los frmacos slo deben utili-
zarse en nios mayores y con el objetivo de conseguir noches secas
(por ejemplo, salir a dormir fuera de casa).
En el momento actual, el tratamiento con mejores resultados es
la alarma urinaria (Pipi-stop) (Fig. 1). Aunque no hay lmite de edad
para su utilizacin, el nio debe tener suficiente grado de madurez
para comprender cmo acta y lo que se pretende, porque se tiene
que levantar a orinar cuando suene la alarma y adaptarse en algu-
nos casos al sobresalto que les produce la misma. Aproximadamen-
te el 50% de los nios que la utilizan consiguen mantenerse secos
tras su retirada (despus de conseguir 14 noches secas) y no pro-
duce efectos adversos. Si se utiliza la tcnica de sobreaprendizaje
(Tabla IV), se puede disminuir la tasa de recada hasta slo un 25%.
ENCOPRESIS
Definicin e incidencia
A los tres aos, al 16% de los nios se les escapa las heces ms
de una vez por semana, pero a los cuatro aos, slo se les escapa
al 3%. A los siete aos la encopresis tiene una prevalencia del 2,3%
en los varones y del 0,7% en las nias; la relacin nio/nia, es de
3-4/1. A los 10-11 aos, la prevalencia es de 1,3% de los nios fren-
te al 0,3% de las nias. A los 16 aos la encopresis funcional es prc-
ticamente inexistente. Aproximadamente un tercio de los nios con
encopresis tienen tambin enuresis nocturna, un 20% tienen enure-
sis diurna y un 10% de las nias tienen infecciones urinarias recu-
rrentes.
FIGURA 1. Aparato de alarma urinaria. Hernndez Guilln R.
La caracterstica fundamental de la encopresis es la expulsin
involuntaria de excrementos formados, semiformados o lquidos, de
forma repetida, en lugares inadecuados como, por ejemplo, en el
suelo o en la ropa. El nio tiene que tener una madurez que corres-
ponda al menos con los 4-5 aos de edad cronolgica. Habitual-
mente el nio no se da cuenta de que se le estn escapando las
heces, aunque tambin puede ser un acto voluntario. Para hablar de
encopresis, estos incidentes tienen que aparecer al menos una vez
al mes durante un mnimo de tres meses. Por consenso, se denomi-
na incontinencia fecal cuando la expulsin involuntaria de heces
es debida a lesiones anatmicas o enfermedades mdicas como:
malformacin anal, ciruga de ano, traumatismos de ano, mielome-
ningocele o por el uso de sustancias (laxantes).
La encopresis puede ser continua desde el nacimiento (enco-
presis primaria o continua) o puede aparecer despus de un tiempo
de continencia (encopresis secundaria o discontinua), en este caso
siempre aparecer cuando el nio tenga de 5 a 6 aos de edad. Pue-
de ir asociada a estreimiento (encopresis retentiva). El estreimien-
to puede ser de intensidad variable, a veces puede ser intermiten-
te y en algunos casos llega a ser grave. Cuando no va asociada a
estreimiento, se denomina encopresis no retentiva (Fig. 2).
La manifestacin clnica es variable, con frecuencia manchan
varias veces al da, incluso en las formas retentivas. Pueden hacer
toda la deposicin en la ropa o slo parte. A veces los excrementos
son totalmente lquidos, aparentando una falsa diarrea. Puede que
no se les escape deposicin en el colegio y cuando vuelven a casa,
bien mientras estn entretenidos jugando o bien durante el sueo, se
hacen la deposicin encima. Los padres pueden interpretar que se
le escapan las heces de forma deliberada, pero en la mayora de los
casos no es un acto hostil hacia los padres, sino que es en su casa
donde el nio se siente ms relajado y deja de luchar contra la difi-
cultad real e involuntaria que tiene para l el control esfinteriano (el
nio con encopresis no tiene una percepcin certera sobre el estado
de su ampolla rectal, no sabe exactamente si la contraccin que est
haciendo consigue retener las heces o justo lo contrario, que se le
estn escapando). Tambin puede rechazar sentarse en el inodoro
y defeca de pie en el bao, sobre unos paales o escondido en cual-
quier otro sitio de la casa. Este comportamiento va asociado a mto-
dos inapropiados por parte de los padres en el manejo del trastor-
no y/o en el adiestramiento de la defecacin, es muy posible que se
le haya castigado o ridiculizado por ensuciarse. El nio a veces nie-
ga lo evidente: dice que l no ha manchado los calzoncillos, por ocul- 21
 Primaria o continua De causa mdica
RETENTIVA
Secundaria o discontinua De causa emocional

ENCOPRESIS

Primaria o continua
NO RETENTIVA Reactiva/regresiva
Secundaria o discontinua

Agresiva

FIGURA 2. Subtipos de encopresis

tar el accidente esconde la ropa interior, o puede manchar zonas del

bao o sus manos. Tambin se queda con las heces en la ropa inte-
rior sin cambiarse incluso durante todo un da comportndose como
si nada, sin darse cuenta de que lleva heces encima, y adems sin
detectar el olor que las heces producen. El olor a deposicin suele
provocar rechazo y es a veces el causante del aislamiento que pade-
cen estos nios. No se comprende cmo no notan que tienen las
heces en la ropa interior y cmo no perciben el olor, pero el propio
nio no distingue el olor de las heces porque est muy acostum-
brado a l, es el mismo efecto que produce utilizar siempre la misma
colonia, que quien la percibe es el otro, no quien la lleva.
Son frecuentes infecciones secundarias del ano, por cndidas
y estreptococos, favorecidas por el contacto continuado de las heces
sobre la zona perianal y tambin las dermatitis de dicha zona.
Encopresis retentiva
Est asociada a estreimiento (Tabla V). Puede ser debida a una
causa fsica que provoque dolor o bien dificultades para un adecua-
do vaciamiento de las heces del intestino grueso. Una fisura anal
provoca una defecacin dolorosa, el nio intentar evitar el dolor
reteniendo las heces y esto puede desencadenar un estreimiento.
Tambin puede ser debida a enfermedades menos frecuentes como
una enfermedad de Hirschprung, malformaciones anales, mielome-
ningocele y otras.
Los factores emocionales estn peor perfilados que los fsicos,
pero tambin estn relacionados con el estreimiento y con la enco-
presis. Son factores importantes: el modo de entrenamiento de la
defecacin y la calidad de las relaciones con los padres. Se conside-
ra que una mala relacin paternofilial puede provocar que se viva el
entrenamiento del control de esfnteres como coercitivo provocando
en el nio una respuesta oposicionista que le conduce a evitar defe-
car cuando se le dice, reteniendo las heces. Si el nio se niega a defe-
car y retiene las heces, por el efecto acumulativo el recto se distien-
de y se dejan de notar las ganas de expulsar las heces. Si persiste la
retencin, se termina produciendo un alargamiento y dilatacin del
intestino grueso que puede llegar a ser indistinguible, excepto a tra-
vs de una historia detallada, de un dolicomegacolon de causa org-
nica. Pueden producirse episodios de impactacin fecal con dolor
22 abdominal y cuadros pseudoobstructivos, que necesitan ser trata-
TABLA V. Estreimiento asociado a encopresis
Estreimiento funcional en el 95% de los casos
Estreimiento neurgeno
- Enfermedad de Hirschprung
- Seudoobstrucin intestinal crnica
- Trastornos de la mdula espinal: mielomeningocele, tumores
- Parlisis cerebral
Estreimiento secundario a lesiones anales
- Fisuras, grietas
- Localizacin anterior del ano
- Estenosis y atresia de ano
Estreimiento secundario a trastornos metablicos
- Hipotiroidismo
- Diabetes inspida
- Acidosis renal
- Hipercalcemia
Estreimiento inducido por frmacos
- Metilfenidato (RubifnConcerta)
- Fenilhidantona
- Imipramina
- Anticidos
- Frmacos con codena
dos mediante ingreso e incluso llegar a requerir una resolucin qui-
rrgica. Las heces pueden ser semilquidas y se escapan por rebo-
samiento, escurrindose entre la pared intestinal y la masa seca y
compacta de las heces retenidas. Adems de los manchados inter-
mitentes de heces en las ropas, pueden tener de vez en cuando depo-
siciones inmensas duras con el moldeado del intestino grueso mega-
deposicciones, que pueden llegar a atascar el inodoro.
En las formas retentivas, el nio se mancha por igual tanto en
su casa como en el colegio. El subtipo retentivo de causa emo-
cional en la actualidad ha disminuido ostensiblemente, porque ha
mejorado la forma de adiestrar a los nios en el control de esfnte-
res, se hace de mejor manera y atendiendo a la madurez del nio.
Y tambin porque se hace preferentemente un tratamiento mdi-
co de estos problemas y no exclusivamente psicolgico, como en
tiempos anteriores.
Encopresis no retentiva
Estos nios no tienen estreimiento. Las heces suelen ser de
consistencia normal. Sobre las ropas hacen todo o parte de la depo-
sicin. Podemos encontrarla en nios deficientemente cuidados y
atendidos, que no han sido educados en el control de los esfnteres.
En nios escolares puede asociarse a alteraciones en el aprendi-
zaje. En nios con retraso mental moderado y grave pueden no alcan-
zar nunca el control de la defecacin.
Cuando un nio lleva poco tiempo controlando esfnteres, una
situacin que le provoque una tensin en las emociones puede pro-
vocar un fallo en el control de esfnteres. As, la separacin de los
padres, un cambio en el colegio o el nacimiento de un hermano pue-
den ser el punto de partida de una encopresis. Tambin puede haber
episodios aislados de prdida del control de la defecacin que se
encuadraran dentro de una reaccin adaptativa a un estrs agu-
do. Sera parecido a la diarrea que puede aparecer ante situaciones
como un examen o hablar ante mucha gente.
Los nios con formas agresivas de encopresis pueden ser de
subtipo retentivo o no. Utilizan de forma deliberada las deposicio-
nes como instrumento hostil dirigido a padres o educadores. Se aso-
cia a conducta oposicionista y desafiante. La interaccin familiar
tambin puede influir, ocurre bien en familias desorganizadas o ca-
ticas, o bien en familias con funcionamientos obsesivos y excesiva-
mente rgidos. Otro aspecto a investigar es si el nio puede estar
siendo objeto de abuso sexual o violencia por parte de los iguales.
De todas formas la clnica no siempre es tan clara y con frecuen-
cia ocurren formas de encopresis mixtas, retentivas y no retentivas,
en el curso evolutivo del trastorno.
La encopresis puede ser un sntoma acompaante de otros tras-
tornos psiquitricos (Tabla VI). Hay que tenerlos presentes al hacer
la historia clnica.
Etiopatogenia
La encopresis es de causa funcional pero una serie de facto-
res ambientales pueden estar presentes y promover el desarrollo de
la misma as como su perpetuacin.
Estreimiento y encopresis
El organismo tiene mecanismos de control para evitar la salida
involuntaria de gases, heces y orina. De forma inconsciente desde
el nacimiento hay una regulacin de la defecacin. Aproximadamen-
te a los 2 aos y medio se puede alcanzar el control voluntario de la
defecacin.
La continencia fecal es la capacidad del organismo para saber
el momento en que est llena la ampolla rectal y para retener el con-
tenido de la misma hasta que sea conveniente su expulsin. Las
estructuras principales que gobiernan la continencia y la defecacin
son: el esfnter anal externo, el msculo puborrectal, el esfnter anal
interno y el recto. El bolo fecal puede ser detenido de forma volun-
taria, evitndose que salgan las heces, mediante la contraccin del
esfnter externo y del msculo puborrectal. En la expulsin de las
heces hay que distinguir las siguientes etapas: 1) mediante accio-
nes voluntarias se provoca un aumento de la presin intraabdomi-
nal: la glotis se cierra y el diafragma queda fijo, 2) se contraen los
msculos puborrectales, se contina con 3) la contraccin sincroni-
zada del esfnter interno del ano y de la relajacin del esfnter exter-
no del ano, seguido de 4) la contraccin del recto. Cualquier lesin
que dae alguna de estas estructuras puede provocar retencin
TABLA VI. Trastornos psiquitricos asociados a encopresis
Trastornos del desarrollo:
- Trastornos especficos del lenguaje/comunicacin
- Trastornos del aprendizaje
- Trastornos generalizados del desarrollo
Trastorno obsesivo compulsivo
Trastorno negativista desafiante
Trastorno por dficit de atencin
Trastorno disocial
Fobia simple
Enuresis
Reaccin por estrs
Negligencia (ausencia de entrenamiento de la defecacin)
de heces, o una incapacidad para retenerlas. Diversos estmulos de
la esfera emocional pueden producir una descarga de neurotrans-
misores de tipo noradrenrgico, con capacidad para estimular la
musculatura estriada implicada en el proceso defecatorio y provo-
car respuestas en la emisin o retencin de los excrementos.
El 85% de los nios con encopresis tienen estreimiento funcio-
nal crnico. El estreimiento es casi el 5% de todas las consultas
ambulatorias de pediatra. El estreimiento se define por la natura-
leza dura de las deposiciones, el dolor asociado a la defecacin y la
falta de una evacuacin completa del colon inferior. Puede ocurrir
que un nio haga tres deposiciones por da y no haber evacuado
el colon y sin embargo otro puede tener dos deposiciones abundan-
tes de heces blandas a la semana y no estar estreido. La retencin
de heces es la consecuencia de que durante das no se las haya
expulsado. El estreimiento crnico por lo comn surge despus de
un problema agudo que no ha sido suficientemente tratado. En los
lactantes y preescolares el episodio de estreimiento agudo puede
aparecer con un cambio en la dieta, o un cambio en sus rutinas dia-
rias, una deshidratacin, un suceso estresante, una experiencia ate-
rradora, un incidente que haya producido una defecacin doloro-
sa, etc. El estreimiento funcional crnico no slo se explica por
un nico mecanismo. Es probable que incidan factores constitucio-
nales y hereditarios, como una motilidad lenta intrnseca y factores
psicolgicos. La expulsin de heces formadas, cuando hay estrei-
miento, se vuelve dolorosa y el nio comienza a retenerlas para evi-
tar el dolor pero, como la retencin de heces se va haciendo cada
vez mayor, se termina produciendo un crculo vicioso. El paso por el
recto de esas heces retenidas, secas, cada vez ms duras y menos
voluminosas, provoca una defecacin muy dolorosa y no es raro que
vaya acompaada de escenas dramticas como: gritos, e incluso
autnticos ataques de nervios, efecta maniobras extraas para
detener la progresin de la deposicin, o hace movimientos con las
piernas y el cuerpo para no eliminar las heces; tambin rechazan
sentarse en el retrete. Pueden salir al exterior heces lquidas o muy
blandas, que no vacan ni el recto ni el colon, porque son una parte
que escurren alrededor de la masa de heces endurecida y acumu-
lada. Con el paso del tiempo, si no se resuelve el estreimiento, la
masa de heces distiende el recto (megarrecto) y puede llegar a pal-
parse una masa que llega hasta el ombligo (megacolon). La enco-
presis est siempre presente en estos casos de estreimiento cr-
nico grave, y no es infrecuente que tengan incontinencia urinaria aso- 23
 ciada y las nias, adems, infecciones urinarias de repeticin. Son
frecuentes los dolores abdominales y, en los casos muy intensos,
puede haber anorexia.
Factores parentales
La enseanza del control de esfnteres debe empezar cuando el
nio ha alcanzado un desarrollo motor adecuado, por ello nunca
se debe empezar antes de que el nio ande solo y de que admita
sentarse en un orinal apropiado. En lneas generales, no antes de los
18-24 meses de edad. No es raro encontrar nios con encopresis
que comenzaron el adiestramiento en los primeros meses de vida.
La actitud de los padres durante la etapa de entrenamiento debe ser
flexible, mostrndose pacientes y comprensivos. Actitudes excesi-
vamente rgidas y punitivas se consideran perjudiciales.
Factores personales
Un nio con retraso en la maduracin puede tambin tener un
retraso en el aprendizaje de la defecacin. Las heces y el control o
no de las mismas, puede utilizarlas el nio como moneda para con-
trolar a los padres. Algunos nios en edad preescolar pueden tener
fantasas sobre los excrementos y/o sobre la taza del inodoro que
les provoque retener las deposiciones. Un nio muy ansioso o hiper-
activo puede no encontrar momento para ir a defecar, provocn-
dose una retencin de heces que ponga en marcha todo el trastor-
no. Procesos explicados en el apartado anterior, que provoquen dolor
al defecar, hay que preguntarlos, porque nos permitirn entender los
orgenes del cuadro que estamos tratando. Diferentes enfermeda-
des mdicas, malformaciones y trastornos psiquitricos van asocia-
dos o pueden tener encopresis como sntoma (Tablas V y VI).
Sucesos estresantes (miedo intenso, divorcio, enfermedad fsi-
ca, etc.) en un nio que lleva poco tiempo controlando la defecacin
pueden provocar un retroceso y escaprsele los excrementos.
Factores familiares
En las familias podemos encontrar un ambiente tenso e incluso
hostil. O tambin una deficiente comunicacin entre sus miem-
bros. Con frecuencia el nio con encopresis es la oveja negra, el que
estropea todo. En otras familias puede haber entre sus miembros
una lucha constante por obtener el poder, siendo se el estilo de
interaccin y el nio utilizar el propio control de la defecacin como
un arma frente a los conflictos familiares.
Familias muy desorganizadas o caticas, que son incapaces de
establecer rutinas de adiestramiento a sus hijos.
Evaluacin clnica (Tablas VII y VIII)
Una correcta evaluacin permitir diferenciar los distintos tipos
de encopresis, as como detectar circunstancias ambientales, emo-
cionales y conductuales relevantes en cada caso.
1. Anamnesis. Hay que hacer una buena recogida de los sntomas.
Cundo apareci el estreimiento, si es ocasional o no. Circuns-
tancias que podamos considerar desencadenantes. Tipo de ali-
mentacin. Tratamientos prescritos (antitusgenos, metilfeni-
dato, etc.). Antecedentes personales (enterocolitis necrotizan-
te, malformaciones congnitas intervenidas...). Un estreimien-
to de comienzo muy precoz, con manifestacin en el periodo
neonatal (retencin en la eliminacin de meconio) sugiere una
causa orgnica subyacente. El aspecto de las heces, existencia
o no de abombamiento abdominal. La existencia o no de moles-
24
TABLA VII. Evaluacin clnica de la encopresis
Anamnesis
Completa y dirigida a:
Hbitos de defecacin
. Caractersticas de las heces
. Maniobras para retener las heces
Edad de comienzo del estreimiento o encopresis
Dolor abdominal
Hbitos alimenticios
Sntomas de vas urinarias:
. Incontinencia urinaria diurna
. Enuresis
. Infecciones urinarias
Aspectos psicosociales
Exploracin
Completa y dirigida a:
Exploracin abdominal
Inspeccin anal
Tacto rectal
Examen neurolgico con pruebas de sensibilidad perianal
TABLA VIII. Diagnstico diferencial
Causas orgnicas
- Poco frecuentes (5% de los casos)
- Descartar estreimiento neurgeno: enfermedad de Hirschprung y
pseudoobstruccin intestinal. Hay que realizar manometra y biopsia
- La exploracin fsica es imprescindible para orientar las pruebas
complementarias. Mediante tacto rectal: la ampolla rectal est vaca
Causas funcionales
- Las ms frecuentes (95% de los casos)
- Exploracin fsica normal. En el tacto rectal: la ampolla rectal est
llena
- No hay que hacer pruebas complementarias
tias urinarias o trastornos miccionales. La incidencia familiar
(puede estar presente en la enfermedad de Hirschprung, la fibro-
sis qustica, la pseudoobstruccin, etc.)
2. Aspectos psicolgicos. Hay que saber cmo y a qu edad se
inici el entrenamiento esfinteriano. Si existen factores desen-
cadenantes fsicos (experiencias dolorosas) o emocionales. Cmo
est interpretando la familia el problema del nio con la defeca-
cin y cmo se encaja que el nio ensucie la ropa o no quiera
hacer deposicin (castigarle, ponerle en ridculo para que se esti-
mule y cambie, creer que lo hace para estar encima de todos,
enfocarlo como un problema madurativo, etc.). Debemos eva-
luar si tiene, adems, otros retrasos en el desarrollo. Cmo vive
el nio el problema (se avergenza, es rechazado por los ami-
gos, se porta mal, es agresivo, est mal adaptado en la familia
o en el colegio, tiene dificultades de aprendizaje, etc.)
3. Examen fsico. Toda anomala anatmica en la zona anal o en el
canal neuronal nos debe hacer pensar en una causa orgnica.
TABLA IX. Laxantes de uso en Pediatra por va oral

Compuesto Nombre comercial Dosis*

Lubricantes Parafina lquida (> de 6 meses) Hodernal lquido 5 ml/4 g 1-3 ml/kg/da

Osmticos Lactulosa (> de 6 meses) Duphalac solucin 200 y 800 ml 1-2 ml/kg/da
Lactitiol Emportal sobres 10 g 0,25 g/kg/da

Estimulantes Fsforo, magnesio Eupeptina polvo 65 g < 1 ao (5 cc-10 cc**/12 horas)

de 1-5 aos (20 cc**/8 horas)
Bisacodilo Dulco-Laxo supositorios 10 mg 1/2-1 supositorio/da

*No existe una dosis fija de laxantes. Se debe escoger una dosis inicial para cada nio, que debe ajustarse para que induzca una o dos deposiciones al
da. **Una cucharadita pequea de caf equivale a 5 cc. Se dar con leche o agua.

Hay que ver si hay abombamiento abdominal; la medicin seria-
da del dimetro del abdomen puede ser til para ver la efica-
cia del tratamiento que hemos indicado. La palpacin abdomi-
nal descarta la presencia de fecalomas. Hay que hacer inspec-
cin, del sacro y regin gltea, para descartar anomalas del
raquis. La visualizacin del ano permite ver su posicin, ver si
hay o no signos de infeccin local, que son frecuentes en los
casos crnicos. Sistemticamente, hay que hacer tacto rectal,
que nos permitir ver el tono del esfnter, y si hay o no fecaloma
en el recto. El tacto rectal se debe hacer en la postura ms cmo-
da posible para el nio. Cuando se hace el tacto rectal notare-
mos al penetrar el dedo a travs del ano bien contrado, una rela-
jacin del conducto rectal, excepto en aquellos casos en que
haya estenosis o zonas aglanglionares como en la enfermedad
de Hirschprung. La ampolla normal est levemente dilatada y
puede contener materia fecal. Una ampolla dilatada llena de
materia fecal dura es caracterstica de la retencin funcional.
El interrogatorio y el examen fsico nos permiten decidir si hay
que hacer o no pruebas complementarias. Siempre se debe des-
cartar la presencia de infeccin urinaria, sobre todo en las nias
y si hay fecalomas.
4. Pruebas complementarias. El pediatra, mediante la anamnesis
y la exploracin fsica cuidadosa, puede decidir la necesidad de
aadir otras pruebas como: hemograma, determinacin de elec-
trlitos, hormonas tiroideas y suprarrenales. La mayora de los
nios y lactantes con estreimiento funcional necesitan pocas
pruebas. La radiografa simple de abdomen no est indicada en
los estreimientos leves, y lo que pueden aportarnos es el gra-
do de retencin de heces y si existe un megacolon. Puede ser
necesario realizarla a aquellos nios que no se les pueda hacer
tacto rectal, por resultar emocionalmente inaceptable para l, o
ser el nio muy obeso. Tambin permite descartar anomalas en
la columna sacra. El enema de bario slo debe hacerse en aque-
llos casos que sospechemos organicidad. No est indicado en
los nios con clnica de encopresis primaria ni tampoco en al
estreimiento funcional, que no es grave.
La manometra anorrectal slo debe hacerse en los nios con
estreimiento grave, o que tengamos la sospecha de una enfer-
medad orgnica, como la enfermedad de Hirschprung o la pseu-
doobstruccin o en aquellos casos de encopresis que no res-
ponde al tratamiento. La biopsia rectal, finalmente, confirmar
el diagnstico de dichos procesos.
La mayora de los casos de encopresis deben ser diagnostica-
dos y seguidos por el pediatra. Slo ser necesaria la derivacin
a otros especialistas para estudio, de aquellos pacientes, que
sospechemos la existencia de una causa orgnica as como los
que tengan alteraciones psicopatolgicas asociadas. La evalua-
cin de la repercusin afectiva y conductual de la encopresis,
salvo en casos complicados con otros trastornos psiquitricos
o cuando haya mucha patologa en el funcionamiento familiar,
tambin deben ser abordados por el pediatra.
Tratamiento
Lo ms deseable es asociar medidas fsicas y psicolgicas con
el fin de evitar el estreimiento y sus complicaciones as como esti-
mular hbitos de defecacin regular.
Educacin
Hay que explicar que al nio se le escapan las heces, no por-
que tenga una alteracin psiquitrica ni psicolgica ni tampoco por-
que los padres sean la causa. La expulsin de las heces es involun-
taria y ocurre sin que el nio se percate de ello. Explicar a los padres
y al propio nio mediante dibujos sencillos lo que ocurre cuando el
recto est lleno a rebosar de heces y porqu entonces el ano no infor-
ma correctamente sobre si tenemos que empujar o retener, ser
de gran utilidad. Si los padres entienden bien estas explicaciones,
podrn colaborar de manera eficaz con el tratamiento que en gene-
ral es duradero y plagado de parones y retrocesos, sobre todo en
los casos moderados y graves. Una vez que se ha establecido una
relacin con el pediatra de aceptacin y confianza, hay que pasar
a un tratamiento a largo plazo, cuyo objetivo ser: la desaparicin
del dolor al defecar, hacer deposicin todos los das y, finalmente,
que no se escapen las heces.
Desimpactacin o evacuacin completa (Tabla IX)
Ningn plan teraputico tendr xito si primero no se logra una
evacuacin completa. Si mediante el tacto rectal se detecta una
impactacin de materia fecal dura, es necesario efectuar enemas
durante 2-5 das. Se puede emplear un enema de vaselina lquida
(de venta en farmacias y drogueras) a razn de 55 g por cada 10 kg
de peso, para ablandar la masa fecal y lubricar la mucosa. A los 30
minutos se administra un enema de fosfato hipertnico (enemas Cas-
sen) a dosis de 3-5 ml/kg/12 horas. Durante la desimpactacin, son
frecuentes los dolores abdominales, que pueden ser intensos, y tam- 25
 bin puede haber algn vmito. Se debe tambin lubricar el ano con
vaselina para proteger la mucosa anal. Ms de cinco das no deben
utilizarse los enemas de desimpactacin, porque pueden producir-
se desequilibrios electrolticos graves. En los nios con megarecto
o megacolon, que no responden a los enemas de fosfato, se utiliza-
rn enemas de parafina (Hodernal). Los enemas de suero salino iso-
tnico no son efectivos y pueden originar intoxicacin hdrica. Si no
se logra la desimpactacin debe ser derivado al hospital, para el uso
de catrticos mediante sonda oral o hacer extraccin del fecaloma
mediante ciruga. Los supositorios de glicerina no son eficaces una
vez que hay dilatacin rectal, por ello es muy raro que sirvan para
los nios mayores de 6 meses. Los supositorios de bisacodilo (Dul-
co-Laxo, supos de 10 mg) son tiles para el estreimiento sin impac-
tacin fecal, al ponerlos se queda adentro de la masa fecal y nun-
ca se disuelven ni alcanzan la mucosa.
Prevencin de la acumulacin de heces
Una vez que se ha logrado la evacuacin rectal, el objetivo
siguiente es mantener el recto vaco. Se logra mediante el hbito de
defecacin regular, la utilizacin de sustancias que ablandan la mate-
ria fecal y laxantes que estimulen la motilidad, de forma que todos
los das se logre una defecacin completa. El objetivo es que el colon
distendido recobre su tono y calibres normales. Cuando esto se logra
la encopresis retentiva desaparece. En los nios en que los factores
psicosociales son determinantes, habr que tenerlos en cuenta tan-
to para aplicar las tcnicas de desimpactacin como para evitar
recadas. Siempre ser necesario aadir descondicionamiento y apo-
yo psicolgico.
En los nios de hasta 2 aos, las heces se ablandan con lactu-
losa (Duphalac, Lactulosa Llorente) a dosis de 1-2 ml/kg/da. Una
alternativa para nios mayores de seis meses a dos aos y mayo-
res es dar parafina lquida (Hodernal 5 ml = 4 g) a dosis de 1-3
ml/kg/da.
No debe olvidarse la dieta, en los nios mayores es fundamen-
tal que coman alimentos ricos en fibra, sin olvidar que tomen abun-
dantes lquidos. En los casos de estreimiento moderado suele ser
adems necesario el uso diario de laxantes, que se darn de acuer-
do con su edad (Tabla IX). El tratamiento debe continuarse durante
tres meses con el fin de que el colon recupere por completo un tono
normal. Despus se irn retirando los laxantes de forma paulatina.
En ocasiones una retirada precoz es la causa de las recadas. No
hay pruebas de que la utilizacin prolongada en estos pacientes res-
te eficacia o produzca lesiones en el intestino.
Instaurar un hbito de defecacin en el nio
No se debe empezar hasta que el nio tenga las deposiciones
blandas y nunca antes de que el nio tenga dos aos de edad. A los
nios mayores se les pondr en el inodoro despus de la comida o
cena, para aprovechar la accin dinmica del reflejo gastroclico,
durante diez minutos, y se pactar con ellos un sistema de recom-
pensas pequeas, que servirn de refuerzo positivo.
Descondicionamiento mediante tcnicas de
biorretroalimentacin
En algunos nios con estreimientos graves, y tambin en los
que tienen incontinencia fecal, mediante los estudios de manome-
tra se observan anomalas en la dinmica de la defecacin, como
26 por ejemplo: una contraccin anormal del esfnter anal externo o de
los msculos del suelo plvico, otras veces se encuentra una debi-
lidad de los esfnteres del ano, entre otras anomalas. Como el esfn-
ter anal externo y los msculos del suelo plvico son msculos estria-
dos sujetos al control voluntario, se puede hacer un entrenamiento
mediante retoalimentacin de estmulos y respuestas que permitan
un adiestramiento para relajar los msculos durante la defecacin y
contraerlos para evitar la incontinencia. Estos mtodos son utiliza-
dos en unidades especializadas, atendidas por profesionales expe-
rimentados. Estaran indicadas estas tcnicas en determinados tipos
de incontinencia y tambin en algunos casos de encopresis refrac-
tarias.
Evolucin y pronstico
En general el tratamiento requiere mucha paciencia por parte de
la familia, del paciente y del propio mdico. Hay que explicar, en dis-
tintos momentos y a lo largo del tiempo, el porqu de las recadas
sabiendo que a veces hay que volver a encarar el problema tanto
con el paciente como con los padres como si se empezase desde
cero, sin que se apodere de todos el desaliento.
En las mejores circunstancias, son necesarios varios meses de
tratamiento y en los casos ms crnicos o difciles, con frecuencia
aos. Las tasas de recurrencia a medio plazo son de ms del 50%.
En general el 90% mejorar durante el primer ao de tratamiento.
Casi siempre la encopresis desaparece en la adolescencia y, aun-
que sse describen algunos adultos con encopresis, es extraordina-
riamente raro. En los nios con formas agresivas, la encopresis desa-
parece, pero pueden continuar otros problemas de conducta.
BIBLIOGRAFA
- Adel Abi-Hanna, Lake AM. Constipacin y encopresis en la infan-
cia. Pediatrics in Review (ed esp) 1998; 19(2): 66-74.
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*Artculo de revisin centrado en los distintos tipos de disfuncin mic-
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especialista y da pautas para los trastornos disfuncionales menores.
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(Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chi-
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***Hay una cierta evidencia de que la suma de intervenciones con-
ductuales a la terapia laxante produce mayor tasa de xito en enco-
presis primaria y secundaria. El biofeedback no proporciona ven-
taja en estos casos, y en nios con anismus puede ayudar, pero slo
a corto plazo.
- Cceres J. Cmo ayudar a su hijo si se hace pis en la cama. Madrid:
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***Libro de divulgacin de ayuda para padres. Explica de forma com-
prensible las causas reconocidas de enuresis nocturna y las pautas
conductuales mejor validadas para corregirla.
- Feng WC, Churchill BM. Sndrome de eliminacin disfuncional en
nios sin enfermedades evidentes de la mdula espinal. Clnicas
Peditricas de Norteamrica (ed esp) 2001; 48(6): 1535-49.
**Artculo de revisin que nos ayuda a buscar las causas subyacen-
tes cuando nos encontramos ante un nio con enuresis diurna y/o
encopresis, especialmente los tipos de espina bfida oculta aso-
ciados a este trastorno.
- Glazener CMC, Evans JHC. Desmopresina para la enuresis noctur-
na en nios. En: La Cochrane Library plus en espaol. Oxford: Upda-
te Software. (fecha de enmienda: mayo-2002).
***ltima revisin de la Cochrane hasta marzo-2005 sobre el trata-
miento de la enuresis nocturna con desmopresina. Concluye que la
desmopresina reduce rpidamente el nmero de noches con enu-
resis por semana comparado con placebo, pero este efecto no se
mantiene una vez finalizado el tratamiento.
- Glazener CMA, Evans JHC, Peto RE. Intervenciones con alarmas
para la enuresis nocturna en nios. En: La Cochrane Library plus en
espaol. Oxford: Update Software (fecha de enmienda: febrero-2003).
***ltima revisin de la Cochrane hasta marzo-2005 sobre el trata-
miento de la enuresis nocturna con alarmas. Concluye que son ms
efectivas que la desmopresina o los tricclicos al final del tratamien-
to y posteriormente a ste. El sobreaprendizaje disminuye ms an
las tasas de recadas.
- Glazener CMA, Evans JHC, Peto RE. Intervenciones conductuales
y educativas complejas para la enuresis nocturna en nios. En: La
Cochrane Library plus en espaol. Oxford: Update Software (fecha
de enmienda: noviembre 2003).
*ltima revisin de la Cochrane hasta marzo-2005. Las intervencio-
nes conductuales complejas fueron mejores que la ausencia de tra-
tamiento cuando se utilizaron con alarma, pero no por s solas. La
combinacin de una alarma con estas intervenciones fue mejor que
la alarma sola.
- Glazener CMA, Evans JHC. Intervenciones conductuales y fsicas
simples para la enuresis nocturna en nios. En: La Cochrane Library
plus en espaol. Oxford: Update Software (fecha de enmienda: febre-
ro-2004).
***ltima revisin de la Cochrane hasta marzo-2005. Los mtodos
conductuales simples son mejores que no hacer nada. Podran con-
siderarse como tratamientos de primera lnea, pero requieren un
nivel alto de compromiso paterno.
- Glazener CMA, Peto RE, Evans JHC. Effects of interventions for the
treatmente of nocturnal enuresis in children. Qual Saf Health Care
2003; 12: 390-394.
***Los autores son revisores de la Cochrane. Importante artculo en
que se revisan los distintos tratamientos y la evidencia actual sobre
su utilidad en la ENM. Concluyen que la alarma es el mtodo ms
eficaz a largo plazo y que la desmopresina puede ser til para situa-
ciones en las que el nio tiene que dormir fuera de casa.
- Howe AC, Walter CE. Tratamiento de la conducta para control de
esfnteres, enuresis y encopresis. Clnicas Peditricas de Nortea-
mrica (ed esp) 1992; 39(3): 421-45.
***Da pautas de cmo hacer el entrenamiento del control de esfn-
teres para prevenir problemas funcionales posteriores. Tambin es
interesante por la exposicin de pautas conductuales claras para la
enuresis y encopresis funcionales.
- Jalkut MW, Steven EL, Churchill BM. Enuresis. Clnicas Peditri-
cas de Norteamrica (ed esp) 2001; 48(6): 1507-33.
*Artculo de revisin sobre la enuresis desde el punto de vista de
urlogos peditricos.
- Mark SD, Veetai L. Enfermedad neuroquirrgica. Clnicas Peditri-
cas de Norteamrica (ed esp) 1998; 45(6): 1559-1600.
**Muy buena relacin de los distintos tipos de disrafia espinal ocul-
ta presentada por neurocirujanos.
- Montgomery P. Tratamientos conductuales basados en medios de
comunicacin para trastornos de conducta en nios. En: La Coch-
rane Library plus en espaol. Oxford: Update Software.
*Los resultados de la revisin sugieren que el uso de materiales basa-
dos en medios de comunicacin libros, folletos, videos, etc. pue-
den ser tiles en atencin primaria, ya que demuestran que, tras la
intervencin, los problemas del nio se movilizan en la direccin
correcta.
- Rodrigo M, Hernndez R. Trastorno funcional del control de esfn-
teres: enuresis y encopresis. Monografas de Pediatra 2003; 139:
17-32.
***Artculo enfocado a mdicos pediatras. Se hace una revisin en
profundidad de los trastornos funcionales de la eliminacin.
- Snchez Ruiz F, Gascn Jimnez FJ, Jimnez Gmez J. Estrei-
miento y encopresis. En: Protocolos de gastroenterologa 2002 (con-
sultado 1-2-2005) Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/
gastroentero/index.htm
**Artculo de revisin. Interesente el apartado de fisiopatologa y del
tratamiento mdico.
- Waldo CF, Bernard MC. Sndrome de eliminacin disfuncional en
nios sin enfermedades evidentes de la mdula espinal. Clnicas
Peditricas de Norteamrica (ed esp) 2001; 48(6): 1535-49.
*Presentacin y diagnstico de los casos en los que se asocian sn-
tomas miccionales con enuresis y encopresis, en ausencia de una
enfermedad neurolgica evidente.
27
 ALGORITMOS: Esquemas de actuacin ante un nio con enuresis / encopresis

ENURESIS

Nocturna Diurna

Primaria Secundaria Rasgos de Disfuncin Goteo continuo Exploracin

personalidad miccional Polaquiuria neurolgica
ansiosa diurna Incontinenecia patolgica
Valorar causas Mal vaciamiento
psicopatolgicas

No S
Tratamiento Derivacin neurolgica Derivacin
conductual urolgica
Tratamiento conductual Tratamiento
especfico

Solucin problema Persiste enuresis

7-8 aos > 8 aos

Asociar tto. mdico Asociar alarma urinaria

Solucin Persiste Solucin Persiste

problema enuresis problema enuresis

Asociar alarma urinaria Asociar tto. mdico

ENCOPRESIS

Menores de 4 aos Mayores de 4 aos

Descartar factores sociales Tratamiento del estreimiento Tratamiento conductual

+ +
Tratamiento conductual Apoyo psicolgico
+
Tratamiento preventivo Apoyo psicolgico

Mejora Falta de respuesta

Continuar el Reevaluar
tratamiento Descartar causas orgnicas

28
 Caso clnico
ANAMNESIS
Nio de 4 aos y 5 meses con antecedente de diagnstico de
craneofaringioma a los 2 aos de edad intervenido con xito (extir-
pacin macroscpicamente completa de la tumoracin con pruebas
de imagen posteriores que lo confirman). Presenta hipotiroidismo y
diabetes inspida secundarios, por lo que recibe tratamiento con 75
g de levotiroxina y desmopresina segn las necesidades (alrede-
dor de 0,012-0,025 ml/d). Acude a consulta de atencin primaria por-
que desde hace 3 das no ha defecado (suele defecar a diario) y cuan-
do lo intenta refiere dolor intenso. A la exploracin se observa una
pequea fisura anal y, ante la aparente transitoriedad del cuadro, se
pauta tratamiento con corticoides locales y parafina lquida a dosis
bajas y consejos dietticos. Acude de nuevo a los 5 das con empe-
oramiento del cuadro: se niega a defecar, se aguanta las ganas,
presenta un eritema perianal intenso con alguna lesin vesculo-pus-
tulosa y exudativa y refiere escape de heces en las ropas. La palpa-
cin abdominal es normal, no se palpan masas, pero por la obesi-
dad es difcil esta exploracin. Se realiza tacto rectal en el que se
observa buen tono del esfnter anal externo y se palpa un fecaloma.
Peso actual: 29 kg (mayor del P 97). Talla actual: 115 cm (P 97). IMC
22,3 (mayor del P 97).
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
En primer lugar se valoraron las principales causas fsicas que
pudieran justificar el estreimiento repentino. Interrogados los padres
por la ltima revisin endocrinolgica, nos refieren que ha sido hace
15 das y les han comentado la posibilidad de bajar la levotiroxina,
por lo que descartamos la posibilidad de hipotiroidismo. No ha pre-
sentado poliuria en los ltimos das, por lo que no han tenido que
variar la dosis de desmopresina. No refieren cambios importantes
en la dieta y habitualmente toma fruta y verdura. Con posterioridad,
la madre ha relacionado el endurecimiento de las heces con la inges-
tin de batidos de chocolate o chocolate solo.
Descartadas causas fsicas importantes, pasamos a investigar
el hbito intestinal anterior y la capacitacin en el control de esfn-
teres (dado que su enfermedad se desarroll a los dos aos, edad
en la que probablemente estaba desarrollando aqulla). Nos refie-
ren que no presenta episodios de enuresis diurna, que por la noche
no usa paales y slo tiene algn escape aislado de orina y que haca
deposiciones a diario, de consistencia normal, por las maanas des-
pus del desayuno, pero para ello le tenan que poner el paal y defe-
caba de pie. Nos informan de que el nio tiene miedo al vter y slo
lo usa para orinar.
Conociendo este hecho, valoramos tambin otros aspectos psi-
colgicos que conocemos por la relacin continuada con la fami-
lia. Desde el diagnstico de craneofaringioma, el padre ha quedado
anclado en el miedo. La madre est superando mejor la situacin,
pero ambos siguen persistiendo en posturas sobreprotectoras. El
nio reacciona con actitudes tiranas en ocasiones y con un compor-
tamiento ms infantil de lo que le corresponde. Esto no les ha resul-
tado problemtico a la familia hasta el momento, pero s ha afecta-
do un poco la relacin entre iguales en el colegio (suele evitar situa-
ciones que considera de desventaja, lo que produce un cierto aisla-
miento). Los datos escolares nos los ha aportado la profesora, con
la que mantenemos relacin. Adems, tras la ciruga, el nio mues-
tra un retraso psicomotor y del lenguaje leves y una obesidad que
empeora la movilidad. Creemos que todos estos aspectos produ-
cen una deficiente imagen personal y una sensacin de incapacidad
por parte del nio.
Tras todas estas consideraciones, creemos que el origen del
estreimiento puede ser que el nio retiene las heces durante el
da (ya que slo defeca cuando le ponen el paal en casa). En algn
momento estas heces abundantes le han podido producir una fisu-
ra que le provoc dolor al defecar. Los padres muestran mucha angus-
tia ante las referencias de dolor del nio, aumentando las posturas
sobreprotectoras y empeorando la situacin. Creemos que el erite-
ma perianal se ha producido por el contacto continuo con las heces.
Las molestias del eritema y el miedo a nuevos escapes de heces
aumentan el intento de control del esfnter externo, evitando la defe-
cacin y agravndose el estreimiento.
PLANTEAMIENTO TERAPUTICO
La primera accin es conseguir la desimpactacin, tratar la fisu-
ra y el eritema perianal. Por el aspecto del eritema se consider que
tena una sobreinfeccin por cndidas, y se trat con una combina-
cin de hidrocortisona y miconazol. Para la desimpactacin se pres-
cribi un enema de fosfatos de 80 ml, se aument la cantidad de
parafina lquida (10 ml, 3 veces al da) y aadimos lactulosa (10 ml,
3 veces al da). Se revisa a los 2 das y, segn la madre, ha elimina-
do el fecaloma y est haciendo las deposiciones blandas slo en
el paal. El eritema y la fisura han mejorado.
Estando en la sala de espera ha tenido que entrar en el vter por
una necesidad imperiosa de defecar, unido al sentimiento de ver-
genza que supone el episodio de encopresis, y ha sido la primera
vez que ha conseguido una deposicin sentado en la taza del bao.
Se aprovecha la ocasin para tratar con el nio el tema del recha-
zo al inodoro, ayudndole a que exprese y verbalice sus sentimien-
tos y miedos, para lo que se le pide que haga un dibujo referente al
tema (Fig. 3), mientras revisamos con la madre el tratamiento mdi-
co a seguir, que de momento se mantiene a las mismas dosis. Nos
dibuja dos situaciones (vase figura 2); una en el vter de la consul-
ta, donde se muestra una sirena, y otra en el de su casa, donde hay
un tiburn. Tras hablar con l sobre el tema dibuja al lado del tibu-
rn otra sirena (esto demuestra que por parte del nio no hay una
postura clara de oposicionismo).
En este momento el planteamiento teraputico consiste en man-
tener el tratamiento laxante para controlar el estreimiento, con con-
troles semanales para ir reduciendo lentamente las dosis segn la
evolucin. Se decide la derivacin a salud mental pues se consi- 29

dera que la familia no ha conseguido una buena adaptacin a la
enfermedad del nio, lo que est afectando a su correcto desarro-
llo. Hasta que pueda ser visto en salud mental, se comienza un ini-
cio de abordaje cognitivo-conductual. Con ste se pretende supri-
mir la relacin entre el estmulo ansigeno (el inodoro y el dolor rela-
cionado con la defecacin) y la conducta de evitacin (no defecar),
as como mejorar la deficiente imagen personal del nio, ayudndo-
le a valorar su capacidad. Se utilizan tcnicas de atenuacin de est-
mulos adversos (intentar que las heces sean blandas para evitar el
dolor y permitir que defeque en el inodoro con el paal puesto ini-
cialmente) y reforzamiento positivo de las conductas de aproxima-
cin al estmulo (establecimiento de premios al conseguir defeca-
ciones con gradaciones segn las circunstancias; el premio ser
menor si defeca con paal y de pie, aumentndolo si defeca con
paal en el retrete y el mayor si consigue hacerlo sin paal).
Dos das ms tarde llaman por telfono muy angustiados por-
que el nio se queja de cefaleas (sntoma con el que comenz su
cuadro de hipertensin intracraneal) y sigue negndose a defecar
voluntariamente. Se le recomienda un nuevo enema de fosfatos has-
ta poder ser visto de nuevo. Tras la defecacin cedi la cefalea. El
nio se presenta a la consulta muy nervioso, con movimientos con-
tinuos para intentar no tener escapes, con semblante de dolor y pre-
30
FIGURA 3. Dibujo del nio sobre su
problema con el vter.
ocupacin; su estado le impide casi escuchar lo que se le dice o
mantener una conversacin.
Para intentar reducir los sntomas de ansiedad, se decide utili-
zar temporalmente una benzodiazepina. Se prescribe cloracepato
dipotsico (Tranxiliumsobres) (1 sobre de 2,5 mg cada 8 horas, que
equivale a 0,25 mg/kg/da). Se indican tambin enemas con parafi-
na lquida a diario, en espera de que el nio est algo ms tranqui-
lo y pueda proseguir la terapia conductual. Tres das ms tarde se
ha conseguido el objetivo, hace deposicin sin necesidad de est-
mulo con enema y no muestra ya tanta ansiedad. El tratamiento
ansioltico se mantuvo dos semanas y se fue reduciendo la dosis
durante otras dos. El tratamiento laxante se fue reduciendo paulati-
namente, dejando una dosis necesaria para mantener deposiciones
a diario y de consistencia normal.
A los dos meses ya ha conseguido hacer deposiciones a dia-
rio en el retrete, aunque los padres le siguen permitiendo hacer algu-
na deposicin en el paal por las tardes. Ya no toma laxantes y la
madre evita darle chocolate. El nio muestra un mejor concepto de
s mismo (la primera vez que consigui hacer deposicin en el retre-
te de su casa manifest: si yo si s, ya no tengo miedo). Se est
haciendo un seguimiento del nio y de la familia a travs del gabi-
nete psicopedaggico del colegio.
 Preguntas de evaluacin
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA
1. Con respecto a los trastornos funcionales de la eliminacin, una
de las siguientes propuestas no es cierta:
a) La enuresis nocturna monosintomtica tiene una prevalen-
cia del 50% en los nios de 5 aos.
b) La prevalencia de la enuresis nocturna monosintomtica es
del 15% en los nios de 5 aos.
c) En la adolescencia la enuresis nocturna monosintomtica
tiene una incidencia del 1%.
d) La encopresis tiene una prevalencia a los 7 aos, en varo-
nes, del 2%.
e) El tratamiento de los trastornos de la eliminacin acorta su
curso.
2. Si un nio de 7 aos no ha adquirido el control de la miccin por
el da y est casi siempre mojado, no es cierta una de las siguien-
tes propuestas:
a) Que tiene una enuresis diurna.
b) Es muy poco probable que tenga una alteracin orgnica
subyacente.
c) Se deben evaluar factores de estrs escolar y familiar.
d) Se debe hacer un anlisis de orina.
e) Se debe descartar la existencia de malformaciones neuro-
lgicas.
3. Con respecto al tratamiento de la enuresis nocturna, una de
las siguientes propuestas es cierta:
a) Hay que implicar al nio y a los padres en el proceso.
b) Hay que reforzar las noches secas con alguna recompen-
sa, pactada previamente.
c) Hay que evitar: reir, ridiculizar, castigar, comparar con otros
nios, si moja la cama.
d) Son frecuentes las recadas a corto plazo, con todos los tra-
tamientos.
e) Todas son ciertas.
4. Un nio de 11 aos tiene enuresis nocturna primaria. Habitualmen-
te moja a diario la cama. Nunca ha recibido tratamiento salvo des-
pertarle alguna noche para hacer pis y consiguen ese da que no
moje la cama. Cul de las siguientes propuestas le aconsejara:
a) Hacer un recuento de das secos y darle un euro de recom-
pensa cuando consiga, bien de forma continua como dis-
continua, diez noches secas.
b) Si tres meses despus de utilizar el descondicionamiento
con refuerzo no hubiesen disminuido de forma evidente las
noches enurticas, aadir antidepresivos tricclicos.
c) Si no ha habido buenos resultados con la recompensa de
los das secos, aconsejara aadir la alarma nocturna.
d) Como es mayor, es mejor no tratarle, porque se corregir
pronto.
e) No utilizar recompensas y tratar con antidepresivos asocia-
dos a hormona antidiurtica.
5. Un nio de 7 aos mancha de heces la ropa de forma conti-
nua, desde el nacimiento. Tiende a estar estreido, pero en oca-
siones tiene deposiciones completamente lquidas y refiere dolo-
res abdominales muy frecuentes. Con respecto a esta caso, cul
de las siguientes propuestas es cierta:
a) Presenta una encopresis retentiva primaria.
b) La encopresis es no retentiva, porque tiene deposiciones
lquidas.
c) En el tacto rectal la ampolla fecal probablemente estar dila-
tada y llena.
d) En todos los casos de encopresis retentiva hay que hacer
una manometra.
e) a y c son ciertas.
PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO
1. Respecto a la valoracin clnica y diagnstico diferencial de este
nio, es cierto que:
a) Es importante descartar causas fsicas, fundamentalmente
relacionadas con el hipotiroidismo y diabetes inspida que
padece, tras la ciruga del craneofaringioma.
b) La fisura y el eritema anal favorecen el mantenimiento del
problema.
c) Las secuelas psicolgicas de su enfermedad son importan-
tes en todos los miembros de la familia y pueden estar inci-
diendo en el proceso.
d) a y b son correctas.
e) Todas son correctas.
2. Con respecto al tratamiento farmacolgico en el caso clnico, no
es cierto que:
a) La primera accin en el estreimiento pertinaz es conseguir
la desimpactacin.
b) El tratamiento con laxantes es necesario para evitar el endu-
recimiento de las heces producido por la retencin volunta-
ria de stas.
c) El tratamiento con laxantes se debe retirar en cuanto con-
siga deposiciones diarias durante una semana.
d) Los ansiolticos se consideran necesarios en casos de impor-
tante ansiedad.
e) Los ansiolticos se deben usar por corto periodo de tiempo,
slo hasta que pueda seguir las pautas conductuales.
3. Con respecto al abordaje cognitivo-conductual en este caso,
todas son correctas menos:
a) La consulta de pediatra, dada la relacin de confianza y
cario que suele haber con el nio, es un lugar adecuado
para favorecer que el nio exprese y verbalice sus senti-
miento y miedos.
b) Para conseguir lo anterior, nos podemos ayudar de dibujos.
c) Desde el primer momento, hay que insistir en que hay que
eliminar los paales y obligarle a sentarse en el retrete.
d) Debemos utilizar tcnicas de reforzamiento positivo cuan-
do consiga defecaciones en el retrete, estableciendo con el
nio la consecucin de premios.
e) Conviene la derivacin para completar el abordaje psico-
lgico en este caso. 31